Viscerální bolest. Lejčko Jan, Machart S KARIM, Centrum léčby bolesti, FN Plzeň

Transkript

1 Viscerální bolest Lejčko Jan, Machart S KARIM, Centrum léčby bolesti, FN Plzeň

2 Viscerální bolest (VB) Akutní x chronická Nenádorová x nádorová Role vegetativního nervového systému integrita vnitřního prostředí Signalizuje závažná onemocnění

3 Patofyziologie VB Viscerální receptory jsou polymodální Nízkoprahové Vysokoprahové Spící - aktivují se při inflamaci Aferentace Primární neuron projekce do zadních rohů míšních (sympatikus), mozkového kmene a sakrální michy (parasympatikus) Spinální ganglion Nodózní ganglia Zadní provazce (pro VB nejdůležitější) nucleus gracilis a cuneatus; dráha spinoretikulární, spino-parabrachio-amygdalární Talamus, prefrontální kůra, cingulum, insula Neuromediátory - glutamát, aspartát, CGRP, substance P, neurokininy, GABA, opioidní receptory, α2, bradykinin, CCK, NMDA a AMPA recdptory.

4 Klinika VB Charakteristika - difůzní, tupá, nepřesně lokalizovatelná, vysoká intenzita, vegetativní symptomatika Patřičný podnět distenze, zánět, spazmus, ischemie Přenesená bolest konvergence aferentace z kůže a útrob do identického míšního segmentu Viscerální hyperalgezie - amplifikační mechanizmy

5 Možnosti léčby chronické VB Léčba základního onemocnění Farmakoterapie Nefarmakologické postupy Intervenční léčba bolesti

6 Možnosti intervenční léčby chronické VB Role anesteziologa-algeziologa Svodné techniky jednorázové, kontinuální Centrální Epidurální Spinální intratékální analgezie port, pumpa Periferní blokády plexů, nervových kmenů (interkostální, paravertebrální ) Blokády autonomního systému Diagnosticko-prognostické Neurolytické (alkohol, fenol, glycerol) Radiofrekvenční postupy Neurochirugické postupy Chordotomie Mediolongitudinální myelotomie Hhypofyzektomie Paliativní onkologické a chirugické postupy

7 Indikace intervenčních metod Selhání neivazivních postupů Ovlivnitelnost algického syndromu regionální technikou z hlediska topografie Navigační techniky (C rameno, CT, USG) Zajištěná následné péče Spolupráce pacienta

8 Topografie VB Hrudní bolest Abdominální bolest Pánevní a perineální bolest Bolesti zad Fenomén přenesené bolesti

9 Hrudní VB struktury generující bolest Viscerální Srdce, perikard, velké cévy Pleura Jícen Horní GIT Somatické Svaly, skelet, periost Přenesená bolest C pateř Th pateř

10 Hrudní bolestivé syndromy Kardiogenní bolest Nekardiogenní bolest Gastro-ezofageální reflux Muskuloskeletánní bolest Radikulární bolest Bolest po kardiochirurgické operaci Psychogenní bolesti Perikardiální a aortální bolest mívají akutní charakter

11 Refrakterní AP Anginozní bolesti přes vyčerpání léčebného arzenálu Multidisciplinární tým Vyloučení mimokardiálních příčin anemie, hypertenze, kostochondritis, refluxní choroba Optimalizace farmakoterapie Vyhodnocení stupně distresu, informace pro pacienta

12 Terapie refrakterní AP Farmakoterapie bolesti testování opioid-senzitivity TENs pravidelná a on-demand aplikace; cave pacemaker Blokáda C a Th sympatiku ggl. stelatum l.sin; Th 2, 3 sympatikus - radiofrekvenční termoléze Hrudní epidurální analgezie Neuromodulační metody Míšní stimulace (SCS) účinnost vysoká, málo NÚ,70-85% pacientů uvádí signifikantní redukci bolesti (40-50%); antiischemický efekt; aplikace 3 x až 4 x denně. Indikace anginozní bolest farmakologicky neovlivnitelná, NYHA III-IV, klidová bolest, vyčerpání možností revaskularizace, vyloučení stenozy pateřního kanálu (MR), pozit. EKG a zátěžový test Elektroda se zavádí do úrovně přechodu C/Th oblast anginozní bolesti je pokryta paresteziemi medikace, funkční kapacity, kvality života SCS nezamaskuje vznik nového IM Intratékální analgezie aplikace morfinu ILDS

13

14

15

16

17

18

19

20 Abdominální bolest Nádorová Bolesti horního břicha pankreas, žaludek, játra, žlučník, transversum Bolesti dolního břicha pánevní tumory rektosigma, děloha a adnexa, prostata, pooperační bolesti (amputace rekta ) Nenádorová Chronická pankreatitis Pooperační srůsty IBS Prostatodynie Intersticiální cystitis Perineální bolesti Orchialgie

21 Nn. splanchnici, pl. coeliacus Nádory horního břicha pankreas, žaludek, žlučník, játra, transversum, ledvina Neurolýza - alkohol 75% Radiofrekvenční termoléze nn. splanchnici Chronická pakreatitis Prognostická blokáda - bupivacain + kortikoid Neurolýza chemická Radiofrekvenční termoléze nn. splanchnici

22

23 Dorsal access

24 RFA nn. splanchnici majores

25

26

27

28

29 Bederní sympatikus, pl. hypogastricus superior Orchialgie Pánevní bolest

30

31

32 G. impar Perineální bolest Rektalgie - tenesmy Fantomová bolest po amputaci rekta Pruritus vulvae

33

34

35

36

37 S3 blok Pánevní viscerální bolest Uretrální bolest orchialgie

38 S3 blok tunel vision

39 S3 blok AP projekce

40 S3 blok - bočná

41

42 LaminektomieTh10,11 longitudinální myelotomie A: schéma anterolaterální chordotomie hypestezie kontralaterálně B: schéma longitudinální myelotomie - hypestézie bilaterálně

43 Perop. fota

44 Perop. fota

45 Děkuji za pozornost!