ZOOTERAPIE VSTUPNÍ DOTAZNÍK

Transkript

1 ZOOTERAPIE VSTUPNÍ DOTAZNÍK Jméno a příjmení klienta: Datum narození klienta: Bydliště klienta: Kontakty (telefon a ): Váha klienta: Zdravotní pojišťovna: Klient v současné době užívá léky proti ovlivňující náladu či pozornost? Jaké? Ano Ne Vyskytly se problémy s páteří či s rovnováhou? Jaké? ANO Jsou v současné době nějaké akutní obtíže ovlivňující běžnou denní činnost? Jaké? ANO Je klient v současnosti léčen nebo byl v minulosti léčen pro nějakou z chorob ve zmíněných oblastech? Vypište, o jakou diagnózu se jedná. Ortopedie Onemocnění srdce a cév Onemocnění plicní Onemocnění neurologická

2 Duševní poruchy Onemocnění kožní Onemocnění smyslová Vysoký/nízký/kolísavý krevní tlak Cukrovka Trpí klient některou z vyjmenovaných alergií (označte křížkem)? Na léky Na náplast Na jód Seno, trávy, pyly Roztoči prach srst zvířat sliny zvířat Jiné Je klient očkován proti tetanu v posledních 15 letech? ANO VÍM Vzdělání klienta: Záliby: Diagnóza: U klienta se vyskytují potíže: ve čtení v psaní v pravopise v matematice v chování v obratnosti jiné

3 Je klient v péči dalších odborníků (SPC, PPP, neurolog, logoped, psycholog, psychiatr )? Prosíme o přiložení zprávy z odborného vyšetření. Osobnostní charakteristiky: nesnášenlivost vyvolává rvačky pošťuchuje bázlivost plachost lítostivost smutek vzdorovitost emoční výkyvy dobrosrdečný mírný klidný Sociální vztahy: mezi vrstevníky dominantní mezi vrstevníky neutrální stojí na okraji skupiny vcelku oblíbený spíše neoblíbený obětní beránek šašek kolektivu snadno se nechá ovlivnit nekamarádský Projevy chování při běžných aktivitách: přiměřené živé neklidné zbrklé nezvladatelné neadekvátní Postoj k aktivitě vyžadující disciplínu a soustředění: svědomitý přiměřený zájem nezájem pracuje samostatně pracuje s výkyvy nesamostatný/á dobře se soustředí občas nepozorný/á často nepozorný/á Řeč a vyjadřování: extrémně povídavý/á povídavý/á zamlklý/á dobře se vyjadřuje obtíže ve vyjadřování vada výslovnosti

4 Úroveň hrubé motoriky: pohybově nápadně těžkopádný pomalý neobratný průměrně pohybově nadaný/á pohyblivý/á až zbrklý/á jiné Úroveň jemné motoriky: nápadně nešikovný/á manuálně průměrně šikovný/á manuálně zručný/á Zvláštní charakteristiky a obtíže: (např.: konkrétní projevy neklidu, lhaní, krádeže, ale i pozitivní projevy asertivita, dobrosrdečnost,...) Psaní: obtížněsi vybavuje tvary písmen (jaká) vynechává písmena, slabiky, slova, diakritiku nerozlišuje délku samohlásek nestačí tempu diktátu chybuje spíše z neznalosti neobratnost zaměňuje písmena (jaká) spojuje více slov dohromady horší výkon je - diktát, přepis, opis chybuje spíše z nepozornosti záseky ve psaní, neplynulost další pozorované obtíže Čtení: čte plynule s porozuměním čte po slovech, nejistě, se "záseky" hláskuje čte výrazně pomalu čte bez porozumění čte plynule ale bez porozumění obsahu technika "dvojího čtení" vynechává, zaměňuje, přidává hlásky, slova čte s obtížemi, ale obsahu rozumí další postřehy (doplňte)

5 V matematice: logický úsudek = uvažuje logicky chybí logická úvaha s dopomocí zauvažuje odmítá/nezájem numerické počítání = zpaměti bez pomoci s přechodem přes desítky s potížemi odmítá řešení slovních úkolů = řeší samostatně nedokáže řešit řeší s objasněním textu nerozumí geometrie = má prostorové vnímání bez prostorové orientace má představivost neorientuje se Základní charakteristika potíží: Hlavní příčiny obtíží: problém v rozumových schopnostech specifická porucha chování nestimulující péče rodiny specifická poruch učení zdravotní problémy (absence) jiné důvody (jaké) Výchova se Vám jeví jako: nezdravě shovívavá shovívavá průměrná přísná příliš přísná jiná (jaká) Datum vyplnění dotazníku: Vyplnil (hůlkovým písmem): Podpis klienta / zákonného zástupce: