Laboratorní diagnostika celiakie.

Transkript

1 Laboratorní diagnostika celiakie. MUDr. Andrea Poloučková Werfen Czech s.r.o. Ústav imunologie UK 2.LF a FN Motol PAGE 0

2 Definice celiakie autoimunitní hereditární onemocnění způsobené trvalou nesnášenlivostí lepku (glutenu) a příbuzných prolaminů, tj. hlavní bílkovinné složky v povrchní části pšenice, žita a ječmene, geneticky podmíněná ztráta orální tolerance na jeho některé štěpné produkty (peptidy), které vyvolávají u disponovaných jedinců trvalou tvorbu protilátek k těmto peptidům a i k některým vlastním bílkovinám lidského organizmu (autoprotilátek), po požití glutenu dochází u citlivých osob k imunitní odpovědi, která vede k destrukci střevní sliznice (vilozní atrofie) to vede k malabsorbci a malnutrici PAGE 1

3 Historie celiakie PAGE 2 první popis antické Řecko (Galén) děti s nafouklým bříškem moderní dějiny: 1886 Samuel Gee (dietní faktor) 1889 van de Berg ovocná dieta 1924 S.Haas banánová dieta koncepce léčby v letech zkušenosti z 2.světové války (Holandsko, K.W.Dicke mouka z cibulek tulipánů, zhoršení po skončení války) 1957 Crosby kapsle na sací biopsii Anti-EMA:1983 Chorzelski, kryořezy opičího distálního ezofagu, anti-iga konjugát Anti-tTG: 1997 Schuppan, ELISA, antigen z jater morčete, následně lidský (nativní vs rekomb)

4 Prevalence celiakie geografické rozdíly, poddiagnostikována! USA 1/100 (3 mil.) 1/70 1/550 Evropa, 1/300 Irsko, Dánsko málo, Švédsko (nejvyšší, DM I.typu) ČR 1/200 1/250, tis, nemocných, dispenzarizace ale jenom 10% (cca 4 tis.) pozdní diagnostika (USA 11 let od příznaků u dospělých s mimostřevními příznaky) ČR anketa u 2000 pacientů dg za více než 3 roky od příznaků 25% střevní příznaky 31%, mimostřevní 18%, kombinované 49% PAGE 3

5 Léčba jediná celoživotní dieta (?) u většiny pacientů po nasazení diety vymizí klinické projevy, zhojí se poškozená sliznice střeva a zabrání se jejímu dalšímu poškození. zlepšení začíná v průběhu dnů po nasazení diety. zaléčené střevo znamená, že vily jsou schopny vstřebání živin do krevního oběhu Source: NIDDK/NIH PAGE 4

6 Diagnostika celiakie doporučení ČR Základním vyšetřením při podezření na celiakii je v současné době stanovení sérových autoprotilátek k tkáňové transglutamináze ve třídě IgA (AtTGA) certifikovanou metodou. Jednotný antigen (lidská rekombinantní transglutamináza), možnost automatizace, jednodušší laboratorní protokol a kvantitativní charakter této metody jsou výhodami ve srovnání se stanovením autoprotilátek k endomyziu. Protilátky ke gliadinu mají zřetelně nižší citlivost a specificitu a patří v současnosti již spíše k historii celiakie. Při selektivním IgA deficitu (asi 3% nemocných celiakií) je třeba vyšetřit AtTGA ve třídě IgG. Pozitivní AtTGA indikuje biopsii střevní sliznice. Tato metoda zůstává zlatým standardem diagnostiky CS. U dětských i dospělých jedinců je v naprosté většině případů dostatečná biopsie z dolní části sestupného raménka duodena. PAGE 5 CAVE: odběry až s odstupem po zavedení lepku do stravy u dětí, u starších pozor na dietu!!!

7 Evropská doporučení ESPHAGAN, leden 2012 Biopsie je zlatý standard, ale 1.skupina dětí nevysvětlitelní symptomy, symptomy typické pro celiakii (anémie, anorexie, nadýmání, bolesti břicha, průjem, zácpa, malý vzrůst, iritabilita, špatná odpověď na léčbu, ) 2. skupina dětí vysoké riziko (příbuzní 1.stupně, JCA, Downův sy, Turnerův sy, Williamsův sy, IgA nefropatie, IgA deficiencie, autoimunitní onemocnění štítné žlázy, autoimunitní hepatitída), bez symptomů začít s vyšetřením ttg IgA a hladinou celkového IgA nebo ttg IgA a DGP IgG při symptomech, pozitivitě serologické a genetických testů není nutná biopsie, také při pozitivní odpovědi na nasazenou dietu (pokles hodnot nati-ttg) PAGE 6

8 PAGE 7 Děti/dospívající se symptomy

9 PAGE 8 Děti s vysokým rizikem, bez symtomů

10 Biopsie Biopsie považována za referenční metodu/zlatý standard kapsulová biopsie z tenkého střeva, 6-8 vzorků, mírná sedace diagnostická správnost může být ovlivněna kvalitou vzorku a subjektivním hodnocením pataloga potíže s interpretací zejména velmi mírných forem vilózní atrofie stupně postižení sliznice podle Marshe (0-4 st.) PAGE 9 Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul ;16(25):

11 Biopsie mukóza jejuna je úplně vyhlazená, bez výběžků, její celková výška je nezměněna PAGE 10

12 Genetické testování téměř všichni lidé s celiakií mají páry genů kódující HLA- DQ2 or HLA-DQ8. tyto alely jsou ale celkem běžné např. přibližně 40 procent populace USA je nosičem těchto HLA genů, většina z nich ale nemá celiakii negativní nález HLA-DQ2 and HLA-DQ8 může v podstatě vyloučit přítomnost nebo budoucí rozvoj celiakie u pacientů, u kterých jiné testy, včetně biopsie, nedávají jednoznačné diagnostické výsledky genetický screening je senzitivní, ale nespecifický, a je finančně nákladný PAGE 11 Source: NIDDK Provider Points, April 2009

13 Serologické testy Serologické testy cíl: najít a vyselektovat pacienty pro biopsii nebo zavedení bezlepkové diety žádný serologický test není ideální použití panelů The American Gastroenterological Association i ESPHAGAN doporučení začít s ttg - IgA vyšetřením 2-3 % pacientů s celiakií má selektivní IgA deficit, falešně negativní IgA testy pacienti musí být v době provádění testů na dietě s obsahem glutenu (lepku) Source: NIDDK Provider Points, April 2009 PAGE 12

14 Protilátky proti lidské tkáňové transglutamináze (anti-ttg) Anti-tissue transglutaminase (anti-ttg) ELISA/ CLIA/ multiplex testy (antigen nativní z lidských ery nebo rekombinantní) ttg IgA test má sensitivitu vyšší než 90%, občas dává falešně negativní výsledek ttg IgA test má specificitu vyšší než 95%, velmi málo falešně pozitivních výsledků senzitivita a specificita izotypu IgG je významně nižší hemolýza způsobuje falešně negativní ttg výsledky 2 (u antigenu z lidských ery) PAGE American Gastroenterological Association. AGA Institute medical position statement on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2006;131: Carolina Arguelles-Grande et al. Clinical Chemistry. 2010;56; DOI: /clinchem2010

15 Anti - EMA Anti-endomysiální protilátky test nepřímou IF, částečně subjektivní (opičí ezofágus) test (ale pouze IgA izotyp!) je méně senzitivní než anti-ttg, ale vysoce specifický (dosahuje téměř 100%) 1 test anti-ttg IgG není v doporučeních (jenom zvláštní situace) PAGE 14

16 Anti-GA Anti-Gliadin ( nativní gliadin ) test není dostatečně senzitivní ani specifický pro rutinní použití, není v doporučeních je užitečný při testování a průkazu non-celiakální glutenové senzitivity PAGE 15 Green PHR, Cellier C. Medical progress: celiac disease. The New England Journal of Medicine. 2007;357:

17 Anti-DGP Deaminované gliadinové peptidy nová generace testů má vyšší senzitivitu a specificitu než staré gliadinové testy DGP testy jsou přesnější než ttg and AGA a jsou nejspolehlivějšími testy u lidí s IgA deficiencií vysoká senzitivita i specificita u obou izotypů IgG i IgA (IgG dokonce u dětí lepší než ttg) PAGE 16 Dahl et al. Antibodies against deamidated gliadin peptides identify adult coeliac disease patients negative for antibodies against endomysium and tissue transglutaminase; Alimentary Pharmacology and Therapeutics. April 2010;32:

18 Serologické testy a jejich senzitivita a specificita Test % Sensitivity % Specificity Age Gliadin IgG Adults Children Gliadin IgA Adults Children EMA IgA Adults Children Combined ttg-iga Adults Children Meta-analysis from 63 studies 1 DGP IgA Combined DGP IgG Combined PAGE IVOR D. HILL. GASTROENTEROLOGY 2005;128:S25 S32 2. Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul ;16(25):

19 Kombinace testů s cílem neprovádět biopsii: Stoupající senzitivita při použití kombinace testů Test Biopsy Avoided Missed CD Cases (n) DGP IgG 62.7% 3 ttg IgA 61.5% 3 DGP Dual 61.5% 2 DGP IgA 57.1% 1 DGP/tTG Screen 56.5% 0 Test Biopsy Avoided Missed CD Cases (n) DGP IgG+DGP Dual DGP IgA+DGP/tTG Screen 95.0% 2 DGP IgG+DGP IgA ttg IgA+DGP IgG 95.6% 0 ttg IgA+DGP Dual 95.0% 0 ttg IgA+DGP IgA 93.2% 0 ttg IgA+DGP/tTG Screen 92.0% 0 PAGE 18 Testy prováděné na vysoce rizikové populaci Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul ;16(25):

20 Kazuistika 1. Tereza, 1999 atopický ekzém od kojeneckého věku, následně ve školním věku polinóza, prokázaná senzibilizace na pyly v kožních testech i laboratorně v předškolním veku provedeno vyšetření EMA IgA, antittg IgA (IgA v normě): negativní před rokem únava, bolesti hlavy, váhový úbytek (2kg) v laboratoři protilátky proti štítné žláze (autoimuntiní thyreoiditis), EMA IgA pozitivní, anti-ttg IgA >300 biopsie: pozitivní na bezlepkové dietě zlepšení, není unavená, bolesti hlavy méně časté, váhově stabilní kontrolní EMA, anti-ttg na dietě negativní PAGE 19

21 Kazuistika 2. PAGE 20 Jana, 1995 od předškolního věku opakované infekty HCD, astenická, trombocytopenie (pokles trombo pod 10 tis) v 7 letech stanovena dg celiakie (pozitivní EMA IgA i anti-ttg IgA), nasazena dieta, i přes dietu přetrvává trombocytopenie bez krvácivých projevů od 10 let alopecie areata, postupně totální, výpadek vlasů i řas v laboratoři nálezy odpovídající autoimunitní thyreoiditis, na substituci Euthyroxem po celou dobu přetrvává významná pozitivita EMA IgA a anti-ttg IgA, dietu drží re-biopsie sliznice duodena: normální nález při trvající pozitivitě autoprotilátek nyní vlasy a řasy dorůstají, trombo kolísají tis, bez krvácivých projevů? (vit.d, probiotika, vitamíny, stopové prvky, věk, přechodný stav)?

22 Produkty INOVA v diagnostice celiakie široký panel QUANTA Lite TM (ELISA) h-ttg IgG IgA Screen (IgG+IgA) h-ttg (recombinant) IgG IgA DGP (Gliadin II) IgG IgA Screen (IgG+IgA) h-ttg/dgp Screen Screen (IgG+IgA) Gliadin (Native) IgG IgA F-Actin IgA NOVA Lite TM (IFA) Endomysial PAGE 21 From human red blood cells Provides high sensitivity and specificity Single point curve Human recombinant ttg Provides high sensitivity and specificity 5 point curve Useful for younger children and celiac patients with less villous atrophy Sensitivity and specificity substantially better than native gliadin ttg and DGP in combination results in improved diagnostic accuracy Useful in the detection of non-celiac sensitivity May assist in estimating the likelihood of significant intestinal villous atrophy Useful in monitoring gluten-free diet (GFD) adherence EMA IgA is highly specific for celiac IgA and IgG is useful in the detection of dermatitis herpetiformis

23 Nové produkty INOVA CLIA přístroj BioFlash QUANTA Flash ttg IgG QUANTA Flash ttg IgA QUANTA Flash DGP Screen QUANTA Flash DGP IgG QUANTA Flash DGP IgA PAGE 22

24 PAGE 23 Děkuji za pozornost.