Konec života pacientů v intenzivní péči. 7. Křivánkovy dny 2011,

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Konec života pacientů v intenzivní péči. 7. Křivánkovy dny 2011,"

Jiřina Fišerová
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Konec života pacientů v intenzivní péči? Jarmila Drábková KAR-OCHRIP FN Motol, Praha 7. Křivánkovy dny 2011, Pardubice

2 Lidská osobnost Aktivace center na podněty dg.4d fmri jáství sebereflexe Cení se nejen aktuální úspěšnost, ale QOL dalšího života a počtu jeho roků QALY: mozkové funkce orbitofrontální krajina: přední = potrava,sex, zadní = moc, peníze

3 IM posunula hranici lidských sil a viabilitu, cena je vysoká pro jedince i společnost

4 Přirozený běh života a smrti se nyní znovu uznává Konec 20. a začátek 21. století Skepse dark side IM, frailty sy, QALY.

5 Pohledy na rozhodování EOL : jedinec, rodina, lékaři, osobní zástupce? kompetence?? osobní zájmy? personalizace - osobní filozofie Medicínské: psychosomatické + implementace + reintegrace do jeho prostředí / sociální Filozofické : nakolik je nám/zdravotníkům svěřena možnost zásahu Spirituální: existuje jiná realita? Legislativní: máme kompetenci uplatnit vůli rozhodnutí pro dobu budoucí : pacient, lékař? Etické: medicínsko-etické etické dilema : kdy, jak? Ekonomické: drahá péče = bude nutná triáž? Seniorů? Mužů? Komorbidních? Geneticky určených?

6 Jak vlastně probíhá konec života v podmínkách IM? Náhlá smrt: inzult do 24 hodin bez odezvy na plnou IP nebo úzdrava v krátké době Ostatní pokračují v podpoře na hraně 20 % v ČR na AR lůžkách asi pacientů (?) Rozdělí se: Dlouhodobá přidružené choroby, komplikace, věk, významné změny vědomí Domácí : DUPV, DEN Vydělí se skupina s infaustní prognózou Koma PVS Kardiopulmonální nedostatečnost / věk nad 80 r. / onko NT-proBNP, 3DfMRI. málo prognostických biomarkerů MOF Neřešitelná sepse ICU Management 2011

7 Doba Gerstenbranda tč. neurorehabilitace a minimální vědomí? Kontrolní PET? fmri? MSS?

8 Hieronymus Bosch přelom století: Zahrada rajských potěšení / virtuální svět podobnost s preterminálním stavem elektrická bdělost příjemné zážitky bez strachu, světelný tunel

9 Moody použil / využil má pravděpodobně patofyziologický základ, ale spirituální výklad je odlišný = vhled do jiného světa

10 Shodné prožitky a popisy, nezávislé na profesi, příčině, víře, IQ, EQ

11 Bazální stimulace, rodina, erytropoetin? Kmenové bb+ růstový faktor? Test-zolpidem? Odložit rozhodnutí o nerozšiřování terapie nebo jen ošetření? Víra rodiny v pokroky IM?

12 Revoluční výsledky podkoří je významné!! Science NEJM 2010 : 8-10 % po kontuzích koma, PVS : sleduje + vyhoví

13 Jaká kritéria, jaká dif. dg. před rozhodnutím o paliaci, nerozšiřování? 18 odborných společností + ČLK přechod z IP na paliativní z rozhodnutí zkušeného/ vedoucího lékaře zdravotníků Pacient nezbaven právní způsobilosti, ale tč. bezvědomý, psychonekompetentní Dospělý věk MOF Jen krátkodobé přežití Není předepsána dif. dg kromě souboru pro MOF / SOFA skóre? Nepředepsán čas / informace konzultace rodiny? Pokračuje péče o komfort pacienta vč. terminální analgosedace? Otázka UPV, kardiostimulace konkrétně neřešena

14 Zahraničí může být příkladem? Životní vůle z doby zdraví ale kdykoli lze změnit Jednoznačné vyjádření ad hoc odmítnutí konkrétně po opakované diskusi s lékařem + ověřený zápis ve ZD pasivní sebevražda? Názor rodiny jednoznačný o předchozím vyjádření ale pozor Teri Schiavo USA nesouhlasná tvrzení celostátní diskuse: PVS 15 let = minimální vědomí se spont. dýcháním EN a etika? Pověření svého zdravotního zástupce s plnou mocí pro dobu budoucí riziko zneužití Možnost užít DNR se strany lékaře? nikoli Rozhodnutí přejít na paliaci bez inform.souhlasu viz Dr Anna Pue hurikán Katrína- USA + odnětí ventilátoru : souzena velmi různé Multikulturní + emocionální požadavky? velmi různé nikde není zcela jednoznačné, ale u nás zatím bez opory, diskuse s pacienty a rodinou?

15 Současná Současná atmosféra atmosféra v ČR v ČR = nepřízeň = nepřízeň Důsledky : technizaci jsme přecenili v porovnání s personalizací a komunikacíjiránek

16 Pacient i rodina 0 utrpení, 0 bolest, laskavá péče, empatie + smíření i farmakomedikace + UPV + umělý spánek

17 I senioři bez chronických chorob mohou přežít kvalitně - dokonce paliativní péči ale výjimečně

18 Cave nepište DNR předem!!!! Právníci a advokáti monitorují!!! V ČR lze rozhodnout pouze ad hoc!!

19 Vysoký poplatek a bez kliniků k diskusi: bez relevantních závěrů medicínskoprávně na rozdíl od jiných evropských zemí a bez multikulturního hodnocení

20 Mozková dysfunkce = 50 % + neúspěch QOL Tragedie pro rodinu Náročnost pro personál

21 I pro personál je rozhodování náročné Starost rodiny, VIP, vztah k pacientovi, minimální vědomí Atmosféra pracoviště první krok

22 Dr Anna Pue souzena pro odpojení z UPV bez informovaného souhlasu Hurikán Katrina 2005 New Orleans USA

23 Evropské snahy o stanovení kritérií a postupu Sever vs. Jih = různé: víra, autonomie, rodina, ale i legislatíva a zastupování a kompetence lékaře

24 Problémy demografie a vyspělých zdravotnictví ageing, frailty, PTSD drop po IP regenerace minim měs. nutrice, kondice, psychika, sociální statut

25 Dnešní zásady intenzivní péče a soudobé představy pacientů = komfort, bdělost, analgezie, příznivá prognóza, friendly

26 Pocit komfortu i v resuscitační péči obrázky / stará paměť Humanizace v resuscitační péči

27 Zaměstnání + zájmy podle anamnézy = neurorehabilitace + motivace časně + systém podle únavnosti

28 Specifické preterminální / terminální mentální stavy EEG = elektrická bdělost Kaskáda živých obrazů a vzpomínek Pomalé příjemné tempo Setkávání se zemřelými blízkými osobami v anamnestické verzi Výraznější procitnutí Snaha o kontakt Etická vůle vyjádření + sdělení myšlenek a poselství. V IM často kryto terminální analgosedací

29 Návrat ke kořenům a novinky Stanfordská etická komise 30. léta: Pacient nesmí trpět, mít bolest, stres, hlad a žízeň Brusel: dtto + medikace Mo proti dušnosti, O2, bez svalové relaxace Komfortní atmosféra klid, hudba Terminální analgosedace nejč. inf. kontin. benzodiazepin + nalbufin, morfin, fenothiazin Umělá ventilace možno odejmout stejně jako mechanickou podporu oběhu, hemodialýzu Přítomnost rodiny podle individuální dohody ZD: etapová epikríza EBM + ord. rozsahu terapie Bez DNR ( pro futuro)

30 KAR-OCHRIP FN Motol Pt. areaktivní na plnou terapii: progrese anemizace, vysoké NT-proBNP, progrese poklesu SpO 2 nelze LUTx při CHOPN- GOLD IV., multivessel disease s DM po amputacích; onkodg.po oper. + vysoký věk bez další terapie; PVS stacionární déle než 1 rok Přání pacienta ad hoc jako pasivní sebevražda?? Vliv rodiny na pacienta + klin.psycholog + duchovní Opakovaná etapová epikríza finálně anurie, hyper K +, hypotermie; asystolická zástava několik málo dnů Hovor s rodinou přítomnost? Rozhodnutí lékařů OCHRIP Psycholog. příprava sester Terminální analgosedace inf. Bez KPR, na UPV, snížení FiO 2 bez adverzní reakce Zbytné ex : IVIG, nutrice, ATB, NA, RHB, labor...

31 Faktor osobní filozofie Empatie k lidskému životu Obava z desintegrace vlastní bioetiky po prvním kroku PTSD? Flash-backs? Boží povýšenost? Medicínskoprávní obavy Ochrana atmosféry oddělení civilní triáž i bez tísně jiná etika při H1N1 - obecně ale nepřijata, diskuse Ekonomicky rozhodnutí nehraje roli Světové kazuistiky přeživších po tzv. bazální terapii Pracoviště i v zahraničí = různá rozhodnutí, ale legislatíva a atmosféra odlišné od ČR Eutanázie neužívá se obecně odsouzena asistovaná smrt / sebevražda Oregon? Cave vztahy k seniorům při 7 mld. světové populace atd.

32 Kéž by byl výsledek vždy tento!!! Poradenství : Cerebrum, klin.psychol., duchovní, právník, léčitel minim. bioetik

33 Trendy u nás? Zatím bez systému Paradigma téma pro bioetiky Medicínskoprávní dilema Medicínsko-etická etická dilemata s rozvojem IM, genetiky, možností a omezení Mladí = kategorické názory Seniorů přibývá Skórování nezcela přesvědčivé pro rozhodování při autonomii pacientů Zdraví se stává zbožím a život? Nutnost téma stále kultivovat

34 Téma není uzavřeno, nemá protokolizované checklisty, patří do striktně personalizované IM v době jejího přerodu - pozor na dark side! Děkuji jarmila.drabkova@fnmotol.cz

Podobné dokumenty

Živly a další záludnosti v první linii a pro záchranáře Jarmila Drábková FN Motol Praha Již Platón a Aristoteles uznávali: 4 živly + duchovno přírodní : oheň + voda vzduch + země + éter duchovní princip