UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ KATEDRA BIOCHEMICKÝCH VĚD

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ KATEDRA BIOCHEMICKÝCH VĚD B A K A L Á Ř S K Á P R Á C E Laboratorní vyšetření funkce štítné žlázy Vedoucí bakalářské práce: prof. MUDr. Jaroslav Dršata, CSc. Konzultant: MUDr. Vladimír Nováček HRADEC KRÁLOVÉ, 2014 Kateřina Kopetschková

2 Poděkování Chtěla bych moc poděkovat mému školiteli prof. MUDr. Jaroslavu Dršatovi, CSc. za trpělivost a rady při psaní mé práce. Dále pak panu MUDr. Vladimíru Nováčkovi za poskytnuté materiály a rady. 2

3 Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorských dílem. Veškerá literatura a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu použité literatury a v práci jsou řádně citovány. Práce nebyla použita k získání jiného nebo stejného titulu. V Hradci Králové 3

4 Obsah Obsah...4 Abstrakt Abstract 8 1. Úvod Štítná žláza Vliv na metabolismus Regulace Vyšetření štítné žlázy Somatické vyšetření Laboratorní vyšetření Rentgen (RTG) Ultrasonografie Scintigrafie Aspirační biopsie štítné žlázy Angiografie Screening kongenitální hypotyreózy Hormony štítné žlázy Tyreotropin v séru (TSH) Tyroxin v séru (TT4, FT4) Trijodtyronin v séru (TT3, FT3) Autoimunní protilátky proti štítné žláze Protilátky proti TSH receptorům Kalcitonin Tyreoglobulin Vazebný globulin pro tyroxin (TBG) Nemoci štítné žlázy a poruchy její funkce

5 5.1. Poruchy z nedostatku jodu Struma Hypotyreóza Příznaky hypotyreózy Diagnostika hypotyreózy Léčba Hypertyreóza Příčiny Příznaky hypertyreózy Graves-Basedowova choroba Tyreotoxikózy při tyreoidální autonomii Tyreotoxikóza při nodózní strumě Jodová tyreotoxikóza Tyreotoxikózy z destrukce tyreoidálního parenchymu Tyreotoxická krize Léčba Záněty štítné žlázy Akutní infekční tyreoiditida Subakutní tyreoiditida Chronická lymfocytární tyreoiditida Riedlova tyreoiditida Nádory štítné žlázy Primární nádory Papilární karcinom Folikulární karcinom Inzulární karcinom Onkocytární karcinom

6 Anaplastický karcinom Medulární karcinom Sekundární nádory Cíl práce Materiál a metody Soubor pacientů Používaný materiál Stanovení parametru TSH v laboratoři č Stanovení parametru sstsh v laboratoři č Výsledky Diskuse Závěr Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam grafů Použité zkratky Použitá literatura

7 Abstrakt Bakalářská práce se zabývá všeobecně štítnou žlázou. Je rozdělená na 2 části: teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývá anatomií štítné žlázy, vyšetřovacími postupy, hormony a nemocemi včetně diagnostiky. Praktická část se zabývá zpracováním výsledků hormonu TSH ve 2 nejmenovaných laboratořích v Ostravě. Mým cílem bylo zhodnotit a srovnat rozdílné hodnoty TSH a zjistit, proč tomu tak je. Veškeré výsledky jsou doplněny v tabulce a zobrazeny v grafech. Klíčová slova: štítná žláza, TSH 7

8 Abstract Bachelor thesis deals with general thyroid gland. It is divided into two parts: theoretical and practical. The theoretical part deals with the anatomy of the thyroid gland, investigative procedures, including hormones and disease diagnostics. The practical part deals with the processing of the results of the hormone TSH in two unnamed laboratories in Ostrava. My goal was to evaluate and compare different values of TSH and find out why this is so. All results are added in the table and shown in the graphs. Key words: thyroid gland, TSH 8

9 1. Úvod Štítná žláza je životně důležitý orgán. Hormony této žlázy zasahují do většiny metabolických dějů a významně ovlivňují všechny ostatní orgány v těle. Nemoci štítné žlázy postihují nejméně 5% populace v tzv. vyspělých zemích. V málo vyspělých zemí, kde je nedostatek jodu, trpí onemocněním větší procento osob. Pokud je nemoc včasně odhalena, je většina případů dobře léčitelná a onemocnění nezanechává trvalé následky. Základem léčby je správná diagnóza, která spočívá v klinickém vyšetření zahrnujícím anamnézu a objektivní nález (1,2). 2. Štítná žláza Štítná žláza (glandula thyroidea) je endokrinní orgán umístěný na krku (obrázek 1), skládající se z 2 laloků, které jsou spojené můstkem žlázové tkáně. Oba laloky leží po stranách hrtanu a průdušnice. Barva žlázy je dle stupně prokrvení červenohnědá až do fialova. Štítná žláza je složena z folikulů, jejichž stěny tvoří buňky produkující hormony tyroxin (T4) denně zhruba 80 μg, a trijodtyronin (T3) denně asi 20 μg. T3 ovlivňuje tělesný růst, diferenciaci a mnohostranně působí na metabolismus. Za vlastní účinný hormon je považován T3, zatímco T4 přísluší funkce prohormonu. Hormony vylučované přímo do krve se dostávají do celého lidského organismu a umožňují jeho správný vývoj a činnost (3,4). 9

10 Štítná žláza Obrázek 1: Umístění štítné žlázy na krku Zdroj: Vliv na metabolismus Hormony štítné žlázy významně ovlivňují metabolismus všech živin (cukrů, tuků a bílkovin) a jejich přiměřené množství je nutné pro správnou funkci všech orgánů a tkání organismu (4) Regulace Činnost štítné žlázy je regulována pomocí osy hypothalamus hypofýza - štítná žláza. ( obrázek 2 ) Z hypotalamu se uvolňuje tyreoliberin (TRH), což je neurosekreční hormon. Jeho sekrece je tlumena vysokými hladinami trijodtyroninu a tyroxinu v krvi. TRH vyvolá sekreci tyreotropinu (TSH), který se tvoří v předním laloku hypofýzy (adenohypofýzy). Principem regulace je tzv. negativní zpětná vazba: při poklesu hormonů štítné žlázy v krvi stoupá produkce TSH v adenohypofýze, která vede ke zvýšení tvorby hormonů T3 a T4 ve štítné žláze a naopak. TSH v krvi je nejcitlivější ukazatel pro první záchyt poruchy štítné žlázy (3,4). 10

11 Obrázek 2: Osa hormonů štítné žlázy Zdroj: 11

12 3. Vyšetření štítné žlázy 3.1. Somatické vyšetření Při vyšetření štítné žlázy je nezbytná dobrá anamnéza, která nám přibližuje okolnosti současného onemocnění, choroby v minulosti a choroby v rodině, což je naprosto nenahraditelné z hlediska stanovení správné diagnózy. Mezi základní informace patří změna váhy, krevní pulz vsedě a vleže po zklidnění, krevní tlak. Mohou nastat změny chování pacienta, těkavost, logorea, agitovanost. Hlas u hypertyreózy je přeskakující a třesavý, naopak u hypotyreózy je hrubý, někdy s neobratnou artikulací. Přítomnost ekzémů podporuje autoimunitní etiologii. U hypotyreóz bývá často suchá pokožka, u plně rozvinuté formy je pokožka bledá až voskově nažloutlá. U tyreotoxikózy nechybí teplá až opocená akra a často je nápadný dermografismus. Funkční změny bývají provázeny očními příznaky: otoky horních víček provázejí hypotyreózu. Svalstvo bývá u rozvinuté hypotyreózy tuhé, často bolestivé (2,5) Laboratorní vyšetření V laboratorním vyšetření pozorujeme velmi vysokou hodnotu FW (někdy i nad 100/h ) pouze u akutní a subakutní tyreoiditidy. U ostatních onemocnění nejsou změny patrné. U hypotyreózy bývá častá anémie. U hypertyreózy může nastat mírná hyperglykémie. Snížení magnézia v krvi je jedním ze symptomů hypertyreózy. Zvýšení protilátek proti štítné žláze pozorujeme u chronické tyreoiditidy, Hashimotově tyreoiditidy. Odběr krve ke stanovení tyreoidálních hormonů lze provést i v průběhu dne, pokud je vyšetřovaný bez medikace. Pokud pacient léky užívá, má být krev ke stanovení TSH, T3 či T4 odebrána až za 24 hodin od poslední aplikace léku (2,5) Rentgen (RTG) Při rentgenu plic a horní části hrudníku vidíme na snímku vzduch v průdušnici. V případě vychýlení rozpoznáme změny díky strumě štítné žlázy (2). 12

13 3.4. Ultrasonografie Patří mezi základní zobrazovací vyšetření štítné žlázy. Poskytuje informace o její velikosti, pohyblivosti, uložení, vztahu k okolním strukturám, také o přítomnosti uzlů, jejich charakteru a o celkové struktuře tkáně štítné žlázy. Další význam má u novorozenců, kdy potvrdí případnou atyreózu (6) Scintigrafie Vyšetření se provádí v laboratořích nukleární medicíny při podezření na uložení štítné žlázy za hrudní kostí. Vyšetření nám může také odhalit autonomní adenom. Pacientovi se podá radiofarmakum a během minut se snímkuje oblast krku. Nejprve se snímkuje oblast krku zepředu, pak následuje tzv. Spect vyšetření, kdy se detektory pomalu otáčí kolem krku a hrudníku pacienta (2) Aspirační biopsie štítné žlázy Biopsie se provádí ambulantně. Vzorek odebírá endokrinolog a následně jej ohodnotí cytopatolog. Vyšetření odhalí příčinu onemocnění jako je cysta, nádor, zánět aj. Výkon je nenáročný, snadno opakovatelný a měl by být indikován u všech nejasných nálezů na štítné žláze (2) Angiografie Jedná se o vzácné vyšetření, které se běžně nepoužívá. Provádí se u nádorových onemocnění a pomáhá zjistit průběh velkých cév v hrudníku a na krku (2) Screening kongenitální hypotyreózy Provádí se u novorozence 5. den po narození. Odebírá se krev z paty pro přímé stanovení TSH ze séra nebo je možné stanovit TSH v kapce plné krve zachycené na filtračním papíře. U hodnot vyšších než 20 miu/l je nutné provést kontrolní náběr a opakovat stanovení. Koncentrace TSH

14 miu/l jsou vysoce podezřelé. Koncentrace vyšší než 100 miu/l svědčí pro kongenitální hypotyreózu (2). 4. Hormony štítné žlázy Štítná žláza tvoří hormony tetrajodtyronin (tyroxin, T4) a trijódtyronin (T3) a reverzní trijódtyronin (rt3). V krvi jsou T3 a T4 vázány na globulin a prealbumin a poté pronikají plazmatickou membránou do buněk. Většina hormonů cirkulujících v krvi je vázána na transportní bílkoviny a tudíž biologicky inaktivní. Biologickou aktivitu vykazuje jen malá část hormonů, která se v krvi vyskytuje ve volné formě (FT4 a FT3) (7,8). Referenční rozmezí jednotlivých parametrů štítné žlázy jsou uvedené v tabulce 1. Tabulka 1: Normální hodnoty tyreoidálních laboratorních parametrů Parametr dolní a horní meze TT3 nmol/l 0,9 2,7 nmol/l TT4 nmol/l nmol/l TSH uim/ml 0,47-4,67 uim/ml FT3 pmol/l 3,15 5,60 pmol/l FT4 pmol/l 10,30 25 pmol/l anti TPO IU/ml 0,0 5,61 IU/ml anti Tg IU/ml 0,0 4,11 IU/ml 4.1. Tyreotropin v séru (TSH) Tyreostimulační hormon (TSH) je glykoprotein syntetizovaný a vylučovaný adenohypofýzou. Je složen ze dvou podjednotek alfa a beta. Beta 14

15 podjednotka TSH je unikátní a určuje specifické biochemické a imunologické vlastnosti tohoto hormonu. Stanovení hodnot TSH je základní vyšetření při diagnostice funkce štítné žlázy. Stimuluje syntézu a uvolňování hormonů štítné žlázy tyroxinu a trijodtyroninu tím, že zvyšuje prokrvení a látkovou výměnu štítné žlázy. Při poklesu FT4 na polovinu, vzroste TSH až 160krát, proto má TSH významnou úlohu (7,8) Tyroxin v séru (TT4, FT4) Tyroxin je hlavní hormon produkovaný štítnou žlázou, která ho vytvoří denně kolem 80 ug. Jedná se o prehormon, jelikož ve tkáních se dejodázami mění na trijodtyronin. Více než 99% T4 v séru je vázáno na proteiny séra a je biologicky neúčinné. Pouze 0,04% celkového tyroxinu tvoří volná frakce (FT4), která může vstupovat do buněk. Při vyšetřování dáváme přednost stanovení FT4 oproti TT4, kvůli vazbě na sérové proteiny. Hladiny tyroxinu se zvyšují při léčbě estrogeny, jaterní cirhóze, při akutní a chronické hepatitidě, při graviditě, u osob drogově závislých a u akutní intermitentní porfyrie. Naopak snížené hladiny jsou u renálních onemocnění, u hypoproteinémií, při léčbě glukokortikoidy a androgeny a při genetickém nedostatku tyroxinu. FT4 vyšetřujeme vždy při podezření na hyperfunkci. Při hypofunkci klesá pomalu. Hodnoty TSH mezi 4-10 miu/l většinou nejsou provázeny snížením FT4, při hodnotách nad 10 miu/l se jedná o klinicky rozvinutou hypofunkci. Vyšetření celkového T4 je méně spolehlivé než FT4, při znalosti FT4 nemá jeho vyšetření žádný význam (7,8,9) Trijodtyronin v séru (TT3, FT3) Trijodtyronin je tvořen ve folikulárních buňkách štítné žlázy z tyreoglobulinu a dále je tvořen v cílových buňkách některých tkání speciální dejodázou z tyroxinu. Tyreoglobulin obsahuje řadu reaktivních tyrosylových zbytků. Při stimulaci štítné žlázy pomocí TSH se bílkovina enzymaticky štěpí a T4, eventuálně T3, se vylučuje do krevního oběhu. Stanovení TT3 nebo FT3 používáme při diferenciální diagnostice T3 hypertyreóz (10 % všech hypertyreóz), v počátečním stadiu hyperfunkcí, při diagnostice recidivujících 15

16 hypertyreóz, při hypertyreóze léčené supresivně tyroxinem. U starších lidí nalézáme hladiny asi o % nižší než u mladší populace. Snížené hladiny jsou důsledkem snížené periferní konverze T4 na T3 (u mužů nad 60 let, u žen nad 70 let). Během těhotenství může docházet ke zvýšení hladin T3 v průběhu třetího trimestru asi na 1,5 násobek normálních hodnot. V prvním týdnu po porodu klesají hladiny k normálu (9) Autoimunní protilátky proti štítné žláze Mezi tyto protilátky patří Anti-TPO a Anti-Tg. Vyšetřování koncentrací protilátek má diagnostický a prognostický význam. Protilátky proti tyreoidální peroxidáze (Anti-TPO) jsou přítomny ve vysokých koncentracích u autoimunitních zánětů štítné žlázy (imunitní systém tvoří protilátky namířené proti vlastní tkáni, v tomto případě proti enzymu štítné žlázy). U těchto onemocnění jsou vedle protilátek Anti-TPO prokazatelné současně i protilátky proti tyreoglobulinu (Anti-TG) - bílkoviny, ze které vznikají hormony štítné žlázy. Stanovení protilátek Anti-TPO má větší důležitost pro diagnostiku autoimunních onemocnění štítné žlázy než Anti-TG. Zvýšené hodnoty Anti-TPO se vyskytují u chronické Hashimotovy tyreoiditidy a u Gravesovy-Basedowovy choroby. Protilátky proti tyreoglobulinu jsou zvýšené u autoimunních onemocnění štítné žlázy (imunitní systém namířen proti vlastní tkáni, v tomto případě tvorbou protilátek proti molekulám typicky se vyskytujícím ve štítné žláze) (11,12) Protilátky proti TSH receptorům Autoimunní protilátky proti TSH receptorům jsou obsaženy v buněčných membránách buněk štítné žlázy. Označují se souhrnně TRAK. Tyto protilátky mohou blokovat nebo stimulovat činnost štítné žlázy. Část protilátek se váže na TSH receptor a přitom imituje funkci TSH, tyto protilátky označujeme jako TSI (imunoglobulin stimulating antibodies). Může také dojít k stimulaci buněk štítné žlázy a tím ke zvýšené produkci T3 a T4. Stanovení TRAK se vyšetřuje při podezření na hypertyreózu nebo při její léčbě, při endokrinní oftalmopatii, nebo při chronické lymfocytární tyreoiditidy (9,12,15). 16

17 4.6. Kalcitonin Kalcitonin je peptidový hormon, který je tvořen v parafolikulárních C- buňkách štítné žlázy. Jeho úkolem je antagonizovat parathormon v regulaci kalcia v krvi. Hladiny hormonu se liší podle použité metody, v séru jsou vyšší než v plazmě. S věkem se hladina snižuje a při graviditě a laktaci stoupají. Kalcitonin se využívá při léčbě osteoporózy, v době těhotenství chrání kosti před odvápněním. Klinicky se stanovení kalcitoninu využívá při diagnostice medulárního karcinomu. Normální hodnota má být nižší než 150 pg/ml (8,12) Tyreoglobulin Tyreoglobulin (TG) je za normálních podmínek syntetizován ve folikulárních buňkách štítné žlázy. Tyreoglobulin je glykoprotein obsahující jód. Funguje jako prohormon pro tyroxin a trijodtyronin. Určité množství TG proniká do krve. Patologicky zvýšené hladiny TG jsou charakteristické pro různé chorobné stavy štítné žlázy. Vyšetření tyreoglobulinu v krvi může upozornit na přítomnost a růst zhoubného nádoru štítné žlázy. Také se vyšetřuje při podezření na Gravesovu-Basedowovu chorobu (2,8) Vazebný globulin pro tyroxin (TBG) Tyroxin vázající globulin je tvořen v hepatocytech. Tento glykoprotein váže až 70% celkového T3 a T4 v plazmě přičemž vazba na T4 je desetinásobně vyšší než vazba na T3. Zvýšené hodnoty TBG můžeme pozorovat u osob užívajících návykové drogy, akutní i chronické hepatitidy, při graviditě, užívání antikoncepce a dalších chorob. Snížené hodnoty se vyskytují u malnutrice, malabsorpce, poruchy jater a při vysokých dávkách androgenů a kortikosteroidů (13). 17

18 5. Nemoci štítné žlázy a poruchy její funkce 5.1. Poruchy z nedostatku jodu Jednou z příčin poruch štítné žlázy muže být nedostatek jódu. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace trpí v současnosti nedostatkem jodu až čtvrtina lidstva. Mezi rizikové skupiny obyvatelstva patří těhotné a kojící ženy, děti a dospívající. Matka je jediným zdrojem jodu pro plod během nitroděložního vývoje, pro novorozence i kojence. Jestliže trpí matka nedostatkem jodu, může dojít k poruchám mozku u dítěte, které nazýváme kretenismus. Základním parametrem pro zjištění nedostatku jodu, je jodurie v moči. Referenční meze jsou > 100ug/l. Je to velice dobrý ukazatel množství přijatého jodu v potravě (15,16). Tabulka 2: Onemocnění z nedostatku jodu (Límanová, Němec a spol. 1995) Období života Příčiny/důsledky potrat, předčasný porod, vrozené vady, zvýšená porodní lidský plod úmrtnost novorozenců, kretenismus, psychické a pohybové defekty, novorozenec zvýšená úmrtnost, novorozenecká struma, hypotyreóza děti a dospívající struma, dětská juvenilní hypotyreóza, poruchy mentálních funkcí, poruchy somatického vývoje dospělí struma a další komplikace, poruchy mentálních funkcí, jodová tyreotoxikóza 18

19 5.2. Struma Je zvětšená štítná žláza, která je buď hmatatelná, nebo viditelná. Z klinického hlediska dělíme strumu na difúzní a nodozní. Difúzní struma je zvětšení celého laloku nebo celé štítné žlázy. Může být i zvětšený isthmus. Nodozní struma je charakteristická hmatnými nebo viditelnými uzly, kde po čase dochází k degenerativním změnám. Léčba strumy závisí na příčině. Léčí se medikamentózně nebo chirurgicky, kdy se odstraní celá štítná žláza nebo její části. Po odstranění celé žlázy nebo její části je nutno její činnost nahradit hormony v lékové formě. Laboratorní nález u strumy je normální. (4,9,15) Hypotyreóza Je snížená funkce štítné žlázy, která byla ještě nedávno považována za poměrně vzácnou. Základní příčinou hypofunkce je nedostatečná tvorba hormonů štítné žlázy. Nejčastější příčinou je chronický zánět štítné žlázy, který vzniká na imunitním podkladě. Typ tohoto onemocnění vzniká pozvolna a často uniká pozornosti. Další příčinou můžou být stavy po operacích štítné žlázy, po zevním ozáření krku, po prodělaných zánětech, po aplikaci některých léků aj. (4,5). Tabulka 3: Hlavní příčiny snížené funkce štítné žlázy-hypotyreózy (Jiskra J., 2011) Periferní: chronická lymfocytární tyreoiditida nedostatek/nadbytek jodu po operačním odstranění štítné žlázy po ozáření (ozáření zevní nebo radioaktivním jodem) po lécích (amiodaron, cytosiny, lithium aj.) 19

20 Příznaky hypotyreózy Příznaky se mohou objevovat i u jiných nemocí, než jsou nemoci štítné žlázy. Hlavními příznaky jsou ospalost, zimomřivost, únava, svalová slabost a bolesti svalů, chladná a suchá kůže, prosáknutí až otoky kůže a podkoží, nekvalitní vlasy a padání vlasů, zácpa a zpomalení srdeční činnosti. U žen mohou nastat poruchy menstruačního cyklu a poruchy plodnosti a u mužů poruchy potence a pokles libida. Také se můžou objevit i neurologické příznaky jako jsou nesoustředěnost, porucha paměti, celkově zhoršená a zpomalená výkonnost. Dlouhodobě neléčená hypotyreóza má závažné důsledky a vede k tzv. myxedému a může končit smrtí. Naopak, je-li včasně odhalena a léčena, nezanechává žádné následky (5) Diagnostika hypotyreózy Centrální hypotyreóza bývá vzácná a diagnostikuje se na základě poklesu hormonů volného tyroxinu (FT4) a volného trijodtyroninu (FT3). TSH nemá pro tuto diagnostiku význam. U periferní hypotyreózy stačí vyšetření TSH v krvi. Jestliže je TSH v normě, můžeme hypotyreózu vyloučit a není potřeba dalšího vyšetření. Pokud je však TSH zvýšené nad horní hranici, je vhodné TSH opakovat a doplnit o vyšetření FT4 a protilátek proti štítné žláze (proti tyreoidální peroxidáze anti TPO, a proti tyreoglobulinu - anti TG) v krvi. Bývají pozitivní u nejčastější poruchy hypotyreózy chronické lymfocytární tyreoiditidy. Podle vztahu TSH a FT4 rozlišujeme 2 formy hypotyreózy: a) subklinickou hodnota TSH je zvýšená (nad 4-5 miu/l), ale FT4 je normální, bývá spojena se zvýšenými hodnotami lipidogramu a sklonem k rozvoji aterosklerózy. b) klinickou hladina TSH je zvýšena a hladina FT4 snížena, je zde větší riziko aterosklerózy (5). 20

21 Léčba Základem léčby je dodání chybějícího tyroxinu. Podávají se preparáty ve formě tablet (Euthyrox nebo Letrox) a to v takové dávce, aby se zvýšená hodnota TSH a snížená hodnota FT4 normalizovaly. U mladých nebo zdravých osob můžeme podávat skoro plnou dávku, u starších osob začínáme s minimální dávkou, kterou postupně zvyšujeme (5) Hypertyreóza Zvýšená funkce štítné žlázy. Patří mezi nejznámější onemocnění štítné žlázy. Je to stav, kdy sekrece hormonů neodpovídá potřebám organismu. Většinou je zvýšená sekrece tyroxinu (T4) a trijodtyroninu (T3) (8,17). Rozdělení hypertyreóz je uvedeno v tabulce Příčiny Nejčastější příčinou u mladších osob je Gravesova-Basedowova choroba, u starších osob je to toxický adenom nebo polynodozní toxická struma. Příčiny hypertyreózy jsou uvedené v následující tabulce (8,17). 21

22 Tabulka 4: Hlavní příčiny zvýšené funkce štítné žlázy hypertyreózy (Jiskra J., 2011) Periferní (časté) Gravesova-Basedowova choroba Tyreoiditidy Tyreoidální uzly (solitární či mnohočetné) Léky (Amiodaron, náhlý přísun jodu, cytokiny) Exogenní (časté) předávkování tyreoidálními hormony ( levotyroxinem) Centrální (vzácné) adenom hypofýzy produkující TSH rezistence na tyreoidální hormony Příznaky hypertyreózy Patří sem rychlá srdeční akce a poruchy srdečního rytmu (nejčastěji fibrilace síní), bušení srdce, pocení, nesnášenlivost tepla, nervozita, nespavost, únava, úbytek svalové hmoty a svalová slabost. Kůže je jemná, často teple opocená, vlasy jsou nekvalitní a dochází k jejich řídnutí. Mezi časté příznaky řadíme úbytek na váze a někdy pocity hladu až tzv. vlčí hlad. U žen pozorujeme nepravidelnosti menstruačního cyklu a poruchy plodnosti a u mužů poruchy potence (8,17). 22

23 Tabulka 5: Klasifikace tyreotoxikóz, (Zamrazil V., 2003) Forma Příčina Výskyt Poznámky autoimunitní (Graves- Basedowova) tvorba stimulujících látek proti TSH receptorům častěji věku v mladším klinicky nejzávažnější, často s endokrinní orbitopatií nezávislá, často v endemických při tyreoidální organismu stoupá s věkem oblastech autonomii neodpovídající funkce části žlázy (např. uzle) při polynodózní strumě změny reaktivity štítné žlázy, polynodózně změněna dosud častá ve vyšším věku (jodový deficit) manifestace často při zátěži jodem jodová (jodbasedow) velká dávka jodu zvláštní obraz a průběh, po amiodaronu, vztah k jodovému deficitu destruktivní rozpad tyreoidální tkáně výskyt u nás nejasný časově omezena se spontánní úpravou 5.5 Graves-Basedowova choroba Jedná se o autoimunitní onemocnění, u kterého se tvoří specifické imunoglobuliny, které se vážou na receptor pro TSH na povrchu tyreocytů a stimulují ho. Tyto abnormální stimulátory ovlivňují orbitální tkáně (okohybné svaly, vazivo). Může vznikat endokrinní orbitopatie, pretibiální myxedém a akropachie. Protilátky proti TSH receptorům nemusí vždy stimulovat, mohou se 23

24 jen navázat. Tyreotoxikóza GB typu může vzniknout v každém věku. Klinický začátek je nenápadný, objevuje se nervozita, pokles hmotnosti, palpitace v klidu, slabost svalstva až adynamie. U starších osob jsou v popředí kardiovaskulární příznaky, fibrilace síní, slabost, dezorientace a hubnutí. V laboratorním nálezu jsou zvýšené protilátky proti TSH (TRAK), hladina tyroxinu a trijodtyroninu bývá výrazně zvýšena. Velmi často se objevuje nízká hladina cholesterolu a v krevním obraze nacházíme lymfocytózu a nižší počet granulocytů. (17,18). 5.6 Tyreotoxikózy při tyreoidální autonomii Tato forma se nejčastěji vyskytuje v oblastech s jodovým deficitem. Jedná se o poruchu regulace funkce části štítné žlázy. Některé části se tak vymknou regulačním mechanismům a začnou pracovat jako aktivní adenomy. Mezi příznaky řadíme poruchy rytmu, oběhová dekompenzace, svalová atrofie, celková únava, často se vyskytují průjmy a nechutenství. U tyreoidální autonomie se může v krevním obraze vyskytovat lehká leukopenie. Biochemické vyšetření tyreoidálním hormonů je zvýšené. (17,18). 5.7 Tyreotoxikóza při nodózní strumě Jedná se o hyperfunkci štítné žlázy, která vzniká při chronické strumě vzniklé při jodovém deficitu. Výskyt pozorujeme ve vyšším věku, a proto převažují kardiovaskulární potíže. U nodozní strumy jsou laboratorní výsledky hormonů štítné žlázy ve většině zvýšené.(17,18). 5.8 Jodová tyreotoxikóza Podání velkého množství jodu vede u osob s nodózní strumou, ale také s tyreopatií, někdy k projevům tyreotoxikózy. Přesné mechanismy nejsou objasněny. Za zvláštní formu se považuje tyreotoxikóza po podání amiodaronu, která obvykle vyvolává destrukci erytrocytů. Tento lék obsahuje velké množství jodu a je populární v kardiologii (17,18). 24

25 5.9 Tyreotoxikózy z destrukce tyreoidálního parenchymu Příčinou je nadměrné vyplavování hormonů do oběhu destrukcí štítné žlázy. Nejčastějšími příčinami jsou tyroiditidy a po léčbě radiojodem (17,18) Tyreotoxická krize Jedná se o život ohrožující vystupňování probíhající tyreotoxikózy. Vzniká často působením stresových vlivů. Projevuje se agitovaností, pocením, zvýšenou teplotou, neklidem, tachykardií v pokročilejších fázích. V laboratorním výsledku jsou známky dehydratace, často hyperglykémie, hladiny tyreoidálních hormonů jsou extrémně zvýšeny (17,18) Léčba Léčba zahrnuje dvě základní fáze: iniciální zklidnění a definitivní řešení. Definitivním řešením se myslí dlouhodobé podávání tyreostatik, chirurgická léčba a léčba radiojodem (8,17,18). 25

26 6. Záněty štítné žlázy Záněty dělíme podle jejich průběhu na akutní, subakutní a chronické. 6.1 Akutní infekční tyreoiditida Je to vzácné zánětlivé onemocnění, které má charakter hnisavého ložiska ve štítné žláze. Příčinou může být bakteriální infekce, méně často mykotická infekce a tuberkulóza. Postihuje obě pohlaví stejně, ale častěji vzniká u starších osob. Mezi příznaky řadíme horečku, třesavku, slabost, schvácenost aj. Častým nálezem je zduření regionálních lymfatických uzlin na krku. V laboratorních výsledcích nalézáme leukocytózu, zvýšení CRP a FW. Parametry štítné žlázy jsou obvykle v normě (4,17). 6.2 Subakutní tyreoiditida Přesná etiologie není známá, předpokládá se, že důležitou roli hrají viry nebo i některé bakterie. Většinou probíhá ve 2-3 týdenním odstupu po manifestní či inaparentní infekci. Postihuje častěji ženy než muže. Projevuje se bolestí na krku, která se zvyšuje při polykání a pohybech hlavou, teplotami, pocity únavy, bolestmi ve svalech atd. Subakutní tyreoiditida může někdy přejít po několika týdnech v tzv. migrující tyreoiditidu. V laboratorním nálezu pozorujeme výrazně urychlenou sedimentaci erytrocytů a vysoké CRP při nepřítomnosti leukocytózy. U některých nemocných jsou přítomny známky hypertyreózy a v cytologickém obraze nalézáme mnohojaderné buňky. Také mohou být zvýšené transaminázy ALT a AST event. další enzymy. (8,17). 6.3 Chronická lymfocytární tyreoiditida Jde o chronické autoimunitní onemocnění štítné žlázy, mezi které řadíme Hashimotovu tyreoiditidu, poporodní tyreoiditidu, chronickou lymfocytární tyreoiditidu bez strumy a fibrózní variantu chronické tyreoiditidy. Jedná se o onemocnění, jež se častěji vyskytuje u žen a významně stoupá s věkem. U žen se vyskytuje v období hormonálních změn, v pubertě, po porodu a po menopauze. Onemocnění je častější v zemích s vysokým příjmem 26

27 jodu. Mezi lokální příznaky patří tlaky na krku, pocení, škrcení a knedlík v krku. Z celkových příznaků je častý únavový syndrom. V objektivním nálezu může být na krku přítomna difuzní či uzlová struma. Diagnózu potvrdí vyšetření protilátek proti štítné žláze, které jsou pozitivní v 90% (7,18,19). 6.4 Riedlova tyreoiditida Jde o vzácné onemocnění s tvorbou fibrózního vaziva ve štítné žláze postihující převážně ženy. Etiologie je neznámá, léčba někdy málo účinná. Lokální nález na krku může připomínat karcinom nebo lymfom štítné žlázy. Klinicky se projevuje tlakem na krku a později poruchami polykání. Funkce štítné žlázy obvykle postupně klesá. V laboratorním výsledku nalézáme negativní tyreoidální protilátky, hormony štítné žlázy jsou normální, později stoupá hladina TSH a klesá T4 a T3 (19). 27

28 7. Nádory štítné žlázy Nádory štítné žlázy jsou poměrně častým onemocněním. Může se jednat o nádory neškodné až po velice agresivní, rychle usmrcující svého hostitele. Terapie a diagnostika je celkem komplikovaná, je nutno ji zvolit individuálně a vyžaduje spolupráci odborníků z různých oborů, jako je endokrinologie, onkologie, nukleární medicína, chirurgie, otolaryngologie, zobrazovací metody a další. Podle etiologie dělíme nádory na primární a sekundární (9,15) Primární nádory Papilární karcinom Tento typ nádorů se nachází u mladších osob a dětí. Karcinom zakládá mikrometastázy do druhého laloku a recidivy z nich vznikají až v 20%. Při pokročilém stádiu se šíří do pouzdra štítné žlázy a okolních struktur. U některých případů bývá rentgen nález negativní a metastázy jsou prokazatelné pouze po podání radiojódu scintigraficky. Prognóza závisí na věku a na přítomnosti vzdálených metastáz v době diagnózy. U mladších osob je pravděpodobnost uzdravení až 95%, ale s rostoucím věkem se onemocnění zhoršuje a po 50. roce bývá nádor velmi agresivní. U většiny nádorů štítné žlázy se vyšetřuje hladina kalcitoninu nebo TBG, která bývá zvýšená. (9,15) Folikulární karcinom Folikulární karcinom je druhým nejčastějším maligním nádorem štítné žlázy. Tvoří téměř 15% maligních nádorů. V oblastech kde je nedostatek jodu, je to až 40%. Do lymfatických uzlin se šíří méně než papilární karcinom. Více se tvoří metastázy v kostech a plicích. Metastázy tohoto typu dobře akumulují radiojod. Mezi folikulární karcinom se řadí inzulární a onkocytární karcinom. 28

29 Inzulární karcinom Inzulární karcinom tvoří hnízda folikulárních buněk. Jedná se o agresivní typ nádoru, který často recidivuje a metastázuje Onkocytární karcinom Onkocytární karcinom je tvořen z oxyfilních, jasných buněk. Vyskytuje se s rychlou manifestací v kostech a plicích (9,15) Anaplastický karcinom Tento nádor je velice agresivní a je tvořený buňkami s několika jádry. Pro svůj rychlý průběh patří mezi nejagresivnější lidské nádory. Diagnostikuje se převážně u starších lidí. Nejčastěji se vyskytuje u nemocných s dlouhodobou anamnézou strumy, která se náhle začala zvětšovat. Léčí se metodou chemoterapie a zevním ozářením. Kombinace těchto dvou metod zlepší přežívání průměrně o 2 roky. Chirurgický zákrok se provádí pouze při zprůchodnění dýchacích cest při dušení (9,15) Medulární karcinom Je čtvrtým typem karcinomu štítné žlázy, který vychází z parafolikulárních buněk. Nádor tvoří polygonální či vřetenovité buňky. Může se nacházet ve formě sporadické i familiární. Sporadické formy bývají spíše u osob starších nad 40 let a jejich agresivita je vyšší než u karcinomu anaplastického (9,15) Sekundární nádory Vyskytují se méně často. Jedná se o metastázy nádorů do štítné žlázy, vznikají přímým šířením z okolních orgánů (trachea, larynx) dále lymfatickým šířením (9). 29

30 8. Cíl práce Hlavním cílem mé práce bylo pozorování výsledků dvou analytických metod u dvou laboratoří, kde se měří parametry TSH a zjištěné výsledky porovnat a zjistit, jestli se od sebe odlišují. 30

31 9. Materiál a metody 9.1 Soubor pacientů Celkový soubor se skládá z 25 pacientů, u kterých byla získána hodnota TSH. Pacienti byli muži i ženy, nejmenované endokrinologické ambulance, všech věkových kategorií. Šlo o skupinu vyšetřovaných s podezřením na onemocnění štítné žlázy. 9.2 Používaný materiál Všechny parametry štítné žlázy se stanovují v séru, které bylo získáno centrifugací srážlivé krve. Odběr se provádí vždy mezi 6-11hodinou a měl by být zpracován do 24 hodin. 9.3 Metody Stanovení parametru TSH v laboratoři č. 1 Elektrochemiluminiscenční imunostanovení je určeno pro stanovení na imunochemických analyzátorech Elecsys a cobas e. Stanovení Elecsys TSH využívá specifické monoklonální protilátky proti lidskému TSH. Protilátky značené rutheniovým komplexem jsou chimérické konstrukce z lidské a myší specifické složky. Výsledkem je odstranění převážné většiny interference HAMA (lidských protilátek proti myším) Princip testu Při první inkubaci se smíchá 50 ul vzorku s biotinylovanou monoklonální protilátkou proti TSH a monoklonální protilátkou proti TSH, dále se značeným rutheniovým komplexem. Vše reaguje za tvorby sendvičového komplexu. Ve druhé inkubaci se po přidání mikročástic potažených streptavidinem naváže komplex na pevnou fázi prostřednictvím interakce mezi biotinem a fotonásobičem. Reakční směs je dále nasáta do měřící komůrky, kde jsou 31

32 mikročástice zachyceny magnetickým polem na povrchu elektrody, nenavázané složky jsou odstraněny roztokem ProCell/ProCell M. Přivedené napětí na elektrodě vyvolá reminiscenční emisi fotonů, která je změřena fotonásobičem. Výsledky jsou zjištěny z kalibrační křivky, která je specificky vytvořena pro přístroj 2bodovou kalibrací a master křivky, uložen v čárovém kódu reagencie. Meze u tohoto přístroje pro TSH jsou 0,27 4,2 miu/l Viz. obrázek 2. (21) Obrázek č. 2 Cobas 6000 Obrázek 3: Analyzátor Elecsys a cobas e Zdroj: _6000.aspx Stanovení parametru sstsh v laboratoři č. 2 Metoda ARCHITECT TSH je dvoukroková imunoanalýza ke stanovení přítomnosti tyreotropinu (TSH) v lidském séru a plazmě využívající technologii chemiluminiscenční imunoanalýzy na mikročásticích (CMIA). Během prvního kroku se vzorek smíchá s paramagnetickými mikročásticemi, které jsou potažené protilátkami anti-b TSH a ředícím roztokem pro metodu TSH. TSH přítomný ve vzorku se naváže na protilátky anti-tsh na mikročásticích. Po promytí se během druhého kroku přidá konjugát protilátek anti-a TSH s akridiniem. Do reakční směsi se poté přidají roztoky Pre-Trigger a Trigger a výsledná chemiluminiscenční reakce se měří v relativních, světelných jednotkách RLU (Relative Light Units). Množství TSH ve vzorku je přímo úměrné signálu v jednotkách RLU detekovanému optikou systému 32

33 ARCHITECT-i systém. Meze pro přístroj architekt jsou 0,47 4,67 uiu/ml Viz obrázek 4. (22) Obrázek 3: Architekt Obrázek 5: Analyzátor Architect 33

34 10. Výsledky V tabulce č. 6 jsou uvedeny naměřené hodnoty TSH u 25 pacientů. Výsledky nebyly pořízeny v ten samý den a ze stejného materiálu. Rozmezí odběru je týden. Přesto by se naměřené hodnoty neměly lišit. Veškeré výsledky u laboratoře č. 2 jsou systematický nižší oproti laboratoři č. 1. Ve většině případů jsou u laboratoře č. 1 výsledky mimo referenční rozmezí a jsou již patologické. Vypočtením aritmetického průměru jsem zjistila, že laboratoř č. 2 je v referenčním, ale laboratoř č. 1 je již mimo rozmezí. Mezi jednotlivými měřeními je statisticky významný rozdíl. Po vypočtení směrodatné odchylky vidíme v tabulce 6, že laboratoř č. 2 má v porovnání s laboratoří č. 1 menší rozptyl hodnot. Také vypočtený variační koeficient ukazuje větší rozptýlení změřených hodnot u laboratoře č1. V grafu č. 1 vidíme rozdílné hodnoty dvou laboratoří. Porovnání metod je zobrazeno v grafu č. 2., který hodnotí nepodobnost měření mezi oběma metodami. Na ose x jsou umístěny průměry obou metod a na ose y diference obou metod. Referenční rozmezí laboratoře č. 1: TSH 0,27 4,2 miu/l Referenční rozmezí laboratoře č. 2: TSH 0,47 4,67 uiu/ml 34

35 Tabulka 6: Srovnání výsledků parametru TSH Pac. č. Laboratoř 1 Laboratoř 2 Věk Pohlaví 1 5,2 3,14 58 žena 2 7,15 3,9 17 muž 3 5,25 2,97 35 žena 4 5,12 0,56 77 žena 5 5,65 2,7 25 žena 6 4,9 3,55 33 žena 7 10,37 1,86 23 muž 8 7,25 4,98 68 žena 9 6,9 5,21 58 žena 10 7,23 3,62 69 žena 11 6,23 5,32 22 žena 12 4,94 3,7 46 žena 13 7,33 4,95 45 muž 14 4,95 3,94 65 muž 15 5,25 3,63 24 žena 16 4,92 2,92 18 muž 17 7,91 3,46 28 žena 18 7,26 2,74 27 žena 19 10,03 8,54 54 žena 20 15,81 9,16 41 muž 21 11,78 5,51 68 žena 22 6,03 3,97 72 žena 23 3,83 2,39 32 muž 24 6,22 4,32 19 žena 25 10,48 6,01 20 žena průměr 7,12 4, SD 2,67 1, variační koeficient 7,12% 3,38 % - - Pozn. SD:směrodatná odchylka 35

36 TSH uiu/ml Graf č. 1: Srovnání naměřených výsledků hodnoty TSH ve 2 laboratořích pacienti LAB 1 LAB 2 Věkové rozložení skupiny Sledovaný soubor obsahuje pacienty všech věkových kategorií. Průměrný věk pro celou popisovanou skupinu je 42 let. V grafu č. 3 můžeme vidět, že se testu zúčastnilo více žen než mužů a věkové rozložení je zobrazeno v grafu č

37 rozdíl Graf č. 2: Bland Altmanův diagram Bland-Altmanův diagram 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 0,00 5,00 10,00 15,00 průměr Popis - na ose x jsou umístěny průměry obou metod uiu/ml a na ose y diference obou metod uiu/ml. Z grafů Blanda - Altmana je patrná závislost rozdílu výsledků z obou přístrojů na měřené hodnotě TSH. Naměřené hodnoty jsou rozptýlené po celém grafu. Normálně by měly být naměřené těsně u sebe. Graf č. 3: Srovnání počtu pacientů dle pohlaví 37

38 Graf č. 4: Srovnání věku měřených pacientů 38

39 11. Diskuse V této práci jsem se snažila srovnat výsledky měření koncentrace TSH v krvi ve dvou laboratořích. Mezi jednotlivými laboratořemi byly při vyšetření vzorků od konkrétních pacientů znatelné rozdíly. Laboratoře, které jsem srovnávala, používaly analyzátory od různých výrobců. Každý z obou analyzátorů pracuje na jiném principu, avšak jejich referenční rozmezí jsou téměř stejná. Při celkovém počtu 25 vyšetřovaných poskytla laboratoř č. 1 u všech vyšetřovaných hodnoty, které jsou nad referenčním rozmezím, laboratoř č. 2 pouze u 7 pacientů, zatímco u 18 pacientů byly výsledky této laboratoře v rámci referenčních hodnot. Toto je závažný rozdíl z hlediska rozhodování o terapii. Kdyby se měl lékař řídit podle výsledků z laboratoře č. 1, tak u 24 pacientů musí nasadit léčbu. V druhém případě se jedná pouze o 7 pacientů. Lékaři, kteří požadují měření TSH u svých pacientů, mají při srovnání laboratorních výsledků s klinickým vyšetřením podezření, že výsledky laboratoře č. 1 jsou nesprávné a vedly by k nasazení terapie i tam, kde klinické vyšetření neukazuje na chorobu štítné žlázy. Dávají proto přednost vyšetření TSH v laboratoři č. 2, jejíž hodnoty TSH podle jejich zkušeností lépe korelují s pravděpodobnou diagnózou. Kvalita vyšetření u obou laboratoří je zajištěna pravidelným měřením kontrolních vzorků a obě jsou zapojeny do systému externí kontroly kvality, organizované firmou SEKK a referenčními laboratořemi. U každé z těchto laboratoří je změřená hodnota jiná, a přesto se při vyšetřování kontrolních vzorků nachází v daném rozmezí kontrol. 39

40 12. Závěr Vzhledem k tomu, že analýzou výsledků obou laboratoří se nepodařilo najít příčiny rozdílu, lze zatím pouze doporučit lékařům-endokrinologům v naší spádové oblasti, aby vyšetření svých pacientů požadovali vždy od stejné laboratoře. 40

41 13. Seznam obrázků Obrázek 1: Umístění štítné žlázy..10 Obrázek 2 : Osa hormonů štítné žlázy.11 Obrázek 3 : Cobas Obrázek 4 : Architect Seznam tabulek Tabulka 1: Normální hodnoty tyreoidálních laboratorních parametrů 14 Tabulka 2: Onemocnění z nedostatku jodu Tabulka 3: Hlavní příčiny snížené funkce štítné žlázy Tabulka 4: Hlavní příčiny zvýšené funkce štítné žlázy Tabulka 5: Klasifikace tyreotoxikóz Tabulka 6: Srovnání výsledků parametru TSH Seznam grafů Graf 1: Srovnání naměřených výsledků hodnot TSH ve 2 laboratořích. 36 Graf 2: Bland Altmanův diagram...37 Graf 3: Srovnání počtu pacientů dle pohlaví Graf 4: Srovnání věku měřených pacientů

42 16. Použité zkratky Anti-tg Anti-tpo CRP FT3 FT4 rt3 TBG TG TRAK TRH TSH TT3 TT4 protilátky proti tyreoglobulinu protilátky proti peroxidáze c-reaktivní protein volný trijodtyronin volný tyroxin reverzní trijodtyronin tyroxin vážící globulin tyreoglobulin protilátky proti TSH receptorům tyreotropin releasing hormon tyreotropin trijodtyronin tyroxin 42

43 17. Použitá literatura 1. LÍMANOVÁ, Z., Němec, J., Zamrazil, V. Nemoci štítné žlázy, Praha, Galén LÍMANOVÁ, Zdeňka. Štítná žláza. 1. vyd. Praha: Galén, c2006, 371 s. Trendy soudobé endokrinologie, sv. 2. ISBN ČIHÁK, R.: Anatomie 2. Praha, Grada Publishing, s STÁRKA, L. et al. Aktuální endokrinologie. Zamrazil, V. Štítná žláza. Jodový deficit. Praha: Maxdorf Jessenius, 1999, s JISKRA, Jan, Václav HOLUB a Petr KASALICKÝ. Poruchy štítné žlázy: praktický přehled nejen pro laickou veřejnost. 2., přeprac. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 46 s. Lékař a pacient, sv. 3. ISBN NOVÁK, Z. Ultrasonografie štítné žlázy. Zdravotnictví a medicína-lékařské listy, 2000, 27, s GUTON, A. C.: Thyroid metabolic hormones. In: Textbook of medical physiology. Guyton, A. C., Hall, J. E. (Ed.). 12th ed. Philadelphia: Sannders, 2011, p STÁRKA, Luboslav, Václav ZAMRAZIL a Petr KASALICKÝ. Základy klinické endokrinologie: praktický přehled nejen pro laickou veřejnost. 2., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, c2005, 378 s., [iv] s. barev. obr. příl. Jessenius, sv. 3. ISBN STÁRKA, Luboslav, Václav HOLUB a Petr KASALICKÝ. Aktuální endokrinologie: vybrané kapitoly ze současné aktuální problematiky endokrinologie. 1. vyd. Praha: Maxdorf, c1999, 738 s. Jessenius, sv. 3. ISBN ZIMA, T., et al. Laboratorní diagnostika, Praha, Galén, Greenspan, F. S.,Baxter, J. D., Schreiber, V.: Základní a klinická endokrinologie. 1. čes. vyd. Praha, H+H

44 12. RACEK, Jaroslav, Václav HOLUB a Petr KASALICKÝ. Klinická biochemie: vybrané kapitoly ze současné aktuální problematiky endokrinologie. 2., přeprac. vyd. Praha: Galén, 2006, 329 s. Jessenius, sv. 3. ISBN Demers LM & Spencer CA. Laboratory medicine practice guidelines: laboratoř support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Clinical Endocrinology, Spät, A.: Endocrine system. In: Lecture wotes: Human physiology. Petersen, Ole H. (Ed.). 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd., 2007, p PAULÍKOVÁ, E. Onemocnění štítné žlázy, význam, diagnostika a léčba. Medica Rev, 2000, 8, p ZAMRAZIL, V. Vliv věku na štítnou žlázu. Diabetol Metab Endocrinol 2001, 4, s ZAMRAZIL, Václav, Václav HOLUB a Petr KASALICKÝ. Endokrinologie. 1. vyd. Praha: TRITON, 2003, 127 s. Vnitřní lékařství, sv. 3. ISBN JAMESON, J. Harrison's endocrinology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2010, 549 s. ISBN BRAVERMAN, Lewis E, David S COOPER. Werner & Ingbar s The Thyroid: a fundamental and clinical text. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams, 2013, 891 s. ISBN X. 20. Ganong, W. F.: The thyroid gland. In: Review of medical physiology. Ganong, W. F. (Ed.). 22nd ed. San Francisco: The McGran-Hill Companies, 2005, p Příbalový leták tyreotropní hormon [ online ]. [ cit ]. Dostupné z: Příbalový leták tyreotropní hormon [ online ]. [ cit ]. Dostupné z: 44

45 45