X. AKUTNÍ LEUKÉMIE I. přednášky

Transkript

1 X. AKUTNÍ LEUKÉMIE I. přednášky 48. POUŽITÍ DNA ČIPŮ K IDENTIFIKACI GENŮ, KTERÝMI INTEGRINOVÉ RECEPTORY REGULUJÍ PROLIFERACI A APOPTÓZU LEUKEMICKÝCH B LYMFOBLASTŮ Svoboda M. 1,2,3 and Astier A. L. 1,2, Xiu R. 4, Sarkar S. 1, Rosalie de Beaumont 1, and Freedman A. S. 1,2 1 Department of Adult Oncology and 4 Dpt. of Biostatistical Science, Dana-Farber Cancer Institute, USA, 2 Dpt. of Medicine, Harvard Medical School, USA, 3 Dpt. of Medicine Hematooncology, Masaryk University, CZ Interakce lymfocytů s mikroprostředím v lymfatické tkáni jsou kritické pro přežívání normálních i maligních B-lymfocytů. Na jejich zprostředkování se významně podílejí integrinové receptory (integriny). Integriny jsou heterodimery složené z podjednotek α a β. B-lymfocyty na svém povrchu exprimují především α4-β1, α5-β1, α6-β1 a αv-β1 integriny. Jejich aktivací dochází k regulaci řady buněčných procesů (např. adheze, proliferace, apoptóza). Nejvýznamnějším je záchrana B-lymfocytů od fyziologicky navozené i chemoterapeutiky indukované apoptózy. Mechanismus, kterým integrinové receptory zabraňují apoptóze leukemických B- lymfoblastů, není dosud přesně objasněn. Provedli jsme srovnání profilů genové exprese v různých časových intervalech od aktivace β integrinů specifickým ligandem (fibronectin) versus negativní kontrola. Za tímto účelem jsme použili technologie DNA-čipů (microarrays), nesoucích na svém povrchu sondy pro přibližně lidských genů. Apoptóza byla v experimentu indukována odstraněním růstových faktorů z kultivačního média. Identifikovali jsme 38 genů, rozdílně exprimovaných za uvedených podmínek, z nichž 13 bylo podrobeno další validaci pomocí RealTime-PCR nebo na proteinové úrovni. U 11 genů byla validita potvrzena. Jednalo se o geny regulující buněčnou adhezi (VAV2, EPB41L1, CORO1A); proliferaci (FRAP1, CCT4); intracelulární komunikaci (GJB3) a apoptózu (FBI1, CD79a, REQUIEM, c-fos a především Caspase 7). Dále jsme prokázali inhibici Caspase-3 a aktivaci caspase-inhibitorů XIAP, IAP a survivin. Závěr: pomocí DNA čipů se nám podařilo identifikovat geny zapojené do mechanismů, kterými integrinové receptory regulují procesy buněčné adheze, proliferace a apoptózy. To může mít význam při hledání terapeutik cílených na apoptózu leukemických buněk. 49. STABILITA A EVOLUCE PRENATÁLNÍHO LEUKEMICKÉHO KLONU OD NAROZENÍ PŘES DIAGNOSU K RELAPSU ALL Madžo J. 1,3, Mužíková K. 1,2, Zuna J. 1,2, Zörnerová T. 1,2, Krejčí O. 1,4, Starý J. 2, Trka J. 1,2 1 CLIP - Childhood Leukaemia Investigation Prague - Laboratoř molekulární genetiky, 2 II. dětská klinika, 3 Ústav fyziologie, 4 Ústav Imunologie, Univerzita Karlova 2.lékařská fakulta a FN Motol, Praha Existují doklady o tom, že dětské ALL mohou být iniciovány během intrauteriního vývoje. Přímý důkaz je možno podat zpětnou detekcí přestaveb genů pro imunoglobuliny (Ig) a/nebo T-buněčné receptory (TCR) leukemického klonu v archivovaném novorozeneckém krevním vzorku. Vyšetřili jsme potenciální

2 prenatální původ ALL u 23 dětí (medián věku při dg.=40 měsíců; rozpětí 18 69) s dostupnými Guthrieho kartami. Celkově byl navržen 41 alela-specifický primer (ASO) pro přestavby Ig/TCR genů při diagnose, adekvátní sensitivita 10(-4) byla dosažena v 19 systémech (14 pacientů). U dvou pacientů (14%) jsme reprodukovatelně detekovali identickou přestavbu Ig/TCR při diagnose a v neonatální krevní skvrně Guthrieho karty. Pacient #102 trpěl ALL z B-prekursorů bez detekovatelné chromosomální aberace. U tohoto pacienta jsme detekovali dvě nezávislé přestavby: TCR-delta Vd2/Dd3 a IgH VH3/JH5 přítomné v Guthrieho kartě. Pacient #208 s TEL/AML1-positivní ALL měl při diagnose dvě přestavby s identickou sensitivitou, Igkappa Vk1/Kde a TCRgamma VgI/JG Pouze TCRgamma přestavba byla nalezena také v Guthrieho kartě. Obě přestavby bylo možné detekovat ve vzorku z pozdního relapsu 4,5 roku po diagnose a ve dvou vzorcích z následné léčby relapsu. Dle naší hypothesy přestavby Igkappa, fysiologicky vznikající v pozdějších stadiích vývoje lymfocytů, vznikly postnatálně během evoluce (pre)leukemického klonu. Naše data spolu s dalšími publikovanými údaji potvrzují, že prenatální původ ALL představuje obecný fenomén. Podporováno grantem GAUK 43/2003, GAČR 301/P041 a výzkumným záměrem MŠMT a ÚLOHA TRANSKRIPČNÉHO FAKTORA MLL V LEUKEMOGENÉZE Takáčová S. 1, Priwitzerová M. 1, Jarošová M. 2, Zápražná K. 1, Divoká M. 2, Indrák K. 2, Divoký V. 1,2 1 Ústav biologie LF UP v Olomouci, 2 Hemato-onkologická klinika LF a FN Olomouc U akútnych leukémií je porucha diferenciácie hematopoetických progenitorov asociovaná s mutáciami hematopoetických transkripčných faktorov. Gén MLL (Mixed Lineage Leukemia), lokalizovaný na chromozóme 11q23, je asociovaný s chromozomálnymi translokáciami u akútnych lymfoidných aj myeloidných leukémií. Proteín MLL funguje ako chromatín remodeling transkripčný faktor, je pozitívnym regulátorom Hox homeotických génov, ktoré tiež kódujú transkripčné faktory. Mutácie génu MLL vedú k deregulácii expresie Hox génov, čo má za následok abnormálnu diferenciáciu hematopoetických buniek. Úloha a funkcia partnerských génov vo väčšine prípadov zatiaľ nie je známa. V našom laboratóriu klonujeme nové MLL-prestavby pacientov s akútnou leukémiou a pracujeme na tvorbe myšieho MLL knock-out modelu, ktorý umožní objasniť úlohu tohto génu v normálnej a malígnej hematopoéze. Tento výskum je podporovaný grantom GAČR 301/01/0489 a výskumným zámerom MSM EXPRESIA GÉNOV ZODPOVEDNÝCH ZA SYNTÉZU ASPARAGÍNU A GLUTAMÍNU V LEUKEMICKÝCH BUNKÁCH ROZDEĽUJE TEL/AML POZITÍVNE A NEGATÍVNE ALL Starková J. 1,2, Krejčí O. 1,3, Hrušák O. 1,3, Trka J. 1,2 1 CLIP - Childhood Leukaemia Investigation Prague, 2 II. dětská klinika, 3 Ústav imunologie, UK 2.LF a FN Motol Glutamín a asparagín sú pre nádorové bunky esenciálne, pretože sa predpokladá ich znížená syntéza a zvýšený príjem z extracelulárneho prostredia. Jedným

3 z cytostatík, ktoré sa používa pri liečbe ALL je L-Asparagináza (Asnase), ktorá práve extracelulárny Asn a Gln štiepi. U ALL pacientov s translokáciou t(12;21) bola pozorovaná zvýšená citlivosť na Asnase. Pomocou RQ-RT-PCR sme sledovali expresiu dvoch génov zodpovedných za syntézu Asn asparagín syntetázu (AsnS) a glutamát dehydrogenázu (GDH). Produkt GDH aktivuje glutamát syntetázu a vedie k syntéze Gln. AsnS je glutamín dependentná a syntetizuje Asn. V porovnaní so zdravými jedincami (median=0.087) a TEL/AML1[-] pacientmi (median=0.416), sme u TEL/AML1[+] pacientov pozorovali signifikantne vyššiu hladinu génu pre AsnS (median=0.823; p<0.0001, resp. p=0.0043). Naproti tomu hladina GDH bola u TEL/AML1[-] pacientov signifikantne vyššia (median=1.913, resp. median=5.284; p=0.019). Na základe týchto výsledkov predpokladáme, že TEL/AML1[+] bunky majú nižšiu koncentráciu intracelulárneho Gln, ktorý ďalej ovplyvňuje koncentráciu Asn. Jeho nedostatok kompenzujú prijímaním z prostredia, a preto pri jeho neprítomnosti (podanie Asnase) hynú. TEL/AML1[-] bunky sú v tejto situácii schopné samostatnej syntézy Gln a Asn. Pri analýze bunkového cyklu buniek pestovaných v médiu s Asnase, sme u TEL/AML1[+] línie sledovali zástavu cyklu v G1/G0 fáze, pričom TEL/AML1[-] línia si proliferačnú aktivitu zachovala. Je známe, že práve neprítomnosť Gln spôsobuje blokáciu buniek v G1/G0 fáze. Tieto výsledky potvrdzujú, že TEL/AML1[+] bunky nie sú schopné prekonať blok bunkového cyklu pomocou vlastnej syntézy Gln a Asn. Podporované grantmi GAUK #57, IGA MZ #7433 a VZ MŠMT # a # JS je podporovaná grantom FRVŠ # EXPRESE GENU WT1 KORELUJE S PŘÍTOMNOSTÍ FÚZNÍCH GENŮ U AKUTNÍCH LYMFOBLASTICKÝCH LEUKÉMIÍ (ALL) Kalinová M. 1,2, Mejstříková E. 1,3, Starý J. 2, Trka J. 1,2 1 CLIP - Childhood Leukaemia Investigation Prague, 2 II. DK, 3 ÚI UK 2.LF pro Pracovní skupinu dětské hematologie v ČR Prognostický význam exprese genu WT1 v blastech akutních leukémií byl opakovaně prověřován s nejednoznačnými výsledky. V naší studii se nízká exprese genu WT1 jevila jako dobrý prognostický faktor u pacientů s akutní myeloidní leukémií (AML). V této práci jsme vyšetřovali hladinu exprese WT1 v čase diagnózy a/nebo relapsu ALL u 22 vybraných pacientů (5 BCR/ABL+, 10 MLL/AF4+, 7 kojeneckých ALL bez MLL/AF4) a 2 MLL/AF4 pozitivních buněčných linií pomocí kvantitativní reverzně transkriptázové PCR (RQ-RT-PCR). Pacienti s fúzním genem BCR/ABL měli nízkou hladinu exprese WT1 (median=106 kopie; rozpětí 6-182). V případě kojeneckých ALL bez přítomnosti MLL/AF4 se hladina exprese pohybovala v rozmezí kopie (median=400). U všech 10 MLL/AF4+ pacientů (8 dětských a 2 dospělé ALL) a obou buněčných MLL/AF4 linií jsme nalezli signifikantně vyšší hladinu exprese WT1 v porovnání se skupinou BCR/ABL+ ALL resp. kojeneckých ALL (median=10464; , p=0,0016 vs. p=0,014). Dokazujeme, že sledování minimální reziduální nemoci MRN u MLL/AF4+ ALL pomocí exprese WT1 koreluje s průtokovou cytometrií i vlastním průběhem nemoci, jde však o méně citlivý systém než je klasická dvoukolová PCR na detekci MLL/AF4 transkriptu. Lze ho využít u pacientů s MLL přestavbou s neidentifikovaným partnerským genem a vysokou expresí WT1 při diagnóze (2 ze 7 pacientů). U pacientů s nízkou iniciální expresí WT1 (BCR/ABL+ a část kojeneckých MLL/AF4- ALL) nelze pomocí tohoto markeru sledovat MRN.

4 Biologický a prognostický vliv exprese tumor-supresorového genu WT1 u celé skupiny pacientů s ALL je nutno dále analyzovat. Podporováno granty #9718 FN Motol a # a # MŠMT ČR a #7439 IGA MZ. 53. PRENATÁLNÍ, KLONÁLNÍ PŮVOD AKUTNÍ LEUKEMIE U TROJČAT Zuna J. 1,2,5, Mužíková K. 1,2, Ford A. 5, Maia A.T. 5, Krejčí O. 1,2, Toušovská K. 3, Oravkinová I. 4, Greaves M. 5, Trka J. 1,2. 1 CLIP-Childhood Leukaemia Investigation Prague, 2 II. dětská klinika, UK 2. LF, 3 Dětská klinika, FN Hradec Králové, 4 Dětská onkologická klinika, FN Banská Bystrica, Slovensko, 5 Leukaemia Research Fund Centre, ICR, Londýn, Velká Británie U monozygotních, monochorionních trojčat narozených v roce 1983 byla ve věku 24, 27 a 37 měsíců stanovena diagnosa akutní lymfoblastické leukemie (ALL) FAB L1. Iniciální počet leukocytů byl 3,3, 4,3 a 1,1x10 9 /l. Všechny tři dívky dosáhly kompletní remise. Trojče A mělo dva meningeální a dva dřeňové relapsy a zemřelo 3 měsíce po posledním relapsu. Trojče B prodělalo relaps 42 měsíců od diagnosy a v relapsu zemřelo. Trojče C bylo 15 let od diagnosy stále v první remisi onemocnění. Pro analysu jsme měli k disposici pouze archivované nátěry kostní dřeně z diagnosy všech tří dívek a z relapsu trojčete A. V tomto materiálu jsme vyšetřovali přestavby imunoreceptorových genů. Nalezli jsme klonální přestavby genu TCRd u všech tří trojčat. Sekvenační analysa pak odhalila identickou přestavbu u trojčat B a C, ale odlišnou u trojčete A. Analysa přestaveb lokusu IgH prokázala, že jedna z přestaveb trojčete A se shoduje s přestavbou trojčete B. Přestože se nám nepodařilo nalézt žádný klonální marker detekovatelný u všech tří dívek, shodné přestavby IgH u trojčat A a B a TCRd u trojčat B a C nám poskytují klonální souvislost mezi leukemickými blasty všech tří dívek. Tento výsledek potvrzuje společný, in-utero původ těchto leukemií. Relativně dlouhá a variabilní latence, různý průběh onemocnění a také rozdílnost přestaveb naznačují nezbytnost sekundárních, postnatálních vlivů pro vznik klinicky aktivní leukemie. Jedná se o zcela unikátní a první zdokumentovaný případ ALL diagnostikované u všech tří trojčat. Práce byla podpořena vědeckými záměry MŠMT # a # MOLEKULÁRNĚ-CYTOGENETICKÁ ANALÝZA HYPERDIPLOIDNÍCH BUNĚČNÝCH KLONŮ U DĚTÍ S ALL Zemanová Z. 1, Michalová K. 1,2, Šindelářová L. 1, Smíšek P. 3, Hrušák O. 4, Starý J. 3 1 Centrum nádorové cytogenetiky ÚKBLD, VFN a 1.LF UK, 2 Ústav hematologie a krevní transfuze, 3 II. Dětská klinika FN Motol, 4 Ústav imunologie 2.LF UK, Praha Nález buněčného klonu s více než 50 chromosomy (tzv. vysoká hyperdiploidie) v kostní dřeni dětí s ALL je považován za příznivý prognostický ukazatel. V hyperdiploidních buňkách se vedle početních odchylek mohou vyskytovat i další strukturní aberace, jejichž vliv na prognózu onemocnění není zatím zcela jasný. Rovněž není zcela jasný prognostický význam malých buněčných klonů s hyperdiploidií, jejichž záchyt umožňují molekulárně-cytogenetické metody.

5 K detekci hyperdiploidie v interfázních buňkách používáme metodu I-FISH s α- satelitními a/nebo lokus-specifickými DNA sondami (analyzujeme 200 jader na hybridizační směs; hodnota "cut-off" 2,5% ověřena na kontrolním souboru; směrodatná odchylka 0.5%). Nemocné zařazujeme do prognostických skupin podle modálního počtu chromosomů. K analýze komplexních chromosomových přestaveb používáme metodu mnohobarevné FISH (M-FISH). Molekulárně-cytogenetickými metodami jsme vyšetřili 108 dětí s ALL (70 chlapců, 38 dívek; věk 7,8 let). Buněčné klony s >50 chromosomy jsme nalezli u 46 nemocných (42,6%). U 11 nemocných z této skupiny (23,9%) byly detekovány malé klony s rozsahem 2-20% buněk. U dalších 11 nemocných jsme v hyperdiploidních klonech detekovali komplexní chromosomové přestavby. FISH nálezy porovnáváme s výsledky DNA analýzy průtokovou cytometrií a korelujeme s klinickým průběhem onemocnění. Analýza EFS (event-free survival) neprokázala u nemocných s vysokou hyperdiploidií významný rozdíl mezi skupinami s rozsahem patologického klonu 2,5-20% a % buněk. U nemocných s vysokou hyperdiploidií a dalšími komplexními změnami karyotypu jsme prokázali statisticky významně kratší dobu EFS (p=0,0002). Práce byla podporována granty IGA MZ ČR NE , a GAČR 301/01/0200. XVI. AKUTNÍ LEUKÉMIE II. přednášky 79. AKUTNÍ LEUKÉMIE V KLINICKÉM REGISTRU 5 HEMATOLOGICKÝCH CENTER ČR VYUŽITELNOST DAT PRO HODNOCENÍ PROGNÓZY A ROZHODOVÁNÍ O LÉČEBNÉM POSTUPU (PROJEKT ALERT ČHS) Indrák K. 1, Jarošová M. 1, Dušek L. 2, Mužík J. 2, Sičová K. 1, Koptíková J. 2, Vorlíček J. 3, Voglová J. 4, Čermák J. 5, Michalová K. 5, Mayer J. 3, Žák P. 4, Cetkovský P. 5, Kozák T. 6, Hubáček J. 1, Szotkowski T. 1, Protivánková M. 3, Kmoníček P. 4, Faber E. 1, Schwarz J. 5, Maaloufová J. 5, Buchtová I. 3, Žikešová E. 6 1 HOK FN a LF UP Olomouc, 2 Centrum biostatistiky a analýz MU v Brně, 3 Interní hematoonkologická klinika FN a LF MU Brno Bohunice, 4 II. interní klinika OKH FN a LF UK Hradec Králové, 5 ÚHKT Praha, 6 OKH FNKV Praha V letech získány údaje od 1158 nemocných s AL (960 s AML a 198 s ALL). Statisticky zatím zpracována data 973 nemocných z let , v prezentaci budou doplněna a analyzována data 1158 nemocných. Hodnocené skupiny n Pohlaví Věk Stav záznamu (muži; %) (medián r.) ( pacient žije, v %) AML Intenzivně léčení Ostatní pacienti ALL Intenzivně léčení Ostatní pacienti n KR (%) OS (týdny) DFS (týdny) AML

6 Intenzivně léčení ,1 72,7 Věk 55 let ,4 126,3 Věk > 55 let ,3 46,9 ALL Intenzivně léčení ,1 76,5 Věk 55 let ,6 98,8 Věk > 55 let ,9 43,2 80. PROGNOSTICKÝ VÝZNAM CYTOGENETICKÝCH ZMĚN U AKUTNÍCH LEUKÉMIÍ (ANALÝZA VÝSLEDKŮ 723 NEMOCNÝCH LÉČENÝCH V LETECH V 5 HEMATOLOGICKÝCH CENTRECH ČR) Jarošová M. 1, Indrák K. 1, Dušek J. 2, Mužík J. 2, Koptíková J. 2, Hubáček J. 1, Faber E. 1, Szotkowski T. 1, Vorlíček J. 3, Mayer J. 3, Oltová A. 3, Protivánková M. 3, Buchtová I. 3, Voglová J. 4, Kmomíček M. 4, Žák P. 4, Rabasová J. 4, Cetkovský P. 5, Čermák J. 5, Michalová K. 5, Schwarz J. 5, Maaloufová J. 5, Kozák J. 6, Žikešová E. 6, Sičová K. 1, Kajaba V. 1 1 HOK FN Olomouc, 2 CBA LF a PřF UM Brno, 3 Interní hematoonkologická klinika Brno Bohunice, 4 OKH Hradec Králové, 5 ÚHKT Praha, 6 OKH Vinohrady Praha V průběhu posledních 6 let byla shromážděna a analyzována klinická a cytogenetická data od 582 nemocných s AML a 141 nemocných s ALL léčených v 5 hematologických centrech ČR. Ze souboru 582 nemocných s AML bylo cytogenetické vyšetření provedeno u 452 (77%) nemocných a chromozomové změny byly nalezeny u 242 (53,5%) nemocných. Soubor byl rozdělen podle cytogeneticky do 4 prognostických podskupin: nemocní s APL(29), nemocní s dobrou prognosou (41), nemocní se střední prognosu zahrnující i nález normálního karyotypu (289) a nemocní se špatnou prognosou (93). Prognostický význam nalezených chromozomových změn byl hodnocen statisticky. Velmi dobrá prognosa byla potvrzena u nemocných chromozomovou translokací t(15;17). Byla nalezena statistická významnosti v OS (p<0,001) mezi nemocnými ve všech prognostických kategoriích. Cytogenetické vyšetření provedeno u 104 (73,7%) nemocných s ALL. Chromosomové změny byly nalezeny u 66 (63,4%) nemocných. Pro statistické hodnocení byli nemocní rozděleni do dvou podskupin: a) na nemocné s normálním karyotypem a nemocné se změnami určujícími střední prognózu a b)nemocné se změnami spojenými se špatnou prognosou. Byla prokázána statistická významnost v OS (p=0,002) mezi oběma podskupinami nemocných. Detailní analýza ukázala, že nejhorší prognostickou podskupinou mezi nemocnými se špatnou prognosou jsou nemocní s Ph+ ALL. Práce dále hodnotí frekvenci jednotlivých chromozomových změn a chromozomů zahrnutých do těchto přestaveb a jejich prognostický význam. 81. MONITORACE FLT3/ITD U NEMOCNÝCH S AML Karas. M, Jindra P., Koza V., Polívková M., Konstantinovičová M. Hematologicko-onkologické odd. FN Plzeň, prim.mudr.v.koza, ČR Úvod: FLT3/ITD je molekulárně geneticky (MG) prokazována u 1/3 AML a je spojena s nepříznivou prognozou. Předpokládalo se využití mutace k monitoraci minimální reziduální nemoci (MRD) a detekci relapsu. Nové publikace však tento

7 předpoklad zpochybňují. Proto prezentujeme výsledky prospektivně monitorovaných nemocných s nově diagnostikovanou FLT3/ITD pozit. AML a současně hodnotíme výsledky vyšetření FLT3/ITD u nemocných s relapsem AML v době diagnozy FLT3/ITD negat. s cílem ověřit využití FLT3/ITD v monitoraci AML. Pacienti a metody: r bylo léčeno 42 pacientů s AML. U 9 z nich (21%, skupina 1) byla prokázána FLT3/ITD. Ve stejném období bylo vyšetřeno FLT3/ITD u 10 pacientů (skupina 2) s relapsem AML zpětně s negativitou FLT3/ITD v době diagnozy. Pacienti skupiny 1 podstoupili indukci 7+3, konsolidaci HIDAC+mitoxantron a udržovací chemoterapii. Monitorace byla prováděna po indukci, konsolidaci a dále po 3 měsících cytologií, FACS, cytogenetikou, FISH a MG. Průkaz FLT3/ITD sestával z PCR DNA izolované z kostní dřeně a vizualizace PCR produktu v UV světle při ELFO na agaroze.výsledky: ve skupině 1 po indukci 6 pacientů (67%) bylo v CR, 2 pacienti (22%)v PR a 1 pacient (11%) měl rezistentní onemocnění (RO). U pacientů v CR byla vyšetření k průkazu MRD včetně FLT3/ITD negativní. U pacientů v PR a s RO však bylo FLT3/ITD u 2 ze 3 nemocných negativní. Po léčbě HIDAC+mitoxantron pacienti v PR a s RO dosáhli CR. Při mediánu sledování žijících pacientů 8 měsíců (2-19) žije 7 (78%) v CR bez průkazu MRD včetně FLT3/ITD. 2 pacienti (22%) zemřeli v relapsu, ale pouze u 1 pacienta byla pozitivita FLT3/ITD. Ve skupině 2 byla u 1 pacienta (10%) s relapsem původně FLT3/ITD negativní AML prokázána pozitivita FLT3/ITD. Závěr:1. FLT3/ITD v monitoraci MRD u AML může mít jen limitovaný význam 2. FLT3/ITD může postihovat jen část patologického klonu 3. FLT3/ITD může být mutací sekundární. 82. LÉČBA AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE U NEMOCNÝCH VE VĚKU NAD 60 LET. SROVNÁNÍ KURATIVNÍ A PALIATIVNÍ LÉČBY Doubek M., Palásek I., Brychtová Y., Protivánková M., Mayer J. Interní hematoonkologická klinika FN Brno Úvod. Akutní myeloidní leukemie (AML) je většinou nemoc starších lidí, u nichž je terapie choroby velmi svízelná. Cíle a metody. Retrospektivně jsme analyzovali data od všech nemocných nad 60 let věku léčených na našem pracovišti pro AML v letech 1998 až Cílem naší práce bylo srovnat nejen délku přežití nemocných léčených kurativně, paliativně a symptomaticky, ale pokusili jsme se srovnat i kvalitu jejich života (měřeno dobou, kterou prožili od stanovení diagnózy v nemocnici). Zjišťovali jsme i výsledky terapie v závislosti na cytogenetice, leukocytóze, a primární nebo sekundární AML. Výsledky. Analyzovali jsme data od 69 pacientů (37 mužů a 32 žen), kterým byla stanovena diagnóza AML (mimo AML M3). Intenzivní indukci dostalo 28 pacientů (medián věku 65 let), paliativně bylo léčeno 39 nemocných (medián věku 69 let) a symptomaticky nebo vůbec 11 pacientů (medián věku 73 let). Medián celkového přežití od stanovení diagnózy nemocných léčených kurativně byl 4,8 měsíce (0,03 37). První indukční terapiií bylo dosaženo kompletní remise (CR) u 32 % pacientů. Dosud žijí v CR 2 nemocní (žije jediný pacient, který byl ze všech nemocných alogenně transplantován). Medián celkového přežití nemocných léčených paliativně byl 2,7 měsíců (0,06 9,5) a nemocných léčených symptomaticky nebo neléčených 0,2 měsíce (0 2). Rozdíl přežití nemocných léčených kurativně a paliativně je na hranici statistické významnosti (p = 0,05). Nemocní léčení kurativně strávili v nemocnici 70 % (medián, 11 % 100 %) života po stanovení diagnózy a nemocní

8 léčení paliativně 64 % (medián, 16 % %) života po stanovení diagnózy. Statistická analýza neukázala signifikantní rozdíl. Závěr. Starší nemocní s AML by měli být léčeni intenzivní kurativní terapií především v případě onemocnění s doborou prognózou. 83. AUTOLÓGNA TRANSPLANTÁCIA KRVOTVORNÝCH BUNIEK PRI AKÚTNEJ MYELOICKEJ LEUKÉMII 8-ROČNÉ SKÚSENOSTI KHaT FN, BRATISLAVA Hrubiško M., Mistrík M., Bojtárová E., Demečková E., Širicová M., Fehérvízyová E., Martinka J., Holomáňová D., Kotouček P., Sakalová A. KHaT FN, Bratislava Akútna myeloická leukémia (AML) môže byť v niektorých prípadoch vyliečená aj samotnou chemoterapiou (CHT). Avšak pri niektorých podtypoch sa lepšie výsledky dosahujú intenzívnou, myeloablatívnou CHT s následnou alogénnou transplantáciou (Tx) krvotvorných buniek, väčšinou od HLA-identického súrodenca. Pre chorých, ktorí nemajú takéhoto darcu, je jednou z ďalších možností intenzívnej liečby autológna transplantácia krvotvorných buniek (ATKB). Prezentovať budeme výsledky, ktoré sme pri ATKB získali za 8 rokov na súbore 36 chorých. Súbor pozostáva z 18 mužov a 18 žien vo veku od 20 do 61 rokov (medián 39 rokov). 21 pacientov bolo transplantovaných v 1.KR ochorenia (štandardné riziko SR) a 15 chorých v pokročilejšom štádiu ochorenia (vysoké riziko HR). Kostnú dreň (KD) sme na Tx použili v 5 prípadoch, taktiež v piatich prípadoch sme použili kombináciu KD s periférnymi krvotvornými bunkami (PKB). Vo väčšine teda v 26 prípadoch sme na transplantáciu použili samotné PKB. Ako prípravný režim pred transplantáciou sme používali výhradne kombinácie na báze busulfanu, najčastejšie kombináciu busulfan + melfalan. Dvaja chorí zomreli 15 resp. 9 dní po ATKB (peritransplantačná mortalita 5,5%). Z ostatných 34 pacientov 11 zrelabovalo a 8 zomrelo. 26 pacientov žije v kompletnej remisii (z toho traja v ďalšej kompletnej remisii po relapse po Tx) 3-87 mesiacov po ATKB. Pravdepodobnosť 1-ročného prežívania bez choroby je rovnaká ako 7- ročného a činí v skupine s vysokým rizikom 46% a v skupine so štandardným rizikom 72%. Autológna transplantácia krvotvorných buniek pri AML sa javí ako metóda s prijateľným rizikom výkonu a môže priniesť benefit v podobe predĺženého prežívania, najmä pokiaľ sa robí zavčasu, teda v 1.KR. 84. AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE S EXPRESÍ DIAGNOSTICKY VÝZNAMNÉHO MOLEKULÁRNÍHO MARKERU Pacholíková J., Dvořáková D., Brychtová Y., Doubek M., Mayer J. Interní hematoonkologická klinika, FN Brno Přibližně u 40-50% případů akutních myeloidních leukémií (AML) je přítomný specifický molekulární marker, kterého je možné využít jednak při upřesnění diagnózy, ale především při sledování minimální zbytkové choroby během léčby. Stále častěji využívaným přístupem pro detekci reziduálního onemocnění je metoda tzv. real-time PCR (RQ-PCR). Na našem pracovišti v diagnostice AML dospělých pacientů jsme se zaměřili na detekci třech nejběžnějších molekulárních markerů, kterými jsou fúzní geny

9 PML/RAR, AML1/ETO a CBFb/MYH11. Pro potvrzení přítomnosti některého z fúzních genů v leukemických buňkách pacientů máme zavedené metody dvoukové nested RT-PCR. Zvláště v případě fúzního genu PML/RAR je zásadní pro život pacienta jeho rychlé stanovení při záchytu onemocnění, které umožňuje zahájení specifické terapie. V lednu 2003 jsme zavedli metody RQ-PCR pro kvantitativní sledování exprese fúzních genů za účelem stanovení reziduálního onemocnění. Tato testování umožňují z pravidelných odběrů v průběhu léčby monitorovat dynamiku onemocnění a na základě získaných RQ-PCR výsledků je pacientům potom individuálně upravována léčba. Věříme, že nově zavedená vyšetření zefektivní léčbu pacientů s AML a umožní v dostatečném časovém předstihu předpovědět možný relaps onemocnění. Práce podporována VZ MZ XXIII. AKUTNÍ LEUKEMIE III. přednášky 119. ELEKTRONICKÁ FORMA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE PRO PRŮBĚŽNÉ HODNOCENÍ DIAGNOSTIKY A LÉČBY DĚTSKÉ AKUTNÍ LEUKÉMIE Mihál V. 1, Dušek L. 2, Hajdúch M. 1, Jarošová M. 3, Pikalová Z. 3, Koptíková J. 2, Pavliš P. 2, Novák Z. 1, Pospíšilová D. 1, Džubák P. 1, Holzerová M. 3, Gregůrková J. 3, Klimeš D. 2, Kukleta P. 2 1 Dětská klinika, LFUP a FN Olomouc, 2 Centrum biostatistiky a analýz, LFMU Brno, 3 Hemato-onkologická klinika, LFUP a FN Olomouc Cílem prezentace je představit návrh elektronické formy zdravotnické dokumentace pacientů s nádory dětského věku, v specifickém provedení pro akutní lymfoblastickou leukémii (ALL). Výsledkem vložení klinických dat do připravených databázových nástrojů je plnohodnotná dostupnost informací podle návrhu uživatelů, především klinických specialistů. Vložení ucelených záznamů o vývoji pacientů dle platného léčebného protokolu však umožnilo analytické výstupy využitelné při průběžném hodnocení případu přímo v klinické praxi. Podmínkou ovšem je plně parametrický záznam, který je zahrnuje především následující komponenty: a) Plnohodnotný záznam o diagnostice případu, verifikaci diagnózy a hodnocení rizikových faktorů, b) obecné záznamy o průběhu léčby, kde datový model plně kopíruje protokolární postup, c) záznamy o komplikacích a problémech, vždy s jasným hodnocením vlivu na léčbu (zpoždění léčby, přerušení protokolu, změna protokolu), d) podrobné hodnocení znaků vývoje pacienta a znaků o terapeuticky účinné koncentraci cytostatik v průběhu protokolární léčby V registru lze v zásadě pracovat ve třech režimech práce: 1) Minimální režim. Vedení minimálního záznamu (do 25 parametrů), identifikujícího diagnostikovaného pacienta pouze za účelem evidence, sumarizace záznamů a epidemiologického hodnocení, 2) Režim klinické identifikace případu. Vedení souhrnných záznamů o léčbě a jejích výsledcích. Hodnocení léčebné odpovědi a komplikací, 3) Doplňující záznamy: a) detailní hodnocení rizikových faktorů, b) komplexní hodnocení průběhu a řešení vážných léčebných komplikací.

10 Softwarové řešení registru umožňuje interaktivní zobrazení kterékoli části databáze na základě jednouchého příkazu uživatele, dále specifické grafické zobrazení určité části dat nebo případně průřezové kazuistiky vybraného případu. Prezentační a grafické funkce jsou připraveny především pro zajištění následujících pohledů: A) Kazuistika záznamu. Po výběru je zobrazena sumarizace vložených dat, včetně postupu léčby, hodnot biomarkerů a dosažených výsledků. B) Léčebné schéma. Prezentace postupu léčby v časovém schématu. C) Kategorizace pacientů. Modul umožňuje výběr skupiny pacientů dle jakéhokoli parametru v databázi. D) Kategorizace komplikací. plikací, jejich další třídění a charakterizaci HEMOFAGOCYTUJÍCÍ LYMFOHISTIOCYTÓZA DIAGNOSTICKÉ A LÉČEBNÉ DILEMA Starý J., Vávra V., Sedláček P., Smíšek P., Zikán J., Kodet R. 1, Housková J. 2, Hrušák O. 3 II. dětská klinika UK 2.LF, 1 Ústav patologické anatomie UK 2.LF, 2 Oddělení klinické hematologie, 3 Ústav imunologie UK 2.LF, FN Motol, Praha Syndrom hemofagocytující lymfohistiocytózy (HLH) je tvořen skupinou nemocí charakterizovaných aktivací a nekontrolovanou proliferací T lymfocytů a makrofágů. Nadměrně tvořené cytokiny se rozhodující měrou podílí na rozvoji typických klinických a laboratorních projevů nemoci, kterými jsou horečka, hepatosplenomegalie, cytopenie, hypertriglyceridemie, hypofibrinogenemie a hemofagocytóza v kostní dřeni. Existují dvě formy HLH: primární na podkladě genetického defektu a sekundární, sporadická onemocnění, rozvíjející se v souvislosti se systémovou infekcí, maligním onemocněním nebo imunodeficiencí. Primární HLH je autozomálně recesivně dědičným, bez výjimky fatálně probíhajícím onemocněním, manifestujícím se v ranném dětství. Defekt cytotoxické funkce T lymfocytů a NK buněk je pravidlem, u části pacientů vysvětlitelný chyběním exprese perforinu v důsledku mutace jeho genu. Optimální léčbou je kombinace imunosupresiv a cytotoxických léků s následnou transplantací krvetvorných buněk. Je-li cytotoxická funkce T lymfocytů a NK buněk zachována a exprese perforinu normální, je nutné vyloučit některá vzácná genetická onemocnění, infekci nebo malignitu. Rychlé stanovení diagnózy a volba správného léčebného postupu nejsou v situaci kriticky nemocného pacienta snadné. Diagnostická a léčebná dilemata prezentujeme na příkladech pacientů s primární HLH, Chediakovým-Higashiho syndromem, syndromem fatální infekční mononukleózy, viscerální leishmaniózou, velkobuněčným anaplastickým maligním lymfomem a sekundární maligní histiocytózou. Znalost diferenciální diagnózy HLH, možnost moderních diagnostických vyšetření a volba správného léčebného postupu včetně transplantace krvetvorných buněk zlepšují prognózu těchto závažných onemocnění VYSOCE RIZIKOVÉ AKUTNÍ LYMFOBLASTICKÉ LEUKÉMIE (ALL) U DĚTÍ Ptoszková H., Smíšek P., Pospíšilová D., Kopečná L., Černá Z., Toušovská K., Jabali Y., Starý J. za Pracovní skupinu pro dětskou hematologii (PSDH) ČR. Dětské kliniky FN Ostrava, Praha Motol, Olomouc, Brno, Plzeň, Hradec Králové, České Budějovice

11 Úvod: Přes značný pokrok v léčbě dětských ALL zůstává ještě 20-25% pacientů, u nichž očekávaného efektu léčby nedosáhneme. U malé skupiny z nich pak tento nepříznivý průběh můžeme předvídat na základě biologických vlastností onemocnění. Označujeme je jako velmi vysoce rizikové (VHR) ALL a obecně je charakterizuje specifický genotyp a/nebo špatná odpověď na iniciální léčbu. Jako reálná alternativa chemoterapie zde přichází v úvahu transplantace kmenových buněk krvetvorby (SCT). Metody a výsledky: V roce 1997 se PSDH ČR zapojila do mezinárodní prospektivní studie, srovnávající alogenní BMT versus chemoterapii u VHR ALL v 1. kompletní remisi (CR). Kriteria VHR ALL jsou t(9,22)/bcr/abl, t(4,11)/ MLL/AF4, nedosažení kompletní remise po indukční léčbě, špatná dopověď na prednisonovou předfázi spolu st-all nebo > /µl leukocytů při diagnose.od do bylo do studie zařazeno 23 pacientů.terapie bylo prováděna dle protokolů ALL 95 BFM a POG Transplantace byla indikována na základě genetické randomizace (existence shodného rodinného dárce) po dosažení 1. CR. Shodného sourozence měl jen jeden pacient, ten byl transplantován, další pacientka podstoupila transplantaci od nepříbuzného dárce, ostatních 21 dětí bylo léčeno chemoterapií. Sledování bylo ukončeno (medián 3 roky 4 měs.). Žije 10 pacientů (43%), z toho 8 v 1.CR (35%). Relaps prodělalo 14 pacientů (60%). Závěr: Pouhých 43% žijících pacientů našeho souboru ukazuje na oprávněnost výběru kriterií této rizikové skupiny. Srovnání efektu chemoterapie a transplantace není vzhledem k malému zastoupení transplantovaných pacientů možné. Intenzifikace chemoterapie vedla ke zlepšení výsledků VHR ALL, ale jejich prognóza je stále neuspokojivá. Hledání dalších terapeutických možností je proto naléhavým úkolem. Jako možná cesta se jeví SCT od nepříbuzných dárců PROGNOSTICKY VÝZNAMNÉ IMUNOFENOTYPOVÉ ZNAKY DĚTSKÉ ALL Hrušák O., Mejstříková E., Virtová M., Trka J., Starý J. za Českou Pracovní skupinu pro dětskou hematologii. CLIP, Ústav imunologie a II. dětská klinika, UK 2. LF, Praha Imunofenotypizace je standardním vyšetřením prováděným u všech pacientů s podezřením na akutní leukémii. Děti léčené v centrech ČR jsou vyšetřovány v referenční laboratoři od podzimu Léčeny jsou v 8 centrech Pracovní skupiny pro dětskou hematologii (PSDH) podle protokolů podle skupiny BFM. Cílem této studie je zjistit prognostický význam vyšetřovaných antigenů. Mezi a jsme cytometricky vyšetřili 351 dětí s čerstvým záchytem akutní lymfoblastické leukémie (ALL). Antigen CD10 je známý jako důležitý prognostický faktor; ve velké studii německé skupiny BFM byl imunofenotyp prob nejvýraznějším negativním prognostickým faktorem ze všech sledovaných diagnostických parametrů. ProB fenotyp ALL je definován jako ALL z B prekursorů se zastoupením CD10 pos blastů pod 20%. My jsme navíc zjistili, že nejen úplná negativita CD10, ale i chybění CD10 jen na části B lymfoblastů je spojeno s významně horší prognózou. Tento jev je signifikantní u všech pacientů dohromady (p=0,044) i ve skupině nonhyperdiploidní ALL bez přestaveb BCR/ABL, TEL/AML1 a MLL/AF4 (p=0,028, n=110). U TEL/AML1+ ALL byly podle našich dat důležité: CD33 na hladině 10% (n=74, p=0,045). Všech 5 relapsů hyperdiploidní ALL sdílelo nezralý fenotyp (CD34 pos CD79a neg ); tato korelace zatím není signifikantní. Rovněž u ALL T řady se ukázala jako nejsilnější faktor exprese CD34 (p=0,011). Závěr: Zjistili jsme několik

12 nových prognosticky významných faktorů. Populační studie ukazuje, že obecně prognosticky nejvýznamnější jsou faktory související s podílem nezralých buněk. Aberantní molekuly jsou prognosticky většinou méně významné, s výjimkou TEL/AML1 pos ALL, kde se exprese CD33 hraničně významně pojí s horší prognosou. Podpořeno VZ MŠMT , GAUK 44/2001, VZ MZ AKO ĎALEJ S LIEČBOU ALL DOSPELÝCH? Demečková E., Kotouček P., Mistrík M. Klinka hematológie a transfuziológie LF UK a FN Bratislava Dobové multicentrické randomizované štúdie sledujú prínos autológnej TKB (ATKB) v postremisnej fáze liečby akútnej lymfoblastovej leukémie (ALL). Alogénna TKB od HLA-identického súrodenca sa stáva štandardnou už v prvej kompletnej hematologickej remisii (KR1). Predmetom nášho zdelenia sú naše skúsenosti s multicentrickou štúdiou EORTC ALL-4 a s liečbou podľa protokolu pre liečbu ALL českej leukemickej skupiny z hľadiska ich indukčnej potencie, prežívania bez ochorenia (DFS), celkového prežívamia (OS) a toxicity. Protokol EORTC zahrňuje dvojitú randomizáciu (vstupne prednison vs dexamtazon a 2. randomizáciu v KR1 ATKB vs intenzívna KCHT). Od februára 2001 do februára 2002 sme randomizovali a liečili v rámci EORTC ALL-4 štúdie 9 chorých, vekový medián 29 r (17-56). Siedmi pacienti boli randomizovaní na PDN, dvaja na DXM. KR1 dosiahli všetci chorí. Po KCHT boli 3 chorí so súrodeneckým darcom alotransplantovaní, 3 boli randomizovaní na intenzívnu KCHT a 2 na ATKB. Chorí s alogénnou TKB žijú v KR1 20, 20 a 26 mesiacov. Ašak ostatní pacienti v oboch ramenách (KCHT vs ATKB) skoro relapsovali, v mediane 7 m. Toxicita protokolu je štandardná. Protokol ALL českej leukemickej skupiny zahrňuje rameno intenzívnej chemoterapie vs ATKB. Od júna 2002 sme podľa tohto protokolu liečili 7 chorých, pričom 4 dosiahli KR1 a 3 zomreli vo fáze ICHT (dvaja na ARDS, jeden na ťažkú ulceróznu kolitídu ). Traja pacienti žijú v KR1 a jeden zomrel v súvislosti s alogénnou TKB (VOD). Indukčná potencia ani DFS tohto protokolu sa nedá pre malý počet chorých hodnotiť. I keď ide o malý počet chorých, je možné, že môže súvisieť s vyššou toxicitou. Záverom konštatujeme, že dosiahnuté výsledky nie sú vôbec uspokojivé. O to palčivejšie sa otvára otázka: ako ďalej? 124. ALL-l0 LETÉ SLEDOVÁNÍ PACIENTÚ V ÚHKT LÉCENÝCH DLE EORTC PROTOKOLU LALA 3 a LALA4 Šponerová D., Vítek A., Sajdová J., Klamová H., Čermák J., Lukášová M., Hrabánek J., Maaloufová J., Cetkovský P. Nemocní s ALL jsou v ÚHKT od r léčení dle EORTC LALA 3 a LALA 4 V období od r do konce roku 2003 bylo v ÚHKT léčeno celem 53 pacientů. Práce prezentuje výsledky léčba za 10 leté období. Pacienti a metody: Oba protokoly ( LALA 3 z r. 91a LALA 4 z r. 94) mají stejné schema : indukce Daunorubicin, Cyclophosphamid, Vincristine, Prednison, Dexamethazon,Methotrexate i.t., konsolidace Asparagináza, Cyclophosphamid, HD AraC, Methotrexate i.t. ( LALA 3) HD Ara C, Mitoxantron Methotrexate, Asparagináza,

13 Methotrexate i.t. ( LALA 4),následuje randomizace na rameno A- autologní transplantace KD s následnou nízkodávkovanou udržovací terapií- léčba celkem 30 měsíců, rameno B pro pacientyve vysokém riziku,kteří nemají rodinného dárce s radiací CNS a následnou vysocedávkovanou udržovací terapií celkem 36 měsíců a rameno s alo BMT pro pacienty kteří mají rodinného dárce, nebo jsou ve skupině HR V protokolu LALA 3 jsme modifikovali konsolidaci.zařazením HD AraC + AMSA + Methotrexate po našich zkušenostech, kdy podle stanovené původní konsolidace Cyclophosphamid, Asparagináza., Ara C, docházelo k časným relapsům onemocnění. Protokol LALA 4 již tuto kombinaci v konsolidaci má zařazenu automaticky. Jako rizikové faktory jsou stanoveny věk, leuko více než 30 tis v době Dg., fenotyp, a % blastů 28.den indukce. Do skupiny vysokého rizika ( HR) byli dle protokolu zařazeni pacienti s leukocytosou více než 30 tis., Ph+, t( 4.11), t ( 1,19) a nedosažené kompletní remisi( CR) 28.den léčby, jako střední riziko ( SR) byla definovaná skupina pacientů s leuko do 30 tis, věk do 35 let, CR dosažené do 28.dne léčby a ostatními cytogenetickými změnami.v nízkém riziku byli pacienti mladší než 20 let. Výsledky: Léčeno bylo 53 nemocných s mediánem věku 41 let (18-71), z toho 35 mužů, 18 žen. Ve skupině HR bylo 46 nemocných (86.7%), do skupiny SR bylo zařazeno 5 nemocných( 9,6%) a do LR 2 pacienti (3,7%). Kompletní remise byla dosažena u 38 pacientů (71,7%) z nich 16 nemocných (42.1%) zrelabovalo a následně zemřelo. 15 pacientů (28.3%) remise nedocílilo, zemřeli během indukce nebo záchranné terapie. Transplantováno bylo celkem 10 nemocných z toho 3 autologně a 7 alogenně. 3 pacienti zemřeli na potransplantační komplikace. Medián přežití celé skupiny je 24 měsíců, pravděpodobnost přežití 131 měsíců je 35% (Kaplan- Meier) V křivce přežití jsou zavzati i pacienti po transplantaci NÍZKÁ FREKVENCE RELAPSŮ A VYSOKÉ PŘEŽITÍ U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ S ALL LÉČENÝCH UPRAVENÝM CALGB PROTOKOLEM Pytlík R. 1, Žikešová E. 2, Maaloufová J. 3, Gregora E. 2, Jankovská M. 2, Trněný M. 1, Kozák T. 2 1 I. interní klinika VFN, 2 OKH FNKV, 3 ÚHKT Praha Úvod. Předběžné výsledky upraveného protokolu CALGB 8811, který jako první v ČR dosáhl dvouletého aktuariálního přežití ve 2 letech přes 50%, jsme prezentovali na Olomouckých hematologických dnech v r Nyní předkládáme zralé výsledky, které potvrzují a doplňují dřívější závěry. Pacienti a metody. Od r bylo léčeno celkem 21 pacientů s věkovým mediánem 46 let (rozmezí, 18-70) protokolem založeným na CALGB Tento protokol byl postupně modifikován podle aktuálních našich i zahraničních poznatků (Maaloufová et al, Transfuse dnes, 2002). V současné analýze bylo srovnáváno celkové přežití (OS) a přežití bez nemoci (DFS) v závislosti na věkové skupině (do 30 let, let, nad 60 let) a počtu rizikových faktorů dle CALGB (0-1 v. 1-2). Přežití bylo hodnoceno dle Kaplan-Meiera, křivky přežití byly srovnávány log-rank testem. Výsledky. Z 21 pacientů bylo 11 žen a 10 mužů. 13 pacientů (62%) mělo pre-b ALL (CD10+), 3 pacienti (14%) pre-preb ALL (CD10-), 4 pacienti (19%) T-ALL a jedna pacientka bifenotypickou ALL (CD2+, CD19+). Tři pacienti (14%) byli Ph pozitivní.

14 19 pacientů (90%) dosáhlo kompletní remise. Celkové aktuariální přežití ve dvou, třech i čtyřech letech tvoří 66% při mediánu sledování žijících pacientů 35 měsíců (rozmezí, 2-58 měsíců). Tři pacienti zemřeli na relaps a čtyři na toxicitu léčby. Všichni pacienti měli alespoň 1 rizikový faktor (RF) dle CALGB. 13 pacientů (62%) mělo jeden RF, 7 pacientů (28%) dva RF a po jednom pacientovi (5%) 3 a 4 RF. Dvouleté přežití pacientů s jedním RF je 80% a s více než jedním RF 32% (p = 0.008). Všichni žijící pacienti s více než jedním rizikovým faktorem byli konzolidováni vysokodávkovaným Methotrexátem a vysokodávkovaným AraC, žádný nebyl alogenně transplantován. Transplantaci od HLA-identického dárce podstoupili tři nemocní. Dva z nich s jedním rizikovým faktorem žijí v první kompletní remisi, jeden zemřel na relaps Ph pozitivní leukémie. Další 3 pacienti s HLA-identickým sourozencem zvolili léčbu chemoterapií a všichni žijí v první kompletní remisi. Neshledali jsme rozdíl ve dvouletém přežití u pacientů do 30 let a mezi lety (80% v. 66%), naproti tomu žádný z pacientů nad 60 let zatím nepřežil prvních 6 měsíců od stanovení diagnózy. Závěr. Modifikovaný protokol CALGB 8811 přináší velmi dobré výsledky v neselektované populaci dospělých pacientů s ALL. Otázkou zůstává léčba pacientů nad 60 let, s více než jedním RF a užití alogenní transplantace v 1. kompletní remisi. P VII. AKUTNÍ LEUKÉMIE - postery P37. GLIVEC V TERAPII Ph(BCR-ABL) POZITIVNÍCH ALL Žák P., Voglová J., Skořepová M., Faber E. 2, Vozobulová V. 3, Malý J. II.interní klinika OKH FN Hradec Králové, 2 Hematoonkologická klinika FN Olomouc, 3 Hematoonkologické odd. FN Plzeň Úvod: Ph chromozom a jeho produkt gen BCR-ABL je prezentován u 19-30% dospělých pacientů s B-ALL. Fúzní gen BCR-ABL je podkladem pro tvorbu patologické tyrozin-kinázy, která má podstatně vyšší, neregulovanou aktivitu. Glivec je specifický inhibitor BCR-ABL tyrozin-kinázové aktivity. Cíl sdělení: Vyhodnocení léčebné odpovědi na Glivec u námi léčených pacientů s Ph(BCR-ABL)+ ALL. Metodika: Bylo hodnoceno 12 léčebných cyklů s Glivecem u 11p. (6 žen a 5 mužů, medián věku 54 let) s BCR-ABL+ ALL. U 4p. se jednalo o primárně rezistentní ALL, v 8 případech o relaps ALL. Léčba byla zahájena podáním 600mg Glivecu v jedné dávce a upravována dle parametrů KO a klinického stavu. Hodnocení bylo provedeno dle běžných kritérií pro kompletní (CR) a parciální remisi(pr). Za příznivou hematologickou odpověď (H+) bylo považováno zlepšení parametrů KO a redukce blastů v kostní dřeni o více jak 50%. Výsledky: Hematologická odpověď byla zaznamenána u 8 p., kdy u 4p. se podařilo navodit CR a u 1p. PR. Medián rozvoje maximální terapeutické odpovědi byl 27 dnů. Čas do progrese ALL (byl hodnocen jen u 5p.) byl v rozmezí dnů s mediánem 60 dnů. U 4p. byla dávka redukována nebo došlo k vysazení pro hematologickou toxicitu. Závěry: Glivec je krátkodobě účinný v léčbě jen u části pacientů s primárně rezistentní nebo relabující BCR-ABL+ ALL. U 33% léčených byla navozena CR a dva nemocní z této skupiny byli alogenně transplantováni v CR. Vhodnou indikací Glivecu je pokus o dosažení CR před alogenní TKB nebo při relapsu po alogenní TKB při současném podání DLI.

15 P38. SEKUNDÁRNÍ AKUTNÍ MEGAKARYOCYTÁRNÍ LEUKÉMIE POPIS PŘÍPADU A ROZBOR LITERATURY Smolej L., Maisnar V., Voglová J., Žák P., Malý J. II.interní klinika, oddělení klinické hematologie, FN Hradec Králové, ČR Autoři popisují případ 67-leté ženy s myelodysplastickým syndromem, u které došlo k rozvoji v akutní megakaryocytární leukémii. Tento vzácný typ akutní myeloidní leukémie (AML M7 dle FAB klasifikace) má nepříznivou prognózu, která byla ještě zhoršena sekundaritou - rozvojem z myelodysplázie. Proto byla v úvodu zvolena paliativní léčba 6-merkaptopurinem, po necelých 2 měsících však přesto došlo ke vzestupu počtu leukocytů v důsledku necitlivosti na léčbu. Byla tedy podána indukční chemoterapie dle protokolu 3+7. Ve fázi dřeňového útlumu po chemoterapii se rozvinul septický stav s respirační insuficiencí, na který nemocná zemřela. P39. AMBULANTNÁ KONSOLIDÁCIA AKÚTNEJ PROMYELOCYTOVEJ LEUKÉMIE Kotouček P., Demečková E., Sakalová A., Holomáňová D., Mociková H., Mistrík M., Kirschnerová G.*, Križan P.* Klinika hematológie a transfuziológie FN a LFUK Bratislava, *Cytogenetické oddelenie NOÚ Bratislava Publikovanie výsledkov španielskej leukemickej skupiny PETHEMA v auguste 2000 (Blood 2000, vol.46) o účinnej konsolidácii akútnej promyelocytovej leukémie (APL) len čistými antracyklínmi prinieslo ďaľší veľký pokrok v liečbe tejto výnimočnej diagnózy. Pre pacienta to znamená zníženie toxicity liečby a zvýšenie kvality života. Na našej klinike sme tento protokol prevzali. Vzhľadom na dostupný perorálny idarubicine sme 1. a 3. fázu konsolidácie úplne zmenili na ambulantný výkon. Od 30.aprila 2001 liečime podľa ambulatnej formy PETHEMA protokolu všetkých pacientov s novo dg. APL. Doteraz ich je 5: traja s intermediárnym rizikom, dvaja s nízkym rizikom. Všetci absolvovali konsolidáciu a sú na kombinovanej udržovacej liečbe: alltrans retinová kyselina +metotrexát + 6 merkaptopurin. A všetci pacienti sú doteraz v cytogenetickej / molekulovej remisii. Záver: Liečba APL sa stáva postupne ambulantnou liečbou. To je ideál dnešnej onkohematiológie z hľadiska kvality života pacienta. Kritickým však naďalej ostáva obdobie v čase diagnostikovania, kedy je vitálne dôležité okamžité nasadenia ATRA a udržiavanie počtu trombocytov nad 50 G/l. P40. ARSENIK (STARO)NOVÉ UNIVERZÁLNÍ LÉČEBNÉ AGENS ANEB OD AGATHY CHRISTIE K ONKOLOGII 3. TISÍCILETÍ Szotkowski T. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Od druhé poloviny devadesátých let minulého století se v odborné literatuře objevuje řada poznatků týkajících se (znovu)uplatnění sloučenin arsenu v humánní medicíně. Jedná se zejména o oxid arsenitý (arsenic trioxide, As 2 O 3 ). Většina publikací pochází z čínských pracovišť a týká se vynikajících výsledků nízkých dávek parenterálně podávaného oxidu arsenitého v léčbě nemocných s relabující/refrakterní formou akutní promyelocytární leukémie. Výsledky čínských autorů byly potvrzeny i pracemi

16 z evropských a amerických pracovišť. Od roku 2000 je dostupný (v USA registrovaný) preparát oxidu arsenitého určený k intravenóznímu podání. Probíhají studie sledující účinnost a toxicitu léku jednak ve výše zmíněné indikaci (relabující/refrakterní APL), jednak u nemocných s nově diagnostikovanou APL v monoterapii, bez použití standardně podávaných cytostatik a ATRY. V poslední době se objevují i práce zkoumající účinnost léku u jiných onkologických onemocnění mnohotného myelomu a některých karcinomů. Až budoucnost ukáže, zda je tento lék jedním z nových univerzálních léků v onkologii a hematologii. V našich podmínkách zatím praktické poznatky a zkušenosti s tímto lékem chybí. Je to dáno nejen relativně malým počtem nemocných s relabující a na léčbu ATROU refrakterní APL (což je zatím jediná standardní indikace léku), ale též neúnosnou finanční náročností léčby. Cílem sdělení je poskytnout základní informace o použití sloučenin arsenu v léčbě zejména hematoonkologických nemocných, a to jak v současnosti, tak i v historických souvislostech. P41. CORRELATION BETWEEN BCL-2 EXPRESSION AND THERAPY OUTCOME IN ACUTE MYELOID LEUKEMIA PATIENTS Tóthová E., Štecová N., Kafková A., Fričová M., Guman T. Department of Hematology, Medical Faculty Hospital UPJŠ, Košice, Slovak Republic Introduction: Bcl-2 protein was firstly identified in B-lymphoproliferative disorders as a 26 kda mitochondrial protein which prolongs cell survival by blocking programmed cell death. Recently, using a specific monoclonal antibody, Bcl-2 protein has also been detected in patients with untreated acute myeloblastic leukemia (AML). Methods: To address the hypotesis that Bcl-2 expression could repre- sent a prognostic factor in AML, we investigated the presence of Bcl-2 protein in 67 newly diagnosed AML patients using an anti-bcl-2 monoclonal antibody by direct immunofluorescence technique and results were correlated with FAB subtype, CD34 expression and clinical outcome. Results and conclusion: The number of Bcl-2+ cells in each sample was heterogenous (range, 19% to 96%), with mean of 81%. The percentage of Bcl-2+ cells was higher in M0 and M1 subtypes according FAB. The mean fluorescence index (MFI), expressed as the ratio of sample channel: control mean channel was significantly higher (p=0.01) in M0 (19,0) and M1 (17,6) than M4 (11,7) and M5 (8,9) cytotypes. In addition, Bcl-2 MFI significantly correlated both with CD34 positivity and with CD34 MFI. High percentage expression of Bcl-2 and MFI index of Bcl 2 was associated with a low complete remission rate after intensive chemotherapy (40,4% vs 72%). By statistical analysis we also demonstrated that both Bcl-2 high MFI (>16) and CD34 expression are independent prognostic factors for achieving CR in AML. P42. VYUŽITIE PRIETOKOVEJ CYTOMETRIE V DIAGNOSTIKE INFILTRÁCIE CNS U AML Váleková L., Vošková D., Fedorová J., Hudeček J., Plameňová I. KHaT JLF UK a MFN Martin

17 Akútne leukémie (AL) tvoria heterogénnu skupinu neoplázií, ktorých podkladom je aberantná diferenciácia a proliferácia malígne transformovaných krvotvornych buniek. Pokrok v imunologickej fenotypizácii, molekulárnej biológii a cytogenetike priniesol celý rad znakov, ktoré umožňujú presnejšiu klasifikáciu malígneho klonu, majú prognostický význam v čase diagnózy a priamy vplyv na stratifikáciu liečby. Postupné zavádzanie prietokovej cytometrie (PC) zvýšilo objektivitu nálezov a súčasne významne urýchlilo imunodiagnostiku. V klinickej hematoonkológii sa najčastejšie vyšetruje periférna krv, kostná dreň, liquor, ascites či pleurálny punktát, bronchoalveolárna laváž, transplantát kmeňových buniek a bioptické vzorky lymfatickej uzliny a žalúdka. Leukemické bunky u AML bývajú veľké a rigídne, obturujú mikrocirkuláciu. U pacientov možno nájsť teda najrôznejšie poruchy prekrvenia, bolesti hlavy, neurologické príznaky. Neurologickými príznakmi sa však môže manifestovať aj infiltrácia CNS. Postihnutie CNS nie je u AML bežné, ale predsa sa vyskytuje. PC je preto možné využiť aj pre rutinný dôkaz infiltrácie CNS u pacientov s AML a predovšetkým včas odhaliť relaps ochorenia. Autori vo svojej práci prezentujú význam vyšetrovania liquoru prietokovou cytometriou u pacientov s AML s neurologickou symptomatológiou. Formou kazuistiky opisujú prípady dvoch pacientov s podozrením na infiltráciu CNS pri relapse AML. Imunofenotypové vyšetrenie liquoru a kostnej drene prietokovým cytometrom jednoznačne dokázalo prítomnosť leukemických blastov u jedného pacienta najskôr len v liquore a u druhého pacienta súčasne aj v liquore aj v kostnej dreni. P43. VYSOKÁ INCIDENCE PŘÍDATNÝCH CHROMOZOMOVÝCH ZMĚN U DĚTSKÝCH TEL/AML1 POZITIVNÍCH ALL Holzerová M. 1, Jarošová M. 1, Mihál V. 2, Blažek B. 3, Lakomá I. 1, Pospíšilová H. 1, Prekopová I. 1, Hanzlíková J. 1, Divoká M. 1, Pikalová Z. 1, Indrák K. 1 1 Hemato-onkologická klinika FN a LF Olomouc, 2 Dětská klinika UP a LF Olomouc, 3 Klinika dětského lékařství FNsP Ostrava Translokace t(12;21) s TEL/AML1 fúzním genem je nejčastější chromozomovou aberací u dětských akutních lymfoblastických leukemií vznikajících z B prekursorových buněk. Na našem pracovišti jsme vyšetřili soubor21 dětských pacientů s TEL/AML1 pozitivní ALL. Metodami klasické cytogenetiky a molekulární cytogenetiky jsme detekovali přídatné nebo sekundární chromozomové změny u 20 (95%) pacientů. 18 nemocných bylo vyšetřeno v době diagnózy, tři v relapsu onemocnění. Delece normální TEL alely byla pozorována u 11 (52%) případů, u dvou z nich byla tato delece jedinou sekundární změnou. U 18 nemocných bylo detekováno 2-6 dalších sekundárních změn. Reciproký AML1 signál byl u tří nemocných prokázán na 2p, 12q, a 21q a v jednom případě byl deletovaný. U jednoho nemocného nebyl fůzní TEL/AML1 signál lokalizován na der(21)t(12;21), ale na dlouhých ramenech chromozomu 8. Ve třech případech byly prokázány a metodou FISH potvrzeny komplexní translokace, zahrnující chromozomy 2, 8 a 13. U 4 nemocných byly pomocí FISH s lokusově specifickou sondou prokázány dva fúzní signály TEL/AML1. U jednoho z nich byly oba fúzní signály lokalizovány na dvou der(21)t(12;21), u jiného nemocného na 12q a 20q a u třetího nemocného byl

18 fúzní signál lokalizovaný na dvou isochromozomech 21. U posledního pacienta byly dva fůzní signály prokázány pouze na interfázních jádrech. Z celkového množství 21 vyšetřených pacientů byly u 13 (62 %) nalezeny pomocí FISH, CGH nebo M-FISH komplexní přestavby. Naše výsledky jsou důkazem nutnosti užití všech dostupných cytogenetických a molekulárně cytogenetických metod k průkazu a přesné determinaci chromozomových přestaveb v karyotypu, které mohou být využity pro sledování klonálního vývoje u nemocných s relapsem onemocnění. Práce je podporována grantem IGA č. NC