SEPSE. Český Krumlov, 2010 DIAGNOSTIKA A TERAPIE. Sepse. Definice. Epidemiologie. Diagnostika. Terapie. Odkazy. SIRS Sepse

Transkript

1 SEPSE DIAGNOSTIKA A TERAPIE Dušan Merta Český Krumlov, 2010

2 OBSAH 1 DEFINICE 2 EPIDEMIOLOGIE 3 DIAGNOSTIKA 4 TERAPIE 5 ODKAZY

3 DEFINICE klinika klinické studie bakteriemie, septikemie, sepse, septický syndrom, septický šok, refrakterní šok bakteriemie sepse těžká sepse (severe sepsis) septický šok multiorgánové selhání (MODS) kontinuální proces Systemic Inflammatory Response Syndrom

8 DEFINICE SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROM alespoň dva z: teplota > 38 C nebo < 36 C tachypnoe 20/min nebo P a CO 2 < 4,3 kpa tachykardie > 90/min leukocytoza (Leu > /µl) nebo leukopenie (Leu < /µl) nebo > 10 % nezralých forem univerzální reakce organismu na řadu inzultů infekční i neinfekční povahy nemocní, kteří vypadají septičtí, ale nemají infekci

9 DEFINICE SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROM alespoň dva z: teplota > 38 C nebo < 36 C tachypnoe 20/min nebo P a CO 2 < 4,3 kpa tachykardie > 90/min leukocytoza (Leu > /µl) nebo leukopenie (Leu < /µl) nebo > 10 % nezralých forem univerzální reakce organismu na řadu inzultů infekční i neinfekční povahy nemocní, kteří vypadají septičtí, ale nemají infekci

10 DEFINICE SEPSE SEPSE Systémová zánětlivá reakce () organismu na přítomnost infekce. prokázaná nebo podezření

11 DEFINICE SEPSE SEPSE Systémová zánětlivá reakce () organismu na přítomnost infekce. prokázaná nebo podezření

12 DEFINICE TĚŽKÁ SEPSE TĚŽKÁ SEPSE (severe sepsis), která vede k orgánové dysfunkci, hypotenzi nebo hypoperfuzi hypotenze TK sys < 90 mmhg nebo TK mean < 65 mmhg elevace laktátu > 4 mmol/l oligurie (< 0,5 ml/kg/hod) déle než 2 hodiny při adekvátní volumoterapie nebo elevace krea > 180 µmol/l alterace vědomí

13 DEFINICE SEPTICKÝ ŠOK SEPTICKÝ ŠOK provázená refrakterní hypotenzí i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci

14 DEFINICE Problémy dechová frekvence u ventilovaných nemocných stav vědomí u nemocných se sedací... refrakterní hypotenze i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci... (u)spokojení se bez snahy o hledání zdroje infekce

15 EPIDEMIOLOGIE Obtížné srovnání incidence na odděleních různých typů incidence mortalita % 6-27 % sepse % 0-36 % těžká sepse 0-18 % 0-52 % septický šok 0-20 % 0-82 % BOSSINK W.J.A., GROENEVELD A.B.J., HACK E.C.: Prediction of Mortality in Febrile Medical Patients. How Useful Are Systemic Inflammatory Response Syndrome and Sepsis Criteria? CHEST June 1998 vol. 113 no

16 DIAGNOSTIKA KLINICKÝ OBRAZ a iniciální léčba probíhají současně!!! febrilie / hypotermie tachykardie (bez jiné příčiny) tachypnoe periferní vazodilatace (teplá periferie) šok (jinak nevysvětlitelný) alterace vědomí ( našlápnutý pacient ) změny hemodynamiky nízká systémová cévní rezistence zvýšený srdeční výdej

17 DIAGNOSTIKA KLINICKÝ OBRAZ a iniciální léčba probíhají současně!!! febrilie / hypotermie tachykardie (bez jiné příčiny) tachypnoe periferní vazodilatace (teplá periferie) šok (jinak nevysvětlitelný) alterace vědomí ( našlápnutý pacient ) změny hemodynamiky nízká systémová cévní rezistence zvýšený srdeční výdej

18 DIAGNOSTIKA LABORATORNÍ A BIOCHEMICKÉ MARKERY leukocytoza / leukopenie (neutropenie) laktátová acidóza trombocytopenie (jiné laboratorní známky DIC) abnormality JT a renálních parametrů elevace markerů zánětu (PCT, CRP, cytokiny IL 1, IL 6,..., TNFα) Důležitá je spíše dynamika než absolutní hodnoty.

19 DIAGNOSTIKA LABORATORNÍ A BIOCHEMICKÉ MARKERY leukocytoza / leukopenie (neutropenie) laktátová acidóza trombocytopenie (jiné laboratorní známky DIC) abnormality JT a renálních parametrů elevace markerů zánětu (PCT, CRP, cytokiny IL 1, IL 6,..., TNFα) Důležitá je spíše dynamika než absolutní hodnoty.

20 DIAGNOSTIKA CRP i neinfekční stavy AP traumata pooperační stavy... senzitivita 71,8 % specifita 66,6 % t 1/ hod peak 48 hod syntéza v játrech

21 DIAGNOSTIKA PCT bakteriální infekce nekróza u pankreatitidy norma < 0, 1 ng/ml kritická hodnota? ( 2 ng/ml) neg. PCT nepravděpodobná sepse senzitivita 92,6 %, specifita 97,5 % t 1/ hod peak 14 hod peptid 116 aminokyselin

22 DIAGNOSTIKA INFEKCE neinfekční příčiny rozsáhlá a / nebo dlouhá operace infarkt myokardu plicní embolie rejekce štěpu pankreatitida krevní převody maligní neuroleptický syndrom maligní hypertermie tumor lysis syndrom subarachnoidální krvácení

23 DIAGNOSTIKA INFEKCE ZHANG Q., RAOOF M., CHEN Y ET AL: Circulating mitochondrial DAMPs cause inflammatory responses to injury Nature 464, (4 March 2010)

27 DIAGNOSTIKA INFEKCE mikrobiologie rozlišení kolonizace od infekce předchozí ATB terapie interpretace nálezu normálně málo virulentních kmenů bakteriemie hemokultury při febrilii / hypotermii, třesavce, leukocytóze,... technika, načasování a počet odběrů HK před prvním podáním ATB!!! 2 nebo více HK, alespoň jedna perkutánní HK z každého vstupu staršího 48 hodin zobrazovací metody ložisko (pokud to klinický stav dovoluje) MB z ostatních relevantních lokalizací (drény,... )

28 DIAGNOSTIKA INFEKCE infekce rány a nitrobřišní infekce největší riziko den podle typu rány čistá 1,5 % čistá kontaminovaná 7,7 % kontaminovaná 15,2 % znečištěná 40 % SAWYER R.G., PRUETT T.L.: Wound infections Surg Clin North Am Jun;74(3) zobrazovací metody - 1. USG, 2. CT vstupy (CŽK) CRB / CRS catheter related bacteremia / sepsis snaha o léčbu jen když riziko nové kanylace převyšuje riziko infekce S. aureus 92 %

29 DIAGNOSTIKA INFEKCE pneumonie spojená s UPV riziko 3 %/ den v 1. týdnu, 2 %/ den ve 2. týdnu, dále 1 %/ den klasické známky pneumonie (febrilie, RTG nález, leukocytóza, hnisavé sputum) nejsou u ventilovaných dostatečně specifické a senzitivní akalkulózní cholecystitida sinusitida spondylodiscitida invazivní kandidóza

30 DIAGNOSTIKA INFEKCE pneumonie spojená s UPV riziko 3 %/ den v 1. týdnu, 2 %/ den ve 2. týdnu, dále 1 %/ den klasické známky pneumonie (febrilie, RTG nález, leukocytóza, hnisavé sputum) nejsou u ventilovaných dostatečně specifické a senzitivní akalkulózní cholecystitida sinusitida spondylodiscitida invazivní kandidóza

31 DIAGNOSTIKA VARIACE TF

32 TERAPIE INICIÁLNÍ RESUSCITACE (EARLY GOAL DIRECTED THERAPY) Okamžité zahájení léčby při hypotenzi nebo elevaci laktátu > 4 mmol/l (i bez hypotenze)! Nečekat do překladu na ICU! cíl CVP 8 12 mmhg MAP 65 mmhg diuréza 0,5 ml kg 1 hod 1 S v O 2 70 % při nízké S v O 2 další tekutiny EM Htc 0,3 Dobutamin (max 20 µg kg 1 min 1 )

33 TERAPIE INICIÁLNÍ RESUSCITACE (EARLY GOAL DIRECTED THERAPY) Okamžité zahájení léčby při hypotenzi nebo elevaci laktátu > 4 mmol/l (i bez hypotenze)! Nečekat do překladu na ICU! cíl CVP 8 12 mmhg MAP 65 mmhg diuréza 0,5 ml kg 1 hod 1 S v O 2 70 % při nízké S v O 2 další tekutiny EM Htc 0,3 Dobutamin (max 20 µg kg 1 min 1 )

34 TERAPIE ANTIBIOTIKA ATB (i.v.) tak brzy, jak jen lze (vždy do 1 hodiny!) širokospektrá ATB s průnikem do cílové tkáně podle předpokládaného zdroje a mikrobiologické situace výhodnější synergická kombinace denní přehodnocení ATB terapie kombinace 3 5 dní, deeskalace trvání 7 10 dní (déle při nedrénovatelném ložisku, imunosupresi,... ) ATB ex., pokud se příčina stavu ukáže být jiná než infekce

35 TERAPIE LOKALIZACE A ELIMINACE ZDROJE conditio sine qua non jak nejrychleji lze drenáž nebo jiné řešení abscesu ihned po iniciální resuscitaci do abscesu téměř nepronikají ATB lepší méně invazivní řešení (ERCP spíše než CHCE, perkutánní drenáž spíše než chirurgická) nekrektomie neprostupují ATB ani leukocyty infikovaná nekróza absolutní indikace intravazální vstupy

36 TERAPIE PODPORA OBĚHU Cílem je obnovení efektivní orgánové perfuze a normalizace buněčného metabolismu. patologická redistribuce v mikrocirkulaci (CO normální nebo zvýšený) orgánová hypoperfuze elevace urey a kreatininu porucha vědomí elevace JT změny S V O 2 elevace laktátu

37 TERAPIE PODPORA OBĚHU TEKUTINY krystaloidy koloidy cílové CVP 8 mmhg (při UPV CVP 12 mmhg) objemnová výzva fluid challenge krystaloidy 1000 ml koloidy ml 30 minut CAVE: kardiaci FRANK STARLING

38 TERAPIE PODPORA OBĚHU VAZOPRESORY A INOTROPIKA vazopresory cílový TK mean > 65 mmhg dostatečný cirkulující objem! invazivní monitorace TK NE renální dávky Dopaminu! Adrenalin jako 2. volba inotropika v sepsi častá dysfunkce nezvyšovat CO nad normální hodnoty Vasopresin ultimum refugium funguje bez ohledu na ph Noradrenalin Adrenalin Dobutamin

39 TERAPIE KORTIKOIDY Jen v případě špatné reakce na volumterapii a vazopresory. HCT < 300 mg/den krátkodobé podání (do vysazení podpory, 3 5 dní) ACTH stimulační test nemá význam

40 TERAPIE KREVNÍ PŘÍPRAVKY cílová hodnota Hb g/l, více u kardiaků MP ke korekci koagulopatie jen v případě krvácení nebo předpokládáného invazivního výkonu trombocyty pokud Plt < /µl pokud Plt /µl a je riziko krvácení

41 TERAPIE PODPŮRNÁ TERAPIE UPV protektivní ventilace elevace hlavy (prevence VAP) NIV tekutiny u ALI sedace pokud možno bez myorelaxace (C)RRT kontinuální a intermitentní metody jsou ekvivalentní profylaxe trombembolických komplikací profylaxe stresových ulcerací rhapc rozsáhlé kontraindikace

42 Te z ka sepse Septicky s ok Klinicky obraz Laborator Inicia lnı resuscitace Podpora obe hu Krevnı pr ı pravky Podpu rna terapie

43 ODKAZY ČERNÝ V., KULA R., NOVÁK I., CVACHOVEC K. A KOL: v intenzivní péči MAXDORF, 2005 DELLINGER R.P., LEVY M.M., CARLET J.M. ET AL: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008; 36: SPRUNG C.L., ANNANE, DJILLALI A., KEH D. ET AL: Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock N Engl J Med : LAT E X 2ε