VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Komplikace hojení ran

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Komplikace hojení ran Bakalářská práce Autor: Kristina Otáhalová Vedoucí práce: PhDr. Jana Novotná, Ph.D Jihlava 2015

2 ANOTACE Tato bakalářská práce je věnována komplikacím hojením ran a je rozdělena na dvě hlavní části. První, teoretická část práce se zabývá historií hojení ran, anatomií a fyziologií, definicí ran a jejich dělením. Dále se tato část zaměřuje na faktory podílející se na hojení ran, popisuje hlavní komplikace ran, popisuje oplachové prostředky a převaz rány. Druhá, empirická část je koncipována jako kvantitativní výzkum pomocí dotazníkového šetření, internetové ankety, které snažím porovnat s mými hypotézami. Cílem empirické části je zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v oblasti komplikací hojení ran a zjistit, jaké oplachové roztoky jsou využívány v různých zdravotnických zařízeních. Výzkumný vzorek dotazníkového šetření je tvořen všeobecnými sestrami z chirurgických a interních oddělení nemocnice Jihlava a Prostějov. KLÍČOVÁ SLOVA Rána, komplikace hojení ran, oplachové roztoky, převaz rány, všeobecná sestra ANNOTATION This bachelor thesis is dedicated to topic complications of wound healing and it s devided to two main parts. The first is theoretical part that deals with a history of wound healing, anatomy and physiology, definition of wounds and their division. Also this part is focused on factors participate of wound healing, and describe the main wound complication, rinse solution and dressing wounds. The second empirical part of the work is conceived as a quantitative research that uses a questionnaire survey and internet questionnaire which I compare with my hypothesis. The goal of empirical part is to determine the knowledge of general nurses complications of wound healing knowledge in the area of complications of wound healing and find out which rinse solution are used in various medical institutions. Research group is constituted by general nurses of the surgical and internal wards in the hospital Jihlava and Střemoravská nemocniční a.s hospital Prostějov. KEYWORDS Wound, complications of wound healing, rinse solution, dressing wounds, general nurse

3

4 Poděkování Chtěla bych poděkovat PhDr. Janě Novotné, Ph.D. za cenné rady, trpělivost a odborné vedení při tvorbě mé bakalářské práce. Také všem všeobecným sestrám za ochotu a čas při vyplňování dotazníku. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině a přátelům za podporu při studiu a při psaní bakalářské práce.

5 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 Obsah 1 Úvod Cíl výzkumu Hypotézy Teoretická část Základní pojmy Historie hojení ran Anatomie a fyziologie kůže Anatomie Funkce kůže Dělení ran Druhy chronických ran: Klasifikace chronických ran Kontinuum hojení rány Hojení ran Primární hojení Sekundární hojení Terciální hojení Faktory ovlivňující hojení Systémové faktory Místní faktory hojení ran Komplikace hojení ran Infekce ran Terapie a prevence ranné infekce Edém Oplach rány Průběh oplachu rány Oplachové roztoky Převaz rány Komplikace při převazu Praktická část Metodika výzkumné práce Charakteristika vzoru respondentů a výzkumného prostředí Průběh a popis výzkumu a zhodnocení výzkumu Výsledky výzkumu Výsledky dotazníkového výzkumu... 32

7 3.4.2 Anketní šetření Diskuze Doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam grafů Seznam tabule Seznam příloh... 56

8 1 Úvod Nejvíce dáš tomu, komu dáš naději (Otto František Babler) Téma mé bakalářské práce Komplikace hojení ran jsem si vybrala na základě mé odborné praxe. Téměř na všech typech oddělení jsem se setkala s ošetřovatelskou péčí o nehojící se rány. Chronické nehojící se rány představují závažný zdravotní problém, který postihuje asi 1-2% populace. Na první pohled by se zdálo, že chronické kožní vředy komplikují život jen zlomku nemocných. Ve skutečnosti se ale s nimi můžeme setkat ve všech věkových kategoriích, u mužů i žen, u malého dítěte, seniora, bezdomovce i u dámy v lodičkách. (Stryja a kol., 2011, str. 17) Nehojící se rány zatěžují nejen samotného pacienta, kdy významným způsobem ovlivňují jeho kvalitu života, mnohdy prodlužují jeho pobyt ve zdravotnickém zařízení. Vytváří také riziko, které může být spolupodílejícím se faktorem na zhoršení celkového stavu pacienta. Ale představují také určitou ekonomickou zátěž. Léčba chronických ran je komplexní záležitostí, a proto je nebytná spolupráce lékařů různých oborů. Důležitou roli při léčbě ran má i všeobecná sestra, která pečuje o ránu bud v nemocničním, ale také v domácím prostředí. Nedílnou součástí efektivní léčby, je zapojení samotného pacienta, kdy pacient má dostatek informací o svém stavu a předpokládaném vývoji hojení rány. V současné době se na odděleních setkáváme se sestrami specialistkami, wound manažerkami, které absolvovali certifikovaný kurz. Pod vedením všeobecných sester, jsem se mohla spolupodílet na ošetřování těchto ran. Měla jsem také možnost porovnat používání moderních materiálů k ošetřování ran, v širokém spektru stadií hojení ran a druhů ran. Také mě velmi zaujaly, neustále se inovující materiály k ošetřování ran tzv. vlhkou metodou hojení, a z tohoto důvodu jsem se rozhodla pro zpracování této bakalářské práce Myslím si, že vzdělání je v této oblasti velmi důležité, nejen pro lékaře, ale i pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Nejen z důvodu nových jak diagnostických tak i léčebných možností, dále zpřehlednění velkého množství nových a metod a krytí, používaných k hojení ran. Ale pochopení fyziologie kůže, a samotného procesu hojení. 8

9 Bakalářská páce je rozvrhnuta do dvou částí, první část tvoří teoretická část a druhá část je empirická. Teoretická část bakalářské práce se věnuje tématu komplikace hojení ran. Kapitoly se zabývají historií hojení ran, anatomií a fyziologií kůže. Dalšími jsou fáze hojení ran, faktory ovlivňující hojení ran, nejčastější komplikace hojení ran, oplachové roztoky. A také se nemohla opomenout zmínit samotný převaz rány. Empirická část je pojata jako kvantitativní výzkum pomocí dotazníkového šetření a anketního šetření. Cílem empirické části je zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v oblasti komplikací hojení ran a zmapovat používání oplachových roztoků při ošetřovatelské péči o ránu v různých zdravotnických zařízeních. 9

10 1.1 Cíl výzkumu Cíl č. 1 Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v oblasti komplikací hojení ran. Cíl č. 2 Zmapovat používání oplachových roztoků při ošetřovatelské péči o ránu v různých zdravotnických zařízeních. 1.2 Hypotézy Hypotéza č. 1 Předpokládám, že více než 70 % všeobecných sester, má dostatečné znalosti v oblasti komplikací ran. Hypotéza č. 2 Předpokládám, že více než 80 % všeobecných sester zná faktory hojení ran. Hypotéza č. 3 Předpokládám, že více než 60 % všeobecných sester, zná metody prevence vzniku komplikací. Hypotéza č. 4 Předpokládám, že více než 60 % zdravotnických zařízení, používá vhodné oplachové roztoky a používá moderní techniky hojení. 10

11 2 Teoretická část 2.1 Základní pojmy Rána Je definovaná jako poškození kožního krytu, sliznice, nebo tkáně. Mezi typické známky patří krvácení, bolest a ztráta tkáně. (Slezáková, Čoupková, 2010) Hojení ran Je fyziologickou obranou reakcí organismu, na poškození celistvosti kůže nebo tkáně. Hojení je definováno, jako souvislý proces probíhající v několika etapách, které na sebe navazují. Hojení probíhá v ideálním případě jako per priman. Pokud přirozené mechanismy hojení selhávají nebo přispívá k celkovému stavu organismu, některé z chronických systémových onemocnění, či se objeví místní infekce. Hojení přechází do chronicity, zastavuje se, hovoříme o hojení rány jako o hojení per secundam. (Pejznochová, 2010) Komplikace hojení ran Mezi nejčastější komplikace hojení ran se řadí krvácení, infekce, částečná ruptura rány a nekróza rány. (Mikšová, Zajíčková, 2006) Všeobecná sestra Všeobecná sestra se podílí bez odborného dohledu na základě indikace lékaře na poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzární péče. (Vorlíček a kol., 2012, str. 182) Oplachové roztoky Oplach rány má důležité místo v procesu hojení rány. U nekrotických a infikovaných ran, přispívá k vyčištění rány, dále zvyšuje prokrvení spodiny rány a přispívá k následujícím fázím hojení. Nesmí být opomenuto na funkci odstraňování původního krytí rány. Oplachové roztoky by měly být aplikovány o vhodné teplotě. V rozhodování o používání oplachových roztoků, je důležité zvážit i alergizující a cytotoxické působení, na tkáň. Oplach rány provádí vyškolený zdravotnický personál, ale může jej vykonávat i pacient v domácím prostředí. (Janíková a kol., 2013) 11

12 Převaz rány Převaz rány je ošetření rány za preventivním nebo terapeutickým účelem s cílem ošetření rány nebo její kontrola, odstranění stehů po operaci, zkrácení či odstranění drénu, aplikace léčiva, výplach rány, ošetření rány v různé fázi hojení. Cílem je maximální omezení potenciální infekce, zhojení defektu v rámci možností a zlepšení zdravotního stavu pacienta, minimalizace bolesti a zajištění fyzické a psychické pohody pacienta. Oprávněným zdravotnickým personálem provádět převaz, je sestra se způsobilostí k vykonávání tohoto povolání. (Maďar a kol., 2006, str. 50) 2.2 Historie hojení ran K problematice hojení ran je v posledním půl století soustředěna velká pozornost s vývojem nových léčebných trendů a postupů, docházelo ke zvyšování znalostí v této problematice, ale i zvyšování znalostí, o procesu hojení. (Pospíšilová, 2005) Jak uvádí Pospíšilová o počátcích hojení ran: Hojení a léčba ran je tak stará jak lidstvo samé. Vždy vycházela ze znalostí a názorů té či oné doby a závisela na úrovni technologického rozvoje. Prehistorický léčitel používal k léčbě ran prostředky přírodního charakteru kůru stromů, lišejníky, ptačí trus, med, pryskyřice, ke stavění krvácení se splétaly provázky z hlohu a jiných rostlin. Kromě přírodních produktů se k léčbě ran používalo čerstvé maso, které se přikládalo na ránu, aby se vyprovokoval proces hnisání, neboť tehdy platila teorie pus bonu met laudabile (teorie o dobrém a chvályhodném hnisání). (Pospíšilová, Samoléčení.cz [online]. [cit ]. Dostupné z: Již ve starém Egyptě se využívalo zavření rány pomocí jednoduchého sešití. Důležitým mezníkem, je využívání přírodních antiseptických látek, jako například cukr, med, malachit. Hippokrates poukazoval ve svých spisech na význam infekce při hojení rány, a stojí také za konceptem primárního a sekundárního hojení ran s využitím antiseptik. Také, si uvědomoval důležitost kompresivní terapie u pacientů s bércovým vředem. Římský encyklopedista Aulus Cornelius Celsus, popsal čtyři základní známky zánětu dolor, calor, tumor, rubor, později byla připojena i functio laesa. (Stryja a kol., 2011) 12

13 Jak uvádí Kuželová (2014), tak i využití stříbrných vláken a částic v prostředcích k ošetřování ran, má svoji historii v starověkém Řecku a Římě: Stříbro využívali k léčbě již staří Řekové a Římané. Dnes, kdy se objevují nové nemoci, viry a bakterie, které mutují a stávají se rezistentními, přichází stříbro znovu ke slovu. (Kuželová, 2014, str. 43) Velký vliv na vývoj ošetřování ran, mělo Galénovo učení, které bylo založeno na důležitosti tvorby hnisu, v průběhu hojení. Do ran byly aplikovány látky, k podpoře tvorbě hnisu a následovalo vypalování žhavým železem. Toto učení přetrvávalo dlouho, zhruba až do 11. století, kdy byla teorie zaměněna za teorii udržení čisté rány. (Pospíšilová, 2005) Až Ambroise Paré, chirurg Karla IX. a Jiřího III., neuznával vypalování ran žhavým železem, a položil základní prvky správného ošetřování ran a traumatických amputací. Také, jako první poznamenává myšlenku, o čištění ran živými larvami hmyzu. K velkému rozvoji chirurgie a tedy i léčbě ran, přispěl i objev asepse a antisepse. Mezi nejdůležitější jména patří Robert Koch, Luis Pasteur, Joseph Lister a William Steward Halsted. Zásadní význam, pro léčbu ranné infekce má i objev prvního antibiotika, Alexandrem Flemingem. S druhou polovinou 20. století je spojeno jméno profesora Wintera, který v roce 1962 byl u počátku tzv. vlhké terapie a popsal rychlejší průběh hojení ve vlhkých podmínkách. K prvním typu moderního krytí tzv. vlhkého hojení patřili hydrokoloidy. (Stryja a kol, 2011) 2.3 Anatomie a fyziologie kůže Kůže cutis, derma je ochranou částí těla. Ochraňuje vnitřní prostředí, podílí se na produkci vitamínu D3 a ochraňuje nás před škodlivými účinky ultrafialového záření a účastní se na termoregulaci. Můžeme zde najít také mechanoreceptory a žlázy. Rozměr kůže je přibližně 1,7m 2. Kůži můžeme rozdělit na tenkou ochlupenou, která kryje velkou část těla a silnou neochlupenou, kterou nalezneme na dlaních, ploskách, a na flexorové straně prstů. ( Naňka, Elišková, 2009) Anatomie Kůže je tvořena ze dvou vrstev a to pokožky, škáry a z přídatných orgánů jako jsou nehty, chlupy a žlázy. Podkožím je spojena s hlubšími částmi těla. Povrch je dělen kožními rýhami, ty jsou oddělené koso-čtvernými kožními políčky, které tvoří je tah elastických a kolagenních vláken škáry, a souhlasí s čárami štěpitelnosti kůže. Tyto jsou ve směru vazivových snopců škáry, a směřují kolmě směrem největšího tahu, odpovídají vráskám na povrchu kůže. 13

14 Na dlani a chodidle, můžeme pozorovat hmatové lišty. Na ruce nalézáme deset hmatových polštářků, a to palcový, malíkový, meziprstní a koncové. Při chirurgické intervenci je vhodné umisťování směrů výsledných ran do ohybových rýh. Docílí se tak nejlepšího funkčního i kosmetického výsledku. Hmatové lišty a kožní rýhy tvoří obrazce, které jsou podkladem pro daktyloskopii. (Kachlík, 2013) Pokožka epidermis Tvoří povrchovou vrstvu kůže, nalézáme zde epitel ektodermového původu, ze stavebního hlediska je to epitel vrstevnatý dlaždicový, v povrchové vrstvě je zrohovatělý. V této vrstvě, je několik typů buněk mezi elementárními buňkami jsou to keratinocyty, melanocyty, Merkelovi a Langerhansovi buňky. K pokožce náleží i přídatné orgány, které z ní vznikají. (Čihák, 2011) Keratinocyty Jsou nejpočetnější buňkou pokožky, obsahují různé množství keratinu, což je spoluurčujícím faktorem barvy kůže. Na rozmezí mezi epidermis a bazální membrány mají keratinocyty kubický tvar a vlastnost kmenových buněk. Keratinocyty jsou obsaženy ve vlasech, chlupech a nehtech, a podílí se na vylučování interleukinu 1, který se podílí na některých imunitních dějích. Melanocyty Jsou považovány za menší buňky než keratinocyty, nalézáme je v hlubších vrstvách pokožky. Svými dlouhými výběžky jsou ve styku s keratinocyty a dochází k přenosu granulí obsahující melanin. Melanin pohlcuje ultrafialové záření a podílí se na ochraně vrstev, které se nachází hlouběji. Produkce melaninu je vrozená, může se však navýšit, po zvýšeném působení ultrafialového záření. Langerhansovi buňky Stěhují se do pokožky z kostní dřeně, a nalézáme je také v hlubších vrstvách pokožky. Tělo buněk je tvořeno hojným počtem výběžků mezi keratinocity. Zabraňují prostupujícím látkám s antigenními vlastnostmi a předkládají je lymfocytům. Gransteinovy buňky Tvoří důležitou roli v ochranných reakcích kůže.(langmeier, 2009) Škára Škára je složena z vazivové tkáně. Nachází se zde sítě kapilár, ze kterých je saturována potřeba výživy pokožky. Nalézáme zde velké množství volných nervových zakončení, hmatových tělísek a termoreceptorů. Škára obsahuje mazové žlázy, které pokračují do vlasových pochev. Důležitou složkou škáry jsou elastická vlákna, jejich orientace se shoduje 14

15 směrem mechanického zátěže určité krajiny. Vlákna mají vlastnosti jako je pružnost, roztažitelnost, pevnost a štěpitelnost. (Dylevský, 2009) Podkoží Podkoží je tvořeno vazivovou vrstvou, ta se nachází mezi škárou a vrstvami, které jsou uloženy hlouběji. Rozlišujeme různou hustotu vaziva, na očních víčkách nalézáme vazivo řídké a posunlivé, naopak na různých místech těla upevňuje kůži ke spodině. Odlišný výskyt vazivové vrstvy je závislý, nejen na úrovni výživy, ale na genderových znacích. (Kachlík, 2013) Funkce kůže Obraná funkce Kůže odlučuje vnější a vnitřní prostředí a zabraňuje proniknutí škodlivých látek do vnitřního prostředí. Vytváří ochranu organismu proti různým fyzikálním vlivům a to nejvíce tahu a tlaku. Mezi důležité fyzikální rysy kůže patří: pevnost, pružnost, a tažnost. Kůže vytváří ochranou bariéru, také proti mikroorganismům jsou zde obsaženy makrofágy histocyty, a také pomocí pigmentu melaninu, který chrání pokožku před ultrafialovým zářením. Protektivní funkci můžeme sledovat již v ontogenezi, kdy již plod je chráněn před plodovou vodou mázkem. Mázek je charakterizován, jako šedobílá mazlavá hmota, obsahující oloupané zrohovatělé buňky z povrchu kůže a velké množství tuku. Zábrana ztrát tekutin Kůže zabraňuje ztrátám vody z organismu, při popáleninách je organismus ohrožen hypovolemickým šokem Udržování stálé tělesné teploty Kůže se podílí na procesu přijímání, tak i výdeji tepla. Kůže má zhoršené vodivé vlastnosti a tím zabraňuje tepelným únikům. Kožní kapiláry mají důležitou funkci na termoregulačním procesu. V teplém prostředí nastává dilatace, naopak v chladu vazokonstrikce. Neopomenutelnou funkcí je také pocení a odpařování potu, to brání organismu v jeho přehřátí. (Rokyta, 2008) Smyslový orgán Na povrchu těla (kůže a sliznice) jsou umístěny s různou hustotou receptory, které registrují tepelné změny (termorecepce), tlakové či vibrační změny ( mechanorecepce) a bolest (nocicepce). (Mourek, 2005) Metabolická a skladovací funkce V kůži je obsažen také tuk, který tvoří energetickou zásobu, ale má funkci také tepelně izolační. Existují dvě formy tuku, a v podstatě je to to tuk 15

16 bílý a hnědý. Hnědý tuk můžeme pozorovat už v ontogenezi, kdy je důležitý k vytváření tepla takzvané. netřesové termogeneze. Produkce vitamínu D Vlivem účinků slunečního záření, je do krve uvolněn a následně aktivován v játrech, ledvinách na aktivní metabolit kalcitriol. V kůži můžeme nalézt také vitamíny jako A, E, K. Vylučovací funkce Vylučování je prováděno mazovými a potními žlázami. Pot se za fyziologických podmínek tvoří neustále, při zvýšené fyzické zátěži, nebo vysoké okolní teplotě může nastávat abnormálně zvýšené vylučování potu, kdy může dojít až ke ztrátám pohybující se kolem 10 až 15 litrů potu tento jev se nazývá profůzní pocení. Složení potu je ze solí a dalších látek, pot má také kyselou reakci, a tím snižuje množení mikroorganismů. Potní žlázy mají důležitou funkci i protektivní funkci kůže. Resorpční funkce kůže Schopnost resorpce kůží u člověka, je oproti jiným živočichům malá. Kůže tvoří nepropustný obal zejména pro vodu a pro látky, které se ve vodě mohou rozpustit. Tento teoretický poznatek je důležité aplikovat v praxi, při výběru léčivé látky. Identita jedince Vždy mezi dvěma řadami hrbolků škáry se pokožka zdvihá v souvislé valy, které podminují vznik linií zcela charakteristický pro každého jedince, a to i v případě jednovaječných dvojčat. Otisky těchto linií na prstech se staly základem pro zjišťování totožnosti osob (daktyloskopie). Její základy položil Purkyně. (Rokyta, 2008) 16

17 2.4 Dělení ran Rány lze rozdělit z několika hledisek, podle poškození zevního krytu na ránu otevřenou a zavřenou, dále dle vztahu k dutinám na nepronikající a pronikající. Podle přítomnosti infekce rozdělujeme ránu na ránu čistou, čistě kontaminovanou, rána kontaminovaná znečištěná a rána infikovaná. Podle příčiny dělíme rány mechanické, termické, chemické etiologie a poranění způsobená zářením a elektrickým proudem (Bedrna a kol., 2002) Mezi mechanické příčiny ran (vulnus, vulnere ) řadíme: ránu řeznou (vulnus scissum), sečnou (vulnus sectum), bodnou (vulnus punctum), tržnou (vulnus lacerum), zhmožděním (vulnus contusum), tržně zhmožděním (vulnus contuso lacerum), kousnutím (vulnus morsum), a střelnou (vulnus sclopetarium). (Herman, 2007) Jak uvádí Wald (2002) příliš mechanické dělení ran, může odpoutávat pozornost od původu vzniku rány, které se mohly účastnit na vzniku rány, nebo byly pravým důvodem vzniku rány. Akutní rána Je označení pro ránu, která má počátek ve zdravé tkáni, její hojení je krátké do 6 týdnů. (Janíková, Zeleníková, 2013) Chronická rána Je definována jako rána, kde je prodloužená doba hojení. V jiných zdrojích je chronická rána popsána, jako sekundárně se hojící rána, která i přes přiměřenou péči po dobu šesti až devíti měsíců léčby má sklon k hojení. Tento popis vznikl na podkladě koncensu odborníků, pracující ve výboru České společnosti pro ránu. Pokud se rána nehojí i přes veškerou snahu, lze předpokládat, že je proces hojení v oslabení. Také komplikovaná akutní rána, může mít znaky porušeného hojení, způsoby ošetření komplikovaných akutních ran jsou podobné, jako algoritmus terapie chronických ran. Od května 2010 bylo od Evropské asociace hojení ran (EWMA) navrženo nahradit termín chronické rány za výraz nehojící se rána. (Stryja a kol, 2011) Kožní vřed Vzniká většinou místním defektem výživy kůže, který rozvíjí na různém podkladu. Nejčastěji to bývá na podkladu cévního, neurologického onemocnění, nebo dlouhodobého působení tlaku. Také se může kožní vřed objevit na podkladě některého systémového onemocnění, například nádorových onemocnění dále onemocnění kůže a krve. Kožní vřed se může objevit ve všech vrstvách kůže a to dokonce až u kostí. (Pospíšilová, Švestková, 2001) 17

18 2.4.1Druhy chronických ran: Jak uvádí Stryja (2011), chronické rány vytvářejí z pohledu původu velmi různorodou skupinu. Mezi nejčastější nehojící se rány, se řadí tyto: 1) Bércové vředy venózní etiologie 2) Arteriální kožní vředy 3) Dekubity 4) Neuropatické kožní vředy 5).Kožní vředy v terénu lymfedému 6).Ulcerace při autoimunních onemocněních a vaskulitidách; 7) Exulcerované maligní nádory a ulcerace 8) Popáleniny 9) Pooperační posttraumatické rány hojící se per secundam Klasifikace chronických ran Běžné dělení chronických ran, bere na vědomí charakter spodiny rány. Rozeznáváme rány nekrotické, povleklé, granulující a epitelizující. Dále se dělení zabývá hlediskem přítomnosti infekce, dle specifických známek infekce na spodině a rozlišujeme infikované rány hluboké a povrchové, a také rány povrchové a hluboké neinfikované. Z důvodů zamezení rozdílnému posuzování a interpretaci v procesu hojení ran, bylo potřeba unifikovat terminologii nehojící se rány a dokumentaci, pro záznam procesu hojení. Klasifikace chronických ran podle Knihgtona z roku 1986 je jednou z běžných dělení. Stadium I-povrchová rána (epidermis, dermis) Stadium II-hluboká rána (zasahuje do subcutis) Stadium III- postižení fascií Stadium IV-postižení svalstva Stadium V-postižení šlach, vazů a kostí Stadium VI. Postižení velkých dutin (Stryja a kol., 2011) 18

19 2.4.3 Kontinuum hojení rány V roce 2002 uveřejnili autoři Gray, White a Cooper kontinuum hojení rány (WHC). Tento nástroj byl primárně určen sestrám pečující o rány. (Stryja a kol, 2011) Kontinuum hojení ran pomáhá k rozpoznání hlavních rysů fáze hojení a stanovení přiměřeného způsobu ošetřování. Také se zaměřuje na identifikaci barvy, která se převážně objevuje na spodině rány a je považována a je pro hojení rány hlavní. Mezi barvy patří: černá žlutá, červená, růžová s mezistupni. Použití v praxi neznamená jen popis hlavních předpovídajících znaků, ukazatelů hojení a fází poruch hojení, ale stává se nezastupitelnou pomůckou pro výběr terapeutického krytí. (Pokorná, Mrázová, 2012). Jak uvádí Stryja a kol. (2011), barevná škála je seřazena z leva doprava, a při příznivém průběhu hojení se se pozměňuje hlavní barva spodiny rána z leva doprava, tedy z černé barvy kbarvě růžové. Nezbytnou součástí je individuální přístup ke každé ráně. Cílem hojení, dle názvosloví, je tedy směřovat terapii doprava. Černá rána se vyznačuje přítomností nekrózy na spodině. Ta se může objevovat jako suchá, eshar nebo blátivá slough, ale můžeme se setkat také s označením jako nezhojitelná nebo nejméně snadno hojitelná. Pod nekrotickou vrstvou se nachází žlutá blátivá spodina, granulační tkáň, nebo měkké podkožní tkáně. Černá barva může pokrývat celou spodinu rány, ale často je nalézána na okrajích sekundárně se hojících chirurgických ran a dekubitů. Hlavním cílem je, odstranění poškozené tkáně, pomocí některého z druhů débridementu. Černo-žlutá rána náleží k mezistupňům, někdy bývá charakterizovaná jako černá rána. Žlutá část je tvořena, vláknitou vlhkou nekrózou nebo podkožním tukem nekrotického charakteru. Obvykle je nalézána pod nekrotickým příškvarem, kde pokrývá hlubší defekt. Žlutá rána je ve všech doposud vzniklých klasifikacích popisována jako rána s velkým nebezpečím výskytu hnisu a šířící se infekce. Můžeme, také u tohoto typu rány nalézt bílý povlak, ale v každém případě tvoří půdu pro rozmnožování mikroorganismů a musí tedy být odstraněn. Žluto-červená rána je definována asi 50 % výskytem žluté a červené tkáně současně, se sem řadí vlhké gangrény, koagula a počínající granulace. Je také zařazena do mezistupně hojení rány. Červená barva spodiny rány jednoznačně nesignalizuje proces granulace tkáně, ale může značit přítomnost infekce zvlášť betahemolytickými streptokoky skupiny a B, C a G, 19

20 ale i krvácení z důvodu poranění při péči o ránu. Léčba zahrnuje vymýcení žlutých povlaků a použití lokálních antiseptik. Červená rána je definována jako granulující tkáň. Tato tkáň není známkou příznivého hojení Červeno růžová rána je považována za závěrečnou část hojení rány. Pro tuto ránu, je typickým znakem tenká vrstva epitelu, a přes něj prosvítající zrnka granulační tkáně. Nejdůležitějším cílem udržení vhodného okolí jako opora pro proces hojení. Růžová rána je označení situace, kdy je původní rána úplně zakryta novou epiteliální tkání. Tento nový epitel má sklon k poškození a proto je nutné jej účinně chránit. V místě nového epitelu může dojít k dočasné změně barvy kůže, oproti zdravé tkáni. Tato změna závisí také na hloubce, velikosti a délce hojení rány. (Pokorná, Mrázová, 2012) 2.5 Hojení ran Jak je zřejmé od Pospíšilové, a Švestkové (2001) tvoří vědomosti o průběhu hojení ran za primární předpoklad k určení vhodné léčby. Proces hojení tvoří spletitý biologický proces, zahrnující srážení krve, katabolickými pochody, které ránu očisťuje od odumřelé tkáně, choroboplodných zárodků a cizích těles. Vše je završeno stavbou nové tkáně, zaplnění místa poškození a změnou na jizevnatou tkáň. Celý průběh hojení požaduje od organismu velkou schopnost znovuobnovení, jež zahrnuje místní i celkovou reakci, ta je také ovlivněna vnitřními a vnějšími faktory. Hojení bez zřetele na původ a příčinu rozdělujeme do třech fází, které se navzájem ovlivňují, jsou to fáze exsudativní, proliferační, a epitelizační fáze (Leoš a kol. 2008) Rozlišujeme tři základní možnosti hojení chirurgických ran a to primárně, sekundárně a terciáně. (Janíková, Zeleníková, 2013) Primární hojení Sanatio per priman intentionem je stavem příznivého průběhu hojení. Předpoklady pro primární hojení, jsou okraje rány v těsném styku a nepřítomnost známek zánětu. Celý proces probíhá v šesti fázích. Koagulace a zánět Je prvním znakem pro znovuobnovení v procesu srážení krve. Pokud k sobě těsně přiléhají okraje rány, dochází ke slepení fibrinem. Leukocyty přiléhají na lokálně 20

21 poškozených buňkách endotelu a produkují se z nich cytokiny. Leukocyty společně s makrofágy postupují do místa defektu, kde se dostávají pomocí růstových faktorů a cytokinů. Histamin, serotonin, kinin vyvolávají nejprve vazokonstrikci, a podporují hemostázu. Proces však pokračuje vazodilatací a změnou propustnosti cévy. Mezi projevy patří otok, překrvení, zarudnutí okrajů rány a zvýšená teplota. Acidóza a biogenní aminy způsobují podráždění nervových zakončení a projevem je bolest. Tato fáze zhruba po dvou dnech přechází do další fáze. Fibroplazie a ukládání matrix Pro tuto fázi je charakteristickým rysem zmnožení fibroblastů, které jsou podněcovány z rozpadlých trombocytů a cytokinů, které jsou stimulovány makrofágy. Proteoglykany a kolagen, vzniklé z fibroblastů, tvoří základní hmotu a zodpovídají za slepení rány. Angiogenze Tato fáze nastává již čtvrtý den po vzniku poranění, avšak už od druhého dne se v okolí defektu, začínají tvořit nové kapiláry. Kapiláry začínají vznikat, na základě uvolňujících se látek, z rozpadlých trombocytů a makrofágů. Epitelizace Růstové faktory způsobují zmnožení epitelových buněk, zvláště cytokiny způsobují přestup do rány. Zrání kolagenových vláken Hlavním znakem vyzráváním rány tvoří stavba matrix. Kolagenóza je tvořena fibroblasty a leukocyty její funkcí je zničení prvotního kolagenu. Tato fáze je postupného charakteru, může trvat dokonce až osmnáct měsíců. Dokončení hojení Poslední fáze je charakterizována obnovou funkce. Celý proces je velmi senzitivní a je výsledkem vyrovnaným působení růstových faktorů a cytokinů. V důsledku nerovnováhy dochází k objevení hypertrofické jizvy.(zeman, Krška, 2011) Sekundární hojení K sekundárnímu hojení dochází u ran, které jsou široké, došlo zde ke ztrátě tkáně, nebo byla rána neodborně ošetřena. Zde je důležitou fází vyčištění zhnisané, nebo jinak znečištěné rány a následná tvorba granulační tkáně, která se v ideálním případě zaplňuje. Zároveň dochází k prorůstání povrchového epitelu z okrajů rány a dochází k překrytí a reepitelizaci. U ran, které jsou hlubšího charakteru, tento proces probíhá dříve než proliferační fáze, která vzniká z granulační tkáně spodiny a v konečné fázi jizva klesá pod okolí. (Mačák, Mačáková, 2004) 21

22 2.5.3 Terciální hojení Terciální hojení, je také nazýváno odložené primární hojení tertiary intentionem. Popisujeme jej, jako zanechání otevřené rány a subvence granulace rány. Takto je rána ponechána v intervalu třech až pěti dní a poté je zavřena suturou nebo kožním štěpem. Tento způsob hojení je používán v případě velkého rizika infekce, otoku nebo nekrózy. (Janíková, Zeleníková, 2013) 2.6 Faktory ovlivňující hojení Jak uvádějí autorky Janíková a Zeleníková (2013), proces hojení ran je ovlivněn mnohými faktory. Ty můžeme rozdělit do dvou základních kategorií, na vnitřní a vnější. Výskyt těchto faktorů hraje klíčovou roli pro vhodnou strategii místní i celkové léčby, ale také jako předcházení návratu rány. Někteří autoři v literatuře používají dělení faktorů na systémové a lokální. Jak ve své práci, uvádí Wald (2002) mezi lokální faktory patří například: infekce otok, ischémie, hematom, píštěl, nedostatek klidu, a do systémových faktorů jsou zařazeny pro příklad poruchy cévní, metabolické, nádorová onemocnění a další. V této práci se použiji dělení faktorů podle autorek Pospíšilové a Švestkové, kdy faktory rozdělují do kategorií systémových, místních, psychologických faktorů a obsahují také kvalitu péče o ránu Systémové faktory Mezi systémové faktory, se řadí věk pacienta, přidružená onemocnění, stav výživy, anémie, centrální hypoxie, imunita, nádorová onemocnění, léky, spánek a návyky. Věk pacienta Věk nemocného hraje významnou roli, která se podílí na procesu hojení, protože se zvyšujícím se věkem nadchází stav, vedoucí ke snížení fyziologických pochodů a buněčného dělení. Přidružené onemocnění Velké množství pacientů, kteří mají bércové vředy, obzvlášť osoby vyššího věku má zároveň další onemocnění. Mezi mnohé se objevující se choroby, přísluší ischemické choroby srdeční, hypertenzní nemoc, diabetes mellitus, artrotické postižení kloubů. (Pospíšilová, Švestková, 2001) 22

23 Stav výživy Nutriční subvence tvoří elementární složku péče o pacienta. Nemocný, u kterého se vyskytuje nehojící se, nebo špatně se hojící rána, potřebuje mít dostatek živin. Z důvodu získání stavebního materiálu a získávání energie k subvenci hojení rány. U pacientů, kteří trpí malnutricí, pozorujeme inhibici hojení. Podvýživa se může objevovat v několika formách proteino energetických, ale i proteinových. (Grofová, 2008) Anémie Snížené množství erytrocytů a v důsledku toho i hemoglobinu je důvodem tkáňové hypoxie, a také vzniku ulcerace. Z téže příčin je anémie ovlivňujícím faktorem hojení rány. Centrální hypoxie Při zasažení centrálního nervového systému z důvodu mozkové příhody nebo tumorech, dochází k hypoxickému stavu, se sníženou mobilitou a tvoří se negativní podmínky k hojení. Imunita Snížená imunita, tvoří nepříznivé podmínky pro všechny systémy. Větší sklon k infekcím bakteriální, virové, nebo plísňové etiologie mají imunodeficientní pacienti. Nádorová onemocnění. Maligní změny organismu působí na imunitní systém, a tak působí na hojení rány, to může být postiženo terapií, zvláště pak radioterapií, chemoterapií. (Pospíšilová, Švestková, 2001) Léky Na proces hojení májí vliv i farmaka, které pacienti užívají. Nejvýznamnějšími druhy léků jsou cytostatika, imunosupresiva, steroidní antiflogistika, antikoagulancia. Některé z nich mohou způsobit dokonce i otoky končetin, například to jsou blokátory vápníkových kanálů. Tyto potíže vymizí až po omezení užívání těchto farmak. (Stryja a kol, 2011) Spánek Snížená kvalita nebo délka spánku, odpočinku se může podílet na zpomalení procesu hojení. Návyky Nedostatek návykových látek, na které bylo zvyklé tělo pacienta, může mít špatný vliv na proces hojení. (Pospíšilová, Švestková, 2001) 2.6.2Místní faktory hojení ran Mezi místní faktory hojení ran patří porucha hemodynamiky, hloubka rány, velikost rány, spodina rány, mikrobiální infekce, lokalizace rány okraje rány, hypoxie rány, psychologické faktory a kvalita ošetřování rány. 23

24 Porucha hemodynamiky Postižení hemodynamiky způsobuje inhibaci hojení. Jako příklad může být kožní vřed, který má svůj původ uzávěru arterie, nebo posttrombická ulcerace bez kompresivní léčby. Hloubka rány Hloubka rány prolonguje hojení z časového hlediska, navíc u hluboké rány může dojít k defektu podkožní tkáně a s ní svaly, šlachy, kloubní pouzdra, kosti. Velikost rány Větší plocha rány potřebuje delší čas hojení. Spodina rány Nepříznivý efekt na hojení mají krevní koagula, fibrinové povlaky a nadměrná sekrece. Mikrobiální infekce Zvláště Gram negativní mikroby, zpomalují hojení a způsobují podráždění nervových zakončení, tím vyvolávají bolest. (Pospíšilová, Švestková, 2001) Lokalizace rány Zvýšené riziko vzniku defektu, je lokalizované, v místě snížené tukové tkáně, a dekubitálních predilekčních místech. Okraje rány Pod navalitými, podminovanými okraji se nachází vhodné podmínky nežádoucí mikrobiální flora. Špatnou hojivou tendenci mají také ulcerace s kraji tuhými a kalózními. (Pospíšilová, Švestková, 2001, str. 24) Hypoxie rány Místní hypoxie rány zabraňuje slučování kolagenu a stoupá tak riziko infekcí, nedostatečností leukocytů.(pokorná, Mrázová, 2012). Psychologické faktory - do této skupiny patří symptomy jako: úzkost, deprese, motivace nemocného, strach z recidivy, sociální izolace, narušená kvalita života stresová situace. Kvalita ošetřování Mezi faktory ovlivňující hojení ran z hlediska kvality ošetřování, jsou zahrnuty tyto aspekty: Klinická péče, interdisplinární péče, standartní péče, hospitalizační léčba, ambulantní léčba, následná péče a rodinná péče (Pospíšilová, Švestková, 2001) 24

25 2.7 Komplikace hojení ran Mezi komplikace hojení ran řadíme nejčastěji: krvácení, infekci, rupturu rány a nekrózu (Kelnarová, 2009) Jak uvádí Pejnznochová (2010) pokud dojde ke komplikacím rány, u zdravého jedince pro příklad uvádí infekci, dochází ke zhojení v krátkém času. Naopak tomu, pokud nadchází stejná situace u pacienta, jehož stav je ovlivněn dlouhodobým onemocněním, trpí nedostatečnou výživou a je u něj riziko snížené sebeobsluhy. Předpokládáme, že léčba bude komplikovanější a bude trvat delší čas. Komplikace hojení se také mohou dělit do třech všeobecných skupin. V první kategorii jsou opožděné nebo nehojící se rány, druhá část tvoří špatně se hojící rány a třetí je tvořena nekontrolovatelně se hojícími ranami.(mani a kol, 2012) V mé práci se zaměřím podle mě, na nejtypičtější komplikace hojení ran a to infekci, edém Infekce ran Ranná infekce je charakterizována jako infekce rány způsobená mikroorganismy. Také je rozšířen termín surgical site infection infekce vyskytující se v místě operačního výkonu. Má obšírnější význam, jelikož obsahuje i komplikace po instrumentálních výkonech. Následkem ranné infekce může dojít k ostatním komplikacím. (Stryja a kol, 2011) Nozokomiální ranná infekce-jde o infekci v souvislosti s poskytováním nemocniční péče, endogenního nebo exogenního původu. (Vytejčková,2013) Infekce jsou způsobeny viry, plísněmi, bakteriemi a parazity. Ve velké míře způsobují infekci právě bakterie. Řadíme je mezi jednobuněčné organismy, které jsou zodpovědné za produkci toxinů. Bakterie dělíme podle toho, zda potřebují ke svému životu kyslík či nikoliv, a používáme označení jako aerobní nebo anaerobní. (Pejznochová, 2010) Mezi nejčastěji se vyskytujícími původci chirurgických infekcí uvádí Stryja a kol.(2011) tyto: 1. Staphylocosus aureus 2. Staphylocosus epidermis 3. Staphylocosus pyogenes 4. Staphylocosus agalactiae 25

26 5. Eschericia coli 6. Enterobacter species 7. Proteus vulgaris, mirabilis Příznaky infekce Příznaky infekce u akutní rány Doba propuknutí infekce u chirurgické ranné infekce je zhruba od několika hodin po dny. Mezi lokální známky zánětu patří zteplání, otok, bolest, zarudnutí a poškození funkce orgánu. Tyto příznaky označujeme jako Celsovy známky zánětu, které se datují už 2000 let. Dále může být přítomen i některý ze systémových znaků a to: sepse, zvracení, nechutenství, poškození jater, ledvin, plic a mozek. Příznaky infekce chronické rány Na povrchu chronické rány se velmi často setkáváme s mikrobiálním osídlením, které může být patogenní nebo i těmi, kteří běžně kolonizují náš povrch těla. Zda infekce propukne, rozhoduje množství bakterií na spodině rány, jejich virulence a také je důležitá reakce samotného organismu. Chronická rána může tvořit vstupní bránu pro mikroorganismy. Celsovy známky zánětu, pro identifikaci infekce u chronické rány nestačí, a proto jsou stanovena základní a doplňková kritéria ranné infekce. K základním kritériím se řadí výskyt sekrece, abscesu flegmona. Do doplňkových kritérií se řadí prodloužené hojení rány, změna barvy spodiny rány, výskyt granulací, náhlá bolest a citlivost, mimořádný zápach, rozpad granulací a zvětšení plochy rány. K infikování rány může dojít bud primárně zároveň se zraněním, nebo sekundárně v souvislosti s ošetřovatelskou péčí o ránu nebo terapie. Na podkladě známek vzniku infekce lze naše domněnky o výskytu infekce, potvrdit dalšími laboratorními vyšetřeními a na jejich podkladě je stanovena léčba. (Stryja a kol, 2011) Terapie a prevence ranné infekce K preventivním opatřením patří zabránění průniku choroboplodnými zárodky, důsledné dodržování antisepse a asepse. Při ošetřování rány se snažíme o snížení vzniklého osazení rány, a odstranění bakterií z rány ( Pejznochová, 2010) Do terapie se ranné infekce se řadí provedení incize, zajištění odstranění hnisu, débridememt, použití lokálních antiseptik, a uplatnění celkových antibiotik Z léčebných krytí jsou upřednostňovány lokální antiseptika, hydrovlákna, algináty, antiseptická krytí s deriváty jodu, antiseptická krytí se stříbrem a aktivním uhlím. (Stryja a kol, 2011) 26

27 2.7.2Edém Edém rány je přiřazen k obvyklým komplikacím, nastávající při onemocnění žilního a lymfatického systému. Začíná zmnožením nezanícené tekutiny v podkoží, tělních dutinách, nebo v orgánech. Dochází k zadržování sodíku a vody v těle. Příznakem otoku je napjatá a lesklá a bledá kůže, ke stanovení používáme palpační metody. Tekutina se nejčastěji hromadí kolem kotníků, bérce, stehna, není však také výjimkou otoky v obličejové části, a genitálu. Podle druhů etiologie můžeme otoky rozdělit následovně: a) Hydrops zmnožení tkáňového moku v tělních dutinách b) Anasarka-komplexní prosáknutí c) Hydrocefalus-nahromadění tekutiny v mozkových komorách. d) Hydronefroza- nahromadění tekutiny v ledvinách e) Hydrotorax nezanícené tekutiny- v plicích f) Hydroperikard - nezanícená tekutina v oblasti osrdečníku g) Ascites- nezanícená tekutina v oblasti břišní h) Hydrarthors edém v kloubech i) Lymfedém postižení mízního systému Etiologie edému Podkladem pro vznik edému je kardiální nebo renální nedostatečnost, selhávání jater, žilní nedostatečnost, edém v oblasti mízního systému, dále to může být anafylaxe, elefantiáza, nebo otok traumatického původu. Pokud je otok důsledkem chronické žilní nedostatečnosti projevuje se v okolí dolních končetin, a kotníku. Dochází k přeměně ve sklerózu tkání až ke ztvrdnutí. Při velmi malém traumatu může dojít k poškození kůže a počátku bércového vředu (Pejznochová, 2010) 27

28 2.8 Oplach rány Oplachy se nejčastěji provádějí při převazu rány. Nesmíme zapomínat na důležitost seznámení pacienta s průběhem a významem oplachu rány, protože mnohdy sám pacient, nebo jeho rodina se podílí na péči o ránu. Funkcí roztoků určených k oplachů je: očištění rány od sekretů, povlaků, nekrotické tkáně hnisu a mnoho dalších. Roztoky také zvyšují prokrvení tkáně, a podporují celý proces hojení. Účinek roztoků má široké spektrum, patří mezi ně účinky: antiseptické, baktericidní, fungicidní, virucidní, sporicidní, tuberkulocidní. (Stryja a kol., 2011) Průběh oplachu rány Oplach lze realizovat například vyčištění okolního prostředí rány velmi málo navlhčenými sterilními tampony, nebo oplach proudem za přispění stříkačky s oplachovým roztokem (Workman, Bennett, 2006) Oplach můžeme provést přiložením nasáklým čtvercem po dobu asi deseti minut. Oplachové roztoky užíváme ke snadnějšímu odstranění přischlého primárního a sekundárního krytí k ráně. Dochází tak ke zmenšení nebezpečí poranění prostředí rány. K primárnímu ošetření rány pomocí roztoku a gázy dochází ojediněle. (Stryja a kol, 2011). Vhodná teplota oplachových roztoků je 37 C (Hůstková, Kašná, 2009) Oplachové roztoky Vhodné roztoky Ke vhodným oplachovým roztokům řadíme zejména: Ringerův roztok, pitnou vodu, Chlorhedexin, Prontosan, Prontogel, Dermacyn,Octenisept. Vlastnostmi těchto roztoků kromě již výše uvedených, je velmi malá cytotoxická reakce, nezpůsobují další nežádoucí účinky, za zmínku stojí, že nejsou absorbovány kůží. Méně vhodné roztoky k ošetřování ran K této skupině roztoků patří například: Betadine, Fyziologický roztok, roztok Chlorhedexinu, Hypermangan, Borová voda. Zástupci této skupiny, mohou při dlouhodobé aplikaci způsobovat toxicitu, ale také alergickou reakci. Zvláštní pozornost, je třeba věnovat u aplikace jodo-povidonových roztoků. Aplikací u malých dětí a těhotných žen, může docházet 28

29 k přestupu do těla, a tak ovlivňovat metabolismus jodu. V důsledku toho, může být ovlivněna činnost štítné žlázy. Nevhodné roztoky k ošetřování ran Do této skupiny roztoků patří následující: Chloramin solutio 1%, Persteril 0,01%, Rivanol 0,1-2; Peroxid vodíku 1-2 %; Jodisol, Genciánová violet a Solutio Novikov. Tyto roztoky mají účinek zejména cytotoxický, mohou být alergizující a v neposlední řadě, mají kancerogenní. 2.9 Převaz rány Základním úmyslem provedení převazu rány je vznik přiměřených podmínek na povrchu rány, které směřují k rychlému zhojení, snížení bolesti, zajištění psychické pohody pacienta. Převaz může být uskutečňován v nemocničním prostředí bud lůžkového nebo ambulantního charakteru, v místnostech k tomu určených ve vyšetřovnách. Důležitost je kladena na vykonání povrchové desinfekce vyšetřovny, lehátka, a na chirurgickou dezinfekci rukou Nebo je lze realizovat, i v domácím prostředí. Dříve, než začneme s převazem, ujistíme se alergickou anamnézou pacienta. (Stryja a kol, 2011) Před samotným převazem je nezbytné učinit tyto kroky: 1. Nachystáme si převazový vozík, zajistíme fotoaparát k zachycení průběhu hojení, podle dostupnosti na pracovišti. 2. Podáme pacientovy s dostatečným předstihem potřebné informace, podle indikace lékaře podáváme analgetika. 3..Uložíme pacienta do vhodné polohy, přitom dodržujeme zásady k zachování intimity nemocného. Při samotném převazu: 1. Provádíme hygienickou dezinfekci rukou, používáme ochranné pomůcky, zejména nesterilní rukavice a podle potřeby ústenku, nebo ochranný plášť. 2. Sejmeme náplast a sekundární krytí rány, a ihned je odložíme do nádoby k tomuto určené. Postupujeme v odstraňování primárního krytí pomocí sterilních nástrojů. Podle potřeby měníme ochranné rukavice. Vypodložíme převazované místo podle zvyklostí pracoviště. 29

30 3. U rány hodnotíme tyto kritéria: barvu, druh a zápach exsudátu, velikost rány, velikost, okolí, hloubku a otok. Můžeme provádět odběr k mikrobiologickému vyšetření. 4. Provedeme vyčištění okolí rány a oplach určeným roztokem, poskytujeme asistenci lékaři, při chirurgickém ošetření rány. S přihlédnutím na pacientovu žádost, poskytneme pohled na ránu. 5. Podle pokynů lékaře přiložíme léčivo a primární krytí, ochraňujme okolní kůži. 6. Zvážíme, zda je nutné využít sekundární krytí, obvázanou ránu fixujeme prubanem, obinadlem, náplastí. Opět realizujeme hygienickou dezinfekci rukou. Po ukončení výkonu provádíme následující: 1. Uvedeme pacienta do vhodné polohy a zajistíme úpravu lůžka. 2. Informujeme pacienta, zajistíme psychickou pohodu a podílíme se sledování bolestivé odpovědi. Podílíme se na aplikaci analgetik, pozorujeme pacienta, známky zánětu, bolest, nepřiměřenou reakci na terapeutický materiál. 3. Provádíme dezinfekci a úklid pomůcek podle legislativy. 4. Do záznamu o převazu neopomeneme zapsat: odběr biologického materiálu, lokalizaci, velikost a hloubku rány, okraje, spodinu, barvu a druh exsudátu, okolí rány, otok a přítomnost infekce. Dále se zmiňujeme o provedeném výkonu, ošetření okolí rány, použitých materiálů a reakce pacienta a výskyt nežádoucích reakcích. (Šeflová, Beránková, 2006) 2.9.1Komplikace při převazu Komplikace při procesu převazu rány se nevyskytují často, patří k nim však: Alergická reakce se může objevit na při aplikaci terapeutického přípravku, pokud dojde k této situaci, neprodleně informujeme ošetřujícího lékaře, neopomeneme zaznamenat reakci do dokumentace nemocného. Nežádoucí reakce může vzniknout při nevhodném výběru terapeutického krytí, dochází k rozšíření plochy rány, rozpadu granulační tkáně a rozšíření infekce do okolí a také k poranění spodiny rány a okolí při nesprávně prováděném převazu. Nozokomiální infekce je vždy potenciální hrozbou, proto je nezbytné, nejen dodržování aseptických postupů při převazu, ale neopomenout na dodržování prevence přenosu nozokomiálních infekcí při běžné ošetřovatelské činnosti. (Stryja a kol., 2011) 30

31 3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumné práce Empirická část této bakalářské práce byla pojata jako kvantitativní studie za použití techniky dotazníkového a anketního šetření. V úvodu dotazníku jsou respondenti seznámeni se záměrem dotazníku, a ubezpečeni o anonymitě. Dotazník (viz. příloha 3) je složen z 16 otázek, které jsou koncipovány jako otázky uzavřené. Dotazník je určen pro zdravotnický nelékařský personál všeobecné sestry, které pracující na chirurgických a interních oddělení. V úvodu dotazníku jsou otázky zaměřené na demografické údaje zejména na pohlaví, typ oddělení kde respondenti pracují, nejvyšší dosažené vzdělání a na délku jejich praxe. Další část dotazníku se zaměřuje na znalosti všeobecných sester v oblasti komplikací hojení ran a slouží tak k potvrzení nebo vyvrácení stanovených hypotéz. Anketní šetření (viz. příloha 4) bylo provedeno pomocí elektronického dotazníku a šířeného prostřednictvím internetu. V úvodu byli respondenti seznámeni s úmyslem tohoto anketního šetření, které obsahovalo 9 uzavřených otázek. Šetření bylo určeno zdravotnickým zařízení v České republice. V úvodu jsou otázky směřovány ke zjištění demografických údajů jako pohlaví, jejich pracovní zařazení, kraj, název zdravotnického zařízení a typ zdravotnického zařízení, kde pracují. Další otázky v dotazníku zjišťují, jakými metodami jsou ošetřovány rány pacientů, jaké terapeutické materiály a oplachové roztoky jsou používány. 3.2 Charakteristika vzoru respondentů a výzkumného prostředí Výzkumný soubor dotazníkové šetření je tvořen všeobecnými sestrami chirurgických a interních oddělení. Výzkum probíhal na interních a chirurgických oddělení Nemocnice Jihlava a Středomoravská nemocniční a.s. - odštěpný závod Nemocnice Prostějov. Jelikož anketní šetření probíhalo pomocí internetu. Cílová skupina byla z širokého prostředí zdravotnického personálu z celé České republiky. Výzkumný soubor anketního šetření tvořily zdravotnické zařízení nemocničního nebo ambulantního charakteru. 3.3 Průběh a popis výzkumu a zhodnocení výzkumu Výzkum jak dotazníkového tak i anketního šetření byl prováděn v průběhu dubna Dohromady bylo rozdáno 105 dotazníků a s návratností 100 dotazníků. Proto tedy procentuální návratnost činila 95 %. Anketního šetření se dohromady zúčastnilo 57 osob z 30 zdravotnických zařízení. Výsledky obou šetření byly zpracovány pomocí programů Microsoft Office Word a Excel. Výsledky jsou pro přehlednost zpracovány do grafů, pomocí výše zmíněného software. 31

32 3.4 Výsledky výzkumu Výsledky dotazníkového výzkumu Otázka 1 Tabulka 1 Rozdělení respondentů v dotazníkovém šetření pohlaví absolutní četnost relativní četnost [%] muži 4 4 ženy celkem Tabulka 1 zobrazuje, že se dotazníkového šetření celkem zúčastnili 4 % mužů (4) a 96 % žen (96). Otázka 2 19 % 2 % 46 % středoškolské s maturitou vyšší odborné vysokoškolské vzdělání (zakončené titulem Bc.) 33% Graf 1 Rozdělení respondentů podle vzdělání Graf 1 zobrazuje, že nejpočetnější skupinou byly všeobecné sestry se středoškolským vzděláním, zakončené maturitou 46 % (46), další nejpočetnější skupinou byli respondenti s vyšším odborným vzděláním 33 % (33) a s vysokoškolským vzděláním zakončené titulem Bc. se zúčastnilo 19 % (19) respondentů. Nejméně početnou skupinou respondentů, byly všeobecné sestry s vysokoškolským vzděláním zakončené titulem Mgr. 2% (2). 32

33 Otázka 3 Tabulka 2 Pracovní oddělení respondentů oddělení absolutní četnost relativní četnost [%] chirurgické oddělení interní oddělení celkem Tabulka 2 zobrazuje typ oddělení, na kterém respondenti pracují. 52 % (52) všeobecných sester pracuje na chirurgickém oddělení a 48 % (48) všeobecných sester pracuje na interních odděleních. Otázka 4 Tabulka 3 Délka praxe respondentů délka praxe absolutní četnost relativní četnost [%] 4 roky a méně let let let let a více celkem Jak uvádí tabulka 3, 24 % (24) respondentů má praxi v oboru menší než čtyři roky. Nejméně respondentů má délku v praxi pět až devět let 8 % (8), nejpočetnější skupinou byly respondenti s délkou praxe deset až čtrnáct let 30 % (30), dále se šetření zúčastnilo 28% (28) respondentů s délkou praxe patnáct až devatenáct let. 10 % (10) respondentů má praxi delší než dvacet let. 33

34 Otázka 5 Tabulka 4 Znalost definice sekundárního hojení ran možné odpovědi absolutní četnost relativní četnost [%] Nesprávná odpověď: Sekundární hojení ran, je ideálním způsobem hojení rány. Proces hojení probíhá ve třech stadiích. Výsledkem je úzká čárkovitá jizva. Správná odpověď: Sekundární hojení ran, je charakterizované velkým rozsahem, značnou ztrátou tkáně, delším časem hojením a vyšší náchylností k infekci. Výsledkem je viditelná jizva a ovlivněná funkce kůže Nesprávná odpověď: Sekundární hojení ran, je charakterizované tvorbou granulační tkáně sekundárním hojením a následná transplantace kůže s hojením primárním celkem Jak můžeme vidět v tabulce 4, 100 % (100) respondentů označilo správnou odpověď, že sekundární hojení ran, je charakterizované velkým rozsahem, značnou ztrátou tkáně, delším časem hojením a vyšší náchylností k infekci a výsledkem je viditelná jizva a ovlivnění funkce kůže. 34

35 Otázka 6 Tabulka 5 Znalost komplikací hojení ran onemocnění absolutní četnost relativní četnost [%] infekce, nekróza a ruptura 0 0 dehiscence a bolest 0 0 edém, serom 0 0 krvácení a hematom 0 0 katarakta (správná odpověď) celkem Jak vyplývá z tabulky 5, 100 % (100) respondentů odpovědělo správně, a označilo kataraktu, jako odpověď, která nepatří mezi komplikace hojení ran. Otázka 7 1 % 44 % zteplání, otok, bolest, zarudnutí a poškození funkce orgánu bolest, otok a zarudnutí 65 % poškození funkce orgánu a bolet Graf 2 Obecné známky zánětu Jak znázorňuje graf 2, 65 % (65) respondentů vybralo správnou odpověď a mezi obecné příznaky zánětu považují: zteplání otok, bolest, zarudnutí, a poškození funkce orgánu. 44 % (44) respondentů považuje za obecné známky zánětu pouze bolest, otok a zarudnutí. 1 % (1) respondent označil jako obecné známky zánětu pouze poškození funkce orgánu a bolest. 35

36 Otázka 8 35 % 38 % přítomnost abscesu, flegmony a sekrece z rány prodloužené hojení, změna barvy spodiny a přítomnost granulací vznik náhlé bolesti a zvýšená citlivost, abnormální zápach a zvětšení plochy rány všechny možnosti jsou správně 17 % 10 % Graf 3 Kritéria ranné infekce Z grafu 3, vyplývá, že 38 % (38) respondentů označilo chybně, že mezi kritéria ranné infekce patří pouze přítomnost abscesu, flegmony a sekrece z rány. 35 % (35) respondentů označilo správně, že mezi základní a doplňková kritéria posouzení ranné infekce náleží všechny uvedené odpovědi, 17 % (17) respondentů označilo chybnou odpověď, a to že mezi kritéria ranné infekce patří pouze vznik náhlé bolesti a zvýšená citlivost, abnormální zápach a zvětšení plochy rány. Pouze 10 % (10) respondentů označilo chybně možnost, že ke kritériím ranné infekce patří prodloužená doba hojení, změna barvy spodiny a přítomnost granulací. 36

37 Otázka 9 Tabulka 6 Původci infekce v ráně příčina absolutní četnost relativní četnost [%] viry plísně 0 0 bakterie paraziti 0 0 celkem Z tabulky 6, je zřejmé, že 90 % (90) respondentů, vybralo správnou odpověď, že nejčastěji infekci způsobují bakterie. 10 % (10) respondentů označilo, že viry nejčastěji způsobují infekci. Otázka 10 Tabulka 7 Provedení odběru biologického materiálu odběr biologického materiálu Správná odpověď: Po šetrném sejmutí původního krytí, oplachu vhodným roztokem a provedení stěru za přísně aseptických podmínek Nesprávná odpověď: Po šetrném sejmutí původního krytí a před oplachem rány vhodným roztokem a provedením stěru za přísně aseptických podmínek absolutní četnost relativní četnost [%] Nevím 0 0 celkem V tabulce 7 je patrné, že 92 % (92) respondentů vybralo nesprávnou odpověď, že se odběr biologického materiálu provádí po šetrném sejmutí původního krytí a před oplachem rány vhodným roztokem a provedením stěru za přísně aseptických podmínek. Pouze 8 % (8) respondentů označilo správnou odpověď při provedení odběru biologického materiálu z rány. 37

38 Otázka 11 Tabulka 8 Preventivní opatření proti vzniku komplikací preventivní opatření absolutní četnost relativní četnost [%] polohování pacienta a šetrná manipulace správné pooperační krytí rány, prevenci macerace rány, aseptický přístup bandáže DK, vhodná obuv, edukace pacienta o jeho přidruženém onemocnění všechny odpovědi jsou správné (správná odpověď) celkem Jak je patrné z tabulky 8, 52 % (52) respondentů odpovědělo správně a vybralo odpověď, že všechny z uvedených možností jsou správně. 42 % (42) respondentů uvedlo chybně, že k preventivním opatřením patří pouze, správné pooperační krytí rány, prevence macerace rány a aseptický přístup. Nejméně respondentů 6 % (6), vybralo mezi preventivní opatření pouze bandáže DK, vhodná obuv, edukace pacienta o jeho přidruženém onemocnění. Otázka 12 Tabulka 9 Prevence neuropatických vředů u diabetiků prevence absolutní četnost relativní četnost [%] kompresivní terapie 0 0 edukace o správné obuvi (správná odpověď) nevím 0 0 celkem Jak zobrazuje tabulka 9, všichni respondenti 100 % (100) vybrali správnou odpověď, k prevenci neuropatických vředů u diabetiků patří edukace o správné obuvi. 38

39 Otázka 13 Tabulka 10 Ovlivnění hojení rány farmakoterapií ovlivnění hojení farmaky absolutní četnost relativní četnost [%] ano (správná odpověď) ne 7 7 nevím 0 0 celkem Tabulka 10 ukazuje, že 93 % (93) respondentů vybrala správnou odpověď, a to že farmakoterapie ovlivňuje proces hojení rány. Zbylých 7 % (7) respondentů vybralo nesprávnou odpověď. Otázka 14 Tabulka 11 Ovlivnění hojení rány hypoxií ovlivnění hojení hypoxií absolutní četnost relativní četnost [%] ano (správná odpověď) ne 6 6 nevím 2 2 celkem Jak ukazuje tabulka 11, největší skupina byla tvořena respondenty 92 % (92), kteří označili správnou odpověď, a to, že hypoxie ovlivňuje hojení rány. Zbylých 6 % (6) respondentů vybralo špatnou odpověď, a 2 % (2) respondenti označili odpověď možností nevím. 39

40 Otázka 15 Tabulka 12 Ideální teplota rány při hojení teplota [ C] absolutní četnost relativní četnost [%] (správná odpověď) celkem Z výše uvedené tabulky 12, můžeme usoudit, že 100 % (100) respondentů označilo správnou odpověď, a vybralo vhodnou teplotu, potřebnou k hojení rány a to je C. Otázka 16 Tabulka 13 Ovlivnění hojení stavem výživy ovlivnění hojení výživou absolutní četnost relativní četnost [%] ano, je to jeden z faktorů (správná odpověď) ne 0 0 nevím 0 0 celkem % (100) respondentů označilo správnou odpověď a to že, stav výživy je jeden z faktorů ovlivňující proces hojení. 40

41 3.4.2 Anketní šetření Otázka 1 Tabulka 14 Rozdělení respondentů anketního šetření pohlaví absolutní četnost relativní četnost [%] muž 6 10,5 žena 51 89,5 celkem Tabulka 14, znázorňuje, že se anketního šetření zúčastnilo 10,5 % (6) mužů a 89,1 % (51) žen. Otázka 2 1% 1% 12% 30% lékař student VŠ/VOŠ/SZŠ všeobecná sestra zdravotnický asistent Graf 4 Struktura respondentů dle dosaženého vzdělání Jak ukazuje graf 4, anketního šetření se zúčastnilo 30 % všeobecných sester, dále 12 % tvoří studenti a nejméně početnými skupinami jsou zdravotničtí asistenti a lékař. 41