Trend. Před 60 lety byla objevena podoba DNA. magazín pro partnery a zákazníky sektoru Healthcare

Transkript

1 Trend magazín pro partnery a zákazníky sektoru Healthcare Před 60 lety byla objevena podoba DNA strana 10 Téma Alzheimerova choroba strana 4 Novinky Nový mamograf snižuje dávku záření o třetinu strana 20

2 Obsah Editorial Obsah 04 Alzheimerova choroba Vyléčit zatím nelze, ale čas změny se blíží 10 Před 60 lety se měnily dějiny. Byla objevena podoba DNA 14 MR neurografie diagnostická kritéria pro určování lézí na periferních nervech 08 Projekt Iterativní rekonstrukce dat u CT Řešení kompromisu šum versus dávka Společnost Siemens se zabývá snižováním dávky rentgenového záření u zdravotnické techniky již řadu let. Nejnovější z technologií, jež výrazně přispívá ke snížení dávky u vyšetření na CT, představuje SAFIRE první iterativní rekonstrukce založená na zpracování hrubých dat. 13 Rozhovor Nová technologie nás dostala na světovou špičku V brněnské fakultní nemocnici mají nově zrekonstruované prostory Pracoviště invazivní a intervenční kardiologie Interní kardiologické kliniky. Jejich součástí jsou i nové přístroje od společnosti Siemens, především dvě angiolinky Artis Zee. O tom, jaké výhody přinesou, jsme si povídali s MUDr. Petrem Kalou, PhD., FESC, FSCAI. 12 Projekt Ani nejlepší lékaři neuspějí bez špičkové techniky Dvě zařízení Artis zee v Brně 20 Novinky Nový mamograf snižuje dávku záření o třetinu 21 Novinky Přihlaste své CT snímky do soutěže! 22 Různé Informace o rentgenovém záření pro pacienty Trend magazín pro partnery a zákazníky sektoru Healthcare, Redakční rada Veronika Němcová Johana Hrabalová Vydává AC&C Public Relations, s. r. o. Čistovická 11, Praha 6 Šéfredaktorka Libuše Bautzová tel.: libuse.bautzova@accpr.cz Editor Ondřej Kinkor tel ondrej.kinkor@accpr.cz Sazba, zlom TAC-TAC agency, s. r. o. Vydáno v Praze dne Registrace MK ČR pod číslem E Trend vychází čtyřikrát ročně a je distribuován zdarma Vážení čtenáři, nacházíme se aktuálně v nelehké době, kdy subjekty pracující v českém zdravotnictví čelí řadě výzev: např. zvýšené DPH pro in vitro diagnostiku a snížení úhrady péče zdravotnickým zařízením od zdravotních pojišťoven. Jedním z mnoha vyústění těchto vlivů je tlak na poskytovatele veřejné zdravotní péče ke snížení nákladů ovšem samozřejmě při zachování kvalitní péče o pacienta. Jsme si zvyšujících se nároků vědomi, a proto na trh přinášíme řadu technologií, které představují nejen inovativní řešení, ale také vyšší efektivitu v oblasti nákladů. Příkladem je integrovaný systém Dimension Vista, právě uváděný na český trh. Představuje unikátní integraci čtyř měřicích technologií a umožňuje současné měření až sta metod. Poskytuje tak nový standard efektivity a jednoduchosti práce v laboratoři. Dnes už víme, že v některém z dalších vydání magazínu Trend si přečtete podrobnější informace o novém řešení automatizace laboratorního rutinního provozu systému Aptio Automation, který v září představíme na workshopu v rámci XI. celostátního sjezdu České společnosti klinické biochemie v Olomouci. Přijměte tímto naše srdečné pozvání. V tomto čísle Vám přinášíme mimo jiné článek o historii objevu struktury DNA, neboť v letošním roce uplynulo právě 60 let od představení podoby dvojité šroubovice veřejnosti. Dále se můžete dočíst o nových možnostech diagnostiky Alzheimerovy choroby a dalších zajímavých tématech. Kontakt na redakci a možnost objednání healthcare.cz@siemens.com Ráda bych Vás ujistila, že děláme vše, co je v našich silách, abychom vám pomohli úspěšně řešit dilema se všeobecně se zvyšujícími nároky na zdravotní péči a na druhé straně snižujícími se zdroji při nutnosti zároveň zachovat to nejdůležitější kvalitní péči o pacienta. Děkujeme za Vaši přízeň. RNDr. Blanka Chmelíková ředitelka divize Laboratorní diagnostika sektor Healthcare, Siemens, s.r.o. 2 Trend Trend 3

3 Téma Téma že vzhledem k věku pacientky se pravděpodobně nejedná o pouhou stařeckou demenci, ale máme tu zřejmě co dočinění s novým typem nemoci. O jaké onemocnění se jedná, se však Alzheimer už dál v podstatě nezajímal. Nazval ho nemocí plnou zapomnění. Jeho práci dokončil až jeho nadřízený z kliniky v Mnichově, dr. Emil Kraepelin, který mimo jiné také jako první klasifikoval schizofrenii. Kraepelin podrobně popsal pitevní nález pacientky a vyvodil z něj závěry, o které se opírá diagnostika Alzheimerovy choroby dodnes. Ten však novou nemoc nazval po Alzheimerovi a zůstal tak skromně v pozadí celého tohoto slavného příběhu. žádná účinná léčba. V minulosti se sice objevily nové preparáty, které vyvolaly naději, ale jejich léčebné účinky se bohužel nepotvrdily. V současnosti známé medikamenty pouze zmírňují symptomy onemocnění. Otázkou je, jestli to nemůže být také tím, že jsou nasazovány pozdě, čili až v okamžiku, kdy nemoc propukne. Jestli to tak skutečně je, bychom se mohli dozvědět už poměrně brzy. Radiační zobrazování amyloidů V loňském roce představila společnost Siemens první integrované řešení na světě pro diagnostické zobrazování amyloidů, které se začínají vytvářet Symptomy Alzheimerovy choroby Alzheimerova choroba Vyléčit zatím nelze, ale čas změny se blíží Stejně jako všechny ostatní orgány, také náš mozek se mění spolu s tím, jak stárneme. Jistá míra zpomalení myšlení a horší paměť jsou zcela normální projevy tohoto procesu. Výrazná ztráta paměti, zmatenost a jiné podstatné změny ve fungování mysli však mohou znamenat, že mozkové buňky začínají vypovídat službu. Nejběžnějším symptomem počínajícího onemocnění jsou potíže se zapamatováním si nových informací, poněvadž změny, které Alzheimerova choroba působí v mozku, typicky začínají v těch oblastech mozku, které se týkají učení. S postupem onemocnění mozku se začíná objevovat řada dalších symptomů, jako je například dezorientace nebo změny nálad a chování. Prohlubuje se zmatenost, ztráta pojetí času a místa. Nemocní si často pletou, nebo i přímo přestávají poznávat vlastní rodinné příslušníky, přátele nebo ošetřovatele. Následují problémy s mluvením, polykáním a chůzí. Lidé postižení Alzheimerovou chorobou si sami většinou neuvědomují, že mají nějaký problém. Příznaky demence spíše objeví rodina nebo přátelé. Jakmile takové podezření nastane, postižený by měl co nejdříve navštívit lékaře. I když v současnosti není Alzheimerova choroba léčitelná, její včasné rozpoznání může dlouhodobě výrazně podpořit kvalitu života postiženého i jeho nejbližších. Důležité je vědět, že ne všechny potíže s pamětí musejí nutně znamenat Alzheimerovu chorobu či jinou formu demence. Příčin ztrát paměti je velice mnoho. I proto je nutné včas vyhledat lékaře, aby stanovil co možná nejpřesnější diagnózu. Čtvrtina lidí starších 85 let trpí demencí. Její příčinou u poloviny z nich je Alzheimerova choroba, která je tak jednou z nejčastějších příčin úmrtí v této věkové skupině. Bohužel na ni stále neexistuje léčba. Problémem je i fakt, že ji lékaři zatím nejsou schopni diagnostikovat včas. Ale to by se teď mohlo změnit. Společnost Siemens jako první na světě představila integrované řešení pro vyhodnocování Alzheimerovy choroby a jiných případů poruch kognitivních funkcí. Podle průzkumů Mezinárodní alzheimerovské společnosti trpělo na světě v roce 2009 některou z forem demence 35,6 milionu lidí. Tento počet se však každých 20 let zdvojnásobuje a očekává se, že do roku 2050 stoupne toto číslo na 115 milionů případů. Alzheimerova choroba pak má na tomto skóre podíl více než 65 procent. U nás již počet demencí překročil hranici 120 tisíc případů. Jedná se o natolik alarmující čísla, že se toto onemocnění pomalu stává celosvětovým problémem. Z každodenního života a ze společnosti jsou totiž v jejím průběhu postupně vyčleňováni nejen sami nemocní lidé, ale bohužel také ti, kteří o ně pečují. I jim by mohla včasná diagnostika onemocnění v rodině výrazně pomoci, protože se tak lépe připraví na budoucí péči o nemocného. Až do dnešní doby nebylo možné diagnostikovat Alzheimerovu chorobu u žijících pacientů. Lékaři museli odvozovat diagnózu pouze z výsledků všeobecných vyšetření mentálních a kognitivních funkcí. Statisticky se však asi pětina z těchto diagnóz později ukáže jako nesprávná a po smrti pacienta se během pitvy nakonec prokáže jiné neurodegenerativní onemocnění. Jisté je, že pozdní rozpoznání Alzheimerovy choroby či jiné demence, nebo dokonce nesprávná diagnóza připravuje postižené osoby o možnost přijmout správná léčebná i obecně životní opatření a představuje rovněž nepřiměřenou zátěž pro jejich blízké. To ale není vše. Včasné odhalení degenerativních procesů vedoucích k Alzheimerově chorobě především přináší novou naději, že toto onemocnění bude v budoucnu léčitelné. Nemoc plná zapomnění První klinicky popsaný případ Alzheimerovy choroby se datuje do roku 1906, kdy zemřela v literatuře často zmiňovaná pacientka Auguste Deterová, jejíž případ podrobně popsal německý lékař Aloise Alzheimer. Právě po něm toto onemocnění nakonec dostalo svůj název. Už méně se ale ví, že Alzheimer sám tento případ demence u poměrně mladé ženy (zemřela v pouhých nedožitých 56 letech) jen popsal a vyslovil hypotézu, To, co Kraepelin ve své pitevní zprávě uvedl, byl enormní výskyt amyloidových plaků (patologických proteinů), které pokrývaly, a tím současně i zahubily téměř třetinu nervových buněk šedé hmoty mozkové. Místo nich tam nalezli zvláštní tmavé chomáče vláken, které byly vzájemně pevně spojeny a vypadaly jako zbytky rozpadlých nervových buněk a vláken. V jejich středu se pak často objevovalo amyloidové jádro. Právě tyto plaky a neurofibrální klubka jsou signifikantním a definitivním potvrzením diagnózy Alzheimerovy choroby. Hypotéza je taková, že postupem času amyloidové plaky a neurofibrální klubka spolu vytvoří komplikovanou směsici, která blokuje mozek a znemožňuje normální přenosy signálů mezi mozkovými buňkami. Tento proces je ale poměrně pomalý (může trvat deset i více let), nakonec ale vždy končí smrtí. Na tuto chorobu dosud neexistuje v mozku o celých 10 až 20 let dříve, než se ukáží první opravdové symptomy onemocnění. Součástí tohoto řešení jsou tři unikátní prvky: nový hybridní zobrazovací přístroj Biograph mct TM, neurologický kvantifikační software syngo.pet Amyloid Plaque, který čeká na schválení od amerického úřadu pro potraviny a léčiva, a výroba a distribuce již schváleného radioaktivního diagnostického přípravku Amyvid TM s účinnou látkou Florbetapir F-18. Amyvid je určen pro zobrazování mozku pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) za účelem stanovení hustoty betaamyloidových plaků u dospělých pacientů. Je-li výsledkem vyšetření výskyt řídkých nebo žádných amyloidových plaků, pravděpodobnost, že daná porucha kognitivních funkcí u pacienta je způsobená Alzheimerovou chorobou, je poměrně nízká. Pokud je ale sken pozitivní, nemusí to automaticky znamenat, že pacient touto chorobou trpí. + 4 Trend Trend 5

4 Téma Téma + Střední až časté amyloidové plaky se totiž mohou vyskytnout i u pacientů s jiným typem neurologických poruch a u starších lidí s normálními kognitivními funkcemi. Amyvid je tedy jen doplňkem k ostatním diagnostickým hodnocením. Nutná je přesná lokalizace Protože stopy amyloidů se vyskytují i ve zdravém mozku, je nezbytně nutné umět rozlišovat, jestli k jejich nárůstu dochází v bílé hmotě mozkové nebo v šedé hmotě. Zatímco amyloidy, které se nachází v bílé hmotě, jsou ve většině případů považovány za normální úkaz, zvýšený výskyt v šedé hmotě může ukazovat na počínající onemocnění. Šedá hmota je však rozmístěná v bílé hmotě velmi složitým způsobem ve formě bazálních ganglií, proto je toto rozlišení velmi komplikované. Zároveň je také velmi důležité pro správnou interpretaci amyloidového skenu. Lze říci, že lokalizace amyloidů v mozku je stejně důležitá jako jejich kvantifikace. Dnes používané tradiční skenery bohužel většinou nemají dostatečné volumetrické rozlišení a nedisponují tak vysokým kontrastem, který je nutný pro přesné rozlišení mezi šedou a bílou hmotou. Nepříznivý vliv na přesnost kvantitativních dat má také vlastní drift skeneru a nepřesná korekce atenuace (zeslabení). Problémem je i konvenční interpretační software, který nenabízí automatické kvantitativní vyhodnocování Biograph mct je skener, který v sobě integruje pozitronovou emisní a počítačovou tomografii. Zařízení umožňuje přesné měření metabolických procesů včetně datové kvantifikace. Tento přístroj mimo jiné poskytuje cenné informace při diagnostice a léčbě nervových onemocnění a tkání postižených rakovinou. a slouží pouze jako východisko pro vlastní, tedy subjektivní interpretaci příslušného pracovníka, který vyhodnocení provádí. Biograph mct Velký krok kupředu v tomto směru nabízí hybridní skener Biograph mct, který v sobě kombinuje techniku PET s CT. Radioaktivní látka putuje krevním řečištěm a kumuluje se v místech, kde došlo ke změně metabolické aktivity nebo v tzv. biomarkerech, které jsou specifické pro konkrétní onemocnění. Úkolem skeneru potom je nejen vyhodnotit intenzitu těchto radiačních odpovědí, ale současně je i přesně lokalizovat. Nový systém Biograph mct se poprvé představil světu v listopadu 2011 v Chicagu na 97. vědeckém kongresu a výročním setkání Severoamerické radiologické společnosti (RSNA). Přístroj obsahuje jedinečný detektorový systém OptisoHD (High-Definition), který se vyznačuje jemným volumetrickým rozlišením pouhých 87 mm. To je v současnosti vůbec nejjemnější, jaké se na světě nabízí. Tento nový typ má navíc o 400 procent lepší kontrast (poměr signál/šum) oproti předchozím modelům. Dalšími novými technologiemi jsou Time of Flight (TOF) a HD (High-Definition) PET, které zajišťují rychle dostupné a přesné obrazy při minimální dávce záření. Normalizace systému Siemens Quanti QC se provádí denně a lze ji načasovat na noc, kdy se běžně vyšetření neprovádějí. Během noci se přístroj zkalibruje a vyladí, aby každý den přesně splňoval předepsané specifikace a fungoval v dokonale optimalizovaném režimu. SMART řeší problém driftu skeneru Zajímavá je rovněž technologie SMART (Siemens Molecular & Anatomical Registration Technologies), která řeší tradiční problém vlastního driftu skeneru a nepřesné korekce atenuace v důsledku nesprávného polohového srovnání anatomických a funkčních obrazů. Kvůli usnadnění přesné korekce atenuace a spolehlivému kvantitativnímu měření nový systém Biograph mct obsahuje unikátní systém pro manipulaci s pacientem, jehož konstrukce v zásadě eliminuje diferenciální deflexi. Funkce SMART potom nabízí novou formu korekce atenuace pro neurologické obrazy, pro kterou už nejsou zapotřebí CT data. Trojici unikátních řešení Siemens uzavírá patentovaným softwarem syngo.pet Amyloid Plaque pro kvantitativní vyhodnocování, jehož cílem je evaluace PET vyšetření amyloidů u pacientů a automatické polohové srovnání výsledků vzhledem k referenčnímu modelu PET amyloidů v mozku. Patentovaný algoritmus afinitního polohového srovnání prokázal, že má korelační koeficient s Fleisherovou metodou 0,98. Referenční model, který je pojmenován po svém tvůrci dr. Fleisherovi, identifikuje šest optimálních zón pro vyhodnocení patologických úrovní zátěže amyloidovým plakem. Přesné vyhodnocení objasní hraniční případy Nový software umožňuje lékařům vypočítávat poměry nárůstu koncentrace stopovací látky, které lze klasicky porovnávat s Fleisherovými mezními hodnotami a exaktně tak vyjádřit patologické úrovně amyloidů. V kombinaci s vizuálním vyhodnocením mohou tyto výsledky lékařům pomoci zvýšit spolehlivost při určování amyloidové plakové zátěže například v hraničních případech, které by jinak mohly být uzavřeny jako neprůkazný výsledek ze skenování nebo dokonce nesprávně interpretovány. Vliv mají i proteiny tau Za vznik Alzheimerovy choroby ale zřejmě nejsou zodpovědné jen amyloidy. Postupně se ukazuje, že ji provázejí také změny v proteinech tau, které by jednou dokonce mohly být i lepšími ukazateli symptomů demence než amyloidy, které má v mozku kolem 30 procent normálních starších lidí. Výzkum ve společnosti Siemens se proto soustředí také na vývoj nových zobrazovacích biomarkerů, které by umožňovaly zviditelnění postižených dlouhých nervových výběžků axonů. V současnosti jsou k dispozici již dva takové biomarkery, které se dokují na tau axony a dovolují jejich vizualizaci s pomocí technologie PET. V těchto měsících se dokončují klinické studie a práce na vývoji příslušných radiofarmak. Cílem těchto testů je prokázat, jestli tau zobrazovací biomarkery vyvolávají silnější PET odezvu v mozku u pacientů s Alzheimerovou chorobou než u zdravých jedinců. Zajímavou otázkou rovněž je, jestli se nahromadění tau proteinů vyskytuje pouze v těch částech mozku, kde se to předpokládá, nebo jestli mohou být postiženy i jiné části mozku. Auguste - první Alzheimerův případ Auguste - první Alzheimerův případ Auguste Deterová se narodila v květnu 1850 v německém Kasselu. V 80. letech se provdala a s manželem Karlem měli jednu dceru. Její muž pracoval jako dělník na železnici a společně vedli běžný život. Na konci 90. let, tedy když jí nebylo ještě ani padesát, začala Auguste vykazovat první známky demence, jakými byly ztráta paměti, zmatenost, dezorientace. Trpěla nespavostí, zmateně bloudila domem, někdy celé noci prokřičela. Do Ústavu pro mentální poruchy a epilepsii ve Frankfurtu ji přijali 25. listopadu 1901 a jejím vyšetřením byl pověřen dr. Alois Alzheimer: Jak se jmenujete? Auguste. A Vaše příjmení? Auguste. Jak se jmenuje váš manžel? chvíli váhá a pak odpoví: Myslím, že Auguste. Váš manžel? Ach tak! Kolik je vám let? Padesát jedna. Kde bydlíte? Oh, vy jste byl u nás? Jste vdaná? Oh, jsem tak zmatená. Kde jste právě teď? Tady a všude, tady a teď, nesmíte se na mě zlobit. Kde jste v tomto okamžiku? Tam, kde teď budu žít. Kde máte postel? Kde by měla být? Kolem poledne jedla paní Auguste Deterová vepřové s květákem. Copak to jíte? Špenát. (Právě žvýkala maso) A co jíte teď? Nejdřív jsem jedla brambory a teď křen. Napište pět. Píše: žena. Napište osm. Píše: Auguste. Mezi tím, co píše, trvale opakuje: Téměř jsem se ztratila.. 6 Trend Trend 7

5 Projekt Projekt Iterativní rekonstrukce dat u CT Řešení kompromisu šum versus dávka Společnost Siemens se zabývá snižováním dávky rentgenového záření u zdravotnické techniky již řadu let. Nejnovější z těchto technologií, jež výrazně přispívá ke snížení dávky u vyšetření na CT, představuje SAFIRE první iterativní rekonstrukce založená na zpracování hrubých dat. Ta v první řadě umožňuje výrazně zredukovat šum obrazu, ale při správném nastavení umí i překonat kompromis mezi požadovanou kvalitou výsledného obrazu a nutnou expozicí záření při CT skenování. Pro pacienty to tedy znamená možnost snížení dávky záření při pořizování CT snímků. Jednou z prvních nemocnic v Česku, které nový rekonstrukční obrazový algoritmus SAFIRE používají, je pražská Nemocnice Na Homolce. Již od 90. let minulého století se společnost Siemens zařadila mezi průkopníky technických řešení, která výrazně snižují dávku rentgenového záření, potřebnou pro vyšetření na CT. Jedná se o objemný soubor inovací v nejrůznějších oblastech od hardwarového vybavení přístrojů (například detektory) přes nové technologie (jmenujme například zavedení adaptivního dávkového štítu) po programové vybavení nebo zobrazovací protokoly. Ukázalo se, že k výraznému snížení dávky přispívají také technologie iterativní rekonstrukce. Vývoj rekonstrukčních algoritmů Iterativní rekonstrukce matematická technika založená na hledání nejvěrnějšího obrazu postupnými aproximacemi výchozího odhadu (tedy rekonstrukce dat prostřednictvím určitého algoritmu), je metoda známá již několik desetiletí. Jejímu využití v oblasti CT dosud bránila nedostatečná úroveň hardwaru, jenž by byl při množství dat, které při pořízení CT snímku vznikají, schopen tuto metodu při rekonstrukci obrazu využít v rozumném čase. Díky postupujícím inovacím se nejprve objevila metoda zpětné projekce FBP (Filtered Back Projection), kterou Siemens povýšil na WFBP (Weighted Filtered Back Projection). Dalším vývojovým krokem, který Siemens učinil, bylo zavedení technologie IRIS iterativní rekonstrukce v obrazovém prostoru. IRIS přinesl další korekci rekonstruovaných obrazových dat, a tedy další vyčištění obrazového šumu. S algoritmem SAFIRE (Sinogram Affirmed Iterative Reconstruction) uvedla společnost Siemens na trh první iterativní rekonstrukci založenou na hrubých datech. Podobně jako u již dobře zavedeného algoritmu IRIS, i zde se provádí opakovaný výpočet v prostoru hrubých dat, což umožňuje korekci geometrických nedokonalostí počáteční rekonstrukce. Odstraňovány jsou také potenciální artefakty, které by se mohly objevit u systémů využívajících staršího algoritmu zpětné projekce. Na rozdíl od metody IRIS, kde se obrazová data rekonstruují po zpětné projekci, algoritmus SAPHIRE počítá s rekonstrukcí hrubých dat. Zjištěné odchylky jsou znovu rekonstruovány pomocí zpětné projekce. Rekonstrukční smyčka se v rámci iterace několikrát opakuje a v každé z nich je aplikován dynamický model šumu založený na hrubých datech, což ve výsledku umožňuje zmenšit obrazový šum, aniž by došlo k pozorovatelné ztrátě ostrosti obrazu. Tento optimalizační proces proto mnohem lépe využívá diagnostické informace obsažené v hrubých datech. Uživatel sám může hodnotami 1-5 nastavit míru iterativních výpočtů, jejichž účinek se potom projeví na výsledných snímcích. Přínosy metod iterativní rekonstrukce V první řadě dochází s použitím těchto algoritmů k výrazné redukci šumu. Dále například u pacientů s vyšší hmotností znamená zavedení metod iterativní rekonstrukce výrazně ostřejší výsledné snímky. Použití těchto metod dále přispívá ke zlepšení dalších charakteristik výsledného obrazu (například vylepšení geometrických nedokonalostí). Rovněž se ukázalo, že iterativní metody výrazně přispívají ke snížení úrovně šumu výsledného obrazu. Co je ale velmi důležité, použitím SAFIRE lze u některých vyšetření výrazně snížit dávku záření, a to při zachování vynikající kvality obrazu. Při správném nastavení přístroje tak lze v některých oblastech (například hrudník, břicho nebo malá pánev) dosáhnout stejné Princip rekonstrukčního algoritmu SAFIRE Rekonstrukce surových dat Rekonstrukce snímkových dat Korekce snímku Iterativní rekonstrukce spočívá ve dvou po sobě následujících krocích. V prvním se z obrazu získaného zpětnou projekcí vypočítají opačným postupem znovu původní data. Ta se ve druhém kroku porovnají s daty skutečně načtenými detektorem a podle zjištěných odlišností se upraví parametry pro zpětnou projekci. Znovu se vypočítá obraz a celá operace se opakuje. Po několika opakováních získáme tímto postupem výrazně čistší a kvalitnější obraz. kvality výsledného snímku s dávkou až o 60 procent nižší. Zkušenosti Nemocnice Na Homolce s metodou SAFIRE Radiologové Nemocnice Na Homolce pracují s algoritmem iterativní rekonstrukce SAFIRE zhruba rok. Systém jim při vyšetřeních na CT přístroji umožňuje dosáhnout snížení dávky záření o více než polovinu běžných hodnot. Nemocnice Na Homolce je jednou z prvních v Česku, v níž se SAPHIRE používá. Při rozhodování, jak dále přispět ke snížení dávky záření u CT vyšetření, se vedle nákupu špičkového CT, ukázala metoda iterativní rekonstrukce jako jasná volba. Nemocnice Na Homolce má nejmodernější CT přístroj SOMATOM Definition Flash 2 x 128 od společnosti Siemens, který zejména díky své extrémní rychlosti a kvalitním detektorům vystavuje pacienty mnohem nižší radiační dávce, než přístroje starší generace. Nyní se díky novému rekonstrukčnímu algoritmu SAFIRE může dávka ještě více snížit. Cílem bylo prokazatelně snížit dávky záření, jimiž je během vyšetření pacient vystavován, a to i přesto, že snaha nemocnic snižovat radiační zátěž není zdravotními pojišťovnami nijak zvýhodněna či podporována. Hlavní výhoda nového přídavného softwaru spočívá v tom, že pacient je během vyšetření ozářen mnohem nižší dávkou oproti běžným přístrojům. Nejdříve získáme během vyšetření tzv. hrubá data plná šumu, ta jsou následně systémem náročných výpočtů takzvanou iterací upravena tak, aby výsledné snímky byly kvalitní a dobře čitelné, stejně jako snímky pořízené s obvyklou dávkou, vysvětluje radiolog MUDr. Bc. Martin Horák z Radiodiagnostického oddělení Nemocnice Na Homolce. V konkrétních případech například při vyšetření břicha lze snížit dávku potřebného záření na polovinu běžných hodnot, tj. průměrně z 3 msv (milisievert) na 1,5 msv. Obdobně je tomu i při vyšetření hrudníku. Kvalitního vyšetření s menším zářením lze dosáhnout i u velkých a silnějších pacientů, kteří bývají jinak s běžnými přístroji ozářeni vyšší dávkou, než lidé drobnějších postav. Snižovat dávky záření je důležité CT je přístroj, který pomocí rentgenového záření dokáže vyšetřit jakoukoliv část lidského těla. Po průchodu zářením určenou oblastí se získaná data zpracovávají na počítači a jejich výsledkem jsou za sebou jdoucí řezy (snímky) vyšetřované oblasti. Jednou z jeho nevýhod je však poměrně velká dávka rentgenového záření, jíž je pacient při CT vyšetření vystaven. Proto je možnost snížení radiace při CT vyšetření pro nemocného velmi důležitá, a to zvlášť tehdy, pokud jej musí podstupovat Rekonstrukční algoritmus SAFIRE Velký počet opakovaných iterativních kroků prováděných na hrubých datech pořízených při CT skenování vede k odstranění šumu ve výsledném snímku. Lze tak dosáhnout vysoké kvality obrazu i při snížené dávce záření. opakovaně. Někdy není tento fakt dostatečně doceněn, protože vyšší dávka záření není vidět a lidé si často dost dobře neuvědomují jeho škodlivost, upozorňuje přednosta Radiodiagnostického oddělení Nemocnice Na Homolce prof. MUDr. Josef Vymazal, D.Sc. Vyšetřením prošlo 20 tisíc pacientů U obyvatel rozvinutých zemí je podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) i Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) jedním z největších zdrojů radiační zátěže právě vyšetření přístrojem CT. S nástupem jejich nové generace lze dávku záření významně snížit. Radiologové Nemocnice Na Homolce na novém CT vyšetřili již více než pacientů z celé České republiky, a to napříč všemi klinickými obory. Vyšetření je umožněno všem nemocným, které doporučí ošetřující lékař. Čekací doby jsou od okamžitého vyšetření až do jednoho měsíce od objednání podle akutnosti případu. 8 Trend Trend 9

6 Seriál Seriál Před 60 lety se měnily dějiny. Byla objevena podoba DNA. Letos v dubnu to bylo šedesát let, které uplynuly od zveřejnění článků dr. Jamese D. Watsona a dr. Francise H. Cricka v časopise Nature, v němž oznámili zcela převratný objev trojrozměrnou strukturu DNA. Jednalo se přitom o zásadní zjištění, které odstartovalo éru molekulární biologie a oba vědce ještě společně s dr. Mauricem Wilkinsem v roce 1962 dovedlo k zisku Nobelovy ceny za medicínu. Rádi bychom předložili návrh struktury soli deoxyribonukleové kyseliny (DNA). Vyznačuje se novými vlastnostmi a významnou biologickou zajímavostí. Takto nenápadně a skromně v úvodu svého článku, který vyšel 25. dubna 1953 v žurnálu Nature, oba vědci světu oznámili jeden z nejrevolučnějších objevů všech dob. Jak se množí šroubovice Tím, že odhalili trojrozměrnou strukturu DNA a vytvořili věrný dvoušroubovicový model, položil Američan James D. Watson a Angličan Francis H. Crick základ pro bouřlivý rozvoj biologie v následujících desetiletích. DNA se rychle stala zásadním nástrojem pro diagnostiku nemocí, pomocníkem při objasňování zločinů či k pěstování O další velkou revoluci v genetice 20. století se v roce 1983 postaral americký vědec dr. Kary Banks Mullis, když objevil podstatu polymerázové řetězové reakce (PCR), jež umožňuje vytvořit tisíce až miliony kopií konkrétního úseku DNA. Genetici potřebují pro své analýzy vždy značné množství studovaného úseku DNA a Mullis našel cestu, jak množit zvolený úsek DNA rychle a spolehlivě. Vyšel ze základního předpokladu, že když se od sebe oddělí vlákna dvojité šroubovice DNA, může pomocí jednotlivých stavebních kamenů deoxynukleotidů a enzymu DNA polymerázy zajistit, že se ke každé půlce dvojité šroubovice dotvoří její druhá část. Z jedné kopie DNA tak měl rázem dvě. Když rozplete dvě kopie DNA a nechá jim dotvořit chybějící poloviny, získá už čtyři kopie DNA. Z nich pak pořídí osm, pak šestnáct, dvaatřicet a tak dále. Po deseti cyklech bude mít přes tisíc kopií DNA, po dvaceti jich získá přes milion. Aby zajistil, že se bude ve zkumavce množit skutečně jen to, co si z celé přítomné DNA vybral, přidal Mullis do reakční směsi jakési zarážky maličké úseky DNA, tzv. primery, které přisednou na vybrané místo DNA a zaručí, že doplnění dvojité šroubovice bude probíhat jen mezi nimi. Technika PCR dovoluje namnožit libovolné množství přesně vybraného úseku DNA i ve vzorku, kde se tento úsek nachází byť jen v jediné kopii např. v kapce krve. Používají ji všichni, kdo s DNA pracují. Pomáhá archeologům, kriminalistům i otcům v testech paternity. Za svůj mimořádný objev získal dr. Kary Mullis v roce 1993 Nobelovu cenu. Detektivka ve zkumavce Vědecký pokrok v oblasti molekulární biologie způsobil obrovský rozvoj i v mnoha oborech lékařské diagnostiky. Například v bakteriologii, virologii a parazitologii se uplatnily metody, jež umožňují v napadené tkáni detekovat DNA pocházející z mikroorganismů, které tuto tkáň napadly. V mnoha laboratořích na celém světě jsou dnes rutinně prováděny testy virové zátěže založené na molekulárním zmnožení. Mezi výrobce molekulární diagnostiky patří i společnost Siemens, jenž v současné době nabízí tyto testy: VERSANT HIV-1 RNA 1. 0 Assay kvantitativní stanovení RNA HIV-1 VERSANT HCV RNA 1. 0 Assay kvantitativní stanovení RNA HCV VERSANT CT/GC DNA Assay real time PCR k detekci Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae VERSANT Sample Preparation 1.0 Reagents Kit extrakce RNA a DNA z různých vzorků (plazma, sérum, moč, urogenitální a nasofaryngeální výtěr, stolice) VERSANT HCV RNA 3.0 stanovení virové nálože HCV VERSANT HBV RNA Generace stanovení virové nálože HBV VERSANT HCV RNA Qualitative Assay kvalitativní stanovení (TMA) RNA HCV v plazmě a séru VERSANT HBV DNA 1.0 Assay (kpcr) kvantitativní stanovení HBV DNA v séru a plazmě VERSANT Sample Preparation 1.2 Reagents Kit extrakce DNA z plné krve VERSANT HIV-1 RNA 3.0 Assay (bdna) stanovení virové nálože HIV TRUGENE HIV-1 Genotyping Assay sledování rezistence léčby u HIV pozitivních pacientů TRUGENE HIV-1 Assay povolení FDA a CE IVD a jsou používány v klinické praxi pro léčbu pacientů s infekcí HIV VERSANT HCV Genotype 2.0 Assay (LiPA) stanovení jednotlivých genotypů HCV V boji proti žloutence V současné době je v České republice největší zájem o testovací soupravu z portfolia Siemens molekulární biologie VERSANT HCV Genotype Assay (LIPA) na diagnostiku hepatitidy C. Hepatitida C je celosvětově rozšířené onemocnění způsobující zánět jater, které většinou zcela nepozorovaně přechází z počátečního bezpříznakového onemocnění do chronické fáze. Neléčená chronická hepatitida může vést k hepatocelulárnímu karcinonu, cirhóze jater a následně ke smrti pacienta. Pacienti s chronickou hepatitidou C tvoří asi 1/3 transplantovaných pacientů. Na světě v současné době žije asi miliónů HCV nemocných a jejich počet stále stoupá. Virus hepatitidy C byl objeven teprve v roce 1989 a bylo popsáno jeho šest genotypů a asi padesát subtypů. V České republice jednoznačně převládá infekce typem 1 a-b, což je velmi nepříznivé, protože tento typ nejhůře reaguje na antivirovou terapii. Souprava LIPA Genotype HCV dokáže rozlišit mezi šesti genotypy a patnácti různými subtypy včetně 1 a-b a 6 c-l. Tato metoda má až 96procentní shodu s referenční metodou sekvenací NS5B. Rozpoznání genotypu je významným pomocníkem pro nastavení správné a efektivní léčky hepatitidy C. Diagnostika hepatitidy C na testovací soupravě VERSANT HCV Genotype 2.0 Assay (LIPA) plodin s lepšími vlastnostmi nebo určování otcovství. Její potenciál přitom zdaleka není vyčerpaný a do budoucna se nabízí ještě spousta dalších možností praktického využití. O správnosti původních hypotéz a naprosté mimořádnosti celého výzkumu svědčí i to, že po více než 60 letech od objevu dvoušroubovice zůstává původní popis genetického materiálu stále pravdivý a nemusel být výrazně přizpůsoben žádným novým poznatkům. Co je DNA Deoxyribonukleová kyselina (z anglického deoxyribonucleic acid), nositelka genetické informace všech organismů s výjimkou některých nebuněčných Životně důležitá látka, která ve své struktuře kóduje a buňkám zadává jejich program, a tím určuje vývoj a vlastnosti celého organismu Hlavní složka tzv. chromatinu, směsi nukleových kyselin a proteinů Biologická makromolekula polymer v podobě řetězce nukleotidů Žebřík jako ikona moderního věku A jak tedy ona slavná dvoušroubovice vypadá? DNA se skládá ze dvou polynukleotidových vláken, která se obtáčí kolem sebe ve tvaru dvoušroubovice připomínající stočený žebřík. Čtyři nukleotidy složené z fosfátů jsou připojeny k cukru deoxyribózy a k nim je připojena báze: čtyřmi bázemi jsou adenin (A), guanin (G), cytosin (C) a thymin (T). Báze jsou párované A s T a C s G. Molekula DNA je schopna se během buněčného dělení rozdělit na dva kusy. Nová molekula se tvoří z každého půl žebříku, což má díky specifickému bázovému párování za následek vytvoření dvou identických kopií z každé rodičovské molekuly. Jak šel čas s DNA Brzy poté, co bylo popsáno, jak dvoušroubovice funguje, se DNA stala středem zájmu vědců z mnoha biologických oborů a byly vyvinuty promyšlené techniky její izolace, separace, barvení, sekvenování i umělé syntézy, což vedlo k dalším revolučním pokrokům ve výzkumu. Na počátku 70. let 20. století byly z bakterií izolovány první restrikční enzymy a použity k rozštěpení DNA na konkrétních místech. V roce 1977 vyvinul Frederic Sanger enzymatickou metodu pro určení sekvence nukleotidového řetězce (sekvenování DNA). V roce 1983 popsal Kary Mullis novou techniku nazvanou polymerázová řetězová reakce (PCR), využívající sekvenční cykly teploty a termostabilní DNA polymerázy k vytvoření tisíců až milionů kopií konkrétního úseku DNA. Mickey Urdea ve společnosti Chiron na konci 80. let 20. století vyvinul větvenou (branched) DNA (bdna), která využívá amplifikaci signálu prostřednictvím hybridizace vzorku za účelem detekování a kvantifikování DNA. Na počátku 90. let vylepšila real time PCR citlivost a rychlost PCR techniky. Nové technologie byly ihned využity v lékařském výzkumu a první diagnostické testy založené na analýze DNA byly vyvinuty v 80. letech 20. století. Vznikla tak molekulární diagnostika, jež od té doby hraje klíčovou roli v odhalování příčin nemocí po celém světě. V roce 2001 vstoupila molekulární biologie do nové éry nevídaných možností poté, co byla oznámena první sekvence lidského genomu (International Human Genome Sequencing Consortium, 2001; Venter et al., 2001). Dnes zvládnou sekvenátory ve výzkumu analýzu miliard bázových párů během několika dní. 10 Trend Trend 11

7 Projekt Projekt Očima vedoucího lékaře Nová technologie nás dostala na světovou špičku. Ani nejlepší lékaři neuspějí bez špičkové techniky V brněnské fakultní nemocnici pacientům i lékařům začaly sloužit zrekonstruované prostory Pracoviště invazivní a intervenční kardiologie Interní kardiologické kliniky FN Brno. Jejich součástí jsou nové technologie, které rozšiřují diagnostické možnosti pracoviště a umožňují i provádění intervenčních zákroků. K tomu slouží zejména dvě zařízení Artis zee od firmy Siemens. Pracoviště invazivní a intervenční kardiologie Interní kardiologické kliniky FN Brno funguje od roku 1994 a je, co se týče počtu a spektra výkonů, největším katetrizačním centrem na jižní Moravě. Zároveň patří k největším svého druhu v České republice. Již od svých počátků spolupracuje s firmou Siemens. Naše zkušenosti jsou jenom pozitivní. To, že Siemens má špičkové přístroje, je nepochybné. Důležité je ale i jeho silné servisní zázemí, které nám dává jistotu bezproblémového každodenního provozu, říká prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno (na fotografii třetí zleva). Základním zaměřením pracoviště je provádění rozsáhlého spektra diagnostických (více než ročně) a intervenčních (více než ročně) výkonů v oblasti koronárního a strukturálního postižení srdce. Pracoviště se specializuje především na komplexní řešení pacientů s akutními a chronickými formami ischemické choroby srdce, u kterých provádí také vysoce specializované výkony zahrnující intrakoronární zobrazení pomocí intravaskulárního ultrazvuku, optické koherentní tomografie a stanovení funkční významnosti koronárních stenóz. Kvalitní přístroje jsou alfou i omegou Významná pozornost je věnována i katetrizační léčbě pacientů se strukturálním postižením srdce, a to především katetrizační léčbě vrozených defektů mezisíňové přepážky a prevenci cévní mozkové příhody. Vedle toho se zde provádějí i specializované katetrizační výkony zaměřené na léčbu pacientů s rezistentní hypertenzní nemocí a další. Specializovaný katetrizační tým tvoří v současnosti pět lékařů s funkčními licencemi pro invazívní a intervenční kardiologii, které dobře doplňují další kardiologové a lékaři v intervenčním zácviku a také, nebo spíše především, velmi dobře fungující tým katetrizačních sester a RTG laborantů. Artis zee Floor Siemens Artis zee Floor na Pracovišti invazivní a intervenční kardiologie Interní kardiologické kliniky je moderní jednorovinné angiografické zařízení vyvinuté zvláště pro intervenční kardiologii. Je vybavené přímou digitalizací obrazu a plochým detektorem 20x20 cm, speciálně určeným pro kardiologii. Přístroj umožňuje zobrazení srdce ve 3D, disponuje technologií pro CT zobrazení srdce a mimo jiné umožňuje rychlou diagnostiku věnčitých tepen včetně možnosti následného intervenčního zákroku. Součástí zařízení je rovněž velkoplošná 56-ti palcová LCD obrazovka díky níž lze najednou zobrazovat i snímky z dalších podpůrných přístrojů (IVUS apod.). Kvalitní přístroje jsou alfou i omegou všeho ani ti nejlepší lékaři nemohou uspět bez špičkové techniky. Přirovnal bych to k závodům Formule 1. Když budete mít špatný vůz, tak můžete řídit jako Schumacher a stejně dojedete poslední. Proto jsem velice rád, že jsme získali tak skvělou techniku, uzavírá Jindřich Špinar. Vedoucím lékařem Pracoviště invazivní a intervenční kardiologie Interní kardiologické kliniky FN Brno je MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC, FSCAI. Co očekává a co si slibuje od nových přístrojů, jimiž byla klinika vybavena? Pracoviště na světové úrovni Špičková technologie, kterou v tuto chvíli disponujeme a kterou jsme získali díky dotaci z evropských fondů, je určena pro intervenční kardiologii a v zásadě nám umožní ještě kvalitnější zobrazení srdečních cév a rychlejší a přesnější průběh vyšetření nebo zákroků. Naše pracoviště je tak plně srovnatelné se špičkovými evropskými i světovými pracovišti tohoto typu. Široké spektrum výkonů Provádíme celé spektrum výkonů: od těch základních, jimiž jsou diagnostická vyšetření pacientů s ischemickou chorobou srdeční, až po léčebné zákroky. U nich máme také široký záběr od provádění koronárních angioplastik přes implantace koronárních stentů po řadu specializovaných zákroků, mezi nimiž bych zdůraznil naši specializaci na přesné posouzení koronárního řečiště, optickou koherentní tomografii, což je v tuto chvíli nejpřesnější morfologická metoda, až po funkční FN Brno Fakultní nemocnice Brno je největším zdravotnickým zařízením na Moravě. Pacientům všech věkových kategorií poskytuje specializovanou a superspecializovanou péči ve všech oborech medicíny v souladu s dostupnými poznatky současné lékařské vědy. Moderní vybavení, týmy erudovaných odborníků, komplexní diagnostickoléčebné zázemí a úzká vědecko-výzkumná spolupráce s Masarykovou univerzitou v Brně řadí Fakultní nemocnici Brno na jedno z předních míst českého zdravotnictví. diagnostiku pomocí měření tzv. frakční průtokové rezervy. Při ní u pacienta zjišťujeme, které postižení máme léčit a které můžeme nechat na farmakoterapii. Artis zee pro Pracoviště invazivní a intervenční kardiologie Artis zee od společnosti Siemens vlastníme teprve krátce a momentálně se seznamujeme s celým spektrem softwarového vybavení. Od tohoto přístroje si slibujeme, že zákroky, které provádíme, budeme moci posunout kvalitativně ještě na vyšší úroveň. Jinými slovy: že se budeme moci v porovnání s předchozím stavem mnohem více zaměřit na detaily. Zařízení má vyšší rozlišovací schopnost a zároveň nám bude umožňovat rychlejší provádění především léčebných zákroků. Artis zee pro Invazivní arytmologickou laboratoř Invazivní arytmologie je jednou ze specializovaných složek kardiologie. Artis zee je speciálně určen pro intervenční kardiologii. Zařízení má vyšší rozlišovací schopnost a zároveň nám bude umožňovat rychlejší provádění především léčebných zákroků," říká MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC, FSCAI. V jejím rámci nemocnice získala opět s podporou evropských fondů podobnou technologii, jakou využíváme na oddělení intervenční kardiologie. Jedná se rovněž o angiolinku Artis zee, ale s jednodušším softwarovým vybavením. Pro kolegy z Invazivní arytmologické laboratoře je to obrovský kvalitativní skok dopředu, protože doposud mohli využívat pouze pojízdné C-rameno. Nepochybně jim to umožní ošetřovat kvalitněji i větší množství pacientů. Arcadis Varic pro implantační sál Třetím rentgenovým přístrojem od firmy Siemens, který byl pro kardiologii pořízen, je nové pojízdné C-rameno určené pro implantační sálek, kde se implantují přístroje pro trvalou kardio-stimulaci nebo pro defibrilaci u pacientů se srdečním selháním. Jde o moderní pojízdný přístroj Arcadis Varic, naplňující potřeby těchto výkonů. Arcadis Vario na implantačním sálu 12 Trend Trend 13

8 Ze zahraničí Ze zahraničí MR neurografie diagnostická kritéria pro určování lézí na periferních nervech Philipp Bäumer, M.D., M.Sc. 1 ; Sabine Heiland, Ph.D. 2 ; Martin Bendszus, M.D. 1 ; Mirko Pham, M.D. 1 1 Oddělení neuroradiologie, Univerzitní nemocnice v Heidelbergu, Německo 2 Odbor experimentální radiologie, oddělení neuroradiologie, Univerzitní nemocnice v Heidelbergu, Německo I) Úvod s potenciálními klinickými indikacemi Klinická vyšetření a elektrodiagnostické testování patří mezi tradiční metody diagnostických vyšetření u onemocnění periferních nervů. Jedná se o vynikající nástroje pro hodnocení funkce, pro lokalizaci léze může ale být jejich přínos jen omezený. Nejnovější vývoj technologie MR skenerů a cívek a vylepšení sekvencí impulzů pro zvýšení strukturálního rozlišení umožnily zobrazování jemných detailů na zdravých a nemocných periferních nervech [1, 2]. MR neurografie (MRN) v magnetických polích o vysoké intenzitě 3 tesla umožňuje zobrazování periferních nervů na fascikulární úrovni svazky se stávají dílčími jednotkami periferního nervu prvního řádu. Hlavní omezení klinického a elektrofyziologického vyšetření je právě tím, v čemž je hlavní síla MRN: přesná lokalizace nervových lézí. Lokalizace a prostorové uspořádání lézí v periferním nervovém systému patří, stejně jako u mnoha onemocnění CNS, pravděpodobně mezi nejdůležitější diagnostické informace. Typickým příkladem použití MRN je diferenciace mezi kompresí kořene páteřního nervu (radikulopatie), onemocnění plexu a periferní nervové léze (periferní neuropatie). Další častou a důležitou situací je diferenciace fokální mononeuropatie, která je potenciálně chirurgicky řešitelná, od neuropatií, které zahrnují více než jeden nerv. Tyto oligo- nebo polyneuropatie vykazují téměř výhradně roztroušené uspořádání lézí, jejichž původ může být zánětlivý, vyvolaný imunitní reakcí, metabolický nebo dědičný, takže nervová chirurgie není hlavní terapeutickou možností. 2A U traumatických poranění nervů je přesná lokalizace léze klíčovým diagnostickým krokem přípravy chirurgického zákroku. Vyhodnocení nervové kontinuity a identifikace potenciální jizvové tkáně v rámci a okolo nervu poskytují zásadní diagnostické informace. V případech skutečného neuromu s přerušením nervu může včasná indikace pro rekonstrukční nervovou chirurgii pomocí MRN zlepšit výsledek. Ale v případech, kdy MRN ukáže neurom s kontinuitou, se chirurgický zákrok může ukázat jako zbytečný, protože při klinickém monitorování může dojít ke spontánnímu uzdravení. 2B II) Jak se to dělá a) Protokol MRN Aby bylo dosaženo obrazů s vysokým rozlišením na fascikulární úrovni periferních nervů, doporučuje se magnetické pole o intenzitě 3 tesla. Klinická vyšetření provádíme na MR skeneru MAGNETOM Verio 3 Tesla firmy Siemens (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo), který umožňuje pohodlné uložení pacienta díky velkému průměru tunelu. Protokol MRN se mění v závislosti na oblasti těla, která je předmětem zájmu, a klinickém diagnostickém problému. 2C 1 2D 2E 2F T2-vážená sekvence se saturací tuku a s vysokým rozlišením umožňuje zobrazování periferních nervů na fascikulární úrovni. Zde je uveden ischiatický nerv s dědičnou NF2 polyneuropatií a s různými lézemi, jejichž velikost sahá od pretumorových mikrolézí ovlivňujících jen jednotlivá vlákna a nevyvolávajících žádnou výraznou změnu kalibru (spodní řada) až po vážné zesílení kalibru a zvětšení průřezu celého nervu, jako je tomu u skutečných plně vyvinutých schwannomů (horní řada, pravý panel). Upraveno se svolením: Baumer P. et al. Accumulation of non-compressive fascicular lesions underlies NF2 polyneuropathy. J Neurol Typické nálezy u synchromu karpálního tunelu, běžná blokační neuropatie. Horní řada ukazuje typické kompresní fokální léze ulnárního nervu na lokti od proximálního (2A) k distálnímu (2C) konci. T2-vážený signál nervu a kalibr jsou výrazně zesíleny ve srovnání se zdravou kontrolní tkání (dolní řada). Upraveno se svolením: Baumer P. et al. Ulnar neuropathy at the elbow: MR neurography-nerve T2 signal increase and caliber. Radiology. 2011;260(1): Trend Trend 15

9 Ze zahraničí Ze zahraničí 3A Per Ext TP P L5 3B Per Ext NPC Posouzení umístění nervové léze z komplexního vyhodnocení denervace svalu. (3A) Denervační struktura u pacienta s lézí L5 zahrnuje navíc i zadní holenní sval a podkolenní sval. (3B) Pacient s lézí na společném fibulárním nervu (NPC). Denervace je omezena na část natahovače (zde je zobrazen přední holenní sval a natahovač digitorum communis) a část holeně (dlouhý a krátký fibulární sval). Obě části jsou známy tím, že se právě zde skrývají cílové svaly a společný fibulární nerv. 5A 5B 5D L5 S1 L4 L3 L5 4 Umělý nárůst signálu T2 (efekt magického úhlu) min. Nárůst signálu T2 nervu v závislosti na úhlu U velké většiny pacientů jsou používány T2-vážené sekvence se saturací tuku, které poskytují vysoký kontrast nervových lézí vůči okolní tkáni (obr. 1). Ty mohou být doplněny T1-váženými sekvencemi s kontrastní látkou nebo bez ní a T1-VIBE nebo TrueFISP pro 3D rekonstrukci. T2-vážené sekvence SPACE STIR při izotropické velikosti pixelů umožňují zobrazování se submilimetrovým rozlišením struktur brachiálního a lumbosakrálního plexu. Pro zobrazování intradurálních vláken v případě traumatu lze doplnit CISS. Zvolení vhodné vysokofrekvenční cívky má zásadní význam pro kvalitu obrazů a diagnostický výkon. 0 max. 55 Skutečný nárůst signálu T2 (léze) Trauma Blokace Zánět Pro končetiny používáme ve většině případů 8-kanálo-vou kolenní cívku (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo). V případě struktur brachiálního plexu používáme navíc ještě i sekvence s vysokým rozlišením pomocí speciálních povrchových cívek (vícekanálová fázová array cívka se 2 prvky, NORAS GmbH, Höchberg, Německo). Mnoho let bylo zkoumáno použití zobrazování tenzoru difúze (DTI) pomocí echo-planárního zobrazování (EPI) [3]. Momentálně se pro běžná klinická vyšetření nepoužívá a jeho diagnostická přesnost byla až dosud studována jen pro syndrom karpálního tunelu [4]. Magický úhlový jev se objevuje v tkáni, která má vysokou hustotu kolagenu, jako jsou šlachy, ale také fibulární nerv. Na levé straně je možno pozorovat nárůst relaxačního času T2 jako funkci úhlové odchylky nervu od hlavního statického magnetického pole (B0). Prvního maxima této kosinové funkce je dosaženo při úhlu 55 Nárůst signálu T2 je vizuálně zjevný (zvětšená pole nad grafem) v poloze maximálního magického úhlu 55 ve srovnání s neutrální polohou (0 ). Avšak skutečné nervové léze v neuropatiích různého původu mohou být obvykle snadno rozlišeny pomocí mnohem silnějšího nárůstu signálu T2 (pravý sloupec, skutečná traumatická, kompresní a zánětlivá nervová léze). Upraveno se svolením Kaestel et al. AJNR Am J Neuroradiol. květen 2011; 32(5): Klinický význam použití EPI DTI v blízké budoucnosti může být omezen různými technickými problémy, z nichž nejdůležitější je strukturální omezení, které je výrazně nižší než u T2-vážených sekvencí a omezuje použití této metody na velké periferní nervy v končetinách. Segmentovaná EPI by mohla pomoci tato omezení překonat. O rozsahu pokrytém MRN vyšetřením se rozhoduje případ od případu. V případě ložiskového poškození nervu je možné vyšetření zacílit na jednu oblast pomocí různých sekvencí. Příležitostně se může ukázat jako užitečné větší pokrytí celé končetiny 5C Traumatický úraz lumbosakrálního plexu. (5A) Koronální SPACE STIR poskytuje přehled lumbosakrálního plexu a proximální části sedacího nervu. Pseudomeningokély u L4 S 2/3 indikují odtržení kořene na pravé straně. (5B) Doplňková CISS lumbosakrálního páteřního kanálu v koronální rekonstrukci odtržení kořenů L5 S2 potvrzuje. (5C) Axiální rekonstrukce CISS. Dorzální úseky pravého kořene L4 vypadají nedotčené, minimálně v jejich části uvnitř páteře. (5D) Koronální projekce maximální intenzity (MIP) SPACE STIR normálního lumbosakrálního plexu včetně proximálního úseku ischiatického nervu. včetně plexu a současně ve spojení s vysokým rozlišením. Jedním takovým příkladem je dědičná polyneuropatie v neurofibromatóze typu II [5], kdy velké množství mikrolézí může vést k motorické a senzorické ztrátě, je ale nutno vyloučit jednu chirurgicky odstranitelnou makrolézi. Velké pokrytí MRN je také schopno charakterizovat prostorové uspořádání polyneuropatií, jako je diabetická polyneuropatie [6]. b) Diagnostická kritéria T2 signál nervu je vysoce citlivým a specifickým diagnostickým příznakem přítomnosti neuropatie [7]. Zesílený signál T2 jako parametry vysokého patomorfologického kontrastu může být snadno zjištěn pomocí kvantitativního vizuálního vyhodnocování. Druhým důležitým diagnostickým znakem je kalibr nervu. Je-li zřetelně zvětšený, obvykle indikuje přítomnost závažnější neuropatie. Další zásadní informace přináší pohled za nervy, kde lze pozorovat denervační struktury [8]. To může pomoci najít místo nervové léze, jako je tomu u radikulopatie L5 ve srovnání s běžnou fibulární neuropatií (obr. 3). Zvýšení kontrastu periferních nervů je pozorováno v případech tumorů pláště periferních nervů, jako jsou neurofibromy, schwannomy a perineuromy. To, zda zvýšení kontrastu může rozlišit mezi různými druhy a charaktery tumorů, nebylo formálně vyšetřováno. V případě potenciálního nervového traumatu je kontinuita nervů přímým, ale zásadním kritériem, pokud je třeba rozlišit skutečný neurom od neuromu způsobujícího přerušení. c) Skrytá nebezpečí Efekt magického úhlu způsobuje nárůst T2 fibrózní tkáně s vysokým obsahem kolagenu, který způsobuje uměle jasný signál v T2w obrazech. Efekt magického úhlu závisí na úhlové orientaci hlavní S1 Sciatic nerve podélné osy vyšetřované struktury (např. šlachy nebo periferního nervu) vzhledem ke směru hlavního statického magnetického pole B0) a dosahuje maxima při 55. Souvisí to s interakcí protonů v kolagenových vazbách a je to pozorováno také v periferním nervovém systému [9, 10]. Při úhlech < 30 se artefakty stávají zanedbatelnými, takže správné umístění končetin při MRN vyšetření může obvykle zabránit jejich výskytu [10]. Existují dvě oblasti, ve kterých nelze šikmé anatomické orientaci nervů ve skeneru zabránit: supraklavikulární brachiální plexus a proximální úsek společného fibulárního nervu. V těchto oblastech proto je nutno při interpretaci obrazů vždy brát v úvahu magický úhel. Druhým nebezpečím při interpretaci MRN obrazů je přítomnost malých epineurálních (vně epineura jako vnějšího pláště nervu), epineuriálních (uvnitř epineuria) a intraneurálních cév (v interfascikulárním prostoru). 16 Trend Trend 17

10 Ze zahraničí Ze zahraničí 6A 6A Neurom ischiatického nervu. (6A) Pacient s vážným traumatem a úplným přerušením kontinuity ischiatického nervu. Proximální pahýl neuromu se silně zbytnělými T2w svazky o velmi vysoké intenzitě. (6B) Distální pahýl neuromu se zřetelným zbytněním epineurální tkáně. Tabulka 1: Příklady sekvencí pro MRN Sekvence TR TE TI Tloušťka vrstvy Vzdálenost mezi pixely FOV Matice Řezy Průměry Cívka SPACE STIR x / Krk koronální (Siemens) T2 SPAIR sagitální x / šikmá speciální povrchová cívka (NORAS GmbH) 7A 7B 7C if a pf mf Potvrzení a lokalizace zánětlivé neuropatie. (7A) Složená koronální sekvence SPACE STIR v projekci maximální intenzity (MIP) poskytuje přehled brachiálního plexu na obou stranách. Dobře jsou vykresleny páteřní nervy a je možno je od sebe odlišit. Všimněte si vážného zvětšení distálního plexu na pravé straně. (7B) Další koronální T2-vážená TIRM poskytuje obraz s vysokým rozlišením distálnějších úseků plexu. (7C) Šikmá sagitální TIRM skrz svazky vláken umožňuje přesnou lokalizaci lézí. V tomto případě je posteriorní svazek výrazně zvětšený s malým začleněním laterálního a mediální svazku. T2 axiální x / se saturací tuku b) Roztroušené zánětlivé léze Známé roztroušené nervové léze nebo podezření na ně vyžadují vyšetření ušité na míru potřebám pacienta. Při podezření na zánětlivou neuropatii je přesné prostorové uspořádání postižených nervů diagnosticky důležité kvůli jejich klasifikaci a léčbě. MRN je vynikající metodou pro vyšetření i těch nejsložitějších nervových struktur, jako je brachiální plexus. Obrázek 7 ukazuje přesnost této metody. c) Distální symetrické polyneuropatie, jako je PNP související s diabetes mellitus Kromě spousty dalších klinických aplikací má MRN obrovský potenciál pro pochopení a monitorování vývoje onemocnění periferních nervů. Například u diabetické neuropatie, jako je typická symetrická polyneuropatie s hlavně distálními symptomy, MRN nálezy především proximálních lézových struktur rozšiřují naše porozumění patofyziologie těchto kolenní 8-kanálová fázová array (Siemens) nemocí. MRN by mohla vůbec poprvé dokumentovat proximální nervové léze in-vivo [6]. Tyto nálezy slibují užitečný cíl výzkumu pro MRN: Monitorování vývoje nervových lézí u difúzních polyneuropatií a lepší chápání, pokud se proximální nervové léze kumulují, aby způsobily distální symptomy, a pokud jde o skryté patomechanizmy, které nebyly až dosud prokázány žádnou jinou klinicko-diagnostickou nebo vědeckou metodou vyšetření patologie nervů. v Literatura 1 Bendszus M, Stoll G. Technology insight: visualizing peripheral nerve injury using MRI. Nat Clin Pract Neurol. 2005;1(1): Pham M, Oikonomou D, Baumer P, et al. Proximal neuropathic lesions in distal symmetric diabetic polyneuropathy: findings of high-resolution magnetic resonance 10 Kastel T, Heiland S, Baumer P, Bartsch AJ, Bendszus M, Pham M. Magic Angle Effect: A Relevant Artifact in MR Neurography at 3T? AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(5): Malé cévy a nervové léze mohou mít podobnou intenzitu signálu T2. Ve většině případů mohou být malé cévy snadno rozlišeny od nervových lézí díky svému klikatému průběhu, silnému a relativně homogennímu T2w signálu o vysoké intenzitě a případnému vstupu nebo výstupu z nervu přes epineuriální povrch. Jste-li na pochybách, navrhovanou metodou pro rozlišení je pořízení sekvence SSFP [11, 12]. Další přístup předpokládá nasnímání T1- vážených obrazů se saturací tuku po podání kontrastní látky, protože nervové léze nevykazují tak silné nasycení jako cévy. III) Užitečné aplikace MR neurografie a) Ohniskové kompresní a traumatické léze Typická častá doporučení pro MRN vyšetření zahrnují podezření na kompresní neuropatie, jako jsou ulnární neuropatie v lokti nebo zápěstí. MRN se vyznačuje vysokou diagnostickou přesností při jejich potvrzování nebo vyloučení [7, 13]. Hlavními diagnostickými kritérii jsou signál T2 a zvětšení kalibru. Dalšími častými neuropatiemi jsou traumatické úrazy nervů. U pacientů, u kterých je oblast nervové léze známa, je MRN nejužitečnější při zjišťování, zda je kontinuita nervu neporušená, a také pro přesnou lokalizaci neuromu (obr. 6). V ostatních případech přesná lokalizace a struktura léze mohou být stanoveny jen pomocí MRI. To je často případ úrazů plexu, kde je elektrodiagnostika omezená (obr. 5). Přesné stanovení struktury a lokalizace léze pomocí MRN umožňuje cílený chirurgický zákrok. 2 Filler AG, Howe FA, Hayes CE, et al. Magnetic resonance neurography. Lancet. 1993;341(8846): Hiltunen J, Suortti T, Arvela S, Seppa M, Joensuu R, Hari R. Diffusion tensor imaging and tractography of distal peripheral nerves at 3 T. Clin Neurophysiol. 2005;116(10): Hiltunen J, Kirveskari E, Numminen J, Lindfors N, Goransson H, Hari R. Pre- and post-operative diffusion tensor imaging of the median nerve in carpal tunnel syndrome. Eur Radiol. 2012; 22(6): Baumer P, Mautner VF, Baumer T, et al. Accumulation of non-compressive fascicular lesions underlies NF2 polyneuropathy. J Neurol neurography. Diabetes Care. 2011;34(3): Baumer P, Dombert T, Staub F, et al. Ulnar Neuro-pathy at the Elbow: MR Neurography- Nerve T2 Signal Increase and Caliber. Radiology. 2011;260(1): Bendszus M, Wessig C, Reiners K, Bartsch AJ, Solymosi L, Koltzenberg M. MR imaging in the differential diagnosis of neurogenic foot drop. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(7): Bydder M, Rahal A, Fullerton GD, Bydder GM. The magic angle effect: a source of artifact, determinant of image contrast, and technique for imaging. J Magn Reson Imaging. 2007;25(2): Zhang ZW, Song LJ, Meng QF, et al. High-resolution diffusion-weighted MR imaging of the human lumbosacral plexus and its branches based on a steady-state free precession imaging technique at 3T. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(6): Chhabra A, Soldatos T, Subhawong TK, et al. The application of three-dimensional diffusion- weighted PSIF technique in peripheral nerve imaging of the distal extremities. J Magn Reson Imaging. 2011;34(4): Kollmer J, Bäumer P, Milford D, et al. T2 signal of ulnar nerve branches at the wrist in guyon s canal syndrome. PLoS One. Accepted. 18 Trend Trend 19

11 Novinky Soutěž 10 výhod Mammomatu Inspiration Prime Edition Mamografy staršího data výroby používají k eliminaci rozptýleného záření tradiční mřížky, které tyto škodlivé paprsky sice absorbují, ale zároveň s nimi často pohltí i části potřebného, takzvaného primárního záření. Pro získání obrazů v dostačující kvalitě je pak nutné pacientky vystavovat vyšší radiační zátěži. Mammomat Inspiration Prime Edition však místo doposud běžně užívané mřížky používá nový algoritmus Prime pro korekci obrazu, jenž je schopen rozpoznat struktury zodpovědné za rozptýlené záření a vypočítat upravený obraz. Během digitálního rentgenového záznamu prochází záření pacientem a dopadá na detekční zařízení. Během toho vzniká na straně jedné primární záření, které poskytuje podstatné informace pro rentgenový snímek, na straně druhé pak rozptýlené záření, jež způsobuje rozostření obrazu, a tím i špatnou výslednou kvalitu snímku. Aby bylo možné odstranit uvedené nedostatky, byly mamografické přístroje doposud vybavovány mřížkami, které rozptýlené záření eliminují. Ty bývají umístěny mezi hrudí pacienta a detektorem, kde nežádoucí paprsky sice absorbují, ale zároveň s nimi pohlcují také části potřebného primárního záření. Z toho důvodu musí být ozařovací dávka odpovídajícím způsoben zvýšena, 1. Je založený na modulární platformě Mammomat Inspiration. 2. Je vhodný pro screening, diagnostiku, biopsii a tomosyntézu prsu. 3. Je vybavený novým algoritmem pro korekci obrazu Prime. 4. Je vybavený novým technologickým provedením i v detekční části zařízení. 5. Má atraktivní design a uklidňující osvětlení se širokou paletou barev, což pomáhá pacientkám se uvolnit a přispívá k vyššímu komfortu vyšetření. 6. Je uživatelsky přívětivý, neboť nastavení přístroje zvládne obsluha stiskem pouze jednoho tlačítka (Convenient Single-Touch Positioning). 7. Má intuitivní a spolehlivé ovládání v průběhu vyšetření stereotaktické biopsie (Stereotactic Biopsy). 8. Umožňuje individuální nastavení dávky záření pro každou pacientku zvlášť díky možnosti nastavení nejlepší kombinace anody/filtru (Personalized OpDose ). 9. Je efektivní, neboť jeho automatizované procesy a pracovní postupy zrychlují průběh vyšetření. 10. Je šetrný k pacientkám, protože komprese prsu se automaticky zastavuje, jakmile je dosaženo nejlepší kvality snímku (Individualized OpComp ). Nový mamograf snižuje dávku záření o třetinu Společnost Siemens představila počátkem letošního roku ve Vídni na ECR 2013 (Evropském radiologickém kongresu) několik novinek z oblasti zobrazovací a informační techniky. Jednou z nich byl i mamograf Mammomat Inspiration Prime Edition, jehož hlavní výhoda spočívá ve schopnosti zajistit vynikající kvalitu obrazu a přitom snížit dávku záření až o 30 procent. protože jen tak se podaří dosáhnout potřebné kvality finálního obrazu. Každé navýšení ale znamená další zátěž pro pacientky. Mřížka už není potřeba Vzhledem k tomu, že při mamografickém screeningu jsou v rámci preventivního vyšetření karcinomu prsu rentgenovány většinou zdravé ženy a navíc opakovaně, je důležité udržovat dávku záření co nejnižší. Algoritmus Prime (Progressive Reconstruction, Intelligently Minimizing Exposure) upravuje rozptýlené záření dodatečně rozeznává oblasti vzniklé rozptýleným zářením a odečte je z obrazu. Primární záření, které má pro radiology zásadní význam, tak zůstává kompletně zachováno. Díky tomu je mřížka, která dosud eliminovala rozptýlené záření, pro Mammomat Inspiration Prime Edition zbytečná k dosažení vysoké kvality obrazu stačí výrazně snížená dávka ozáření. V závislosti na tloušťce stlačeného prsu pacientky je pak pomocí nové záznamové techniky možné snížit dávku záření v porovnání s předchozím modelem až o 30 procent. Přihlaste své CT snímky do soutěže! Třetí ročník soutěže o nejlepší CT snímek byl zahájen. Tentokrát nese název Right Dose Image Contest 2013 Po úspěchu prvních dvou ročníků odborné mezinárodní soutěže o nejlepší CT snímek, konaných v letech 2011 a 2009, se společnost Siemens rozhodla opět vyzvat radiology z celého světa, aby se zúčastnili dalšího klání. Přihlášky je možné posílat již nyní, nejpozději však do konce září. Porota složená z odborníků, tentokrát z řad členů Aliance Siemens pro snižování radiace SIERRA (Siemens Radiation Reduction Alliance), bude vybírat vítěze v osmi různých kategoriích mezi institucemi, jež představí snímky s optimální dávkou záření. Ty se musí co nejvíce blížit ideální rovnováze mezi diagnostickou kvalitou a nízkou radiací. V letošním roce se bude soutěžit v kategoriích: kardio, neurologie, pediatrie, rutinní diagnostika, traumatologie, cévy, onkologie a dvouzdrojová CT. Už nyní tedy jakákoliv klinika či nemocnice může přihlásit prostřednictvím webové stránky svoje snímky, které pocházejí z počítačového tomografu z rodiny SOMATOM. Při vyhodnocování zaslaných snímků bude porota klást velký důraz na optimální nastavení dávky záření, dokonce se letos zřizuje zvláštní kategorie s nejlepší strategií na její snížení. Soutěž společnosti Siemens o nejlepší CT snímek si v uplynulých letech získala mezi odbornou veřejností značnou oblibu i renomé. Do prvního ročníku se přihlásilo 300 účastníků z 30 zemí světa, v druhém roce byl jejich počet už dvojnásobný. Vítězné snímky pak mohli obdivovat návštěvníci mezinárodního radiologického kongresu RSNA 2011 v Chicagu. Doufáme, že vzrůstající oblibu a prestiž bude mít i letošní třetí ročník a že své nesporné kvality zkusí změřit s mezinárodní konkurencí i zákazníci společnosti Siemens v České republice. Veškeré informace o soutěži a možnost přihlásit snímky najdete na Soutěž můžete sledovat také na Facebooku: 20 Trend Trend 21

12 Různé Informace o rentgenovém záření pro pacienty Jaký je rozdíl mezi CT, ultrazvukem a magnetickou rezonancí? Co je molekulární zobrazování a nukleární medicína? A je vesmír radioaktivní? Na podobné otázky umí lékaři a odborný zdravotnický personál zcela jistě odpovědět. Ale co pacienti? Srozumitelné odpovědi na otázky o radiaci v lékařství mohou nyní nalézt na webových stránkách medicalradiation.com. Rentgen, CT, mamograf, angiografie rentgenové paprsky dnes pomáhají stanovovat diagnózu v mnoha lékařských oborech. Kde jsou ty časy, kdy se na rentgen chodilo jen kvůli zlomeninám. S bouřlivým rozvoj medicíny se v průběhu let prudce zvýšil i počet přístrojů, které rentgenové záření využívají. Aby se v problematice zobrazovacích technologií a kontroverzního rentgenového záření snadno zorientovali i pacienti, sponzoruje společnost Siemens internetové stránky edicalradiation.com. Návštěvníci se na nich velmi přehledně a srozumitelně dozví, co rentgenové záření vlastně znamená, základní fakta o radiaci, typy lékařských zobrazovacích metod a doporučení, jak při vyšetření radiační zátěž efektivně snížit. Více informací na 22 Trend Také sami pacienti totiž mohou v tomto procesu sehrát důležitou roli, a to informováním svého lékaře o dříve provedených RTG vyšetřeních. V některých případech je dokonce možné použít starší snímky a vyhnout se zbytečně opakované radiační zátěži. Návštěvníci stránek si také mohou v PDF formátu stáhnout Průkaz osobního záření, kam je možné zaznamenávat všechna vyšetření na rentgenových přístrojích. Při tvorbě webových stránek byl hlavní důraz kladen nejen na srozumitelnost podávaných informací, ale také na atraktivní a čtivou formu. Vedle otázek typu Víte, že? lze zajímavé informace o radiaci získat také prostřednictvím série vzdělávacích videí. Ze světa inovací Dýcháním proti rakovině U nemocí, jako je tuberkulóza či rakovina plic, je základním předpokladem pro úspěšnou léčbu včasná diagnóza nemoci. Zejména u rakoviny plic je to však v současnosti problematické. V budoucnu by ale změnu k lepšímu mohl přinést vědci společnosti Siemens vyvíjený inovativní analyzátor dechu, který pracuje na zcela odlišeném principu, než obdobné přístroje. Je založen na hmotnostní spektroskopii, která se využívá k velmi přesnému stanovování hmotností částic či složení sloučenin. Přístroj díky tomu detekuje velmi široké spektrum sloučenin v pacientově dechu. Správa sítě ve švýcarském stylu Švýcarsko je díky své poloze jedním z nejdůležitějších evropských energetických uzlů. Na jeho území se totiž s tuzemskou sítí setkávají rozvodné sítě Německa, Francie, Itálie a Rakouska. V důsledku transportu elektrické energie mezi státy tak přes Švýcarsko proudí obrovské množství energie. To se ovšem neobejde beze ztrát, které musí švýcarská rozvodná společnost Swissgrid kompenzovat. K tomu využívá i speciální softwarový nástroj společnosti Siemens, jenž dokáže energetické ztráty předpovědět s chybou pouhých 10 procent. Desáté vývojové centrum Siemensu v Česku Společnost Siemens na konci března otevřela nové vývojové a prototypové centrum. V Praze a Brně v něm pracuje 115 inženýrů, kteří se podílejí na vývoji a testování produktů a aplikací určených pro průmysl, energetiku a veřejnou infrastrukturu. České centrum dále pracuje na rozšíření svých kompetencí a do konce roku 2013 otevře 40 nových pracovních míst. Celkově Siemens v ČR provozuje již deset vývojových a konstrukčních center, v nichž zaměstnává více než 500 lidí. Kompletní verze článků naleznete na Inovačním portálu Siemens kde se také můžete přihlásit k odběru pravidelného elektronického newsletteru Innovation News. Spojené molekulární zobrazování s magnetickou rezonancí Poprvé se poda ilo spojit moderní 3T-magnetickou rezonanci a špi kové molekulární zobrazování. Bioghraph mmr p edstavuje revoluci v léka ském zobrazování. Jako v bec první celot lový skener pln integruje molekulární zobrazování a magnetickou rezonanci. Tento p elomový systém Siemens umož uje sou asné zobrazení morfologie, funk ního zobrazení a bun ného metabolismu v lidském t le. Otevírá tak zcela nový pohled na vizualizaci, diagnózu a lé bu onemocn ní a p ináší další možnosti poznání lidského t la. wwwsiemens.com/mmr Answers for life.

13 Siemens, s.r.o. Sektor Healthcare Siemensova 1, Praha 13, Česká republika tel.: Ing. Vratislav Švorčík ředitel sektoru Ing. Karel Kopejtko finanční ředitel sektoru Divize Imaging & Therapy Systems (H IM) Obchodní úsek Dr. David Křižák tel.: Počítačová tomografie, Magnetická rezonance Ing. Luboš Tůma tel.: Molekulární zobrazování, Radiační onkologie Ing. Radomír Klíčník tel.: Angiografická zařízení Ing. Ivo Baborovský tel.: Customer Services Ing. Vladimír Golovinský ředitel tel.: Servis HOTLINE H IM, H CP: med-servis.cz@siemens.com Service Hotline H DX: dxservis.cz@siemens.com Certified Siemens Service Partner Biovendor-Laboratorní medicína servis@biovendor.com Service Hotline: Divize Clinical Products (H CP) Rentgenová zařízení Ing. Jiří Boček Tel jiri.bocek@siemens.com Ultrazvuky Ing. Jan Smetana tel.: jan.smetana@siemens.com Divize Laboratorní diagnostika (H DX) RNDr. Blanka Chmelíková ředitelka divize tel.: blanka.chmelikova@siemens.com