Nitrobřišní tlak u kriticky nemocných kompartment syndrom. Igor Satinský Mezioborová jednotka intenzivní péče Nemocnice Havířov

Transkript

1 Nitrobřišní tlak u kriticky nemocných kompartment syndrom Igor Satinský Mezioborová jednotka intenzivní péče Nemocnice Havířov

2 Obsah sdělení definice příčiny a následky monitorace terapie novinky

3 Nitrobřišní tlak (IAP) norma: 5 7 mmhg hydraulický systém hodnoty závislé poloze BMI nárůstu objemu závislost na čase

4 Nitrobřišní tlak (IAP) norma: < 5 7 mmhg hydraulický systém hodnoty závislé poloze BMI nárůstu objemu závislost na čase

5 Nitrobřišní tlak (IAP) norma: < 5 7 mmhg hydraulický systém hodnoty závislé poloze BMI nárůstu objemu závislost na čase

6 Nitrobřišní hypertenze (IAH) IAH: IAP 12 mmhg I. st.: mmhg II. st.: mmhg III. st.: mmhg IV. st.: > 25 mmhg

7 Nitrobřišní hypertenze (IAH) IAH: IAP 12 mmhg I. st.: mmhg II. st.: mmhg III. st.: mmhg IV. st.: > 25 mmhg nitrobřišní kompartment syndrom (ACS) primární sekundární rekurentní

8 Nitrobřišní hypertenze (IAH) IAH: IAP 12 mmhg I. st.: mmhg II. st.: mmhg III. st.: mmhg IV. st.: > 25 mmhg břišní perfúzní tlak (APP) APP MAP IAP APP > 60 mmhg

9 Mají všichni zdraví stejný IAP? v břišní dutině je podtlak Wagoner, 1926, Am J Med Sci, Overholt, 1931, Arch Surg IAP je po operacích 3 15 mmhg 3 faktory ovlivňující IAP: gravitace stejnoměrná komprese střižné síly Kron, 1984, Ann Surg Loring, 1994, J Appl Physiol koncept břicho jako hydraulický systém Tzelepis, 1996, J Appl Physiol

10 Vliv obezity pozitivní korelace mezi IAP a SAD BMI: 24 kg/m 2 5,1 ± 1,2 mmhg BMI: 52 kg/m 2 13,2 ± 0,5 mmhg Sugerman, 1997, J Intern Med normální hodnoty u obézních: IAP 7 14 mmhg

11 Vliv PEEP zvyšování PEEP do 15 cm H 2 O nemá vliv na IAP Sussman, 1991, South Med J IAP do 12 mmhg a PEEP do 15 cm H 2 O minimální zvýšení IAP: Δ PEEP 0,9 1,6 mmhg Malbrain, 2000, Ferrer, 2008, Ashraf, 2008 u pacientů s IAP > 12 mmhg: vliv PEEP narůstá Gattinoni, 1998, Am J Respir Crit Care Med

12 Vliv pozice těla elevace trupu X supinační poloha elevace trupu na 30 a na 45 zvýšení IAP o 4 mmhg a 9 mmhg vzít na zřetel u pacientů s IAH III. IV. stupně McBeth, 2007, Am J Surg Cheatham, 2007, Acta Clin Belgica Vasquez, 2007, J Surg Res Malbrain, 2003, Crit Care

13 Vliv pronační a laterální polohy u stabilních pacientů bez ACS: pronační poloha nemá významně škodlivý vliv na hepatosplanchnickou perfuzi Kiefer, 2001, Intensive Care Med Hering, 2002, Intensive Care Med Matějovič, 2002, Intensive Care Med Chiumello, 2006, Crit Care laterální poloha vede k falešně zvýšeným hodnotám IAP De Keulenaer, 2007, Acta Clin Belg Suppl

14 Rizikové faktory vzniku IAH/ACS 1. Snížení poddajnosti břišní stěny břišní operace velké trauma/popálenina akutní respirační selhání pronační poloha, elevace trupu zvýšený BMI 2. Zvýšený obsah GIT paréza žaludku ileus pseudoobstrukce tračníku 3. Zvýšený objem břišní dutiny hemo/pneumoperitoneum ascites/jaterní selhání

15 Rizikové faktory vzniku IAH/ACS 4. Kapilární leak/tekutinová resuscitace acidóza (ph < 7,2) hypotenze hypotermie (teplota jádra < 33 C) transfuze (> 10 EM/24 hod) koagulopatie masivní tekutinová resuscitace pankreatitída oligurie sepse damage control surgery

16 Technika měření intravesikální intragastrické přímé spektroskopické kontinuální intermitentní

17 Zásady měření supinační poloha vynulování střední axilární čára na konci výdechu instilace do 25ml 1ml/kg u dětí po sekundách měřit při nepřítomnosti svalových kontrakcí Malbrain, 2004, Intensive Care Med

18 Zásady měření supinační poloha vynulování střední axilární čára na konci výdechu instilace do 25ml 1ml/kg u dětí měřit po sekundách DeWaele, 2005, Intensive Care Med Kimball, 2005, Critical Care Med Davis, 2005, Intensive Care Med Ejike, 2005, Critical Care Med měřit při nepřítomnosti svalových kontrakcí

19 Indikace k měření IAP zjištění rizikových faktorů u každého pacienta přijatého na ARO/JIP pokud jsou přítomny 2 a více rizik, pak změřit výchozí hodnotu Doporučení WSACS 2009, M. L.Cheatham, Current Opinion in Critical Care

20 Léčba IAH/ACS 1. Zlepšit roztažnost břišní stěny analgosedace neuromuskulární blokáda nezvedat trup > Evakuace obsahu GIT NG sonda, rektální dekomprese prokinetika 3. Evakuace obsahu břišní dutiny punkce, drenáž

21 Léčba IAH/ACS II. 4. Adekvátní pozitivní tekutinová bilance vyhnout se nadměrné tekutinové resuscitaci koloidy/hypertonické roztoky diuretika hemodialýza/ultrafiltrace 5. Orgánová podpora udržet APP > 60 mmhg pomocí vasopresorů optimalizovat ventilaci

22 Indikace k chirurgické dekompresi 1. primární ACS 2. sekundární/rekurentní ACS s MODS sekundární/rekurentní ACS bez MODS pokračovat v medikamentózní léčbě měřit IAP co 4 hodiny udržet APP > 60 mmhg

23 Variace chirurgického postupu open abdomen extenzivní laparotomie přichycení kožních okrajů svorkami zipovací systémy (Velcro burr) Bogota vak vacuum pack uzávěr V.A.C. systém absorbovatelný mesh fasciotomie přímý sval břišní (Leppaniemi, World J Surgery2006) střední čára (Duchesne, Am Surgeon, 2010, No. 3)

24 Bogota vak tenký plastový vak tension free uzávěr autor: Oswaldo Borraez, Bogotá, Kolumbie

25 Vacuum assisted closure (VAC) polyuretanová houba vakuově uzavřený prostor trvalý podtlak

26 Vacuum assisted closure (VAC) polyuretanová houba vakuově uzavřený prostor trvalý podtlak mmhg

27 Vacuum pack technika (Barker) kombinace roušek, drénů a vzduchotěsného uzávěru Smith, Barker, 1997, Am Surg Barker, 2000, J Trauma

28 Bogota vak VAC systém von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery

29 Bogota vak VAC systém von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery

30 Bogota vak VAC systém von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery

31 Bogota vak VAC systém von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery

32 Bogota vak VAC systém von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery

33 Hot News 2010 I. The First Reported Case of Hepatic Compartment Syndrome Nissen, J Transplantation, letá žena 3 roky po Tx jater

34 Hot News 2010 I. The First Reported Case of Hepatic Compartment Syndrome Nissen, J Transplantation, letá žena 3 roky po Tx jater plánovaná biopsie jater expanzivní hematom jaterní selhání

35 Hot News 2010 I. The First Reported Case of Hepatic Compartment Syndrome Nissen, J Transplantation, letá žena 3 roky po Tx jater plánovaná biopsie jater expanzivní hematom jaterní selhání bez průkazu arteriálního krvácení

36 Hot News 2010 I. The First Reported Case of Hepatic Compartment Syndrome Nissen, J Transplantation, letá žena 3 roky po Tx jater plánovaná biopsie jater expanzivní hematom jaterní selhání bez průkazu arteriálního krvácení Tx do 72 hodin

37 Hot News 2010 II. A Novel Physiologic Model for the Study of ACS dřívější experimenty: instilace objemu novinka: hemoragický šok a non-oklusivní mesenterická venózní hypertenze Shah, J Trauma, 2010, No. 3 exaktní sledování MODS (selhávání plicní, kardiovaskulární, renální, střevní) vliv břišní dekomprese

38 Hot News 2010 II. A Novel Physiologic Model for the Study of ACS Shah, J Trauma, 2010, No. 3

39 Hot News 2010 III. Early enteral nutrition can be successfully implemented in trauma patients with an open abdomen 23 pacientů s open abdomen jejunostomie 50%, NGS 25% NJS 25% u 52% pacientů: EV před uzávěrem fascie Byrnes, Am J Surgery, 2010, No. 3 EV počata 3,8 dne po primární laparotomii

40 Hot News 2010 IV. Is the evolving management of IAP/ACS improving survival? Cheatham, Crit Care Med, No. 2, 2010 prospektivní observační studie, Trauma centrum, Orlando, Florida 478 pacientů s IAH/ACS a open abdomen

41 Hot News 2010 IV. materiál a metody: jednotný algoritmus: open abdomen při IAP mmhg od ledna 2005: open abdomen při IAP mmhg indikace k open abdomen: damage control laparotomy předpoklad IAH ze strany chirurga ACS septické břicho profylaktické open abdomen

42 Výsledky (478 pacientů): Hot News 2010 IV. před dekompresí změřen IAP u 110 pacientů: IAP: 28 ± 8 mmhg APP: 46 ± 15 mmhg přeživší: 2002: 50% 2007: 72% (p 0,015) přežili: mladší (40 vs 47 let) muži (77% vs 67%) méně kritičtí pacienti (APACHE II 18 vs 27) s profylaktickým open abdomen (84% vs 63%)

43 Přežívání v závislosti na tíži onemocnění Cheatham, 2010

44 Pokud jste doteď neuvažovali nad měřením a významem nitrobřišního tlaku u svých kriticky nemocných, na co ještě čekáte? Jan De Waele: The waiting is over, Crit Care Med, No. 2, 2010

45 Děkuji za pozornost