Masarykova univerzita. Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TEP KYČELNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Leona Placarová Autor: Silvie Majkusová obor fyzioterapie o Brno, duben 2010 obor fyzioterapie

2 Jméno a příjmení autora: Název bakalářské práce: Title of bachelor s thesis: Pracoviště: Silvie Majkusová Léčebně rehabilitační plán a postup po TEP kyčelního kloubu Medical rehabilitation program and process after total hip arthroplasty Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty, Masarykova Univerzita Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Leona Placarová Rok obhajoby bakalářské práce: 2010 Souhrn: Tato bakalářská práce shrnuje problematiku totální endoprotézy kyčelního kloubu a následný postup léčebné rehabilitace po totální endoprotéze (TEP). Obsahem obecné části je anatomie kyčelního kloubu a teorie týkající se endoprotéz kyčelního kloubu. Speciální část se zaměřuje na komplexní léčebně rehabilitační program po TEP. V kauzuistice je tento léčebně rehabilitační program uplatněn u konkrétního pacienta s danou problematikou. Summary: This bachelor thesis deals about questions of total hip arthroplasty and medical rehabilitation program after total hip arthroplasty (THA). Content of the general part of the work is anatomy of the hip joint. The special part is focused on comprehensive medical rehabilitation program after THA. In practise part of the work is this medical rehabilitation program applied by specific patient with mentioned problem. Klíčová slova: Totální endoprotéza kyčelního kloubu, kyčelní kloub, rehabilitace po TEP

3 Key words: Total hip arthroplasty, Hip joint, Rehabilitation after THA Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

4 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Leony Placarové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne......

5 V úvodu práce bych chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce paní Mgr. Leoně Placarové za odborné vedení, rady a připomínky. Poděkování patří i mému pacientovi panu B. G. za ochotu a velmi dobrou spolupráci při zpracování kazuistiky.

6 OBSAH ÚVOD OBECNÁ ČÁST ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU - ARTICULATIO COXAE SKELET KYČELNÍHO KLOUBU KOST PÁNEVNÍ (OS COXAE) KOST STEHENNÍ (OS FEMORIS, FEMUR) KLOUBNÍ PLOCHY KYČELNÍHO KLOUBU KLOUBNÍ POUZDRO POMOCNÁ KLOUBNÍ ZAŘÍZENÍ VAZY KYČELNÍHO KLOUBU SVALY KYČELNÍHO KLOUBU CÉVNÍ ZÁSOBENÍ KYČELNÍHO KLOUBU NERVOVÉ ZÁSOBENÍ KYČELNÍHO KLOUBU POHYBY V KYČELNÍM KLOUBU TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU HISTORIE TYPY ENDOPROTÉZ KYČELNÍHO KLOUBU CEMENTOVANÉ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU NECEMENTOVANÉ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU HYBRIDNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU REVIZNÍ NÁHRADA KYČELNÍHO KLOUBU HIP RESURFACING ČÁSTI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU FEMORÁLNÍ KOMPONENTY ACETABULÁRNÍ KOMPONENTY KONTAKTY MEZI UMĚLOU KLOUBNÍ HLAVICÍ A JAMKOU MATERIÁLY TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ KOV POLYETYLÉN KERAMIKA FIXACE ENDOPROTÉZY... 29

7 1.2.7 INDIKACE K OPERACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU KOXARTRÓZA (ARTHROSIS DEFORMANS) REVMATOIDNÍ ARTRITIDA POSTTRAUMATICKÉ STAVY TRAUMATICKÁ ZLOMENINA KRČKU STEHENNÍ KOSTI VÝVOJOVÁ DYSPLAZIE KYČELNÍHO KLOUBU IDIOPATICKÁ AVASKULÁRNÍ NEKRÓZA HLAVICE FEMURU NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ KONTRAINDIKACE TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU KOMPLIKACE TOTÁLNÍ NÁHRADY KYČELNÍHO KLOUBU OPERAČNÍ PŘÍSTUPY VLASTNÍ OPERAČNÍ VÝKON SPECIÁLNÍ ČÁST KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE U PACIENTA S TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZOU KYČELNÍHO KLOUBU PŘEDOPERAČNÍ REHABILITAČNÍ PÉČE ČASNÁ POOPERAČNÍ REHABILITAČNÍ PÉČE POSTHOSPITALIZAČNÍ REHABILITAČNÍ PÉČE LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA PŘÍKLADY POMŮCEK VYUŢITELNÝCH V LTV OVERBALL THERA BAND ČINKY STEREOTYP CHŮZE O BERLÍCH FYZIKÁLNÍ LÉČBA ERGOTERAPIE ZÁSADY PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA NÁVRH PLÁNU LÉČEBNÉ REHABILITACE KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN... 57

8 3. KAUZUISTIKA ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI DIAGNÓZA LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ INDIKACE LÉČEBNÉ REHABILITACE ANAMNÉZA PROCES LÉČEBNÉ REHABILITACE VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR VYŠETŘENÍ POSTURY ASPEKCÍ GONIOMETRIE ANTROPOMETRIE SVALOVÁ SÍLA KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN REALIZACE KRÁTKODOBÉHO REHABILITAČNÍHO PLÁNU VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR VYŠETŘENÍ ASPEKCÍ GONIOMETRIE ANTROPOMETRIE SVALOVÁ SÍLA ZHODNOCENÍ REHABILITACE PACIENTA DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ZÁVĚR LITERATURA PŘÍLOHA...83

9 POUŢITÉ SYBOLY A ZKRATKY a. arterie ADL AGR DK HK inf. lig. LTV m., mm. activities of daily living (aktivity denního ţivota) antigravitační relaxace dolní končetina horní končetina inferior ligamentum léčebná tělesná výchova musculus, musculi n. nervus PIR postizometrická relaxace r. ramus sup. TEP THA superior totální endoprotéza total hip arthroplasty v. vena V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé.

10 ÚVOD V této práci se zaobírám tématem týkajícím se totálních endoprotéz kyčelního kloubu, zejména pak léčebnou rehabilitací pacientů po této operaci. Cílem operace, kdy se nahradí poškozený kyčelní kloub totální endoprotézou, je zbavit pacienta chronické bolesti kyčelního kloubu vyvolané především degenerativními procesy poškozující právě tento kloub. Náplní léčebného rehabilitačního plánu je vyuţití různých metodik s cílem navrátit pacienta do normálního ţivota bez bolesti a s co nejmenšími omezeními. V dnešní době je mnoho moţností operačních přístupů a typů totálních endoprotéz kyčelního kloubu, aby byl pacient co v nejmenší míře zatíţen touto operací a jejími následky. Avšak i přes tyto moderní operační i léčebné postupy musí pacient dbát na rady lékaře a fyzioterapeuta, dodrţovat určité zásady a vhodný pohybový reţim i po ukončení léčebné rehabilitace

11 1 OBECNÁ ČÁST 1.1 ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU - ARTICULATIO COXAE V kyčelním kloubu se spojuje kost pánevní (os coxae) a kost stehenní (femur), které jsou pokryty v místě dotyku kloubními chrupavkami. Je to kloub jednoduchý. Dle tvaru kloubních ploch se jedná o typický kloub omezený kulovitý s hlubokou jamkou, která obemyká hlavici (enarthrosis) (Grim, 2001) SKELET KYČELNÍHO KLOUBU KOST PÁNEVNÍ (OS COXAE) Kost pánevní (os coxae) je párovou kostí. Vzadu je kloubně spojena s kostí kříţovou (os sacrum) a vpředu sponou stydkou (symphysis pubica) pomocí chrupavky (discus interpubicus) s druhostrannou kostí pánevní. Kost pánevní se skládá z kosti kyčelní (os ilium), kosti sedací (os ischii) a kosti stydké (os pubis), které jsou spojeny synchondrosou, ve formě písmene Y v jamce kyčelního kloubu (cartilago ypsiloformis) (Čihák, 2001) KOST STEHENNÍ (OS FEMORIS, FEMUR) Kost stehenní je největší a nejsilnější kost v těle. Rozlišujeme hlavici kosti stehenní (caput femoris), krček stehenní kosti (collum femoris), tělo stehenní kosti (corpus femoris) a rozšířené kloubní hrboly (condyli femoris) (Čihák 2001)

12 Krček stehenní kosti svírá s tělem kosti stehenní tzv. kolodiafyzární úhel 125. Vůči frontální rovině je krček stehenní kosti pootočen o 10 ventrálně, jedná se o tzv. torzní úhel. Na vrcholu hlavice směrem ke středu jamky kyčelního kloubu se nachází fovea capitis femoris pro úpon ligamentum capitis femoris. Corpus femoris má v proximální části dva hrboly trochanter major et minor. Oba trochantery jsou ventrálně spojeny kostěnou linií (linea intertrochanterica) a dorzálně hranou (crista intertrochanterica). Na dorzální straně je za oběma trochantery prohloubenina (fossa trochanterica). Pod trochanter minor se nachází drsnatina (linea pectinea). Kaudálně od trochanteru major je drsnatina (tuberositas glutea). Na dorzální straně femuru probíhá kraniokaudálně hrana (linea aspera). Distální konec femuru je ukončen masou kloubní hlavice (condylus lateralis et medialis). Nad oběma kondyly pak vybíhají do stran menší hrbolky (epicondyl medialis et lateralis). Tyto útvary slouţí pro začátky a úpony svalů a ligament (Elišková, 2006) KLOUBNÍ PLOCHY KYČELNÍHO KLOUBU Kloubní plochy tvoří caput femoris a ve fossa acetabuli facies lunata acetabula doplněná o vazivově chrupavčitý lem, labrum acetabuli. Zbývající část acetabula, která není v kontaktu s hlavicí femuru, je vyplněna tukovým polštářem (pulvinar acetabuli) (Čihák 2001)

13 1.1.3 KLOUBNÍ POUZDRO Silné kloubní pouzdro kyčelního kloubu se připojuje na okraje acetabula a upíná se ventrálně na linea intertrochanterica a dorzálně na collum femoris před fossa trochanterica (Čihák, 2001) POMOCNÁ KLOUBNÍ ZAŘÍZENÍ VAZY KYČELNÍHO KLOUBU Kloubní jamka je prohloubena pomocí labrum glenoidale. Jeho pokračováním je ligamentum transversum acetabuli, které přemosťuje incisuru acetabuli. Prostorné kloubní pouzdro je zesíleno několika vazy. Nejpevnější vaz v těle ligamentum iliofemorale, které vede od spina iliaca anterior inferior k linea intertrochanterica. Dále ligamentum ischiofemorale začínající na zadním okraji acetabula, srůstá se zadní částí kloubního pouzdra a vytrácí se na jeho horní straně. Lig. pubofemorale sestupuje od horního okraje ramus ossis pubis k přední a spodní hraně kloubního pouzdra, kde s ním splývá. Všechna uvedená ligamenta se podílejí na vzniku vazivového pruhu, který se nazývá zona orbicularis a cirkulárně obepíná collum femoris. Lig. capitis femoris vybíhá z fovea capitis femoris do incisura acetabuli. Pod m. iliopsoas leţí na přední straně kloubního pouzdra bursa iliopectinea (Dokládal, 1991)

14 SVALY KYČELNÍHO KLOUBU Z anatomického hlediska dělíme svaly kyčelního kloubu do dvou skupin. Na svaly kyčelní a svaly stehenní. Kyčelní svaly (musculi coxae) dělíme dále na přední a zadní skupinu svalů. Přední skupina obsahuje m. iliopsoas a zadní skupinu na povrchu mm.glutei a m. tensor fascie latae, v hloubce pak pelvitrochanterické svaly (m. piriformis, mm. gemelli superior a inferior, m. obturatorius internus a m. quadratus femoris). Svaly stehnní (musculi femoris) Jedná se o velkou skupinu svalů, kterou dělíme na skupinu přední, mediální, a zadní. Do přední skupiny stehenních svalů řadíme m. sartorius a m. rectus femoris. Do mediální skupiny patří m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis a m. obturatorius externus. Zadní skupinu stehenních svalů tvoří m. semimembranosus, m. semitendinosus a m. biceps femoris (Čihák 2001). Z hlediska funkce svalu rozdělujeme dále tyto svaly na flexory, extensory, abduktory, adduktory a rotátory. Podle Jandy (2004): flexory: m. iliopsoas, m. sartorius, m. rectus femoris extensory: m. gluteus maximus, m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus adduktory: m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis, m. pectineus abduktory: m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius, m. gluteus minimus vnitřní rotátory: m. gluteus minimus, m. tensor fascie latae

15 zevní rotátory: m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gluteus maximus, m. gemellus superior, m. gemellus inferior, m. obturatorius externus, m. obturatorius internus Podle Jandy (2004) : Nejslabší svalová skupina je tam, kde je vazivový aparát kloubu nesilnější a naopak. Tak ventrální skupina flexorová je silnější neţ extenzorová, adduktorová silnější neţ abduktorová a zevní rotátory třikrát silnější neţ rotátory vnitřní CÉVNÍ ZÁSOBENÍ KYČELNÍHO KLOUBU Tepny kyčelního kloubu vycházejí z periartikulární cévní sítě. Jedna část této sítě obklápí oblast acetabula a vstupují do ní hlavně větve z a. glutea superior et inferior, a. obturatoria, a. circumflexa femoris medialis a a. profunda femoris. Druhá část sítě je mohutnější kolem baze krčku femuru a do ní vstupují hlavně větve z aa.circumflexae femoris, medialis et lateralis, z aa. gluteae, superior et inferior, z a. perforans prima. Z a. obturatoria jde malá větévka skrze incisura acetabuli do fossa acetabuli. Z obou částí kloubní sítě vznikají povrchové a hluboké tepny: povrchové tepny jsou po povrchu pouzdra, jejich větvičky procházejí pouzdrem, vyţivují fibrosní vrstvu a končí ve vrstvě synoviální; hluboké tepny procházejí pouzdrem při jeho úponu a probíhají pod synovií a po povrchu kostí aţ ke kloubním plochám, u nich končí a kolem nichţ vytvářejí cévní okruh circulus vasculosus subsynovialis Hunteri. Ţíly odcházejí z kyčelního kloubu do pletení kolem pouzdra a odtud podél přívodných tepen. (Čihák 2001)

16 1.1.6 NERVOVÉ ZÁSOBENÍ KYČELNÍHO KLOUBU Kyčelní kloub a přilehlé svaly jsou zásobeny ze dvou nervových pletení - plexus lumbalis a plexus sacralis (Čihák 2001). Podle Jandy (2004) dostává plexus lumbalis hlavní vlákna z kořenů L1, L2, L3 a spojky z kořenů Th12 a L4. Všechny nervy jsou smíšené. Podílejí se tedy na motorické inervaci svalů, ale i na senzitivní inervaci v oblasti kyčelního kloubu. N. iliohypogastricus (Th12 L1) je smíšený nerv, který svými senzitivními větvemi r. cutaneus lateralis a r. cutaneus anterior inervuje stydkou a kyčelní krajinu. N. ilioinguinalis (Th12 L1) senzitivně zásobuje krajinu tříselnou a pohlavních orgánů. N. genitofemoralis (L1 L2) inervuje malou část kůţe pod tříselnou rýhou. N. cutaneus femoris lateralis (L2 L3) senzitivně zásobuje kůţi v oblasti zevní plochy stehna. Motoricky inervuje částečně m. tensor fasciae latae. N. femoralis (L1 L4) je nejmohutnějším nervem celého plexu. Motoricky zásobuje m. iliopsoas, m. sartorius, m. quadriceps femoris a m. pectineus. Senzitivně zásobuje přední a vnitřní stranu stehna. N. obturatorius (L2 L4) inervuje m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis, m. obturatorius externus. Senzitivně zásobuje vnitřní stranu stehna. Pluxus sacralis se skládá z kořenů vláken L4 S3. Rr. musculares zásobují m. piriformis, m. obturatorius internus, m. gemellus superior, m. gemellus inferior a m. quadratus femoris

17 N. gluteus superior (L4 S1) zásobuje m. gluteus medianus, m. gluteus minimus a m. tensor fasciae latae. N. gluteus inferior (L5 S2) je motorickým nervem pro m. gluteus maximus. N. cutaneus femoris posterior (S1 S3) je senzitivní nerv pro oblast dolní krajiny hýţďové, hráze a zadní plochy stehna aţ po kolenní jamku. N. ischiadicus (L4 S3) je nejsilnější nerv lidského těla. Motoricky inervuje m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus a část m. adductor magnus. Dále se asi v polovině stehna rozděluje na n. tibialis a n.fibularis POHYBY V KYČELNÍM KLOUBU Fyziologické rozsahy pohybů v kyčelním kloubu se odvíjí od jeho anatomického uspořádání. V konkrétních číselných údajích popisující rozsahy pohybu se proto jednotliví autoři liší. V kyčelním kloubu můţeme provést pohyby v rovině sagitální, frontální a horizontální. Podle Haladové (2005): V sagitální rovině: flexe (90 stupňů při nataţeném koleni, aţ 130 stupňů při ohnutém koleni), extenze (15 stupňů). Ve frontální rovině: abdukce (45 stupňů), addukce (30 stupňů). V horizontální rovině: vnitřní rotace (45 stupňů), zevní rotace (45 stupňů)

18 1.2 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU Podle Koudela: Aloplastika je operace, při níţ se nahrazuje celý kloub nebo jeho část cizím materiálem. V České republice je to jedna z nejčastějších ortopedických operací. Důvodem je prodluţující délka ţivota a s tím spojená i onemocnění pohybového aparátu. Přibývá i pacientů, která potřebují jiţ revizní operaci. Nejčastější indikací k této operaci je koxartróza a zlomenina krčku femuru (Dungl, 2005) HISTORIE Na přelomu 19. a 20. století byly zaznamenány pokusy o vytvoření funkční náhrady kyčelního kloubu. Úspěšnou náhradu provedl Jones, který pouţil zlatou destičku jako vloţky do kyčelního kloubu. První úspěšnou endoprotézou kyčelního kloubu byla cervikokapitální celokovová endoprotéza podle Austina a Moora z roku 1950 a podle Thomsona z roku Roku 1951pouţil Haboush jako první ke kotvení dříku samopolymerující metylmetakrylát. Urist a McBride v roce 1961 implantovali nejen femorální komponentu, ale i acetabulum. a vytvořili tak totální endoprotézu kyčelního kloubu. V roce 1960 John Charnleye publikoval své zkušenosti s cementovanou totální endoprotézou s polyetylénovou jamkou za pouţití kostního cementu. Tato low friction arthroplasty zůstala modelem pro řadu dalších autorů a je pouţívána ve většině indikací dodnes. Tvarová změna dříku femorální komponenty, kterou provedl v druhé polovině 60. let Müller, umoţnila implantaci této komponenty bez nutnosti osteotomovat trochanter major femoris

19 V naší zemi se do historie aloplastiky zapsal prof. Chlumský, který kolem roku 1900 prováděl pokusy s transplantací kovů a umělých hmot. O rozvoj aloplastiky kyčelního kloubu se zaslouţil prof. Čech, který v roce 1970 vyvinul cementovanou totální endoprotézu kyčelního kloubu Charnley Müllerova typu včetně instrumentária. Tato náhrada byla úspěšná a je pouţívána dodnes. Prof. Čech vypracoval také indikace k aloplastice kyčelního kloubu, operační postup a předestřel moţné komplikace. Necementované endoprotézy byly navrţeny jiţ koncem 60. let 20. století Judetem a Lordem. Začaly se pouţívat v 80. letech s cílem sníţit počet selhání a usnadnit reimplantaci bez zbytečných ztrát kosti a obtíţného odstraňování kostního cementu. V této době se hledaly i nové způsoby párování kontaktních meteriálů a ukotvení do kosti tak jak je známe dnes. V současnosti existují na trhu různé druhy implantátů od výrobců jako Beznoska Poldi, Walter, DePuy Johnson & Johnson, Zimmer, Biomet a další (Dungl, 2005; Koudela 2003; TYPY ENDOPROTÉZ KYČELNÍHO KLOUBU TEP kyčle rozdělujeme podle typu ukotvení do kosti na tři typy. Cementované, kdy jsou obě komponenty fixovány kostním cementem. Dále necementované, kde jsou komponenty fixovány do kosti bez pouţití kostního cementu a principem ukotvení spočívá ve vrůstání kosti do pórů povrchu endoprotézy. A endoprotézy hybridní, kde je kaţdá komponenta fixována rozdílnou technikou (Dungl, 2005)

20 CEMENTOVANÉ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU U cementované náhrady kyčelního kloubu jsou obě komponenty fixovány do kosti pomocí kostního cementu. Jde o nejdéle pouţívanou, osvědčenou metodu. Nevhodné jsou pro mladší aktivní pacienty, neboť po letech dochází k uvolňování jamky (viz. Příloha I., obr. 1). Kostní cement, neboli polymetylmetakrylát (metylester kyseliny metakrylové) vzniká smícháním práškové substance polymeru a tekutého monomeru. Smícháním těchto sloţek vznikne řídká kaše, která postupně díky stabilizátorům během 10 minut ztuhne. Při polymeraci probíhá exotermická reakce. Proto teplota kostního cementu dosahuje C. Kostních cementů existují různé druhy. Rozlišujeme pomalu tuhnoucí, rychle tuhnoucí, RTG kontrastní, RTG nekontrastní, s obsahem antibiotik i bez nich, pro ruční pouţití i pro dávkování injekčními pistolemi s vakuovou přípravou. (Janíček, 2001) Při cementování dochází k uvolnění volného monomeru do krevního oběhu, kde způsobí pokles krevního oběhu díky přímému účinku na srdce a periférní vazodilataci. Exotermická reakce vede ke koagulaci bílkovin. S tím je spojen i cytotoxický a lipolytický efekt. Cementování první generace kostní cement byl do vyfrézovaného acetabula i do femorálního lůţka zaváděn manuálně. Cementování druhé generace spočívá v pouţívání cementové pistole k výplni femorálního lůţka endoprotézy, uzavření dřeňové dutiny zátkou, která součastně zajišťuje centrické postavení apexu dříku (centralizér) a v pouţívání pulzující laváţe k vyčištění femorální dutiny. Cementování třetí generace se zaměřuje na přípravu cementu a zvýšení pevnosti cement implantát. Spočívá v míchání kostního cementu ve vakuu a jeho centrifugaci, coţ vede ke sníţení porózity kostního cementu. Zvýšení pevnosti spojení cement implantát bylo dosaţeno povrchovou

21 úpravou, zdrsnění implantátů (Dungl, 2005). Obrázek cementování femorální a acetabulární komponenty v Příloze II. (obr. 17, 18). Cervikokapitální endoprotéza kyčelního kloubu Cervikokapitální náhrada je tvořena monoblokem. Skládá se ze tří částí: kovové hlavice, krčku a dříku (viz. Příloha I, obr. 3). Dřík je fixován pomocí kostního cementu. Tato endoprotéza je indikována u zlomenin krčku femuru u starých lidí, kdy je velkou výhodou moţnost okamţité vertikalizace pacienta téměř s plnou zátěţí (Janíček, 2001) NECEMENTOVANÉ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Výhodou necementovaných endoprotéz je zmenšení kostní resekce a přesného usazení obou komponent do vyfrézovaného lůţka. Dojde k těsnému kontaktu endoprotézy se spongiózní kostí, coţ umoţňuje vrůstání kostních trámců do strukturovaného povrchu náhrady, tento proces se označuje jako vazebná osteogeneze. K aktivaci osteoblastů je povrch kromě rozmanité drsnosti opatřen ještě tenkou vrstvou hydroxyapatitu bioaktivní keramiky, s cílem urychlit spojení kosti s povrchem implantátu, který má být inkorporován do novotvořené kosti. Primární stability je dosaţeno press fit mechanismem. Zaraţením dříku femorální náhrady do přesně padnoucího lůţka. Aby fixace necementované endoprotézy byla pevná a trvalá, musí primární stabilita přejít ve stabilitu sekundární, které je dosaţeno vrůstáním kosti do povrchu implantátu - ingrowth. Proto je doporučené odlehčování po dobu nejméně třech měsíců

22 Tyto náhrady jsou vhodné pro svou dlouhodobou ţivotnost pro mladé a aktivní pacienty (Dungl, 2005), (viz. Příloha I., obr. 5) HYBRIDNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Jedná se o kombinaci cementované a necementované endoprotézy. Nejčastěji se vyuţívá necementované jamky a cementovaného dříku (Janíček, 2001) (viz. Příloha I., obr. 8) REVIZNÍ NÁHRADA KYČELNÍHO KLOUBU Nejčastějším důvodem k revizní operaci je uvolnění implantátu v kosti, ke kterému dochází u 20% totálních endoprotéz po letech. Důvodem můţe být špatná operační technika, opotřebení či dlouhodobé pouţívání náhrady. Revizní implantáty jsou přizpůsobeny svým tvarem defektnímu kostnímu lůţku, které uvolněním endoprotézy vznikne. Příkladem těchto revizních náhrad je oválná revizní jamka nebo revizní dřík S ROM (viz. Příloha I., obr. 10, 11, 12), (Sosna, 2003). Nejčastěji se uvolňuje cementovaná polyetylenová jamka. Pokud je to moţné, nahrazují se cementované jamky necementovanými s pouţitím kostních štěpů z vlastního těla nebo z kostní banky, protoţe osteointegrace je delší. Je-li biovitalita kosti malá, pouţije se mechanické podpory reimplantací kyčelního kloubu. Výsledek revizní operace je funkční, avšak bývá dosaţeno horšího provedení neţ u primární implantace náhrady. Je obtíţnější docílit poţadované stability

23 implantátu a je zde i vyšší riziko infekce (Janíček, 2001; Sosna, 2003; www. orthes. cz, ) HIP RESURFACING Hip resurfacing neboli hip surface replacement system je nová operační metoda při řešení coxartrózy. Jde o povrchovou hybridní náhradu poškozených třecích ploch kyčelního kloubu (viz. Příloha I., obr. 9). Nahradí se tak jen chrupavka a malá část subchondrální kosti, coţ šetří kostní tkáň a minimalizuje bolestivost pacienta v oblasti stehenní kosti. Konstrukce tohoto implantátu se snaţí přiblíţit anatomicky a biomechanicky fyziologickému kyčelnímu kloubu. Proto se předpokládá lepší funkční výsledek a menší riziko luxace, rychlé zotavení a plná pohyblivost. Specifická indikační kritéria pro hip resurfacing je věk pacienta (do 60 let), aktivní ţivotní styl, zachovalý kyčelní kloub, pacienti, u nichţ by mohl být problém při zavádění dříku, a u kterých je vyšší pravděpodobnost mechanického selhání dříku. Řez se vede z laterální strany. Neresekuje se krček, nýbrţ se opracovává jen hlavice femuru, na kterou se nasadí mimořádně odolný kov. Tento kov také vystýlá acetabulum, které je vyfrézováno. Předpokládá se dlouhodobá, doţivotní funkce této endoprotézy díky pouţitému materiálu s vysokou tolerancí zátěţe a nízkým otěrem, kov kov. Specifickými komplikacemi u této metody operace jsou nekróza zbytku hlavice nebo fraktura či poškození krčku femuru. Případné mechanické uvolnění lze řešit implantací standardní endoprotézy ( ; )

24 Podle Janíčka (2001): Pokud jsme nuceni implantovat totální endoprotézu kyčelního kloubu je doporučováno pouţití necementované endoprotézy u pacientů mladších 60 let, mezi lety hybridní typ endoprotézy a nad 70 let cementovaný typ totální endoprotézy kyčelního kloubu ČÁSTI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU FEMORÁLNÍ KOMPONENTY Femorální komponenty můţeme dělit podle ukotvení do kosti, povrchové úpravy, konstrukce a designu, pouţitého materiálu. Zásadní je dělení dle typu ukotvení do kosti, a tím i podle dosaţení primární stability na cementované a necementované dříky. Cementované dříky mají oblý tvar, aby nedocházelo k tlakovým trhlinám cementu. Při cementování je nutné vytvořit kolem dříku souvislý obal cementu nejméně 2 mm silný. Dřík má vyplnit co nejvíce prostoru v dřeňové dutině, zejména v metafyzární části, aby se sníţilo riziko mikrofraktur cementu, které by mohli být příčinou uvolnění endoprotézy. Výhodou cementovaného dříku je okamţitá stabilita. Nevýhodou je riziko kardiopulmonálních komplikací, např. tuková embolie. Dále toxicita cementovaného monomeru a vznik nového rozhraní uvolnění. Nejen tedy na rozhraní cement kost, ale i na rozhraní cement dřík (viz. Příloha I., obr. 2). Necementované dříky se fixují na principu zaklínění (press-fit) nebo vrůstaní kosti (ingrowth). Dále je dělíme na anatomické nebo s rovným dříkem. Anatomické endoprotézy mají tvar dříku podobný tvaru dřeňové dutiny proximálního femuru. Primární stability je dosaţeno co nejpřesnějším a

25 nejúplnějším vyplněním předem vyrašplované dřeňové dutiny zejména v oblasti metafýzy (viz. Příloha I., obr. 6). Rovné dříky mají většinou čtyřhranný průřez. Primární stability je dosaţeno zaklíněním hran do vnitřní plochy kortikalis dřeňové dutiny (Dungl, 2005) ACETABULÁRNÍ KOMPONENTY Acetabulární komponenty dělíme podle typu ukotvení do kosti, stavby komponenty, povrchové úpravy, designu a pouţitého materiálu. Jamka Jamka je komponenta endoprotézy, která se vkládá do acetabula. Podle ukotvení do kosti je dělíme na cementované a necementované. Cementovaná jamka Cementované jamky jsou vyráběny výhradně z polyetylénu a v monoblokové variantě (viz. Příloha I., obr. 4). Antiluxační jamka je typem cementované jamky, která svým vnitřním tvarem přesahuje polokouli, čímţ dojde při repozici po překonání tohoto zúţení k uzamčení hlavičky v acetabulu. Necementovaná jamka Kovové pláště necementovaných jamek se vyrábějí převáţně ze slitin titanu nebo slitin kobaltu s porézním povrchem, zřídka z keramiky (viz. Příloha I., obr. 7, 14)

26 Pouţívají se typy press fit, exact fit a závitořezné jamky. Press fitové jamky se pouţívají většinou o 2 mm větším průměrem neţ vyfrézované acetabulum. Exact fitové jamky jsou usazeny do acetabula o stejné velikosti. Přídatné fixace u obou typů můţe být dosaţeno šrouby. Závitořezné jamky mají na svém povrchu závity, stejně jako ve vyfrézovaném acetabulu, do kterých je zašroubována (Dungl, 2005, Artikulační vložky Kontaktní vloţky jamek jsou vyráběny z vysokomolekulárního polyetylénu. Pouţívají se i jamky s kovovou nebo keramickou kontaktní vloţkou. Systém fixace je na principu press fit, tedy zaklapnutí nebo systém s mobilním inzertem, který dovoluje pohyb mezi jamkou a inzertem, i mezi inzertem a hlavičkou, kde ovšem dochází k otěru na dvou plochách (Dungl, 2005), (viz. Příloha I., obr. 14). Hlavičky Při výrobě hlaviček endoprotéz kyčelního kloubu se klade důraz na co nejdokonalejší sférický tvar a co nejhladší povrch. Jsou k dispozici různé velikosti hlaviček, od průměru 22, aţ po 32 a 36 mm. U menších hlaviček je však snadnější moţnost luxace z acetabulární komponenty. Dále znamená i menší rozsah pohybu, neboť dochází k opření krčku o okraj jamky za předpokladu stejného průměru krčku. Z hlediska materiálu jsou k dispozici hlavičky vyrobené ze slitin kobaltu, nerezavějící ocele nebo keramiky. Keramické hlavičky mají díky hladkému povrchu výhodu ve velké odolnosti vůči otěru polyetylenu acetabulární

27 komponenty. Jejich relativní nevýhodou je však křehkost, kdy k prasknutí můţe vést i nepřesné usazení na kónusu krčku (Dungl, 2005), (viz. Příloha I., obr. 13) KONTAKTY MEZI UMĚLOU KLOUBNÍ HLAVICÍ A JAMKOU Kontakt, z hlediska pouţitého materiálu mezi hlavicí a jamkou, mohou být kov kov, kov polyetylen, keramika keramika nebo keramika polyetylen (Janíček, 2001) MATERIÁLY TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ KOV Pro výrobu implantátů se pouţívá nerezavějící ocel, titanové slitiny, kobaltové slitiny nebo slitiny zirkonu. Tyto kovy musí splňovat vysoké nároky na pevnost a ohyb, dále musí být biokompatibilní, nekarcinogenní a nesmí produkovat volné ionty kovu do oběhu. Z kovu se vyrábí femorální komponenta, jamka i výplň jamky. Kov pro kontaktní povrch se vyrábí z kombinace kovové matrix CoCrMo a karbidů, coţ zajišťuje aţ 200 krát menší otěr neţ u kombinace polyetylenu s kovem. Pro cementovaný dřík je nejvhodnější hladký, leštěný povrch. Naopak kov pouţívaný pro bezcementový kontakt s kostí musí mít povrch porézní, který dovolí vrůst kosti do kovu (Janíček, 2001)

28 POLYETYLÉN Polyetylén nahrazuje celé acetabulum, nebo tvoří výplň umělých jamek. Pro tento účel se pouţívá vysokomolekulární polyetylén. Vliv polyetylénových částic, o velikosti 7 mikronů, vznikajících otěrem na lidský organismus se zatím zkoumá, není však prokázána jeho karcinogenita. Povrch polyetylenu podléhá pod tlakem plastické deformaci, tzv. studené tečení. Oxidativní degradací dochází ke stárnutí polyetylénu, sníţení jeho molekulární váhy trháním dlouhých řetězců a následnému zhoršení jeho fyzikálních a mechanických vlastností. Polyetylén se stává křehčí, snadněji se láme a dochází ke zvýšení otěru, coţ můţe vést k uvolnění jamky (Janíček, 2001) KERAMIKA Z keramiky se vyrábějí hlavice endoprotéz nebo výplně jamek. Nanáší se i na kovový necementovaný dřík. Oproti kovové hlavici je výhodou keramiky nízký koeficient tření, tedy i otěr a niţší počet uvolněných polyetylénových částic do lidského organismu. Je zcela inertní a dobře se integruje do skeletu. Nevýhodou je pak křehkost tohoto materiálu. Chemicky se jedná o práškový kysličník hlinitý (Al 2 O 3 ) (Janíček, 2001)

29 1.2.6 FIXACE ENDOPROTÉZY Předpokladem pro dlouhodobé dobré výsledky je kvalitní fixace endoprotézy do kosti. Tato fixace (stabilita) prochází jak u cementované, tak u necementované endoprotézy vývojem, který můţeme rozdělit do následujících třech stádií. 1. Primární fixace - stabilizuje endoprotézu bezprostředně po implantaci a trvá 3 měsíce. Závisí na správné operační technice. 2. Sekundární fixace dochází k vrůstání kostních trámců do povrchové struktury necementovaného implantátu, je závislá na vlastnostech pouţité povrchové úpravě a materiálu. U cementovaných endoprotéz dochází k endostální a kortikální remodulaci. Probíhá několik let po implantaci. 3. Terciální fixace po 5 10 letech od operace, představuje optimální osteointegraci endoprotézy, kdy se kost remodeluje podle zátěţe. Závisí na reakci na otěrové částice, uvolnění cementu, kvalitě pouţitého materiálu a v neposlední řadě na reakci tkáně pacienta (Dungl, 2005) INDIKACE K OPERACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Mezi nejčastější důvody pro provedení náhrady kyčelního kloubu patří degenerativní onemocnění kyčelního kloubu koxartróza, poškození kyčelního kloubu úrazem, zlomenina krčku stehenní kosti, poúrazová destrukce kloubu, idiopatická nekróza hlavice femuru, vývojová dysplazie kyčelního kloubu, destrukce kloubu v důsledku revmatického onemocnění nebo nádorové onemocnění proximální části femuru

30 Nejčastější indikací k aloplastice kyčelního kloubu je bolest. Můţe být způsobena kteroukoli z výše uvedených příčin. Dále pak výrazná porucha funkce kloubu, která vede k celkovému pohybovému omezení pacienta (Sosna, 2003) KOXARTRÓZA (ARTHROSIS DEFORMANS) Protoţe je artróza v současnosti nejčastější indikací k TEP, budu se tomuto tématu více věnovat. Coxarthrosa je degenerativní onemocnění kyčelního kloubu, které postihuje hyalinní chrupavku. Můţe postihnout jeden, nebo i dva kyčelní klouby. Na vzniku se podílejí faktory dědičnosti, chronické přetěţování kloubu, záněty, úrazy, operace. Primární koxartróza vzniká z neznámé příčiny. Sekundární koxartróza vzniká častěji neţ primární, nejčastěji kolem 4. decennia ţivota. U sekundární koxartrózy je původně zdravá chrupavka kloubu poškozená. Příčinou vzniku můţe být kyčelní dysplazie, koxitidy, osteonekróza hlavice, úrazy, dna, diabetes mellitus, akromegálie, hemofilie, coxa vara adolescentium, mechanické přetíţení, nadváha, změna osy končetin a další. Mezi artrotické změny řadíme rozvláknění chrupavky aţ její zánik, nerovnost kloubních ploch, subchondrální sklerózu, nepravidelnost trabekulárního systému spongiózy, fraktury subchondrální kosti, cystické subchondrální změny, zúţení kloubní štěrbiny, tvorbu osteofytů na okrajích kloubních ploch a kloubních myšek. Při dekompenzované artróze se tvoří kloubní výpotek. U pokročilých stavů dochází ke svráštění ztluštělého pouzdra s následným omezením pohybu

31 Rozdělení koxartózy podle závažnosti umožňuje RTG vyšetření: I. stadium zúţení kloubní štěrbiny II. stadium sníţení kloubní štěrbiny, přítomny zřetelné osteofyty a subchondrální skleróza III. stadium kloubní štěrbina je výrazně zúţena, jsou zde osteofyty, sklerocystické změny, detritové cysty hlavice a acetabula, deformace tvaru hlavice a acetabula IV. stadium vymizení kloubní štěrbiny se sklerózou a cystami, pokročilá deformace hlavice i acetabula, ankylóza (viz. Příloha II., obr. 15). Klinický obraz Subjektivními potíţemi pacienta bývá zejména bolest. Ta můţe vystřelovat směrem do hýţďové krajiny, třísla nebo po zevní straně stehna aţ do kolena. Jde o tzv. startovací bolest, tedy bolest na začátku pohybu po inaktivitě (ráno) nebo bolest po dlouhodobé námaze (večer). Bolest je doprovázena i krátkodobou ztuhlostí, která vymizí po rozhýbání kloubu. Později mají tito pacienti bolesti většinu dne a je u nich změněn stereotyp chůze, na tzv. kachní chůzi. Při progresi artrózy postupně kloub tuhne, vytváří se kloubní kontraktury. S tím je spojena omezená pohyblivost a sebeobsluha pacienta. Kyčelní kloub tuhne podle kloubního a svalového vzorce. Jako první je omezená vnitřní rotace (zkrácení m. piriformis), potom abdukce (zkrácení adduktorů kyčle), extenze (zkrácení flexorů kyčelního kloubu). Můţe dojít aţ ke kontraktuře a relativnímu zkratku postiţené dolní končetiny. Dále dochází k atrofii hýţďových svalů. Z toho pak vyplývá narušená stabilita pánve a na to navazující bolesti zad i výhřezy meziobratlových plotének

32 Léčba Konzervativní léčba - reţimová opatření (sníţení tělesné hmotnosti, chůze s oporou) - v akutním stadiu klid, omezit zátěţ - rehabilitace a fyzikální léčba - vhodný sport (cyklistika, plavání) - lázeňská léčba - Farmakologická léčba chondroprotektiva (např. chondrosulf, Dona, kyselina hyaluronová) nesteroidní antirevmatika při akutním zánětu kortikoidy ostatní analgetika Chirurgická léčba - preventivní primární výkony, které zabraňují poškození kloubní chrupavky syntéza nitrokloubních zlomenin, odstranění kloubních myšek atd. - preventivní sekundární výkony osteotomie ke korekci osy dolních končetin - koxartróza stupně je indikována k operaci TEP kyčelního kloubu - artrodéza - resekční artroplastika (Dungl, 2005; Janíček, 2001; Bláha, 2009)

33 REVMATOIDNÍ ARTRITIDA Jednou z nejvýznamnějších skupin indikovaných k endoprotéze kyčelního kloubu tvoří pacienti s revmatoidní artritidou. Jedná se o chronické destruktivní onemocnění vznikající převáţně na podkladě autoimunitního zánětlivého procesu, z části díky genetické predispozici. Jde o onemocnění symetricky polyartikulární, s mimokloubními příznaky. Dlouhodobé výsledky po implantacích endoprotéz jsou velmi dobré, přestoţe kvalita kosti u těchto pacientů bývá sníţena dlouhodobou hypoaktivitou a terapií kortikoidy. Pokud je indikována oboustranná náhrada, preferuje se postupná implantace v minimálně tříměsíčních odstupech (Dungl, 2005, Bláha, 2009) POSTTRAUMATICKÉ STAVY V důsledku váţných dopravních nehod a popularity adrenalinových sportů přibývá traumatických zlomenin. Mladším lidem bývá poškozený kyčelní kloub nahrazen necementovanou endoprotézou s předpokládanou revizní operací v budoucnu TRAUMATICKÁ ZLOMENINA KRČKU STEHENNÍ KOSTI K těmto zlomeninám dochází přímým mechanismem zejména u starších lidí, při pádech. Jejich kosti podléhají často osteoporotickým změnám. Zlomeniny krčku femuru ohroţují vitalitu hlavice. Starší pacienti jsou indikovaní k aloplastice kyčelního kloubu, převáţně k cervikokapitální

34 endoprotéze, protoţe v případě osteosyntézy by mohli nastat komplikace (Pokorný, 2002) VÝVOJOVÁ DYSPLAZIE KYČELNÍHO KLOUBU Vývojová dysplazie kyčelního kloubu je jedna z indikací pro TEP kyčle z důvodu vzniku sekundární koxartrózy jiţ v poměrně mladém věku. Podle klinického obrazu klasifikujeme vývojovou dysplazii kyčelního kloubu na následující čtyři stupně. A hlavice je lokalizována v původním dysplastickém acetabulu B subluxace C luxovaná hlavice D vysoká luxace, luxovaná hlavice v měkkých tkáních Na femuru je častá zvýšená anteverze, proximální část femuru můţe být různě deformovaná, dřeňová dutina bývá velmi úzká a nepravidelná. Při luxovaných kyčlích jsou zkráceny i svaly (abduktory, adduktory, m. iliopsoas, m. rectus femoris). Dále můţe dojit ke značnému krvácení z a. circumflexa femoris medialis a a. obturatoria. Ohroţeny jsou i n. ischiadicus a n. femoralis (Dungl, 2005)

35 IDIOPATICKÁ AVASKULÁRNÍ NEKRÓZA HLAVICE FEMURU Osteonekróza je patologický proces charakterizovaný poruchou nitrokostní cirkulace. Působením různých vlivů dochází k odumírání buněk kostní dřeně a osteocytů v hlavici femuru. Kostní dřen reaguje na ischemii edémem. Tím se zvyšuje nitrokostní tlak s periférním odporem a perfuze dále klesá. Nekrotická tkáň postupně ztrácí pevnost a hroutí se, coţ vede k vývoji degenerativní artrózy. Etiologie však není příliš jasná. Postihuje převáţně muţe kolem let a TEP kyčelního kloubu z této indikace často selhává (Dungl, 2005) NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ Podle Janíčka (2001): Patologická zlomenina proximální části femuru můţe být prvním projevem maligního nádoru. U mladých jedinců s prognózou dlouhodobého přeţití volíme necementované typy náhrad. U nemocných s omezenou dobou přeţití vţdy implantujeme endoprotézu, která umoţňuje okamţitou zátěţ s praktickým vyloučením luxace endoprotézy. K tomuto účelu se pouţívá při implantaci tumorózních dříků tzv. antiluxační jamka, která funguje na principu uzamčení hlavičky v acetabulu (Dungl 2005) KONTRAINDIKACE TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Kontraindikace pro operaci TEP kyčelního kloubu můţeme rozdělit na celkové a místní

36 Do celkových kontraindikací zahrnujeme nespolupracujícího pacienta nebo pacienta ve stavu, kdy se předpokládá, ţe operovaný pacient nebude schopen po zákroku chůze. Dále alergie na umělý materiál, neadekvátní kvalita kostní tkáně, neurogenní artropatie a zánětlivé loţisko v těle. Nadváha není kontraindikace k této operaci, ale je spojená s více pooperačními komplikacemi. Místní kontraindikace je pak aktivní infekce v oblasti kyčelního kloubu ( ; Rozkydal, 2009) KOMPLIKACE TOTÁLNÍ NÁHRADY KYČELNÍHO KLOUBU Podle Janíčka (2001): Komplikace můţeme rozdělit na předoperační, peroperační, časně pooperační a pozdně pooperační. Předoperační komplikace Jsou způsobeny chybným výběrem implantátu pro pacienta. Peroperační komplikace Můţe dojít k poškození nervů (n. femoralis, n. ischiadicus, n. cutaneus femoris lateralis), cév (a. a v. femoralis) útlakem nebo přímým poraněním, i k periprotetické zlomenině kosti. Další komplikací je chybná implantace jamky nebo dříku, která vede k časné luxaci, nebo později ke zvýšenému otěru implantátu. Časné pooperační komplikace Nejzávaţnější časnou komplikací je infekt v ráně

37 Další závaţnou komplikací je hluboká ţilní trombóza, která můţe vyústit aţ v plicní embolii. Prevencí je časná mobilizace pacienta, bandáţe dolních končetin a podávání nízkomolekulárního heparinu. Můţe dojít také k luxaci totální endoprotézy kyčelního kloubu, která se projeví bolestí a patologickým postavením operované dolní končetiny. V případě neúspěchu repozice v celkové anestezii je indikovaná revize. Prevencí je zde správná operační technika implantace, vedený rehabilitační plán a zákaz dále zmíněných antiluxačních poloh pacienta. Dále můţe dojít ke krvácení, tvorbě hematomu nebo rozestupu operační rány. Pozdní pooperační komplikace Největší problém zde představuje aseptické uvolnění totální endoprotézy kloubu. Příčinou můţe být polyetylenová nemoc z otěru. Mezi pozdní pooperační komplikace také řadíme také periprotetické zlomeniny, které vznikají po úrazu v důsledku rozdílného rozloţení sil mezi kovovým materiálem a kostní tkání (viz. Příloha II., obr. 19). (Janíček, 2001) OPERAČNÍ PŘÍSTUPY Pro implantaci endoprotézy kyčelního kloubu lze vyuţít tři operační přístupy. Nejčastěji se vyuţívá anterolaterálního přístupu (neboli přístup Watson Jones), potom laterálního (Bauer) nebo posterolaterálního (Gibson, Moore). Nejnovějším trendem je miniinvazivní chirurgie, která poskytuje pacientovi vysoký komfort. Podstatou této techniky je malá operační rána s minimem

38 neţádoucích účinků. Pacient má menší bolesti, menší riziko luxace, malou separaci svalů, zachovanou propriorecepci a tudíţ velmi dobrý rozsah pohybu. Pro operatéra je však tento přístup náročný. Nevýhodou je pouţití jen necementovaných implantátu a kontraindikace této operační techniky u obézních pacientů nebo u pacientů s velkou svalovou hmotou. Operatér můţe vyuţít i kombinaci operační techniky s počítačem, tzv. počítačem asistovaná chirurgie. Lékař má i přes minimální operační ránu přehled o celé operované oblasti a přístupových cestách, díky navigačnímu systému, který mu ve virtuální podobě poskytne počítač (Sosna, 2005; www. lekari online.cz, 2009) VLASTNÍ OPERAČNÍ VÝKON Operace je prováděna v anestezii celkové nebo lokální, dle dohody anesteziologa s operatérem a pacientem. Lokální, neboli epidurální, je šetrnější. Jedná se o druh svodné anestezie, kdy se znecitlivující látka vpichuje do páteřního kanálu, mezi obratle a vak tvrdé pleny míšní. Dojde ke znecitlivění části těla, v našem případě dolní poloviny. Pacient je při vědomí, ale jsou mu podány další léky na utlumení vnímání. V průběhu operace je kyčelní kloub nahrazen endoprotézou. Po získání dostatečného přístupu je odstraněna poškozená hlavice femuru, popřípadě je z acetabula odstraněna postiţená chrupavka a upevněna umělá kloubní náhrada. Dále je v proximální části femuru do připraveného kanálu upevněn dřík endoprotézy s hlavicí, která se zasadí do jamky. Rána je sešita, odetnuté svaly opět připevněny stehy ke svým úponům a zavedeny drény (Koudela, 2003; Sosna, 2003), (viz. Příloha II., obr. 16)

39 2 SPECIÁLNÍ ČÁST 2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE U PACIENTA S TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZOU KYČELNÍHO KLOUBU Léčebnou rehabilitaci po náhradě kyčelního kloubu rozdělujeme do třech fází: I. Předoperační péče II. Časná pooperační péče III. Posthospitalizační péče PŘEDOPERAČNÍ REHABILITAČNÍ PÉČE Stav pacienta si ozřejmíme předoperačním vyšetřením. Odebereme anamnézu a provedeme kineziologický rozbor. Do tohoto předoperačního kineziologického rozboru řadíme celkové drţení těla, vyšetření aspekcí a palpací, stereotyp chůze a další pohybové stereotypy, vyšetření pánve a páteře, antropometrické vyšetření dolních končetin, goniometrické vyšetření kyčelního a kolenního kloubu, svalový test a vyšetření zkrácených svalů. Před operací bývá u postiţeného kyčelního kloubu omezen rozsah pohybu. Podle Cyriaxe (Véle,1997): Podle kloubního vzorce bývají omezeny rozsahy pohybu v kyčelním kloubu v následujícím pořadí, tedy do vnitřní rotace, extenze, flexe a zevní rotace. V důsledku omezení těchto pohybů pro bolest je většinou sníţená svalová síla, zvláště vnitřních rotátorů, abduktorů a gluteálního svalstva. Naopak adduktory, zevní rotátory a m. quadratus lumborum, který přebírá funkci hýţďového svalstva, jsou v hypertonu. Často mají pacienti jiţ flekční kontraktury v kyčelním kloubu. Dolní končetina je relativně zkrácená a

40 při chůzi dochází ke zvýšené vertikální výchylky pánve, hovoříme o tzv. kachní chůzi. Kvůli výše zmíněným problémům provedeme předoperační přípravu. Odstraníme svalovou dysbalanci. Protáhneme zkrácené svaly (zejména m. iliopsoas, adduktory, hamstringy, svalstvo šíje), budeme pracovat na posílení oslabených svalů (svaly břišní, hýţďové, abduktory, m.quadriceps femoris, a svalstvo zdravé DK, popřípadě ramenní pletenec, m. triceps brachii a paţe kvůli chůzi o podpaţních berlích). Dále provedeme nácvik správného stereotypu extenze a abdukce kyčle, snaţíme se udrţet kloubní rozsahy pohybu, vyuţijeme techniky měkkých tkání a mobilizací kloubů, celkově budeme zvyšovat fyzickou kondici a trénovat pohyby, které jsou nezbytné pro pooperační fázi jako je stoj, chůze o podpaţních berlích, přetáčení na bok a břicho na lůţku, vstávání a ulehání na lůţko. Pacient, nebo jeho příbuzní, by měli připravit vyhovující domácí prostředí na radu fyzioterapeuta, nebo ergoterapeuta. (viz. kapitola 2.4 Ergoterapie). Díky důsledné předoperační rehabilitační péči se můţe doba hospitalizace zefektivnit a zkrátit (Hromádková, 2002; Velé, 1997) ČASNÁ POOPERAČNÍ REHABILITAČNÍ PÉČE Časnou pooperační rehabilitační péči má většinou kaţdé pracoviště zpracovanou podle svých metodik a zkušeností. Vţdy je ale zaměřena na vertikalizaci pacienta, nácvik trojdobé chůze o berlích bez zatěţování operované dolní končetiny, nácvik sebeobsluhy, zvětšování kloubního rozsahu v operovaném kyčelním kloubu, úpravu svalové dysbalance a prevenci trombembolických komplikací. Vše pacient provádí pod dohledem

41 fyzioterapeuta, který klade důraz na správné provádění pohybových stereotypů. Jedná se tedy o krátkodobý rehabilitační program. Rehabilitační péče vyţaduje individuální přístup fyzioterapeuta k pacientovi. Fyzioterapeut by měl přizpůsobit rehabilitační léčebné postupy celkovému zdravotnímu stavu pacienta po operačním výkonu, kdy došlo k poškození některých svalových skupin, ligament a kloubního pouzdra. Dále je nutné respektovat bolesti pacienta, pamatovat na riziko luxace endoprotézy a přihlédnout k psychickému stavu pacienta. Pacient musí být náleţitě poučen o zakázaných pohybech, při kterých by mohlo dojít k luxaci endoprotézy. Tyto zásady jsou zpracovány v následující kapitole 2.5 Zásady po TEP kyčelního kloubu. Doba hospitalizace je individuální. Většinou se pohybuje kolem týdne aţ dvou, pokud je pooperační průběh bez komplikací. V následujícím textu uvádím zpracovaný standardní postup krátkodobého rehabilitačního plánu podle metodik ortopedické kliniky Fakultní nemocnice u Sv. Anny v Brně a podle Hromádkové, (2002): 1. den: Pacient je umístěn 1 2 dny na oddělení JIP. Po operaci leţí pacient na zádech s operovanou dolní končetinou ve středním postavení a mírné abdukci, flexi v kyčelním a kolenním kloubu s klínovým polštářkem mezi koleny. Hlezenní kloub je v dorzální flexi. Celá dolní končetina je udrţována ve středním postavení antirotační botičkou na doporučení operatéra nebo jedná-li se o nespolupracujícího pacienta. Provádíme cévní gymnastiku. Cvičení prstů, ohýbaní, krouţení v kotnících a střídání maximální dorzální a plantární flexe,

42 izometrickou kontrakci m. qudriceps femoris a mm. gluteus maximus, ohýbání operované dolní končetiny v kyčelním kloubu sunutím po podloţce do 30 a zvedání pánve s oporou pokrčené zdravé nohy a paţí. Střídavě cvičíme i zdravou dolní končetinu. Dále se věnujeme dechové gymnastice. Pacienta posazujeme do polosedu (do 45 ) s oporou. Případně dle ordinace lékaře polohujeme na zdravém boku. Dále je nutné zainstruovat pacienty o zásadách, které musí po operaci TEP dodrţovat. 2.den: Cvičíme stejně jako první den. Při dobrém stavu pacienta začínáme s kondičním cvičením. Posilujeme horní končetiny, zejména extenzory lokte důleţité pro nácvik sedu, stoje, chůze o podpaţních berlích. Přidáváme nácvik sedu s nohama z lůţka přes zdravou končetinu, kdy se pacient opírá rukama za zády o lůţko. Před posazováním a chůzí by měl mít pacient zabandáţované dolní končetiny elastickým obinadlem. V sedu můţeme provést několik cviků dolními končetinami, dechovou gymnastiku a protaţení šíjových svalů. Polohujeme na zdravém boku s polštářem mezi koleny. Dle ordinace lékaře můţeme v některých případech pacienta i vertikalizovat. 3. den: Pacient cvičí jiţ známou cvičební jednotku pro TEP kyčelního kloubu i několikrát denně. Zvětšuje pohyb v operovaném kyčelním kloubu, je-li to moţné do 60. Nacvičuje chůzi o podpaţních berlích bez zatěţování operované dolní končetiny s důrazem na správný stereotyp chůze. Trénuje zvládání běţných denních aktivit jako je chůze na WC, sed na ţidli u stolu, zvedání předmětů ze země, osobní hygienu. Opět polohujeme na zdravém boku

43 4. den: Snaţíme se zvětšit rozsah pohybu v kyčelním kloubu do 90. Přidáváme cviky s pokrčenými koleny na lůţku vykopávání kolen, zvedání pánve, posilování břišních svalů a můţeme zařadit i cviky na stabilizační systém. Dále přidáváme cviky na břiše, vsedě, popřípadě i vybrané cviky s pomůckami (viz. Příloha VI.). 5. den: Do vytaţení stehů, tedy do dne od operace, opakujeme předchozí cvičební jednotku. Pacient by měl jiţ zvládat sebeobsluhu na lůţku i mimo něj. 8. den: Asi 8. den je většina pacientů schopna samostatné chůze o podpaţních berlích. V této době začínáme s nácvikem chůze po schodech den: Lékař odstraní stehy. Před odchodem z nemocnice se musí pacient naučit otočit na břicho přes zdravý bok s polštářem mezi koleny, pravidelně cvičit, posilovat zádové svalstvo, propínat a ohýbat kolena, zvedat pokrčená kolena z podloţky, stahovat hýţdě, unoţit a zanoţit nataţenou dolní končetinu a zvládat chůzi po schodech

44 2.1.3 POSTHOSPITALIZAČNÍ REHABILITAČNÍ PÉČE V posthospitalizační rehabilitační fázi, která začíná propuštěním pacienta do domácí péče, by měl pacient dodrţovat naučený pohybový reţim a drţet se níţe zmíněných zásad, které je nutné po náhradě kyčelního kloubu dodrţovat týden se má pacient dostavit na kontrolu k lékaři, který doporučí další postup. Pacient také můţe pokračovat v léčbě na doléčovacím rehabilitačním oddělení nebo vyuţít ambulantní péče či pobytu v lázních. Lázeňskou péči předepisuje ošetřující lékař. Je vhodná od 4 měsíců po operaci. Na tuto problematiku se specializují např. lázně Luhačovice, Mariánské lázně, Velichovky či lázně v Poděbradech. Po 2 měsících povolí operatér přechod na částečnou zátěţ operované dolní končetiny, přechod na francouzské berle s postupným odkládáním berlí. Po 4 měsících by měl pacient chodit jiţ bez berlí nebo jen s vycházkovou holí. Nadále je vhodná opatrnost v předklonu, při ulehání na lůţko či extrémnímu kříţení dolních končetin. Leh na straně operované dolní končetiny je moţný bez omezení. Pacientovi jsou doporučeny různé kompenzační pomůcky (viz. v kapitole 2.4 Ergoterapie). Pacient by neměl opomenout péči o pooperační jizvu. Je mu doporučena masáţ ţínkou nebo jemným kartáčkem či reflexním míčkem směrem k jizvě. Dále je vhodné pouţívat nedráţdivý mastný krém nebo vyškvařené nesolené vepřové sádlo. V neposlední řadě by měl pacient pečovat o jizvu také měkkými technikami, které jsou mu fyzioterapeutem ukázány (Sosna, 2003)

45 2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA LTV, neboli kinezioterapie patří k nejčastěji pouţívaným léčebným metodám v rehabilitaci. Jejím cílem je dosaţení optimálního provedení pohybu jako předpokladu k realizaci motorických činností běţného ţivota a zlepšení zdatnosti celého organismu. Jde o vyuţití efektivních pohybů k udrţení ohroţené funkce pohybového ústrojí nebo k jejímu obnovení, pokud byla tato funkce ztracena. V nepříznivých případech se spokojíme se zpomalením či udrţením vývoje choroby na přijatelném stupni. Léčebnou tělesnou výchovou chceme po operaci TEP kyčelního kloubu dosáhnout: - zvětšení rozsahu pohybu v operovaném kyčelním kloubu: zpočátku pohybem pasivním, posléze aktivním s dopomocí, aktivním pohybem, aktivním proti odporu, vyuţíváme i postizometrickou relaxaci a antigravitační relaxaci. Případně upravíme poruchu posunlivosti kůţe, podkoţí a fascií. - zvětšení svalové síly: zejména svalů operovaného kyčelního kloubu, cvičením dle svalového testu, aktivní pohyb proti odporu, cvičením na posilovacích zařízeních (rotoped, posilovací věţ) a s vyuţitím pomůcek, izometrické cvičení. - zlepšení koordinace pohybu - tvorbu správných pohybových stereotypů - celkové zlepšení kondice - schopnost relaxace (Dvořák, 2007)

46 2.2.1 PŘÍKLADY POMŮCEK VYUŢITELNÝCH V LTV OVERBALL Overball je vyrobený také z PVC jako fitball, ale vyrábí se v menších průměrech o 28 cm. Overball má všestranné vyuţití. Můţeme na něm sedět na ţidli, nebo ho pouţít jako bederní opěrku za účelem odlehčení páteře. Vyuţíváme ho pro posílení a protaţení svalů, při relaxaci, jako balanční pomůcku při nácviku zapojování hlubokého stabilizačního systému a tím odstranit svalovou nerovnováhu a inkoordinaci. Zlepšíme tak i celkové drţení těla a celkovou kondici pacienta (viz. Příloha VI.). Míč nafukujeme do poloviny aţ do dvou třetin. Čím více jej nafoukneme, tím budou cviky obtíţnější a intenzivněji při cvičení zvýrazníme balanční plochy, při kterých se aktivuje hluboký stabilizační svalový systém ( ; Dobešová, 2007) THERA BAND Thera Band je gumový pás, který je vyroben z latexu. Je charakteristický svými elastickými vlastnostmi, které kladou odpor při cvičení. Vyrábí se v osmi barvách, o šířce 15 cm. Kaţdá barva je charakteristická odlišnou tuhostí, tedy odporem, který klade při cvičení. Nejslabší je béţový, červený středně silný aţ po zlatý, který je charakterizován jako maximálně silný. Má své vyuţití v léčebné tělesné výchově, tréninkové terapii, v prevenci i ve sportu. Můţeme ho pouţít v různých cvičebních postupech a technikách k ovlivnění svalové síly, zkrácených a hypertonických svalů, kloubní

47 pohyblivosti, kondičním cvičením a tréninku koordinačních schopností (viz. Příloha VI.), (Pavlů, 2004) ČINKY Posilování s jednoručními činkami pouţíváme za účelem zvýšení svalové síly svalové skupiny ramenního pletence a celé paţe STEREOTYP CHŮZE O BERLÍCH 6 týdnů aţ dva měsíce po operaci chodí pacient většinou o podpaţních berlích. U podpaţních berlí dosáhneme % odlehčení operované dolní končetiny. Prvních 6 týdnů pacient operovanou DK pouze přikládá bez zátěţe. Pacienta učíme trojdobou chůzi: berle, operovaná DK, zdravá DK. Po rentgenovém vyšetření, 6. týden po operaci, operatér naordinuje další postup. Pokud pacient zvládá chůzi o podpaţních berlích bez potíţí, můţe přejít na francouzské berle, kterým odpovídá 50 75% zatíţení operované DK. Po 4 měsících od operace by měl pacient po konzultaci s lékařem chodit jiţ bez berlí nebo jen s vycházkovou holí. Francouzská či vycházková hůl by měla být na straně zdravé dolní končetiny. Dbáme na správný stereotyp chůze. Pacient musí přenést váhu těla na madla berlí a ne se do nich zavěsit. Proto je důleţité správné nastavení výšky berlí a udrţování vzpřímeného postoje s propnutými koleny (viz. Příloha III., obr. 20). Při chůzi nesmí pacient vytáčet končetinu do zevní rotace, musí ohýbat obě

48 kolena, délka kroku musí být stejná a rytmus chůze zachován. Fáze vykročení vychází z odrazu při odlepení palce od podloţky a dochází k trojflexi, tedy k flexi v kyčelním, kolením kloubu a dorzální flexi nohy. Při fázi došlapu je koleno extendované a noha je v dorzální flexi, kdy pata je v kontaktu s podloţkou. Postavení nohy a její odvíjení od podloţky podle Haladové (2005): První dotyk podloţky je patou, dále se přenáší váha přes zevní okraj nohy na špičku. Chůze o berlích po schodech Při chůzi do schodů pacient zvedne nejprve zdravou dolní končetinu na schod, na kterou přenese váhu, aby mohl přisunout operovanou dolní končetinu. Na závěr přisune berle. Fyzioterapeut stojí za pacientem (viz. Příloha III., obr. 22). Při chůzi ze schodů dá pacient berle o schod níţe, přisune operovanou končetinu bez zatíţení a vzepře se na berlích, aby mohl přisunout i zdravou dolní končetinu a zatíţit ji. Fyzioterapeut stojí před pacientem (viz. Příloha III., obr. 21). 2.3 FYZIKÁLNÍ LÉČBA Fyzikální terapie se většinou věnuje po operaci TEP kyčelního kloubu problémům s ní spojených, nejčastěji tedy hojení operační rány, bolesti a otokům. Pro TEP kyčelního kloubu jsou indikovány následující procedury fyzikální léčby

49 Mechanoterapie Polohování - polohujeme od prvního dne po operaci jako prevence proti otokům, ţilním komplikacím, popřípadě vzniku dekubitů a kontraktur. Polohujeme na zádech, zdravém boku nebo na břiše s polštářem mezi koleny. Techniky měkkých tkání ovlivňujeme kůţi, podkoţí, fascii, svaly a jizvu, aby nepřirostla k podkoţí. Motorová dlaha vyuţívá se pro vykonávání pasivního kontinuálního pohybu v kloubech. Manuální nebo přístrojová lymfodrenáţ antiedematózní účinek. Vakuum-kompresivní terapie - antiedematózní účinek. Elektroterapie Převáţná část elektroterapie je kontraindikována pro přítomnost kovového materiálu v proudové dráze. Distanční elektroterapie bezkontaktní nízkofrekvenční elektroterapie vyuţívající elektrický proud vznikající v tkáni prostřednictvím elektromagnetické indukce. Má analgetický, vazodilatační, myorelaxační a protizánětlivý účinek v závislosti na frekvenci. U TEP kyčelního kloubu se z distanční elektroterapie mohou aplikovat Bassetovy proudy. Jsou to proudy pulzní, sinusové monofázické s frekvencí 72 Hz, které zvyšují transport Ca 2+ do buněk a senzitivitu osteoblastů na parathormon. Magnetoterapie pulzní nízkofrekvenční bezkontaktní magnetoterapie lze vyuţít u diamagnetických endoprotéz. Podle Poděbratského, 2009:

50 Analgetického účinku lze dosáhnout mnohem cíleněji elektroterapií, myorelaxační a disperzní účinek je spíše kontraindikován svaly jsou odřezány od svých úponů a budoucí stabilita je závislá na retrakci vazivové tkáně jizev. Proto by se pulzní magnetoterapie neměla pouţívat 3 6 měsíců po aplikaci TEP, kdy se vytváří potřebné nové vazivové pseudopouzdro, fixující TEP. Termoterapie Negativní termoterapie v podobě kryosáčků se pouţívá pro svůj analgetický a antiedematózní účinek např. přes ručník přímo na pooperační ránu. Hydroterapie Hydroterapie je indikovaná po úplném zhojení operační rány, tedy asi po 3 týdnech po operaci. Vířivá lázeň částečná koupel na dolní končetiny nebo celková, s izotermickou nebo lehce hypertermickou vodou. Tato lázeň zvyšuje prokrvení končetin, místní metabolismus a aktivuje koţní receptory. Perličková lázeň celkově sedativní a jemný masáţní účinek na kůţi. Hydrokinezioterapie při cvičení ve vodě vyuţíváme teplotu vody, hydrostatický tlak, vztlak a odpor vody, coţ má za následek sníţeného svalového tonu, zvětšení rozsahu pohybu, redukci otoků, koordinaci pohybů a zlepšení rovnováhy

51 Fototerapie Laser významný prostředek k podpoře hojení jizvy. Má biostimulační (stimulace kolagenu a cév, regenerace poškozených tkání a zrání epitelu, zvýšená replikace DNA), protizánětlivý a analgetický účinek na ozařované tkáně. Parametry pro ošetření akutní jizvy po operaci podle Poděbratského, 2009: He Ne laser (632,8 nm), 2,0 4,0 J.cm -2, step 0, 50 J.cm -2, počet procedur 5, denně. Biolampa můţe se vyuţít pro svůj biostimulační účinek na jizvy a dekubity (Poděbratský, 2009; Capko, 1998). 2.4 ERGOTERAPIE Vzhledem k omezené pohyblivosti pacienta v domácím i venkovním prostředí je ţivotní komfort pacientů po operaci TEP kyčelního kloubu sníţený. Pomocí ergoterapie se můţeme v rámci krátkodobého rehabilitačního programu věnovat nácviku pacientovi ztíţených běţných činností jako např. vaření, uklízení, nakupování, jízda hromadnou dopravou, nasedání do auta apod. Zároveň tak pozitivně ovlivníme i psychiku pacienta, který můţe díky ergoterapii zvládat sebeobsluhu a běţné činnosti, kterých se obával či si v nich nebyl jist. Ergoterapii tedy zaměřujeme na nácvik chůze s berlemi po rovině i v terénu, nácvik běţných denních činností s kompenzačními pomůckami jako je osobní hygiena, oblékání, vaření, úklid, nakupování apod. Pacientům také doporučujeme bytové úpravy, které by pacient před hospitalizací nebo jeho příbuzní měli provést před návratem pacienta z nemocnice. Vhodné je umístění protiskluzových podloţek a madel do koupelny, odstranění malých koberečků

52 v bytě, o které by mohl pacient zakopnout a upadnout. Dále je vhodné pořídit sedací klíny a tvrdou madraci. Důleţitá je rovněţ optimální výška postele, aby flexe v kyčelních kloubech nepřesáhla 90. Oblékání Pacient by se měl naučit oblékat ponoţky pomocí ručníku nebo navlékače, nazouvat boty pomocí dlouhé lţíce a oblékat si kalhoty, spodní prádlo pomocí berlí. Osobní hygiena Ideální je vyuţití sprchového koutu opatřeného madlem a protiskluzovou podloţkou. Vanu je vhodné doplnit sedátkem do vany, madlem a protiskluzovou podloţkou. Dále je pak vhodné pouţívat mycí houbu na dlouhém drţadle. Rovněţ důleţité je upevnění nadstavce na toaletu (viz. Příloha IV., obr. 24, 25, 26). Domácí práce Při domácích prácích by se měl pacient vyvarovat činností s rizikem pádu a přílišnému přetíţení operované dolní končetiny. Je vhodné vyuţívat pomůcky s prodlouţenými nástavci. Jízda autem Důleţité pro jízdu autem je, aby vozidlo poskytovalo dostatek prostoru, aby nedocházelo ke flexi v kyčelním kloubu přes 90. Pokud vozidlo nedisponuje

53 zařízením pro nastavení výšky sedadla, je vhodné podloţit pacienta například polštářem. V ideálním případě pak můţe pacient sedět napříč na zadních sedadlech a nataţenou operovanou dolní končetinou. Řízení se doporučuje nejdříve tři měsíce od operace (viz. Příloha III., obr. 23). Sexuální aktivita V prvních třech měsících po operaci je důleţité se vyvarovat flexi v kyčelním kloubu přesahující 90, zevní rotaci a výrazně se nepředklánět. Samozřejmě je zapotřebí velké ohleduplnosti ze strany partnera. Pro ţeny jsou doporučovány tyto polohy: - poloha na zdravém boku s polštářem mezi koleny a partnerem za zády - poloha na břiše - poloha na zádech s unoţením nataţené operované dolní končetiny, zdravou končetinou pokrčenou a zevně rotovanou - po šesti týdnech je moţná i poloha vkleče a všechny další polohy s vyvarováním se krajních poloh a rizikových pohybů (Sosna, 2003). 2.5 ZÁSADY PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU - V ţádné poloze nesmí pacient kříţit nohu přes nohu. - Zatěţovat operovanou končetinu podle doporučení operatéra. - Uléhat na lůţko přes zdravou dolní končetinu

54 - Při pohybu na lůţku, zejména při přetáčení, má mít pacient vţdy mezi koleny polštář nebo jinou molitanovou kostku s doporučenou výškou asi 10 cm po dobu 3 4 měsíce. - Sed pouze na vyšší, stabilní ţidli, popřípadě s molitanovou nebo jinou pomůckou pod pánev, aby flexe v kyčelním kloubu nepřesáhla Nepředklánět se na lůţku pro přikrývku. - Posazování s mírně pokrčenou operovanou dolní končetinou. - V sedu i na WC by neměl být kyčelní kloub ohnutý více neţ 90. Proto je vhodné pouţít nástavce na WC a nesedat do hlubokého křesla. - Při zvedání předmětů ze země, pokud je to nutné, zanoţit operovanou končetinu nebo pouţít speciální pomůcku podavač předmětů (viz. Příloha IV., obr. 27). - Obuv by měl pacient nosit pevnou, nejlépe s plnou špičkou a patou, bez podpatku. K obouvání pouţít dlouhou lţíci. - Pouţívat navlékač ponoţek. - Spát na pevném a rovném lůţku. - Nezvedat a nenosit těţká břemena. - Udrţovat přiměřenou tělesnou hmotnost. - Vyhýbat se mokré podlaze apod., v zimě pouţívat nástavce na berle s protiskluzovými hroty. - Denně cvičit, alespoň 2 3 krát. - Preventivními opatřeními zabránit ţilním komplikacím

55 - Změnu zdravotního stavu konzultovat okamţitě s lékařem, nejlépe operatérem (náhlá bolest, omezení v pohybu, dislokace kloubu, zarudnutí kolem jizvy, infekce v těle). Tato omezení jsou nutná dodrţovat nejméně tři měsíce od operace (Sosna, 2003), (viz. Příloha VII.). 2.6 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA Kaţdý člověk proţívá své onemocnění jinak. Sníţený ţivotní komfort díky bolesti, omezení pohyblivosti, hospitalizaci, následné změny ţivotního stylu, omezení sebeobsluhy, koníčků, běţných pracovních aktivit a sociálního uplatnění, má významný vliv na pacientovu psychiku. Těmto psychickým vlivům by měla být věnována pozornost a pacient by na ně měl být upozorněný jiţ před operací. V rámci předoperační rehabilitační péče, by měl být pacient seznámen se vším, co ho po operaci čeká, případně by mu měly být zodpovězeny jeho dotazy. Také existují jiţ odborné publikace, které pomohou pacientovi ozřejmit celý zákrok a překonat obavy jak z operace, tak z pooperačního průběhu. Fyzioterapeut by měl pacientovi vysvětlit, ţe musí být trpělivý a drţet se určitých zásad, o kterých byl jiţ poučen. Návrat do běţného ţivota totiţ trvá alespoň půl roku a v některých případech nemůţe pacient vykonávat předchozí povolání z důvodu pro něj jiţ fyzicky náročnou práci. Proto je případně nucen uvaţovat nad úpravou pracovního prostředí nebo zvaţovat změnu pracovního zařazení

56 2.7 NÁVRH PLÁNU LÉČEBNÉ REHABILITACE Léčebná rehabilitační péče zahrnuje krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Jak krátkodobý, tak i dlouhodobý rehabilitační plán sestavuje fyzioterapeut pacientovi individuálně, dle povahy a rozsahu onemocnění, přidruţených komplikací a onemocnění, cíle, kompenzačních a substitučních moţností nemocného, sociálního zařazení, věku, fyzického a psychického stavu KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Krátkodobý rehabilitační program sestavujeme na dobu nezbytně nutnou, nejdéle však na 6 měsíců. Jeho plnění je zahájeno první den po operaci. Cílem je optimální resocializace pacienta a prevence sekundárních změn. Zahrnuje dvě fáze. I. fázi časnou, hospitalizační a II. fázi ambulantní péče. V I. fázi hospitalizační, kdy je pacient hospitalizován v nemocnici, zaměřujeme léčebnou rehabilitaci na polohování pacienta, léčebnou tělesnou výchovu, nácviku sedu, stoje, chůze o podpaţních berlích, nácviku osobní hygieny a běţných denních činností s cílem sebeobsluhy a samostatnosti pacienta. Pacient musí být poučen o zásadách, které musí dodrţovat (viz.v kapitole 2.5 Zásady po totální endoprotéze kyčelního kloubu ). Ve II. fázi ambulantní je pacient propuštěn z nemocnice do domácí péče a pravidelně dochází do rehabilitační ambulance, nebo je převezen do doléčovacího rehabilitačního ústavu či na rehabilitační oddělení. V obou případech pacient pokračuje v zavedené léčebné tělesné výchově, kondičním cvičení a nácviku správného stereotypu chůze. Ošetřujícím lékařem můţe být i doporučena konkrétní fyzikální terapie. V rámci ergoterapie pacient nacvičuje

57 ADL s cílem získání jistoty a samostatnosti v těchto činnostech. Učí se i správně pouţívat kompenzační pomůcky DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Dlouhodobý rehabilitační program je povaţován za stanovení celoţivotních perspektiv pacienta. Zahrnuje léčebnou rehabilitační péči, zajištění sociálních potřeb nemocného, pracovního zařazení, případně psychologickou či pedagogickou péči. Léčebná rehabilitační péče probíhá ambulantně nebo v doléčovacím rehabilitačním ústavu. Pacient můţe vyuţít na doporučení lékaře i moţnosti pobytu v lázeňském zařízení. Pacientovi je doporučeno udrţovat si svou optimální tělesnou váhu, aby nedocházelo k přetěţování a k předčasnému opotřebení endoprotézy. Důleţité je i věnovat se vhodným pohybovým aktivitám k udrţení či zlepšení tělesné kondice, svalové síly a rozsahu pohybu v kloubech. Minimálně po 6 měsících od operace lze začít provozovat lehké rekreační sportování. Pacient by se měl vyvarovat prudších běhů, doskoků, kontaktních sportů, jízdě na koni a sjezdovému lyţování v těţkém terénu, kde je větší riziko pádu. Naopak velmi vhodná je turistika, plavání, hydrokinezioterapie, golf, běţky tenis či jízda na kole. Pacient by se měl vyvarovat dlouhého stání či dlouhé chůze, fyzicky namáhavé práce a nošení těţkých břemen

58 Pacientovi nebo jeho rodině jsou doporučeny jiţ výše zmíněné bytové úpravy. Pokud se pacient vrací do zaměstnání, je vhodné doporučit mu i úpravu jeho pracovního prostředí, jako např. vhodné nastavení ţidle, výška stolu, umístění počítače atd. Vzhledem k povaze vykonávaného povolání můţeme do dlouhodobého rehabilitačního plánu zahrnout i školu zad. Návrat do zaměstnání je velmi individuální. Záleţí na fyzické náročnosti daného povolání, typu operace a rychlosti uzdravování. V některých případech není moţné obnovení pracovní schopnosti a pacient musí hledat jiné alternativy budoucího povolání. Opatrnost je nutná po celý zbytek ţivota a je třeba počínat si tak, aby kloub nebyl přetěţován a nehrozilo jeho předčasné selhání. Léčebná rehabilitace se ukončuje při stabilizaci stavu. Pokud očekáváme další zlepšení stavu, doporučujeme pokračování ve stanoveném krátkodobém rehabilitačním programu

59 3. KAUZUISTIKA 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI Pacient, jehoţ léčebně rehabilitační péče se zúčastním, se jmenuje (iniciály) B. G. Je mu 62 let. Měří 185 cm a váţí 90 kg. Z těchto údajů vyplývá BMI 26, které značící lehkou nadváhu. Pan B. G. byl hospitalizován dne ve Fakultní nemocnici Bohunice v Brně na Ortopedické klinice pro plánovanou operaci TEP levého kyčelního kloubu s níţe uvedenou diagnózou. Dne byl převezen do Nového Lískovce v Brně, na Doléčovací a rehabilitační oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, kde pokračoval v jiţ započaté rehabilitaci. Do domácí péče byl pan B. G. propuštěn dne Hospitalizace tedy trvala 15 dní DIAGNÓZA Pan B.G. byl přijat k léčbě pro diagnózu primární koxartrózy vlevo LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ Na RTG snímku levého kyčelního kloubu byla prokázána primární koxartróza stupně. Standardní lékařská předoperační vyšetření neprokázala ţádné kontraindikace pro operaci TEP levého kyčelního kloubu

60 Levý kyčelní kloub byl na pohmat nebolestivý. Rozsah pohybu S , F Pulzace do periferie, neurologicky byl pacient negativní. Dne byla provedena implantace TEP levého kyčelního kloubu DePuy jamka XL articular surface replacement system. Operace proběhla v subarachnoidální anestesii bez komplikací. Pooperační průběh se obešel bez komplikací. Kontrolní RTG snímek u lůţka pacienta potvrdil korektní postavení endoprotézy, kdy se hlavice femorální komponenty promítá do jamky neoacetabula INDIKACE LÉČEBNÉ REHABILITACE Po operaci je lékařem ordinována standardní pooperační rehabilitace po TEP kyčelního kloubu a chůze o berlích bez zátěţe operované levé dolní končetiny. 3.2 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Vzhledem k nynějšímu onemocnění je bezvýznamná. Matka zemřela na rakovinu. Osobní anamnéza- Pacient netrpěl ţádnými váţnými onemocněními. V roce 2004 podstoupil arthroskopii levého kolenního kloubu. Nynější onemocnění Před pěti lety byla při rtg vyšetření nalezena primární koxartróza vlevo stupně. Pacient neměl ţádné výrazné obtíţe či bolesti, jen po sportovní zátěţi, proto operaci pro implantaci TEP levé kyčle odkládal. Pracovní anamnéza Pacient se věnoval stavební činnosti, pokládání podlah. Pracoval manuálně i jako dohlíţitel na stavbách. Dnes je jiţ v důchodu

61 Sociální anamnéza Pacient je rozvedený důchodce. Bydlí s přítelkyní v rodinném domě, kde není nucen vyuţívat schody do prvního patra. K dispozici má vanu i sprchový kout. Sportovní anamnéza Sportu se věnuje jiţ od dětství. Necelých 30 let, od svých 15 let, hrál závodně badminton, kterému se věnuje rekreačně i nyní. Dále hraje fotbal, tenis, volejbal a jezdí na sjezdových lyţích. Rehabilitační anamnéza Nikdy rehabilitační péči nevyhledal. Farmakologická anamnéza Pacient neuţívá trvale ţádné léky. Fyziologické funkce Jsou v normě. Alergie Ţádnými alergiemi netrpí. Abusus Pacient je nekuřák. Alkohol poţívá jen příleţitostně. 3.3 PROCES LÉČEBNÉ REHABILITACE VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vstupní kineziologický rozbor jsem provedla , 8. den po operaci. Vzhledem k pouţívání podpaţních berlí pacientem, jsem nemohla provést vyšetření olovnicí, vyšetření dynamiky páteře a vyšetření pánve. Některá vyšetření jsem byla nucena provést v lehce modifikovaných polohách. Pan B.G. je orientovaný místem, časem i osobou

62 VYŠETŘENÍ POSTURY ASPEKCÍ Pohled z ventrální strany: obličej je symetrický, hlava a krk ve střední rovině těla. Svalstvo šíje nejeví známky zvýšeného napětí, s výjimkou m. sternocleidomastoideu. Ramena jsou ve stejné výši a v mírné protrakci. Hrudník bez deformit. Klíčky, nadklíčkové jamky, prsní bradavky a pupek jsou symetrické. Thorakobrachiální trojúhelník a postavení pánve nelze z důvodu opírání se o podpaţní berle zhodnotit. Kontura stehna je vpravo asymetrická. Pravá patela je taţena mírně laterálně. Osy dolních končetin varózní. Noţní klenby bez deformace. Konstituční typ - normostenik. Pohled z dorzální strany: postavení hlavy a krku je ve střední rovině těla. Kontury šíjového svalstva jsou symetrické. Ramena jsou ve stejné výši, lopatky neodstávají, mediální okraj pravé lopatky je cca 1cm vzdálenější od páteře neţ okraj levé lopatky. Mírná bederní hyperlordóza. Pánev se jeví v anteverzním postavení. Aspekce pánve je však velmi neobjektivní. Subgluteální rýha vlevo se nachází níţe neţ vpravo. Kontura stehna je vpravo asymetrická. Popliteální rýhy se nacházejí ve stejné výši. Levé lýtko se jeví silnější. Osy dolních končetin varózní. Paty lehce kvadratické. Těţiště těla je posunuto mírně vpravo, vzhledem k tomu, ţe pacient nesmí levou dolní končetinu zatěţovat. Pohled z laterální strany: těţiště těla je posunuto mírně dopředu vzhledem k opírání se pacienta o podpaţní berle. Hlava mírně předsunuta, zvýšena tedy krční lordóza. Ramena jsou lehce v protrakci. Přítomna hrudní kyfóza, mírná bederní hyperlordóza, pánev se jeví v anteverzním postavení. Aspekce pánve je však velmi neobjektivní. Břišní stěna neprominuje. Kontura stehna je vpravo asymetrická. Vyšetření chůze: pacient chodí o podpaţních berlích trojdobou chůzí bez zátěţe levé dolní končetiny. Správný stereotyp chůze mu dělá ještě obtíţe. Nedodrţuje

63 stejně dlouhé kroky a rytmus chůze, rychlost pomalá. Trupem je nakloněn mírně vpřed. Vázne krokový stereotyp levé nohy, kdy pacient neodvíjí plynule patu, plosku, metatarsy,prsty s palcem nohy. Při chůzi vytáčí chodidlo operované dolní končetiny zevně, našlapuje na špičku, kročná fáze operované DK je prováděna spíše cirkumdukcí, malá flexe v kolenou a kyčlích. Chůze po schodech mu nečiní potíţe. Stereotyp extenze v kyčelním kloubu: stereotyp extenze levého kyčelního kloubu je patologický. Důvodem je hypotrofie hýţďového svalstva. Pacient provádí pohyb se souhybem pánve s tendencí současně se zanoţením provádět i abdukci se zevní rotací. Patologicky se zapojují tedy jako první ischiokrurální a paravertebrální svaly. Zhodnocení samostatnosti pacienta: pacient je schopný se sám obléct, obout, provést osobní hygienu, dojít si na WC, najíst se a přesunovat se za pomoci podpaţních berlí GONIOMETRIE Goniometrickým vyšetřením podle metody SFTR zjišťujeme rozsahy pohybu v testovaných kloubech. Tyto údaje nám umoţňují hodnotit průběh rehabilitace. Měření můţe být zkresleno pro bolestivost pacienta, ochabnutí či zkrácení svalů, bolestivost měkkých tkání a jizvy, případně strachem z pohybu operovanou končetinou. Vzhledem k diagnóze pacienta jsem se zabývala měřením rozsahu pohybu v kyčelním a kolenním kloubu

64 Tab. 1 Rozsahy pohybu v kyčelních kloubech (údaje jsou uvedeny ve stupních) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina S: S: F: F: 10 0 N R: R: N Poznámka: N nebylo naměřeno Tab. 2 Rozsahy pohybu v kolenním kloubu (údaje jsou uvedeny ve stupních) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina S: S: ANTROPOMETRIE Antropometrické vyšetření dolních končetin jsem provedla dle Haladové (2005). Tímto vyšetřením můţeme sledovat případné otoky a délku končetin po operaci

65 Tab. 3 Délkové rozměry dolních končetin (údaje jsou uvedeny v cm) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Délka DK (relativní) (spina iliaca anterior superior malleolus medialis) Délka DK (anatomická) (trochanter major malleolus lateralis) Délka DK (umbilikální) (pupek malleolus medialis) Délka stehna (trochanter major zevní štěrbina kolenního kloubu) Délka bérce (zevní štěrbina kolenního kloubu malleolus lateralis)

66 Tab. 4 Obvodové rozměry dolních končetin (údaje jsou uvedeny v cm) Obvod stehna (15 cm nad horním okrajem patelly) Obvod kolena (přes patellu) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina ,5 41 Obvod přes tuberositas tibie Obvod lýtka (v jeho nejsilnějším místě) 33,5 36 Obvod přes nárt a patu (přes patu v ohbí hlezenního kloubu) Obvod přes hlavičky metatarsů 34, , SVALOVÁ SÍLA Svalovou sílu hodnotíme podle svalového testu dle Jandy (2004). Pro porovnání svalové síly vyšetřujeme obě dolní končetiny. Vyšetření můţe být zkresleno z důvodu projekce bolesti nebo modifikaci vyšetřovacích poloh vzhledem ke stavu pacienta

67 Tab. 5 Svalová síla svalů kyčelního kloubu Sval Pohyb Pravá dolní končetina Levá dolní končetina M.iliopsoas Flexe 5 3 M. gluteus maximus, m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. Extenze 5 3 semimembranosus M. gluteus medius et minimus, m.tensor fascie latae Abdukce 5 2 M. quadratus femoris, m. piriformis, m. gluteus maximus, Zevní rotace 4-5 N m. gemellus sup. et inf., m. obturatorius externus et internus M. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae Vnitřní rotace 5 N Tab. 6 Svalová síla svalů kolenního kloubu Sval Pohyb Pravá dolní končetina Levá dolní končetina M. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus m. quadriceps femoris Flexe 5 3 Extenze

68 3.3.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Pan B.G. byl hospitalizován na Ortopedické klinice ve Fakultní nemocnici Bohunice v Brně, kde proběhla první fáze léčebné rehabilitace v rámci sestaveného krátkodobého programu. Druhá fáze krátkodobého programu léčebné rehabilitace proběhla na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení v Novém Lískovci, ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Jeho náplní bylo zvětšení rozsahu pohybu v operovaném levém kyčelním kloubu a návrat pacienta do běţného ţivota bez omezení. Pokračovala jsem v započaté léčebné tělesné výchově po TEP, cévní gymnastice, dechové gymnastice, izometrickém cvičení m. rectus femoris a m. gluteus maximus, PIR, AGR, v nácviku správného stereotypu sedu, stoje a chůze o podpaţních berlích po rovině i po schodech. LTV bylo zaměřeno na posílení svalstva horních i dolních končetin, pelvitrochanterického svalstva, břišních svalů a zádového svalstva. Proběhl nácvik ADL a samostatnosti v těchto činnostech i pouţívání kompenzačních pomůcek. Za účelem zvětšení rozsahu pohybu v operovaném kyčelním kloubu jsem vyuţila aktivního pohybu dolní končetiny s dopomocí, aktivního pohybu, posléze aktivního pohybu proti odporu, i měkkých technik. Úpravy svalové dysbalance dosáhneme protaţením zkrácených svalů technikami PIR, AGR a posílením ochablých svalů. K posílení svalů jsem pouţila pomůcek jako thera-band, činky a overball. V neposlední řadě jsem také vyuţila jízdu na rotopedu, izometrickou kontrakci a aktivní pohyb proti odporu. Po vytaţení stehů jsem poučila pana B.G. o způsobu péče o pooperační jizvu. Doporučila jsem mu, aby jizvu promazával mastným nedráţdivým krémem, např. indulonou nebo vyškvařeným nesoleným vepřovým sádlem. Ukázala jsem

69 mu, jak aplikovat tlakovou masáţ, kdy tahy vedeme vţdy směrem k jizvě, aby nedošlo k dehiscenci jizvy. Pacient můţe vyuţít k masáţi okolí jizvy ţínku, jemný kartáček nebo reflexní míček. Po zhojení jizvy, cca 3 měsíce, můţeme začít pouţívat esíčka z měkkých technik. Také jsem pacientovi připomněla zásady a zakázané polohy, které musí po implantaci TEP dodrţovat alespoň 3 měsíce (viz. kapitola 2.5 Zásady po TEP kyčelního kloubu). Dále pacientovi byly doporučeny kompenzační pomůcky jako nástavec na WC a madla, protiskluzové podloţky do koupelny, navlékač ponoţek, podavač, dlouhá lţíce na obouvání bot, mycí houbu na dlouhém drţadle atd. Po úplném zhojení operační jizvy, asi po 3 týdnech, je pro pacienta vhodné vyuţít hydrokinezioterapii REALIZACE KRÁTKODOBÉHO REHABILITAČNHO PLÁNU den po operaci Proveden vstupní kineziologický rozbor. Nácvik stereotypu sedu, stoje a chůze o podpaţních berlích a nácvik chůze po schodech. Cvičení zaměřeno na udrţení, popřípadě zvýšení, celkové fyzické kondice a svalové síly, zvýšení rozsahu pohybu v kyčelním kloubu a prevenci trombembolické nemoci. Pacient je kardiopulmonálně kompenzován a tlakově stabilizován. Pan B.G. je orientovaný místem, časem i osobou. Velmi dobře spolupracuje a na bolesti si nestěţuje

70 den po operaci Pan B. G. chodí samostatně o dvou podpaţních berlích. Operovanou dolní končetinu přikládá na zem bez zatěţování. Při chůzi vytáčí chodidlo operované dolní končetiny zevně, našlapuje na špičku, kročná fáze operované DK je prováděna spíše cirkumdukcí, malá flexe v kolenou a kyčlích, pánev je v anteverzním postavení, bederní hyperlordóza, váha těla přesunuta na berle. Instruován ke správnému stereotypu chůze. Nácvik chůze do schodů pod dohledem fyzioterapeuta. Sebeobsluhu zvládá sám na lůţku i mimo něj. Pokračování v započaté léčebné tělesné výchově po TEP kyčelního kloubu. Cévní a dechová gymnastika. Posilování svalstva dolních končetin, pelvitrochanterického svalstva a svalstva horních končetin pomocí činek, cvičení s overballem, izometrická cvičení m. rectus femoris a m. gluteus maximus, aktivní cvičení s dopomocí, PIR, AGR. Jízda na rotopedu s lehkou zátěţí 20min. za účelem udrţení fyzické kondice, zvýšení rozsahu pohybu v operovaném kloubu a zvýšení svalové síly dolních končetin, zejména m. gluteus maximus. Pacient je bez otoků dolních končetin, preventivně má zabandáţované dolní končetiny. Při provádění cviků si neztěţuje na bolest den po operaci Pokračování v rehabilitaci jako v předchozích dnech. Do cvičební jednotky jsem zapojila i cviky na posílení svalstva zad, zejména mezilopatkových svalů a protaţení šíjových svalů. Přidala jsem posilování s thera-bandem (viz. Příloha VI.). Jízda na rotopedu. Pacient je bez otoků dolních končetin, preventivně má zabandáţované dolní končetiny. Na bolest si neztěţuje. Velmi dobře spolupracuje

71 den po operaci Vytaţení stehů, jizva klidná. Pacient poučen o péči o jizvu pomocí masáţe a měkkých technik. Cvičební jednotka zaměřena na posílení svalstva dolních končetin, zejména pelvifemorálního svalstva a svalstva horních končetin pomocí činek. Posílení zejména mezilopatkových svalů a protaţení svalstva šíje. Cvičení s overballem a aktivní cvičení s dopomocí, izometrická cvičení, cévní a dechová gymnastika. Jízda na rotopedu. Pacient však po psychické stránce špatně toleruje hospitalizaci a i přes poučení lékařem vyţaduje propuštění do domácí péče. Proveden výstupní kineziologický rozbor. Poučení pacienta o dodrţování antiluxačních opatření, jako je zákaz sedu v hlubokém křesle, zákaz kříţení dolních končetin, zákaz lehu na bok na straně operované dolní končetiny. Pouţívání kompenzačních pomůcek, úpravy bytu. Doporučen zavedený pohybový reţim a pokračování v rehabilitaci ambulantně. Chůze i nadále o podpaţních berlích

72 3.3.4 VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Výstupní kineziologický rozbor byl proveden VYŠETŘENÍ ASPEKCÍ Vzhledem ke krátkodobému pobytu pana B. G. v Doléčovacím a rehabilitačním oddělení v Novém Lískovci, ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, nedošlo k pozorovatelným změnám ve výše zmíněném vyšetření aspekcí GONIOMETRIE Tab. 7 Rozsahy pohybu v kyčelních kloubech (údaje jsou uvedeny ve stupních) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina S: S: F: F: 20 0 N R: R: N Poznámka: N nebylo naměřeno Tab. 8 Rozsahy pohybu v kolenním kloubu (údaje jsou uvedeny ve stupních) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina S: S:

73 ANTROPOMETRIE Tab. 9 Délkové rozměry dolních končetin (údaje jsou uvedeny v cm) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Délka DK (relativní) (spina iliaca anterior superior malleolus medialis) Délka DK (anatomická) (trochanter major malleolus lateralis) Délka DK (umbilikální) (pupek malleolus medialis) Délka stehna (trochanter major zevní štěrbina kolenního kloubu) Délka bérce (zevní štěrbina kolenního kloubu malleolus lateralis)

74 Tab. 10 Obvodové rozměry dolních končetin (údaje jsou uvedeny v cm) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Obvod stehna (15 cm nad horním okrajem patelly) Obvod kolena (přes patellu) 40,5 41 Obvod přes tuberositas tibie Obvod lýtka (v jeho nejsilnějším místě) Obvod přes nárt a patu (přes patu v ohbí hlezenního kloubu) 34,5 35 Obvod přes hlavičky metatarsů

75 SVALOVÁ SÍLA Tab. 11 Svalová síla svalů kyčelního kloubu Sval Pohyb Pravá dolní končetina Levá dolní končetina M.iliopsoas Flexe 5 3 M. gluteus maximus, m. biceps femoris, m. semitendinosus, Extenze 5 3 m. semimembranosus M. gluteus medius et minimus, m.tensor fascie latae Abdukce 5 2 M. quadratus femoris, m. piriformis, m. gluteus maximus, m. gemellus sup. Zevní rotace 4-5 N et inf., m. obturatorius externus et internus M. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae Vnitřní rotace 5 N Tab. 12 Svalová síla svalů kolenního kloubu Sval Pohyb Pravá dolní končetina Levá dolní končetina M. biceps femoris, m. semitendinosus, Flexe 5 3 m. semimembranosus m. quadriceps femoris Extenze

76 3.3.5 ZHODNOCENÍ REHABILITACE PACIENTA Léčebná rehabilitace po operaci TEP kyčelního kloubu u pana B.G. proběhla bez komplikací. Vzhledem k celoţivotnímu sportování neměl pan B.G. problémy se cvičením, s chůzí o podpaţních berlích po rovném povrchu, ani s chůzí do schodů. Léčebnou rehabilitaci mohu shledat úspěšnou, neboť došlo ke zlepšení rozsahu pohybů v kyčelním i kolenním kloubu operované dolní končetiny, ústupu mírného otoku a pacient je samostatný. V neposlední řadě se můţe pacient vrátit, po pokračující ambulantní léčebné rehabilitaci, k plnohodnotnému ţivotu bez bolestí kyčelního kloubu. 3.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Pan B.G. byl před odchodem do domácí péče poučen o významu pravidelného pohybového reţimu. Cvičební jednotka bude probíhat stejným způsobem jako v době hospitalizace pod vedením fyzioterapeuta, nejlépe 2 3x denně v závislosti na stavu pacienta. Také mu byla připomenuta péče o jizvu. Pacientovi bylo zdůrazněno dodrţování antiluxačních opatření a zopakovány zásady a reţimová opatření u pacienta po TEP. Pan B.G. je v důchodu. Bydlí s rodinou, která mu bude nápomocná, v rodinném domě. Doporučila jsem mu jiţ výše zmíněné bytové úpravy a pouţívání kompenzačních pomůcek. Mohu ho shledat soběstačným v běţných denních činnostech. Po konzultaci s lékařem, po 6 měsících od operace, se můţe pacient opět začít věnovat lehkým sportovním aktivitám, jako je např. badminton, tenis, plavání, hydrokinezioterapie, jízda na kole, běţky či turistika

77 Nevhodné jsou prudké běhy, doskoky, kontaktní sporty, jízda na koni a sjezdové lyţování v těţkém terénu. Důvodem je větší riziko pádů. Pacient by se měl vyvarovat dlouhého stání či dlouhé chůze, fyzicky namáhavé práce a nošení těţkých břemen. Vhodné je také udrţení své optimální tělesné váhy, aby se předešlo přetěţování endoprotézy a následnému předčasnému opotřebení. Doporučeno pokračování v léčebné rehabilitaci docházením na rehabilitační ambulanci a případný pobyt v lázních po 4 6 měsících od operace. Dle ordinace lékaře chodí pacient o dvou podpaţních berlích s přikládáním a bez zatěţování operované dolní končetiny do doby, neţ stanoví lékař jinak. Klinická kontrola je doporučena dne v ortopedické ambulanci FN Bohunice v Brně. 3.5 ZÁVĚR V obecné části této práce jsem se zabývala anatomií a kineziologií kyčelního kloubu, problematice totálních endoprotéz kyčelního kloubu (typy endoprotéz a jejich části, materiály, způsob ukotvení v kosti) a v neposlední řadě také indikací a kontraindikací, komplikacemi a operačními přístupy u aloplastiky kyčelního kloubu. Speciální část je věnována teoretickým poznatkům o komplexní léčebné rehabilitaci u pacientů po TEP kyčelního kloubu. Dále metodám a postupům v rámci léčebné tělesné výchovy ve všech fázích léčebné rehabilitace, zejména ve fázi časně pooperační. Shrnula jsem také moţnosti aplikace různých druhů fyzikální terapie a ergoterapeutické rady pro pacienty s moţností vyuţití kompenzačních pomůcek k ulehčení pooperační fáze. Všechny tyto sloţky

78 léčebné rehabilitace jsou shrnuty v návrhu uceleného léčebného programu pro pacienty po TEP kyčelního kloubu. Všechny výše zmíněné poznatky jsou vyuţity v kauzuistice, která pojednává o léčebně rehabilitačním programu u konkrétního pacienta po TEP kyčelního kloubu. Pacient B.G. byl operován pro diagnózu progredující primární koxartrózy. S tímto onemocněním je spojena řada neţádoucích projevů omezující pacienta v běţném ţivotě. Díky aloplastice jsou tyto obtíţe odstraněny. Pooperační léčebná rehabilitace probíhala u pacienta bez komplikací a domnívám se, ţe rovněţ s příznivou prognózou do budoucna. Velký podíl na průběhu léčebné rehabilitace má jeho aktivní ţivotní styl. Pacient po operaci netrpí bolestmi v kyčelním kloubu a rozsahy pohybu v tomto kloubu se postupně zvětšují. Důleţité je rovněţ i to, ţe je pacient samostatný a soběstačný. Můţe se tudíţ vrátit po rekonvalescenci do běţného ţivota bez výrazného omezení

79 4 LITERATURA BLÁHA, V. Přednáška z vnitřního lékařství a revmatologie pro obor fyzioterapie, CAPKO, J. Základy fyzikální terapie, Praha: Grada Publishing, s. ISBN CRAIG, C. Pilates na míči. Praha: Pragma, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing, s. ISBN DOBEŠOVÁ, P. Cvičíme s měkkým míčem. Horní Bludovice: Domiga, s. ISBN DOKLÁDAL, M. Páč L. Anatomie člověka I. pohybový systém. Brno: Masarykova Univerzita LF, s. ISBN DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN DUNGL, P. aj. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, s. ISBN ELIŠKOVÁ, M. NAŇKA, O. Přehled anatomie. Praha: Karolinum, s. ISBN X. GRIM, M. - Druga R. aj. Základy anatomie: Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galén, s. ISBN

80 HALADOVÁ, E. NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborůi, s. SBN HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 1. vydání. Jinočany: H & H, s. ISBN JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN JANÍČEK, P. aj. Ortopedie. Brno: MU, s. ISBN KOUDELA, K. Ortopedie. Praha: Karolinum, s. ISBN PAVLŮ, D. Cvičení s Thera-Bandem. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s. ISBN X. PODĚBRATSKÝ, J. PODĚBRADOVÁ, R. Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. Praha: Grada Publishing, s. ISBN POKORNÝ, V. Traumatologie. Praha: Triton, s. ISBN X. ROZKYDAL, Z. Přednáška z ortopedie pro obor fyzioterapie, SIEGELOVÁ, J. SVOBODOVÁ, J. SVAČINOVÁ, H. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: Masarykova Univerzita v Brně, s. ISBN SOSNA, A. POKORNÝ, D. JAHODA, D. Náhrada kyčelního kloubu: rehabilitace a reţimová opatření. Praha: Triton, s. ISBN

81 SOSNA, A. ČECH,O. KRBEC,M. Operační přístupy ke skeletu končetin, pánve a páteře. Praha: Triton, s. ISBN VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, s. ISBN Internetové zdroje: ACTIVE JOINTS. Hip resurfacing chirurgie. (cit ) Dostupné na World Wide Web: BEZNOSKA, s.r.o. Náhrady kyčelního kloubu. (cit ) Dostupné na World Wide Web: DEPUY. Náhrady kyčelního kloubu. (cit ) Dostupné na World Wide Web: DEPUY. Náhrady kyčelního kloubu. (cit ) Dostupné na World Wide Web: ENDOIMPLANT, s.r.o. Náhrady kyčelního kloubu. (cit ) Dostupné na World Wide Web: EUROMISE. Historie vývoje aloartroplastiky. (cit ) Dostupné na World Wide Web: LÉKAŘI ONLINE, s.r.o. Resurfacing kyčle. (cit ) Dostupné na World Wide Web: OBEZITA. CZ. Cvičení s overballem. (cit ) Dostupné na World

82 Wide Web: ORTHES, s.r.o. Typy endoprotéz kyčelního kloubu. (cit ) Dostupné na World Wide Web: RESURF MED, s.r.o. Totální endoprotéza kyčelního kloubu. (cit ) Dostupné na World Wide Web: ENERGETICS, 2007 CD - ROM SETRANS - Katalog zdravotních pomůcek,

83 5 PŘÍLOHA Příloha I. Druhy totálních endoprotéz kyčelního kloubu Příloha II. Příloha k teoretické části Příloha III. Pohyb s vyuţitím podpaţních berlí Příloha IV. Ergoterapeutické pomůcky Příloha V. Cvičební jednotka pro pacienty po totální endoprotéze kyčelního kloubu Příloha VI. - Cvičební jednotka s pomůckami Příloha VII. Zakázané pohyby a polohy pro pacienty po TEP kyčelního kloubu

84 PŘÍLOHA I. - DRUHY TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ KYČELNÍHO KLOUBU Cementovaná totální endoprotéza kyčelního kloubu: Obr. 1 Cementovaná náhrada TEP kyčelního kloubu ( Obr. 2 Cementovaný dřík TEP kyčelního kloubu ( Obr. 3 Cervikokapitální náhrada kyčelního kloubu typ Poldi (

85 Obr. 4 Cementovaná jamka TEP kyčelního kloubu ( Necementovaná totální endoprotéza kyčelního kloubu: Obr. 5 Necementovaná náhrada TEP kyčelního kloubu ( Obr. 6 Necementovaný dřík medin cylindrický s hlavičkou (www. endoimplant.cz)

86 Obr. 7 Necementovaná jamka medin sférická ( Hybridní totální endoprotéza kyčelního kloubu: Obr. 8 Hybridní totální endoprotéza kyčelního kloubu Hip resurfacing: Obr. 9 Hip resurfacing (

87 Revizní totální endoprotéza kyčelního kloubu: Obr. 10 Totální revizní endoprotéza kyčelního kloubu s necementovaným dříkem, typ S - ROM ( Obr. 11 Revizní oválná necementovaná jamka kyčelního kloubu, typ Poldi ( Obr. 12 Revizní necementovaná náhrada jamky kyčelního kloubu, typ medin oválná modulár, moţnost doplňkové fixace kostními šrouby (

88 Obr. 13 Náhrada hlavice kyčelního kloubu ( kovová kobaltová keramická Obr. 14 Ukázka necementovaných jamek kyčelního kloubu s artikulačními vloţkami ( PŘÍLOHA II. PŘÍLOHA K TEORETICKÉ ČÁSTI Obr. 15 Vývoj koxartrózy pravého kyčelního kloubu v časovém rozpětí 15 let. Stupeň I IV podle Kellgrena-Lawrence (Dungl, 2005)

89 Obr. 16 Postup při operaci TEP kyčelního kloubu (Sosna, 2003) Obr. 17 Cementování acetabulární komponenty: a správný tlak na cement b příliš velký tlak má za následek asymetrické rozloţení kostního cementu c příliš malý tlak nestačí na rovnoměrné rozloţení kostního cementu (Dungl, 2005)

90 Obr. 18 Cementování femorální komponenty: a c je cementování 1. generace; d, e je cementování 2. generace (Dungl, 2005) Obr. 19 Příklady periprotetických zlomenin (Dungl, 2005)

91 PŘÍLOHA III. POHYB S VYUŢITÍM PODPAŢNÍCH BERLÍ Obr. 20 Správný a nevhodný stoj o podpaţních berlích (Sosna, 2003) Obr. 21 Chůze ze schodů (Sosna, 2003) Obr. 22 Chůze do schodů (Sosna, 2003)

92 Obr. 23 Nastupování do auta (Sosna, 2003) PŘÍLOHA IV. - ERGOTERAPEUTICKÉ POMŮCKY Obr. 24 Ukázka sedaček do vany (Setrans, 2009) Obr. 25 Ukázka sedaček do sprchy (Setrans, 2009)

93 Obr. 26 Ukázka nástavců na toaletu (Setrans, 2009) Obr. 27 Podavač předmětů (Setrans, 2009) PŘÍLOHA V. CVIČEBNÍ JEDNOTKA PRO PACIENTY PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU Cviky vleţe na zádech: Pacient leţí na zádech, ruce podél těla, dolní končetiny v mírném unoţení, palec na nohou směřuje vţdy kolmo ke stropu. Střídat dolní končetiny. 8 opakování, 2-3x denně. - Pokrčit a narovnat prsty na nohou střídavě, i současně. - Střídání plantární a dorzální flexe v hlezenním kloubu střídavě i současně. - Krouţky v kotnících na obě strany.

94 - Nácvik aktivní flexe v kyčli a koleni, pata musí být ve stálém kontaktu s podloţkou. - Pokrčit DK v kyčelním i kolenním kloubu a pokusit se patu zvednout nad podloţku směrem k břichu, natáhnout zpět. Operovaná DK pouze do 90 v kyčelním kloubu. - Aktivní abdukce, posouvat DK do strany do maximálního moţného unoţení. Palce nohou musí směřovat stále kolmo vzhůru, operovaná končetina se nesmí nijak vytáčet. - Posilovací cvik na čtyřhlavý stehenní sval, s podloţenou patou tak, aby se podkolenní jamka nedotýkala podloţky. Propínat a tlačit koleno proti podloţce. Střídat 5 sekund propnutí a 5 sekund relaxovat. - Pokrčit obě dolní končetiny v kyčelních i kolenních kloubech a střídavě je propínat v koleni. - Pokrčit obě dolní končetiny v kyčelních i kolenních kloubech a zvednout pánev nad podloţku a poloţit zpět. Posílení břišních svalů: - dolní končetiny ve flexi v kolenních i kyčelních kloubech, pomalu zvedat hlavu i trup aţ po lopatky, výdrţ a pomalu pokládat zpět. - dolní končetiny ve flexi v kolenních i kyčelních kloubech, jednu HK předpaţit a pomalu se za ní zvedat k protilehlému kolenu aţ po lopatku. Vystřídat strany. Cviky vleţe na břiše: - Flexe v kolenním kloubu, pata směřuje k hýţdím, a poloţit DK zpět.

95 Posilování hýţďových svalů: - Lehké roznoţení, špičky opřené o lůţko, paty směřují kolmo ke stopu, zatnout hýţďové svaly směrem k sobě a propnout kolena. Nezvedat pánev z podloţky. Výdrţ 5 sekund, poté 5 sekund relaxace. - Zanoţení pokrčené (5 cm nahoru) DK, koleno nulová rotace, neprohýbání se v kříţi, nezvedat pánev. - Zanoţení nataţené (5 cm nahoru) DK, koleno nulová rotace, neprohýbání se v kříţi, nezvedat pánev. Cviky vsedě: Pacient sedí na vyšší ţidli nebo lůţku, celá stehna poloţená na podloţce. Horními končetinami se pacient opírá vzadu o lůţko. - Střídání plantární a dorzální flexe v hlezenním kloubu. - Krouţky v kotnících. - Extenze v koleni a přitáhnout špičku, po 5 s uvolnit. - Střídavě flexe a extenze kolene, nevytáčet špičky do stran. - Zvedat pokrčenou DK v koleni od podloţky směrem ke stropu, operovanou DK pouze do 90 v kyčelních kloubech. - Izometrie hýţďového svalstva.

96 PŘÍLOHA VI. CVIČEBNÍ JEDNOTKA S POMŮCKAMI Příklady cviků s overballem Leh na zádech: - Vloţit overball pod koleno. Propnout podloţené koleno a uvolnit. - Střídání flexe a extenze v kolenním kloubu s ploskou nohy na overballu. Posílení prsního svalstva. Protaţení prsního svalstva, uvolnění páteře do rotace. Protaţení prsního svalstva, posílení dolních fixátorů lopatek. Vzpřímený sed, míč drţet 20 cm před hrudníkem, s vdechem tlačit 3 5s dlaněmi do míče, s výdechem uvolnit. Obměna: Za stálého tlaku do míče zvedat paţe směrem nahoru a dolů. Předpaţit pravou horní končetinu, míč před hrudníkem ve výši ramen. S výdechem pohybovat míčem vpravo, oči sledují míč. V konečné poloze vdech, podívat se za míč ve směru pohybu a s výdechem zvětšit rozsah pohybu. Totéţ vlevo. Pánev fixována po celou dobu v základním postavení. Ruce přidrţují míč v oblasti krční páteře. S vdechem zatlačit lokty směrem vzad, s výdechem uvolnit. Hlava je stále v prodlouţení páteře.

97 Posílení adduktorů, hýţďového svalstva a svalů pánevního dna. Protaţení a uvolnění svalstva v oblasti bederní páteře. Posílení břišního svalstva adduktorů stehen. a Posílení svalstva břišního, hýţďového, adduktory stehen a svalů pánevního dna. Vzpřímený sed, míč mezi koleny, horní končetiny poloţeny na stehnech. S vdechem zatlačit koleny proti sobě při současném stahu hýţďového svalstva, s výdechem uvolnit. Obměna: Naklonit trup mírně vpřed (těţiště těla je před vchodem pánevním). Horní končetiny pokrčit vzpaţmo (ruce přidrţují míč na podloţce). Očima se podívat směrem k čelu, vdech, koulením míče po podloţce napnout horní končetiny a protáhnout trup. S výdechem uvolnit a oči se dívají směrem k bradě. Leh pokrčmo mírně roznoţný, míč mezi koleny, ruce v týl. S výdechem zatlačit koleny proti míči a současně pomalu, tahem, obloukovitě zvedat trup po dolní úhly lopatek. S vdechem se vrátit zpět do výchozího postavení. Zjednodušení cviku: Paţe poloţit zkříţené přes hrudník nebo nechat paţe volně podél těla. Míč mezi koleny, horní končetiny podél těla. S výdechem zvednout pánev od podloţky za současného tlaku kolen do míče. V konečné poloze, kdy trup tvoří se stehny přímku, vdechnout a s výdechem pomalu uvolnit zpět do základního postavení. Obměna: V konečné poloze rytmicky stlačovat míč koleny.

98 Posílení břišního a hýţďového svalstva, uvolnění bederní páteře do anteflexe a retroflexe. Posílení hýţďového svalstva. Posílení hýţďového svalstva. Leh pokrčmo mírně roznoţný, míč podpírá kříţovou kost, horní končetiny podél těla. S výdechem podsadit pánev, výdrţ 3 5s, s vdechem uvolnit. Míč podpírá dolní končetiny v oblasti nártů, hlava spočívá tváří na hřbetu sloţených rukou. Nataţením dolních končetin v kolenních kloubech aktivizovat hýţďové svalstvo, výdrţ 3 5s, s uvolněním hýţďového svalstva poloţit kolena zpět na podloţku. Míč mezi kotníky. Zatlačit kotníky do míče a současně stáhnout hýţďové svalstvo, po 3 5s stah uvolnit. (Dobešová, 2007) Posílení hýţďového svalstva. Posílení dolních fixátorů lopatek, protaţení prsního svalstva. Flexe v kolenních kloubech 90, míč mezi kotníky. Zatlačit kotníky do míče a současně stáhnout hýţďové svalstvo, po 3 5s stah uvolnit. Leh na břiše mírně roznoţný, hlava se opírá čelem o podloţku, připaţit, dlaně dolů, míč je v levé ruce. S vdechem zvednout obě paţe a předat si míč z levé ruky do pravé a s výdechem uvolnit zpět do základního postavení. Totéţ zpět. Dlaně směřují i při předávání míče dolů.

99 Příklady cviků s Thera-Bandem Při posilovaní horních končetin ovinout Thera-band kolem hřbetů rukou. Pacient můţe cvičit vsedě, i vleţe na lůţku. Thera-Band zaháknout za 1 DK, 2. DK provádí flexi v kolenním kloubu, pata směřuje k hýţdím. Zpět brzdí pohyb proti tahu Thera- Bandu. Thera-Band drţet oběma rukama ve flexi v lokti, obmotán kolem metatarsů. DK provádí z flexe (u operované DK ne více neţ 90 ) extenzi v kolenním kloubu proti odporu Thera- Bandu. Pomalu brzdit pohyb zpět. Výměna. Thera-Band ovinutý nad kotníky. Abdukovat dolní končetiny proti odporu Thera-Bandu a zpět pomalu povolat proti tahu.

100 Thera-Band ovinut přes podbřišek a přidrţen horníma končetinama. Flexe v kolenních i kyčelních kloubech. Zvedat pánev proti odporu ke stropu a pomalu pokládat zpět na podloţku. Thera-Band ve výši lopatek. Pohyb vpřed nataţením horních končetin proti odporu Thera-Bandu, abdukce lopatek s rotací. Pomalu povolovat. Lze provést i jednostranně a v sedu. Pravá ruka fixovaná na pravém stehnu. Levou flektovat v lokti proti odporu Thera-Bandu. Výměna. Lze provést v sedu, i vleţe. Levá ruka fixovaná u levého ramene, pravou extendovat v lokti od levého ramena. Výměna. Lze provést v sedu, i vleţe.

101 Pacient sedí. Thera-Band ovinut kolem stehna. Pohyb proti odporu Thera-Bandu do vzpaţení, pomalu zpět. (Zdroj obrázků: CD - ROM, Energetics, 2007) PŘÍLOHA VII. ZAKÁZANÉ POHYBY A POLOHY PRO PACIENTY PO TEP KYČELNÍHO KLOUBU Neflektovat operovanou dolní končetinu v kyčelním kloubu více, neţ do pravého úhlu. Pouţívat ţidle s opěrkami na ruce, zejména kvůli vstávání. Nebo mít po ruce berle či hole. Při vstávání ze ţidle mít operovanou dolní končetinu nataţenou před sebou a pomáhat si pouze pomocí holí a zdravé DK. Nesedat na nízkou toaletní mísu bez speciálního nástavce.