Co by měl intenzivista vědět o tuberkulóze? Jan Máca KARIM FN Ostrava LF OU Ostrava

Transkript

1 Co by měl intenzivista vědět o tuberkulóze? Jan Máca KARIM FN Ostrava LF OU Ostrava X. ČSIM, Brno, 2016

2 Definice chronické infekční onemocnění bakterie komplexu Mycobacterium tuberculosis M. tuberculosis hominis M. microti M. bovis M. africanum bacillus Calmette-Guérin BCG

3 lokalizace plicní mimoplicní mozek (bazilární meningitida) kosti (obratlová těla - Morbus Pott) lymfatické uzliny (skrofulóza) kůže (lupus vulgaris) ledviny a urogenitální ústrojí GIT

4 Predispozice plicní mimoplicní HIV infikovaní hemoblastózy imunospresivní terapie (použití antitnfα preparátů např. u těžkých forem revmatologických onemocnění) malnutrice (závislí na drogách či alkoholu, bezdomovci ) pacienti neočkovaní BCG

5 Epidemiologie - svět 2. nejčastější příčinou smrti na infekční onemocnění (1.77 milionů) na světě (2007) 1. nejčastější mezi bakteriálními původci (Indie, Čína, Indonésie a Centrální Afrika) 95% všech TBC případů 98% ze všech úmrtí na TBC

6 Epidemiologie ČR 710 případů incidence 6,8/ případů incidence 4,9/ čas zdroj: ÚZIS, RTBC

7 dle lokalizace zdroj: ÚZIS, RTBC

8 zdroj: ÚZIS, RTBC

11

12

13 incidence 2014

14 MDR-TB 2014

15 TB + HIV 2014

16 Epidemiologie ČR JIP hospitalizací u 90 osob zanedbatelné množství pacientů z toho 20 pacientů během hospitalizace zemřelo

17 Klinika 1. TBC infekce (latentní TBC infekce) pozitivní tuberkulinový kožní test bez projevů aktivního onemocnění, primární infekce je pod kontrolou zbývající mikroorganismy jsou v dormantním nebo latentním stavu risk pozdější reaktivace 2. TBC onemocnění (aktivní TBC) přítomnost klinicky aktivního onemocnění potvrzení přítomnosti mykobakterií (mikroskopicky, kultivačně)

18 Klinika nespecifické příznaky kašel: zpočátku suchý, v pokročilých stádiích produktivní s častou přítomností hemoptýzy únava, hubnutí, nechutenství subfebrilie noční pocení ponámahová nebo klidová dušnost bolest na hrudi mimoplicního orgánového postižení (lymfatický systém, urogenitální systém, kosti (páteř), CNS, GIT ) septický stav s vysokými teplotami, slabostí, hypotenzí, respirační insuficiencí a anorexií - hematogenní diseminace (milární TBC)

19 Radiologický nález (ZP rtg plic + boční rtg plic, CT nález) nepravidelné fibro-nodulární infiltráty v horních segmentech horních i dolních plicních laloků

20 Radiologický nález (ZP rtg plic + boční rtg plic, CT nález) plicní kaverna

21 Radiologický nález (ZP rtg plic + boční rtg plic, CT nález) hilová či mediastinální lymfadenopatie pleurální exudace, pneumotorax

22 Radiologický nález (ZP rtg plic + boční rtg plic, CT nález) miliární rozsev

23 kdy na TB na JIP myslet? anamnéza osoby v riziku věk cizí původ životní podmínky imunosuprese

24 kdy na TB na JIP myslet? klinický stav 1. protrahované potíže bez ústupu po konzervativní terapii 2. plicní forma - z hlediska klinické diagnostiky méně problematické klinika + RTG bývají určující 3. masivní hemoptýza fibrokavitární forma, neléčená TB 4. TB pneumonie diabetici, HIV 5. miliární TB, diseminovaná forma jiné imunosuprese, věk 6. tamponující perikarditida 7. PNO a hrudní empyém

25 kdy na TB na JIP myslet? preanalytická fáze kvalita a kvantita materiálu na vyš. TB významně ovlivňuje detekci mykobakterií cílený odběr z místa infekce záchytu mykobakterií nutný opakovaný odběr míra klinické suspekce je důležitá pro interpretaci negativních nálezů

26 kdy na TB na JIP myslet? analytická fáze Rychlé metody doba odezvy: hodiny, nízká citlivost (SP a/nebo SE) mikroskopie: pozitivní = pravděpodobné potvrzení TB PCR: pozitivní = potvrzení TB mikroskopie + PCR: pozitivní = jisté potvrzení TB Spolehlivé metody doba odezvy: dny týdny, SP i SE Metabolická kultivace, kultivace: pozitivní = jisté potvrzení TB Doplňkové metody přijatelná SP a SE, doba odezvy hodiny dny IGRA (Quantiferon, TB-Spot) vysoká NPV, velmi nízká PPV vhodné pro vyloučení TB (antigeny ESAT-6 and CFP-10)

27 Diagnostika zlatý standard 1. Mikroskopie přímý záchyt mykobakterií z odebraného materiálu acidorezistence (Ziehl-Neelsen) 2. Klasická kultivace speciálních pevných i tekutých půdách (Lowenstein-Jensen) časová náročnost (2-9 týdnech) umožňují stanovit: typ mykobakteriálního kmene stupeň resistence na antituberkulotika efektu AT terapie

28 Diagnostika 1. Metabolické rychlé kultivační metody: redukce času k záchytu patogenů změny v produkci CO2 a spotřebě O2 vedoucí ke změně ph dnů MB/Bact, MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube), Bactec, BioFM, atd. 2. Molekulárně biologické metody (genová diagnostika): (PCR Polymerase Chain Reaction, MTD Mycobacterium Tuberculosis Direct Test) detekce specifických sekvencí nukleových kyselin 3-5 dnů riziko záchytu neživých mykobakterií 3. Imunologie: záchyt protilátek proti mykobakteriím

29 Diagnostika - IGRA Quantiferon-TB Gold, TB-Spot sérologická metoda detekce hladiny interferonu-γ produkovaného paměťovými buňkami (T-lymfocyty) po stimulaci specifickými antigeny (ESAT-6, CFP-10) dnů senzitivita (89%) a specificita (98%) rozpoznání aktivní choroby rozlišení latentní a proběhlé infekce

30 TB plic nejvhodnější materiál pro vyšetření: 1. sputum 2. indukované sputum 3. žaludeční laváž 4. faryngeální aspirát méně výtěžné, ale přijatelné: 5. odběr při bronchoskopii 6. laryngální výtěr 7. stolice zbytečné 7. krev, moč 30

31 odběr dle místa infektu Mimoplicní TB CNS likvor punktáty biopsie TBC x mykobakterióza (NTM) lymfadenopatie hemokultura moč 31

32 Pacient s podezřením na TBC na JIP nález ZP rtg P+S klinický stav, anamnéza 1. Odběr sputa mikroskopické vyšetření(acidorezistence) kultivační vyšetření rychlé metabolické metody (MB/Bact, MGIT, ) molekulárně biologické metody (PCR, MTD) 2. Odběr dalšího materiálu (biopsie, výtěr z laryngu, moč, stěr z rány, ) mikroskopické vyšetření(acidorezistence) kultivační vyšetření rychlé metabolické metody (MB/Bact, MGIT, ) molekulárně biologické metody (PCR, MTD) 3. Odběr krve - Quantiferon TB Gold

35 Pacient s podezřením na TBC na JIP nález ZP rtg P+S klinický stav, anamnéza 1. Odběr sputa mikroskopické vyšetření(acidorezistence) kultivační vyšetření rychlé metabolické metody (MB/Bact, MGIT, ) molekulárně biologické metody (PCR, MTD) 2. Odběr dalšího materiálu (biopsie, výtěr z laryngu, moč, stěr z rány, ) mikroskopické vyšetření(acidorezistence) kultivační vyšetření rychlé metabolické metody (MB/Bact, MGIT, ) molekulárně biologické metody (PCR, MTD) 3. Odběr krve - Quantiferon TB Gold/ TB-Spot

36 Obecné zásady terapie TBC a) Antituberkulotika v kombinacích 2 fáze: 1. iniciální fáze: 2 měsíce 2. pokračovací fáze: 4-6 měsíců cíl AT terapie: eradikace množících se bakterií, eliminace dormantních bakterií a prevence vzniku rezistence léky 1. linie pro terapii klasické TBC: izoniazid (INH), rifampicin (RMP), pyrazinamid (PZA), etambutol (EMB), málo užívaný streptomycin (STR), léky 2. linie pro terapii resistentních forem TBC: Rifabutin, Etionamid, Cycloserin, para-aminoasalicylová kyslina (PAS), Clofazimin, aminoglykozidy, chinolony režim DOTS (directly observed therapeutic strategy) podávání AT terapie pod kontrolou zdravotnického personálu k zajištění kompliance pacienta s terapií

37 Obecné zásady terapie TBC CAVE: riziko: efektivity léků první linie (převážně u p.o. medikace) při dysfunkci GIT (špatná tolerance enterální nutrice) řešení: užití jiné aplikační formy: i.v. (1. linie rifampicin, isoniazid, etambutol, 2. linie - aminoglykosidy: gentamycin, amikacin; fluorované chinolony: ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin) i.m. (streptomycin) v kombinacích

38 TBC CNS TBC meningitis/meningoencefalitis (bazilární meningitis) klinické symptomatologie bolest hlavy bradykardie zvracení, opistotonus, fotofobie vertigo různý stupeň poruchy vědomí parézy hlavových nervů (n. II, n. III, n.vi, n. VII, n. IX a n. X) absence reflexů mozkového kmene a decerebrace

39 Další formy TBC CNS: TBC absces, difúzní demyelinizace (TBC encefalopatie), mozková ischemie Nejčastějším CT a MR nálezem je: panventrikulární dilatace snížení průsvitu SA prostor nad konvexitami obliterace bazálních cisteren TBC CNS Nejčastější komplikací TBC meningitis: obstruktivní hydrocefalus. Nejzávažnější komplikací je mozková herniace u nekomunikujícího hydrocefalu lze vyvolat lumbální punkcí u komunikujících hydrocefalů je lumbální punkce akceptovanou formou terapie.

40 TBC CNS Terapie AT terapie neurochirurgická intervence (shunt) mnoho pacientů se závažným postižením CNS reaguje na neurochirurgickou shuntovou terapii pouze minimálně velká část pacientů odpovídá na konzervativní AT terapii. kortikoidní terapie (Prednison) počet úmrtí riziko defektního hojení názor: aktivního přístup (OH i obecně ICP) zlepšení celkových klinických výsledků ale: velká část přeživších pacientů trpí těžkým ireverzibilním neurologickým deficitem, epilepsií nebo mentální deteriorací.

41 miliární TBC milární TBC spolu s TBC CNS patří mezi klinicky nejzávažnější formy TBC generalizovaná hematogenní diseminace mykobakterií z TBC ložiska charakter a stupěň postižení dle místa vstupu: ložisko z TBC lymfadenitidy s rozsevem do malého oběhu s plicní formou miliární TBC plicní ložisko se systémovým rozsevem Rozsev může být : jednorázový opakovat s různou intenzitou a různých časových intervalech

42 miliární TBC Existují tři formy: 1. akutní 2. subakutní 3. chronická nejzávažnější je akutní forma klinicky: vysoké febrilie se (mohou být i formy afebrilní) s/bez orgánové symptomatologie dušnost s respirační insuficiencí (ALI/ARDS) tachykardie hypotenze splenomegalie

43 miliární TBC Terapie zajištění vitálních funkcí pacienta se symptomatickou/podpůrnou terapií kauzální léčba: kombinovaná AT terapie pozn: vysoká mortalita

44 HIV TBC je nejčastější příčinou smrti u HIV pozitivních pacientů Klinické projevy odpovídají klasické TBC a jejich intenzita a typ jsou závislé na stupni deficitu imunitního sytému a přítomnosti dalších oportunních koinfekcí. Častější jsou mimoplicní formy TBC (bazilární meningitis, ledviny, lymfadenopatie) V některých případech onemocnění probíhá pod obrazem sepse se vznikem orgánových dysfunkcí

45 HIV ART (antiretrovirová terapie) přežití pacientů s HIV infekcí rizika výskytu závažných aktivních forem TBC TB-IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) dysregulace imunitní odpovědi na antigeny oportunních mikroorganismů paradoxní forma se vyskytuje u pacientů s již diagnostikovanou a léčenou TBC infekcí, u nichž dojde k rekurenci nebo výskytu nových příznaků TBC onemocnění po nasazení ART. demaskované formy jde o nově vzniklou klinickou manifestaci TBC u pacientů s doposud nediagnostikovanou a neléčenou TBC po nasazení ART

46 TB-IRIS - symptomatologie HIV rekurence febrilií zhoršení TBC lymfadenopatie progrese plicních infiltrátů zvětšení plicního tuberkulomu zhoršení pleurálního výpotku vývoj miliární TBC či bazilární meningitidy výskyt nových TBC ložisek v distálních orgánech perikardiální tamponáda akutní renální selhání intestinální perforace respirační insuficience na podkladě redukce průsvitu dýchacích cest útlakem zvětšených lymfatických uzlin

47 Chirurgická terapie závažných TBC komplikací masivní hemoptýza bronchopleurální píštěl pneumotorax rozsáhlé kaverny s útlakem plicního parenchymu významný pleurální výpotek, empyem, ztluštění pleury - pachypleura závažné sekundární infekce kaverny aspergilom

48 děkuji za pozornost