DI AGNOSTIKA A LÉČBA POLYMYALGI A RHE UMATICA V KAZUISTIKÁCH

Transkript

1 DI AGNOSTIKA A LÉČBA POLYMYALGI A RHE UMATICA V KAZUISTIKÁCH M. MALCOVÁ, I. DOLEŽELOVÁ, E. TOPINKOVÁ SO UHRN Revmatická polymyalgi e (polymyalgi a rhe umatica PMR) a temporální arteriitida jso u dvě příbuzná onemocnění, která jso u významnými onemocněními seni orského věku a svým charakterem patří do péče gerontorevmatologa. U PMR jde primárně o svalové onemocnění. Eti ologi e vzniku onemocnění je předmětem výzkumu. Hlavními symptomy jso u bolest a ztuhlost, nejčastěji svalů pletence ramenního a pánevního bez přítomnosti svalové atrofi e či slabosti. V ně kte rých případech moho u v klinickém obraze dominovat nespecifické příznaky, jako je únava či nechutenství, provázené váhovým úbytkem. Pak moho u být obě onemocnění mylně považována za jiné somatické nemoci, například za dosud neprokázaný nádor nebo počínající hypotyreózu, a zůstávají nedi agnostikována a ne adekvátně léčena. Je uvedena kazuistika paci entky s PMR a jsou diskutována úskalí diferenci ální di agnostiky. KLÍČOVÁ SLOVA revmatická polymyalgi e temporální arteriitida gerontorevmatologi e glukokortiko idy kazuistiky ABSTRACT Di agnosis and tre atment of polymyalgi a rhe umatica in case histori es. Polymyalgi a rhe umatica (PMR) and temporal arteritis are two mutu ally related conditi ons which predominantly affect seni or pati ents and which for their nature fall within the competence of a gerontorhe umatologist. PMR primarily involves muscles. The aeti ology of the dise ase is unknown and is a subject of rese arch. The main clinical symptoms and signs are pain accompani ed by stiffness of sho ulder and pelvic girdle muscles, no muscle atrophy or a decre ase in the muscle strength being present. In some cases non-specific symptoms predominate in clinical presentati on, accompani ed by loss of appetite and weight loss. In such case, both the conditi ons may be wrongly di agnosed as another somatic dise ase, such as an undetected malignancy or beginning hypothyro idism, and remain undi agnosed and untre ated. A case history of a pati ent with PMR is described and the pitfalls of differenti al di agnosis are discussed. KEY WORDS rhe umatic polymyalgi a temporal arteritis gerontorhe umatology glucocortico ids case histori es DEFINICE A EPIDEMI OLOGI E Polymyalgi a rhe umatica (PMR) je klinický syndrom, který se až v 60 % případů vyskytuje u paci entů nad 60 let, maximum výskytu kolem 70. roku věku [1]. Syndrom je charakterizován bolestí a ztuhlostí pletenců ramenních a/ nebo pánevních, případně i krčního svalstva [2]. Často bývá provázen nespecifickými celkovými projevy. Častěji postihuje ženy (60 70 %), více v Evropě a USA [3]. Ve 25 % bývá výskyt PMR spojen se so uběžně probíhající temporální arteriitido u (TA) [14]. So učasný výskyt těchto chorobných stavů poprvé popsali v roce 1960 Pa ulley a Hughes. Nejranější popis PMR pravděpodobně pochází již z arabské literatury 10. století, kde bylo doporučováno vynětí temporální arteri e [4]. O příbuznosti obo u nozologických entit svědčí podobné celkové projevy, epidemi ologické ukazatele (věkové a pohlavní rozložení populace), laboratorní změny, příznivý efekt léčby kortiko idy. Co do četnosti výskytu se PMR vyskytuje častěji než TA. Obě choroby moho u probíhat izolovaně, so učasně nebo i následně [5]. Nebyl nalezen žádný rozdíl v průběhu PMR s přidruženo u TA nebo bez TA. Proto u nemocných s revmaticko u polymyalgi í je třeba aktivně pátrat po přidružené temporální arteriitidě [6,7]. ETI OLOGI E A PATOGENEZE Příčinu vzniku PMR neznáme [8]. Zvažují se mnohé eti ologické faktory, z nichž hlavní jso u uvedené v tabulce (tab. 1). Mezi nejdůležitější patří vlivy imunitní a genetické, přičemž v rámci imunitního systému se jedná o so uvislost s buněčno u i humorální imunito u [9]. ČES GER REV 2008; 6(3):

2 TAB. 1. FAKTORY PODÍLEJÍCÍ SE NA VZNIKU PMR. Faktory Nález u PMR imunitní žádný typický nález pro PMR řada imunologických abnormalit* [10,11] genetické famili ární výskyt, polygenní podmíněnost** virové infekce možné agens virus parainfluenzy, chlamydi a pne umoni ae [12] vylo učeny byly: virus Epstein-Barrové, viry infekčních hepatitid, virus herpes zoster kontakt s domácími ptáky andulky sezónní vliv více v zimě a v létě stárnutí organizmu pokles koncentrace nadledvinových androgenů spojený se vzestupem koncentrace a endokrinní faktory prozánětlivého interle ukinu- 6 (IL-6) ve vyšším věku pokles DHEAS***, relativní deficit kortizolu spojený s hromaděním jeho prekurzoru [9] * V bi opsi ích temporálních arteri í pomocí metody nepřímé imunofluorescence byly zjištěny: mononukle áry, T-lymfocyty, makrofágy, porušena lamina elastica, depozita imunoglobulinů IgG,IgM,IgA, komplementu, fibrinogenu, dále je přítomna pozitivita HLA-DR4 a interle ukinového receptoru IL-2. Chybějí B-lymfocyty. ** přítomnost HLADRB1*04 čtyřaminokyselinový motiv DRYF, HLA B8, HLA-DR4, asoci ace s polymorfizmy pro TNF, ICAM-1, RANTES a antagonistu receptoru pro IL 1 [6] *** DHEAS dehydroepi androsteron TAB. 2. LABORATORNÍ NÁLEZY. Laboratorní parametr sedimentace erytrocytů (FW) C-re aktivní protein (CRP) trombocyty, le ukocyty, erytrocyty alfa a gama globuliny, komplement, C3 a C4, cirkulující imunokomplexy T-lymfocyty CD8 + [9] alkalická fosfatáza [17] kre atinkináza (CK) a ostatní svalově specifické enzymy revmato idní faktor (RF), antinukle ární protilátky (ANA) [6] Nález u PMR až stovkové hodnoty, většino u nad 50 mm/ h, rychle klesá po nasazení glukokortiko idů zvýšení většino u v normě, může být mírná hypochromní anemi e zvýšené snížené asi u 30 % zvýšení normální hladiny normální hladiny SYMPTOMY Vždy vyjádřenými symptomy jso u silná difuzní bolest a ztuhlost svalů šíje, pletence ramenního a pánevního. Bolest při PMR většino u neodpovídá na léčbu nestero idními antirevmatiky a analgetiky. Začátek může být pozvolný, ale i akutní. Paci ent někdy uvede i hodinu začátku obtíží [13]. Maximum obtíží je většino u v noci a po ránu. Obtíže jso u subjektivně vnímány v klidu, u většiny se zhoršují pohybem a odpoledne jso u vždy mírnější. Vyskytují se většino u symetricky se stejno u intenzito u na obo u stranách. Dalším příznakem je omezení po uze aktivní, ne pasivní hybnosti v klo ubech. Paci ent není schopen samostatně vstát z lůžka. Je přítomna bolestivá palpace svalů a není zduření klo ubů, chybí svalové atrofi e a slabost. PMR se může manifestovat i nespecifickými celkovými příznaky, jako jso u zvýšená unavitelnost, nechutenství, váhový úbytek, horečka a deprese [8,15]. Klo ubní nález je málo výrazný a ve většině případů nejso u zjištěny příznaky artritidy. Synovitida s mírně zánětlivým výpotkem je di agnostikována výjimečně. Na rozdíl od revmatoidní artritidy není PMR synovitida spojena s uzuracemi a destrukcemi kloubů [2]. DI AGNOSTIKA Pro di agnostiku i sledování aktivity PMR dosud nemáme specifický di agnostický test, žádné z užívaných vyšetření není pro toto onemocnění patognomické [16]. Jedná se o di agnózu per exclusi onem [2,7]. Terape utickým testem je rychlá odpověď na terapii kortiko idy s ústupem obtíží o 50 až 70 % do týdne od prvního podání. Po užívané laboratorní markery a případná pomocná vyšetření zachycují tab. 2 a 3. Tab. 4 ukazuje příklady užívaných di agnostických kritéri í, která pomáhají v di agnostice PMR. 194 ČES GER REV 2008; 6(3):

3 TAB. 3. POMOCNÁ VYŠETŘENÍ PŘI DI AGNOSTICE PMR. EMG (elektromyografi e) normální RTG (rentgenové) nálezy specifické změny nejso u přítomny bi opsi e svalů žádné zánětlivé infiltráty přítomna atrofi e vláken II. typu [13] změny struktury mitochondri í [18] možná přítomnost synovitidy s převaho u makrofágů a T-lymfocytů absence B- buněk a NK (natural killers) buněk histologické změny jaterní tkáně zánět v portální a lobulární oblasti s fokální nekrózo u jaterních buněk [9] malé epiteli ální buněčné granulomy TAB. 4. DI AGNOSTICKÁ KRITÉRI A PMR [20]. Di agnostická kritéri a Birdova Jonesova a Hanzlemanova symptomy bolesti a/ nebo ztuhlost ramenních nebo svalová bolest bez svalové slabosti bederních pletenců pletence ramenního a pánevního trvání potíží nejméně 2 týdny ranní ztuhlost počáteční FW nad 40 mm/ hod symptomy trvající více než 2 měsíce ranní ztuhlost trvající déle než 1 hod FW déle než 30 mm/ hod paci ent starší 65 let nepřítomnost revmato idní artritidy, systémové příznaky infekčních artritid nebo malignit citlivost obo u ramenních pletenců nepřítomnost objektivních známek svalového onemocnění promptní odpověď na systémové podání kortiko idní terapi e di agnóza PMR při pozitivitě 3 a více kritéri í nebo jednoho k potvrzení di agnózy nutno splnit všechna je jistá kritéri a a pozitivním výsledku bi opsi e uvedená kritéri a temporální arteri e KAZUISTIKA 1 HOSPITALIZACE 79letá, vdaná žena s hypotyreózo u na substituci levothyroxinem 75 mg, polyartrózo u nosných klo ubů na intermitentní medikaci diclofenakem 50 mg, anamnesticky po revmatické horečce v mládí a po úraze krční páteře v roce 1964 byla od března 2004 ambulantně léčena střídavě diclofenakem 50 mg, nimesulidem 100 mg a tetrazepamem 50 mg na ne urologické a ortopedické ambulanci s di agnózo u plurisegmentálního vertebrogenního algického syndromu a zmrzlého ramene. Pro postupně se horšící celkový stav a mobilitu byla hospitalizována v říjnu 2004 na I. interním oddělení Městské nemocnice Ostrava. Při přijetí si stěžovala především na celkové svalové a klo ubní bolesti, hlavně ramenního pletence se ztuhlostí, dále bolesti krku, kyčlí, stehenních svalů, zad, které vyzařovaly až k lýtkům. Bolesti ji obtěžovaly i v noci. Pro bolesti nemohla dobře jíst a zhubla asi 10 kg za půl roku. Stran objektivního nálezu byla paci entka bez dušnosti, bez stenokardi í, melény, afebrilní, bez poruchy zraku, cefaley a dysuri e. TK 135/ 80, srdeční tep 78/ min, váha 73 kg, mobilita omezená pro bolesti, nemocná byla schopná chůze se dvěma berlemi. Byla plně ori entovaná, spolupracující, kardi opulmonálně kompenzovaná, lumbální páteř s velmi omezeno u dynamiko u, sakro ili akální sklo ubení citlivé, Laségue 80/ 80, ramena nezvedla nad horizontálu, pravé rameno prakticky bez rotací, krční páteř s omezeno u Obr. 1. Případ PMR, vaskulitida, B-lymfom [21]. A. Rozsáhlý makulopapulozní exantem dolních končetin v důsledku vaskulitidy malých cév B. Vředy dutiny ústní v důsledku vaskulitidy malých cév rotací, artrotické defigurace kolen, jinak bez patologického klinického nálezu. Za hospitalizace byla provedena základní di agnostika možných příčin zhoršujícího se celkového stavu a bolestí. Laboratorně: FW 52/ 78, CRP 62, krevní obraz (KO) a základní bi ochemi e byly v normě, po uze v elektroforéze bílkovin snížení albuminu a zmnožení alfa-2- globulínových frakcí, RF 9,38 negativní, ANA negativní. Sono břicha se závěrem: stav po cholecystektomii, fibrogastroskopi e se závěrem: pangastritida s afty v antru a izolovaný varix střední třetiny jícnu (Helicobacter pylori negativní), RTG plic bez výraznější patologi e. Provedeno konzili ární ne urologické vyšetření se závěrem: chronický recidivující obo ustranný cervikobrachi ální syn- ČES GER REV 2008; 6(3):

4 TAB. 5. KAZUISTIKA 1 PRŮBĚH AMBULANTNÍCH KONTROL A MEDIKACE. Datum návštěvy Aktivita Dávka methyl Denzitometri e Terapi e choroby prednisolonu osteoporózy bez bolestí a ome 8 mg mírná osteopeni e Bi omin H plv 1 0 0, (1. návštěva) zení hybnosti lumbální páteře Alpha D3 0,5 mg a proximálního femoru kontroly rok 2005 stav nezměněn 4 mg neprovedena léčba stejná kontroly rok 2006 stav nezměněn 4 mg obden počínající osteoporóza Caltrate plus proximálního femoru, (calci um, chole osteopeni e lumbální calciferol) páteře kontroly 2007 stav nezměněn 4 mg 1/ osteoporóza lum léčba stejná bální páteře, femor beze změn 2/ 2008 mírné zhoršení 4 mg neprovedena léčba stejná (poslední návštěva) hybnosti drom se zmrzlým ramenem bilaterálně, stp. zlomenině těla pátého krčního obratle staršího data, fibromyalgický syndrom. Oční vy šetření se závěrem: cataracta senilis corticonucle aris oculi utriusque, angi osclerosis retinae. Z provedených vyšetření vyplynulo podezření na revmaticko u polymyalgii. Do medikace byly nasazeny: methylprednisolon 16 mg 1/ a nimesulid 100 mg Ponechána chronická medikace levothyroxinem 75 μg 1 0 0, přidán omeprazol 20 mg Po nasazení kortiko idů dochází ke zlepšení stavu, paci entka je mobilní, přetrvávají symptomy plurisegmentálního vertebrogenního algického syndromu a polyartrotického syndromu. Po 11 dnech byla paci entka dimitována na medikaci methylprednisolon 16 mg 1/ 2 0 0, nimesulid 100 mg 1 0 1, levothyroxin 75 mg 1 0 0, omeprazol 20 mg a předána do péče revmatologické ambulance Městské nemocnice Ostrava. DISPENZARIZACE V REVMATOLOGICKÉ AMBULANCI Při první návštěvě (listopad 2004) se paci entka cítila dobře, bolesti neměla a nepotřebovala analgetika, byla schopná samostatné chůze bez holí. Při užívání methylprednisolonu v dávce 16 mg 1/2 0 0 neměla dyspeptické potíže. Denzitometricky byla zjištěna v Z score mírná osteopeni e na lumbální páteři i proximálním femoru. Byla zahájena terapi e osteoporózy Bi omin H pulveris (plv) (calci um, magnezi um, fosfor) a alfacalcidi ol (Alfa D3) 0,5 μg Objektivně rameno vyzvedla nad horizontálu, krční páteř volně hybná, na ruko u bez známek artritidy. Laboratorní markery zánětu byly již v normě FW 4/ hod, CRP 1. V průběhu ambulantního sledování byla provedena doplňující vyšetření k vylo učení paraneoplazi e a v rámci diferenci álně di agnostické rozvahy: nádorové markery karcinoembryonální antigen, CA 19 9, CA 125 včetně hormonů štítné žlázy, KO, jaterní testy a vyšetření gynekologické. Všechna provedená vyšetření byla v normě až na vyšetření stolice na okultní krvácení (OK). Byla zjištěna pozitivita stolice na OK, došlo ke snížení dávky methylprednisolonu na 4 mg/ den a objednána kolonoskopi e, kde byl zjištěn polyp colon descendens, histologicky polypozní intramukozní adenokarcinom. Polypektomi e byla provedena v březnu 2005, paci entka je dispenzarizována u gastroenterologa. Posledním vyšetřením v diferenci ální di agnostice obtíží nemocné bylo provedení EMG, které vyloučilo myastenii. Na základě průběhu onemocnění a provedených vyšetření byla v prosinci 2004 stanovena definitivní di agnóza polymyalgi a rhe umatica jako paraneoplastický syndrom při histologicky verifikovaném adenokarcinomu colon descendens (tab. 5). DIFERENCI ÁLNÍ DI AGNOSTIKA PMR Ke stanovení konečné di agnózy naší paci entky byla po užita četná vyšetření, která vyloučila jiná onemocnění s obdobnou symptomatologií (tab. 6) a so učasně bylo pomýšleno na možnost spojitosti PMR s nádorovými onemocněními (tab. 7). Diferenci ální di agnostika PMR je velmi rozsáhlá a stanovení konečné di agnózy PMR je často velmi zdlo uhavý a náročný proces [14,15]. POLYMYALGI A RHE UMATICA, TEMPORÁLNÍ ARTERIITIDA A VÝSKYT ZHO UBNÝCH NÁDORŮ Jso u známé případy koexistence PMR a/ nebo TA s nádorovým onemocněním, dá se však předpokládat, že paci enti s TA, ale i s PMR jso u rizikovo u skupino u možného vzniku maligního nádorového onemocnění [22]. Pravděpodobně nejdetailnější je práce publikovaná Hagou et al [23], kteří v prospektivně probíhající studii v letech sledovali výskyt nádorových chorob u 185 paci entů s PMR a/ nebo TA (tab. 7). 196 ČES GER REV 2008; 6(3):

5 TAB. 6. DIFERENCI ÁLNÍ DI AGNÓZA PMR. Onemocnění revmato idní artritida (RA) [11] spondylóza a artropati e krční a lumbosakrální páteře, koxartróza [12] Bechtěrevova choroba syndrom bolestivého ramene nejčastěji syndrom rotátorové manžety (tzv. impingement syndrom), omartroza [11] bilaterální kapsulitida ramenního pletence onemocnění kostí, osteomyelitida tumory polymyozitida [13] systémový lupus erythematodes systémové vaskulitidy bakteri ální endokarditida mnohočetný myelom Odlišnosti od PMR artritický syndrom vysoké titry revmato idního faktoru problém odlišení seronegativní RA podobný začátek nutno vyčkat určitý čas, cca měsíce, ohledně dalšího vývoje jen částečná odpověď na glukokortiko idy RTG typické pro osteo artrózu ramenních a bederních klo ubů omezení pasivní pohyblivosti nejso u přítomny celkové příznaky typický RTG nález nejso u zvýšené zánětlivé parametry a přítomny celkové příznaky pomůže RTG či sonografické vyšetření odlišení podle restrikční poruchy pasivního pohybu RTG nález, scintigrafi e skeletu základní screening, cílená vyšetření nejso u svalové bolesti přítomna zvýšená slabost, zvýšené svalové enzymy, myoglobin myogenní leze na EMG, bi optický nález ve svalech pozitivní a utoprotilátky, pokles složek komplementu, postižení vnitřních orgánů multi orgánové postižení, kožní příznaky, a utoprotilátky, kryoglobuliny pozitivní hemokultury transtorakální, případně transesofage ální echokardi ologický nález vegetací monoklonální gamapati e, Bence- Jonesův protein bi opsi e kostní dřeně, RTG nález osteolytických ložisek skeletu diferenci ální rozpočet le ukocytů, punkce kostní dřeně, histologi e lymfatické uzliny pozitivní serologi e virových, bakteri álních infekcí lymfom (obr. 1), le ukemi e [1] postinfekční myalgi e [10] a) virové (př. Coxacki e B) rychlý ústup po přeléčení b) bakteri ální (př. Staphylococcus a ure us) c) plísně (př. Candida) hypotyreóza [4] změny ft4, TSH, orgánově specifické protilátky deprese psychotické příznaky bez elevace laboratorních parametrů chronický septický stav [11] parkinsonizmus [4] myopati e [9] funkční poruchy TERAPI E PMR Více než 90 % paci entů adekvátně zare aguje na léčbu kortikostero idy, které jso u základními léky v terapii PMR. Prednison se medikuje většino u v inici ální dávce mg/den na osobu po dobu jednoho měsíce [37,38]. Alternativo u v praxi často po užívano u je methylprednisolon v inici ální měsíční dávce 8 mg/ den. U PMR je typická rychlá odpověď na kortikoidní léčbu často již v průběhu 48 hodin po zahájení, v průměru do 1 2 týdnů. Takto dramatická účinnost podporuje správnost diagnózy PMR. Vymizení klinických příznaků a pokles FW signalizují klinickou účinnost léčby a umožní postupně snižovat dávku kortikoidů (cca o 2,5 mg prednisonu každé 4 týdny) až do udržovací dávky cca 5 7,5 mg prednisonu/ den, ktero u podáváme po dobu měsíců. Hodnota udržovací dávky methylprednisolonu se pohybuje mezi 2 a 4 mg/ den. V so učasnosti se po užívají různá terape utická schémata podávání kortiko idů (obr. 2). Budo ucí algoritmy léčby kortikoko idy by měly raci onálním přístupem zohledňovat především výšku inici ální dávky, způsob detrakce, délku podávání kortiko idů, typ preparátu, co nejmenší ještě účinno u dávku a formu podávání (perorální, intramuskulární, intravenozní) [4]. Zko uší se alternativní podávání kortiko idů formo u depotních intramuskulárních injekcí s cílem redukovat celkově ČES GER REV 2008; 6(3):

6 TAB. 7. PŘEHLED PUBLIKOVANÝCH PRACÍ O VÝSKYTU ZHO UBNÝCH NÁDORŮ U PACI ENTŮ S PMR A/ NEBO TA. Autor Počet paci entů Di agnóza Počet paci entů Lokalizace/ typ se zho ubným zho ubného nádoru nádorem Kalra [24] kazuistiky PMR 5 monoklonální gamapati e, akutní myeloblastická le ukemi e, mnohočetný myelom, susp. Waldenstromova makroglobulinemi e Montanaro [25] kazuistika PMR-like 1 nehodgkinský lymfom, Syndrom akutní lymfoblastická le ukemi e Haga [23] 185 PMR 27 uterus (3), rektum (5), ledviny (2), a/ nebo TA pankre as, ovari a, vulva, penis, mammy (3), žaludek, testes, prostata, colon (5), plíce, lymfatické uzliny (2) O Keefe [26] kazuistika PMR 1 nemalobuněčný karcinom plic Tabata [27] kazuistika PMR 1 papilární karcinom štítnice Kohli [28] kazuistiky PMR 3 myelodysplastický syndrom Shimamoto [29] kazuistika TA 1 akutní myeloblastická le ukemi e Li e [30] kazuistika TA 1 adenokarcinom plic Mertens [31] 111 PMR 12 mamma, kůže (2), colon (2), žaludek(2), a/ nebo TA nadledvinka (2), ovari a, plíce, Waldenstromova makroglobulinemi e Das- gupta [32] kazuistika PMR 1 IgA kappa paraproteinemi e Genere a u [33] kazuistika PMR 1 karcinom močového měchýře Gonzáles- Gay [34] kazuistika TA 1 chronická lymfatická le ukemi e Assi [35] kazuistika TA 1 skvamozní karcinom kůže Bahlas [36] 149 PMR 4 mnohočetný myelom (2), skvamozní a/ nebo TA karcinom karcino id, lymfom podano u dávku. Příkladem je podávání depotního methylprednisolonu (injekcí 40 mg 6- methylprednisolonu) v dvojitě slepé, placebem kontrolované studii Salvaraniho [39]. Ke kompletnímu zhojení došlo po čtvrté injekci a při hodnocení po 6 měsících polovina paci entů setrvávala v remisi. Pro monitoraci úspěšnosti terapi e PMR moho u slo užit kromě klinického efektu a hodnoty sedimetace červených krvinek také hodnoty CRP a počty T-lymfocytů CD8+. Rychlá detrakce kortiko idní terapi e může znamenat relaps onemocnění [2]. Hledají se nové preparáty a nová schémata léčby s cílem dosáhno ut kortiko idy šetřícího efektu a minimalizovat možnost poškození paci enta dlo uhodobo u léčbo u. K takovým lékům patří dapson mg/ den (při kontraindikaci kortiko idů), experimentálně je užíván metotrexát, který může snížit potřebno u dávku stero idů, nebo azati oprin, cyklofosfamid, penicilamin [17]. Cyklosporin aplikovaný so učasně s glukokortiko idy žádný aditivní efekt nepřinesl. Podávání nestero idních antirevmatik je méně účinné, efekt je dostatečný u méně než 10 % paci entů, po užívají se v kombinaci pro kortiko idy šetřící efekt [40]. U refrakterní PMR lze po užít so učasně kortiko idy a bi ologicko u léčbu infliximabem infuzně. Vzhledem k vysoké ceně preparátu ale zůstane zřejmě v blízké době pro paci enty s PMR stále nedostupný. Nadějná se jeví terapi e etanerceptem a v budo ucnosti se nevylučuje ani možnost po užití monoklonální protilátky proti IL-6. KOMPLIKACE DLO UHODOBÉ LÉČBY KORTIKO IDY A PREVENCE OSTEOPORÓZY Dlo uhodobé podávání kortiko idů vyvolává celo u řadu lokálních i celkových nežádo ucích účinků. K těm nejzávažnějším patří osteoporóza, dále di abetogenní efekt, potlačení imunitních re akcí, možná re aktivace tuberkulózy, zhoršené hojení ran, vznik nebo exacerbace vředové choroby gastroduodena, protrombogenní účinek, akcelerace aterosklerózy, změny psychiky (e ufori e, deprese), indukce gla ukomu, hypertenze, hypokalemi e, stero idní myopati e, vznik katarakty [17,40]. Vzhledem k rizikovosti dlo uhodobého podávání kortiko idů je při léčbě PMR a TA kladen důraz na monitoring a prevenci nežádo ucích účinků této léčby, především na prevenci a včasno u di agnostiku osteoporózy. Při léčbě PMR se předpokládá podávání glukokortiko idů déle než 6 měsíců s dávkami vyššími než 5 mg prednisonu/ den. Proto je nutné zahájit preventivní léčbu osteoporózy minimálně kalci em a vitaminem D, a to u všech paci entů léčených kortiko idy. V indikovaných případech je doplněna dalšími léky (bisfosfonáty, kalcitonin, hormonální 198 ČES GER REV 2008; 6(3):

7 Inici ální dávka mg prednisonu denně žádný efekt (4 týdny) zvýšit na mg denně 4 8 týdnů efekt redukce à 2,5 mg à 4 týdny bez efektu efekt udržovací dávka 5 10 mg p.d. pokračovat v léčbě prednisonem nebo přidat MTX efekt aktivita terapi e do 3 4 let redukce à 1,25 mg à 4 týdny 12 měsíců remise redukce à 1 mg à 4 týdny stop léčby Obr. 2. Terapi e polymyalgi a rhe umatica [40]. stop léčby TAB. 8. KAZUISTIKA 2 PRŮBĚH AMBULANTNÍCH KONTROL A MEDIKACE. Datum návštěvy Aktivita Dávka methyl Denzitometri e Terapi e choroby prednisolonu osteoporózy výrazné zlepšení 4 mg di agnostikována kalci um, vitamin D, (druhá návštěva) osteoporóza bisfosfonáty duben 2004, bez recidivy potíží dávka beze změn neprovedena léčba stejná červenec 2004, srpen 2004 říjen 2004 bez recidivy potíží 4 mg krát/ týden neprovedena léčba stejná srpen 2005 bez recidivy potíží dávka beze změn neprovedena léčba stejná (poslední návštěva) substituční léčba). V průběhu kortiko idní terapi e PMR se doporučuje 1krát ročně provést denzitometrické vyšetření [40]. KAZUISTIKA 2 HOSPITALIZACE 85letá paci entka, bez rodinného zázemí, dosud plně soběstačná a chodící, byla přeložena v říjnu 2007 na Geri atricko u kliniku VFN Praha z I. chirurgické kliniky VFN, kde byla hospitalizována pro čerstvo u zlomeninu chirurgického krčku kosti pažní vlevo v osteoporotickém terénu, jejíž příčino u byl pád. Zlomenina byla léčena konzervativně repozicí a naložením ortézy. Anamnesticky zjištěn 2krát infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční se syndromem léčené námahové anginy pectoris a četné operace (stp. operaci levého prsu pro nezho ubno u rezistenci, dále stp. operaci hemoro idů, stp. operaci dělohy, pravděpodobně hysterektomi e, pro myomy před 40 lety, stp. tonsilektomii ve 23 letech, stp. zlomenině distální části kosti vřetenní obo ustranně). Při odběru anamnézy bylo zjištěno, že paci entka byla dispenzarizována u revmatologa s di agnózo u polymyalgi a rhe umatica. Při objektivním vyšetření byl zjištěn vysoký stupeň závislosti v základních denních činnostech na jiné osobě test funkční soběstačnosti (Activiti es of Daily Living test ADL) 20 b. Paci entka byla spolupracující a plně ori entovaná krátká škála mentálního stavu (Mini Mental State Examinati on MMSE) 25 b, ale samostatně se neposadila. Chůze byla schopná s dopomocí jiné osoby, samostatně se najedla. K ostatním základním denním činnostem potřebovala asistenci a dopomoc. Byla plně inkontinentní, inkontinentní byla již premorbidně. Ostatní somatický nález byl bez patologi e, kardi opulmonálně a tlakově kompenzovaná. ČES GER REV 2008; 6(3):

8 Při přijetí si nemocná stěžovala na bolesti levé horní končetiny (LHK) především v oblasti levé paže a lokte. Nález na pravé horní končetině (PHK) byl v normě, LHK byla v závěsu. Stisk prstů LHK a hybnost prstů byly oslabené, periferní ne urocirkulační poměry dobré, v rameni zvedla do cca 30 stupňů. Vzhledem k anamnestickým údajům o PMR a existující osteoporóze byla anamnéza doplněna dotazem v ambulanci ošetřujícího revmatologa, který potvrdil di agnózu PMR, léčeno u od r DISPENZARIZACE V REVMATOLOGICKÉ AMBULANCI Průběh onemocnění PMR ze záznamů revmatologa (tab. 8) První návštěva nemocné proběhla v březnu 2004 pro náhle vzniklé spíše klidové bolesti svalů oblasti pravého ramene, celé paže a pravého stehna, bez anamnézy pádu, nemohla chodit, zvedno ut PHK, přestala vycházet z bytu, došlo k omezení sebepéče. Z celkových příznaků byly přítomny výrazná únava a intermitentní subfebrili e. Pacientka byla zpočátku léčena ortopedem, lokálně do měkkých tkání aplikován betamethason 6 mg, aplikace do okolí pravého ramenního kloubu, došlo k přechodnému zlepšení. Laboratorně FW 40, CRP 25, základní bi ochemi e, včetně mineralogramu, urey, kre atininu, glykemi e, jaterních testů, cholesterolu, vyšetření štítné žlázy (tyreostimulační hormon a volný tyroxin), karcinoembryonální antigen (CEA), RF, KO vše v normě. Di agnostický závěr: dle kliniky se jedná pravděpodobně o PMR bez temporální arteriitidy nelze vylo učit revmato idní artritidu vyššího věku s obdobným průběhem a začátkem. Proto zahájena terapi e methylprednisolonem 8 mg/ den 4 dny, poté 4 mg/ den až 1 rok, přidáno calci um effervescens 500 mg a cholekalciferol parenterálně 1krát/ měsíc. Denzitometricky byla zjištěna osteoporóza, zahájena terapi e bisfosfonátem risedronát 35 mg 1krát týdně. Od srpna 2005 se paci entka již k další kontrole nedostavila, sama uvádí, že neví proč. Neměla subjektivní obtíže a léky pro terapii osteoporózy i PMR sama přestala užívat. KAZUISTIKY SO UHRN Obě uvedené kazuistiky jso u příkladem klinicky i laboratorně poměrně typického průběhu revmatické polymyalgi e u seni orů s rychlým ústupem potíží po podání glukokortiko idů. U první paci entky se ukazuje spojení polymyalgi e (PMR jako paraneoplasitcký syndrom) s jejím adenokarcinomem colon descendens a so učasně je viditelná prodleva (opakované návštěvy ambulantní ne urologické, ortopedické, hospitalizace na interním oddělení) mezi začátkem potíží a vyslovením di agnózy PMR a její následné léčby. U obo u paci entek byla di agnostikována a léčena osteoporóza, s možným podílem GIOP (glukokortiko idy indukovaná osteoporóza). Ve druhém případě špatná compli ance paci entky a samovolné vysazení terapi e osteoporózy mělo jistě spolupodíl na vzniku následné osteoporotické zlomeniny levé horní končetiny se zhoršením soběstačnosti a rozvojem závislosti v základních denních činnostech. Při léčbě PMR byla u obo u paci entek po užita terape utická schémata s methylprednisolonem, která jso u vari anto u v praxi často po užívano u, oproti teoreticky zmiňovaným schématům s prednisonem. Ekvivalentní dávko u prednisonu 5 mg je methylprednisolon 4 mg, který má vyšší protizánětlivo u aktivitu než prednison. ZÁVĚR Polymyalgi a rhe umatica je onemocnění, jehož příčinu prozatím neznáme, ale četné imunologické abnormality potvrzují, že při jeho vzniku hraje imunologický mechanizmus zásadní roli. Přestože je PMR poměrně časté onemocnění vyššího věku, není všeobecné lékařské veřejnosti příliš známo. Seni or s algickým revmatickým syndromem může představovat pro ošetřujícího lékaře di agnostický i terape utický problém [42]. Pokud je však PMR správně di agnostikována, dochází velmi rychle při správné terapii k úlevě především od bolestí a ke zlepšení soběstačnosti.. Jedná se o onemocnění, které nezkracuje život. Avšak dlo uhodobá léčba glukokortiko idy může vyvolávat řadu výše zmíněných nežádo ucích účinků (GIOP, imunosupresivní vliv, rozvoj hypertenze, di abetu, vředové choroby gastroduodena s možností krvácení do gastro intestinálního traktu atd.), které moho u mít, zvláště pro geri atrického paci enta, fatální důsledky. Proto je při terapii kladen velký důraz na jejich prevenci. Paci enti s bolestivými revmatickými syndromy, ne ustupujícími při běžné analgetické terapii, by měli být vyšetřeni revmatologem, protože včasná di agnostika a terapi e v mnoha případech zabrání rozvoji dysability a depresí u seni ora. Autoři článku děkují za zapůjčení dokumentace MUDr. Mojmíru Šugárkovi z Revmatologické ambulance Městské nemocnice Ostrava. LITERATURA 1. Fre arson R, Cassidy T, Newton J. Polymyalgi a rhe umatica and temporal arteritis: evidence and guidelines for di agnosis and management in older people. Age and Ageing 2003; 32: Pavelka K. Ně kte ré aspekty gerontorevmatologi e. Čes Ger Rev 2004; 2(4): Belostocki KB, Paget SA. Inflammatory rhe umatologic disorders in the elderly. Unusu al presentati ons, altered o utlo oks. Postgrad Med 2002; 111(4): Pavelka K. Polymyalgi a rhe umatica a temporální arteriitida. Čes Revmatol 2001; 9(3): Rovenský J, Gregušková K, Tuchyňová A et al. Polymyalgi a rhe umatica a temporálna arteritída príspevok k farmakoekonomickým a soci oekonomickým vzťahom. Rhe umatologi a 2000; 14(3): Kalvach Z a kol. Geri atri e a gerontologi e. Praha: Grada 2004: Mann H, Olejárová M, Svobodová R. Léčba bolesti u nemocné s revmaticko u polymyalgi í, kazuistiky. Bolest 2006; 9(1): S Topinková E. Muskuloskeletální a revmatická onemocnění ve stáří. Postgrad medicína 2004; 6: Rovenský J, Imrich R, Bošák V et al. Polymyalgi a rhe umatica a obrovskobuněčná arteriitida. Postgrad medicína 2004; 1: ČES GER REV 2008; 6(3):

9 10. Pavelka K. Polymyalgi a rhe umatica so uborný referát. Fyzi a- trický revm. věstník 1991; 69: Pavelka K, Rovenský J a kol. Klinická revmatologi e. Praha: Galén 2003: Rovenský J, Ta uchmannová H, Štvrtinová V et al. Polymyalgi a rhe umatica a obrovskobunková arteritída, prispevok ku klinicko-laboratórnej syndromológii a terapii. Čes Revm 2006; 14(3): Česká revmatologická společnost ČLS JEP. Polymyalgi a rhe umatica. crs/ polymyalgi a.htm. 14. Polymyalgi a rhe umatica and gi ant cell arteriitis. / utarthritis.com/ AllAbo utarthritis/ layo uttemplates/ html/ en/ contentdisplay/ document.jsp?docid=conditi on/ arthritis/ clinicalarticle/ polymyalgi a_arteritis.xml. 15. Topinková E. Geri atri e pro praxi. Praha: Galén 2005: Šléglová O. Revmatologické vodítko k di agnóze. Med Tribune 2006; 2(29): Rovenský J a kol. Re umatologi a v teórii a praxi IV. Martin: Osveta 1996: Hazleman BL, Klippel J, Di eppe P et al (eds). Polymyalgi a rhe umatica and gi ant cell arthritis. Rhe umatology. London 1998: Hunder GG. Gi ant cell arteritis and polymyalgi a rhe umatica. Med Clin North Am 1997; 81(1): Samanta A, Kendall J. A fresh lo ok of polymyalgi a rhe umatica. Rhe umatology 2002; 41: A case of polymyalgi a rhe umatica, microscopic polyangiitis, and B- cell / ncprhe um/ jo urnal/ v2/ n12/ full/ ncprhe um0352.html. 22. Tuchyňová A, Rovenský J, Donáth V. Polymyalgi a rhe umatica, temporálna arteritída a výskyt zhubných nádorov, Lek Obz 1998; 47(11): Haga HJ, Eide GE, Brun J et al. Cancer in associ ati on with polymyalgi a rhe umatica and temporal arteritis. J Rhe umatol 1993; 20(8): Kalra L, Delamere JP. Lymphoreticular malignancy and monoclonal gammopathy presenting as polymyalgi a rhe umatica. Br J Rhe umatol 1987; 26: Montanaro M, Bizzari F. Non Hodgkin s lymphoma andsubsequent acute lymphoblastic le ukemi a in a pati ent with polymyalgi a rhe umatica. Br J Rhe umatol 1992; 31: O Keefe PA, Goldstraw P. Gastrople ural fistula following pulmonary resecti on. Thorax 1993; 48: Tabata M, Kobayashi T. Polymyalgi a rhe umatica and thyro id papillary carcinoma. Int Med 1994; 33: Kohli M, Bennet RM. An associ ati on of polymyalgi a rhe umatica with myelodysplastic syndromes. J Rhe umatol 1994; 21: Shimamoto Y, Matsunaga C, Suga K et al. A Human T- cell Lymphotropic Virus Type I Carri er with Tempoval Arteritis Terminating in Acute Myelogeno us Le ukemi a. Scand J Rhe umatol 1994; 23: Li e JT. Simultaneo us clinical manifestati ons of malignancy and gi ant cell temporal arteritis in a yo ung woman. J Rhe umatol 1995; 22: Mertens JCC,Willemsen G, van Saase JLCM et al. Polymyalgi a rhe umatica and temporal arteritis: a retrospective study of 111 pati ents. Clin rhe umatol 1995; 14: Das-gupta E, Bandyopadhyay P, Kok Shun JL. Polymyalgi a rhe umatica, temporal arteritis and malignancy. Postgrad Med J 1996; 72: Genere a u T, Koeger AC, Chaibi P et al. Polymyalgi a rhe umatica with temporal arteritis following intravesical Calmette- Guérin bacillus immunotherapy for bladder cancer. Clin Exp Rhe umatol 1996; 14(1): González- Gay MA, Blanco R, González- López MA. Simultaneo us presentati on of gi ant cell arteritis and chronic lymphocytic le ukemi a. J Rhe umatol 1997; 24(2): Assi A, Nischal KK, Uddin J et al. Gi ant cell arteritis masquerading as squ amo us cell carcinoma of the skin. Br J Rhe umatol 1997; 36: Bahlas S, Ramos- Remus C, Davis P. Clinical o utcome of 149 pati ents with polymyalgi a rhe umatica and gi ant cell arteritis. J Rhe umatol 1998; 25(1): Bálint G, Bálint P, Földes K et al. Praktická re umatológi a. Martin: Osveta 1997: Gran JT. Current therapy of polymyalgi a rhe umatica. Scan J Rhe umatol 1999; 28: Salvarani C, Cantini F, Olivi eri I et al. Corticostero id injecti ons in polymyalgi a rhe umatica: a do uble- blind, prospective, randomized, placebo controlled study. J Rhe umatol 2000; 27(6): Pavelka K. Farmakoterapi e revmatických onemocnění. Praha: Grada 2005: Léčebné standardy Seznam doporučených postupů Polymyalgi a rhe umatica Rovenský J, Tuchyňová A, Lukáč J et al. Klinická syndromologi a polymyalgi a rhe umatica, temporálnej arteritidy a systémového lupus erythematodes vo vyššom veku. Čes Revm 2002; 10(4): 179. doručeno do redakce přijato k publikaci MUDR. MARTINA MALCOVÁ 1 MUDR. IVANA DOLEŽELOVÁ 2,3 PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ 2,3 1 MĚSTSKÁ NEMOCNICE OSTRAVA, III. INTERNÍ ODDĚLENÍ 2 GERI ATRICKÁ KLINIKA VFN A 1. LF UK PRAHA 3 SUBKATEDRA GERI ATRI E A GERONTOLOGI E IPVZ PRAHA MMALCOVA@SEZNAM.CZ MUDR. MARTINA MALCOVÁ (1976) Promovala na LF MU Brno v roce Atestaci z vnitřního lékařství složila v r. 2004, z geri atri e v r Po ukončení studi a nasto upila na Kliniku interní, geri atri e a prakt. lékařství ve FN Brno, následně v roce 2002 na III. interní oddělení Městské nemocnice Ostrava, kde pracuje dodnes. Je členko u České gerontologické a geri atrické společnosti ČLS JEP. ČES GER REV 2008; 6(3):