Co je nutné vědět o Hun.ngtonově nemoci

Transkript

1 Co je nutné vědět o Hun.ngtonově nemoci Tereza Uhrová a mulgdisciplinární tým pro pomoc při HN Psychiatrická klinika Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 Hun.ngtonova nemoc Neurologické symptomy porucha volních pohybů chorea dystonie Diagnos.cká parkinsonský trias: syndrom chorea- demence- dědičnost porucha chůze AD heredita: porucha pohledu mutace - mulgplikace CAG (IT dysartrie 15, 4p16.3) <35; dysfagie 36-39; >39 CAG Genový kachexie produkt: mutovaný inkongnence protein hungnggn Prognóza epilepgcké paroxysmy fatální cerebellární syndromy Prevalence 1: 10 léze 000 pyramidové dráhy myoklonus progresivní AD dědičné neuropsychiatrické onemocnění s typickou manifestací ve středním věku Psychiatrické symptomy poruchy chování změny osobnosg iritabilita apage úzkost afekgvní poruchy psychogcké stavy izolované kognigvní deficity demence

3 TRINUKLEOTIDOVÁ REPETICE CAG S AMPLIFIKACÍ U HN lokalizace genu v oblas. 4p 16.3 (r.1983) Horní hranice normy repegcí repegcí NESTABILNÍ MUTACE Neúplná penetrance repegcí nedojde k HN, možná expanze u pat. přenosu riziko pro potomky šedá zóna intermediární alely nemusí, ale může dojít k HN 50% riziko pro potomky 40 a více repegcí úplná penetrance mutace, 50% riziko pro potomky!! možná expanze CAG repegce s angcipací u potomků!!

4 Diagnos.ka Klinika klasická juvenilní pozdní forma Rodinná anamnéza Konfirmace DNA analýzou CAVE: informovaný souhlas Pomocné metody pofiderní CT, MRI (obl. BG cnc) neuropsychologie CAVE! - absence rodového výskytu: časné úmrn rodiče falešná paternita nevalidní údaje: rozvody, migrace atd. nové mutace (rodič CAG) do 3%

5 Klasická forma HN Věk na počátku: let 80-90% všech případů HN První symptomy: - poruchy chování, změny osobnosg, agitace či apage, deprese či bipolární afekgvní porucha - později choreagcké dyskineze (většinou dg.) - izolované kognigvní deficity V průběhu: - chorea- dystonie- akineze (sek. Westphalova varianta) - subkorgkální typ demence - neschopnost běžných denních akgvit, vývoj nesoběstačnosg až do stadia vegetagvního marasmu Přežin: 15 let

6 Pozdní forma HN Věk na počátku: nad 60 let 4-5% všech případů Symptomy: izolovaná chorea bez výraznějších mentálních problémů CharakterisGka: pomalá progrese často němá rodinná anamnéza

7 Juvenilní (Westphalova) forma HN Věk na počátku: pod 20 let 5-10% všech případů Symptomy: rigidita, dystonie, epilepgcké záchvaty, cerebellární syndromy, léze pyramidové dráhy, myoklonus chorea nepřítomna CharakterisGka: - rychlá progrese demence - časté psychogcké stavy Přežin: 10 let

8 Psychiatrické symptomy poruchy chování změny osobnos. iritabilita okolí: bezcharakterní projevy postupná proměna: zájem o vlastní osobu a potřeby zájem o práci, zevnějšek, potřeby ostatních nezdrženlivost hypersexualita (i s agresivitou) promiskuita x impotence drobná kriminalita abusus alkoholu iritabilita nekorelující s náladou, agresivita verbální i brachiální - nejvíce: rodinní příslušníci PM neklid anozognózie (CAVE: pokračování v činnostech - řízení, finance atd.)

9 Poruchy chování: léčba agresivita: akutní: BZD (lorazepam, clonazepam) angpsychogka 1. AAP: risperidon, olanzapin, quegapin, ziprasidon, 2. KAP: flufenazin, haloperidol prevence: dlouhodobě SSRI angkonvulziva (valproát, CBZ) iritabilita: AD: sertralin, bupropion angkonvulziva: valproát, CBZ BZD: lorazepam, clonazepam betablokátory (propranolol), AP sexuální agresivita: angandrogeny (medroxyprogesteron) edukace, zacvičení, podpora pečovatelů

10 Psychiatrické symptomy apa.e úzkost afek.vní poruchy APATIE - ABULIE častý výskyt i bez deprese špatné th ovlivnění časná stádia, s progresí předchází hybným projevům unipolární depresivní X manická bipolární úzkost hraničící s panikou obsese kompulze perseverace CAVE: suicidalita

11 Afek.vní poruchy: léčba 1. volba: SSRI závažná porucha spánku: trazodon, mirtazapin apage, energie a akgvity: bupropion BAP: thymoprofylakgka (VAL, CBZ) psychogcká deprese: AD + AAP, ECT psychogcká mánie: thymoprofylakgka+aap odpovídavost na léčbu výskyt vedlejších příznaků (agitace, akanzie, delirium) 1/2 iniciální dávka!! časná stádia: podpůrná pst, edukace

12 Úzkostné poruchy: léčba akutní: krátkodobé BZD chronické: SSRI OCD, perseverace: clomipramin SSRI

13 Psychiatrické symptomy psycho.cké stavy generalizované paranoidní nastavení až bludy s iritabilitou a agresivním chováním halucinace vzácnější benignější průběh přesto indikací k okamžité terapii

14 Psycho.cké symptomy: léčba AAP quegapin, olanzapin, risperidon, klozapin dříve KAP CAVE: stabilitu chůze, ponže s polykáním, narušení kognigvních funkcí, prohlubují apagi nižší dávky angpsychogk

15 Psychiatrické symptomy izolované kogni.vní deficity demence Exekuce časná ztráta zaměstnání a selhávání v běžných denních akgvitách a soběstačnosg Pozornost Učení Paměť pracovní paměť + prospekgvní paměť Míra kognigvní deteriorace často nebývá přímo úměrná behaviorálním ani neurologickým symptomům

16 Psychiatrické symptomy izolované kognigvní deficity demence Jednotlivé izolované kognigvní deficity se postupně zhoršují subkorgkální demence IQ klesá postupně, ale neproporcionálně (slovník a obecné znalosg jsou dlouhodobě zachovány) Zachování částečného náhledu na vlastní schopnosg - ze selhání ale nevyvozují důsledky: chtějí nadále pokračovat v řízení automobilu, v pracovní činnosg...

17 KogniGvní deficity: léčba farmakoterapie = 0?donepezil?, jiné IAChE? podpůrná psychoterapie akgvizace (ergoterapie..) sociální podpora udržení komunikace a běžných denních akgvit po delší dobu

18 Časté symptomy Neurologické symptomy Méně časté symptomy Chorea Dystonie Rigidita Bradykineze, hypokineze, akineze Poruchy chůze Poruchy hybnosti očí Dysartrie Dysfagie, hyperfagie Kachexie Inkontinence Poruchy spánku Epileptické paroxysmy Cerebellární symptomy Myoklonus Symptomy léze pyramidové dráhy

19 SymptomaGcká terapie Dyskineze (chorea a dystonie): AAP: Gaprid, risperidon Antagonisté NMDA glutamátových receptorů: amantadin GABAergní léky: BZD Akineze, rigidita: amantadin agonisté dopaminu a L- DOPA (?! Cave provokace psychogckých episod, indukce chorey) angcholinergika (? - demence!)

20 Dysartrie logopedie Porucha výživy a hydratace extrémně vysoký příjem kalorií a tekugn spolupráce s rodinou Cave: dysfagie Dysfagie Další terapeugcká opatření riziko aspirace je vysoké- hyperfagie sedět zpříma, podpěrky pod bradu edukace rodiny prokinegka, malá dávka benzodiazepinů

21 Od 1993 možnost predikgvního testu = cílené genegcké vyšetření u dosud zdravého jedince v 50% riziku HN presymptomagcký prenatální není jasná medicínská indikace ani benefit komplexní dopad na jedince a rodinu psychotrauma, suicidium, rozvrat rodiny střet zájmů, diskriminace, vyžádané testy právo vědět vs. právo nevědět; právo narodit se zdravý? testování děn, selekgvní abort při prenatálním testu

22 Postoje a mo.vace ü Vím, co chci vědět? ü Proč to chci vědět a proč právě teď? ü Pro a prog testu ü Co chci a mohu změnit podle výsledků testu? ü Kdo mi pomůže? ETICKÉ NORMY PRESYMPTOMATICKÉHO TESTOVÁNÍ WFN A IHA 1989, 1994, 2012

23 Vstupní pohovor - klinické.a genegcké.aspekty - genealogie - průběh protokolu - dopady, svépomoc Informace o diagnóze 1.konzultace: - znalosg, mogvace, dopady Neurologické vyšetření - mogvace - iniciální motorické symptomy -? Psychologické vyšetření - mogvace; osobnost - adaptační mechanismy Psychiatrické vyšetření - mogvace - aktuální psychopatologie - iniciální psychiatrické.symptomy -? Závěrečná konzultace 2 odběry krve Sdělení výsledku Min. ½ roku Min. 8 týdnů 2 týdny -

24 Souhrn - HN Autosomálně- dominantně dědičné onemocnění Typická manifestace ve středním věku DiagnosGcká trias: chorea- demence- dědičnost Dg: klinika věk RA genegka Klinická manifestace neuropsychiatrická Progresivní růběh s letálním koncem Léčba symptomagcká ale může být EFEKTIVNÍ!!!! Význam nefarmakologických postupů logopedie, výživa, behaviorální strategie... PresymptomaGcké testování rizikové PROTOKOLÁRNÍ POSTUP EGcké aspekty: eugenika autonomie rozhodování