Pokrok v imunoterapii jedy blanokřídlého hmyzu

Transkript

1 Pokrok v imunoterapii jedy blanokřídlého hmyzu Beatrice M. Bilò a Floriano Bonifazi Department of Internal Medicine, Immunology, Allergy and Respiratory Diseases, University Hospital, Ancona, Itálie Adresa pro korespondenci: Beatrice M. Bilò, Department of Internal Medicine, Immunology, Allergy and Respiratory Diseases, University Hospital, Ancona, Itálie E mail: b.bilo@ao umbertoprimo.marche.it Advances in hymenoptera venom immunotherapy Curr Opin Allergy Clin Immunol 27;7: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins Účel přehledu Imunoterapie hmyzím jedem představuje vysoce účinný způsob léčby a dokáže zlepšit kvalitu života související se zdravotním stavem. Tento přehled hodnotí pokrok dosažený v souvislosti s různými aspekty uvedené léčby. Nové poznatky Byly získány nové poznatky ohledně imunologických mechanismů časné a dlouhodobé účinnosti imunoterapie hmyzím jedem. O zahájení a následném ukončení imunoterapie hmyzím jedem je nejvhodnější rozhodovat individuálně, přičemž je třeba vzít v úvahu somatické i jiné faktory, například vliv na kvalitu života pacienta. Hmyzí jed pro imunoterapii je nutné volit podle zeměpisného rozšíření jednotlivých druhů hmyzu a podle částečné zkřížené reaktivity mezi určitými druhy jedu. Rychlé protokoly jsou patrně stejně bezpečné jako ty pomalejší, nicméně přetrvává vysoká incidence nežádoucích účinků imunoterapie včelím jedem. Pacienti trpící onemocněními žírných buněk jsou zřejmě více ohroženi nežádoucími reakcemi během léčby, které ovšem nijak výrazně neovlivňují účinnost imunoterapie, pokud tato pokračuje. Byla popsána řada nových strategií imunoterapie hmyzím jedem, většinou založených na metodách genetického inženýrství, kterých bylo u člověka dosud vyzkoušeno pouze několik. Souhrn Přes pokrok dosažený v několika posledních letech zůstává mnoho otázek nezodpovězeno. Klíčová slova bezpečnost, budoucí strategie, imunoterapie hmyzím jedem, indikace, mechanismy, účinnost Úvod Přestože alergie na bodnutí hmyzem názorně dokumentuje většinu dilemat týkajících se imunologie, patofyziologie, diagnostiky a léčby anafylaxe, je tato oblast dosud obestřena různými záhadami [1], jež se vztahují převážně k přirozenému průběhu senzibilizace vůči hmyzímu jedu a k rizikovým faktorům nepříznivého průběhu u léčených i neléčených pacientů. Navíc je třeba zlepšit dosud nedostatečné povědomí o tomto onemocnění a o dostupné imunoterapii hmyzím jedem (venom immunotherapy, VIT) v obecné populaci, zejména pak mezi zdravotníky, neboť epidemiologické studie provedené ve 2. století opakovaně prokazují, že u značného počtu osob ošetřených na pohotovosti byla známa předchozí alergická reakce na bodnutí hmyzem [2], přičemž tito nemocní nebyli vybaveni adrenalinem pro injekční autoaplikaci (EpiPen ) a především nepodstupovali VIT. Není pochyb o tom, že VIT představuje vysoce účinný způsob léčby [3 5], jehož cílem je omezit riziko následné systémové reakce, snížit morbiditu a mortalitu a zlepšit kvalitu života související se zdravotním stavem (health related quality of life, HRQL), jak bylo prokázáno u pacientů alergických na bodnutí vosou známou jako yellow jacket [6]. EpiPen naopak většina pacientů alergických na hmyzí jed vnímá jako zatěžující a pro konečnou léčbu nevhodný [7 ]. Tento přehled se zabývá pokrokem v souvislosti s následujícími aspekty VIT: mechanismy, indikace a kontraindikace, výběr hmyzího jedu, léčebné protokoly, bezpečnost a účinnost, trvání a budoucí strategie. Mechanismy Přes důkazy, podle nichž je VIT jedinou cestou k navození tolerance vůči hmyzímu bodnutí, není mechanismus této léčby plně objasněn. Vliv VIT na protilátky IgE a IgG specifické pro daný hmyzí jed je jednoznačně prokázán [8], ačkoli s klinickou odpovědí na imunoterapii úzce nekoreluje ani koncentrace (či změna koncentrace) IgG, ani poměr IgE/IgG [5]. Na základě pozorování změn specificity a afinity během imunoterapie a působení na paměťové B buňky a antigen prezen Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:1 7

2 Imunoterapie jedy blanokřídlého hmyzu Bilò a Bonifazi tující buňky byla v poslední době přehodnocena představa blokády protilátek [9]. Podtřídy lymfocytů a cytokinové odpovědi svědčí pro navození tolerance periferních T buněk, v němž hraje zpočátku významnou úlohu interleukin 1 (IL 1) a jak dokládá jedna nedávná studie později zvýšená exprese osteopontinu během dlouhodobé VIT [1]. Starší studie prokázaly, že během klasické VIT snižují Th2 buňky CD4 + produkci IL 4 a dochází ke zvýšení tvorby IFN g Th1 buňkami [11], ovšem následně byl zaznamenán pokles tvorby IL 4 i IFN g [12] nebo nebyly v tvorbě Th1 cytokinů zjištěny žádné změny [13]. Příčinou zmíněného rozporu by kromě různorodosti kultivačních podmínek mohly být zejména odlišné protokoly VIT a související dávky alergenů. Při klasické VIT skutečně dochází ke snížení produkce IL 4 až za dva měsíce po jejím zahájení, zatímco při rychlé VIT je tentýž pokles navozen dokonce již během prvního dne léčby [14]. Bylo prokázáno, že za pokles tvorby IL 4 v souvislosti s VIT odpovídá imunosupresivní IL 1 [15], aniž by však byl na rozdíl od situace při slizničních alergiích během VIT pozorován nárůst produkce transformačního růstového faktoru b (transforming growth factor b, TGF b) (obr. 1) [16 ]. Uvedené poznatky by bylo možné vysvětlit odlišnými cestami přirozené expozice alergenu, jakož i navozením chronických dějů během alergického zánětu, k nimž u alergie na hmyzí jed nedochází. Tr1 buňky se vyznačují schopností produkovat vysoké koncentrace IL 1 a TGF b [17] a dnes máme k dispozici jasné důkazy o tom, že u člověka jsou v časné fázi imunoterapie in vivo generovány Tr1 buňky produkující IL 1 (či TGF b), což svědčí pro indukci Tr1 buněk u člověka při vysokých a zvyšujících se koncentracích alergenu [16 ]. V souladu s výše uvedenými skutečnostmi bylo prokázáno, že při uplatnění ultrarychlého protokolu u jedinců s alergií na hmyz z čeledi sršňovitých (Vespidae) dochází během několika hodin po zahájení VIT k poklesu tvorby IL 4 a ke zvýšení počtu T regulačních (Treg) buněk CD4 + CD25 + a T buněk produkujících IL 1 (Tr1) [18 ]. Je zajímavé, že hmyzí jed APC Th IT IT Obrázek 1 Imunoterapie hmyzím jedem možné imunitní mechanismy TGF-β? IgG 4 T reg IL-1 + B-buňka IgE IL-13, IL-4 -- Th2 B-buňka + alergická eozinofily odpověď IL-3 + IL-4 -- IL-5 bazofily IgG 4 žírné buňky Th1 IFN-? B-buňka APC (antigen presenting cell) antigen prezentující buňka; IT imunoterapie u nemocných s méně závažnými reakcemi k těmto jevům zřejmě dochází v porovnání s osobami vykazujícími anafylaxi dříve a ve vyšší míře [18 ]. Velmi časné dopady VIT jsou rovněž spojeny s časným poklesem uvolňování mediátorů ze žírných buněk a z bazofilů, ovšem mechanismus tohoto desenzibilizačního působení není dosud znám [16,19 ]. Ultrarychlé protokoly významně zvyšují uvolňování mediátorů anafylaxe do krevního oběhu, aniž by ve většině případů navozovaly systémovou anafylaktickou odpověď. Toto postupné uvolňování mediátorů může vést ke snížení obsahu mediátorů v příslušných granulech a může ovlivňovat aktivační práh žírných buněk a bazofilů [19,2]. Jak bylo prokázáno před velmi krátkou dobou, je nárůst intracelulární koncentrace camp bezprostředně po rychlé VIT jedem hmyzu z čeledi sršňovitých provázen snížením alergenem navozeného uvolňování histaminu a sulfidoleukotrienů bazofily [21 ]; tato intracelulární změna by mohla odpovídat za sníženou reaktivitu bazofilů vůči alergenu po jednom týdnu VIT, ovšem patrně nejde o dlouhodobý účinek po šesti měsících se totiž koncentrace vrátila k výchozím hodnotám [21 ]. Ochranu zajišťovanou v časné fázi rychlou VIT lze rovněž přičíst přímému tlumivému vlivu IL 1 na efektorové buňky (žírné buňky, bazofily) (viz obr. 1) [16,19 ]. Indikace a kontraindikace Indikace VIT vycházejí z anamnézy systémové reakce, z pozitivity testu s hmyzím jedem [kožního či radioalergosorpčního testu (radioallergosorbent test, RAST)], ze znalosti přirozeného průběhu a z potvrzených rizikových faktorů pro nepříznivý výsledný stav [22,23 ]. Riziko budoucí alergické reakce lze nicméně vyjádřit pouze statisticky, neboť není k dispozici žádné vyšetření, na jehož základě by bylo možné přesně předpovědět následky dalšího bodnutí. Za těchto okolností je obtížné určit, jaká míra statistického rizika ospravedlňuje zahájení VIT. Doporučení ohledně využití VIT se v jednotlivých státech liší. Zatímco v indikaci VIT u těžkých systémových reakcí na bodnutí hmyzem panuje poměrně obecná shoda, přístupy k otázce, zda vhodné kandidáty této léčby představují i dospělí a zejména děti s mírnými (kožními) reakcemi, jsou rozdílnější, neboť prognóza je u takto reagujících pacientů zpravidla dobrá [3,24]. Různí odborníci v současné době zastávají rozdílné názory na to, zda by měli být nemocní s anamnézou mírné reakce vybavováni EpiPenem [24,25 ], ovšem jeho negativní dopad na HRQL by mohl znamenat, že samotná léčba adrenalinem k injekční autoaplikaci pravděpodobně není vhodná. Aktualizovaná evropská doporučení uvádějí, že u dětí i u dospělých s anamnézou systémové reakce neohrožující život (kopřivky, erytému, pruritu) lze při rozhodování o zahájení VIT zohlednit další faktory, jako jsou zaměstnání či záliby s vysokým rizikem další expozice, samotný typ Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:1 7

3 Imunoterapie jedy blanokřídlého hmyzu Bilò a Bonifazi hmyzu vyvolávajícího alergickou reakci, přidružená kardiovaskulární onemocnění a další patologické stavy typu mastocytózy i psychické faktory vyplývající z úzkosti, která může výrazně narušovat pacientovu HRQL [5] (tab. 1). Přestože VIT může také zajistit prevenci rozsáhlých lokálních reakcí [26], obvykle se u pacientů s těmito reakcemi nedoporučuje, neboť riziko následné systémové reakce na bodnutí hmyzem je u nich nízké. Má li ovšem lékař ve své péči mimořádně úzkostné pacienty s negativním ovlivněním HRQL nebo vysoce exponované osoby vyžadující v průběhu roku opakované injekční podávání kortikosteroidů, může svolit k zahájení VIT i u nich. U pacientů užívajících beta blokátory je imunoterapie kontraindikována, protože tyto přípravky průběh anafylaktických reakcí zhoršují a nepříznivě ovlivňují také léčbu. U osob s alergií na hmyzí jed léčených beta blokátory lze VIT považovat za vhodnou jen tehdy, pokud je jejich kardiální riziko vyšší než riziko systémové reakce během VIT [27]. U pacientů léčených inhibitory ACE byly v návaznosti na bodnutí hmyzem či na imunoterapii popsány těžké alergické reakce, včetně anafylaxe [5]. Ačkoli toto riziko lze čistě na základě kasuistik jen obtížně kvantifikovat, podle nedávného přehledového článku se máme léčbě inhibitory ACE vyhnout, kdykoli je to možné [28]. Výběr hmyzích jedů v Evropě Výběr je založen na zjištění druhu blanokřídlých zodpovědného za alergickou reakci a na zkřížené reaktivitě hmyzích jedů [22]. Několik evropských druhů spadajících do čeledi sršňovitých se liší od těch, s nimiž se setkáváme v USA. Navíc je třeba připomenout, že v USA a v Evropě se pro příslušníky čeledi sršňovitých používají různá lidová označení, což se může stát příčinou nedorozumění (tab. 2) [3]. Nedávno byl vypracován souhrn kritérií pro výběr hmyzích jedů používaných při VIT [5]. Zejména s ohledem na neúplnou zkříženou reaktivitu mezi Vespinae a vosíky (Polistes) a na různé zeměpisné rozšíření jednotlivých druhů zpravidla v mírném evropském podnebí platí, že postačuje léčba jedem vos (Vespula). V oblasti Středozemí by pacienti s pozitivitou testů na oba hmyzí jedy měli být léčeni oběma jedy, pokud ovšem RAST inhibice nepotvrdí zkříženou reaktivitu [5]. V poslední době byla prokázána slabší zkřížená reaktivita mezi evropskými a americkými vosíky [29,3 ]. Druhy Polistes dominulus a Polistes gallicus představují evropské vosíky; druh P. dominulus se rovněž rozšířil do severovýchodní části USA a jeho výskyt byl zaznamenán i v Austrálii. Druhy Polistes exclamans, Polistes annularis a Polistes fuscatus patří k původním druhům Severní Ameriky a v Evropě se nevyskytují. Ze všech těchto zjištění vyplývá nutnost zavést do klinické praxe pro diagnostické a léčebné účely alespoň v Evropě extrakt Polistes gallicus či Polistes dominulus (extrakt z druhého z uvedených druhů se v některých evropských zemích stal dostupným teprve nedávno) a nahradit jím směs extraktů z amerických druhů Polistes, která se v současné době používá [29,3,31]. Jed včely medonosné a jed čmeláčí vykazují nápadnou zkříženou reaktivitu [22]. U pacientů alergických na bodnutí čmelákem s primární senzitizací vůči včelímu jedu a exponovaných nikoli v rámci svého zaměstnání může postačovat imunoterapie jedem včely medonosné, protože příčinou reakce je u nich s největší pravděpodobností zkřížená reaktivita. U pacientů exponovaných v rámci svého zaměstnání, kteří bývají často pobodáni čmeláky, se vzhledem k nízké či chybějící zkřížené reaktivitě s jedem včely medonosné doporučuje imunoterapie purifikovaným čmeláčím jedem, je li dostupný [32 ]. Na rozdíl od jihovýchodní části USA jsou v Evropě alergické reakce na mravenčí jed vzácností [33], přičemž extrakt tohoto jedu zde ani není komerčně dostupný. Tabulka 1 Indikace imunoterapie hmyzími jedy [5] Typ reakce Diagnostické testy Rozhodnutí ohledně Kožní test či IgE imunoterapie hmyzím jedem Dospělí/děti Respirační pozitivní ano a kardiovaskulární příznaky Kopřivka, jsou li negativní ne přítomny rizikové pozitivní ano faktory nebo je li narušena kvalita negativní ne života Rozsáhlá lokální pozitivní či negativní ne reakce Neobvyklá reakce pozitivní či negativní ne Převzato se svolením z [5]. Tabulka 2 Druhy hmyzu z čeledi sršňovitých v Evropě a v USA Evropa USA Rod Druh Lidové Druh Lidové označení označení Polistes gallicus vosa annularis paper wasp dominulus fuscatus (vosík) exclamans Vespula vulgaris vosa vulgaris yellow jacket germanica germanica ( žluté rufa maculifrons sáčko ) Dolichovespula media vosa maculata hornet saxonica arenaria (sršeň) Vespa crabro sršeň crabro European orientalis hornet (evropská sršeň) Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:1 7

4 Imunoterapie jedy blanokřídlého hmyzu Bilò a Bonifazi Výběr hmyzích jedů v USA K dispozici nejsou žádné údaje o konsenzu ohledně toho, které hmyzí jedy lze využít pro účely VIT [24]. Někteří autoři pokládají za správné předepsat VIT jakýmkoli hmyzím jedem, pro který byl získán pozitivní výsledek kožního testu nebo RAST, neboť byly popsány případy, kdy byla VIT cílena proti hmyzu vyvolávajícímu primární alergii, přičemž pacienti následně reagovali na hmyz, vůči němuž byli v minulosti senzibilizováni [1]. Imunoterapie cílená proti mravencům rodu Solenopsis ( fire ants ) je prováděna pomocí celotělových extraktů, které obsahují dostatek jedových alergenů a nabízejí smysluplnou klinickou ochranu; jedy těchto mravenců jsou dostupné v Austrálii ( jack jumper, Myrmecia pilosula), kde byla rovněž provedena velmi úspěšná kontrolovaná studie [34]. V USA nejsou komerčně dostupné žádné schválené extrakty čmeláčího jedu či jedu vosíka skvrnitého (Polistes dominulus) pro diagnostické či terapeutické využití [1]. Léčebný protokol a bezpečnost Ve snaze o dosažení maximální ochrany, minimálního výskytu nežádoucích účinků a optimálního pohodlí pro pacienta byly vypracovány indukční protokoly od pomalých až po ultrarychlé. Při uplatnění rychlých protokolů je udržovací dávky dosaženo během několika dnů, v případě protokolů ultrarychlých dokonce během několika hodin, přičemž podávání udržovacích dávek v měsíčních odstupech ještě předcházejí dávky upomínací (boosters). Tato metoda je užitečná zejména u vysoce exponovaných osob (např. u včelařů) nebo u pacientů odeslaných k odborníkovi těsně před začátkem sezonního výskytu příslušného hmyzu, protože umožňuje co nejrychlejší dosažení ochranné dávky. Rychlá VIT je v Evropě rutinně používanou, klíčovou metodou [5], zatímco ve většině zdravotnických zařízení v USA není snadno dostupná [1]. Riziko nežádoucích účinků VIT je vysoce proměnlivé pohybuje se v rozmezí od % do 46 % a z důvodů, jež dosud nebyly plně objasněny, vykazuje užší vztah k povaze hmyzího jedu (jed včely medonosné oproti jedu hmyzu z čeledi sršňovitých) než k vlastnímu léčebnému režimu [5]. Nedávno provedené studie, které hodnotily rychlé a ultrarychlé protokoly, skutečně potvrdily jejich bezpečnost [35,36], která je přinejmenším stejná jako u protokolů pomalejších. Tyto protokoly lze zřejmě použít i u nemocných s anamnézou systémové reakce během klasické VIT a pacienti je dobře snášejí [37]. Otázka vyšší incidence nežádoucích reakcí při VIT jedem včely medonosné byla zkoumána pomocí různých přístupů zaměřených na zvýšení bezpečnosti, spočívajících například v premedikaci antihistaminiky, která mohou snižovat počet/závažnost rozsáhlých lokálních reakcí a mírných reakcí systémových. Z jedné studie [38] vyplynulo, že premedikace antihistaminiky může zvyšovat klinickou účinnost VIT, ovšem je třeba, aby tento závěr potvrdily další studie. U pacientů alergických na včelí a vosí jedy zřejmě depotní extrakty vyvolávají méně nežádoucích účinků, zejména lokálních, než vodní roztoky, přičemž oba přístupy mají při následném bodnutí hmyzem zkušebním (sting challenge) či náhodném bodnutí v přírodě srovnatelnou účinnost [39 41]. Depotní extrakty nelze uplatnit v rychlých ani ultrarychlých protokolech, ovšem mnozí evropští odborníci své pacienty na depotní přípravky převádějí po ukončení fáze zvyšování dávek. Uvedené přípravky zatím nebyly americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léků (Food and Drug Administration, FDA) schváleny a jejich vyšší účinnost bude ještě nutné prokázat v dalších kontrolovaných studiích. U pacientů s mastocytózou mohou být nežádoucí účinky VIT častější a závažnější; rizikové faktory pro vznik nežádoucích reakcí v této populaci nemocných (např. typ mastocytózy, hmyzí jed použitý při VIT, protokol) je zapotřebí dále zkoumat [23 ]. Jako udržovací dávka jedu blanokřídlých se doporučuje 1 µg, což odpovídá přibližně dvěma včelím bodnutím a mnohem většímu počtu bodnutí vosou (Vespula). Tato dávka u dospělých zajišťuje lepší ochranu než dávka 5 µg; specifické údaje ohledně účinné dávky u dětí chybějí. Dávky 2 µg je nutné použít tehdy, pokud k systémové reakci na bodnutí hmyzem došlo i přes předchozí VIT dávkou 1 µg, a u vysoce exponovaných populací, jako jsou včelaři [3,5]. Podle některých autorů je podávání zvýšené udržovací dávky (zpravidla 2 µg) od zahájení VIT na místě u pacientů alergických na bodnutí včelou medonosnou, kteří zároveň vykazují mastocytózu, a mělo by být zváženo také při výskytu dalších rizikových faktorů u osob alergických na jed hmyzu z čeledi sršňovitých [23 ]. Obecný konsenzus ohledně intervalu podávání udržovacích dávek je tento: v prvním roce léčby čtyři týdny, ve druhém roce šest týdnů a v dalších letech jestliže celá VIT trvá pět let osm týdnů [5,24]. Do řady studií, v nichž byla hodnocena možnost prodloužení intervalu podávání udržovacích dávek až na 12 týdnů, byl zařazován příliš malý počet pacientů alergických převážně na bodnutí hmyzem z čeledi sršňovitých, popřípadě autoři těchto studií vycházeli pouze z reakcí na náhodná bodnutí hmyzem v přírodě, jimiž v současné době nelze ospravedlnit podávání udržovacích dávek VIT v tříměsíčních intervalech u všech nemocných bez rozlišení. Je třeba doufat, že v několika následujících letech budou k dispozici výsledky multicentrických klinických studií, na jejichž základě budeme schopni provádět výběr pacientů, u kterých je možné bez rizika prodloužit interval mezi injekcemi. Účinnost a trvání Účinnost VIT byla potvrzena v prospektivních kontrolovaných a nekontrolovaných studiích [3,5] a v jedné metaana Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:1 7

5 Imunoterapie jedy blanokřídlého hmyzu Bilò a Bonifazi lýze [4] (úroveň důkazů Ia), přičemž u VIT jedem hmyzu z čeledi sršňovitých byl zjištěn vyšší stupeň ochrany než u VIT jedem včely medonosné. Většině pacientů v USA se podávají smíšené jedy hmyzu z čeledi sršňovitých s injikovatelnou udržovací dávkou 3 4 µg, která zajišťuje přibližně 98% ochranu [1]. Míra ochrany zajišťovaná imunoterapií čmeláčím jedem, hodnocená podle zkušebního i náhodného bodnutí hmyzem, dosahuje podle výpočtu hodnoty přes 9 % [32 ]. Někteří autoři prokázali, že účinnost VIT u nemocných s mastocytózou může být snížená [42]. Dvě pacientky navzdory imunoterapii hmyzím jedem zemřely po opětovném bodnutí vosou yellow jacket, nicméně k jejich úmrtí došlo za několik let po ukončení imunoterapie [43]. Výše uvedené skutečnosti tedy nasvědčují tomu, že u nemocných s mastocytózou by se VIT měla provádět celoživotně a že by během ní mělo docházet ke zvyšování dávek, je li to možné. Otázka, jak dlouho by měla VIT trvat, aby po svém ukončení zajišťovala dlouhodobou ochranu, se řeší již řadu let a je podrobně probrána jinde [5,44]. Lze shrnout, že studie, v nichž byla na základě náhodných či zkušebních bodnutí posuzována dlouhodobá ochrana trvající až sedm let po ukončení VIT aplikované alespoň tři roky, prokázaly častější relapsy než studie s kratší dobou sledování (míra ochrany kolem 8 % oproti 83 1 %), přičemž u pacientů alergických na jed vos (Vespula) a u dětí byl dosahován příznivější výsledný stav než u pacientů alergických na jed včel a u dospělých [5]. Údaje o výsledném stavu zajišťovaném pomocí VIT po více než 15 letech jejího trvání nejsou k dispozici. Krátkodobé a dlouhodobé výsledky jsou pravděpodobně příznivější při uplatnění mnohem vyšší celkové dávky užívané v USA než při dávce 1 µg aplikované jinde ve světě. Je zapotřebí získat více údajů z Evropy o přerušení VIT u pacientů alergických na hmyz z čeledi sršňovitých při udržovací dávce 1 µg. Dosud byla rozpoznána řada rizikových faktorů pro recidivu systémové reakce v návaznosti na bodnutí blanokřídlým hmyzem po ukončení VIT; patří mezi ně druh hmyzu, vyšší věk, závažnost reakcí před zahájením léčby, generalizované alergické nežádoucí účinky injekčně podávané VIT, neúplná ochrana při opětovném bodnutí během VIT a přítomnost onemocnění žírných buněk [5]. Současná doporučení pro ukončení VIT za předpokladu, že o trvání VIT je nutné rozhodnout po důkladném zvážení všech okolností lékařem i pacientem, zohledňují všechny výše uvedené poznatky a jsou v Evropě [5] i v USA [24] velmi podobné. Konstatuje se v nich, že u nemocných s jakoukoli z výše uvedených charakteristik odpovídajících vysokému riziku by se mělo uvažovat o dlouhodobé či celoživotní léčbě. Nicméně někteří pacienti s nízkým rizikem relapsu dávají přednost dlouhodobé VIT kvůli pocitu bezpečí a zlepšení kvality života. V současné době není známo, zda zlepšení HRQL přetrvává i po ukončení VIT. Budoucí strategie Zlepšení bezpečnosti a účinnosti imunoterapie včetně VIT si vyžádá ještě hodně úsilí [19 ]. Díky moderní molekulární biologii je dnes řada významných alergenů obsažených v jedu včely medonosné i v jedech různých druhů hmyzu z čeledi sršňovitých dostupná v rekombinantní formě, což umožňuje vývoj nových způsobů léčby. Významné epitopy peptidů T buněk lze dnes připravit synteticky nebo exprimovat jako rekombinantní fragmenty. V předběžné studii zabývající se alergií na včelí jed byla u několika pacientů použita k imunoterapii směs tří dominantních peptidů fosfolipázy (PLA) T buněk, přičemž nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky a u tří z pěti pacientů vystavených zkušebnímu včelímu bodnutí byla prokázána úplná, u dvou pak částečná ochrana [45]. Ve dvojitě slepé, randomizované, placebem kontrolované studii zahrnující pacienty alergické na včelí jed, v níž byly použity tři dlouhé syntetické překrývající se peptidy (long synthetic overlapping peptides, LSP) a byla mapována celá sekvence aminokyselin PLA2, navodila tato terapie anergii T buněk, posun imunitní reakce směrem k cytokinové odpovědi Th1 typu, zvýšení sekrece IL 1 a PLA2 specifickou produkci IgG 4. LSP imunoterapie byla bezpečná a nevyvolávala žádné závažné systémové reakce. Účinnost léčby těmito dlouhými peptidy ovšem nebyla ověřena zkušebním hmyzím bodnutím [46]. DNA vakcinace spočívá v injekčním podání DNA plazmidů, jimiž jsou kódovány relevantní alergeny. Byla zaznamenána úspěšná DNA vakcinace senzibilizovaných myší plazmidy ze včelího jedu PLA2 i dalšími alergeny [47]. Pro účely VIT u člověka zatím DNA vakcinace použita nebyla. Mnozí pacienti alergičtí na jedy blanokřídlých jsou ovšem senzibilizováni vůči různým alergenům jedů hmyzu z čeledi sršňovitých či včely medonosné. Léčba jediným hlavním alergenem v rekombinantní formě bez odpovídající terciární struktury (unrefolded) nebo v bodově mutované formě, kódovaným peptidy či DNA plazmidy, proto nemusí stačit. Za použití metod genetického inženýrství byl vytvořen fuzní protein složený ze dvou hlavních alergenů včelího jedu PLA2 a hyaluronidázy (HYA) charakterizovaný destrukcí konformačních epitopů B buněk a intaktními epitopy T buněk pro dva dané alergeny [48]. Tento fuzní protein navodil proliferaci T buněk a cytokinovou odpověď typu Th1 i Th2; zároveň však byla zcela potlačena reaktivita IgE a omezena degranulace bazofilů. Využití zmíněného fuzního proteinu pro účely VIT by mohlo v porovnání s léčbou založenou na podávání celého hmyzího jedu omezit výskyt nežádoucích anafylaktických projevů na minimum a zvýšit účinnost terapie. V jiném modelu byl uplatněn rekombinantní chimérický protein složený z celých sekvencí aminokyselin tří hlavních alergenů včelího jedu (PLA2, HYA a melitinu). Fragmenty byly zvoleny s cílem uchovat všechny relevant Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:1 7 5

6 Imunoterapie jedy blanokřídlého hmyzu Bilò a Bonifazi ní peptidy epitopů T buněk a zničit konformační epitopy B buněk. Léčba myší tímto chimérickým proteinem vedla k významnému potlačení tvorby IgE specifických pro nativní alergen, čímž zajišťovala ochranné vakcinační působení in vivo [49]. Premedikace monoklonálními protilátkami anti IgE by mohla umožnit rychlejší průběh imunoterapie vyššími dávkami alergenu a zvýšit bezpečnost uvedeného postupu, přičemž by se mohla významně uplatnit také u pacientů alergických na hmyzí jedy, kteří VIT nesnášejí. Nedávno byla publikována kasuistika mladé osoby z příbuzenstva jistého včelaře, která po podání počátečních dávek včelího jedu během první VIT prodělala anafylaktickou reakci, zatímco následnou ultrarychlou VIT po premedikaci jednou dávkou omalizumabu snesla bez obtíží [5]. Je třeba provést další studie zahrnující rozsáhlejší populace nemocných, které by přinesly odpověď na otázku, zda se léčba podáváním anti IgE může uplatnit pouze během fáze zvyšování dávek, nebo i během prvních injekcí dávek udržovacích, a pokud ano, jak dlouho může trvat, aniž by byl pacient po jejím vysazení ohrožen. Závěr Alergie na hmyzí bodnutí a VIT zůstávají vynikajícími modely pro studium anafylaxe a imunitní tolerance. VIT pravděpodobně představuje nejúčinnější formu imunoterapie ze všech způsobů, které mají lékaři k dispozici. Je li pacient obeznámen se skutečností, že VIT zajišťuje prevenci anafylaktických reakcí na budoucí hmyzí bodnutí, dochází ke zlepšení HRQL, což je samo o sobě významným důvodem, proč pacientům alergickým na hmyzí bodnutí nabízet imunoterapii. VIT včelím jedem je ovšem méně účinná než VIT jedem hmyzu z čeledi sršňovitých a častěji se při ní vyskytují nežádoucí účinky. Existuje tedy značný prostor pro další zvyšování bezpečnosti a účinnosti VIT. Byla popsána řada nových strategií imunoterapie hmyzím jedem, z nichž většina je založena na genetickém inženýrství, a nyní netrpělivě čekáme na jejich zavedení do klinické praxe. Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto: = významné, = mimořádně významné. 1. Golden DB. Insect sting allergy and venom immunotherapy: a model and a mystery. J Allergy Clin Immunol 25;115: Clark S, Long AA, Gaeta TJ, Camargo CA Jr. Multicenter study of emergency department visits for insect sting allergies. J Allergy Clin Immunol 25;116: Müller UR. Insect sting allergy. Clinical picture, diagnosis and treatment. Stuttgart New York: Gustav Fischer Verlag; Ross RN, Nelson HS, Finegold I. Effectiveness of specific immunotherapy in the treatment of hymenoptera venom hypersensitivity: a meta analysis. Clin Ther 2;22: Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM, et al., the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 25;6: Oude Elberink JN, de Monchy J, van der Heide S, et al. Venom immunotherapy improves health related quality of life in patients allergic to yellow jacket venom. J Allergy Clin Immunol 22;11: Oude Elberink JN, van der Heide S, Guyatt GH, Dubois AE. Analysis of the burden of treatment in patients receiving an EpiPen for yellow jacket anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 26;118: V této zajímavé studii byl v porovnání s VIT prokázán negativní vliv EpiPenu, pokud jde o vnímání léčby pacienty alergickými na americké vosy yellow jacket. 8. Müller U, Mosbech H. Position Paper: Immunotherapy with Hymenoptera venoms. EAACI. Allergy 1993;48: Wachholz PA, Durham SR. Mechanisms of immunotherapy: IgG revisited. Curr Opin Allergy Clin Immunol 24;4: Konno S, Golden DB, Schroeder J, et al. Increased expression of osteopontin is associated with long term bee venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 25;115: Jutel M, Pichler WJ, Skrbic D, et al. Bee venom immunotherapy results in decrease of IL 4 and IL 5 and increase of IFN gamma secretion in specific allergen stimulated T cell cultures. J Immunol 1995;154: Akdis CA, Blesken T, Akdis M, et al. Role of interleukin 1 in specific immunotherapy. J Clin Invest 1998;12: Segura JA, Assenmacher M, Irsch J, et al. Systemic T cell unresponsiveness during rush bee venom immunotherapy. Allergy 1998;53: McHugh SM, Deighton J, Stewart AG, et al. Bee venom immunotherapy induces a shift in cytokine responses from a TH 2 to a TH 1 dominant pattern: comparison of rush and conventional immunotherapy. Clin Exp Allergy 1995;25: Bellinghausen I, Klostermann B, Bottcher I, et al. Importance of the inducible costimulator molecule for the induction of allergic immune responses and its decreased expression on T helper cells after venom immunotherapy. Immunology 24;112: Jutel M, Akdis M, Blaser K, Akdis CA. Mechanisms of allergen specific immunotherapy T cell tolerance and more. Allergy 26;61: Jde o vynikající přehledový článek zabývající se mechanismy imunoterapie specifickými alergeny, v němž je důraz kladen na nové poznatky ohledně T regulačních buněk a na související mechanismy periferní tolerance. 17. Levings MK, Sangregorio R, Galbiati F, et al. IFN alpha and IL 1 induce the differentiation of human type 1 T regulatory cells. J Immunol 21;166: Mamessier E, Birnbaum J, Dupuy P, et al. Ultra rush venom immunotherapy induces differential T cell activation and regulatory patterns according to the severity of allergy. Clin Exp Allergy 26;36: V tomto článku je popsáno časné působení ultrarychlé VIT na aktivaci T lymfocytů spolu s indukcí regulačního profilu u pacientů alergických na jed hmyzu z čeledi sršňovitých v závislosti na závažnosti alergických příznaků. 19. Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen specific immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 27;119: Jde o podrobnou aktualizaci poznatků o jednotlivých krocích prováděných při imunoterapii specifickými alergeny a o jejich základních mechanismech, jakož i o nových přístupech pro imunoterapii specifickými alergeny v budoucnu. 2. Jutel M, Müller UR, Fricker M, et al. Influence of bee venom immunotherapy on degranulation and leukotriene generation in human blood basophils. Clin Exp Allergy 1996;26: Bauer C, Przybilla B, Eberlein B, et al. Changes in intracellular cyclic adenosine monophosphate levels in peripheral blood leukocytes during immunotherapy with vespid venom. Ann Allergy Asthma Immunol 27;98: V této studii bylo zjištěno, že rychlá VIT navozuje vzestup intracelulární koncentrace camp v leukocytech periferní krve a že je spojena s poklesem uvolňování mediátorů efektorovými buňkami, což svědčí pro časnou klinickou účinnost VIT. 22. Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, et al., the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 25;6: Rüeff F, Placzek M, Przybilla B. Mastocytosis and Hymenoptera venom allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 26;6: Jde o vynikající aktualizovaný přehled poznatků o mastocytóze jako možném rizikovém faktoru pro senzibilizaci hmyzím jedem, o těžkých systémových reakcích, nežádoucích účincích VIT, selhání léčby a o relapsu po skončení VIT. 24. Moffitt JE, Golden DB, Reisman RE, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 24;114: Golden DB. Insect sting anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 27; 27: Tento článek je pečlivě provedeným a podrobným přehledem různých témat vztahujících se k anafylaktické reakci na hmyzí jedy. 26. Hamilton RG, Golden DB, Kagey Sobotka A, Lichtenstein LM. Case report of venom immunotherapy for a patient with large local reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 21;87: Müller UR, Haeberli G. Use of beta blockers during immunotherapy for Hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol 25;115: Stumpf JL, Shehab N, Patel AC. Safety of Angiotensin converting enzyme inhibitors in patients with insect venom allergies. Ann Pharmacother 26; 4: Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:1 7

7 Imunoterapie jedy blanokřídlého hmyzu Bilò a Bonifazi 29. Pantera B, Hoffman DR, Carresi L, et al. Characterization of the major allergens purified from the venom of the paper wasp Polistes gallicus. Biochim Biophys Acta 23;1623: Severino MG, Campi P, Macchia D, et al. European Polistes venom allergy. Allergy 26;61: Jedná se o první studii zahrnující evropské pacienty, která porovnávala in vivo testy s využitím jedů amerických a evropských vosíků (Polistes). 31. Bilo MB, Brianzoni F, Cinti B, et al. The dilemma of the negative skin test reactors with a history of venom anaphylaxis: will this always be the case? Allerg Immunol 25;37: de Groot H. Allergy to bumblebees. Curr Opin Allergy Clin Immunol 26; 6: V tomto zajímavém článku je popsána nizozemská zkušenost s anafylaktickými reakcemi na profesní expozici čmeláčímu jedu, související s bezpečností i účinností VIT. 33. Fernandez Melendez S, Miranda A, Garcia Gonzalez JJ, et al. Anaphylaxis caused by imported red fire ants stings in Malaga, Spain. Investig Allergol Clin Immunol 27;17: Brown S, Wiese M, Blackman K, Heddle R. Ant venom immunotherapy: A double blind, placebo controlled cross over trial. Lancet 23;361: Roll A, Hofbauer G, Ballmer Weber BK, Schmid Grendelmeier P. Safety of specific immunotherapy using a four hour ultra rush induction scheme in bee and wasp allergy. J Investig Allergol Clin Immunol 26;16: Pasaoglu G, Sin BA, Misirligil Z. Rush hymenoptera venom immunotherapy is efficacious and safe. J Investig Allergol Clin Immunol 26;16: Oren E, Chegini S, Hamilos DL. Ultrarush venom desensitization after systemic reactions during conventional venom immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 26;97: Müller U, Hari Y, Berchtold E. Premedication with antihistamines may enhance efficacy of specific allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 21;17: Rüeff F, Wolf H, Schnitker J, et al. Specific immunotherapy in honey bee venom allergy: a comparative study using aqueous and aluminium adsorbed preparations. Allergy 24;59: Alessandrini AE, Berra D, Rizzini FL, et al. Flexible approaches in the design of subcutaneous immunotherapy protocols for Hymenoptera venom allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 26;97: Quercia O, Emiliani F, Pecora S, et al. Efficacy, safety, and modulation of immunologic markers by immunotherapy with honeybee venom: comparison of standardized quality depot versus aqueous extract. Allergy Asthma Proc 26;27: Dubois AE. Mastocytosis and Hymenoptera allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 24;4: Oude Elberink JN, De Monchy JGR, Kors JW, et al. Fatal anaphylaxis after a yellow jacket sting, despite venom immunotherapy, in two patients with mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 1997;99: Golden DBK. Discontinuing venom immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 21;1: Müller UR, Akdis CA, Fricker M, et al. Successful immunotherapy with T cell epitope peptides of bee venomphospholipasea2 induces specific T cell anergy in bee sting allergic patients. J Allergy Clin Immunol 1998;11: Fellrath JM, Kettner A, Dufour N, et al. Allergen specific T cell tolerance induction with allergen derived long synthetic peptides: results of a phase I trial. J Allergy Clin Immunol 23;111: Jilek S, Barbey C, Spertini F, Corthesy B. Antigen independent suppression of the allergic immune response to bee venom phospholipase A2 by DNA vaccination in CBA/J mice. Immunology 21;166: Kussebi F, Karamloo F, Rhyner C, et al. A major allergen gene fusion protein for potential usage in allergen specific immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 25;115: Karamloo F, Schmid Grendelmeier P, Kussebi F, et al. Prevention of allergy by a recombinant multiallergen vaccine with reduced IgE binding and preserved T cell epitopes. Eur J Immunol 25;35: Schulze J, Rose M, Zielen S. Beekeepers anaphylaxis: successful immunotherapy covered by omalizumab. Allergy 27;62: Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:1 7

8 Laryngofaryngeálny reflux diagnostika a liečba ochorenia s mnohými nejasnosťami Mahmoud El Sayed Ali ENT Department, East Surrey Hospital, Redhill, Surrey, Velká Británie Adresa pre korešpondenciu: Mahmoud El Sayed Ali, MSc, FRCS, MD, 29 Brookside Crescent, Newcastle upon Tyne NE5 3NA, Velká Británie E mail: msamomar@yahoo.co.uk Laryngopharyngeal reflux: diagnosis and treatment of a controversial disease Curr Opin Allergy Clin Immunol 28;8: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins Účel prehľadu Laryngofaryngeálny reflux je v otorinolaryngologickej praxi bežne používaný a akceptovaný termín. Príznaky a známky pripisované laryngofaryngeálnemu refluxu sú ale nešpecifické a liečba je spravidla empirická. V tomto prehľade sa diskutuje o súčasných poznatkoch ohľadom diagnostiky a liečby laryngofaryngeálneho refluxu. Nové poznatky Pribúdajú informácie o podielu laryngofaryngeálneho refluxu na vzniku patofyziologických stavov, ktoré postihujú epitel horného aerodigestívneho traktu, ako sú chronická laryngitída, otitis media s výtokom a chronická sinusitída. Naše znalosti o patofyziologických mechanizmoch laryngofaryngeálneho refluxu a ich úlohe pri pridružených ochoreniach ale stále ešte nie sú úplné. Navyše pretrváva polemika ohľadom diagnostických a terapeutických postupov. Neexistuje konsenzus v zmysle diagnostiky a liečby laryngofaryngeálneho refluxu a väčšina lekárov v klinickej praxi sa riadi predovšetkým klinickým nálezom a empirickými liečebnými postupmi, a nie oveľa špecifickejšími vyšetreniami. Súhrn Okolo laryngofaryngeálneho refluxu stále ešte ostáva mnoho nejasností. Súčasná klinická prax empirickej liečby blokátormi protónovej pumpy je založená na nedostatočných dôkazoch. Zdá sa ale, že takáto prax je všeobecne prijímaná a nezmení sa dovtedy, pokiaľ sa nezlepšia naše znalosti o tomto častom a dobre známom stave na základe výsledkov ďalších klinických a experimentálnych štúdií. Kľúčové slová inhibítor protónovej pumpy, laryngitída, laryngofaryngeálny reflux, otitis media s výtokom, ph, sinusitída Úvod Termínom laryngofaryngeálny reflux (laryngopharyngeal reflux, LPR) sa označuje spätný tok obsahu žalúdku (refluxátu) do laryngofaryngu a do horného aerodigestívneho traktu. Tento termín prijala American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery v svojom oficiálnom dokumente o LPR z roku 22 [1]. Otolaryngológovia, ktorí tento termín bežne používajú, vo väčšine prípadov diagnostikujú LPR na základe klinických prejavov, a nie na základe špecifických diagnostických vyšetrení. Cieľom tohto prehľadu je rozobrať súčasné vedomosti o patológii, diagnostike a liečbe LPR ako častého otorinolaryngologického ochorenia. Laryngofaryngeálny reflux a gastroezofageálny reflux LPR ako klinickú jednotku odlišnú od klasickej refluxnej choroby ezofágu (gastroesophageal reflux disease, GERD), čo sa týka zložitosti príznakov, predpokladanej patofyziológie a fyzikálnych dôsledkov, opísal ako prvý Koufman [2]. Väčšina pacientov s laryngitídou vyvolanou LPR neuvádza klasické príznaky GERD, najmä pálenie za hrudnou kosťou (tichý reflux). Najmenej 5 % pacientov s LPR nemá endoskopickým vyšetrením dokázateľnú ezofagitídu a prevažne má endoskopicky negatívnu GERD. Stupeň závažnosti endoskopicky potvrdenej ezofagitídy nepredurčuje výskyt symptómov a známok LPR [3]. Epitel horných dýchacích ciest je na agresívne pôsobenie refluxátu v porovnaní s epitelom ezofágu oveľa citlivejší. Preto sa LPR považuje za faktor podieľajúci sa na patogenéze mnohých ochorení, ktoré postihujú hrtan, hltan, stredné ucho a paranazálne dutiny (tab. 1). Väčšinu príznakov a známok možno hodnotiť ako laryngitídu v dôsledku chemického poškodenia žalúdočným refluxátom. Tieto príznaky a známky sú ale nešpecifické a môžu sa vyskytnúť v prípade rôznych otorinolaryngologických stavov, ako sú nadmerné hlasové preťaženie, fajčenie, abúzus alkoholu, astma, alergia a infekcie. Niektoré Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:8 13

9 Laryngofaryngeálny reflux Ali Tabuľka 1 Symptómy a klinický nález pri laryngofaryngeálnom refluxe Laryngofaryngeálne symptómy Klinický nález Extrafaryngeálne symptómy globus pharyngeus častý výtok zo stredného ucha (zlepené ucho) dysfónia edém hlasivkovej riasy/polypy chronická sinusitída postnazálne zatekanie ventrikulárny edém (obliterácia) erózia zubov chronický kašeľ dysfágia dráždenie v hrdle a odkašlávanie laryngospazmus subglotický edém nadmerné laryngeálne hlienenie hlasivkové uzlíky laryngeálny granulóm zriedkavý paradoxné pohyby hlasiviek kontaktná ulcerácia (peptická) opakovaný laryngeálny spazmus laryngeálna stenóza laryngeálny karcinóm znehybnenie krikoarytenoidného kĺbu faryngeálny vak z týchto známok sa zistili až u 86 % asymptomatických jedincov z bežnej populácie [4,5]. a počtom epizód LPR alebo dĺžkou hypofaryngeálnej expozície kyseline nenašli. Patofyziológia laryngofaryngeálneho refluxu Aj keď presné mechanizmy LPR neboli jednoznačne určené, jeho vznik sa dáva do súvislosti so vzpriamenou polohou a s možnou dysfunkciou horného ezofageálneho sfinkteru. Na rozdiel od toho sa GERD vyskytuje v polohe ležiac a je dôsledkom dysfunkcie dolného ezofageálneho sfinkteru. Navyše pacienti s GERD vykazujú dlhšie epizódy expozície žalúdočnej kyseline a dysmotility [1]. Prejavy LPR sú dôsledkom priameho pôsobenia gastrického refluxátu, vrátane žalúdočnej kyseliny chlorovodíkovej (HCl) a pepsínu, na hypofarynx. Tieto dva škodlivé faktory môžu viesť k lokálnej zápalovej reakcii. Pepsín sa podarilo dokázať v laryngeálnom epiteli pacientov s LPR a chýbal u zdravých kontrolných osôb [6]. Pepsín si zachováva časť zo svojej peptickej aktivity aj pri ph do 6,5 [7]. Spolupôsobenie pepsínu a žalúdočnej HCl vyvoláva významne väčšie poškodenie ako pôsobenie samotnej žalúdočnej HCl. U postihnutých jedincov sa zistilo, že v hlasivkových riasach a v laryngeálnych komorách vymizla aktivita izoenzýmu III uhličitej anhydrázy (carbonic anhydrase isoenzyme III, CA III), zatiaľ čo v zadnej komisúre jeho aktivita stúpla. CA III katalyzuje tvorbu bikarbonátov, ktoré neutralizujú refluktujúcu žalúdočnú kyselinu, čím sa znižuje peptická aktivita. Vymiznutie aktivity enzýmu môže predisponovať hlasivky a laryngeálne komory k zápalovému poškodeniu refluxom [6]. Úloha Helicobacter pylori pri LPR nie je jasná. Oridate a spol. [3] sa domnievajú, že toxíny H. pylori obsiahnuté v žalúdočnom refluxáte môžu zvyšovať hyperreaktivitu dýchacích ciest, čo spôsobuje reflexný kašeľ a pocit cudzieho telesa vo faryngu (globus pharyngeus). Tezer a spol. [8 ] opísali významný vzťah medzi známkami laryngitídy, stupňom ezofagitídy a kolonizáciou H. pylori v žalúdku. Ercan a spol. [9] ale vzťah medzi H. pylori Laryngofaryngeálny reflux a otitis media s výtokom Niekoľko štúdií naznačilo, že LPR je potenciálnym faktorom pri vzniku otitis media s výtokom (otitis media with effusion, OME). Ide o najčastejšiu príčinu hluchoty u detí [1,11]. Žalúdočná kyselina a pepsín môžu narušiť funkciu Eustachovej trubice [12]. Hlavným faktorom poškodenia môže byť ani nie tak žalúdočná HCl, ako pepsín, ktorý si zachováva určitú proteolytickú aktivitu až do ph 6,5 [7]. Tasker a spol. [13] zistili vo výtokoch zo stredného ucha vysoké koncentrácie pepsinogénu. Tieto hodnoty boli 1 krát vyššie ako hodnoty pepsinogénu v sére. Pre vznik OME vytvárajú podmienky najmä priamy chemický zápalový účinok na slizničnú výstelku Eustachových trubíc, poškodenie ventilácie stredného ucha a priamy prístup žalúdočného refluxátu do stredného ucha [13]. Sone a spol. [14 ] opísali u dospelých pacientov vysoké koncentrácie pepsinogénu, ktoré boli až 95 krát vyššie ako v sére. Abd El Fattah a spol. [15 ] zistili LPR u 71 % detí s OME. Títo autori našli vysoké koncentrácie pepsinogénu vo výtokoch zo stredného ucha, ktoré boli až 231 krát vyššie ako hodnoty v sére, a súčasne potvrdili významne pozitívny vzťah medzi koncentráciou pepsinogénu vo výtoku a počtom príhod LPR. Chronická sinusitída Chambers a Davis [16] zistili, že anamnéza gastroezofageálneho refluxu je jediným anamnestickým faktorom, ktorý predurčuje zlý výsledok po endoskopickom chirurgickom výkone na sínusoch (endoscopic sinus surgery, ESS). Ulualp a Toohill [17] našli u pacientov s chronickou sinusitídou významne vyššiu prevalenciu kyslého faryngeálneho reflu Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:8 13

10 Laryngofaryngeálny reflux Ali xu. Liečba refluxu u pacientov s gastroezofageálnym refluxom a s refraktérnou chronickou sinusitídou viedla k potlačeniu príznakov chronickej sinusitídy vo väčšej miere ako u pacientov s chronickou sinusitídou bez gastroezofageálneho refluxu [18]. LPR sa považoval za faktor prispievajúci k zlyhaniu medikamentóznej liečby chronickej sinusitídy [19], podobne ako k zlyhaniu ESS [2]. V prospektívnej kontrolovanej štúdii vykazovali pacienti s refraktérnou sinusitídou po ESS v porovnaní s dvomi kontrolnými skupinami významne vyšší výskyt LPR. Kontrolné skupiny tvorili pacienti s chronickou sinusitídou, ktorí dobre odpovedali na ESS, a osoby bez sinusitídy. Diagnostika laryngofaryngeálneho refluxu Za zlatý štandard diagnostiky LPR mnohí odborníci považujú ambulantné 24 hodinové monitorovanie ph dvojitou sondou (faryngeálnou a ezofageálnou). Distálna sonda je umiestnená 5 cm nad dolným ezofageálnym sfinkterom a proximálna sonda v hypofaryngu, do 2 cm pri hornom ezofageálnom sfinkteri. Zavedenie sa spravidla vykonáva pod manometrickou kontrolou alebo pod kontrolou flexibilným fibroskopickým endoskopom. Používajú sa sondy s rôznou vzdialenosťou medzi senzormi. Proximálnu sondu možno prípadne umiestiť tesne nad horným ezofageálnym sfinkterom pomocou flexibilného laryngoskopu. Vzdialenosť medzi proximálnou a distálnou sondou je pevne stanovená na 15 cm u dospelých pacientov a 5 cm u detí [21]. Pevná vzdialenosť medzi sondami ale nezaručuje presné umiestnenie distálnej sondy. Normálne hodnoty ph pre hypofarynx nie sú presne definované. Neexistujú všeobecne akceptované a validované hraničné hodnoty ph, ktorými by sa dal LPR definovať. Najčastejšie používanými ukazovateľmi hodnotenia LPR sú počet refluxných epizód s poklesom ph na hodnotu 4 a menej v priebehu 24 hodín a podiel času v percentách, kedy je ph pod hodnotou 4 (refluxný index). Medzi ostatné ukazovatele, ktorým sa pripisovala v jednotlivých štúdiách rôzna váha, patria celkové trvanie refluxných epizód s ph pod hodnotou 4, počet refluxných epizód s ph pod hodnotou 5, najdlhšia refluxná epizóda, klírens kyslosti (čas od začiatku refluxu po návrat ph do východzej hodnoty), priemerná hodnota ph a index refluxnej plochy (reflux area index RAI ako súčet plôch pod krivkou, kedy bola hodnota ph menšia ako 4, korigovaná na dĺžku štúdie). Výber hodnoty ph 4 ako hraničnej hodnoty pre LPR je len vecou dohody. Na základe priemerného ph v úrovni horného ezofageálneho sfinkteru u asymptomatických jedincov kontrolného súboru navrhli Panetti a spol. [7] ph 5 ako hraničnú hodnotu pre LPR. Nie je ale jasné, nakoľko by táto hodnota zvýšila počet pacientov so zachyteným refluxom (zvýšená senzitivita) alebo by len jednoducho nadhodnotila prevalenciu LPR a znížila tak špecificitu vyšetrenia. Neexistuje ani zhoda o hraničnom počte epizód faryngeálneho refluxu, ktoré by určovali diagnózu patologického LPR. Skoršie štúdie ohľadne LPR uvádzali nulový počet epizód faryngeálneho refluxu u zdravých kontrolných osôb [2,22]. Už jedna refluxná epizóda sa považovala za potvrdenie LPR [2,15,22,23]. Iní výskumníci považovali za diagnostické pre LPR tri epizódy [24 ], štyri a viac epizód [25 27] a sedem a viac epizód [28]. Tieto rozdiely záviseli od použitých metód umiestnenia proximálnej sondy a od odlišných protokolov pre analýzu. Epizódy LPR boli popísané u 3 5 % zdravých jedincov [28,29]. Rozhodujúcim faktorom pre symptomatický LPR je pravdepodobne jeho intenzita. Krátky LPR u niektorých zdravých jedincov so silnými obrannými mechanizmami v hypofaryngu a v hornom ezofágu ostáva asymptomatický. Pri dôkladnom klinickom vyšetrením a výbere pacientov, u ktorých je podozrenie na LPR, by sme mohli predpokladať veľkú výťažnosť monitorovania ph v hypofaryngu. Naproti tomu sa v literatúre diagnostická výťažnosť pohybuje od 14 % do 83 % [24,3 33]. Môže to byť spôsobené rôznorodými metódami merania ph [34], definovaním normálnych hodnôt, výberom pacientov a artefaktmi pri monitorovaní ph. Tieto artefakty vytvárajú kyslé jedlá, kyslé nápoje a strata ph signálov [24 ]. Epizóde LPR musel predchádzať ezofageálny reflux rovnakého alebo väčšieho rozsahu. Pokles ph v proximálnej sonde bez súčasného poklesu v distálnej sonde sa ignoroval. Rozpoznať a ignorovať sa musí tiež pseudoreflux. Tento pojem zaviedli Wiener a spol. [22] ako dôsledok vysušenia sondy alebo straty kontaktu sondy so sliznicou. Napriek rozšírenému používaniu monitorovania pomocou dvojitej sondy ako zlatého štandardu pre diagnostiku LPR otolaryngológovia monitorovanie ph príliš nevyužívajú. Príčinami sú odmietanie takéhoto vyšetrenia zo strany pacienta, vysoké náklady, ťažkosti pri hodnotení intermitentných epizód a čiastočne aj nedostupnosť. Väčšina otolaryngológov stavia úvodnú diagnózu na fyzikálnom náleze. Prieskumom u vybranej skupiny otolaryngológov (členov American Broncho Esophagological Association) sa zistilo, že najčastejšie používaným diagnostickým výkonom bola fibroskopická laryngoskopia (75,7 % respondentov), zatiaľ čo len 37,2 % by indikovalo monitorovanie ph dvojitou sondou ako doplnkové vyšetrenie pre diagnostiku LPR [35]. Výsledky dotazníkov, ktoré boli odoslané elektronickou poštou členom British Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, ukázali, že len 8 % respondentov by zvažovalo odoslanie pacienta ku gastroenterológovi alebo objednalo ďalšie vyšetrenia [36 ]. Nedávno publikovaný kritický prehľad štúdií o faryngeálnom meraní ph u pacientov s klinicky diagnostikovaným LPR a u jedincov v zdravej kontrolnej skupine nezistil významný rozdiel v prevalencii epizód faryngeálneho refluxu medzi zdravými osobami a pacientmi s LPR [37 ]. Skórovacie systémy symptómov a známok laryngofaryngeálneho refluxu Pre interpretáciu skúmaní fyziologických a patologických hodnôt ph u detí a dospelých bolo vyvinutých niekoľko 1 Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:8 13

11 Laryngofaryngeálny reflux Ali skórovacích systémov [2,38,39]. Index symptómov refluxu (Reflux Symptom Index, RSI), ktorý vyvinuli Belafsky a spol. [4], sa bežne používa na vyhodnotenie vnímania možného LPR pacientom [41,42 ]. RSI je validovaný skórovací systém, ktorý používa sám pacient. Hodnotí deväť symptómov, ktoré budia dojem LPR (zachrípnutie, odkašlávanie, zatekanie hlienov do hrdla, dysfágia, kašeľ po jedle alebo v polohe ležiac, ťažkosti s dýchaním, nepríjemný alebo obťažujúci kašeľ, globus pharyngeus, pálenie za hrudnou kosťou). Každý symptóm sa hodnotí číslami od do 5 a maximálne skóre je 45. Autori odporúčajú, aby sa hodnota RSI 13 a viac považovala za patologickú a poukazujúcu na LPR. RSI sa ale stal predmetom kritiky, lebo nezahŕňal bolesť hrdla, ktorá sa zistila až u 4 % pacientov s LPR [43], a naopak zahŕňal pálenie za hrudnou kosťou, čo je bežný príznak ezofageálneho refluxu, ktorý dobre odpovedá na liečbu inhibítormi protónovej pumpy (proton pump inhibitor, PPI) [44 ]. Príčina, prečo dostal kašeľ prednosť v dvoch otázkach, nie je jasná. Belafsky a spol. [39] taktiež vypracovali skóre zisťovania refluxu (Reflux Finding Score, RFS), aby sa zdokumentovala závažnosť fyzikálneho nálezu na laryngu spojeného s LPR. RFS zahŕňa osem laryngoskopických nálezov rôznej výpovednej sily (subglotický edém, ventrikulárnu obliteráciu, laryngeálny edém/hyperémiu, edém hlasiviek, difúzny laryngeálny edém, hypertrofiu zadnej komisúry, granulóm/ /granulačné tkanivo a nadmerné endolaryngeálne hlienenie). Maximálne skóre je 26 a skóre 7 a viac sa považuje za diagnostické pre LPR [39]. Hlavná kritika RFS spočíva v tom, že je subjektívne. Otolaryngológovia sa značne odlišujú pri skórovaní rôznych laryngoskopických nálezov pripisovaných LPR. Nedá sa tak predísť nadhodnocovaniu alebo podhodnocovaniu diagnózy LPR [45]. Dokonca aj za ideálnych podmienok neexistuje zhoda pri skórovaní laryngeálnych nálezov medzi skúsenými spolupracovníkmi poctivo vykonávajúcimi svoju prácu [42 ]. Liečba laryngofaryngeálneho refluxu Liečba LPR zahrňuje opatrenia v stravovaní a životospráve spolu s liekmi potláčajúcimi tvorbu žalúdočnej kyseliny. Zmeny v životospráve znamenajú vystríhať sa ťažkým jedlám, fajčeniu, nadmernému príjmu alkoholu a jedeniu v nočných hodinách. Medzi ďalšie opatrenia patrí zníženie telesnej hmotnosti, nepoužívanie tesného oblečenia a zvýšenie polohy hlavy počas spánku [46,47 ]. Medzi lieky, ktoré znižujú tvorbu žalúdočnej kyseliny, zaraďujeme blokátory histamínových H 2 receptorov a PPI, ktoré najlepšie spomedzi všetkých antacíd potláčajú tvorbu žalúdočnej kyseliny [2]. PPI sú najúčinnejšími dostupnými antirefluxovými liekmi. Používajú sa v rôznom dávkovaní (2 8 mg) a rôzne dlhú dobu [46]. Prvé práce o LPR odporúčali dávkovanie PPI dvakrát denne [1] a takéto dávkovanie sa tiež odporúčalo u pacientov so závažným a komplikovaným LPR [48]. Dĺžka liečby sa pohybuje medzi dvoma až šiestimi mesiacmi. Zatiaľ čo symptómy LPR môžu ustúpiť do dvoch mesiacov [49], objektívny nález ustupuje pomalšie a normalizácia nálezu môže trvať aj viac ako šesť mesiacov [5]. Pre väčšinu pacientov s príznakmi LPR sa odporúča užívanie PPI po dobu ôsmich týždňov v dávke jedenkrát denne spolu so zmenou životosprávy [49]. Dávka PPI sa môže po ôsmich týždňoch znížiť, pri zachovaní upravenej životosprávy [47 ]. Reichel a spol. [51 ] zistili dostatočné zmiernenie symptómov LPR pri použití PPI v dávke jedenkrát denne po dobu dní (v priemere 28 dní) spolu s úpravou životosprávy. V rezistentných prípadoch odporúčali vyššie dávky dvakrát denne. PPI a ďalšie lieky na potlačenie žalúdočnej kyseliny menia len ph žalúdočného refluxátu tým, že znižujú tvorbu HCl. Nezastavujú refluxný proces, ktorý je dôsledkom nefunkčného dolného ezofageálneho sfinkteru a neúčinnej ezofageálnej peristaltiky. Z tohto dôvodu niektorí pacienti potrebujú dlhodobú farmakoterapiu, zatiaľ čo iní, u ktorých hrozí celoživotné používanie antirefluxovej liečby alebo u ktorých zlyháva farmakoterapia, vyžadujú fundoplikáciu, aby sa obnovila funkčnosť dolného ezofageálneho sfinktera. Medzi otolaryngológmi existuje bežná prax, že u pacientov s klinicky potvrdeným LPR sa používa terapeutický test, vrátane liekov potláčajúcich žalúdočnú kyselinu, väčšinou PPI. Z pohľadu American Gastroenterological Association [52] je ph metria vyhradená pre pacientov, ktorí neodpovedajú na prvotnú empirickú liečbu antacídami. Z týchto dôvodov sa monitorovanie ph do každodennej klinickej diagnostiky a liečby LPR nerozšírilo. Na rozdiel od rozšírenej liečby LPR pomocou PPI nepriniesli randomizované kontrolované štúdie jasné dôkazy, podľa ktorých by pri podozrení na LPR podávanie PPI predstavovalo lepšiu liečbu ako podávanie placeba [44,46]. Hodnotenie liečebnej odpovede sa zakladá zväčša na ústupe symptómov uvádzanom pacientom. Ústup príznakov a známok LPR v placebovej skupine v štúdiách, ktoré používali PPI, by mohol znamenať, že u niektorých pacientov ide v prípade LPR o spontánne sa upravujúci stav [26]. Ďalším významným faktorom, ktorý sa uplatňuje u oboch skupín pacientov (s aktívnou liečbou a s placebom), je úprava životosprávy. Pretože klinické prejavy LPR sú nešpecifické, ani potvrdenie LPR pomocou ph metrie nevylučuje možnosť inej etiológie, čo by mohlo podhodnocovať účinnosť PPI pri liečbe LPR [46]. Navyše PPI len znižujú tvorbu žalúdočnej kyseliny; reflux bez kyslosti pokračuje, čo môže aspoň čiastočne vysvetľovať, prečo u niektorých jedincov symptómy pretrvávajú aj po liečbe pomocou PPI [53 ]. Záver LPR ostáva ochorením, okolo ktorého panuje veľa nejasností. Bude nutné objasniť molekulárne základy patofyziologických procesov, ktoré prebiehajú v hornom ezofageálnom sfinkteri a v sliznici horných dýchacích ciest a ktoré vedú Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:

12 Laryngofaryngeálny reflux Ali k vzniku LPR a k jeho rôznorodým prejavom. Tieto poznatky by pomohli pri vývoji objektívnych spôsobov diagnostiky, liečby a monitorovania LPR. Imunoanalýza pepsínu ako biologického ukazovateľa pre stanovenie LPR predstavuje objektívny a neinvazívny diagnostický test. Presná úloha pepsínu v patogenéze LPR ale vyžaduje usporiadanie ďalších štúdií, aby sa ozrejmil jeho klinický význam. Hlbšie skúmanie vyžaduje aj poznanie úlohy refluxu bez kyseliny, najmä u pacientov neodpovedajúcich na liečbu pomocou PPI. Sľubnou metódou na vyšetrenie refluxových epizód je meranie intraluminálneho ezofageálneho odporu, najmä v kombinácii s ph metriou. V súčasnosti je jeho použitie obmedzené na GERD a je potrebné usporiadať ďalšie štúdie na zistenie jeho prípadného využitia v liečbe LPR. V prípade, že sa má diagnostika a liečba LPR riadiť hodnotením fyzikálnych nálezov ako primárnych ukazovateľov, musí sa stanoviť senzitivita a špecificita pre rôzne laryngoskopické nálezy. Potrebujeme ďalšie štúdie, aby sme dosiahli väčšiu nezávislosť a objektivitu hodnotenia. Len tak môžeme overiť a presne posúdiť zhodu medzi vyšetreniami viacerých pozorovateľov a medzi viacerými meraniami jedného pozorovateľa. Odkazy a odporučená literatúra Obzvlášť významné práce zverejnené v priebehu roka prípravy tohto prehľadového článku sú označené nasledovne: = významné, = mimoriadne významné. 1. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, et al. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the Committee on Speech, Voice, and Swallowing Disorders of the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 22;127: Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24 h ph monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;11 (Suppl 53): Oridate N, Takeda H, Yamamoto J, et al. Helicobacter pylori seropositivity predicts outcomes of acid suppression therapy for laryngopharyngeal reflux symptoms. Laryngoscope 26;116: Reulbach TR, Belafsky PC, Blalock PE, et al. Occult laryngeal pathology in a community based cohort. Otolaryngol Head Neck Surg 21;124: Hicks DM, Ours TM, Abelson TI, et al. The prevalence of hypopharyngeal findings associated with gastroesophageal reflux in normal volunteers. J Voice 22;16: Johnston N, Knight J, Dettmar PW, et al. Pepsin and carbonic anhydrase isoenzyme III as diagnostic markers for laryngopharyngeal reflux disease. Laryngoscope 24;114: Panetti M, Pearson JP, Dettmar PW, Koufman JA. Pepsin activity in sputum suggests new criteria for supraoesophageal ph probes. Gut 21;49: A Tezer MS, Kockar MC, Koçkar O, Celik A. Laryngopharyngeal reflux finding scores correlate with gastroesophageal reflux disease and Helicobacter pylori expression. Acta Otolaryngol 26;126: Tento veľmi zaujímavý článok ukazuje vzťah medzi kolonizáciou žalúdka H. pylori a stupňom ezofagitídy k závažnosti laryngofaryngeálneho refluxu. 9. Ercan I, Çakir BÖ, Uzel TS, et al. The role of gastric Helicobacter pylori infection in laryngopharyngeal reflux disease. Otolaryngol Head Neck Surg 26;135: Velepic MM, Velepic MS, Starcevic R, et al. Gastroesophageal reflux and sequelae of chronic tubotympanal disorders in children. Acta Otolaryngol 24;124: Zalesska Krecicka M, Krecicki T, Iwanczak B, et al. Laryngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease in children. Acta Otolaryngol 22;122: White DR, Heavner SB, Hardy SM, Prazma J. Gastroesophageal reflux and Eustachian tube dysfunction in an animal model. Laryngoscope 22; 112: Tasker A, Dettmar PW, Panetti M, et al. Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children? Laryngoscope 22;112: Sone M, Yamamuro Y, Hayashi H, et al. Otitis media in adults as a symptom of gastroesophageal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg 27;136: Táto zaujímavá práca poukazuje na vzťah medzi koncentráciou pepsinogénu vo výtoku zo stredného ucha a príznakmi laryngofaryngeálneho refluxu. Obsahuje aj výsledky predbežného terapeutického testu dokazujúce zníženie pepsinogénu vo výtoku zo stredného ucha. 15. Abd El Fattah AM, Abdul Maksoud GA, Ramadan AS, et al. Pepsin assay: a marker for reflux in pediatric glue ear. Otolaryngol Head Neck Surg 27; 136: Prvá štúdia, ktorá potvrdila významne pozitívnu koreláciu medzi koncentráciou pepsínu/pepsinogénu vo výtoku zo stredného ucha a počtom epizód laryngofaryngeálneho refluxu, ktoré sa merali pomocou monitorovania ph s duálnou sondou. 16. Chambers DW, Davis WE. Long term outcome analysis of functional endoscopic sinus surgery: correlation of symptoms with endoscopic examination findings and potential prognostic factors. Laryngoscope 1997;17: Ulualp SO, Toohill RJ. Laryngopharyngeal reflux: state of the art diagnosis and treatment. Otolaryngol Clin North Am 2;33: DiBaise JK, Huerter JV, Quigley E. Sinusitis and gastroesophageal reflux disease. Ann Intern Med 1998;129: Bothwell MR, Parsons DS, Talbot A, et al. Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;1221: DelJaudio JM. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 25;115: Ulualp SO, Rodriguez S, Holmes Wright CN. Flexible laryngoscopy guided pharyngeal ph monitoring in infants. Laryngoscope 27;117: Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: documentation with 24 h ambulatory ph monitoring. Am J Gastroenterol 1989;84: Postma GN. Ambulatory ph monitoring methodology. Ann Otol Rhinol Laryngol 2;19: Harrell SP, Koopman J, Woosley S, Wo JM. Exclusion of ph artifacts is essential for hypopharyngeal ph monitoring. Laryngoscope 27;117: Táto veľmi zaujímavá práca do veľkej miery osvetľuje veľký počet artefaktov v meraní ph pomocou laryngofaryngeálneho monitorovania ph. Ukazuje, ako malá môže byť výťažnosť monitorovania ph, a nabáda nás k opatrnosti pri hodnotení výsledkov. 25. Smit CF, Tan J, Devriese PP, et al. Ambulatory ph measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope 1998;18: Noordzij JP, Khidr A, Evans BA, et al. Evaluation of omeprazole in the treatment of reflux laryngitis: a prospective, placebo controlled, randomized, double blind study. Laryngoscope 21;111: Noordzij JP, Khidr A, Desper E, et al. Correlation of ph probe measured laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis. Laryngoscope 22;112: Vincent DA Jr, Garrett JD, Radionoff SL, et al. The proximal probe in esophageal ph monitoring: development of a normative database. J Voice 2;14: Ozturk O, Oz F, Karakullukcu B, et al. Hoarseness and laryngopharyngeal reflux: a cause and effect relationship or coincidence? Eur Arch Otorhinolaryngol 26;263: Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S. Symptoms, laryngeal findings, and 24 h ph monitoring in patients with suspected gastroesophago pharyngeal reflux. Laryngoscope 21;111: McCollough M, Jabbar A, Cacchione R, et al. Proximal sensor data from routine dual sensor esophageal ph monitoring is often inaccurate. Dig Dis Sci 24;49: Harrell S, Evans B, Goudy S, et al. Design and implementation of an ambulatory ph monitoring protocol in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 25;115: Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR, et al. Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. Laryngoscope 26;116: Pandolfino JE, Schreiner MA, Lee TJ, et al. Comparison of the Bravo wireless and Digitrapper catheter based ph monitoring systems for measuring esophageal acid exposure. Am J Gastroenterol 25;1: Book DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Perspectives in laryngopharyngeal reflux: an international survey. Laryngoscope 22;112: Karkos PD, Benton J, Leong SC, et al. Trends in laryngopharyngeal reflux: a British ENT survey. Eur Arch Otorhinolaryngol 27;264: Tento zaujímavý prieskum poukázal na skutočnú prax ORL v oblasti laryngofaryngeálneho refluxu. Odhaľuje veľké medzery medzi výskumom a praxou. 37. Joniau S, Bradshaw A, Esterman A, Carney S. Reflux and laryngitis: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 27;136: Tento veľmi zaujímavý kritický prehľad dôkladne a podrobne analyzuje predchádzajúce štúdie na danú tému. Vyvoláva značnú diskusiu ohľadom klinického významu a diagnostickej váhy monitorovania ph vzhľadom na laryngofaryngeálny reflux. 38. Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, Sacre Smith L. Gastroesophageal reflux, as measured by 24 h ph monitoring in 59 healthy infants screened for risk of sudden infant death syndrome. Pediatrics 1991;88: Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 21;111: Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice 22;16: Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:8 13

13 Laryngofaryngeálny reflux Ali 41. Wise SK, Wise JC, DelGaudio JM. Gastroesophageal reflux and laryngopharyngeal reflux in patients with sleep disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 26;135: Kelchner LN, Horne J, Lee L, et al. Reliability of speech language pathologist and otolaryngologist ratings of laryngeal signs of reflux in an asymptomatic population using the Reflux Finding Score. J Voice 27;21: Práca jasne ukazuje potrebu väčšieho konsenzu medzi odborníkmi ohľadom fyzikálnych nálezov spojených s laryngofaryngeálnym refluxom. Vyzdvihuje význam vymedzenia rozmedzia normálneho nálezu, aby sme dokázali presne určiť, ktoré nálezy sú abnormálne. 43. Qadeer MA, Swoger J, Milstein C, et al. Correlation between symptoms and laryngeal signs in laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 25;115: Karkos PD, Wilson JA. Empiric treatment of laryngopharyngeal reflux with proton pump inhibitors: a systematic review. Laryngoscope 26;116: V tomto systematickom prehľade autori upriamujú pozornosť na chýbajúce dôkazy pre bežné klinické postupy pri empirickej liečbe laryngofaryngeálneho refluxu. Kriticky analyzujú aj v súčasnosti používané klinické diagnostické nástroje. 45. Branski RC, Bhattacharyya N, Shapiro J. The reliability of the assessment of endoscopic laryngeal findings associated with laryngopharyngeal reflux disease. Laryngoscope 22;112: Sen P, Georgalas C, Bhattacharyya N. A systematic review of the rule of proton pump inhibitors for symptoms of laryngopharyngeal reflux. Clin Otolaryngol 26;31: Tsunoda K, Ishimoto S, Suzuki M, et al. An effective management regimen for laryngeal granuloma caused by gastro esophageal reflux: combination therapy with suggestions for lifestyle modifications. Acta Otolaryngol 27;127: Táto krátka správa objasňuje význam kombinácie úpravy životosprávy a farmakoterapie na dosiahnutie úpravy tvorby laryngeálnych granulómov. Ide o stav dobre známy svojou rezistenciou na farmakologickú a chirurgickú liečbu. 48. Park W, Hicks DM, Khandwala F, et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope 25;115: DelGaudio JM, Waring JP. Empiric esomeprazole in the treatment of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 22;113: Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings. Laryngoscope 21;111: Reichel O, Keller J, Rasp G, et al. Efficacy of once daily esomeprazole treatment in patients with laryngopharyngeal reflux evaluated by 24 h ph monitoring. Otolaryngol Head Neck Surg 27;136: V tejto práci sa opisuje nesúlad medzi klinickou diagnostikou a monitorovaním ph u pacientov s laryngofaryngeálnym refluxom. Táto diskusia je veľmi dobre pripravená a informatívna, čo sa týka rôznych terapeutických režimov s použitím blokátorov protónovej pumpy. 52. American Gastroenterology Association. Medical position statement: guidelines on the use of esophageal ph recording. Gastroenterology 1996; 11: Orr WC, Craddock A, Goodrich S. Acidic and nonacidic reflux during sleep under conditions of powerful acid suppression. Chest 27;131: Ide o zaujímavú prácu, ktorá sa upriamuje na možnú úlohu refluxu bez kyseliny v prípadoch, keď laryngofaryngeálny reflux (LPR) neodpovedá na liečbu inhibítorom protónovej pumpy. Toto je veľmi dôležitá stránka LPR, ktorú bude potrebné viac preskúmať. Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:

14 Úloha stafylokokových superantigenů v onemocnění horních cest dýchacích Claus Bachert, Nan Zhang, Joke Patou, Thibaut van Zele a Philippe Gevaert Upper Airway Research Laboratory, Ear Nose and Throat Department, University Hospital Ghent, Gent, Belgie Adresa pro korespondenci: Prof. Dr. Claus Bachert, MD, PhD, Head, Upper Airway Research Laboratory, Chief of Clinics, ENT Department, University Hospital Ghent, De Pintelaan 185, 9 Gent, Belgie E mail: claus.bachert@ugent.be Role of staphylococcal superantigens in upper airway disease Curr Opin Allergy Clin Immunol 28;8: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins Účel přehledu Chronická rinosinusitida s nosními polypy často představuje těžké chronické zánětlivé onemocnění horních cest dýchacích a může sloužit jako model pro onemocnění dolních cest dýchacích typu intrinsického astmatu s pozdním rozvojem. Bylo zjištěno, že v patofyziologii nosních polypů se jako faktory ovlivňující průběh tohoto onemocnění mohou uplatňovat enterotoxiny produkované Staphylococcus aureus; nové poznatky získané díky léčebným přístupům zaměřeným na potvrzení představy (therapeutic proof of concept approaches) uvedenou hypotézu podporují. Nové poznatky Pro nosní polypy (chronickou rinosinusitidu s nosními polypy) je charakteristický typ uvolňování cytokinů s převahou Th2 lymfocytů, v jehož rámci se tvoří interleukin 5 a imunoglobulin E. U chronické rinosinusitidy bez polypů je situace jiná vyznačuje se převahou uvolňování cytokinů souvisejících s Th1 lymfocyty. Nyní je zjevný rozhodující význam cytokinového prostředí pro působení enterotoxinů produkovaných S. aureus, jež fungují jako superantigeny. Enterotoxin B vytvářený bakterií S. aureus při výskytu nosních polypů dále vychyluje typ uvolňování cytokinů směrem k odpovědi typu Th2 (v případě interleukinu 2, interleukinu 4 a interleukinu 5 jde o více než dvojnásobný vzestup), ovšem znevýhodňuje T regulační cytokiny interleukin 1 a transformační růstový faktor b 1. Enterotoxiny produkované S. aureus navíc ovlivňují lokální syntézu imunoglobulinů a navozují polyklonální produkci imunoglobulinu E, která může aktivací žírných buněk přispívat k rozvoji těžkého zánětu. Souhrn Z popsaného nového pohledu na chronickou rinosinusitidu s nosními polypy vyplývají nové léčebné přístupy, spočívající v blokádě účinků interleukinu 5 či imunoglobulinu E nebo v podávání antibiotik. Zmíněné přístupy mohou rozšířit spektrum konzervativní léčby daného onemocnění. Klíčová slova imunoglobulin E, interleukin 5, nosní polypy, Staphylococcus aureus, superantigeny Úvod Stafylokokové enterotoxiny i molekuly produkované Streptococcus pyogenes a některými viry mají schopnost aktivovat T buňky prostřednictvím spojení mezi receptorem T buněk a molekulami hlavního histokompatibilního komplexu II. třídy, které vzniká nezávisle na antigen specifické rýze díky vazbě na variabilní b řetězec receptoru T buněk [1]. Náchylnost T buněk k reakci na zmíněné superantigeny proto závisí na uplatnění specifického repertoáru b řetězců, jenž vyvolá aktivaci T buněk hojně se vyskytujících v dané tkáni. T buňky jsou po aktivaci schopny řídit rozvoj těžkého zánětu, včetně polyklonální aktivace B buněk a zapojení eozinofilů (přehled viz v [2 ]). Nosní polypy zřejmě představují vynikající model pro výzkum přetrvávajícího onemocnění dýchacích cest vyvolávaného superantigeny. Vztah mezi Staphylococcus aureus a nosními polypy Nález protilátek typu imunoglobulinu (Ig) E proti enterotoxinům S. aureus v homogenátech tkáně nosních polypů [3] byl prvním náznakem toho, že by se tyto superantigeny mohly podílet na patogenezi nosních polypů. Nosní polypy, pro které se používá i termín chronická rinosinusitida s nosními polypy (chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP) [4], jsou charakterizovány eozinofilním typem zánětu spouštěného interleukinem (IL) 5 a eotaxinem, které společně řídí chemotaxi, aktivaci a přežívání eozinofilů [5 7]. Tento typ buněčné a cytokinové odpovědi je jiný než u chronické rinosinusitidy bez nosních polypů (chronic rhinosinusitis without nasal polyps, CRSsNP) v případě tohoto onemocnění hrají klíčovou úlohu interferon (IFN) g 14 Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:14 18

15 Stafylokokové superantigeny Bachert a spol. a transformační růstový faktor b 1 [8 ]. Prokázali jsme, že CRSwNP představuje zánět s převahou odpovědi závislé na pomahačských T lymfocytech typu 2 (T helper 2, Th2), zatímco CRSsNP je provázena odpovědí typu Th1 [8 ]. Na typu převažujících T buněk a s nimi souvisejících cytokinů téměř jistě závisí pravděpodobnost kolonizace sliznice bakterií S. aureus, ovšem také vznik prostředí, v němž se superantigeny mohou či nemohou plně uplatnit. V minulosti jsme publikovali zprávu o zvýšené četnosti kolonizace bakterií S. aureus v případě nosních polypů, ne však CRSsNP [9]. Kolonizace bakterií S. aureus byla přítomna u více než 6 % nemocných s polypy, přičemž v podskupině pacientů trpících astmatem a přecitlivělostí vůči kyselině acetylsalicylové byly zaznamenány hodnoty až 87 %, tedy hodnoty významně vyšší než u kontrolních osob (33 %) a u pacientů s CRSsNP (27 %). Protilátky IgE proti enterotoxinům S. aureus byly přítomny ve 28 % vzorků polypózní tkáně, přičemž v podskupině pacientů trpících astmatem a přecitlivělostí vůči kyselině acetylsalicylové četnost jejich výskytu stoupala až na 8 %, zatímco u kontrolních osob byly přítomny v 15 % a u pacientů s CRSsNP v 6 % [9]. Přítomnost specifických IgE proti enterotoxinům S. aureus je též spojena i s vyššími koncentracemi IL 5, eotaxinu a eozinofilního kationtového proteinu (eosinophil cationic protein, ECP). U CRSwNP byl navíc zjištěn vyšší počet T buněk exprimujících variabilní oblast b řetězce receptoru T buněk, o níž je známo, že k její indukci dochází pod vlivem mikrobiálních superantigenů, a jejich přítomnost korelovala s výskytem specifických IgE proti enterotoxinu S. aureus [1]. Tyto nálezy potvrzují, že se enterotoxiny S. aureus specificky podílejí na rozvoji CRSwNP jakožto faktory modifikující průběh onemocnění. Expozice enterotoxinu B produkovaného S. aureus u nosních polypů zvýhodňuje Th2 cytokiny a znevýhodňuje T regulační cytokiny V nedávno provedené studii jsme se pokusili objasnit modulační působení enterotoxinu B produkovaného bakterií S. aureus (S. aureus enterotoxin B, SEB) na tkáň nosních polypů, při němž je patrné zvýhodnění produkce Th2 cytokinů, a určit případné odlišnosti uvedené odpovědi v porovnání s takto neovlivněnou kontrolní nosní tkání [11 ]. Jak jsme s ohledem na výsledky předchozích studií očekávali, docházelo v polypech oproti dolním skořepám nosním k podstatně výraznějšímu spontánnímu uvolňování IL 5, IL 13, tumor nekrotizujícího faktoru a a IL 1, aniž by byly zaznamenány jakékoli rozdíly mezi pacienty s alergií a bez ní. Čtyřiadvacetihodinové stimulační působení SEB na tkáň dolních skořep a polypů v porovnání s expozicí kultivačnímu médiu vyvolalo významný vzestup koncentrace cytokinů Th1 a Th2 (IFN g, IL 2, IL 4, IL 5, IL 1 a IL 13). V polypech byly všechny zmíněné cytokiny uvolňovány ve významně vyšší míře než v dolních skořepách, přestože počet T lymfocytů CD3 + byl v dolních skořepách i v polypech stejný. Z výpočtů relativního nárůstu uvolňování cytokinů pod vlivem stimulace SEB vyplynulo, že SEB posouvá typ uvolňování cytokinů v nosních polypech směrem k převaze Th2 cytokinů (v případě IL 2, IL 4 a IL 5 jde o více než dvojnásobný vzestup), zatímco znevýhodňuje T regulační cytokiny IL 1 (v poměru,58 : 1) a transformační růstový faktor b 1 (v poměru,73 : 1). Uvedená studie jasně prokázala nejen to, že SEB dokáže polarizovat slizniční zánět směrem k typu Th2, ale také možný podíl tohoto enterotoxinu na přetrvávání zánětu zprostředkovaný potlačením indukovaných T regulačních lymfocytů [11 ]. Popsané nálezy se shodují s dalšími zjištěními, podle nichž superantigeny kontaktním mechanismem závislým na antigen prezentujících buňkách potlačují přirozené působení regulačních T buněk CD4 + CD25 + [12 ] na proliferaci T efektorových buněk a indukci proteinového ligandu navozeného glukokortikoidy, souvisejícího s receptorem pro tumor nekrotizující faktor (glucocorticoid induced tumour necrosis factor receptor related protein ligand, GITR L), na monocytech. Je zajímavé, že podobná polarizace byla pozorována ve slizniční tkáni ovlivněné směrem k Th2 odpovědi, ale nikoli v kontrolní, takto neovlivněné tkáni, což ukazuje na význam cytokinového prostředí v dané tkáni pro usměrnění vlivu superantigenů na T efektorové a regulační buňky. Superantigeny ovlivňují lokální tvorbu imunoglobulinů v nosních polypech V souladu s nárůstem koncentrace IL 5 a dalších Th2 cytokinů lze u pacientů s nosními polypy pozorovat významný vzestup lokální koncentrace protilátek IgE, nezávislý na výsledcích kožních alergologických testů a stanovení protilátek IgE v séru. Navíc existuje nápadně silná korelace mezi koncentracemi IL 5 a koncentracemi protilátek IgE v homogenátech nosních polypů, přičemž toto zjištění podporuje hypotézu, podle níž enterotoxiny S. aureus modifikují kromě T buněk také B buňky a plazmatické buňky [7]. Ve skutečnosti přibývá důkazů o tom, že enterotoxiny S. aureus mohou přímo ovlivňovat četnost a aktivaci repertoáru B buněk. Z funkčních studií s B buňkami vyplynulo, že protein A bakterie S. aureus navozuje proliferaci těchto buněk [13]. Výsledky studií zaměřených na toxin syndromu toxického šoku 1 (toxic shock syndrome toxin 1, TSST 1) nasvědčují tomu, že stafylokokové superantigeny mohou hrát významnou úlohu v ovlivňování alergických onemocnění, neboť mohou posilovat přesmyky izotypů a syntézu IgE jak in vitro [14], tak in vivo v myším modelu těžkého kombinovaného imunodeficitu [15]. Ačkoli k aktivaci B buněk navozené in vitro prostřednictvím TSST 1 dochází nepřímo, v závislosti na zvýšené expresi CD4 ligandu na T buňkách, novější studie [14] poskytla důkaz o přímém působení ve smyslu navození exprese molekuly B7.2 (o níž je známo, že podporuje Th2 odpověď a že je zapojena do regulace IgE) Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:

16 Stafylokokové superantigeny Bachert a spol. na B buňkách. Ve slizničních tkáních pacientů trpících sennou rýmou a astmatem byla ve významném podílu B buněk pomocí hybridizace in situ zjištěna přítomnost mrna pro e řetězec IgE [16 18], což znamenalo další podporu ve prospěch hypotézy o skutečně lokální syntéze IgE ve sliznici dýchacích cest. Je velmi pravděpodobné (ač to zatím nebylo prokázáno), že totéž platí i v případě CRSwNP. Nedávno jsme popsali skutečnost, že ve vzorcích sinonazální slizniční tkáně pacientů s CRSwNP je v porovnání se vzorky nemocných s CRSsNP a kontrolních osob nápadně zvýšený počet plazmatických buněk [8 ]. Později jsme tyto nálezy rozšířili i o údaje specifické pro S. aureus. V následné studii byly v homogenátech nosních polypů naměřeny vysoké koncentrace IgE, IgA a IgG, přičemž tyto koncentrace dosahovaly u pacientů s CRSwNP významně vyšších hodnot než u nemocných s CRSsNP a u kontrolních osob; sérových koncentrací se toto zjištění netýkalo [19 ]. Navíc byly v této studii měřeny koncentrace podtříd IgG (IgG 1, IgG 2, IgG 3 a IgG 4 ), které byly uváděny jako koncentrace absolutní a jako procentuální podíl celkové koncentrace všech podtříd IgG. V souladu s údajem o vyšší celkové koncentraci IgG v homogenátech nosních polypů jsme v těchto homogenátech zaznamenali významně vyšší koncentrace všech podtříd IgG než ve vzorcích pacientů s CRSsNP a kontrolních osob. IgG 1 a IgG 2 představovaly nejvýrazněji zastoupené frakce, zatímco podtřída IgG 3 byla u všech skupin jak v séru, tak i v homogenátech zastoupena nejméně. Za zmínku stojí, že homogenáty nosních polypů s detekovatelnými protilátkami IgE proti enterotoxinu S. aureus vykazovaly významně vyšší koncentrace IgG, IgG 4 a IgE než homogenáty bez přítomnosti IgE specifických pro zmíněný enterotoxin [19 ]. Navíc jsme v homogenátech polypů obsahujících protilátky IgE proti enterotoxinům S. aureus pozorovali významně vyšší zastoupení IgG 4, a to v pozitivní korelaci s IgE a s počtem plazmatických buněk, zatímco zastoupení frakce IgG 2 bylo významně menší. Tyto změny se nijak neodrážely v séru nemocných; přítomnost protilátek IgE proti enterotoxinu S. aureus ve tkáni či v séru neměla žádný vliv na koncentraci imunoglobulinů v séru, což lze vyložit jako potvrzení lokálního vlivu superantigenů zprostředkovaného přímým působením na B buňky či nepřímo přes cytokiny uvolňované T buňkami na syntézu imunoglobulinů. Je třeba zkoumat funkční úlohu, kterou lokální protilátky IgE hrají v onemocnění s přítomností polypů; tuto úlohu zpochybnila pozorování týkající se pacientů se zmíněným onemocněním a s alergií na ambrózii, kteří nevykazují specifické sezonní změny příznaků ani mediátorů [2]. V laboratorních experimentech, během nichž byly bazofily vybavené specifickými protilátkami IgE proti enterotoxinu B exponovány superantigenu, však u těchto bazofilů docházelo k rychlé degranulaci [21]. Specifické protilátky IgE proti enterotoxinu by proto k rozvoji onemocnění mohly přispívat prostřednictvím degranulace žírných buněk ve tkáni polypů, což by se mohlo vztahovat i na další specifické protilátky IgE proti inhalačním alergenům. Stovky alergenů by tak vzhledem k polyklonalitě mohly navozovat neustálou degranulaci těchto žírných buněk jev, který byl ve tkáni polypů skutečně zaznamenán. Na základě uvedených pozorování bychom mohli očekávat, že jakákoli léčba nealergického onemocnění typu nosních polypů zaměřená proti IgE potlačí zánětlivou kaskádu zprostředkovanou těmito protilátkami, že tedy bude působit podobně jako v případě alergických respiračních onemocnění. Na otorinolaryngologickém oddělení univerzitní nemocnice v Gentu nyní probíhá studie, jejímž cílem je danou představu potvrdit. Vliv superantigenů na eikosanoidy Když byla v rámci skupiny pacientů trpících chronickou rinosinusitidou porovnána produkce eikosanoidů u osob s nosními polypy a u jedinců bez nich, bylo zjištěno, že koncentrace leukotrien C4 syntázy, 5 lipoxygenázy a cysteinylových leukotrienů stoupají souběžně se závažností eozinofilního zánětu [22]. Koncentrace dalších metabolitů, jako cyklooxygenázy 2 a prostaglandinu E 2, s narůstající závažností onemocnění významně klesaly; koncentrace IL 5 a ECP byly přímo úměrné koncentraci cysteinylových leukotrienů a nepřímo úměrné koncentraci prostaglandinu E 2. V nosních polypech jsou tedy typicky zvýšeny koncentrace prozánětlivých cysteinylových leukotrienů a sníženy koncentrace prostaglandinu E 2, který je považován za protizánětlivý metabolit a který též může ovlivňovat utváření T regulačních buněk [23]. Vlastní pozorování jsme rozšířili o zjištění, že produkce cysteinylových leukotrienů, leukotrienu B 4 a lipoxinu A 4 ve tkáni polypů pacientů, kteří vykazují imunitní odpověď na enterotoxiny S. aureus, je v porovnání s tkání nosních polypů osob nevytvářejících protilátky IgE proti enterotoxinu S. aureus zvýšena [24 ]. Koncentrace eikosanoidů zde opět korelovaly s ukazateli aktivace a přežívání eozinofilů (ECP a IL 5) a s koncentracemi protilátek IgE i specifických IgE proti enterotoxinu S. aureus. Přímý mechanismus, jehož prostřednictvím mohou enterotoxiny ovlivňovat metabolismus prostanoidů a související funkce, však zatím nebyl zjištěn. Nedávno jsme izolovali fibroblasty (relevantní strukturální buňky přispívající k produkci eikosanoidů) ze tkáně dolní skořepy nosní a kultivovali jsme je v přítomnosti různých koncentrací SEB [25]. Byla provedena preinkubace s IFN g za účelem navození exprese receptorů hlavního histokompatibilního komplexu II. třídy. Po preinkubaci s IFN g, ne však po preinkubaci bez něj, vedl SEB k významnému potlačení exprese mrna prostaglandinu E 2, cyklooxygenázy 2 a E prostanoidního receptoru 2. Zmíněné nálezy poukazují na přímé zapojení bakteriálních superantigenů do regulace eikosanoidů a tedy do zánětlivých procesů v horních cestách dýchacích prostřednictvím snížení koncentrací prostaglandinu E 2 a EP Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:14 18

17 Stafylokokové superantigeny Bachert a spol. Důsledky pro léčbu nosních polypů Lze tedy shrnout, že S. aureus u onemocnění s přítomností polypů často kolonizuje nosní a ostiomeatální sliznici a uvolňuje superantigeny, jež interferují s místními buňkami T a B. Přibývá rovněž důkazů svědčících pro významný vliv superantigenů na onemocnění dolních cest dýchacích, jako jsou astma, chronická obstrukční plicní nemoc a epizody pískotů v časném dětství (early wheezing) [26 ]. Enterotoxiny S. aureus navozují amplifikaci syntézy Th2 cytokinu IL 5, prodlužujícího přežívání eozinofilů, podporují lokální polyklonální tvorbu protilátek IgE, která může stimulovat neustálou degranulaci žírných buněk, a konečně přispívají k potlačení přirozených a indukovaných T regulačních buněk, což by mohlo mít klíčový význam pro perzistentní povahu těžkého eozinofilního zánětu. Nicméně spektrum léčiv používaných v léčbě CRSwNP je omezeno na lokálně či systémově podávané glukokortikosteroidy, které omezují uvolňování Th2 cytokinů, čímž částečně potlačují eozinofilní zánět. Stafylokokové enterotoxiny však mohou uplatnění těchto léčebných možností bránit, neboť bylo prokázáno, že mohou zasahovat do citlivosti vůči steroidům a do exprese glukokortikoidního receptoru b [27]. Je zřejmé, že potřebujeme inovativní léčebné postupy, což platí zejména pro případ těžkého onemocnění s přítomností polypů provázeného astmatem a častými recidivami. U atopické dermatitidy, při níž jsou průběh zánětu a závažnost onemocnění taktéž ovlivněny působením stafylokokových superantigenů, byl potvrzen přínos eradikace antibiotiky v kombinaci s lokální dezinfekcí [28]. Nedávno byl zkoumán možný léčebný přínos nasazení antibiotik v léčbě onemocnění s přítomností polypů případný důkaz platnosti popsaného principu. Třítýdenní podávání antibiotik vedlo v porovnání s osmitýdenním podáváním placeba k významnému zmenšení objemu polypů, čemuž odpovídalo významné potlačení zánětlivých parametrů (T. van Zele, P. Gevaert, C. Bachert, nepublikované údaje). K prokázání účinnosti a snášenlivosti dlouhodobé léčby antibiotiky, očkování proti S. aureus a antagonistů enterotoxinu bude nutné provést další studie [29 ]. Také možnost anti IgE léčby monoklonálními humanizovanými protilátkami (diskutovaná výše), vycházející z hypotézy, podle níž lokální polyklonální tvorba protilátek IgE v polypech navozená enterotoxinem S. aureus průběžnou degranulací žírných buněk přispívá k rozvoji zánětu, vyžaduje uspořádání studie zaměřené na průkaz platnosti tohoto principu. Jiný přístup směřující k potlačení jevů spouštěných přítomností superantigenu by mohl spočívat v anti IL 5 léčbě. Ve dvojitě slepé, placebem kontrolované, randomizované studii bezpečnosti a farmakokinetiky [3 ] bylo 24 pacientů s oboustrannými polypy náhodně rozděleno do dvou skupin, přičemž pacientům první skupiny byla podána jediná intravenózní infuze humanizované monoklonální protilátky proti lidskému IL 5 v dávce 3 mg/kg či 1 mg/kg a pacientům druhé skupiny bylo podáno placebo. Hodnotili jsme bezpečnost a farmakokinetiku monoklonální protilátky, přičemž biologická aktivita byla posuzována prostřednictvím vrcholového nosního inspiračního proudu, závažnosti příznaků, endoskopického hodnocení velikosti polypů, počtu eozinofilů v periferní krvi, koncentrace periferního a lokálního IL 5, rozpustného receptoru pro IL 5 a ECP. Prokázali jsme, že jediná injekce protilátky proti lidskému IL 5 je bezpečná a je dobře snášena. Po této léčbě došlo ke snížení počtu eozinofilů v krvi i ke snížení koncentrace ECP a rozpustného receptoru a pro IL 5 v séru i v nosním sekretu. Individuální skóre nosních polypů se ovšem zlepšilo pouze u poloviny léčených pacientů, přičemž jedince reagující na léčbu (respondenty) bylo možné odlišit od jedinců nereagujících (non respondentů) podle zvýšené koncentrace IL 5 v nosním sekretu na počátku studie; bylo zjištěno, že odpověď na anti IL 5 léčbu předpovídají koncentrace IL 5 v nose nad 4 pg/ml [3 ]. Nedávno dokončená studie s opakovanými injekcemi anti IL 5 protilátky o vyšší afinitě, v níž byla uplatněna nosní endoskopie a vyšetření počítačovou tomografií před léčbou a po ní, přinesla velmi slibné výsledky, a to opět v subpopulaci nemocných (P. Gevaert, C. Bachert, nepublikované údaje). Zdá se, že měření koncentrací biologických indikátorů, jako jsou specifické protilátky IgE proti enterotoxinu S. aureus, celkové IgE či IL 5, by mohlo usnadňovat volbu optimální léčby nosních polypů onemocnění nápadně zhoršovaného působením enterotoxinů S. aureus. Závěr Přibývá důkazů o tom, že enterotoxiny produkované S. aureus různými způsoby podporují eozinofilní zánět při CRSwNP; amplifikace uvolňování Th2 cytokinů a tvorby IgE může spolu se snižováním koncentrací T regulačních cytokinů přispívat k těžkému a chronickému zánětlivému procesu. Tím se otevírá prostor pro nové léčebné přístupy, spočívající v rozšíření současných způsobů léčby zánětu lokálními či perorálními glukokortikosteroidy o podávání přípravků působících proti IL 5 či IgE, popřípadě antibiotik. Výzvou pro další výzkum je vytvoření předpovědních ukazatelů odpovědi na dané léčebné postupy, jejichž účinnost již byla prokázána u významné podskupiny nemocných s CRSwNP. Prohlášení Tato práce byla podpořena granty FWO A12/5 HB KH3 a FWO F6/15 DP.D7675 udělenými Vlámskou radou pro vědecký výzkum (Flemish Scientific Research Board) Clausi Bachertovi a grantem FWO A2/5 LG A4648 uděleným Philippu Gevaertovi. Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto: = významné, = mimořádně významné. 1. Balaban N, Rasooly A. Staphylococcal enterotoxins. Int J Food Microbiol 2;61:1 13. Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:

18 Stafylokokové superantigeny Bachert a spol. 2. Bachert C, Zhang N, van Zele T, et al. Staphylococcus aureus enterotoxins as immune stimulants in chronic rhinosinusitis. Clin Allergy Immunol 27; 2: V tomto článku je velmi podrobně popsán současný pohled na ovlivnění chronické rinosinusitidy působením superantigenů. 3. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, et al. Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol 21;17: Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyposis: executive summary. Allergy 25;6: Bachert C, Wagenmann M, Hauser U, Rudack C. IL 5 is upregulated in human nasal polyp tissue. J Allergy Clin Immunol 1997;99: Simon HU, Yousefi S, Schranz C, et al. Direct demonstration of delayed eosinophil apoptosis as a mechanism causing tissue eosinophilia. J Immunol 1997;158: Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, et al. Nasal polyposis: from cytokines to growth. Am J Rhinol 2;14: Van Zele T, Claeys S, Gevaert P, et al. Differentiation of chronic sinus diseases by measurement of inflammatory mediators. Allergy 26;61: Tento článek se soustřeďuje na možnost rozlišení různých chronických onemocnění vedlejších nosních dutin na základě buněčného a cytokinového typu. Nezbytnou podmínkou chápání vlivu enterotoxinů S. aureus na tyto patologické stavy je porozumění základní úloze vychýleného typu uplatnění T efektorových buněk. 9. Van Zele T, Gevaert P, Watelet JB, et al. Staphylococcus aureus colonization and IgE antibody formation to enterotoxins is increased in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 24;114: Tripathi A, Kern R, Conley DB, et al. Staphylococcal exotoxins and nasal polyposis: analysis of systemic and local responses. Am J Rhinol 25;19: Patou J, Van Zele T, Gevaert P, et al. Staphylococcus aureus enterotoxin B, protein A, and lipoteichoic acid stimulations in nasal polyps. J Allergy Clin Immunol 27 [publikace elektronické verze před tiskem]. Autoři v této práci prokazují, že superantigen SEB odvozený od S. aureus dále podporuje vychýlení směrem k Th2 odpovědi, které je v polypózní tkáni již patrné, a že znevýhodňuje T regulační cytokiny typu IL 1 a transformačního růstového faktoru b 1. Protein A produkovaný S. aureus může navíc přímo navozovat degranulaci žírných buněk, a přispívat tak k rozvoji zánětu. 12. Cardona ID, Goleva E, Ou LS, Leung DY. Staphylococcal enterotoxin B inhibits regulatory T cells by inducing glucocorticoid induced TNF receptor related protein ligand on monocytes. J Allergy Clin Immunol 26;117: Vlivem enterotoxinů S. aureus může být rovněž narušena schopnost přirozených T regulačních buněk potlačovat T efektorové buňky. 13. Hofer MF, Harbeck RJ, Schlievert PM, Leung DY. Staphylococcal toxins augment specific IgE responses by atopic patients exposed to allergen. J Invest Dermatol 1999;112: Jabara HH, Geha RS. The superantigen toxic shock syndrome toxin 1 induces CD4 ligand expression and modulates IgE isotype switching. Int Immunol 1996;8: Tumang JR, Zhou JL, Gietl D, et al. T helper cell dependent, microbial superantigen mediated B cell activation in vivo. Autoimmunity 1996;24: Ying S, Humbert M, Meng Q, et al. Local expression of epsilon germline gene transcripts and RNA for the epsilon heavy chain of IgE in the bronchial mucosa in atopic and nonatopic asthma. J Allergy Clin Immunol 21; 17: Kleinjan A, Vinke JG, Severijnen LW, Fokkens WJ. Local production and detection of (specific) IgE in nasal B cells and plasma cells of allergic rhinitis patients. Eur Respir J 2;15: Coker HA, Durham SR, Gould HJ. Local somatic hypermutation and class switch recombination in the nasal mucosa of allergic rhinitis patients. J Immunol 23;171: Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, et al. Local immunoglobulin production in nasal polyposis is modulated by superantigens. Clin Exp Allergy 27 [publikace elektronické verze před tiskem]. Vliv stafylokokových superantigenů na T buňky ve tkáni polypů je již dobře znám; zde tyto nálezy rozšiřujeme i na B buňky a prokazujeme posun v tvorbě imunoglobulinů. 2. Keith PK, Conway M, Evans S, et al. Nasal polyps: effects of seasonal allergen exposure. J Allergy Clin Immunol 1994;93: Leung DY, Harbeck R, Bina P, et al. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. Evidence for a new group of allergens. J Clin Invest 1993;92: Perez Novo CA, Van Cauwenberge P, Bachert C. Prostaglandin, leukotriene and lipoxin balance in chronic rhinosinusitis with and without nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 25;115: Sherven Sharma, Seok Chul Yang, Li Zhu, et al. Tumor cyclooxygenase-2/prostaglandin E2 dependent promotion of FOXP3 expression and CD4 + CD25 + T regulatory cell activities in lung cancer. Cancer Res 25;65: Perez Novo CA, Claeys C, van Zele T, et al. Eicosanoid metabolism and eosinophilic inflammation in nasal polyp patients with immune response to Staphylococcus aureus enterotoxins. Am J Rhinol 26;2: Byla vyslovena hypotéza, že existuje vazba mezi alergií na kyselinu acetylsalicylovou a vytvářením protilátek IgE v odpověď na enterotoxiny. Autoři zde ve vztahu k polypům pojednávají o změnách metabolismu kyseliny arachidonové souvisejících se specifickými protilátkami IgE proti enterotoxinu. 25. Pérez Novo CA, Waeytens A, Claeys C, et al. Staphylococcus aureus enterotoxin B regulates prostaglandin E2 synthesis, growth and migration in nasal tissue fibroblasts. J Infect Dis 27 (v tisku). 26. Bachert C, Gevaert P, Zhang N, et al. Role of staphylococcal superantigens in airway disease. Chem Immunol Allergy 27;93: Enterotoxiny S. aureus ovlivňují nejen horní, ale i dolní cesty dýchací! Tento článek přináší přehled současných poznatků o úloze superantigenů u rýmy, astmatu, chronické obstrukční plicní nemoci a u epizod pískotů v časném dětství (early wheezing). 27. Hauk PJ, Hamid QA, Chrousos GP, Leung DY. Induction of corticosteroid insensitivity in human PBMCs by microbial superantigens. J Allergy Clin Immunol 2;15: Breuer K, Häussler S, Kapp A, Werfel T. Staphylococcus aureus: colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis. Br J Dermatol 22;147: Rebecca A, Buonpane1, Hywyn R, et al. Neutralization of staphylococcal enterotoxin B by soluble, high affinity receptor antagonists. Nat Med 27; 13: Autoři vytvořili složky působící proti SEB, přičemž tento léčebný princip může být významný pro studie prokazují platnost dané představy v případě scénářů akutní expozice. 3. Gevaert P, Lang Loidolt D, Stammberger H, et al. Nasal interleukin 5 levels determine the response to antiinterleukin 5 treatment in nasal polyp patients. J Allergy Clin Immunol 26;118: Jde o první studii zabývající se podáním jediné injekce humanizované monoklonální protilátky anti IL 5 v léčbě nosní polypózy, prokazující její slibné působení u předem definovatelné subpopulace nemocných. Zmíněná studie se stala východiskem pro dosud probíhající studii, která zahrnuje opakované injekce anti IL 5 a v níž je zjišťována vyšší klinická účinnost. 18 Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:14 18

19 Vydechovaný oxid dusnatý v diagnostice a léčbě astmatu Steve Turner Department of Child Health, University of Aberdeen, Aberdeen, Velká Británie Adresa pro korespondenci: Dr Steve Turner, School of Medicine, Department of Child Health, Royal Aberdeen Children s Hospital, Foresterhill, Aberdeen AB25 2ZG, Velká Británie E mail: s.w.turner@abdn.ac.uk Exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of asthma Curr Opin Allergy Clin Immunol 28;8: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins Účel přehledu Plyn oxid dusnatý je součástí vzduchu, který vydechujeme, a může sloužit jako biomarker přítomnosti astmatu. Cílem tohoto článku je nabídnout přehled studií z poslední doby, které hodnotily možnosti využití měření vydechovaného oxidu dusnatého jako biomarkeru v diagnostice a léčbě astmatu. Nové poznatky Horní hodnoty vydechovaného oxidu dusnatého byly zjišťovány v různých populacích při použití standardní metody měření. V diagnostice astmatu vykazuje měření vydechovaného oxidu dusnatého dobrou specificitu, ale poměrně nízkou senzitivitu. Intraindividuální a interindiviudální variabilita hodnot vydechovaného oxidu dusnatého u astmatiků dosud nebyla přesně stanovena. V klinických studiích byly hodnoty vydechovaného oxidu dusnatého použity k vedení léčby astmatu s použitím steroidů se střídavým úspěchem. S největším úspěchem byly tyto hodnoty použity ve studiích, v nichž byly pacientům se stabilním astmatem vysazeny inhalační kortikosteroidy nebo sníženy jejich dávky. Tyto průkopnické klinické studie prokázaly, že vydechovaný oxid dusnatý může sloužit jako užitečný parametr léčby eozinofilního zánětu dýchacích cest. Souhrn Při léčbě alergického astmatu se může osvědčit měření vydechovaného oxidu dusnatého. Očekávají se odpovědi na řadu důležitých otázek týkajících se této problematiky. Klíčová slova astma, diagnostika, léčba, vydechovaný oxid dusnatý Úvod Oxid dusnatý (NO), dříve považovaný za škodlivou látku znečišťující ovzduší, se v pozoruhodně krátké době stal potenciálním biologickým ukazatelem v diagnostice a léčbě astmatu. Cílem tohoto přehledového článku je rozšířit podobné přehledy publikované v časopise Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology v letech 23 [1] a 25 [2]. Stále vycházejí další a další publikace o NO pojednávající o astmatu; jen od roku 25 vyšlo přes 3 prací. Tento článek nejprve shrnuje poznatky do roku 25 a dále hodnotí publikace vydané v posledních dvou letech, které jsou významné pro klinickou praxi. Stručný přehled o vztahu mezi NO a astmatem do roku 25 Oxid dusnatý je přítomen v atmosféře, většinou v důsledku spalování fosilních paliv, a jeho vysoké koncentrace jsou spojovány se zvýšeným výskytem onemocnění dýchacích cest [3]. V 8. letech 2. století se zjistilo, že NO (tehdy ještě označovaný jako endoteliální relaxační faktor endothelial derived relaxing factor, EDRF) účinně rozšiřuje věnčité tepny; brzy nato se ukázalo, že má významnou úlohu ve fyziologii a patologii mimo kardiovaskulární systém [4]. Obecně vzato, nízké koncentrace NO byly fyziologické neboli příznivé, zatímco jeho vysoké koncentrace byly patologické neboli nežádoucí. Pro svůj význam pro patofyziologii člověka byl NO v roce 1992 hlasováním v časopise Science zvolen za molekulu roku [5]. Plynný NO byl ve vydechovaném vzduchu zjištěn v roce 1991 [6] a v roce 1993 byl vydán článek spojující zvýšení hodnot NO s přítomností astmatu [7]. Souvislost mezi zvýšenou frakcí NO ve vydechovaném vzduchu (FE NO ) a astmatem byla brzy potvrzena u několika různých populací. Objev potenciálního nového biomarkeru pro astma vedl k soustředěnému výzkumnému úsilí, které lze v podstatě rozdělit do následujících čtyř skupin: 1. Metodika. Metodika měření FE NO, která byla publikována v roce 1999, zůstává ve většině současných doporučení v podstatě bez změny [8]. Měření FE NO závisí na proudu vydechovaného vzduchu (vyšší hodnoty se zaznamenávají při nízkém proudění vzduchu a naopak) a je nutné ho provádět při rychlosti proudu vzduchu 5 ml/s. Z vlastností FE NO závislých na rychlosti proudu vydechovaného vzduchu lze odvodit parametry nezávislé na Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:

20 Vydechovaný NO v diagnostice a léčbě astmatu Turner proudění vzduchu, které pomáhají lépe poznat podstatu uvolňování NO v horních a dolních cestách dýchacích. 2. Zkreslující faktory. Při pátrání po faktorech zkreslujících hodnoty FE NO se zjistilo, že mezi ně patří atopie (zvyšuje hodnoty FE NO ) [9], kouření tabáku (snižuje hodnoty FE NO ) [1] a současná infekce horních cest dýchacích (zvyšuje hodnoty FE NO ) [11]. 3. Odpověď na steroidy. Některé studie prokázaly snížení FE NO po léčbě astmatu kortikosteroidy, a podpořily tak představu o FE NO jako o zánětometru (inflammometer) [12]. 4. Eozinofilie. Některé studie popsaly korelaci mezi FE NO a eozinofilií v dýchacích cestách, a naznačily tak pravděpodobný mechanismus souvislosti mezi FE NO a astmatem. Původu nadbytku NO u astmatiků již byla věnována pozornost, přesto však nebyl plně objasněn. Zatím víme, že NO vzniká ze substrátu l argininu působením enzymů, které se souhrnně nazývají syntázy oxidu dusnatého (nitric oxide synthases, NOS). Indukovatelný izotyp NOS (inos) bývá přítomen v dýchacích cestách astmatiků [13], ale u osob bez astmatu se vyskytuje jen vzácně [13]. Jeho aktivita se zvyšuje úměrně koncentraci FE NO [14]. Význam inos v horních cestách dýchacích ve vztahu k hodnotám FE NO u astmatu byl zdůrazněn v nedávno provedené studii, v níž účastnící inhalovali poměrně selektivní inhibitor inos [15 ]. Uvedený postup snížil uvolňování NO v horních cestách dýchacích průměrně o 8 % bez ovlivnění tvorby NO v dolních cestách dýchacích [15 ]. Jedním z neenzymatických zdrojů FE NO je přeměna NO 2 na NO závislá na ph, kdy kyselejší podmínky podporují uvolňování NO. Bronchiální tekutina u astmatiků je kyselá a normalizace hodnoty ph bronchiální tekutiny při inhalování fosfátového pufru snižuje hodnotu FE NO a zvláště tvorbu NO v horních cestách dýchacích [16 ]. Ve vztahu mezi FE NO a astmatem existovaly jisté nesrovnalosti. Byly například popsány zvýšené hodnoty FE NO u jedinců bez astmatu [17,18] a fyziologické hodnoty u pacientů s neatopickým astmatem [19]. Vztah mezi FE NO a léčbou steroidy nebyl jednoznačný. Ve dvou studiích s dětskými astmatiky bylo prokázáno přetrvávání vysokých hodnot FE NO u některých jedinců i při léčbě steroidy [2,21]. I přes tyto zjevné nesrovnalosti již byly v roce 25 k dispozici dostatečné důkazy pro to, aby se hodnoty FE NO začaly používat k vedení léčby astmatiků pomocí steroidů. Tehdy dospěli autoři jedné z uvedených studií k závěru, že vysoké hodnoty FE NO lze použít k vyhledávání případů neléčeného zánětu dýchacích cest a nízké hodnoty jsou obzvláště vhodné ke zjišťování případů, kdy nejsou příznaky vyvolány zánětem. Rutinní používání měření FE NO se zjednoduší stanovením referenčních hodnot a prahových hodnot patologických výsledků vyšetření v různých oblastech klinické praxe [2]. Tento přehled uvádí referenční i prahové hodnoty patologických výsledků vyšetření a popisuje výsledky prvních studií, v nichž byla hodnota FE NO použita jako biomarker astmatu. Jak užitečná je hodnota vydechovaného NO v diagnostice? Aby bylo možné definovat vysokou hodnotu, použitelnou v diagnostice astmatu, je nutné nejdříve stanovit rozmezí hodnot FE NO u osob bez astmatu. Pomocí standardní metodologie byly stanoveny normativní hodnoty FE NO pro řadu různých populací, přičemž horní hranice normy je v rozmezí 2 3 částic na miliardu (parts per billion, ppb) (tab. 1) [22,23,24,25,26 ] v závislosti na definování horní hranice. Byly vypracovány predikční rovnice pro výpočet FE NO, ve kterých již byla provedena korekce na všechny dříve uvedené zkreslující faktory, například na kouření u dospělých [1] a tělesnou výšku u dětí [22]. V jedné ze studií počítal model použitý k výpočtu očekávaných hodnot pouze s 1% variabilitou měření FE NO [23 ]; podobný model u dětí počítal s 8% variabilitou [27]. Predikční rovnice pro individuální použití tak nemusí být o nic přesnější než případné používání jediné mezní hodnoty (mezi 2 a 3 ppb), obecně aplikované pro všechny populace. Některé studie použily FE NO k odlišování astmatiků od osob bez astmatu (tab. 2) [27,28,29,3,31 ] a není pochyb o tom, že při zjišťování astmatu je FE NO spolehlivější než měření plicních funkcí [27,28] a může být stejně specifické (i když méně citlivé) jako měření bronchiální hyperreakti Tabulka 1 Přehled studií, které popsaly horní hranice frakce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FE NO ) u populace osob bez astmatu při použití standardní metodiky Studie Počet účastníků Horní hranice FE NO Poznámky Buchvald a spol. [22] 45 dětí 25,2 ppb (horních 95 %) zvýšení FE NO o 1 ppb/rok Olin a spol. [23 ] dospělých nekuřáků ppb (horních 97,5 %) v závislosti na věku a výšce Travers a spol. [24 ] 528 osob z neselektované 41,1 ppb (horních 9 %) populace Olin a spol. [25 ] 287 dospělých nekuřáků 22, ppb (horních 75 %) pozitivní vliv výšky podskupina s neatopickým astmatem populace ze studie [23 ] Olivieri a spol. [26 ] 24 dospělých nekuřáků 19,7 ppb (horních 95 %) u mužů o 2 ppb vyšší než u žen bez astmatu 2 Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 28;2:19 25