Porod po císařském řezu

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra porodní asistence Porod po císařském řezu Bakalářská práce Autor práce: Eva Štancelová Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková Brno 2013

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením garanta práce a všechny pouţité prameny jsem uvedla v seznamu pouţité literatury. V Brně dne 30. dubna Eva Štancelová

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Miloslavě Kameníkové za metodické vedení bakalářské práce, poskytnutí cenných rad a podkladů k práci i za trpělivý a za vstřícný přístup. Děkuji také svým dětem a kolegům z řad pracovního kolektivu za podporu v mém snaţení.

4 ABSTRAKT Tato teoreticko - sumarizační práce se zabývá problematikou císařského řezu a vedením následného porodu. První část práce obsahuje teoretické informace o historickém vývoji císařského řezu, anatomických podmínkách a technikách jeho provedení. Popisuje indikace, metody anestezie a moţné komplikace při této nejčastější porodnické operaci. V druhém dílu bakalářské práce je vyuţito informací a výsledků českých a zahraničních retrospektivních studií, které jsou začleněny do kapitol o vedení porodu po předchozím císařském řezu. Vybrané studie analyzují podmínky bezpečného vedení vaginálního porodu po císařském řezu. Hodnotí jejich úspěšnost a výskyt s nimi souvisejících rizikových faktorů. Klíčová slova: porod, císařský řez, porod po císařském řezu, nadměrná krevní ztráta, ruptura dělohy, placenta accreta.

5 ABSTRACT This theoretical - summarizing work deals with caesarean section and the management of subsequent delivery. The first part contains theoretical information on the historical development of caesarean section, anatomical conditions and techniques for its implementation. Describes the indications, methods of anesthesia and possible complications of the most common obstetric surgery. In the second part of the thesis is the use of information and results of the czech and foreign and retrospective studies, which are incorporated into the chapters on the management of labor after previous caesarean section. Selected studies analyze the conditions for the safe management of vaginal birth after caesarean section. Studies evaluate their success and the incidence of related risk factors. Keywords: birth, caesarean birth after cesarean, excessive blood loss, rupture of the uterus, placenta accreta.

6 OBSAH 1 ÚVOD CÍSAŘSKÝ ŘEZ Definice císařského řezu Historie císařského řezu Anatomické podmínky k provedení císařského řezu Peritoneum Indikace k císařskému řezu Technika císařského řezu Laparotomie Sectio caesarea corporalis classica Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis Sectio caesarea extraperitonealis Sectio caesarea radicalis Sectio caesarea minor Sectio caesarea sec Misgav Ladach Komplikace císařského řezu Anesteziologické komplikace Infekční komplikace Komplikace z důvodu krvácení Embolie Neonatologické komplikace Anestezie u císařského řezu Volba anestezie Celková anestezie Neuroaxilární anestezie Vývoj počtu císařských řezů... 25

7 3. POROD PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU Strategie vedení porodu po předchozím císařském řezu Vývoj přístupu k vedení porodu Moţnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu Význam informací Posouzení dolního děloţního segmentu Elektivní opakovaný císařský řez Indikace k ERCS Rizika ERCS Vedení vaginálního porodu po předchozím císařském řezu Kontraindikace VBAC Faktory ovlivňující vedení vaginálního porodu I. doba porodní II. doba porodní III. doba porodní IV. Doba porodní Úspěšnost vaginálně vedených porodů po císařském řezu Kontroverze při vedení porodů po císařském řezu DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ... 63

8 1 ÚVOD V České republice i ve světě jsou kaţdým rokem statisticky zjišťovány vzrůstající počty císařských řezů. Vzniká tak skupina ţen, která má v anamnéze operační ukončení porodu. Snahou porodníků je hledat pro tyto rodičky bezpečný a optimální způsob vedení následujícího porodu. Velké procento ţen má osobní motivaci porodit přirozeným způsobem. Předmět bakalářské práce je zaměřen na porod u ţen s předchozím císařským řezem. V kaţdodenní praxi na porodním sále se s těmito rodičkami setkáváme. Pro pochopení problematiky řešené v bakalářské práci, je v úvodní části uvedeno ucelené pojednání o tématu císařského řezu. Jednotlivé kapitoly se zabývají historií operace, podmínkami, indikacemi k provedení, moţnými komplikacemi a vývojem počtu císařských řezů. Druhá část bakalářské práce sděluje informace o vedení porodu po předchozím s. c. zabývá se podmínkami, za kterých lze porod vést přirozenou cestou. Jsou zde zmíněny moţné komplikace, vyskytující se v jednotlivých porodních dobách. V této části je čerpáno z dostupné studie, která proběhla na Gynekologicko porodnické klinice Fakultní porodnice Brno a ze zahraničních pramenů. Jsou analyzovány výstupní informace a závěry, které sdělují autoři pro danou problematiku. 8

9 2 CÍSAŘSKÝ ŘEZ 2.1 Definice císařského řezu Císařský řez je porodnická operace, při níţ je plod vybaven z dělohy cestou břišní (Roztočil a kol., 2008). Tento operační způsob ukončení porodu je spolu s porodnickými destrukčními operacemi jednou z nejstarších na světě. Jméno operace pramení od Plinia staršího (23-79 n. l.), z jeho díla Historia naturalis. Dlouho se mylně soudilo, ţe název souvisí s Juliem Caesareem, který se však tímto způsobem nenarodil. Latinský název sectio caesarea je pouţíván v lékařské terminologii od 17. století. V českém překladu slovo caesus znamená otevřený řezem, cadere řezati. Doslovný český překlad pro spojení těchto významově podobných slov sectio caesarea je řez řezem (Zábranský, 1997). 2.2 Historie císařského řezu Nejstarší dochované záznamy o císařském řezu pocházejí z období starověku. Tato operace na ţivé rodičce je zmiňována v Eposu o Gilgamešovi (Mezopotámie), Ebersově papyru (Egypt) a v lékařské knize Mišnajoth z roku 140 našeho letopočtu (Roztočil a kol., 2008). V mytologických spisech je uvedeno, jak Asklepios, syn boha Slunce Apollona, byl vyříznut z břicha své matky nymfy Coronis. Podobně se popisuje příchod na svět Budhy a perského hrdiny Rustana. Svatý Raimundus Nonnatus je patronem těhotných, porodních bab a dětí v Katalánsku. Překlad jeho příjmení non natus znamená nenarozený. Na svět přišel také císařským řezem, jeho matka u porodu zemřela. Stejný původ má v zemích severní Evropy jméno Obornin. V období antiky přišlo povědomí o moţnosti této operace i do zákonodárství. Královský zákon Lex regia, který vyhlásil římský král Numa Pompilia ( př. n. l.), je nám dochován v Justiniánově právním občanském zákoníku (Codex juris civilis). Obsahuje ustanovení, ţe ţádná ţena nesmí být pochována, pokud nebyl plod z jejího těla vyňat. Zákon později převzala křesťanská kultura, kdy církev podporovala provádění řezů na mrtvých ţenách, z důvodu pokřtění ještě ţivého plodu. 9

10 Doleţal (2008) uvádí, ţe první císařský řez na ţivé byl proveden roku 1500 ve švýcarském Siegerhausenu zvěrokleštičem Jakubem Nuferem, na vlastní ţeně. I kdyţ je tento výkon zpochybňován, podle záznamů ţena i dítě operaci přeţily. Prvním věrohodně zaznamenaným císařským řezem byla operace provedená Jeremiášem Trautmannem v německém Wittenbergu, roku Rodička zemřela 25. den po operaci. Postupem času a s rozvojem chirurgických technik a nástrojů vznikala v lékařské obci vůle k absolutní indikaci k císařskému řezu na ţivé rodičce. Tuto indikaci vyslovil André Levret ( ). Řez mohl být proveden, jen kdyţ pánev byla tak zúţená, ţe nebylo moţno do dělohy zavést ani ruku a provést zmenšující operaci. Stává se obhájcem myšlenky císařského řezu a indikace nepoměru mezi pánví a plodem, která byla respektována aţ do 20. století. V 18. století jsou vedeny společenské diskuze mezi lékaři a zástupci katolické církve o přijatelnosti prováděných císařských řezů. Roku 1733 pokládají lékaři paříţské univerzity teologům několik otázek: Je přijatelné provést císařský řez, je - li naděje na záchranu ţivota matky či plodu? Církev odpověděla kladně. Císařský řez je východiskem v situaci, kdy lékař věří v moţnou záchranu jednoho ze subjektů, matky nebo dítěte. Na druhou otázku, jestli můţe být obětován ţivot matky pro záchranu plodu, církev podala zamítavou odpověď. Třetí otázka se týkala názoru na provedení operace v případě neodvratitelné smrti matky i plodu. Odpověď církevních autorit na tento dotaz byla v rozporu s předcházejícími názory. Duchovní rozměr lidského plodu je pro křesťanské vnímání významnou hodnotou. Je preferován plod, aby mohl být pokřtěn, křesťanská rodička můţe obětovat svůj ţivot za souhlasu církve. Pro další rozvoj císařský řezů mají tyto názory římsko - katolické církve velký význam. Církev je velmi podporovala, naproti tomu odsuzovala provádění zmenšovacích operací, byť byly prováděny z vitálních indikací matky (Křepelka, 2010). Francouzský lékař De la Motte zaznamenává roku 1715 ve svém díle Pojednání úplné o porodnictví o zbytečně provedeném řezu u mrtvého plodu. V l8. století byl proveden v Německu první císařský řez v linea alba. Operované ţeny umíraly převáţně aţ v období pooperačním na infekci a krvácení. V Čechách provedl roku 1786 první císařský řez na ţivé plukovní chirurg Josef Strub v Jablonném Podještědí. Dítě se narodilo mrtvé, rodička zemřela druhý den. V historickém období bylo mnoho lékařů, kteří povaţovali provedení císařského řezu za nebezpečnou operaci. Nepostupující porod řešili provedením symfyseotomie. Jednalo se o chirurgické rozpolcení spoje stydkých kostí za účelem rozšíření 10

11 pánevních rozměrů. Operace byla velmi náročná a nebezpečná, spojená s velkou morbiditou a mortalitou rodiček (Doleţal, 2008). Významný pokrok v porodnické operativně nastal v druhé polovině 19. století. Semmelweis a Lister zavádějí principy antisepse (1860), Polin (1852) prosazuje suturu děloţní stěny a Sänger (1882) doporučuje šít dělohu ve dvou vrstvách. Důleţitým rokem v historii císařského řezu se stává rok 1876, kdy italský chirurg Eduardo Porro specifikuje zásady nového postupu této operace. Definuje termíny anestezie a antisepse při císařského řezu, zaměřuje se na řešení krvácení při operaci. Jak Doleţal (2008) uvádí, z prvních 100 operovaných rodiček umírá pouze 57, coţ je povaţováno v této době za veliký úspěch. Koncem 19. století a v průběhu 20. století chirurgické a porodnické operace zaznamenávají velký pokrok v technice, pouţití nových postupů a šicích materiálů. Objevem krevních skupin a pouţitím transfúzí lidské krve se císařský řez stává pro rodičky a porodníky bezpečnějším výkonem. Dvacáté století svým objevem penicilinu dalo i této operaci novou dimenzi. Jsou definovány nové indikace k císařskému řezu. V moderním pojetí porodnictví se císařský řez stal bezpečnou operací s přijatelnými, stále ještě trvajícími riziky. Vnímání těchto rizik je i v dnešním porodnictví odlišné u laické veřejnosti a lékařské obce. Poučeni z historického vývoje, jsou povinni porodníci zvaţovat i v současnosti indikaci kaţdého císařského porodu. Kaţdoroční statistické výsledky porodnických pracovišť a narůstající počty císařských řezů jsou neustálým zdrojem k zamyšlení. 2.3 Anatomické podmínky k provedení císařského řezu Těhotenství vyvolává v pánvi několik významných změn, mj. hypertrofii viscerálního peritonea, tkáňové prosáknutí (což značně usnadňuje preparaci), zmnožení tepenné a žilní vaskularizace a změnu vztahu dělohy k pánevním orgánům. Gravidní uterus měří v termínu porodu cm do délky. Nejvýraznější změnou je vytvoření dolního intermediálního segmentu, který se konstituuje od 6. měsíce těhotenství, u multipar výrazně později (Zábranský, 1997, s. 17). 11

12 Podle Lacomma není dolní segment žádnou definovanou anatomickou jednotkou, jelikož jeho forma a tvar jsou velmi variabilní. Vytvoření dolního segmentu je výslednicí vztahu mezi dilatační silou a rezistencí děložní stěny v místě istmu. Dilatace a ztenčení istmu nastává působením intraovulárního tlaku (definice Williamse) (Zábranský, 1997, s. 17). Význam vzniku dolního segmentu je porodníky dodnes vnímán s rozdílnými názory. Jejich mínění k této problematice je moţno definovat podle Ostrčila do tří skupin: Dolní segment patří k hrdlu děloţnímu. Vytaţené a roztaţené orificium internum je definováno jako kontrakční kruh (Bandl, Braun, Bumm). Dolní segment je částí děloţního těla a kontrakčním kruhem je nazváno rozhraní mezi aktivní a pasivní částí dělohy (Waldeyer, Hofmeier). Nejnověji se hovoří o istmu děloţním v netěhotném stavu. Orificium internum anatomicum je hraniční místo, kde arteria uterina zevně vstupuje do stěny děloţní a odstupuje plika peritoneální. Cervikální sliznice začíná v dolní hranici, tvořenou orificiem internem histologicem. V těhotenství a během porodu se z této části vytváří dolní segment, který topograficky náleţí k hrdlu a strukturálně k tělu děloţnímu. Zadní stěna dolního segmentu je asi o 3 mm silnější neţ přední. Dolní segment je bohatě tvořen z pojivových vláken, obsahuje méně svaloviny, proto bývá málo kontraktilní a vaskularizovaný; vytváří se během porodu. Ţilní plexy leţí mezi dvěma hlubokými vrstvami svalových vláken a probíhají příčně. Příčně probíhají i artérie dolního segmentu, anatomicky většinou k větvím cervikovaginálních tepen (Zábranský, 1997). Z mnoha podmínek, které byly v minulosti před provedením císařského řezu vyţadovány (dobrá porodní činnost, prostupné děloţní hrdlo, vnitřní rodidla bez floridní infekce), zbyla jediná: hlavička plodu nesmí být velkým oddílem vstouplá a fixovaná. V takovém případě je splněna hlavní podmínka ukončení porodu kleštěmi. Vybavování plodu laparotomickou cestou za podmínek vstouplé naléhající části můţe mít za následek jak traumatizaci plodu, tak rozsáhlé poškození měkkých částí pánve matky (Roztočil, 1996). Ve výjimečných případech lze plod vybavit i při hlavičce vstouplé velkým oddílem s vaginální elevací hlavičky, prsty dalšího porodníka (Čech a kol., 2006, s. 516). 12

13 2.3.1 Peritoneum Peritoneum tvoří dvě vrstvy. První, serózní vrstva obsahuje jednoduché ploché epiteliální buňky, druhá subserózní řídké vazivo. V místě přední břišní stěny je část subserózní přiloţena k fascii transverzální (endopelvické), je více areolární; můţe obsahovat i preperitoneální tuk. Nad močovým měchýřem tvoří supravezikální fousu (foveu) nástěnné peritoneum přední břišní stěny. Anatomicky nejhlubším místem v peritoneální dutině je Douglasův prostor, odborně excavatio rectouterina (Zábranský, 1997). Při provedení císařského řezu operatér proniká k děloze přes peritoneální vezikouterinní pliku. Následná reepitelizace peritonea po s. c. bývá zdrojem vzniku pooperačních adhezí, které mohou mít za následek střevní obstrukce, poškození vejcovodů, neplodnost a pelvalgie. Prevencí pooperačních srůstů je v současné době aplikace bariérových gelů na podporu hojení peritonea po této porodnické operaci. 2.4 Indikace k císařskému řezu Císařský řez, jako operační ukončení těhotenství nebo průběhu porodu, má v našem porodnictví jasně definované indikace. Vývoj porodnictví v posledních letech s sebou přinesl i nový pohled na indikace k této nejčastěji prováděné porodnické operaci. Dle Hájka (2008) se změnily důvody, které dříve vedly k nečastější porodnické indikaci z důvodu zúţené pánve. Tyto rodičky měly v anamnéze prodělanou rachitidu, důsledkem nedostatečného přísunu ţivin a vitamínů. V druhé polovině 20. století tento problém v porodnictví vymizel zlepšením vyţivovacích poměrů populace. Moderní porodnictví se naopak setkává s častějším výskytem rodiček, vstupujících do těhotenství se závaţným základním onemocněním. V dřívějších letech to byla pro lékaře těţko řešitelná situace. Proto je dnes mnoho tzv. sdruţených indikací (Hájek, 2008). Roztočil (2008) uvádí, ţe při stanovení kaţdé indikace k císařskému řezu, je hlavním cílem porodníka maximální zájem o zachování ţivota a zdraví rodičky. Do popředí v současném porodnictví vystupuje záchrana plodu a kvalita jeho postnatálního ţivota. 13

14 Porodnické indikace císařských řezů lze dělit podle různých kritérií: Podle doby stanovení indikace: Primární císařský řez (elektivní), provedení operace před nástupem děloţní činnosti. Sekundární císařský řez (akutní, selektivní), nelze znát indikaci k operaci dopředu, před začátkem průběhu porodu (Lomíčková, 2009). Další rozdělení indikací k císařskému řezu je z důvodů vzniklých ze strany matky, plodu a indikací společných. Základní skupinu porodnických indikací definuje Roztočil (2008) takto: a. Nepoměr mezi rozměrem naléhající části plodu a porodních cest. b. Stav při patologickém procesu v oblasti malé pánve (vcestné tumory dělohy, ovaria, nádory vyrůstající z pánevních kostí, exostózy). c. Pooperační stavy (operace pro močovou inkontinenci, rekonstrukční plastiky pochvy a čípku, plastiky břišní, operace píštělí). d. Porodnické krvácení (opakované krvácení při placentě praevii, abrupce placenty, vasa praevia, ruptura dělohy, krvácení nejasného původu). e. Patologie naléhání plodu (asynklitismus, vysoký přímý stav, deflexní naléhání hlavičky plodu čelem a obličejem, poloha příčná a šikmá, poloha podélná koncem pánevním naléhá - li plod noţkami nebo kolénky, primipara, hmotnost plodu menší neţ g a větší neţ g). f. Velký plod (4 000 g při sdruţené indikaci stará prvorodička, diabetes mellitus a některé další, při hmotnosti plodu g a více). g. Mimoděloţní gravidita. h. Primární kontraindikace pouţití břišního lisu. 14

15 i. Stav rodičky po proběhlém eklamptickém záchvatu, preeklampsie neovlivnitelná příznivě dosavadní léčbou. j. Akutní a chronické stavy rodičky. k. Vícečetné těhotenství (kromě poloh PPH u obou dvojčat a PPH a PPKP, všechny další variace poloh, úmrtí jednoho dvojčete při ţivotaschopnosti druhého, monochoriální a monoamniální dvojčata po 34. týdnu, srostlice). l. Floridní, přeléčený karcinom v malé pánvi. m. Infekce matky (HIV, floridní HSV). n. Infekce plodových obalů, při ţivotaschopnosti dítěte. o. Nepostupující porod (stagnující vaginální nález déle jak 3 hodiny při pravidelné děloţní činnosti). p. Stav při akutní a chronické hypoxii plodu. q. Prolaps pupečníku. r. Stav při vrozené vývojové vadě plodu, který nelze porodit vaginální cestou. s. Rh inkompatibilita (neúspěšná léčba, zhoršení stavu dítěte, nelze porodit per vias naturales). t. Neúspěšná indukce u prodlouţeného těhotenství (po dvou neúspěšných indukcích). u. Jizva na děloze (myomektomie, metroplastika, stavy po předchozím císařském řezu - sdruţená indikace). v. Indikace se zřetelem na předchozí porodnickou anamnézu (obtíţný a komplikovaný předchozí porod, často spojený s perinatálním úmrtím dítěte nebo jeho zdravotní postnatální postiţení; komplikace minulého porodu ve smyslu rozsáhlého porodního poranění nebo masivního krvácení apod.). w. Psychologické indikace matky, často spojené s její nadměrnou obavou o osud plodu, který má přijít na svět přirozenou cestou. Obavy rodičky jsou často spojené s pocitem 15

16 nemoţnosti zvládnutí porodní bolesti a případných komplikací během porodu a v poporodním období. x. Císařský řez na umírající a mrtvé rodičce. V porodnictví současné doby je často zmiňována i další indikace, kterou je císařský řez na přání rodičky. Přestoţe je vykonáno mnoho řezů z tohoto důvodu, není oficiálně tato indikace vykazována. Jak uvádí Lomíčková (2009), dle stanoviska FIGO není provedení císařského řezu na přání z lékařské indikace eticky zdůvodněné. Ve skutečnosti je na většině porodnických pracovišť mnoho císařských porodů provedeno právě z této indikace. Rodící ţena se stala partnerem v diskuzi o vedení svého porodu, má právo vyjádřit své obavy a názory (Lomíčková, 2009). V naší republice chybí relevantní studie o kontroverzní a diskutované indikaci císařského řezu na přání. Počty ţen, rodících z tohoto důvodu, se zvyšují ve všech zemích po celém světě. Dánská studie z roku 2009 uvádí výskyt císařských řezů na přání mezi 3-7 % z celkového počtu porodů. Podíl u prvorodiček je 1,3 % a u vícerodiček přibliţně 3,6 % (Křepelka, 2010). 2.5 Technika císařského řezu Operační technika císařského řezu prošla rozsáhlým historickým vývojem. Společně s dalšími pokroky v lékařství vedla ke zlepšení mateřské morbidity a mortality spojené s touto nejfrekventovanější porodnickou operací. Vývoj operačních technik v duchu minimalizace pooperačních traumat a komplikací probíhá neustále i v dnešní době. V historických záznamech se stává důleţitý rok 1876, kdy italský porodník Eduardo Porro stanovil zásady nového operačního postupu. Popsal suturu děloţní stěny v kombinaci se supravaginální amputací dělohy. Odstranil tak zdroj moţného krvácení a potenciální infekční loţisko. Dalším pokrokem ve vývoji operačních technik bylo pouţití účinné sutury hysterotomie. V roce 1882 Max Sangerer z Lipska pouţil k šití myometria stříbrný drátek v první vrstvě, v druhé hedvábné vlákno. Později se začal pouţívat k sutuře catgut. Do té doby se obecně předpokládalo, ţe uzavření rány a srůst všech operovaných vrstev 16

17 je dílem přírody. Z těchto důvodů mateřská úmrtnost byla u císařského řezu stále ve vysokém počtu. Před zavedením antisepse Listerem roku 1870 dosahovala mateřská úmrtnost % (Vančo, 2006). Ve většině případů se prováděl podélný řez na děloţním těle. Na konci 19. století Adolf Kehrer zavádí změnu řezu přes fundus uteru (klasický císařský řez), na samé hranici dolního segmentu. Fritsch pouţil roku 1897 příčný řez fundem, při kterém zdůraznil větší ochranu dutiny břišní před infekcí krví a plodovou vodou, snadnou extrakci plodu, moţnost sešití dělohy vně břišní rány. Zábranský (1997) také připomíná důleţitost Dührssenova vaginálního řezu a Frankova suprasymfysárního porodu. Na počátku 20. století se mateřská úmrtnost sniţuje na 10 %, koncem 30. let aţ na 5 %. Jsou akceptovány tři základní operační techniky císařského řezu: korporální řez (klasický), supracervikální, transperitoneální a extraperitoneální. Po 2. světové válce se stal hlavní operační technikou císařský řez podle Gepperta (Zábranský, 1997). V 80. letech minulého století se začala pouţívat při provedení císařského řezu technika Misgav - Ladach, vyuţívající šetrné chirurgické postupy Laparotomie Při této technice je břišní řez veden ve střední čáře (dolní střední laparotomie). Je prováděn jen v případech superakutní indikace, při makrosomii plodu nebo jeho malformaci, v situaci očekávaného obtíţného vybavení plodu u velmi obézních pacientek a u rodiček s jizvou po předešlé dolní střední laparotomii (Roztočil, 2008). V současné době i v urgentních případech císařského řezu volí zkušený operatér Pfannenstielův operační řez. Rozdíl v délce trvání je nevelký, ale výsledný efekt a zdravotní důsledky na organismus rodičky jsou nezanedbatelné. Je popsáno méně febrilních stavů, pooperačních defektů (hernií), pozitivní je bezesporu kosmetický výsledek operační rány (Doleţal, 2007). 17

18 2.5.2 Sectio caesarea corporalis classica V dnešní době téměř nepouţívaný řez, který operatér vede od fundu děloţního, protíná napříč svalová vlákna myometria a končí v děloţním isthmu. Volba tohoto řezu je volena pro následnou hysterektomii, při velké varikozitě v dolním segmentu. Provádí se u ţen, které mají korporální řez v operační anamnéze a po operacích z důvodu močové inkontinence, při podezření na rupturu dělohy a u císařského řezu umírající a mrtvé rodičky Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis Jedná se o nejčastěji volený řez při operačním porodu moderního porodnictví. Řez je veden příčně, 3-4 cm nad horním okrajem symfýzy. Po protětí vezikouterinní pliky a jejím sesunutí je provedena hysterotomie v příčném průměru dolního segmentu (řez secundum Geppert), mezi transverzálně uloţenými svalovými vlákny myometria. Incizi dělohy je moţno učinit i obloučkovitým (semilunárním) řezem. Po protětí vaku blan a vybavení plodu operatér zapeánuje a přestřihne pupečník, dítě je předáno k ošetření pediatrovi. Z pupeční artérie se odebere krev na vyšetření krevních plynů (Astrup), aplikuje se uterotonikum do myometria. Pokud operace probíhá bez komplikací je placenta rozena spontánně asi do tří minut. V některých případech je placenta vybavena manuálně a následně provedena digitální revize dutiny děloţní. Pokud placenta není vybavena celá, provede porodník revizi tupou kyretou. Sutura dělohy je vykonána dle zvyklostí pracoviště, v jedné nebo dvou vrstvách, pokračovacím stehem, nebo stehy jednotlivými, vţdy vstřebatelným materiálem. Následuje peritonealizace rány plikou močového měchýře. Uzavírání laparotomie probíhá v anatomických vrstvách (Roztočil, 2008) Sectio caesarea extraperitonealis Podle Doleţala (2007) tato metoda v českém porodnictví nezaznamenala velkého uplatnění. Spočívá v otevření děloţní dutiny laparotomickou cestou bez odkrytí peritoneálního prostoru. Riziko této techniky spočívá v moţnosti častějšího poranění močového měchýře. 18

19 2.5.5 Sectio caesarea radicalis Indikací k této operační technice je nález karcinomu děloţního čípku. Po vybavení plodu následuje při tomto výkonu částečné (supravaginální amputace těla děloţního) nebo totální odstranění dělohy (hysterektomie) Sectio caesarea minor K provedení tohoto císařského řezu vedou v současné době pouze vitální indikace ze strany matky při akutních stavech, které ohroţují bezprostředně její ţivot (masivní krvácení rodičky při vcestné placentě a předčasném odlučování lůţka). V minulosti se prováděl k ukončení gravidity, trvající déle neţ 4 měsíce. Moderní porodnictví v těchto případech nyní vyuţívá nově dostupné farmakologické prostředky Sectio caesarea sec Misgav Ladach Postup této operační techniky popsal v roce 1983 Michael Stark, působící tehdy na porodnicko - gynekologickém oddělení Misgav Ladach v Jeruzalémě. Hlavním cílem a myšlenkou techniky ML je minimalizovat chirurgická traumata tkání a maximálně zefektivnit operační postup. Tato metoda vylučuje nadbytečné chirurgické kroky a současně poskytuje bezpečnost výkonu pro matku a dítě. Operace je sloţena z postupných a logických kroků. Řez na kůţi je proveden kraniálně, asi 3 cm nad sponou stydkou (řez podle Joel - Cohena). Jednotlivé vrstvy dutiny břišní jsou otevírány převáţně na tupo (tzv. vyspělá digitální technika), s minimálním pouţitím nástrojů. Stejně tak probíhá sutura, hysterotomie je šita pouze v jedné vrstvě a to pokračovacím stehem, nešije se peritoneum ani svaly, pouze fascie a kůţe. Je vyloučena manipulace tampóny a rouškami v operované, prostoru dutiny břišní. Pro svoji rychlost a šetrnost je metoda Misgav - Ladach nejpopulárnější metodou tzv. chirurgického minimalismu (Křepelka, 2008). V letech proběhla studie na gynekologicko - porodnickém oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Byly porovnány a vyhodnoceny výsledky operační techniky císařského řezu dle Misgav - Ladach a metody dle Gepperta. 19

20 V kaţdé zkoumané skupině bylo vybráno 30 rodiček se stejnými vstupními kritérii. Při vyhodnocení autoři došli k závěru, ţe operační technika Misgav - Ladach výrazně zkrátila dobu provedení císařského řezu (v průměru 21,23 min.), oproti metodě Geppert (44,46 min.). Krevní ztráta u operace ML byla o 82 ml menší, doba vybavení plodu se minimalizovala u metody ML na v průměru na 2,45 minuty. Počet pooperačních komplikací, febrilních stavů a parametrů hojení operační rány mluvily výsledně ve prospěch metody ML (Vančo a kol., 2006). 2.6 Komplikace císařského řezu V povědomí laické veřejnosti představuje císařský řez běţný chirurgický výkon, kterým je porod ukončen při nemoţnosti či neúspěchu vaginálního porodu. I v dnešní době moderních operačních technik, antibiotické profylaxe a vysoké úrovně pooperační péče má tato operace svá nezanedbatelná rizika. Dle Roztočila (2008) lze hodnotit rizika a komplikace císařského řezu z pohledu mateřské a fetální morbidity a mortality. Dalším důleţitým parametrem je doba vzniku komplikací, proto je definuje na bezprostřední, časné a pozdní komplikace císařského řezu. Jejich výskyt je 5 krát častější neţ po porodu vaginálním. Binder (2008) hodnotí rizika z hlediska plánovaného a akutního řezu. Elektivní císařský řez povaţuje za bezpečnější, výskyt komplikací uvádí okolo 1,5 %, oproti 5 % z celkového výskytu komplikací u všech prováděných císařských porodů. Měchurová (2002) dodává, ţe porod císařským řezem je pro ţenu spojen s minimálně 10 krát větším rizikem, neţ porod spontánní. Úmrtnost matek je při provedení opakovaného císařském řezu dokonce uváděna čtyřnásobně vyšší, oproti porodu samovolnému Anesteziologické komplikace Vyskytují se v současné době vzácně, ale jsou závaţné. V průběhu operace můţe docházet k aspiraci zvratků (Mendelsonův syndrom) a k laryngospasmu, především při 20

21 pouţití celkové anestezie. Tyto komplikace často provází akutní císařský řez, kdy není operační porod v plánu a rodička normálně i kdyţ omezeně přijímá potravu. Hlavní důraz je kladen na kontrolu ţeny ke konci celkové anestezie, při jejím probouzení a transportu na pooperační oddělení. Při pouţití epidurální nebo spinální anestezie můţe nastat postpunkční cefalea, která vzniká důsledkem uniklého mozkomíšního moku. Komplikace tohoto druhu v moderní porodnické anesteziologii jsou výjimkou. Technika aplikace se zdokonalila, anesteziologové rutinním prováděním epidurálu získali zkušenosti a jistotu (Binder, 2008) Infekční komplikace Infekční komplikace vzniklé v přímém vztahu s operačním porodem se vyskytují poměrně často, jejich frekvenci sníţilo zavedení antibiotické profylaxe. V českých porodnicích se k profylaxi infekcí antibiotika aplikují téměř u kaţdého císařského řezu. Jednotlivá porodnická pracoviště se řídí při jejich pouţití podle svých vypracovaných metodických pokynů. Rutinní zavedení antibiotické clony při porodech císařským řezem prošlo svým vývojem, řada lékařů porodnické obce má na tuto problematiku kontroverzní názor. Účinek preventivního podání antibiotik ţenám podstupujícím elektivní císařský řez hodnotila řada studií. Studie Dillon a kol. (1981) uvádí niţší počet (30 % versus 6 %) výskytu horečnatých stavů po elektivním císařském řezu u skupiny s antibiotiky. Mahomed a kol. (1988) ve svých závěrech studie píše o niţší frekvenci ranných infekcí (10 % versus 6 %) u stejné skupiny ţen. Cochranova databáze z roku 2001 zveřejnila doporučení k tomuto problému, na základě své metaanalýzy z roku 2002, zabývající se sníţením výskytu infekce po profylaktickém podání antibiotik. Vědecká doporučení na základě těchto studií byla směřována k vypracování antibiotické politiky u všech ţen podstupujících císařský řez. Lékem volby k prevenci u operačních císařských porodů se stala jedna dávka cefazolinu, antibiotika s ohraničeným spektrem účinku (Jamie a Duff, 2003). 21

22 Existuje i řada odpůrců antibiotické profylace při s. c., kteří uznávají souvislost aplikace antibiotik se sniţováním mateřské morbidity a mortality. Argumentují však rychlým rozvojem rezistence na antibiotika a vznikem nových rizikových infekcí, vyvolaných meticilin rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA) a vankomycin rezistentními kmeny Enterococcus (VRSA). Dalším důvodem nepodávat při s. c. antibiotika jsou uváděny četné alergické reakce pacientek při jejich aplikaci (Marder, 2006). K nejčastějším infekčním komplikacím při provedeném císařském řezu patří infekce laparotomické rány. Ţeny po operačním porodu často hodnotí úspěch výkonu právě podle vzhledu operační rány. Tato komplikace bývá méně závaţná, v některých případech způsobuje dehiscenci jizvy. K pozdním infekcím po s. c. patří endometritida, endomyometritida, peritonitida, infekce močových cest, tromboflebitida (Binder, 2008) Komplikace z důvodu krvácení V souvislosti s chirurgickým výkonem při císařském řezu můţe dojít k poranění dělohy (natrţení hrany nebo stěny dělohy), hypotonii aţ atonii dělohy, močového měchýře nebo cév přímých břišních svalů. Následně vzniklé krvácení můţe dramaticky ovlivnit nejen průběh operace, ale především ohroţuje zdravotní stav a pooperační rekonvalescenci samotné rodičky. Rozsáhlá krvácení vedou ke stavu hemoragického šoku a případně k rozvoji defibrizačního syndromu diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC). Krvácivé stavy patří mezi nejváţnější komplikace při císařském řezu, provázejí často operační výkony při akutních s. c. a stavy po předešlých protrahovaných a neúspěšně dokončených vaginálních porodech (Roztočil, 2008). V moderním porodnictví účinná terapie velkého krvácení spočívá v aplikaci prostaglandinu M15, Duratocinu(Carbetocinum), při neúspěchu účinku léků je provedena děloţní tamponáda Bakriho balónkovým katetrem; podvaz uterinních arterií B- Lynchovou suturou nebo ligatura vnitřních ilických arterií (arteria hypogastrica). Na některých porodnických pracovištích, ke kterým patří i gynekologicko - porodnická klinika FN Brno, jsou k řešení závaţného postpartálního krvácení vyuţity metody intervenční radiologie. Embolizace arteria illiaca interna nebo arteria uterina 22

23 v určitých případech nahrazuje odstranění dělohy a zachraňuje tak další reprodukci ţeny (Hruban, 2012) Embolie Embolie je velmi urgentní a závaţná komplikace porodnických operací. Můţe docházet k embolii krevním vmetkem, plodovou vodou nebo vzduchem. Tato peroperační komplikace vyţaduje rychlý lékařský zásah anesteziologa i porodníka. Plicní embolie je častou příčinou mateřské úmrtnosti. Součástí prevence trombofilních stavů při operativně v porodnictví je podávání nízkomolekulárních heparinů v indikovaných případech Neonatologické komplikace Císařský řez má dopad i na zdravotní stav novorozence. Nejčastěji dochází k drobným poraněním dítěte skalpelem při protětí děloţní dutiny. K poranění nezralého novorozence s předčasným odtokem plodové vody dojde často v důsledku jeho obtíţného vybavování a je úměrné stupni nezralosti dítěte. Poraněna bývá nejčastěji hlavička a intrakraniální struktury, končetiny i parenchymatózní orgány plodu. Více rizik má plod vybavený z poloh koncem pánevním a příčné polohy. Adaptaci novorozence po císařském porodu ovlivní i způsob anestezie matky. Tlumivý účinek některých léků (opiáty) se projeví u narozeného dítěte sníţenou aktivitou dechového centra. Významnou roli zde hraje i retence alveolární tekutiny (Roztočil, 2008). 2.7 Anestezie u císařského řezu Volba anestezie U kaţdého prováděného císařského řezu je nezbytná dobrá komunikace a spolupráce porodnického a anesteziologického týmu. Mají společnou zodpovědnost za prováděnou operaci, často se musí rozhodnout ve velmi krátkém časovém intervalu. 23

24 Volba způsobu podání porodnické anestezie při s. c. je závislá na preferenci a zdravotní anamnéze rodičky, na porodnické indikaci a intenzitě naléhavosti operačního řešení jednotlivého porodu. Objev bezpečných celkových anestetik ve druhé polovině 20. století vyvolal na desítky let velkou oblibu o celkovou anestezii při císařských porodech. Od 70. let se však zvyšovalo v porodnictví uţití regionální anestezie. Podle zdravotnických statistik z roku 2002 se stala neuroaxilární anestezie dominantní metodou aplikovanou při císařských řezech (Fuňka, 2008) Celková anestezie Tento druh anestezie je v porodnictví metodou volby především při řešení naléhavých stavů, kdy je akutně ohroţen stav rodičky nebo dítěte. Adaptace novorozence při celkové anestezii u s. c. je ve většině případů náročnější. Dítě bývá zpravidla ve větší depresi vlivem zvýšeného průniku anestetik přes placentární, fetální a hematoencefalickou bariéru. Je prokázán rozdíl v hodnocení Apgar - scóre první minuty u porodů, kdy byla uţita celková anestezie, neţ při neuroaxilární metodě. Důleţitým faktorem u těchto porodů hraje i délka operace od úvodu anestezie po přerušení pupečníku. Z hlediska matky hrozí při celkové anestezii komplikace z moţnosti neúspěšné intubace, zvracení a následná aspirace ţaludečního obsahu. Laryngospasmus můţe způsobit aţ ţivot ohroţující hypoxii a následné oběhové selhání rodičky. Negativní roli hraje u celkové anestezie i fakt oddálení doby, kdy je uskutečněn první kontakt matky s dítětem po porodu. Právě zde je prostor pro zkvalitnění a změnu zavedených rutinních postupů jednotlivých porodnických pracovišť (Pařízek a kol., 2002) Neuroaxilární anestezie Z metod neuroaxilární anestezie u císařského řezu přichází v úvahu anestezie epidurální a subarachnoidální (spinální). 24

25 Podstatou mechanismu je blokáda míšních nervů dodaného anestetika. Metody NAB (neuroaxiální blokády) jsou hlavní volbou při operačním ukončení porodu, pokud není známa zdravotní kontraindikace ze strany matky nebo časová urgence porodu. Zahraniční studie z Velké Británie z let uvádí jednoznačný benefit této metody anestezie u císařského řezu pro samotnou rodičku i pro plod. Sníţil se také výskyt komplikací v souvislosti s pouţitím této techniky. Postpunkční cefalea je zmiňována pouze u 1 % aplikací. Výhody regionální anestezie spočívají především v menších krevních ztrátách při operačním výkonu, malém riziku aspirace u zachovaného vědomí rodičky, nízkém vlivu medikamentů na plod a včasném kontaktu matky s dítětem (Fuňka, 2008). 2.8 Vývoj počtu císařských řezů V období posledních čtyřiceti let došlo k prudkému nárůstu počtu provedených císařských řezů. Oproti 1 % císařských řezů provedených před 2. světovou válkou je současných 30 % z celosvětově uváděného průměru ohromujícím statistickým číslem. Zahraniční statistiky uvádějí, ţe například v Anglii a Walesu od roku 1970 stoupl počet císařských porodů ze 4 % na 22 % v roce Ve Spojených státech amerických tento počet narostl za stejné období z 6 % na 26 % a současné počty stále narůstají. V roce 2008 se počet provedených císařských řezů dostává aţ na 30,8 % z celkového mnoţství porodů (Křepelka, 2008). V roce 1970 bylo v českých porodnicích provedeno 5 % s. c. z celkového počtu odvedených porodů. Ve srovnání se zahraničními zeměmi došlo v České republice k nárůstu frekvence císařských řezů na 12,8 % v roce 1982 s dvanáctiletým zpoţděním. V tomto roce jsou ve světě přijímány opatření ke sniţování počtu s. c. V českém porodnictví je tato snaha patrná aţ po roce 1990, kdy proběhla analýza změn v indikacích pro císařský řez. Ve snaze sníţit perinatální úmrtnost byly indikace k s. c. rozšířeny z hlediska plodu. Jednotlivé porodnice byly vybaveny kardiotokografy ve snaze zachytit včas hypoxii plodu během porodu. 25

26 Došlo i ke změně managementu ve sledování těhotných, změnil se přístup jednotlivých porodnic k způsobu vedení vícečetného těhotenství a porodu v poloze koncem pánevním. V roce 2006 se u nás ukončilo císařským řezem 18,86 % těhotenství, v roce následujícím 20 % (Velebil, 2008; Štembera, 2003). Podle statistických údajů z roku 2011 se v České republice provedlo 24,7 % císařských řezů z celkového počtu porodů (viz tabulka č. 2, s. 27). Jednotlivé porodnice v ČR se liší v počtech provedených s. c. Největší koncentrace patologických gravidit a tím i počtu provedených císařských řezů je v perinatologických centrech. Gynekologicko - porodnická klinika MU FN Brno je jedním z těchto center. Počty sekcí na tomto porodnickém pracovišti se pohybovaly posledních tři roky ve velmi vyrovnaném podílu z celkového počtu odvedených porodů (viz tabulka číslo 1, s. 26). Tab. 1 - Počty císařských řezů a vývoj jejich frekvence ve FN MU Brno, pracoviště GPK, Porodnice Obilní trh. Rok Počet porodů Císařské řezy Frekvence SC ,10 % ,00 % ,10 % ,00 % ,00 % ,10 % ,40 % ,90 % ,00 % ,30 % ,00 % ,00 % ,50 % ,40 % ,70 % Zdroj: Statistické záznamy GPK Brno. Poznámka: Uvedené počty v letech odpovídají odvedeným porodům na dřívější I. GPK FN Brno. Následné roky uvádějí statistická čísla pracoviště GPK, Porodnice Obilní trh. 26

27 Tab. 2 - Frekvence císařských řezů v ČR v letech 2007 až Rok Počet porodů Počet SC Podíl (frekvence SC) ,60% ,40% ,20% ,00% ,70% Zdroj: Statistické ročenky ÚZIS ČR. Frekvence SC v ČR rok 2007 rok 2008 rok 2009 rok 2010 rok Řada1 Řada2 Řada Řada Graf 1 - Grafické znázornění frekvence SC v ČR v letech 2007 až 2011(Statistické ročenky ÚZIS ČR). Zdroj:Statistické ročenky ÚZIS ČR. Poznámka: Řada 1 znázorňuje celkové počty porodů v ČR, v jednotlivých letech Řada 2 znázorňuje počty provedených císařských řezů v ČR v letech

28 3. POROD PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU Počty provedených císařských řezů mají v českém i světovém porodnictví neustále vzrůstající trend. Z této skupiny rodiček většina ţen plánuje další dítě. Jejich další porod je zatíţen anamnézou předchozího císařského řezu. Společně s porodníkem řeší otázku, jak vést stávající porod. Současná generace rodiček a jejich partnerů přichází do porodnice dostatečně informovaná o moţnostech vedení porodu po předchozím císařském řezu. Mají za sebou často negativní zkušenosti z předchozích porodů. Některé ţeny ţádají opět císařský řez, děsí je proţitky z předešlého nezdařeného porodu. Mnohé z nich plánují rodit přirozenou vaginální cestou, chtějí si prostě dokázat, ţe to zvládnou. Od porodníka se očekává, ţe poskytne budoucí rodičce dostatek erudovaných informací o stávajícím těhotenství, vyhodnotí moţná rizika a doporučí způsob vedení porodu. 3.1 Strategie vedení porodu po předchozím císařském řezu Vývoj přístupu k vedení porodu Do 70. let minulého století se přistupovalo k vedení porodů po předešlém s. c. podle věty Edwinga Craiga (1916) Jednou císařský řez, vţdy císařský řez. Následovalo prudké zvýšení počtu císařských řezů z 5 % na neuvěřitelných 25 %, nejvíce v USA. Pokusy sníţit tento nárůst byly sporadické. První zmínka o vaginálně vedených porodech po předchozí s. c. je z roku 1923 (Hanáček, 2008), kdy tímto způsobem bylo dokumentováno 23 odvedených porodů. Na počátku 80. let proběhly studie, na základě kterých doporučil Národní institut zdraví USA opětovné zavedení vaginálně vedených porodů po císařském řezu do porodnické praxe. Při několika porodech došlo k ruptuře dělohy a kritickým komplikacím zdravotního stavu rodičky a dítěte. Následoval pokles zájmu vést porody po s. c. vaginálně, opět narůstají počty opakovaných císařských řezů. Značný vliv zde sehrál i tlak právníků, kterému je dlouhodobě vystaveno západní porodnictví (Hanáček, 2008). 28

29 České porodnictví problematiku VBAC dříve statisticky neřešilo, studie vedení porodu po císařském řezu proběhly aţ v posledních letech. Jedním z důvodů byl fakt, ţe v České republice nebyl tak dramatický nárůst císařských řezů jako v americkém porodnictví. V souvislosti s nárůstem počtu císařských řezů od konce 90. let minulého století byl v ČR zaznamenán souvislý a zrychlující se nárůst počtu rodiček, které přicházejí k porodu s anamnézou předešlého císařského řezu. Za posledních 7 let neustále stoupá jejich podíl na celkovém počtu rodících ţen, a to z 9,4 % na 16 % v roce 2011 (viz graf číslo 2, s. 29). Počty rodiček s anamnézou SC v ČR Podíl rodiček s anamnézou SC v % rok 2005 rok 2006 rok 2007 rok 2008 rok 2009 rok 2010 rok Řada1 9,4 9,7 10,5 11,2 11,8 13,7 16 Graf 2 - Počty rodiček s anamnézou SC v ČR. Zdroj: Statistické ročenky ÚZIS ČR Poznámka: Řada 1 znázorňuje podíl rodiček s anamnézou SC v procentech celkového počtu porodů. Motivací českých a zahraničních porodníků je sniţování počtu císařských řezů. Děje se to tak, ţe individuálně řeší způsob vedení kaţdého porodu po předchozím s. c. I přesto jsou patrné rozdíly v přístupu jednotlivých porodnických pracovišť v České republice. 29

30 3.1.2 Moţnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu Řešení vhodného vedení porodu u ţen po předchozím provedeném císařském řezu spočívá v rozhodnutí porodníka vybrat ze dvou moţností. Jednou alternativou je elektivní opakovaný císařský řez (elective repeat caesarean section ERCS). Druhou moţností je vaginální vedení porodu po s. c. (vaginal birth after caesarean section VBAC). Kaţdá z těchto variant vedení má svá rizika, podmínky a průběh. Vhodnost metody vedení porodu u kaţdé rodičky s císařským řezem. v anamnéze určuje porodník, kompetentní a erudovaný. Při svém rozhodování se kaţdé porodnické pracoviště řídí svými metodickými pokyny, které vypracuje a schvaluje primář, k dispozici má doporučené postupy perinatologické sekce porodnické společnosti dané země. V ČR tyto pokyny zpracovala a reviduje Česká gynekologicko - porodnická společnost Význam informací Úlohou porodníka je zvolit optimální metodu vedení porodu u kaţdé rodičky s anamnézou předcházejícího císařského řezu. Při rozhodování je důleţitá spolupráce s rodičkou, schopnost odborníka poskytnout srozumitelné argumenty, motivovat ţenu a získat její písemný souhlas s daným řešením. V podmínkách českého porodnictví je písemný informovaný souhlas součástí dokumentace rodičky. Po zohlednění výchozích podmínek současného těhotenství, moţných rizik, průběhu a indikace předchozího císařského řezu, je stanovena strategie stávajícího porodu. Budoucí rodička se vyjadřuje k názoru porodníka, často diskutuje s lékařem a vyslovuje svoje stanovisko. Existují porodnická pracoviště, kde názor ţeny na volbu způsobu porodu po s. c. je z velké části respektován. Jinde je budoucí rodička postavena před rozhodnutí porodníka. Neshoduje - li se jejich představa a názor na způsob vedení porodu, hledá si někdy ţena pro svůj porod jiné pracoviště. Podle studie Národního institutu zdraví (NIH) ve Spojených státech amerických existují mezi porodnickými pracovišti výrazné rozdíly v tom, jaké moţnosti volby jsou umoţněny ţenám po porodu císařským řezem. Tato studie, která proběhla v roce 2010, 30

31 zjistila velký rozpor mezi oficiální nabídkou umoţňující ţenám volbu porodu a následnou realitou americké porodnické praxe. Ve svých závěrech uveřejnila, ţe od roku 1990 se výrazně sníţila ochota amerických porodníků umoţnit ţeně po předchozí s. c. volbu vaginálního porodu. Obavy z moţných právnických a ekonomických důsledků výrazně ovlivňují ochotu porodníků motivovat americké rodičky k pokusu o vaginální porod. Výzkum zaloţeným na důkazech potvrdil bezpečnost pokusů o vaginální porod po operačním porodu jako alternativu k elektivnímu opakování císařského řezu. Skutečnost, ţe počet elektivních císařských porodů roste, je podle NIH důkazem preference řešit porody po předchozí s. c. operačně (Allison, 2010) Posouzení dolního děloţního segmentu Pokud rodička s anamnézou předchozího s. c. preferuje vaginální vedení porodu, součástí předporodního vyšetření je kontrola stavu dolního děloţního segmentu v místě jizvy po proběhlé hysterotomii. Zhodnocení stavu jizvy na děloţním těle je jednou ze základních podmínek, které musí být zohledněny při výběru rodiček pro vaginální porod po císařském řezu. Kvalitu zhojení jizvy po s. c. a stav dolního segmentu dělohy vyšetřuje porodník pomocí ultrazvukového měření před termínem porodu, optimálně ve týdnu gravidity. Ultrazvukové vyšetření lze provést abdominální nebo vaginální sondou za náplně močového měchýře 200 aţ 300 ml. Podmínkou bezpečného vaginálního porodu je naměřená tloušťka dolního děloţního segmentu do 3,5 mm. V případě tenčího segmentu se zvyšuje riziko vzniku ruptury dělohy během pokusu o vaginální porod aţ dvacetinásobně. Metoda měření kvality dolního děloţního segmentu byla zavedena v porodnictví francouzským lékařem Rozenbergem. Jako první ji v roce 1996 začal vyuţívat v procesu rozhodování o způsobu vedení porodů u ţen s předchozí s. c. Proběhlé studie zabývající se hodnocením ultrazvukového měření zhojeného segmentu nelze porovnávat, často se odlišují výsledky abdominálního a vaginálního způsobu vyšetření (Špálová, 2006). 31

32 3.2 Elektivní opakovaný císařský řez Opakovaný císařský řez (v anglické terminologii ERCS - elective repeat caesarean section) je určen ţenám s anamnézou předchozí s. c., u kterých nejsou shledány vhodné podmínky pro vaginální vedení porodu. Počty těhotenství, která jsou ukončována plánovaným nebo akutním císařským řezem, narůstají vysokým tempem. Představují velký zdravotnický i celospolečenský problém Indikace k ERCS Iterativní císařský řez je proveden po zhodnocení aktuálního stavu těhotenství před plánovaným porodem a je plně v kompetenci zkušeného porodníka. Podle doporučených postupů sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP jsou v podmínkách českého porodnictví definovány tyto indikace k provedení elektivního opakovaného císařského řezu: a. Věk matky nad 40 let (relativní indikace). b. Poloha plodu koncem pánevním. c. Stav po dvou císařských řezech v anamnéze. d. Vícečetné těhotenství. e. Korporální řez při předchozím císařském řezu. f. Váha plodu v termínu porodu 4000 g a více. g. Jsou - li shledány známky nepoměru. h. Jizva po předchozí s. c. menší neţ 2 mm (na základě UZ vyšetření). i. Bolestivost dolního děloţního segmentu. Základní podmínkou je souhlas ţeny k provedení císařského řezu, který je zaznamenán v písemné formě a stává se součástí zdravotnické dokumentace (Roztočil a Velebil, 2010). 32

33 3.2.2 Rizika ERCS Podle Hrubana (2012) mezi rizika ERCS náleţí obecné komplikace vyplývající z opakovaného operačního výkonu. Při kaţdém následujícím operačním zákroku míra rizika roste. Nejčastěji udávanými komplikacemi jsou poranění močového měchýře a střeva, vyšší krevní ztráta, infekční a anesteziologické komplikace, nebezpečí trombembolie. Silver ve své studii z roku 2006 uvádí, ţe procento hysterektomií při provedení ERCS narůstá s kaţdou další provedenou sekcí. Po první s. c. je v 0,65 %, po druhé 0,42 %, po třetí s. c. 0,90 %, po čtvrté sekci 2,41 % aţ 3,49 % po páté provedené s. c. Stejný autor dodává stoupající výskyt abnormálního prorůstání placenty. S kaţdým dalším císařským řezem v anamnéze hrozí porucha placentace od 0,24 % po jedné s. c. aţ do 2,13 % po třech a více provedených císařských porodech. 3.3 Vedení vaginálního porodu po předchozím císařském řezu Kontraindikace VBAC Podle Hrubana a Janků (2008) není vaginální porod po předchozím císařském řezu doporučen ţenám, u kterých jsou zjištěny některé z následujících skutečností: a. Jiný neţ příčný řez na děloze při předchozím císařském řezu. b. Více neţ dva císařské řezy v anamnéze. c. Jakákoliv kontraindikace vaginálního vedení stávajícího porodu (poloha plodu koncem pánevním, váha plodu větší jak g, placenta praevia, vícečetné těhotenství aj.). d. Předchozí operační výkony na děloze, které zasáhly aţ do dutiny děloţní. e. Děloţní ruptura v anamnéze. 33