Kašová Lucie, Hendrych Lorenzová Eva Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Fakulta zdravotnických studií, Západočeská univerzita v Plzni

Transkript

1 KOMUNITNÍ PÉČE V PORODNÍ ASISTENCI Kašová Lucie, Hendrych Lorenzová Eva Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Fakulta zdravotnických studií, Západočeská univerzita v Plzni Abstrakt: Spokojenost s prenatální péčí a s porodem vzrůstá, jsou-li respektována přání rodiček. Poskytování holistické, individuální a respektující péče ženám během těhotenství, porodu a šestinedělí, může být zajištěno pouze tehdy, je-li péče kontinuální. Tedy vedená odborníkem, který doprovází ženu během celého perinatálního období. Takovýmto odborníkem může být komunitní porodní asistentka. Stanovili jsme si dva cíle: zjistit jaké jsou nejčastější důvody žen, které vyhledají komunitní porodní asistentku a analyzovat výhody kontinuální péče během těhotenství, porodu a šestinedělí. Zvolili jsme metodu analýzy dokumentace komunitní porodní asistentky za období leden 2014 květen Komunitní porodní asistentku vyhledalo za období 2,5 let celkem 81 žen, z toho 70 žen již v průběhu těhotenství nebo před těhotenstvím. Zájem o péči komunitní porodní asistentky má vzrůstající trend. Ženy, které dosud nerodily, tvoří čtyřicet procent z tohoto počtu. Porodní asistentku vyhledaly především proto, aby získaly informace potřebné k rozhodnutí kde rodit a udělaly si představu o možných přístupech vedení porodu v různých porodnicích. Dále se zajímaly o kojení a péči o novorozence v poporodním období. Šedesát procent tvoří ženy, které mají zkušenost s vlastním porodem, ale další těhotenství, porod nebo poporodní období chtějí prožít jinak, obvykle aktivněji. Dá se říct, že byly z nějakého důvodu nespokojené. Padesát procent všech těhotných, které navštívily porodní asistentku, si přály její přítomnost u porodu. Projevily přání kontinuální péče. Převažujícím důvodem je důvěra a osobní profesionální vztah mezi klientkou a komunitní porodní asistentkou. Abstract: Satisfaction with prenatal care and childbirth increases if mothers wishes respected. Providing holistic, personalized and respectful care to women during pregnancy, childbirth and the postpartum period can be ensured only if it is continuous care. Thus, led by an expert who accompanies the woman during the perinatal period. Such an expert can be a community midwife. We have set two goals: to find out what are the most common reasons women seek community midwife and analyze the advantages of continuous care during pregnancy, childbirth and postpartum. We chose the method of analysis, documentation of community midwife for the period January May The community midwife sought for a period of 2.5 years, a total of 81 women, 70 women already during pregnancy or before pregnancy. Interest in community midwifery care is a growing trend. Women who have not yet given birth, forming forty percent of that number. Midwife sought primarily to obtain information needed to decide where to give birth, and made an impression on possible approaches to labor management in various hospitals. Furthermore interested about breastfeeding and newborn care in the postpartum period. Sixty

2 percent are women, who have experience of their birth, but another pregnancy, childbirth or the postpartum period they want to live differently, usually more active. We could say that they were dissatisfied for any reason. Fifty percent of all pregnant women who visited the midwife wished her presence at childbirth. Expressed desire for continuity of care. The main reason is the confidence of professional and personal relationship between the client and the community midwife. Klíčová slova: porodní asistence komunitní péče kontinuální péče prenatální péče laktační poradenství Úvod V současné době by měl být standardem individuální přístup během těhotenství, porodu a následné poporodní péče. Po stránce somatické je těhotným ženám věnovaná maximální péče (ČGPS, 2012, s ). Je zřejmé, že klademe důraz především na zobrazovací a laboratorní vyšetření zaměřená na tělesné zdraví těhotné a plodu. V těhotenství se však žena mění i po stránce psychické a proměňují se její sociální role. Proto je potřeba zvolit jiný přístup k ženám v prvním, druhém, třetím trimestru a jiný v předporodním období. V ordinacích gynekologů na podrobnější rozhovor obvykle nebývá dost času. Porodní asistentka v ambulanci lékaře provede pravidelná vyšetření jako je změření tlaku, váhy a orientační vyšetření moče. Lékař ženu zevně, případně vaginálně, vyšetří a provede ultrazvukové vyšetření. Tímto způsobem zjistí možná rizika nebo případně patologický průběh těhotenství, ale nezjistí širší souvislosti života ženy a i více o prožívání těhotenství a přípravy ženy na mateřství (jaký je její životní styl? Kolik si případně přeje dětí? Jak je vychovává, jak a kde žije? Zda preferuje rodinný život nebo zda je to žena, pro kterou je podstatné uplatnit se ve společnosti a touží se co nejdříve vrátit ke své profesi?). To vše souvisí s prenatální péčí, protože chceme-li poskytovat ženě individuální péči, pak je potřeba znát její přání a preference. Jak žena žije, tak prožívá těhotenství. Dává-li přednost technokratičtějšímu přístupu, klade důraz na maximum exaktních vyšetření pomocí zobrazovacích či laboratorních technik (Hrešanová, 2008). S velkou jistotou se dá přepokládat, že na co kladla důraz v těhotenství, taková bude mít očekávání i od svého porodu. Základní přání, jako je například neoddělování matky a dítěte po porodu, bývají u většiny žen shodná, ale rozdíl bývá, jak žena přistupuje k bolesti, jakým způsobem se s ní vyrovnává a jaké pro to volí prostředky. Abychom mohli proniknout k ženě blíže a poznat ji, potřebujeme navázat profesionálně důvěrný vztah. To jde jen tehdy, jsou lidé ochotní svěřit se a otevřít často i bolavá témata a zvědomit stará zranění (Stadelmann, 2009, s ). K tomu jsou potřeba minimálně 4 6 setkání v řádu desítek minut. Pak můžeme nalézt nejen somatické překážky v porodních cestách, ale i překážky psychické, které ženě nedovolují se uvolnit, otevřít a spontánně přivést na svět své dítě. V porodnicích se v těchto případech setkáváme se snahou, věřím, že v nejlepší dobré vůli, porod nějakým způsobem korigovat. Nejčastěji se jedná o indukci a urychlování porodu. Oboje vede obvykle ke zvýšené bolestivosti, pro mnohé ženy blízko hranice snesitelnosti. Pak se často rodičkám nabídnou léky tlumící bolest. V tomto případě již ovšem není možné mluvit o fyziologickém procesu a porod se často stává velmi nevyzpytatelným dějem, který bez předchozího varování může přejít do poměrně krizové situace, jíž je potřeba neprodleně řešit. Varující signály o možných komplikacích při porodu lze rozeznat již v těhotenství. Většině žen poskytuje prenatální péči její gynekolog, který ji v týdnu odesílá do nemocnice, kde si žena

3 přeje porodit, není tudíž zachována kontinuita péče. Personál v porodnici neví o rodičce prakticky nic, pouze výsledky vyšetření, což je žalostně málo. Na druhou stranu se žena ocitá v neznámém prostředí mezi cizími lidmi. Jak se má uvolnit, jak najít v této těžké chvíli důvěru v někoho, koho vidí prvně v životě? Je známo, že k tomu, aby se vyplavovaly hormony ve správné harmonii, je potřeba, aby se žena cítila v bezpečí (Odent, 2013, s.72). Zároveň nelze do těhotenského průkazu zaznamenat všechny informace získané během těhotenství. Výhodné je, když porod vede porodník nebo porodní asistentka, která ženu zná. To znamená, že zná její styl uvažování, zná základní vzorce chování, umí odvodit její reakce na stresovou situaci, jímž porod bezesporu je. V šestinedělí se rozbíhají involuční procesy, které vedou k tomu, že organismus ženy se postupně vrací do téměř takového stavu, jako byl před těhotenstvím. Proces nástupu laktace a časné období kojení je opět zrcadlem toho, jak šetrně byl veden porod. Pokud byla matka z jakéhokoliv důvodu oddělena od novorozence, pak se dá předpokládat, že nástup laktace bude problematický nebo minimálně opožděný, jak to vídáme u šestinedělek po císařském řezu (Koudelková, 2013, s.34 43). I v raném šestinedělí má kontinuita péče velký význam, a proto by měla být podporována komunitní péče porodních asistentek, které by pracovaly v součinnosti s lékařskou prenatální péčí tak, jako je tomu například v sousedním Bavorsku. Zde mohou porodní asistentky vykonávat své povolání jako samostatné podnikatelky, a to buď úplně nezávisle, nebo mohou mít uzavřenou smlouvu s jednou nebo více porodnicemi, které funguji na tzv. obsazovacím systému, tedy disponuji lůžky, která obsazuji klientky smluvních porodních asistentek (Liga lidských práv, 2010, s 28). Takto je zajištěna jednak kontinuita péče a jednak se sníží počet sloužících porodních asistente na porodním sále a tím i náklady s tím spojené. Cíl Zjistit jaké jsou nejčastější důvody žen, které vyhledají komunitní porodní asistentku. Analyzovat výhody kontinuální péče během těhotenství, porodu a šestinedělí komunitní porodní asistentkou. Metodika Analýza dokumentace žen, které vyhledaly komunitní porodní asistentku v období od ledna 2014 do května Do souboru byly zařazeny pouze ženy, které vyhledaly individuální péči nikoliv skupinovou předporodní přípravu nebo seminář vedený porodní asistentkou. Dokumentace je sestavena tak, aby vypovídala nejen o zdravotním stavu klientky, ale i o dalších aspektech, které mohou mít vliv na průběh těhotenství, porodu a potažmo i na laktaci. Dosažené výsledky V roce 2014 celkem vyhledalo komunitní porodní asistentku 19 žen, z toho 5 žen z důvodu laktačního poradenství. V roce 2015 to bylo 41 žen, z toho 8 až po porodu, nejčastěji kvůli laktačnímu poradenství. Od ledna do konce května 2016 se s porodní asistentkou setkalo 21 žen, z toho 3 potřebovaly pomoci s kojením. Celkem tedy porodní asistentka navštívila 81 žen, z toho 69 žen již v průběhu těhotenství a 1 žena teprve těhotenství plánovala.

4 Ze 70 žen, které navštívily porodní asistentku, ještě před svým porodem bylo 28 žen, které dosud nerodily (40 %) a 42 multipar (60 %). Hlavním důvodem, proč ženy, které dosud nerodily, bylo získání informací o tom, jak prožít bezpečně těhotenství, jaké jsou možnosti porodu, jaké zvolit místo porodu, porovnat své představy s realitou, dozvědět se informace o kojení a péči o novorozence. V jednom případě žena dosud nebyla těhotná a přišla se poradit, jaké kroky učinit pro zdárné otěhotnění a v jednom případě měla těhotná nepřiměřený strach z porodu. Při rozhovoru vyšlo najevo, že sama byla nechtěné a matkou těžko přijímané dítě. Otěhotněla spíše kvůli tlaku okolí, ale vnitřně si dítě nepřeje. Hlavním důvodem žen, které již rodily je nespokojenost s předchozími porody a současný porod by chtěly prožít jinak. Nejčastěji si ženy stěžovaly, že nebyla respektována jejich přání. Porody byly často indukované, urychlované dirupcí vaku blan v pasivní části I. doby porodní, aplikací oxytocinu, opakovaným nabízením analgetik případně spasmolytik. Časté stesky ženy projevovaly kvůli separaci novorozence. Ve dvou případech pociťovaly ženy vinu, že požádaly o možnost ukončení porodu císařským řezem z důvodu bolesti a velké únavy. U obou se jednalo o protrahovaný indukovaný porod. Čtyři ženy chtěly prožít porod aktivněji než poprvé. Dvě ženy chtěly doprovod k porodu místo partnera, který z nějakého důvodu k porodu jít nemohl. Jedna žena měla zkušenost s perinatální ztrátou, a proto chtěla podporu porodní asistentky jak v těhotenství, tak během porodu. Jedna žena byla celkově negativisticky laděná a předem si vyhledávala možné překážky vaginálního porodu a zdárné laktace. Padesát procent všech těhotných, které navštívily porodní asistentku, si přály její přítomnost u porodu. Projevily přání kontinuální péče. Převažujícím důvodem je důvěra a osobní profesionální vztah mezi klientkou a komunitní porodní asistentkou. To považujeme za hlavní výhodu kontinuální péče. Dokumentace je vytvořena tak, aby byly získané informace porovnatelné a především, aby bylo možné vyvodit souvislosti mezi výskytem určitých znaků v životním stylu, postoji, zvládání krizí v průběhu životních fází a v průběhu trimestrů, jednotlivých dob porodních a laktací. Zároveň pátráme po případných komplikovaných vztazích s matkou, otcem, partnerem či předchozími partnery. Ptáme se na takzvaná rodinná tajemství (Bradshaw, 2005, s ). vztah k ženství, k menstruačnímu cyklu, k adaptibilitě v dětství i v dospělosti, postoji k loučení, dokončování záležitostí. Dosavadní šetření zatím naznačuje, že zde určité souvislosti existují, je však třeba získat větší vzorek respondentek, které projdou kontinuální péčí porodní asistentky Diskuse Z údajů je zřejmé, že zájem o komunitní porodní asistentku stoupá. Po prvním roce se počet více než zdvojnásobil. A počet žen za první pololetí roku 2016 naznačuje, že bude pravděpodobně opět navýšení zájemkyň o služby porodní asistentky. Nejčastěji ženy vyhledaly porodní asistentku na základě doporučení jiné ženy (49 %), takže se dá předpokládat, že doporučující byly s péčí spokojené. Další skupinu tvoří ženy, které se s porodní asistentkou setkaly na seminářích a vytvořily si osobní dojem (24 %). 10 % žen vyhledalo porodní asistentku na internetu. Stejně velká skupina dostala doporučení od jiné porodní asistentky či lékaře (10 %). Zbylých 7 % žen se o porodní asistentce dozvědělo od svých přátel nebo příbuzných. Zajímavé je, že 28 žen (40 %) dosud nerodilo a porodní asistentku tedy vyhledaly z důvodu, aby se dozvěděly více informací o průběhu těhotenství, možnostech porodu, o kojení a péči o novorozence. Ovšem 42 žen, což činí 60 %, bylo vícerodiček, které již měly zkušenost

5 s porodem a péčí o dítě. V tomto případě byla důvodem vyhledat porodní asistentku především nespokojenost a nerespektující péče při předchozím porodu a to je alarmující. Domníváme se, že v těchto případech došlo k nepochopení potřeb rodičky a zároveň nedošlo k navázání důvěrného profesionálního vztahu. Důvody mohou být jak ze strany zdravotníků, tak z nepřiměřeného očekávání rodičky. Zdá se, že ideální by byla možnost kombinace lékařské prenatální péče a péče komunitní porodní asistentkou. Lékař by zajišťoval především nepravidelná vyšetření během těhotenství, která zahrnují laboratorní a ultrazvuková vyšetření. Komunitní porodní asistentka by pak prováděla pravidelná měření fyziologických funkcí, orientační vyšetření moče, vážení, zevní vyšetření včetně měření rozměrů spona-fundus a obvodu břicha (Frye, 2010, s. 50). Součástí prenatální návštěvy u porodní asistentky by byl individuální rozhovor, poskytování rad a informací a v neposlední řadě vyslechnutí stesků těhotné ženy (Stadelmann, 2009, s. 232). V současné době není zdravotními pojišťovnami takovýto druh péče hrazen. Lékař dostane uhrazenou prenatální péči pouze tehdy, je-li jím poskytnutá komplexně. Porodním asistentkám není prenatální péče ze zdravotního pojištění hrazena vůbec. Některé zdravotní pojišťovny nabízí svým klientkám balíček výhod v těhotenství, kde hradí předporodní kurz pro těhotné, odborně vedený zdravotnickým personálem tzn. zdravotní sestrou, kterou nepovažujeme v tomto směru za odborníka, nebo porodní asistentkou. Navíc v současné době legislativa nezná profesi zdravotní sestra, ale všeobecná sestra. Zároveň tyto pojišťovny považují za kurz pouze cvičení pro těhotné a jiné služby porodní asistentky neproplácí. Další nabídky, jako jsou například proplacení účasti otce u porodu nebo příspěvek na epidurální analgesii, jsou podle našeho názoru neetické. Závěr V poslední době se hodně mluví o tom, že naše zdravotnictví je velmi drahé a ne vždy jsou finanční prostředky vynakládány hospodárně. Tak jako v chirurgických oborech je snaha, aby tam, kde je to možné, byly voleny mini invazivní výkony a jednodenní chirurgie, domníváme se, že tento trend by měl být i u perinatální péče o fyziologické těhotné. Domníváme se, že řešením by byla kombinovaná péče porodní asistentky a lékaře. Možnost uzavírat externí smlouvy mezi zdravotnickými zařízeními a komunitními porodními asistentkami by umožnila vedení porodu porodní asistentkou, která ženu doprovází během celého těhotenství. A v neposlední řadě by bylo možné umožnit ženám dřívější odchod z porodnice ve formě ambulantního porodu, protože by bylo zřejmé, že žena má bezpečně zajištěnou i péči v časném šestinedělí. Bibliografické zdroje: BRADSHAW, J.: Rodinná tajemství, 1. vyd., Praha: Pragma, s ČESKÁ GYNEKOLOGICKO PORODNICKÁ SPOLEČNOST: Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství. Česká gynekologie, Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. Vol. 77, no 3, s FRYE, A.: Holistic Midwifery: A comprehensice Textbook for Midwives in Homebirth Practice. Volume 1 Care During Pregnancy, 5. vyd., Oregon: Labrys Press, s. 50.

6 HREŠANOVÁ, E.: Kultury dvou porodnic: etnografická studie, 1. vyd., Plzeň: Vydavatelství Západočeské univerzity, KOUDELKOVÁ, V.: Ošetřovatelská péče o ženy v šestinedělí, 1. vyd., Praha: Triton, s LIGA LIDSKÝCH PRÁV: Péče porodních asistentek mimo porodnice: analýza právní úpravy vybraných evropských států, 1. vyd., Praha: Liga lidských práv, s. 28. ODENT, M.: Přirozené funkce orgasmů při milování, porodu a kojení, 1. vyd., Praha: Maitrea, s.72. STADELMANN, I.: Zdravé těhotenství, přirozený porod, 3. vyd., Praha: One Woman Press, s