Nádory penisu: Diagnostika a. a inguinálních uzlin, místo. Hora M a kol.

Transkript

1 Nádory penisu: Diagnostika a a inguinálních uzlin, místo Hora M a kol. Kacerovská D, Kazakov D, Ferda J, Kreuzberg Pizinger K

2 Incidence Mortalita Zdroj

3 T4

4 TNM klasifikace 7. edice 2009 C60 T kategorie Tis Ta neinvazivní verukózní karcinom T1 subepiteliální pojivová T1a Bez lymfovaskulární invaze a není T1b S lymfovaskulární invazí anebo je dediferncovaný T2 corpus spongiosum, cavernosum

5 TNM klasifikace 7. edice 2009 C60 N kategorie cn kategorie N1 palpovatelná mobilní unilaterální inguinální uzlina N2 palpovatelné bilaterální inguinální uzliny uzliny uni- pn kategorie N1 Jedna inguinální uzlina N3 pánevní uzliny uni- extrauzlinové lymfatických uzlin

6 Stadium 0 Tis,Ta Stadium 1 - T1a Stadium 2 - T1b, T2N0-1, T3N0 Stadium 3a - T1-3N1 Stadium 3b - T1-3N2 Stadium IV - T4NX, TXN3, TXNXM1

7 Terapie primárního nádoru Prekancerózy, Tis, T1G1-2 Excize, cirkumcize Kryodestrukce, laser (CO 2, Nd:YAG, Er:YAG) Brachyradioterapie Mohsova metoda Resurfacing Glansektomie T1G3, T2 Glansektomie Teleradioterapie, brachyradioterapie T3 Totální amputace penisu T4 emaskulinizace

8 Resurfacing Palminteri, Eur Urol, 2007, 52:

9 Muž 30 let 2009 cirkumcize a biopsie glandu ca T1G1 glansektomii odmítl, radioterapie (brachy- + tele-) 2012 parciální amputace a excize sentinelových uzlin pt1pn0g1

10 Glansektomie Indikace: Karcinom glandu T1 (2)

11

12 Dermoepidermální

13 Glansektomie s náhradou

14

15 Parciální amputace penisu T1-2

16

17 Totální amputace penisu T2-3

18

19 Emaskulinizace Vybrané T 4 vyplývajících z andropauzy, m.j. osteoporóza Nutná substituce

20 Lymfadenektomie pn % Ficarra V: Urology, 2010 Aug;76(2 Suppl 1):S66-73 kurativní výkon SEER Johnson TV: Cancer 2010, 116: Jen 26,5 % LAE > 8 uzlin

21 Problém lymfadenektomie Vysoká morbidita % Nekróza kožního laloku Lymforea, lymfokéla Tromboembolická nemoc Specializovaná centra Vybavení Kvalitní sonograf

22 Nehmatné uzliny (EAU 2010) Nízké riziko - ptis, ptag1-2, pt1g1 riziko Dynamická biopsie sentinelové uzliny s biopsií nanokoloidem a patentní Sensitivita 92% (Sadeghi, J Urol, Jan 2012, 197: 25-31)

23 Lymfoscintigrafická detekce sentinelové uzliny 1G2 a nehmatné a USG neg. uzliny ráno v den operace Tc - SENTI-SCINT 3-5 dávek á MBq (max. do dávky 100MBq) excizi biopsií

24

25

26 individuální dovoz

27 Uzlina vpravo detekovaná gama sondou a obarvená

28

29 Rozsah LAE Modifikovaná Radikální

30 lymfadenektomii Jedna incize Skin bridge technique

31 Pohled z mediální stranyna paket uzlin vlevo držící již jen na v. saphena magna

32 m. adductor longus Ligamentum inguinale v. femoralis a. femoralis

33 Transpozice m. sartorius

34 Modifikovaná lymfadenektomie Catalona WJ: J Urol,1988 Aug; 140(2): Menší rozsah disekce uzlin femoralis fossa ovalis Kratší V. saphena magna Není nutná transpozice m. sartorius biopsie Její místo sentinelovou uzlinu li tyto

35 Rozsah LAE Modifikovaná Radikální

36 Robotic inguinal LAE Josephson, Urology, Jan 2009,

37 Hmatné uzliny (EAU 2010) Bilaterální radikální inguinální LAE Radikální IILAE a sentinelové uzliny Negativní Opakování biopsie

38 Pánevní LAE Indikace dle histologie (EAU 2010) Extranodální metastázy Postižení Cloquetovy uzliny Více než 2 pozitivní inguinální uzliny FDG PET CT

39 Pánevní LAE Uzliny Ne proximální ilické a paraaortální

40 Indikace FDG PET CT Klinicky negativní uzliny (cn0) Neindikováno pro nízkou senzitivitu Leijte JAP:, BJU Int, 2009, 104: % senzitivita pro pn+ u cn0, 100% u cn+ Souillac I, J Urol, Feb 2012, 197: cytologicky verifikované PET CT standard k diagnostice postižení pánevních uzlin (EAU guidelines 4/2011) Dle literatury senzitivita 91 % a specificita 100 % Graafland NM: Eur Urol, Aug 2009, 56:

41 FDG PET CT

42 FDG PET CT: aktivní vlastní tumor penisu, uzliny

43

44 Fixované uzliny Taxany Ulcerózní léze Široká excize Rekonstrukce resekovaných cév Myokutánní laloky

45 Myokutánní lalok rotovaným m. tensor fasciae latae

46 Muž 51 bilat, zevní ilické uzliny bilat, infiltrace perineální p16+ (HPV) T3N3M0 Paliativní postup

47

48 EAU primárního tumoru

49 Úloha radioterapie primární tumor Stankušová, CSc., Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol) Brachyterapie ev. kombinovaná se zevní (min. 60 Gy) Problém fixace orgánu Lokální kontrola u 70-90% Je ale možnost salvage chirurgie Komplikace Striktura uretry 20-35%, nekróza glandu 10-20%, pozdní fibróza corpora cavernosa

50 Techniky brachyterapie Muláž Individuální muláž s plastikovými katétry 2 cylindry -192 Intersticiální brachyterapie Možnost kombinace se zevní radioterapií Gy 3 dny

51

52

53

54

55 Úloha radioterapie uzlinové postižení U N0 není indikována Metastatické postižení uzlin EAU guidelines zvažuje jen u extenzivního postižení, ale kumulace nežádoucích vulva, orofaciální oblast

56 Chemoterapie Metotrexát-bleomycin-cisplatina (BMP) Vysoce toxické v % Cisplatina a 5-flurouracil Cisplatina-gemcitabin rinotecan cisplatina s taxany (paklitaxel) Lepší tolerance

57

58 karcinomu penisu Nejlépe rovnou s s následnou diagnostickou LAE s FDG PET/CT radikální iliongiunální lymfadenektomie Vhodná koncentrace problematiky

59 onkologická karcinomu penisu Chemoterapie Základ cisplatina, 5-FU ev. taxany Radioterapie U primárního tumoru Brachyterapie ev. v kombinaci se zevní radioterapií Uzliny N0 není indikována pn+ po kurativní LAE zvážit u extenzivního