ROTEM pro začátečníky. Ivana Zýková, Pavel Sedlák, Bibiána Paldusová

Transkript

1 ROTEM pro začátečníky Ivana Zýková, Pavel Sedlák, Bibiána Paldusová

2 PROGRAM ZÁKLADY TROMBELASTOMETRIE ZÁKLADY INTERPRETACE KŘIVEK, KASUISTIKY PŘÍSTROJ prakticky VY A VAŠE ZKUŠENOSTI?

3 ROTEM trombelastometrie Rotem : klasické koagulační testy 15 minut : 45 minut lze i dříve Globální test koagulace Rychlejší výsledky Časnější terapie

4 ROTEM - praxe Vlastní vyšetření provádí lékař ARO Odebrat krev na koagulaci -nesrážlivá krev Interpretace křivky a doporučení terapie Tisk dokumentace Propojeno s nis(čísla) Hematologie účtuje zdravotní pojišťovně Příprava přístroje ( tep. 37 C, teplota pacienta) Příprava vzorku a reagentia (citrátová krev, reagentia, kyvety) Měření Vyhodnocení Klinická interpretace

5 HISTORIE 1948 vznik metody TEG prof. Hartert, Heidelberg léta rozvoj metody a její rozšíření (USA, GB) 70 léta odklon od TEG, rozvoj klasických metod léta renesance TEG, technické zdokonalení (ROTEM) Současnost standard v péči o akutní krvácení

6 ROTEM: Rotation ThromboElastoMetry ROTEM ROTEM Delta Pokročilá technologie ROTEM odolná na vlivy okolí 4 kanály pro současnou analýzu více vzorků Možnost simulace tělesné teploty pacienta

7 KREVNÍ KOAGULUM Výsledkem aktivace koagulačních proteinů je fibrinová sít, která spolu s aktivovanými destičkami formuje fibrinodestičkovou vazbu a produkuje finální zátku. Pevnost a stabilita této zátky je fyzikální vlastnost krevního koagula, která determinuje schopnost koagulamechanicky bránit krvácení. Krevní koagulumje v podstatě zařízení kontrolující poškození, je to dočasná zátka, která se postupně rozpouští během reparace tkání.

8 Monitor hemostázy-detekuje aktivitu téměř všech koagulačních elementů: krevních destiček, aktivitu fibrinogenu a ostatních koagulačních faktorů Globální test -monitoruje téměř všechny fáze hemostázy: aktivaci koagulačního systému, rychlost vzniku, sílu a stabilitu koagula, rozpad koagula (rozsah fibrinolýzy)

9 ZÍSKANÁ DATA - TROMBELASTOGRAM Rychlost vzniku koagula Pevnost a stabilita koagula Příspěvek fibrinogenu a krevních destiček (poměr, ) Úroveň fibrinolýzy Koagulační faktory Inhibitory / antikoagulancia monitoruje reálný stav koagulace

10 Koagulační kaskáda EXTEM INR INTEM APTT FIBTEM

11 PRINCIP METODY (ROTEM) zrcátko zdroj světla Tromboelastogram pin paprsek detektor vychýlení s. (mm) vzorek krve čas (min) Koagulace změna elasticity vazba kyveta-senzor (pin) přenos pohybu na senzor opto-mechanická detekce křivka

12 VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT

13 FORMA VÝSLEDKŮ CT (clottingtime): čas od začátku měření po vznik prvních fibrinových vláken => obdoba koag. času aktivace koag. faktorů, tvorba trombinu a iniciace srážení CFT (clotformationtime): čas od iniciace srážení do doby kdy je pevnost koagula20mm => kinetika srážení polymerizace fibrinu, stabilizace koagulatrombocyty a F XIII char. též úhel α MCF (maximum clotfirmness): maximální hodnota pevnosti koagula=> kvalita koagula další stabilizace koagulapolymerizací fibrinu (trombocyty a F XIII) ML (maximum lysis): snížení pevnosti koagula(lýza) na konci měření v poměru k MCF (%) => parametr stability (resp. lýzy) koagula: stabilní (ML < 15%); zvýš. fibrinolýza(ml > 15% do1h) A5, A10: amplituda koagula po 5, respektive 10 min.

14 INTERPRETACE Interpretace : Vizuální (tvar) - měřená CT koagulační čas INICIACE SRÁŽENÍ CFT kinetika srážení riziko krvácení: prodloužení CT/ CFT MCF pevnost koagula riziko krvácení = zúžení křivky CT CFT MCF EXTEM/ INTEM: MCF > 72 mm: zvýšený koagulační potenciál (vysoký fibrinogen) MCF mm: normál. h. MCF < 45 mm: riziko krvácení FIBTEM: MCF 9-25 mm: normál. h. MCF < 9 mm riziko krvácení

15 INTEM/EXTEM Results Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF mm: normalrange MCF mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF mm: bleeding risk MCF mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT s: normal range CFT s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT s: bleeding risk CFT s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysisof the clot within minutes: highbleeding risk Lysisof the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis

16 VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT

17 TESTY - EXTEM EXTEM aktivace koagulace prostřednictvím tkáňového faktoru (tromboplastin) obdoba PT koag. faktory VII, X, V, II,I (zevní koagulační cesta) Trombocyty, střední citlivost k heparinu

18 TESTY - INTEM INTEM aktivace koagulace prostřednictvím kontaktních aktivátorů, obdoba APTT koag. faktory XII, XI,X, IX, VIII, II, I (vnitřní koagulační cesta) Trombocyty, vysoká citlivost k heparinu

19 TESTY - FIBTEM Test aktivity fibrinogenu FIBTEM Ativacekoagulace podobně jako u EXTEM; obsahuje navíc látku blokující funkci destiček (Cytochalasin D) Informace o funkční aktivitě fibrinogenu, polymerizace fibrinové sítě Umožňuje diferencovat podíl fibrinogenu a krevních destiček

20 TESTY - APTEM APTEM Průkaz nebo vyloučení hyperfibrinolýzy Aktivace koagulace podobně jako u EXTEM, obsahuje navíc inhibitor fibrinolýzy aprotinin Porovnávají se výsledky EXTEM vs. APTEM

21 TESTY - HEPTEM HEPTEM Průkaz nebo vyloučení vlivu heparinu Diagnostika reziduální heparinizacea Kontrola antagonizace heparinu protaminem Umožňuje provést screeningový test v přítomnosti heparinu aktivace koagulace podobně jako INTEM obsahuje navíc heparinázu, která degraduje heparin (INTEM vs. HEPTEM)

22 Kdy který test? Iniciálně nejlépe všechny (EXTEM,INTEM,FIBTEM,APTEM) APTEM x podávání k. tranexamové Kontroly při krvácení v průběhu léčby ŽOK: většinou EXTEM,FIBTEM Možný podíl heparinu: INTEM,HEPTEM Diagnostické rozpaky: všechny

23 Kdy který test? Cena Vyvíjí se další testy (NOAC,..) Kombinovat s agregometrií (Rotem Platelet,..)- pokud podezření na léčbu antiagregancii

24 PRIORITY U AKUTNÍHO KRVÁCENÍ Optimalizace podmínek ph, teplota, ica Je přítomna hyperfibrinolýza Jaká je hladina fibrinogenu Dostačuje hladina koagulačních faktorů Je dostatečná hladina trombocytů Není deficit F. XIII?

25

26 interpretace 1. iniciace - CT v EXTEM hranice A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza

27 VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT

28 1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 PŘÍKLADY 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza Snížená amplituda EXTEM i FIBTEM Prodloužený CT Pacient potřebuje v první řadě fibrinogen, rovněž PCC či FFP Poté vhodná kontrola ROTEM Dle výsledků event. podat trombocyty.

29 Obecný vliv FB na koagulaci Norma Fb PLT Pouze Trombocyty Possibilities and limitations of thromboelastometry/thromboelastography T. Lang1,2, M. von Depka2 Hämostaseologie : 21-29

30 1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 PŘÍKLADY 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza Trombocytopenie snížení amplitudy (MCF) v EXTEM, INTEM, APTEM FIBTEM OK!! vyšší CaveA10 EXTEM při dalších patologiích v ROTEM (A5 FIBTEM,CT EXTEM,...) parametr definice těžké koagulopatie Terapeutická intervence : Trombocyty

31 INTEM/EXTEM Results Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF mm: normalrange MCF mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF mm: bleeding risk MCF mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT s: normal range CFT s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT s: bleeding risk CFT s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysisof the clot within minutes: highbleeding risk Lysisof the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis

32 1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 PŘÍKLADY 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza Typická hyperfibrinolýza(tvar křivky rychlá lýza sraženiny v testech EXTEM, INTEM i FIBTEM, zatímco APTEM je normální) Pacient potřebuje v první řadě kys. tranexamovou Cave pozdní známka Není již tak často vidět k. tranexamová v doporučených postupech

33 1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 PŘÍKLADY 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza Vliv heparinu: výrazná prolongace CT a snížení MCF v INTEM, normální HEPTEM Terapeutická intervence : podání Protaminu

34 1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 TROMBOCYTOPENIE 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza septická pacientka, urosepse Trombocyty 28 tis. 5. den hospitalizace Normální CFT, MCF Nedostatek trombocytů kompenzován vysokou hladinou fibrinogenu Bez potřeby substituce trombocyty, nízké riziko krvácení (tohle ví jen ROTEM)

35 PRO / CON +Rychlá metoda +Bed-side(zařízení POC) +Možnost simulovat skutečné podmínky (tělesná teplota) +Účelná hemoterapie - Špatná citlivost k inhibitorům funkce destiček (ASA, Plavix) MULTIPLATE - Špatná citlivost ke kumarinum a LMWH - Špatná citlivost při Von Willebrand sy.

36 Kazuistiky

37 KAZUISTIKA omuž 24 let ořidič OA čelní náraz o Kominutivní fr. femuru + antebrachii l.sin. ofibtem A10 5 mm oextem CT 111s ofb 0,9 g/l o INR 2,3 aptt 57,9s

38 KAZUISTIKA Vznik kompartment Sy. Fasciotomie Zevní fixace fr. fem. Celkem : Exacyl 1g 6g Fb PCC 1000UI 6x EBR A10 9mm

39 KRVÁCENÍ Z GIT Muž 54 let Krvácení při Ca. jícnu FIBTEM A10 28 mm

40 Příklad -1

41 Příklad -1 Po Exacylu 1g Pokračující krvácení Co dál?

42 Příklad -2 Muž 80 kg Hemoragický šok Příjem

43 + 4g Fibrinogenu Příklad -2

44 Příklad -3

45 Příklad -3 EXTEM: CT 69s, CFT 220s, A10 35mm FIBTEM: A10 5mm

46 Příklad -3

47 Příklad -4 Příjem muž 100kg, autonehoda Klin. zn. hemoragického šoku

48 Příklad -4 EXTEM CT 788s, MCF 9mmm FIBTEM?

49 Příklad -4 EXTEM CT 217s, A10 28mm -MCF 35mm FIBTEM A10 3mm

50 Příklad -4 OK?

51

52 INTEM/EXTEM Results Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF mm: normalrange MCF mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF mm: bleeding risk MCF mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT s: normal range CFT s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT s: bleeding risk CFT s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysisof the clot within minutes: highbleeding risk Lysisof the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis

53 otrauma indukovanou koagulopatiirozvíjí ¼ až ½ všech pacientů s traumatem o V případě masivní krevní ztráty, dosahuje hladina fibrinogenu kritických hodnot dříve než ostatní prokoagulační faktory nebo trombocyty.

54

55 NÍZKÁ HLADINA FIBRINOGENU Fibrinogen vždy až po kys. tranaxemové!!! (jinak zesílení hyperfibrinolýzy) Cave PPH rodičky vyšší hladiny fibrinogenu

56 TAKE HOME MESSAGE Je pouze jeden koagulační systém, jsou pouze různé formy jeho aktivace Hyperfibrinolýza není jen u traumat K. Trenaxemovou je lépe podat než nepodat Fibrinogen málokdy předávkuji ale často poddávkuji Léčba krvácení šitá na míru, onesizedoesnotfit all

57 FAKTOR XIII. Klíčová úloha v stabilizaci definitivního koagula K deficitu dochází, pokud léčíme plasma free Masivní krvácení již popsáno jako příčina deficitu F XIII. První studie ukazují že F XIII redukuje krvácení, zvyšuje stabilitu koagula a může kompenzovat nižší hl. fibrinogenu! Dávka u akutního krvácení UI /Kg i.v. ROTEM jako možný POC zdroj detekce deficitu F. XIII U plasma free vyšetřovat hladinu F XIII (hranice 60%)

58 Implementace systému časného a rutinního POC vyšetření koagulace je stěžejní

59 peripertální krvácení perioperační krvácení etc trauma krvácení do GIT

60 denní praxe Život ohrožující krvácení = přítomnost anesteziologa Trauma tým Operační sály Porodnické krvácení Urgentní příjem ICU,. Rotem je umístěn na lůžkové stanici ARO Vzorky jsou přinášeny na ARO z celé nemocnice Všichni lékaři na ICU provádějí vyšetření

61 Traumacentrum KN Liberec a.s. Organizace urgentního traumatologického příjmu KNL ARO RTG 15:00 Liberecký regionální seminář úrazové chirurgie

62 Traumacentrum KN Liberec a.s. Organizace urgentního traumatologického příjmu KNL Triage pozitivní pacient Standardní postup 15 minut Diagnostika a terapie Vyloučení či vyřešení život ohrožujících stavů Dýchací cesty Zdroje velkého krvácení: hemothorax, hemoperitoneum, nestabilní pánev, fraktury dlouhých kostí, zevní krvácení Tenzní pneumothorax Tamponáda srdeční Oběhově stabilní x nestabilní pacient CT v režimu polytrauma Další řešení

63 naše evoluce

64 + fibrinogen

65

66 20x 5x 20x

67 Outcome Bleeding and transfusion of allogeneic blood products independentlyincrease morbidity, mortality, length of stay in ICU and hospital, and costs. B

68 Cena, komplikace Implementation of transfusion and coagulation management algorithms (based on ROTEM/TEG) can reduce transfusion-associated costs in trauma, cardiac surgery and liver transplantation. B Goal-directed therapy with coagulation factor concentrates (fibrinogen and/or PCC) may reduce transfusion-associated costs in trauma, cardiac surgery and liver transplantation. B Thromboembolic events are associated with increased in-hospital and post-hospital costs. B Targeted therapy with fibrinogen and/or PCC guided by ROTEM/TEG is not associated with an increased incidence of thromboembolic events. C

69 AUVA PROTOCOL

70 Závěr Trombelastometrie je (nejen) v akutních situacích nenahraditelná metoda ROTEM je nejlepší kamarád intenzivisty nutná je implementace časného POC testování léčba krvácení: časná, rychlá, cílená, one size does not fit all ( masivní transfuzní protokol a podávání plasmy je lepší než nic ) implementace léčebného algoritmu je nutná (a přináší pokles nákladů)

71 Dotazy?

72 Děkuji za pozornost Pozvánka na KURZ PUŽITÍ ROTAČNÍ T OMBELASTOMETRIE V PERIOPERAČNÍ A NITE NZIVNÍ MEDICÍNĚ Anesteziologicko - resuscitační oddělení Krajské nemocnice Liberec, a.s. si Vás dovoluje pozvat na workshop praktického použití rotační trombelastometrie v perioperační a intenzivní medicíně. Nově i základy agregometrie na Rotem platelet. nyní v termínech a Těšíme se na vás registrace a info na ivana.zykova@nemlib.cz paya.sedlak@gmail.com