/ 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "/ 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB"

Marcela Beranová
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 6 E 7 0 A Název IČO MUDr. Pavel Nožička PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ J PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV PRACOVIŠTĚ Centrum jednodenní chirurgie CHS GALEN VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ústí nad Orlicí Smetanova HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 J 6 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz Ano Ne Třísměnný provoz Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 3 Počet hodin poskytování péče v týdnu 7 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 00: Úterý 00:01 23:59 Smetanova 1390, Ústí nad Orlicí, Středa 00:00 00: Čtvrtek 00:01 23:59 Smetanova 1390, Ústí nad Orlicí, Pátek 00:00 00: Sobota 00:01 23:59 Smetanova 1390, Ústí nad Orlicí, Neděle 00:00 00: Strana: J / 1

2 VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý 08:00 12:00 13:00 15:00 Středa 08:00 12:00 13:00 15:00 Čtvrtek 08:00 12:00 13:00 15:00 Pátek 08:00 12:00 13:00 15:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 2 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče 6 - z toho počet speciálně vybavených lůžek 4 Zpřístupnit lékaře v další odbornosti Strana: J / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři celkem Z toho anesteziologové NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 L3 L2 S4 S3 S2 S1 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Anesteziologové L3 0,00 Anesteziologové L2 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ Ano Ne 0,00 0,00 Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Nemocnice Pardubického kraje, a.s Ústí nad Orlicí Čs. armády Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Nemocnice Pardubického kraje, a.s Ústí nad Orlicí Čs. armády ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Příslušný okres (dle sídla SZZ) Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Ústí nad Orlicí 0534 Strana: J / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O L3 O L3 O L3 O L3 O L3 O L3 O L3 O lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo AS optiky 30 s příslušenstvím (cena dle reg. listu Počet přístr Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Endoskopická modulární sestava - věž Dyonics Strana: J / 4

5 AS optiky 70 s příslušenstvím (cena dle reg. listu Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací Endoskopická modulární sestava - věž Dyonics Přístroj anesteziologický standardní SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Artroskopická optika 30, Čelní reflektor se zdrojem studeného světla Wolf Artroskopický komplet Dyonics power shaver CCU Autokláv vakuový s printerem 3870 EHS Tuttnauer Bioptické klíšťky Defibrilátor Digit.záznam.videotechn.pro dokumentaci endoskop.výkonů Dospávací jednotka pro odbornost Gigliho kostní pilka Infuzní pumpa Instrumentárium AO Poldi Instrumentárium AO Poldi Instrumentárium mikrochirurgické Kardiomonitor Kontejner sterilizační Martin Kostní instrumentárium Laryngoskop Lineární dávkovač Lupové brýle pro mikrochirurgii Lůžka resuscitační Malé kostní instrumentárium Mikrosystém E - pen drive Synthés (mikrosystém Elan, Aesc.) Miniosteosyntetická souprava AO Modulární kostní stroj Monitor EKG Motorsystém Aesculap - pila GB 125R Motorsystém Aesculap - vrtačka GB Motorsystém Footswitch Myčka na nástroje Odsávačka Odsávačka suction profesional Operační stůl elektromechanický hybridní Operační světlo s transfokátorem Operační svítidlo Operační sál pro odbornost 606 s přetlak.klimatizací a filtrací Operační síta pro instrumentárium Operační síto kompletní Oscilační pila kostní - Aesculap Oxymetr pulsní Onyx Perfuzor Pilka elektrická vibrační Ruční zavaděč K-drátu ("Handbohrerfutter") Sada mikronástrojů Sonograf EUB Systém Redovac Tlaková pumpa Strana: J / 5

6 Trakční a extenční zařízení k operačnímu stolu Ventilátor plic elektricky řízený Artroskopický komplet DSP SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: J / 6

7 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ V případě, že vznikne zdravotní komplikace u pojištěnce ošetřeného v režimu JPL, musí mít Zdravotnické zařízení předem zajištěno, které jiné zdravotnické zařízení přijme pojištěnce k hospitalizaci. O této skutečnosti je Zdravotnické zařízení povinno neprodleně informovat revizního lékaře Pojištovny. Maximální úhrada výkonů 10102, (IČP: ) a (IČP ) je stanovena ve výši 1 mil. Kč za rok s tím, že pro období od do je maximální úhrada stanovena v poměrné výši 6/12, tj. 500 tis. Kč. Formulář je nahrazen formulářem s účinností Strana: J / 7

8 Strana: J / 8

Podobné dokumenty

7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

IČO 4 9 3 1 7 6 1 0 IČZ smluvního ZZ 7 0 0 1 0 0 0 0 Číslo smlouvy 8 E 7 0 A 0 5 5 Název IČO MUDr. Pavel Nožička PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ