Symptomatologie deprese

Transkript

1 KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE DEPRESE Ján Praško Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta UK Centrum neuropsychiatrických studií DEPRESE A DEPRESIVNÍ ROZLADY SMUTEK adaptivní emoce, patří běžně k životu Problém: nadměrně intenzivní nadměrně častý v nepřiměřených situacích vede k maladaptivnímu chování (odkládání, izolaci, sebedestrukci, interpersonálním problémům, abusu) Celoživotní prevalence depresivní poruchy je kolem 17% populace Symptomatologie deprese Depresivní syndrom Deprese Symptom Syndrom Nozologické jednotka porucha nálady: porucha psychomotoriky: -smutek, úzkost, prázdná nálada -inhibice -agitovanost myšlení a řeč - FORMA: bradypsychismus, latence - OBSAH: katathymní, ztráta zájmu, anergie, autoakuzace, hypomnezie (subj.), nesoustředivost, nerozhodnost, suicidální myšlenky, anhedonie, abulie mikromanické bludy spánek a porucha rytmicity pozdní insomnie a ranní pesima!!! snížení libida snížení chuti k jídlu + ztráta na váze (více nežli 5% za měsíc)

2 Epidemiologie deprese obtížný výzkum - řada nepoznaných případů celoživotní prevalence: 10-25% pro ženy a 5-12% pro muže bodová prevalence je 2-3% pro muže a 5-9% pro ženy v mladším věku více žen, ve vyšším věku se rozdíl stírá nezáleží na etnickém původu, vzdělání, příjmu či stavu mortalita je vysoká, 15 % suiciduje kolem 80% nemá ani minimální adekvátní léčbu u somaticky nemocných je bodová prevalence: 9-16% u ambulantních pacientů 10-36% u hospitalizovaných pacientů Aktuální incidence depresivní poruchy běžná populace 3,7-6,7% hospitalizovaní pacienti pro tělesnou nemoc 5-10% pacienti v ambulanci somatických lékařů 9-16% Incidence deprese je 3-4 x vyšší u somaticky nemocných než v běžné populaci Katon a Schluberg 1992 Nosologie deprese dříve: DEPRESE exogenní endogenní neurotické DNES PŘEVAŽUJE OPERACIONÁLNÍ PŘÍSTUP, v ICD 10: depresivní epizoda: mírná, střední těžká s nebo bez somatických příznaků s nebo bez psychotických příznaků bipolární afektivní porucha (současná fáze) úzkostně depresivní porucha dystymie schizoafektivní porucha současná fáze depresivní organická porucha nálady Průběh a prognóza Nejčastěji začíná kolem 40 let, čím dřív tím vyšší riziko rekurence; může navazovat na zátěž Rozvoj po dobu dnů až týdnů, výskyt prodromů (úzkosti, mírné známky deprese) může být delší (týdny až měsíce) Neléčená epizoda půl roku, 50 % nedosáhne plné remise po léčbě, % i za několik let, Horší prognóza: silnější příznaky na počátku, plíživý rozvoj, akutní deprese nasedá na chronickou dystýmii Vysoké riziko relapsu během prvních 12 týdnů remise (25 % všech relapsů) Riziko další epizody stoupá s počtem již prodělaných epizod a s přítomností reziduálních příznaků S přibývajícím věkem se zkracují intervaly mezi epizodami u rekurentní deprese % pacientů rozvine bipolární poruchu

3 Dlouhodobý průběh deprese Co způsobuje depresi mnohočetná etiologie, nikoliv jeden faktor 1 rok 5 let Úzdrava 48% Recidiva 19% Úzdrava 33% Recidiva 55% biologické změny v mozku (nižší hladina serotoninu, noradrenalinu, dopaminu) Chronicita 33% Chronicita 12% genetická predispozice narušení vnitřních rytmů výchovné vlivy (naučená bezmocnost, nadměrné WPA, 1996 požadavky na výkon) Etiopatogeneze deprese genetická zátěž: v generaci F1 je x vyšší riziko konkordance u monozygotních dvojčat je 40% u heterozygotních 11% neuromediátory a receptory: porucha funkce serotoninu, noradrenalinu Biologické risk-faktory Reserpin, viry, hypotyreóza, porod, steroidy, etc. Dispozice a rizikové faktory deprese (Hoschl 2003, modifikace podle Akiskal & McKinney 1975) Genetická vloha Nestabilní mechanismy neuronální plasticity a chronobiologie; enzymatické poruchy Psychologické risk-faktory Ztráta milovaného objektu Vývoj osobnosti Ztráta rodiče v dětství; naučená bezmocnost a hypersenzitivita beta-adrenergních a serotonergních receptorů neuroendokrinní abnormity: hyperkorizolemie a pozitivita v DST abnormity v TRH snížení PRL odpovědi na 5-HT agonisty zvýšení aktivity MAO a změny 5-HT vazebných míst na trombocytech změny architektury spánku: zmnožení REM, zkrácení REM latence a redukce nonrem spánku imunologické abnormity - snížení buněčné imunity chronobiologické abnormity Poruchy neuropřenašečů; receptorové změny; hyperkortikalismus; synaptické změny; neurodegenerace Diencefalická společná cesta Deprese (melancholie)

4 Stres a deprese V čem se deprese liší od smutku STRES Post 1994 je intenzivnější a hlubší než smutek trvá dlouho k depresi patří ztráta sebevědomí, sebeobviňování v depresi člověk subjektivně ztrácí energii brání lidem produktivně fungovat v depresi cítí člověk beznaděj deprese je vážná medicínská nemoc, která zasahuje celé tělo Depresivní porucha je nedostatečně často diagnostikována u pacientů s plně rozvinutým depresivním obrazem, kteří se léčili v ordinaci praktického lékaře, byla deprese adekvátně diagnostikována pouze u 34,9% pacientů Coyne, 1995 Bludný kruh příznaků SPOUŠTĚČ: Připálila jsem řízek EMOCE: smutek, beznaděj, vztek na sebe, úzkost MYŠLENKY: Nejsem k ničemu! Už ani domácnost nezvládnu! Co když mě Vláďa opustí? Jak zvládnu děti sama? TĚLESNÉ POCITY: únava, napětí v těle, v žaludku, bolest hlavy CHOVÁNÍ: vyhýbání se činnosti, odkládání problémů, polehávání

5 Bludný kruh depresivního prožívání Léčba depresivní poruchy SPOUŠTĚČ: odložila jsem praní prádla AUTOMATICKÁ MYŠLENKA: Nikdy nic nedokážu zvládnout DEPRESIVNÍ RUMINACE: vlastní selhání, neschopnost, katastrofy, nároky života, obavy ze ztráty lásky blízkých apod. EMOCE: deprese vztek na sebe pocity bezmoci TĚLESNÉ REAKCE: svalová únava, bolest hlavy, nespavost, tíha v končetinách, nechuť k jídlu CHOVÁNÍ: odkládání polehávání pláč stěžování si ujišťování se izolace od lidí ANTIDEPRESIVA: TCA a HCA IMAO a RIMA SSRI SNRI (venlafaxin, milnacipran) NARI (reboxetin) NaSSA (mirtazapin) tianeptin POHYBOVÁ TERAPIE aerobní trénink BIOLOGICKÁ LÉČBA: elektrokonvulze fototerapie rtms spánková deprivace spánkový posun stimulace n.vagus PSYCHOTERAPIE: IPT KBT krátká dynamická terapie partnerská terapie Etapy léčby depresivní poruchy Schéma podávání AD Plná dávka min. 6 měsíců, lépe 12 měsíců. hloubka deprese Dávka Nízká počáteční dávka sertralin 25 mg/den Titrace na účinnou dávku sertralinu mg/den Pomalé vysazování čas čas (Kupfer 1991) Akutní (2-3 měsíce) Pokračovací (do 1 roku) Udržovací (>1 rok)

6 I přes antidepresivní léčbu Dobrá remise vede ke snížení rizika relapsu V placebem kontrolovaných studiích má 30-45% pacientů částečnou nebo malou odpověď na iniciální monoterapii antidepresivem % pacientů 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% response remise % relapsů 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 76% reziduální symptomy 25% remise Fawcett J, Barkin RL. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 6):32-39 O Reardon JP, Amstredam JD. Psychiatr Ann. 1998; 28(11): Paykel ES et al., Psychol Med.; 1995; 25(6): DYSTYMIE MÍRNÁ CHRONICKÁ FORMA DEPRESE DVOJITÁ DEPRESE NORMÁLNÍ NÁLADA NORMÁLNÍ NÁLADA DYSTYMIE ČÁSTEČNÁ REMISE DYSTYMIE DEPRESE DEPRESE 2 a více let 6-24 měsíců

7 PSYCHOTERAPIE DEPRESIVNÍ PORUCHY PSYCHOTERAPIE DEPRESIVNÍ PORUCHY posledních 25 let přes 80 studii KT nebo KBT u depresí APA 2002 výsledky metaanalýz nejednoznačné - u části KBT má vyšší míru účinnosti (efect size) než farmakoterapie u dalších naopak Gloaguen et al. 1998, Dobson 1989, Gaffan et al. 1995, Blackburn and Moore 1997, Hollon et al. 1992, Jarrett a Rush 1994 NIMH studie Treatment of Depression Collaborative Research Program Elkin a spol. 1989, 1991, 1993 nejpreciznější multicentrická studie depresí vůbec kognitivní terapie, interpersonální psychoterapie a léčba imipraminem se neliší u léčby lehčích a středně závažných depresí, léčby těžších depresí je významně účinnější imipramin u první epizod účinnější IPT než KBT u rekurentní deprese účinnější KBT než IPT Novější metaanalýza studií, porovnávajících medikaci s KBT u závažnějších depresí (HAMD vyšší než 20) srovnatelná účinnost DeRubeis a spol PSYCHOTERAPIE DEPRESIVNÍ PORUCHY není jednoznačné, zda kombinace v akutní fázi léčbu zkracuje či je lepší než monoterapie kognitivní terapie a kognitivně behaviorální terapie + léky v akutní fázi léčby snižují počet relapsů depresivní poruchy v dalším roce a dvou letech proti lékům samotným Evans et al 1992, Praško et al interpersonální psychoterapie - profylaktický efekt nebyl prokázán Frank et al 1990 psychodynamická psychoterapie neví známo - diagnózy nenaplňují kritéria depresivní poruchy, variabilní protokol léčby - znesnadňují vyhodnocení účinnosti American Psychiatric Association 2000 účinnost samotné psychoterapie v pokračovací a profylaktické léčbě nelze zatím pokládat za ověřenou - jak pozitivní výsledky, jak pro KBT monoterapii, tak pro kombinaci s AD Fava et al., tak negativní výsledky u IPT Klerman a spol horší než farmakoterapie: Kupfer et al., 1993, Frank a spol Agosti a Ocepek-Welikson 1997, Appleby et al v kombinaci s AD však účinnější než samotná antidepresiva Fava et al. 1998, Praško et al Blackburn a Moore 1997, Reynolds et al COMPARISON OF THE ANTIDEPRESSANTS BECK DEPRESSION INVENTORY v těžké epizodě podpůrná psychoterapie + farmakoterapie u středně těžké epizody nejlépe opět kombinace farmakoterapie se specifickou psychoterapii (IPT,KBT) profylaktický efekt strukturovaná, časově omezená intervence u mírné epizody vše účinné lepší účinnost: přítomnost stresorů vztahové problémy porucha osobnosti dobrá inteligence zájem spolupracovat truchlení těhotenství a laktace week 0 week 1 week 2 week 3 week 4 week 5 week 6 citalopram imipramine TWO-WAY ANOVA: N.S.

8 SOUHRN- PSYCHOTERAPIE U DEPRESIVNÍCH PORUCH psychoterapie je jedním ze základních léčebných přístupu je indikována u pacientů trpících lehkou až střední depresí jejíž klinický obraz je charakterizován přítomností psychosociálních stresorů, intrapsychickými konflikty, interpersonálními obtížemi či komorbiditou poruchy osobnosti přednost by měly mít jasně časově ohraničené terapie, jejichž cílem je redukce symptomů a které mají jasně stanovenou účinnost v akutní léčbě American Psychiatric Association, 2000 Podpůrná psychoterapie deprese vyslechnutí pacienta, empatie informace o poruše povzbuzení a posílení naděje na vyléčení informace o způsobu léčby, medikaci a životosprávě včetně plánování aktivit ujasnění souvislostí stresujících událostí, změn nebo problémů v životě s rozvojem a udržováním poruchy systematické přepracování sebeobvinění, depresivních a katastrofických myšlenek a scénářů nácvik relaxace podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě Psychodynamický pohled PSYCHODYNAMICKÝ POHLED deprese je spojena s nadměrnou kritiku, výchovou k výkonu a pocity odmítání v dětství internalizace nadměrně kritických důležitých osob vede k tomu, že nepřátelské Superego tyranizuje Id agrese patřící jiným osobám je obrácena proti sobe 1. fáze separace: Krátkodobá separace Úzkost neklid nářek ÚZKOSTNÉ PORUCHY deprese je důsledkem intrapsychického konfliktu ideální Já je příliš vzdáleno možnostem 2. fáze separace: Dlouhodobá separace Bezmoc pasivita snížený výdej energie subjektu a to vede k permanentnímu stresu (Herman 2001 podle Kandel 1999) DEPRESIVNÍ PORUCHY

9 EGO VĚDOMÍ NEVĚDOMÍ Příznaky deprese či úzkosti Percipovaný sebeobraz konflikt Konflikt Konflikt Superego Ideální já konflikt ID potlačená přání (sexuální a agresivní) INTERPERSONÁLNÍ PSYCHOTERAPIE idea: s rozvoje deprese souvisejí problémy ve vztazích nový pohled na vztahy a jeho praktikování v chování vede ke zmírnění deprese Interpersonální terapie deprese strukturovaná, krátkodobá, orientovaná na problémovou oblast, pracuje se zde a nyní edukace, role nemocného výběr oblasti: zármutek neshody v interpersonálních rolích změny v rolích interpersonální deficit fáze léčby: 1. informace o depresi, kontrakt 2. práce s identifikovaným primárním problémem 3. ukončení a příprava do budoucnosti terapeutický vztah: aktivní, podporuje, radí, ujišťuje pozice se mění podle potřeby mezi aktivní a reaktivní nepracuje s přenosem BEHAVIORÁLNÍ FAKTORY Deprese jako ztráta, pokles nebo chybění posílení (okolnosti: ztráta, změna role, konflikty v rolích, izolace) Neschopnost získat posílení z činností a interpersonálních výměn (komunikační deficit) Neschopnost sebe-posílení (kognitivní deficit) Sebe-trestání Malá schopnost řešit problémy a konflikty

10 Deprese jako funkce (ne)posílení Kognitivní pohled na depresi nadměrné požadavky DEPRESE= averzivní události: ztráta změna role konflikty izolace aktivity příjemných aktivit + X přesvědčení o vlastním selhání sebedůvěry ve vlastní schopnost získat posílení a řešit problémy sociální dovednosti + X katastrofizace ceny, hrůzy a dalších důsledků selhání důvěry v pomoc zvenčí interpersonální posílení (faktory záchrany) negativní sebeobraz bezmoc je naplnit negativní pohled na svět ohrožující požadují a kontrolují negativní pohled na druhé milují jen ty, co jsou perfektní trestají a opouštějí ZPEVŇOVÁNÍ: selektivní zaměření pozornosti na výkon, bezmoc, ohrožení a hodnocení druhými výběr ohrožujících informací kongruentních s depresivním zaměřením Nezu 1989, Lewinhson 1986, Rehm 1990 filtrování či diskvalifikace opačných informací ruminující očekávání negativních důsledků a vlastní bezmoci zabezpečování se a vyhýbání situacím kde hrozí neúspěch Kognitivní faktory Negativní automatické myšlenky Kognitivní omyly Negativní schémata Kognitivně behaviorální model deprese Vrozená pohotovost k nedostatku energie vytvoření dysfunkčních předpokladů ve výchově a vývoji (naučena bezmocnost) aktivace dysfunkčních předpokladů aktivující(mi) událostmi depresivní myšlenky a představy zaměření pozornosti na selhání a bezmoc depresivní emoce depresivní chování tělesné příznaky deprese rozvoj metakognicí, zabezpečovacího a vyhýbavého chování udržování negativního obrazu sebe, světa a druhých sekundární důsledky v životě

11 KBT MODEL U DEPRESE DŮLEŽITÉ KOMPONENTY KBT MODELU JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: Jsem neschopná Nejsem hodná lásky RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ Výchova v rodině zdůrazňující výkon Hyperkritická matka Málo podporující otec KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: Neustále se snaží ukázat, jak pracuje Usiluje nadměrně o ocenění Stále usiluje o lásku a přijetí druhých Je loajální k autoritám za každou cenu Vyhýbá se otevřeným konfliktům Nevyjadřuje svoje oprávněné požadavky a potřeby ale snaží se vždy přizpůsobit ODVOZENÁ PRAVIDLA: musím se snažit ukázat, že za to stojím když mě lidé doopravdy poznají, opustí mě buď jsem perfektní, nebo selhávám SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: ztráta, nepřijetí, kritika, konflikt, chybění ocenění rozhodovací situace nezájem blízkého člověka hrozící rozchod Jádrové přesvědčení o sobě Jádrové přesvědčení o druhých lidech Odvozené předpoklady Nedostatečně strategie Nadměrně strategie Zaměření pozornosti Nejčastější způsoby zpracování informací Typické chování rozvinuté rozvinuté Jsem neschopný, nehodný lásky Lidé nepřijmou ty, kteří se nesnaží Abych byl přijat, musím ukázat, že jsem výkonný. Musím se stále snažit. Když mě druzí doopravdy poznají, odmítnou mě. Když mě někdo odmítne, jsem ztracen. samostatnost, sebeposilování, dovednost plně prožívat Pracovitost, vytrvalost, obětavost Na neúspěch, kritiku, nepřijetí Mentální černý filtr, nadměrná generalizace, černobíle vidění, diskvalifikace pozitivního, závěry skokem, čtení myšlenek, zabezpečovací - snaživé, utrápené, vyhledávání přijetí, nadměrná kvantita na úkor kvality, nesděluje své potřeby, neodmítá vyhýbavé - možnosti kritiky, odmítnutí, neúspěchu, ANALÝZA VZORCŮ mapování problémových vzorců chování a myšlení BEHAVIORÁLNÍ ANALÝZA: vzorce maladaptivního chování (kognice, emoce, chování, tělesné reakce, modifikující faktory, důsledky, zabezpečovací a vyhýbavé chování. kdy, kde, jak, jak často a jak dlouho, s kým a s kým ne se vzorce příznaků objevují. ŽIVOTNÍ PROBLÉMY A DŮSLEDKY PŘÍZNAKŮ INTERPERSONÁLNÍ SITUACE, SOCIÁLNÍ PODPORA OČEKÁVÁNÍ: od sebe i sociální sítě versus. možnosti SCHÉMATA: jádrová schémata a odvozená přesvědčení POZITIVNÍ DG: dovednosti, které pacient má SOKRATICKÝ DIALÓG Pacient: Ani vám nedokážu říci, jak strašně jsem selhal, jaký nepořádek jsem udělal ve všem. Udělal další strašný omyl, který by mě mohl stát mou práci. Terap. Řekněte mi, jaký omyl to je. P:. Schválil jsem půjčku, která úplně propadla. Špatně jsem rozhodl. T: Můžete mi říct o tom ještě něco bližšího? P: Ano, vzpomínám si, že to vypadalo v dokumentaci dobře, bylo to dobře spočteno, ale ja jsem tušil, že to bude problém. T: Měl jste o tom všechny důležité informace, v době když jste se rozhodoval? P: Ne, v tom čase kdy jsem o tom rozhodl jsem měl informace o solventnosti zákazníka, ale o 6 týdnů později jsem zjistil, že ta půjčka propadne. Vždy jsem měl dobrou pověst jako odborník, ale teď vypadám jako někdo, kdo vyhazuje peníze banky do vzduchu. T: Rozumím vašim pocitům, ale rád bych shrnul, že pro rozhodnutí byly rozhodující informace, které jste měl tehdy k dispozici, nikoliv ty, co jste získal 6 týdnů později.

12 BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ Kognitivně behaviorální terapie SPOUŠTĚČ: Připálila jsem řízek EMOCE: smutek, beznaděj, vztek na sebe, úzkost MYŠLENKY: Nejsem k ničemu! Už ani domácnost nezvládnu! Co když mě Vláďa opustí? Jak zvládnu děti sama? TĚLESNÉ POCITY: únava, napětí v těle, v žaludku, bolest hlavy CHOVÁNÍ: vyhýbání se činnosti, odkládání problémů, polehávání Úprava kogů v KBT úvodní rozhovor, hodnocení psychoedukace záznam a plánování aktivity kognitivní restrukturace - myšlenky relaxace a zklidnění dechu nácvik sociálních dovedností řešení problémů v životě kognitivní restrukturalizace-schémata mindfullness a příjemné aktivity příprava na budoucnost a prevence relapsu výběr strategií léčby závisí na individuální skladbě příznaků STRUKTURA ÚVODNÍHO ROZHOVORU S PACIENTEM 1. ÚVOD: uvítání představení se vysvětlit účel rozhovoru čas k dispozici 2. POPIS PROBLÉMŮ A SYMPTOMŮ Příznaky Životní problémy Počátek/vývoj/kontext deprese Chování, emoce, vegetativní reakce, kognice Kdy, kde, jak, jak často, s kým, s kým ne. Modifikující faktory Vyhýbavé chování Důsledky Pocity beznaděje/sebevražedné myšlenky 3. SPOLEČNĚ VYPRACOVANÝ SEZNAM PROBLÉMŮ 4. STANOVENÍ JEDNOTLIVÝCH CÍLŮ TERAPIE 5. INFORMACE DEPRESI A O SMYSLU A POSTUPU TERAPIE Praktické podrobnosti Bludný kruh negativních myšlenek a depresivních pocitů Možnost změny 6. ZAHÁJENÍ TERAPIE - SPOLEČNÉ ZPRACOVÁNÍ MALÉHO ÚKOLU Konkrétní: Zvolení prvního problému, na nějž se terapie zaměří Obecné: Pacient zakusí, jakým stylem kognitivně - behaviorální terapie probíhá 7. ZADÁNÍ DOMÁCÍHO ÚKOLU Jednoduchý, aby ho pacient zvládl Př. vlastní stupnice hodnocení nálady graf nálady ABC diář 8. DOHODA O DALŠÍM SEZENÍ OBECNÉ CÍLE PRVNÍHO ROZHOVORU navázání vztahu diagnóza, problémy, příznaky indikace a kontraindikace vzbuzení pocitů naděje sdílené porozumění modelu deprese prověření spolupráce pacienta s terapeutem

13 Dispozice Rozvoj kompenzatorních stratégii a zpevňování vzorců chování Precipitující faktory Rozvoj deprese Udržování deprese Vrozená nebo časně získana biologicky temperament charakter Interakce s okolím kognice emoce Naučená zážitky, aktivní výchovou nebo nápodobou chování biologické změny tělesné reakce Nedostatek základního: bezpečí - přijetí Naučená bezmocnost Nedostatek umíš-dovedeš behaviorální, kognitivní a emocionální excesy a deficity psychosociální biologické DŮSLEDKY: Intrapersonální Interpersonální Biologické BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ - DEPRESE EMOCE: vztek na sebe, bezmoc, beznaděj, úzkost smutek MYŠLENKY: Selhal jsem ve škole! Nejsem vůbec schopen se učit! Zklamal jsem rodiče! Nejsem schopen maturovat! Mám něco s mozkem demenci! Vůbec se nedokážu na nic soustředit! TĚLESNÉ POCITY: únava až vyčerpanost tlak na hrudi tíha v končetinách tupost a bolesti hlavy nechutenství nespavost CHOVÁNÍ: nucení se do učení unikání od učení nechození do školy nadměrné kouření a pití kávy naříkání si před matkou izolace od lidí vynechávání příjemných aktivit polehávání BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ - UČENÍ SPOUŠTĚČ: Učení se dějepisu EMOCE: vztek na sebe, bezmoc, beznaděj, úzkost smutek MYŠLENKY: Nejde mi to! Nemůžu se soustředit! To nikdy nemůžu zvládnout! Nemám na to, abych maturoval! Nejsem k ničemu! Něco musím s tou hlavou mít! Co když je to demence?! Nikdy to nebude lepší! TĚLESNÉ POCITY: tlak na hrudi, únava, bolest hlavy CHOVÁNÍ: odkládání, únik od činnosti, nadměrné kouření a pití kávy, náhradní činnosti (uklízení, mytí nádobí, sledování TV) polehávání BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ - USINÁNÍ SPOUŠTĚČ: lehnu si večer do postele EMOCE: smutek bezmoc vztek na sebe sebelítost úzkost vztek MYŠLENKY: Vůbec nic jsem dnes neudělal! Tak to nejde, tak nezmaturuju! Jsem hloupý! Jsem nejhorší z rodiny! Zklamal jsem rodiče dělali pro mě všechno a já jsem tak selhal! Celý život jsem byl k ničemu! Všechno jsem zkazil! Stále mě museli podporovat! Nejde to usnout! Zítra se nebudu moci soustředit! Musím usnout! TĚLESNÉ POCITY: napětí nemožnost usnout zhoršený dech CHOVÁNÍ: převalování na lůžku vstávání a chození kouřit pokusy nemyslet počítání oveček

14 Plánování aktivity ČAS Plánovaná aktivita Skutečnost V nebo P 6-7 Ranní cvičení, musli Bez cvičení, musli V=1, P=2 k snídaní 7-8 Krmení, nákup, čtení Krmení, nákup, čtení V=3, P=2 MF Dnes MF Dnes 8-9 Praní bílého prádla, káva Kává, ležení V=1, P= Žehlení pro Věrku na tábor Krmení, procházka Stromovka Žehlení pro Věrku na V=3, P=2 tábor Krmení, ležení V=1, P= Procházka Stromovka Praní bílého prádla V=4, P= Úklid kuchyně a koupelny Atd Úklid kuchyně a koupelny V=4, P=3 Kognitivní události Kognitivní procesy (záměrné, automatické) myšlenky, představy - negativní, pozitivní, neutrální zaměřit se na automatický proces a změnit ho kognitivní rekonstrukce plná mysl Kognitivní schémata (vznik-dětství) Jádrová schémata (přijetí, výkon, moc/kontrola) Odvozené předpoklady (co musím dělat, abych ochránil nebo se vyhnul jádrovému schématu) nadměrné strategie v chování Kognitivní omyly výběr informací (selektivní abstrakce, kognitivní vyhýbání) zpracování informací (závěry skokem, maximalizace či minimalizace, čtení myšlenek, nadměrná generalizace, černobílé vidění, diskvalifikace pozitivního, argumentace emocemi KBT kognitivní restrukturalizace edukace (rozhovor, příručka) alternativní pohledy Sokratický rozhovor záznam automatických myšlenek a racionální reakce testování kognitivních schémat KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE práce s automatickými myšlenkami: identifikace (zachycení ve vyprávění, induktivní otázky, jak sebe v situaci hodnotí, zpřítomnění situace, denní záznam AM, padající šíp STUDENÉ a HORKÉ) propojení do bludného kruhu (jak se pak cítí, co prožívá, jak se chová, co cítí v těle) testování (Sokratický dialog, vyhrocení kontrastu, denní záznam AM) alternativní myšlenky a postoje behaviorální experimenty a expozice (aktivity, cvičení) kognitivní restrukturalizace schémat identifikace dysfunkčních schémat a odvozených přesvědčení ujasnění jejich vlivu na chování a prožívání v různých oblastech života vytváření adaptivních postojů testování jejich vlivu v životě propracování emocí spojených se schématy emocionální restrukturace psaní dopisů hraní rolí

15 PŘÍKLADY OTÁZEK K TESTOVÁNÍ PLATNOSTI AUTOMATICKÝCH MYŠLENEK 1. Jak tento závěr ovlivňuje vaší náladu a vaše chování? Chcete to tak? 2. Proč si myslíte, že právě toto hodnocení situace je jediné nebo nejpravdivější? Co svědčí pro? Co svědčí proti? 3. Jaká jsou jiná možná vysvětlení? 4. Nezaměňujete své pocity a negativními myšlenky s objektivními fakty? 6. Je ta situace doopravdy tak vážná, jak si říkáte? 6. Nechováte se, jako by už byla budoucnost jistá, ačkoli ještě nenastala? 7. Nekladete si otázky, na které nelze odpovědět? 8. Nezaměřujete se pouze na své nedostatky a nepřehlížíte své přednosti? 9. Nekladete si za vinu něco, co jste nemohl ovlivnit? 10. Neodsuzujete se zcela kvůli ojedinělé chybě či neúspěchu? 11. Nevztahujete na sebe události, které se vás netýkají? 12. Neočekáváte od sebe, že budete zcela dokonalý? 13. Nejste na sebe mnohem přísnější než byste byl na druhé? 15. Neříkáte si předem, že se na vaší situaci nedá stejně nic změnit, takže nemá ani smysl se o něco snažit? UKÁZKA KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE (FENNELL 1989) Terapeut: Pacient: T...: P...: T...: P...: T...: P...: T...: ZAHÁJENÍ KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE Takže vy teď trávíte dost času tím, že pořád znovu a znovu přemýšlíte o svých problémech? Ano. A jak se přitom cítíte? Hrozně. Co se stane, když se vám podaří tyto myšlenky potlačit a zaměřit se na něco jiného? No, je to pro mě velmi těžké, ale když se mi to podaří, pak se cítím líp. To, tak co byste říkal tomu, kdybyste se naučil potlačovat nepříjemné myšlenky účinněji? Co myslíte, že by se stalo, kdybyste to dokázal? No, snad bych se pak cítil líp. No, za zkoušku by to stálo, ne? Samozřejmě, že vaše problémy nezmizí tím, že na ně přestanete myslet. Ale jde o to, abyste dokázal nějak ovlivnit to, jak se cítíte. Pak zjistíte, že se postupně dokážete podívat na věci jinak, konstruktivněji a lépe je dokážete řešit. SOKRATICKÝ DIALÓG Pacientka: Terapeut: P:... T:... P:... T:... P:... T:... P:... T:... P:... T:... Můj manžel mě už nemá rád. To musí být velice nepříjemná myšlenka. Proč si myslíte, že už vás nemá rád? No, když přijde večer domů, tak se se mnou vůbec nebaví. Jenom si sedne a kouká na televizi. Pak si jde hned lehnout. Dobrá. Existují nějaké důkazy, cokoli v jeho chování,co svědčí proti vaší myšlence, že vás už nemá rád? Nemůžu na nic přijít. No, počkejte. Vlastně jsem měla před několika týdny narozeniny a on mi dal moc pěkné hodinky. Viděla jsem je za výkladem a řekla jsem mu, že se mi líbí, a on si to zapamatoval a koupil mi je. Dobrá. A jak se to shoduje s vaším přesvědčením, že vás manžel už nemá rád? No, moc to nesouhlasí, že? Ale proč se tedy tak chová večer? Předpokládám, že jedním možným vysvětlením je, že vás nemá rád. Ale nedalo by se to vysvětlit i jinak? No, on přes den těžce pracuje, takže se vrací domů dost pozdě. A často pracuje i o víkendu. Možná že je to tím. Mohlo by to být tím, ne? Jak byste mohla zjistit, jestli to tak opravdu je? No, mohla bych mu říci, že vypadá unavený, zeptat se ho, jak se cítí a jak mu jde práce. Neudělala jsem to, protože mě naštvalo, že si mě nevšímá. To je velice dobrý nápad. Co kdybyste si to vzala za domácí úkol na tento týden? Pacient: Ani vám nedokážu říci, jak strašně jsem selhal, jaký nepořádek jsem udělal ve všem. Udělal další strašný omyl, který by mě mohl stát mou práci. Terap. Řekněte mi, jaký omyl to je. P:. Schválil jsem půjčku, která úplně propadla. Špatně jsem rozhodl. T: Můžete mi říct o tom ještě něco bližšího? P: Ano, vzpomínám si, že to vypadalo v dokumentaci dobře, bylo to dobře spočteno, ale ja jsem tušil, že to bude problém. T: Měl jste o tom všechny důležité informace, v době když jste se rozhodoval? P: Ne, v tom čase kdy jsem o tom rozhodl jsem měl informace o solventnosti zákazníka, ale o 6 týdnů později jsem zjistil, že ta půjčka propadne. Vždy jsem měl dobrou pověst jako odborník, ale teď vypadám jako někdo, kdo vyhazuje peníze banky do vzduchu. T: Rozumím vašim pocitům, ale rád bych shrnul, že pro rozhodnutí byly rozhodující informace, které jste měl tehdy k dispozici, nikoliv ty, co jste získal 6 týdnů později.

16 Alici je 34 let, je v domácnosti a vychovává 3 malé děti. Občas, když má Alice hodně práce a děti nadměrně zlobí, se Alice rozčílí a nařeže jim. Před týdnem přije la na 3 dny na návštěvu matka Alice a po 3 dny kritizovala, jakým způsobem Alice děti vychovává. Po odjezdu matky začala Alice zažívat silnou dysfórii a úzkosti. AUTOMATICKÉ TESTOVACÍ OTÁZKY: MYŠLENKY: Nejsem schopna vůbec zvládnout domácnost Jsem strašně vzteklá a vylívám si zlost na dětech Vůbec u nich nemám žádnou autoritu Jsem krutá a špatná matka Neměla jsem mít děti, když je neumím vychovat Opravdu "vůbec" nezvládám domácnost? Není to spíše tak, že nestihnu všechno, co bych chtěla, ale přesto toho zvládám docela dost? A je vůbec možné při dětech zvládnout více? Nemám jen na sebe příliš tvrdé nároky? Jsem opravdu tak "strašně" vzteklá? Jak často jsem vybuchla za poslední dobu? Opravdu si myslím, že si vylívám zlost na dětech? Nebo je spíše seřežu, když zlobí? Nepřeháním to trošku s tou "žádnou autoritou"? Pře važuje, že mě neposlechnou, nebo že mě poslechnou? Jak je tomu u jiných žen? Nenechala jsem si to jen vnutit od svojí hyperkritické matky? V čem jsem vlastně tak krutá? Jsem krutá, nebo spíše mi jen občas bouchnou nervy? Proč si říkám, že jsem špatná matka? Starám se o své děti opravdu špatně, nebo to cítím jinak? Opravdu si myslím, že moje děti jsou nevychované? V čem je neumím vychovat? Můžu brát jejich zlobení jako nevychovanost, nebo je to spíše dětská přirozenost? A nejsou ony častěji vlastně hodný? Kognitivní restrukturalizace SITUACE MYŠLENKA EMOCE CHOVÁNÍ RACIONÁLNÍ REAKCE AKCE čtení novin mám demenci strach ležení Mám jen strach z Vstanu a půjdu demence, zhoršuji umýt nádobí ho sebezkoušením příště se nebudu Pro demenci svědčí zkoušet. velmi málo. Manželka už nikdy bezmoc kouření Jak to můžu vědět? Zkusím překonat přišla z nebudu v křesle Práce mi vždy šla obavy a hledat práce schopen dobře. místo - podívám pracovat se do časopisů. Kognitivní restrukturalizace KBT - KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE SITUACE: MYŠLENKY: EMOCE: RACIONÁLNÍ REAKCE: AKCE SITUACE MYŠLENKY EMOCE RACIONÁLNÍ REAKCE AKCE Připálila jsem kaši. Křičela jsem na Zuzku. Jsem neschopná uvařit cokoliv. Jako matka i manželka jsem selhala. Je to příšerné dítě, dělá mi to naschvál. Zničím jí život, bude také depresivní. Vztek na sebe, lítost. Smutek, bezmo c Vztek Bezmoc Přeháním, jen jsem připálila kaši. Spoustu věcí dělám Chce dobře. se bavit, nic zlého neudělala. Přehnala jsem to, ale to ještě neznamená, že bude depresivní. Uvařím hned novou kaši! Přestanu se sebevýčitáním a sebelítostí. Omluvím se ji. Půjdu si s ní na chvílí pohrát s panenkami Paní učitelk a řekla, že Mirek to škole lajdá. ve Co když si na něj zasedne? On je tvrdohlavý a bude na to kašlat ještě více. Začne chodit za školu, kouřit, fetovat Zavřou ho.... To nedokážu zvládnout! Strach Vztek Bezmoc Strach Úzkost Říkala to i u dalších kluků. Většinou ho mrzí, když má horší známku. Maluji čerta na zeď, zatím nic tomu nesvědčí. Přeháním, katastrofizuji. Nic složitého zvládat nemusím, ale i kdyby se vše nejhorší stálo, nějak bych to zvládnout musela dokázat. Teď mu řeknu, co mi řekla učitelka a že chci, aby se více snažil. Podívám se občas, zda má domácí úkoly a pochválím ho, když je bude mít. Dám mu najevo, že mu věřím.

17 Sociální dovednosti Řešení problémů Pozitivní aserce Negativní aserce Konverzace Komplimenty Vyjádření blízkosti Žádost o laskavost Empatické naslouchání Odmítání Persistence Přijímání kritiky Konstruktivní kritika Řešení konfliktů Zahájení rozhovoru Vedení rozhovoru Diskutování Problémy v životě často řešeny systémem pokus- omyl Cíl: naučit systematický přístup k řešení problémů Kroky: výběr problému z několika problémových oblastí sledování a konkretizace brainstorming vhodných řešení plán hodnocení odměny Řešení problémů Seznam problémů - Petr Manželský nesoulad Sexuální dysfunkce Strach řešit problém původní rodiny Výbuchy hněvu na syna Odkládání habilitace soutěžím s manželkou o to, kdo rozhoduje ve finančních otázkách, trávení volného času, výchova synů asi v 50% pokusů o milování nemám erekci, manželka mi to pak vyčítá, obviňuje mě z nevěry po smrti švagra cítím očekávání, že bych měl být hlavou původní rodiny a pomoci matce, sestře a jejím dětem asi tak 2 x za týden vybuchnu na staršího syna, když mě ruší, chce po mně něco, nebo si neplní nějaký úkol, často kromě křiku ho fyzicky potrestám už před 3 roky jsem měl habilitovat v organické chemii, stále to odkládám,nedokážu napsat práci jsem za to kritizován manželkou, šéfem i kolegy

18 Seznam problémů - Marie 1. Nezaměstnanost: ztráta práce při propouštění před 6 měsíci 2. Snížené sebevědomí - vyplývá z problému 1 3. Nedostatek sociálních kontaktů - vyplývá z problému 1 4. Deprese: horší ve všední dny - vyplývá z problémů 1,2 a 7 5. Ztráta zájmu o záliby a koníčky, zvláště zahrádku - vyplývá z problému 4 6. Matčina neodbytnost: musí ji denně telefonovat, 2x týdně navštěvovat, matka hodně kritizuje Mariin způsob života 7. Obtížná domluva s manželem: odmítá se o Mariiných problémech bavit KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE MALADPTIVNÍCH PŘESVĚDČENÍ Identifikace jádrových schémat a odvozených přesvědčení zmapování možných formativních zkušeností mapování vlivu schémat na současný život: vztahy, práce, volný čas, životní styl akomodace schématu mapování vlivu akomodovaného schématu expozice a behaviorální experimenty DĚTSKÁ ZKUŠENOST KOGNITIVNÍ SCHÉMATA JÁDROVÁ SCHÉMATA ODVOZENÁ PŘESVĚDČENÍ CHOVÁNÍ DĚTSKÁ ZKUŠENOST KOGNITIVNÍ SCHÉMATA JÁDROVÁ SCHÉMATA ODVOZENÁ PŘESVĚDČENÍ CHOVÁNÍ Budou mě mít rádi jen když se budu snažit být perfektní KDYŽ UKÁŽU JAKÝ JSEM, LIDÉ MI UBLÍŽÍ KOGNITIVNÍ PROCESY KOGNITIVNÍ PROCESY

19 Grafické znázornění různých úrovní kognitivního zpracování Příklady spouštěčů dysforie SPOUŠTĚČ: Odmítnutí Práh uvědomění interpretace KOGNITIVNÍ OMYL: Nadměrné zevšeobecnění: Odmítnutí = nezájem vůbec. DŮSLEDEK MYŠLENKA: Vůbec o mně nestojí! PODMÍNĚNÉ PRAVIDLO: Všichni mě musí mít stále rádi! JÁRODVÉ SCHÉMA: Nejsem lásky hoden! JÁDROVÉ SCHÉMA: Nejsem lásky hoden JÁDROVÉ SCHÉMA: Jsem neschopný JÁDROVÉ SCHÉMA: Jsem slabý PODMÍNĚNÉ PRAVIDLO: Musím být přijatý každým, jinak nemám hodnotu! PODMÍNĚNÉ PRAVIDLO: Abych měl svojí cenu, musím všechno dělat perfektně! PODMÍNĚNÉ PRAVIDLO: Musím všechno kontrolovat a být stále klidný! SPOUŠTĚCÍ SITUACE: Říct někomu NE Prosadit opačný názor Kritizovat Být kritizován Být pomlouván Říci si o oprávněný požadavek Dostat se do sporu Odmítnutí druhým SPOUŠTĚCÍ SITUACE: Dostat náročný úkol Udělat chybu Být kritizován za chybu Nesplnit úkol Kumulace více úkolů Nedostatek času Dělat něco nového, co ještě neznám SPOUŠTĚCÍ SITUACE: Nová neznámá situace Prožívání strachu, úzkosti nebo zlosti Náhlé tělesné příznaky Hádka Tělesná nemoc Nekontrolovatelné chování blízkých Jádrová schémata VÝKON: PŘÍJETÍ: neschopný nepřijatelný nekompetentní nepřitažlivý selhávající odmítaný ne dost dobrý osamělý méněcenný špatný zranitelný odlišný MOC/KONTROLA: nezajímavý neovládající se neschopný ovlivnit okolnosti Podmíněné předpoklady - příklady VÝKON: Musím všechno zvládnout perfektně Buď všechno zvládám nebo selhávám Když se budu spoléhat na sebe-selžu PŘÍJETÍ: Musím všem stále pomáhat, jinak mě odmítnou Když budu věřit druhým, opustí mě Nedokážu žít bez lásky MOC/KONTROLA: Ostatní jsou nezodpovědní, musím vše kontrolovat sama Potřebuji druhé, aby mi dodávali podporu a odvahu Druzí manipulují, omezují mojí svobodu

20 Padající šíp - hledání schématu v pohledu na sebe Padající šíp -hledání schématu v pohledu na druhé lidi Automatická myšlenka: Určitě ten úkol nezvládnu! Automatická myšlenka: Určitě ten úkol nezvládnu! (Co je na tom špatného?) Totálně se před ostatními shodím (Co je na tom špatné?) Totálně se před ostatními shodím (Co to říká o mně?) Nikdy nic nedokážu. (Co to říká o druhých?) Že odsuzují ty, co něco nezvládnou (A co je na tom tak hrozného?) Mají tak vysoké měřítka, že to nikdy nedokážu zvládnout.. (A co je na tom tak hrozného?) Nikdo si mě nemůže vážit. (Co to říká o druhých?) Jádrové schéma o druhých: Ostatní pohrdají neperfektními... Padající šíp - hledání schématu v pohledu na svět a život vůbec Automatická myšlenka: Určitě ten úkol nezvládnu! (Co je na tom špatné?) Totálně se před ostatními shodím (Co to říká o světě a životě vůbec?) Že se mi v něm žije těžko. (A co je na tom tak hrozného?) (Co to říká o světě a životě vůbec.?) Že budu mít problémy v životě obstát. Jádrové schéma o světě: Život je příliš těžký a plný překážek Příklad práce s dysfunkčním schématem Dysfunkční schéma: Až lidé doopravdy poznají, jaký jsem, odmítnou mě. Musím se stále ukazovat v co nejlepším světle. Příklad práce s dysfunkčním schématem VÝHODY: Snažím se být v mnoha věcech dobrý a dělat je co nejlíp, leckdy se mi to daří. Jsem dobrý student, mám rozsáhlé vědomosti. Jsem uznáván svými učiteli a spolužáky, mám prestiž. Na mnoho lidí dělám dojem sebevědomého, úspěšného, silného člověka, kterého nic nerozhází. NEVÝHODY: Často lžu: předstírám, že už jsem dostudovaný, a pak se stresuji, jestli to praskne. Vlastně musím být neustále ve střehu. V důsledku předešlého jsem často nucen odmítnout nějakou příjemnou aktivitu (např. mejdan), kde by hrozilo moje prozrazení. Mám neustále vnitřní rozpory: svoji budoucí profesi spojuji s určitým etickým kodexem, který chci dodržovat, a zároveň permanentně lžu. Pravděpodobně se ochuzuji o možnosti seznámení se zajímavými dívkami. Co kdyby mě prohlédly? Seznamuji se s podřadnými dívkami. Mám tak navrch, ale není to plnohodnotný vztah. Z dlouhodobého hlediska to vlastně snižuje moji sebeúctu. Konstruktivnější pohled (modifikace schématu): Je možné, že kdyby lidé o mně znali celou pravdu, nevzbudil bych hned takový obdiv, nebo by si mě vážili o trochu méně. Důležitější je, že bych to byl já bez masky a strachu z prozrazení. Co by to změnilo v mém životě: Nemusel bych lhát a být neustále v napětí. Byl bych vyrovnanější, prožíval bych méně stresu a měl větší životní pohodu. Víc bych si sebe vážil. Co se proto musím naučit: Přijmout sám sebe, jaký jsem. Říkat pravdu, i když je to méně pohodlné.