Zpravodaj. kliniky. Top Moravia Health

Transkript

1 Zpravodaj Diagnostického a léčebného centra Top Moravia Health kliniky Č. vydání: Vychází v květnu Top Moravia Health Diagnostické a léčebné centrum Top Moravia Health Viniční 235, Brno, tel , info@tmhklinika.cz

2 Několikaměsíční interval mezi jednotlivými čísly našeho Zpravodaje dává možnost s určitým nadhledem zhodnotit uplynulé období, do značné míry se mi vždy přenastaví rozpoložení mysli- nejinak je tomu i tentokrát, kdy ze všech směrů vnímáme ekonomickou situaci a nemůžeme zůstat nepoznamenáni. 1. dubna je osmileté výročí zahájení činnosti našeho pracoviště. Po celou dobu naší existence jsme znali jen jediný směr vývoje růst. Byl velmi pomalý, teprve v 5. roce existence jsme přestali generovat ztrátu (kumulativně narostla až někam přes 10 milionů korun) a křivka příjmů převýšila křivku výdajů. Umíněnost - možná to správné slovo pro náš postoj neopouštět původní záměr a stále setrvávat na myšlence klasické medicíny v nadstandardním provedení tak možná zabránila vzniku dalšího pracoviště s některým profitním oborem medicíny (plastická chirurgie, umělé oplodnění...). Naštěstí nárůst klientely, provázený pochopitelně růstem příjmů, po několika letech vyrovnal ekonomickou bilanci, či spíše alespoň cash flow, což pro mne-ekonomického laika-téměř stačí. Nastoupila druhá fáze když už si můžeme dovolit nabídnout více služeb jaké to budou a v jakém pořadí je můžeme implementovat? Tak se rozrůstá náš přístrojový park (nový ultrazvukový přístroj, sterilizátor, přístroj pro RHB účely, měření CRP, Holterovo monitorování krevního tlaku, lymfodrenážní přístroj, defibrilátor, spirometr...) Laikům názvy většinou nic neřeknou, pro nás znamená pořízení každého z nich malou, větší i velkou radost, že jsme zas někam pokročili a pro každého klienta to znamená potenciální úsporu času (nemusíme odesílat jinam), zlepšení kvality diagnostiky či léčby, v neposlední řadě vnímáme i krok vpřed od konkurence (i ta ve zdravotnictví funguje). Investice do přístrojů má jedno positivum její výše je jasně daná a je svým způsobem konečná. Po zaplacení, ať již ihned nebo po doplacení leasingu je možné po dobu životnosti přístroje službu provozovat bez dalších pravidelných plateb za přístroj (pominu-li náklady na servis a údržbu). Náklady na personál jsou naproti tomu nekonečné a opakují se měsíc co měsíc, zpravidla v rostoucím trendu. Zavedení každé nové služby tak s sebou nese kromě obvykle jednorázové investice na technické zázemí trvalé náklady spojené s lidskými zdroji a každý znáte, jak obtížné je tento druh nákladů redukovat, ať již cestou snížení mezd nebo ukončením pracovního poměru (to směrem do firmy) nebo vysvětlit klientům, proč službu, na kterou si zvykli, nadále nebudete poskytovat (protože je to neekonomické, protože poklesly tržby, protože je to provozně či organizačně příliš náročné či nákladné, protože...) V medicíně existuje určitá zvláštnost v podstatě každá nabídka si najde svoji poptávku a nám tak reálně hrozí, že nabídka připravená v dobách příznivých narazí na ekonomické možnosti v dobách méně příznivých. Probírám nové služby, které se nám v nedávném období podařilo zavést, jejich klady a zápory z pohledu svého i klientského proktologická ambulance, psychologická ambulance, RHB a fyzioterapie, program placených operací na pronajatém sále, lymfodrenáže... někde se divím, proč jsme nezačali dřív, někde cítím, že to není úplně ono a budeme muset korigovat. Zpravodajkliniky 2

3 Masáže Paradoxně asi největší problémy nám působí služba, která měla být jen jakousi třešničkou na dortu, bonusem navíc masáže. V porovnání s prvním rokem, kdy jsme je začali poskytovat (2003) došlo k jejich 15ti násobnému navýšení a dostali jsme se za hranici svých kapacitních možností. Tento problém je nyní navíc umocněn personální situací těhotenství sestřičky, k tomu stačí další sebemenší ekzem na rukou s měsíčním výpadkem z masáží a problém je na světě. Chtě nechtě, není jiné cesty než zavést striktnější pravidla i hledat cesty k redukci počtu poskytnutých masáží. Jsme stále především zdravotnickým zařízením, ne fitness. Objednávání a rušení termínů Velký problém pro nás představuje častá situace z 8 objednaných masáží na 1 den se uskuteční obvykle 5-6, smutným rekordem je 7 neuskutečněných. Tato situace pro nás představuje zbytečné obsazení pracoviště personálem a nevyužití připravených kapacit. Nešťastná Maruška, která je za chod masáží odpovědná, mi jen smutně hlásí, že má obsazené termíny na několik týdnů dopředu, ale uskutečněných masáží proběhne jen polovina, aniž se jí podaří volné termíny nabídnout dalším zájemcům. Přitom by nám stačilo málo-zrušit či přeobjednat masáž alespoň den předem. Máme potom dostatek času buď nabídnout uvolněný termín dalším klientům nebo upravit rozpis služeb tak, jak to umožní změna v harmonogramu pracoviště. Pro Vás možná drobnost pro nás docela zásadní změna. K omezení těchto situací připravujeme zavedení pravidla objednané masáže lze zrušit či přeobjednat nejpozději 1 pracovní den předem, do 16 hod. Při pozdějším zrušení, příp. při nedostavení se na objednaný termín provedeme odpočet bodů tak, jako kdyby masáž proběhla, a to bez náhrady. Elektronický objednací systém Pro objednávání termínů připravujeme elektronický objednávkový systém, který Vám umožní přes internet zvolit si termín, typ masáže i sestřičku, ke které se chcete objednat (příp. zrušit). Věříme, že tento systém usnadní plánování jak Vám, tak nám. Masáže pouze pro nositele programu VIP a VIP PLUS Možnost využít masáží ponecháme jako exklusivní službu pouze pro klienty programu VIP a VIP PLUS. Pro klienty ostatních programů můžeme nabídnout termíny pouze při nevyčerpání klienty uvedených programů. Nepřenositelnost masáží Masáže jsou smluvně zajištěny pro konkrétního klienta a období. Jejich převod na jiné osoby či na jiné období nebudeme akceptovat (resp. je internetový systém vůbec neumožní objednat). Limit masáží Uvedené programy zahrnují roční limit, vyjádřený bodovým ohodnocením (18 bodů u programu VIP, 30 bodů u programu VIP PLUS). Masáže nad tento limit nebudeme moci poskytnout v rozsahu jako nyní, pouze dle aktuálních kapacitních možností. Průběh zavádění změn Nechceme měnit zavedená pravidla v průběhu platnosti klientských smluv, ale během nadcházejících 12 měsíců do nových smluv a dodatků uvedená pravidla zahrneme tak, aby každý klient měl možnost se s nimi seznámit a v případě, že mu změněné podmínky zásadně nevyhovují, měl možnost smlouvu na další období neuzavřít. Změny týkající se čerpání masáží elektronické objednávání termínů (zavedení během května 2009) možnost objednat max. 2 termíny měsíčně masáže pouze do výše stanoveného bodového limitu zrušení/přeobjednání termínu nejpozději 1 pracovní den předem do 16 hod při nedostavení se/pozdním zrušení provedeme bodový odpočet, jakoby masáž proběhla průběžné zavádění změn během období 5/2009-5/2010 masáže jen pro klienty programu VIP a VIP PLUS nepřevoditelnost na jiné osoby či jiné období Pročítám si starší Zpravodaje, ve kterých jsem psal o záměrech rozšíření našeho pracoviště, jakže jsem to tam vlastně napsal od té doby čelím občasným dotazům, kdy že se z té Viniční budeme stěhovat pryč. Asi jsem to neformuloval úplně přesně z Viniční se rozhodně stěhovat neplánujeme, naše úvahy se ubíraly směrem k otevření dalšího pracoviště s novými odbornostmi, při zachování pracoviště stávajícího. Samozřejmě bychom rádi měli vše na jednom místě, ale prostory na poliklinice Viniční jsou plně obsazené, a pokud chceme rozšířit rozsah poskytované péče na Viniční už není kde. Proto raději opakuji nemáme v úmyslu přestěhovat se s veškerou činností někam jinam, ale rádi bychom nabídli další služby otevřením druhého pracoviště v Brně (bohužel se všemi nevýhodami, které toto dvojí umístění představuje.) Zcela jistě chceme ponechat na stávajícím pracovišti převážnou většinu stávajících odborností, nové pracoviště by mělo sloužit především těm službám, které v současnosti stejně zajišťujeme v jiných ambulancích u spolupracujících kolegů a na které tak jako tak musíme klienty odesílat jinam pokud se náš záměr vydaří, bude alespoň dalších několik specialistů pod jednou střechou zapojeno do našeho režimu péče. Ekonomické otřesy bohužel ovlivnily i naši kliniku a výše uvedené záměry jsme pro letošní rok museli pozastavit propad ekonomiky s tím spojená nejistota ve zdravotnictví, a to jak státním tak privátním, nás nutně vedly k opatrnosti. Trvalý postupný nárůst klientů VIP programů (což je pro nás naprosto dominantní zdroj příjmů, zdravotní pojišťovny kryjí svými platbami cca 5% našich nákladů) se koncem minulého roku pozastavil a zaznamenal mírný pokles. Stojíme tak před rozhodnutím, jak pokračovat dále zastavit další rozvoj pracoviště na úrovni ledna 2009 a do rozmrazení ekonomiky (kdy to bude? letos, za rok, za 2 roky???) nepodnikat žádné rozvojové kroky, a hlavně přežít? Ekonomové by se asi chytali za hlavu, mí spolupracovníci, věřím, nikoliv. Medicína má svá specifika. Když to nejde na 100%, tak to půjde aspoň částečně. Gastroenterologická ambulance. Zpravodajkliniky 3

4 Když se zamyslíme, kterou odbornost často potřebujeme pro své klienty a pacienty, bude to právě odbornost gastroenterologická. Bohužel právě tato oblast medicíny se neobejde bez nákladného specializovaného vybavení gastroskopu a kolonoskopu, což jsou laicky řečeno optické kabely, kterými je možné jednak prohlédnout útroby zevnitř, jednak odebrat potřebné vzorky tkání či odstranit to, co kupříkladu do střeva nepatří a je či může být zdrojem závažných problémů. Důležitým aspektem při našem rozhodování je fakt, že existující ambulance v Brně jsou velmi vytížené množstvím pacientů, objednací a čekací lhůty jsou relativně dlouhé a provoz těchto ambulancí můžeme jen stěží jakkoliv ovlivnit. A tak se setkáváme s tím, že pacienti objednaní na 10 hod. se k vyšetření dostanou někdy v 10, někdy o půl dvanácté, někdy o půl druhé... Věřím, že s pochopitelnou nervozitou před vyšetřením, vyprázdněn několika litry roztoků, několik dní bez pořádného jídla, každá minuta, natož hodina čekání je velmi nepříjemná. Chtěli bychom mít možnost na vlastním pracovišti alespoň části našich pacientů zajistit endoskopické vyšetření a alespoň některé z uvedených faktorů eliminovat (pro některá vyšetření bude i nadále lepší využít pracovišť s potřebnou superspecializovanou technikou nebo lůžkovým zázemím). S tímto cílem jsme plánovali otevření druhého pracoviště gastroenterologie jako hlavní náplň, doplněná o některé další specialisty. Přesto, že se tento cíl odkládá, existuje možnost alespoň částečně zajistit tuto péči i na našem stávajícím pracovišti využít možný sobotní či odpolední provoz a s pozvanými specialisty alespoň pro naše klienty zabezpečit potřebná vyšetření. Podařilo se nám díky laskavé sponzorské podpoře shromáždit přes půl milionu korun, což je částka sice ne plně dostatečná, přesto natolik významná, že nám umožní alespoň počáteční investici do endoskopické věže od firmy Olympus, která paří mezi absolutní špičku v oboru. Další náklady na provoz této ambulance budou jednak leasingové splátky, jednak nákup potřebných jednorázových a ostatních pomůcek a do třetice naskočí náklady personální. Hrubým odhadem do konce roku 2010 nás přijde její provoz na cca 680 tisíc Kč, po tomto datu bychom již rádi otevřeli plánované samostatné pracoviště s autonomním financováním. Při volbě dalšího směrování pracoviště jsem se nakonec přiklonil preferovat čistě medicínský aspekt, a to částečně i na úkor některých dalších činností (viz třeba i zmíněné masáže). Je mi to moc líto, je 100x příjemnější absolvovat uvolňující masážní relaxaci než nepříjemnou kolonoskopii, na druhé straně na nedostatek masáží se neumírá, na rakovinu střeva bohužel ano. Snad mi mé rozhodnutí nebudete mít za zlé. Bohužel, ani částečné přesunutí prostředků z jedné oblasti do druhé není plně dostatečné pro finanční krytí provozu endoskopické ambulance, navíc za situace, kdy se zdravotní pojišťovny nebudou podílet na finančním krytí této nové služby. Při hledání cest, jak zajistit profinancování potřebné částky, se tak dostávám i k jednoduché kalkulaci klienti všech nadstandardních programů, pro které bude tato služba k dispozici, mohou zvážit svoji případnou finanční podporu tomuto našemu záměru 100% finanční krytí by vycházelo na 740 Kč jednorázového příspěvku na každého z Vás. Klienti všech VIP programů mají svůj program koncipovaný na principu All Inclusive žádné další platby a možnost čerpání všech služeb, a tento princip nebudeme při zavedení jakékoliv nové služby měnit. Přesto velmi uvítáme jakoukoliv finanční podporu i z Vaší strany nechceme jít cenou plošného zvyšování ceny VIP programu, notabene v době ekonomické recese, ani zmrazit rozsah a úroveň pracoviště a služeb na jednom bodě. Pro klienty programů VIP MEDICAL, VIP a VIP PLUS, stejně tak programů JUNIOR a PARTNER budeme tato vyšetření provádět v případě indikace bezplatně (vedle našeho pracoviště samozřejmě zůstává nadále k dispozici možnost absolvovat toto vyšetření na jiném pracovišti, tak jak to provádíme doposud). Velmi uvítáme sponzorskou podporu, ať již v uvedené či jakékoliv jiné výši (vzor sponzorské smlouvy je k dispozici na našich www stránkách Aktuálně., pod variabilní symbol prosíme uvést rodné číslo). Klienti programu STANDARD mohou v případě indikace využít možnosti absolvovat toto vyšetření za zvýhodněnou cenu, pokud se rozhodnou je absolvovat u nás. Uvedené řešení skýtá novou možnost, samozřejmě nikoliv nutnost. I nadále pochopitelně zůstane k dispozici stávající postup na základě našeho doporučení a žádanky absolvovat uvedená specializovaná vyšetření na gastroenterologických ambulancích v režimu hrazeném ze zdravotního pojištění, bohužel s výše uvedenými termínovými komplikacemi. Na pořízení vybavení pro endoskopickou ambulanci se sponzorskou podporou podíleli následující sponzoři: ABB Clarus Profi Darek Haumer Demonst Servis František Pahorecký CHAPS Jiří Crhák manželé Holoubkovi PUMPA REMAT SKANSKA DS Stavoprojekta Velmi děkujeme všem jednotlivcům a firmám. Bez Vaší podpory by naše investice do uvedeného vybavení vůbec nebyla možná. Zpravodajkliniky 4

5 OLYMPUS C&S spol. s r. o., len koncernu, Obchodní zkratka OCS, zápis v OR M stského soudu v Praze, oddíl C, vložka 866, Evropská 176/16, Praha 6, tel.: , fax: , Ing. Daniel Dedek lékařská endoskopie OLYMPUS C&S, spol. s r. o., člen koncernu Evropská 176, Praha 6 tel.: , GSM: dedek@olympus.cz vážený pan MUDr. Michal Zavadil ředitel Top Moravia Health Viniční Brno Cenová nabídka č.: /2 Datum: Název: Endoskopická sestava obj. č. položka ks jedn. cena DPH DPH celkem bez DPH celkem s DPH ,00 Kč 9% ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% 9 000,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% 2 700,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% 1 800,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% 900,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% 5 400,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč ,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč ,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč ,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč ,00 Kč 9% 720,00 Kč 8 000,00 Kč 8 720,00 Kč ,00 Kč 9% 210,00 Kč 2 330,00 Kč 2 540,00 Kč ,00 Kč 9% 1 503,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 18. N HX L klipy pro EZ klipovač (40 ks/bal.) ,00 Kč 9% 949,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč 19. N HX L klipy pro EZ klipovač (40 ks/bal) ,00 Kč 9% 949,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč MB-142 autoklávovatelný naústek 1 0,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč MA-392 naústek 1 0,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč Celková cena bez DPH: ,00 Kč 0 Celková sleva: Celková cena po slevě: DPH: Celková cena včetně DPH: ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč ,00 Kč V ceně zboží je pojízdný endoskopický stolek. Platnost nabídky: 90 dnů, dodací lhůta: 40 dnů, záruka: 24 měsíců. Doprava, instalace a zaškolení obsluhy je v ceně dodávky, servis zajišťuje OLYMPUS C&S, spol. s r. o. Děkuji Vám za Váš zájem a v případě dotazů se na mne, prosím, kdykoliv s důvěrou obraťte. S pozdravem I : DI CZ Bankovní spojení: SOB Praha 1, Na P íkop 14,. ú /0300 Komer ní banka Praha 1, Spálená 51,. ú /0100 Deutsche Bank AG, Praha 1, Jungmannova 34,. ú / Zpravodajkliniky 5

6 Poslední jobovka nejistý osud vládne nad naší nesmělou aktivitou v oblasti rehabilitace. Moje sondáž do této části péče ukázala, že na jedné straně nemáme vhodné podmínky pro její provozování, na druhé straně je to péče užitečná a pro mnohé potřebná. Za necelý rok fungování jsem si mohl udělat částečný obrázek, co všechno bychom pro kvalitní rehabilitaci a fyzioterapii potřebovali i co všechno nám chybí. Rehabilitace v našem pojetí je prostorově i personálně náročná. Na rozdíl třeba od ultrazvukového vyšetření, které je jednorázové a dává okamžitý výsledek, rehabilitační péče je založena na opakování, a tak nám 10 klientů téměř zcela zaplní měsíční kapacitu, kterou můžeme této péči nabídnout, a v mnohých případech můžeme po 3 měsících vše zopakovat. Dalším klientům tak nemáme možnost nabídnout vhodný termín a celá naše snaha vyjít vstříc i v této oblasti se míjí účinkem. Abychom mohli plnohodnotně zajistit uvedenou péči všem klientům, je nezbytné podstatně větší prostorové zázemí = samostatně fungující jednotka, určená pouze RHB péči, s dostatečným personálním zajištěním. Opět narážíme na omezené možnosti, které nám skýtá naše stávající pracoviště, a které jsou limitem dalšího rozvoje. Z těchto důvodů se patrně nevyhneme rozhodnutí vlastní RHB péči výrazně redukovat a vyčkat vybudování a otevření dalšího pracoviště. A teď snad ty lepší zprávy: neúnosná situace s parkováním by se měla letos výrazně změnit po vypořádání pozemkových vlastnických vztahů snad již nic nebude bránit vybudování dostatečných parkovacích ploch (cca 3násobek stávající kapacity), a to ještě během letošního roku, jak přislíbili zástupci vedení polikliniky. Během výstavby nového parkoviště bude dočasně situace samozřejmě ještě výrazně horší, ale snad to nebude trvat déle jak pár měsíců a bude vyřešen jeden z problémů a četných připomínek zaměstnanců i pacientů polikliniky. Počátkem letošního roku jsme zakoupili přístroj pro aplikaci lymfodrenáží. Jedná se o jakési nohavice, které postupným synchronizovaným stlačováním a uvolňováním zlepšují návrat žilní krve i lymfy a tekutin z dolních končetin, což má své využití u pacientů trpícími potížemi s křečovými žilami na dolních končetinách, otoky dolních končetin, bolestmi, křečemi v lýtkách atd. Aplikace se provádí po naložení těchto speciálních nohavic na dolní končetiny a cca 50 minutové masáži vleže. Lymfodrenáže při splnění medicínských kriterií jsou k dispozici klientům nadstandardních programů ve zvýhodněném režimu (150 Kč za sezení pro klienti VIP programů, 300 Kč pro klienty ostatních programů). Nedá mi to nevyužít našeho Zpravodaje k oslovení všech nemáte někdo ve svém okolí, mezi svými přáteli, rodinnými příslušníky lékaře- lékařku kvalifikovaného nebo v atestační přípravě v odbornosti všeobecného lékařství nebo vnitřního lékařství, který by zvažoval rozšíření vzdělání na odbornost všeobecného lékařství? Byli jsme osloveni nabídkou vést ambulanci praktického lékaře přímo v areálu velké společnosti po stránce kurativní i závodně preventivní péče. Stávající personální možnosti nám neumožňují tuto nabídku přijmout a k mému překvapení všechny dosavadní způsoby najít nového kolegu/kolegyni pro tuto ambulanci jsou zcela neúspěšné lékaři prostě nejsou. Několikaměsíční snaha na tomto poli mi umožnila částečně nahlédnout do této problematiky a není to vůbec radostné seznámení. Předně- defacto odpadá možnost dovozu pracovní síly. Bez znalosti češtiny není možné tuto profesi vykonávat, a tak možnost z mnoha technických oborů univerzální angličtinou vládne většina světa a i u nás s ní cizinci bohatě vystačí-odpadá. Pro jediné cizince kolegy ze Slovenska kde odpadá jazyková bariera, nenabízí Česká republika žádný ekonomický benefit. Stát selhal při vytváření podmínek pro postgraduální (tj. po vysoké škole) vzdělávání nových lékařů. Absolvent lékařské fakulty je neplnohodnotným lékařem, který nesmí samostatně pracovat a který musí ještě několik let pracovat pod dohledem, než složí příslušnou atestaci v daném oboru. Příprava pro specializaci praktického lékaře znamená absolvovat mnoho měsíců praxe na nejrůznějších odděleních (interna, chirurgie, dětské, ORL, kožní, ARO... atd.), přičemž pro žádné z těchto oddělení neznamená stážující lékař žádnou velkou výpomoc, spíše jen zátěž. Vzdělávající se mladý adept medicíny navíc nejenže nebere řádný plat, ale navíc ještě mnohdy musí za stáž platit. Rozhodnout se ve 24 letech, po absolvování vysoké školy, ještě další 4 roky putovat po různých odděleních v nemocnicích, s ekonomickým postavením gymnazisty, není skutečně žádný med, a tak se pro dráhu praktického lékaře často rozhodli jen ti, kteří měli jasně dané převzetí ambulance např. po svých rodičích. Tento výpadek přísunu nových lékařů se pokoušelo řešit Ministerstvo zdravotnictví různými programy podpory pro nové praktické lékaře, ale rychlé změny ministrů, zablokovaná sněmovna (jedná se o zákon o postgraduálním vzdělávání, při kvalitě mnohých našich poslanců se obávám, že neumí ani správně ocitovat jeho název) nás přivedly do situace, ve které jsme za stárnoucí a odcházející lékaře není dostatečná náhrada. Není to jen problém praktiků pohledem na webové stránky brněnských nemocnic sčítám poptávku v oboru, který je mi blízký anesteziologie a resuscitace) na více jak 10 chybějících anesteziologů, a seznam poptávaných lékařů je hodně dlouhý i v ostatních odbornostech. Ať již povedou ministerstva školství a zdravotnictví ministři z jakékoliv strany zapracujte na tom. Ale zpět k našemu tematu pokud máte někoho, pro koho by mohla být tato nabídka zajímavá, prosím o předání této informace příp. kontaktu na mne (zavadil@tmhklinika.cz). Samozřejmě se může stát, že tento problém již bude vyřešen, po půlroce neúspěšného hledání se mohou ozvat třeba 3 zájemci během 2 dní a může samozřejmě dojít k nedohodě. Přesto za každý užitečný kontakt děkuji. Přesto, že po zimě snad ihned přišlo léto přeji krásné jaro Dr. Michal Zavadil Zpravodajkliniky 6

7 základní informace o využití endoskopických vyšetření v gastroenterologii Zažívací trakt začíná ústy, přes jícen a žaludek pokračuje dvanácterníkem, tenkým a tlustým střevem a končí konečníkem. Z hlediska vyšetřovacích možností bohužel nenabízí příliš mnoho alternativ k poměrně nepříjemným endoskopickým výkonům Jícen je z velké části skryt v hrudníku za žebry a jeho přístupnost ultrazvukovému vyšetření sondou zvenčí je špatná. Podobně špatně je zobrazitelný žaludek i duodenum (dvanácterník) pro zevní ultrazvukovou sondu a v podstatě i střevo je vyšetřitelné ultrazvukem jen velmi omezeně. Před nástupem endoskopických metod se pro vyšetření zažívacího traktu využívala baryová suspenze, která zanechávala jasný reliéf na rentgenových snímcích prováděných v stanoveném časovém sledu po vypití (či nálevu) této kaše. Rentgenové záření znamená vždy zátěž pro pacienta i pro personál, u ultrazvukového vyšetření naštěstí toto riziko odpadá, ale oba typy vyšetření mají společnou jednu nevýhodu neumožňují žádný terapeutický zásah ani odběr vzorku tkání ze zažívacího traktu. S nástupem endoskopických metod se otevřela naprosto nová cesta k diagnostice a terapii nejen v gastroenterologii stejné možnosti má lékař v ORL či plicní oblasti prohlédne si dýchací cesty, může odebrat potřebné vzorky, ortoped se může podívat do kolene i jej tímto způsobem operovat, urolog se podívá do ledvinné pánvičky, odstraní kamének atd. Zprvu rigidní (tuhé) endoskopy, záhy vylepšené ohebnými díky vláknové optice umožňují proniknout daleko do lidského těla a ve vynikající kvalitě jednak na vlastní oči vidět stav a funkci daného orgánu, jednak nabrat potřebné vzorky z vyšetřovaných míst nebo přímo provést potřebný terapeutický zákrok, aniž by pacient musel podstoupit velký operační výkon. Počítačová technika umožňuje nálezy digitalizovat, archivovat, poslat k vyhodnocení jinému specialistovi elektronickou cestou. Ani CT vyšetření plně nenahradí endoskopii jednak znamená poměrně velmi výraznou radiační zátěž, jednak opět neumožňuje provést odběr vzorků a ani sebevětší pokrok techniky tyto dvě hlavní nevýhody neodstraní. Endoskopická věž má společné prvky obrazovka, zdroj studeného světla, řídící procesor jsou ty hlavní, a dále vlastní gastroskop a kolonoskop. Gastroskop a kolonoskop jsou různě dlouhé hadice, které se jedním koncem napojí na zdroj studeného světla a druhým koncem se zavedou do pacientova zažívacího traktu -gastroskop ústy (méně často nosem) do žaludku, kolonoskop přes konečník do tlustého střeva. Optickými vlákny přivedené studené světlo bohatě prozáří vyšetřovanou oblast (může prosvítat i ven přes stěnu břišní). Jiný svazek v témž tubusu odvádí obraz ke zpracování na monitor (dříve měly endoskopy jen kukátko, ke kterému se musel lékař stále naklánět, aby viděl vyšetřovanou oblast). Dalšími pracovními kanály se přivádí vzduch (je nutné zažívací trubici, která je jinak svými stěnami nalepena k sobě) rozfouknout, opláchnout i odsát je toho tedy dost, co se musí do tubusu vejít a co limituje jeho miniaturizaci pod určitý rozměr se prostě z technických důvodů dostat nelze. Připočtěme ještě pracovní kanál pro zavedení nějakého nástroje (pro odběr vzorků, pálení...) a je jasné, proč endoskop asi nikdy nebude tenký jako špageta. Pro superspecializované výkony je možné zavést endoskopickou ultrazvukovou sondu a vyšetřit ultrazvukem ty části zažívací trubice, které jsou jinak zevním přístupem nevyšetřitelné (endosono). Podívejme se na nejčastější indikace gastroskopických a kolonoskopických vyšetření. Gastroskopem je možné prohlédnout, vyšetřit a odebrat vzorky z jícnu, žaludku a dvanácterníku, nejčastější indikací k těmto vyšetřením bývá horní dyspepsie potíže z horní části zažívacího traktu (bolesti, tlaky v oblasti žaludku, pálení žáhy, zvracení). Koho z chirurgů by kdy v minulém století napadlo, že žaludeční vředy má na svědomí bakterie a že jejich výsostné teritorium operace žaludku někdy nahradí léčba antibiotiky? Přesto je tomu tak, kolonizace žaludku bakterií Helicobacter pylori a vředová choroba jdou ruku v ruce a právě gastroskopie umožňuje jednoznačnou diagnostiku ať již manifestního vředu či jen přítomnosti této bakterie. Po jejím průkazu následuje standardní antibiotická terapie, obvykle s úspěšnou eradikací (zničením) této bakterie i úzdravou. Chirurgům v této oblasti velmi výrazně ubylo práce a na operačním sále končí jen naprosté minimum pacientů s vředovou chorobou. Nasadit obvyklou medikaci bez potvrzeného nálezu endoskopicky ovšem může znamenat vážný problém ne všechny uvedené potíže jsou vždy jen vředového původu, může se jednat i o nádorový proces, který samozřejmě na ATB terapii úspěšně reagovat nemůže a postupně progreduje dále. Včasná endoskopická diagnostika (opět zdůrazňuji, ultrazvukové ani CT vyšetření gastroskopii nemůže plnohodnotně nahradit) tak může zásadním způsobem přispět k zdárné a úspěšné terapii. Dlouhé objednací lhůty na toto vyšetření jsou bohužel hříchem českého zdravotnictví vůči pacientům. Za žaludkem následuje dvanácterník (duodenum), do kterého ústí společný vývod slinivky a žlučových cest. Drobné kaménky původem ze žlučových cest se mohou zaklínit kdekoliv v průběhu žlučovodu či až v místě vyústění do duodena a zablokovat odtok žluči a slinivkových žlaz tento stav je vysoce akutní a život ohrožující! aktivace šťáv, produkovaných slinivkou, může způsobit akutní pankreatitidu. Pankreatické šťávy začnou štěpit vlastní tkáň a dochází k těžké devastaci v dutině břišní, s vysokým procentem úmrtí pacienta! Endoskopickou cestou lze pročistit žlučové cesty a odstranit případné překážky odtoku žluči. Toto vyšetření vyžaduje specializované instrumentárium včetně RTG přístrojů a je prováděno v nemocnici za hospitalizace Zpravodajkliniky 7

8 (a opět i zde vidíme přesun od chirurgického stolu do rukou endoskopisty, elegantně, bez jizvy a zdlouhavého hojení). Pochopitelně lze cestou do žaludku prohlédnout celý jícen (zde bývá nejčastějším nálezem esofagitrida zánět stěny jícnu), obvykle způsobená průnikem agresivních žaludečních šťáv do dolní části jícnu, kde nefunguje optimálně jakási záklopka, uzavírající jícen od žaludku. (GERD gastroesophageal reflux disease refluxní choroba jícnu). Hlavním příznakem bývá u pacientů pocit pálení žáhy. Jícen je ultrazvukovému vyšetření prakticky zcela skrytý ultrazvukové vlny neprocházejí ani přes žebra, ani přes plicní tkáň, a protože je jícen umístěn v hrudníku, nelze zvenčí toto vyšetření vůbec provést. Proto se i na nejvážnější onemocnění jícnu zhoubný nádor - v podstatě vždy přichází v pozdějším stadiu teprve až pro způsobené potíže (porucha polykání, bolest) indikovaná gastroskopie může ozřejmit růst zhoubného nádoru v jícnu. A co nás čeká na druhé straně zažívacího traktu? Česká republika je zemí s nejvyšším výskytem zhoubného nádoru tlustého střeva a konečníku na světě. Nevíme, za co vděčíme tomuto smutného primátu, ale hledáme cesty, jak tuto smutnou statistiku změnit. Zhoubný nádor ve střevě obvykle dlouhou dobu může nepozorovaně růst a upozorňuje na sebe jen drobnými nepřímými známkami pozvolné hubnutí, pomalá ztráta červených krvinek (nástup anemie dušnost, nevýkonnost, únavnost), změna charakteru vyprazdňování, občasná krev ve stolici nebo probíhá i zcela bezpříznakově. Často drobounce krvácí tuto krev není okem ve stolici vidět, jedná se o nepatrné ztráty, které však umí diagnostické sety prokázat (test stolice na okultní krvácení). Samotný positivní výsledek testu ovšem nic neříká o důvodu přítomnosti krve je to však signál, který by nás měl vést k dokončení vyšetření zažívacího traktu endoskopickým vyšetřením. Pochopitelně se ne vždy jedná o zhoubný nádor, naopak naprostá většina vyšetření prokazuje buď jinou příčinu nebo se žádný zdroj krvácení nenajde přesto však existuje skupina pacientů, která z tohoto vyšetření profituje včasným záchytem ať již samotného nádoru či prekancerozy, tj. stav, který ještě nemá charakter zhoubného nádoru, ale během určité doby se z něj zhoubný nádor vytvoří. Nejčastějším nálezem při kolonoskopiích tak bývá polyp výrůstek, který se může během určité doby zvrhnout v zhoubný nádor nebo divertikl výchlipka střevní stěny (z divertiklu nádor nevzniká, může se však zanítit či dokonce perforovat), příp. je celé střevo v pořádku a zdroj krvácení byl z v nitřních či vnějších hemeroidů i to je však dobré mít potvrzené, protože nikdy nemáme jistotu, že u pacienta s hemeroidy nemůže být někde jinde ve střevě závažná patologie. Polypy lze obvykle při endoskopii odstranit a histologicky vyšetřit. Pacienty po polypektomii je dobré v pravidelných intervalech kolonoskopicky kontrolovat, recidiva polypu v průběhu několika let bývá poměrně častá. Vlastní endoskopické vyšetření vyžaduje určitou přípravu pacienta. U vyšetření žaludku stačí několikahodinové lačnění, pro vyšetření střeva je příprava složitější. Začíná několik dní předem určitým dietním režimem,a den před vlastním vyšetřením je nutné střevo dostatečně vyprázdnit, aby bylo při vyšetření dostatečně přehledné a pro zbytky obsahu nedošlo k přehlédnutí případné patologie. Obvyklá je příprava roztokem Fortrans, který vydá lékárna v prášku a pacient si doma připraví 4 litry roztoku, který postupně vypije. Je vhodné při plánování termínu počítat s touto přípravou a rozhodně jej neplánovat kupř. ihned po návratu z cesty do zahraničí, rovněž tak po kolonoskopii je vhodné mít volný program a neodjíždět na delší vzdálenost nelze s 100% jistotou vyloučit následné komplikace (nejčastěji krvácení, zejm. po polypektomii). Zpravodajkliniky 8

9

10 DIGITÁLNÍ HLAVNÍ STANICE STA/TKR Satelitní hlavní stanice ALCAD - digitální přijímače TP/TO Nabízíme většinu technických řešení digitální hlavní stanice STA/TKR: - přímé zesílení a rozvod DVB-T signálu pro set-top-boxy (STB) - kmitočtovou konverzi DVB-T signálu do UHF nebo VHF pro STB - převod DVB-T programů do analogového signálu a jeho modulaci - převod DVB-S programů do analogového signálu a jeho modulaci - konverze IF signálu do jednokabelového rozvodu pro set-top-boxy - konverzi DVB-S nebo DVB-T do IP sítí (IPTV) - konverze AV signálu do IP sítě - transmodulace QPSK/QAM, OFDM/QAM - optické propojení hlavní stanice se vzdálenými lokalitami - systém placené televize (pay per view) PŘEHLED PRVKŮ DIGITÁLNÍ STANICE ALCAD: satelitní digitální příjem QPSK modulace TP nový přijímač FTA se stereo BG modulátorem TP nový přijímač s CI a stereo BG modulátorem - automatické přepínání mono/stereo/dual pozemní digitální příjem OFDM modulace TO-551 -přijímač FTA se stereo BG modulátorem - automatické přepínání mono/stereo/dual transmodulátory QPSK/QAM TQ transmodulátor z QPSK do QAM (VHF/UHF výstup) IF procesory QPSK signálu UC dvojitý IF procesor QPSK signálu Pozemní hlavní stanice ALCAD přímý rozvod OFDM modulace (pro set-top-box) ZG-611/601 - kanálový zesilovač pro DVB-T kanál ve VHF pásmu - nové zesilovače ZG ZG-431/401 - kanálový zesilovač pro DVB-T kanál ve UHF pásmu konverze OFDM signálu v UHF pásmu PC kanálový konvertor DVB-T kanálu UHF/UHF NABÍZÍME: profesionální přístup zdarma technický návrh řešení většinu komponentů hlavních stanic stále skladem cenovou nabídku do 48 hodin školení na montáž hlavních stanic Rovnice 998/6, Břeclav, tel/fax obchod@antech.cz,

11 Moderní tvář stavebnictví

12 brány vrata pohony Garážová vrata pohoda je radost nadstandardní výbava v základu vysoká antikorozní odolnost, nerezové panty, lisované spoje zlepšena tepelná a zvuková izolace vrata jsou vyrobena z panelu o tloušťce 45 mm s U = 0,8 W/m 2 K tichý a lehký chod zajišťují nylonová kolečka s ložisky a kvalitní torzní pružiny moderní design, velký výběr barev RAL a imitací dřevin pohony s dálkovým ovládáním Nice certi kováno autorizovanou německou zkušebnou TÜV SUD Hliníková brána láska bez koroze dlouhá životnost díky celohliníkové konstrukci povrchová úprava práškovým lakováním za tepla s velkým výběr odstínů barev dle RAL imitace dřevěných povrchů pohony s dálkovým ovládáním Nice vysoká bezpečnost díky malé hmotnosti neslyšný chod zajištěný nylonovými podvozky s ložisky pro průjezdy o maximální šířce 6 m certi kováno autorizovanou zkušebnou TAZUS Volejte zdarma info@technopark.cz (po předložení kupónu) 18 % Jarní sleva

13

14

15

16 Ucelené místo pro podnikatele tel: Nabízí v nově rekonstruované administrativní budově N pronájem kanceláří s velkým počtem parkovacích míst. Areál se nachází u sjezdu z dálnice a má snadnou dostupnost do centra Brna. Lokalita: Jihovýchod Brna, část Slatina Tabulka dostupnosti: 1km dálnice D1 EXIT 201 2km letiště Brno Tuřany 6km střed města Brna 3 linky MHD zastávka před areálem železniční vlečka Rozloha areálu: m 2 Budova N je součástí areálu Slatina a představuje ideální místo pro sídlo společností, které chtějí profitovat v dynamicky se rozvíjejícím prostoru jedné z hlavních rozvojových lokalit brněnského regionu Černovická terasa. Současně je to vhodné místo pro firmy, které upřednostňují umístění svého sídla v blízkosti centra města a zároveň potřebují jeho snadné a rychlé dosažení. Budova N klade důraz především na důslednou orientaci na pohodlí, komfort a celkovou pohodu uživatelů kancelářských prostor. K pronajmutí jsou v současné době kanceláře o výměře např. 44, 145, 232 a 768m 2 Celková plocha k pronájmu: 4022 m 2 Možnost dělení plochy: m 2 Parkování: 239 míst Standard připravenosti: Úprava interiéru dle individuálních požadavků klienta Kancelářská plocha podlaží dimenzovaná pro cca 80 pracovníků Výkonné topení a chlazení včetně měření a regulace, rozvodů a těles Instalované podhledy, podlaha dokončena po nášlapnou vrstvu Neomezená kapacita telefonních a datových linek kategorie 6 Dva rychlovýtahy, EPS, CCTV, EZS včetně zabezpečení proti přístupu neautorizovaných osob Měření energií a médií pro každé podlaží Areálová hlídací služba 24 hodin denně