Masarykova univerzita LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1 Masarykova univerzita LÉKAŘSKÁ FAKULTA DIPLOMOVÁ PRÁCE SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ VYŠETŘENÍ POLARIZAČNÍMI A BICHROMATICKÝMI TESTY Vedoucí diplomové práce: Mgr. Matěj Skrbek Autor diplomové práce: Studijní obor: Optometrie Brno, květen 2012

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra optometrie a ortoptiky ANOTACE Autor: Obor: Iva Šilhanová Optometrie Název práce: Srovnání výsledků vyšetření polarizačními a bichromatickými testy Vedoucí práce: Mgr. Matěj Skrbek Počet stran: 94 Rok obhajoby: 2012 Klíčová slova: binokulární vidění, prizmatická korekce, heteroforie, astenopické potíže, bichromatické testy, polarizační testy, Mess und Korrektionsmethodik nach Haase (MKH) Tato diplomová práce se zabývá srovnáním výsledků vyšetření. Teoretická část diplomové práce se věnuje přesnému postupu refrakčního vyšetření. Hlavním cílem práce je, podat všeobecný přehled o možnostech stanovení prizmatické korekce. V praktické části srovnávám na souboru vyšetřovaných osob naměřené prizmatické dioptrie na Schoberově a křížovém testu. 1

3 MASARYK UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE Department of Optometry and Orthoptics ANNOTATION Author: Iva Šilhanová Specialization: Optometry Thesis name: Comparison of examination results using polarization and bichromatic tests Thesis supervisor: Mgr. Matěj Skrbek Number of pages: 94 Year of defence: 2012 Keywords: binocular vision, prismatic correction, heterophoria, asthenopic disorder, bichromatic tests, polarization tests, Measuring and Correction Method According Haase (MCH) This master thesis focuses on the comparison of examination results using polarization and bichromatic tests. The theoretical part of the thesis deals with accurate procedure for refractive examination. The main objective of the thesis is to show the general overview of the determination of prismatic correction. Practical part shows us a comparison of the measured prismatic diopter of selected persons using the Schober and the cross tests. 2

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma srovnání výsledků vyšetření vypracovala samostatně a že jsem ke studiu použila jen těch pramenů, které uvádím v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a byla zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně, květen

5 Poděkování Za věcné připomínky, cenné rady, ochotu a věnovaný čas děkuji vedoucímu diplomové práce Mgr. Matěji Skrbkovi. Dále také firmě Lumioptic s.r.o za poskytnutí vyšetřovny a vybavení při zhotovení výzkumu. 4

6 OBSAH 1 ÚVOD... 7 I. TEORETICKÁ ČÁST OBECNÉ ZÁSADY KOREKCE REFRAKČNÍCH VAD KOREKCE MYOPIE KOREKCE HYPERMETROPIE KOREKCE ASTIGMATISMU KOREKCE ANIZOMETROPIE VYŠETŘENÍ REFRAKCE ANAMNÉZA OBJEKTIVNÍ REFRAKCE SUBJEKTIVNÍ REFRAKCE MONOKULÁRNÍ Určení nejlepší sférické hodnoty Astigmatická korekce Jemné sférické dokorigování SUBJEKTIVNÍ REFRAKCE BINOKULÁRNÍ Pravidla prizmatické korekce Zásady korekce, kdy neprovádíme binokulární korekci Rozdělení dle disociace vjemů Metoda MKH a vyšetřovací postupy Řešení heteroforií AKOMODAČNÍ VYVÁŽENÍ (TESTY NA VYŠETŘENÍ REFRAKČNÍ ROVNOVÁHY) Prizmatem disociovaný červeno - zelený test Dvouřádkový test (Schultzeho test) Cowenův test Osterbergův test KONTROLA NA NEKONEČNO, SUBJEKTIVNÍ SNÁŠENLIVOST KOREKCE DO BLÍZKA II. VÝZKUMNÁ ČÁST ÚVOD DO VÝZKUMNÉ ČÁSTI CÍL VÝZKUMU PRACOVNÍ HYPOTÉZA METODIKA VÝZKUMU VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA POUŽITÉ PŘÍSTROJE A POMŮCKY VÝSLEDKY SOUHRN, DISKUZE VÝSLEDKŮ

7 8 POROVNÁNÍ S JINÝMI STUDIEMI ZÁVĚR PRÁCE III. SEZNAM ZKRATEK IV. SEZNAM OBRÁZKŮ V. SEZNAM TABULEK VI. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY:

8 1 ÚVOD Zrak je jedním z našich pěti smyslů. Na rozdíl od čtyř ostatních smyslů, které nám plně slouží již od narození, vidění se musíme naučit. Zrak zprostředkovává lidem až 90% informací o vnějším světě a vidění je tedy tím nejcennějším smyslovým orgánem člověka. Protože moderní způsob života klade stále vyšší nároky na kvalitu vidění, je důležité včasné zjištění refrakční vady. Optometrista je zdravotní pracovník, který se zaměřuje na péči o zrak. Díky jeho pečlivému stanovení příslušné dioptrické korekce může dojít ke zvýšení pracovní výkonnosti, zrakové pohody v dnešním velmi vypjatém způsobu života. Předpokladem pohodlného vidění je předpis korekce, která zajišťuje optimální spolupráci obou očí. Pro zjištění správné korekční hodnoty refrakční vady nestačí pouze objektivní vyšetření, ale je nezbytné jemné dokorigování subjektivními metodami jak monokulárně tak binokulárně. Diplomová práce se zabývá srovnáním výsledků vyšetření polarizačními a bichromatickými testy, které slouží ke zjištění latentního šilhání, tzn. heteroforií. V teoretické části práce nejsou rozebírány pouze tyto testy, ale věnuje se celkovému postupu, jak by měla probíhat refrakce v rukou optometristy. Vlastní refrakční vyšetření představuje komplex jednotlivých postupů, které je nezbytné dodržet pro optimální výsledek. Aby byla provedena správná binokulární refrakce pro odhalení skrytého šilhání, je důležité, aby vyšetření předcházela dokonalá monokulární refrakce očí, kde je získána odpovídající sférická nebo sféro-cylindrická kombinace skel. Následuje jemné sférické dokorigování, binokulární refrakce, kterou se snažíme dosáhnout co nejlepší spolupráce očí. Práce se nejvíce zabývá principy vyšetření heteroforií a jejich konkrétními postupy. Zaměřuje se na testy, které jsou založeny na principu disociace (oddělení) vjemů obou očí. Více je rozebírána metoda polarizačních filtrů, která se dostává v dnešní době do popředí. Prizmatická korekce je velmi důležitá v případech, kdy člověk trpí astenopickými potížemi nebo dvojitým viděním. Dále refrakce pokračuje akomodačním vyvážením a kontrolou na nekonečno. V poslední části se kontroluje vízus do blízka, popřípadě se provádí korekce do blízka s potřebnou adicí. Hlavní cíl této diplomové práce je srovnat výsledky vyšetření polarizačními a bichromatickými testy. Dále by bylo příhodné, kdyby se práce stala jednoduchým průvodcem stanovení správné refrakce. 7

9 I. TEORETICKÁ ČÁST 2 OBECNÉ ZÁSADY KOREKCE REFRAKČNÍCH VAD 2.1 KOREKCE MYOPIE Při této vadě paprsky, které rovnoběžně dopadají na rohovku oka v akomodačním klidu, tvoří ohnisko před sítnicí. Tedy obraz pozorovaného předmětu leží před sítnicí. Klinicky se myopie projevuje neostrým viděním do dálky při dobrém vidění do blízka [2]. Avšak záleží na míře vady, při vysokých myopiích mohou mít lidé problémy i do blízka. Nejčastější příčinou krátkozrakosti je prodloužení předozadní osy (tzv. axiální myopie). Mnohem vzácnější je potom křivková (kurvaturní) myopie (např. u keratokonu) nebo indexová myopie (např. u diabetu) [4]. Je třeba si uvědomit, že nekorigovaní myopové obvykle nemají žádný problém. Z vlastní praxe jsem si ověřila, že myopové jsou se svým viděním často spokojeni a nemají-li možnost srovnání, myslí si, že vidí normálně. Korekce u nich může vyvolat potíže ze zvýšeného akomodačního úsilí. Proto musíme často myopa korigovat jen tak, aby bylo dosaženo užitečného vidění. Nekorigovaný myop je zvyklý konvergovat bez akomodace, a proto by mohly nastat obtíže při zvýšeném akomodačním úsilí. Porucha souhry mezi akomodací a konvergencí může vést ke spazmu akomodace, nebo k insuficienci konvergence. Následná porucha často dospěje ke vzniku zjevného divergentního šilhání [2, 4]. Při lehké krátkozrakosti do 0,5 D můžeme předepisovat korekci pro příležitostné použití (kina, divadla) a pro trvalé nošení při astenopických problémech. Obecně platí, že dospělému myopovi předepisujeme nejslabší rozptylku, s níž dosáhne nejlepšího vízu. U nízké a střední myopie doporučujeme plnou korekci a její stálé nošení. Jak bylo výše zmíněno, při progresivní myopii, u myopů silně podkorigovaných, či nenosících stále brýle, bývá často slabá akomodace i konvergence. Proto se může stát, že je u nich plná korekce často nemožná. Pokud mají vysocí myopové s plnou korekcí problémy, je pak vhodné brýle podle některých autorů pro celodenní nošení podkorigovat o 2 D až 3 D. Míra podkorigování je přísně individuální a je kompromisem mezi zrakovou ostrostí a subjektivní snesitelností korekce. Silnější korekci pak předepíšeme např. do kina, divadla, na televizi, sport [2, 8]. 8

10 2.2 KOREKCE HYPERMETROPIE Paprsky, které při této vadě rovnoběžně dopadají na rohovku oka v akomodačním klidu, tvoří ohnisko za sítnicí. Tedy obraz pozorovaného předmětu vzniká za sítnicí. Obraz je zamlžený, nezřetelný a díky tomu, že vzniká blíže k uzlovému bodu, je i menší [2, 3]. Nejčastěji bývá dalekozrakost způsobená krátkou předozadní délkou oka, méně častěji je to díky zmenšenému zakřivení některých refrakčních ploch (např. cornea plana), nebo díky snížení indexu lomu čočky. Změna předozadní délky oka o 1 mm způsobuje změnu refrakce o 3 D. Zvětšení poloměru křivosti o 1 mm vede ke zvýšení dalekozrakosti o 6 D [2, 3]. Celkovou totální hypermetropii tvoří dalekozrakost latentní a manifestní. Latentní hypermetropii jsme schopni vyrovnat základním, fyziologickým napětím ciliárního svalu. Zbývající manifestní část dalekozrakosti tvoří fakultativní hypermetropie zvládnutelná zvýšeným akomodačním úsilím, a absolutní hypermetropie, kterou akomodace není schopna vykorigovat. Pokud by byla akomodace nadměrně zatížená, mohly by vznikat astenopické obtíže, spasmus akomodace, u dětí amblyopie a konvergentní šilhání [2, 3]. Dalekozrakost korigujeme spojnou čočkou (plusovou), která posune obraz předmětu na sítnici. Korigujeme nejsilnější spojkou, kterou dosáhne vyšetřovaný nejlepší zrakové ostrosti [3]. Obecně platí, že jestliže je vada malá, zraková ostrost je normální a pacient nemá astenopické obtíže nebo příznaky porušené svalové rovnováhy, nemusí být korekce nutná. Mladý hypermetrop dobře vidí a často nemá žádné obtíže. U dětí do 7 let je nutno korigovat hypermetropii, pouze je-li vada vysoká, nebo když dítě šilhá. Při korekci hypermetropie u dětí je nutno vždy provádět cykloplegii za použití atropinu, abychom vyloučili akomodaci. Poté však musíme odečíst 1 D, připadající na tonus ciliárního svalu. Kontrola korekce u dětí by se měla provádět minimálně jednou ročně, protože při růstu oka hrozí hyperkorekce původně vyhovující čočkou. U starších dětí do 16 let se koriguje hypermetropie, pokud se vyskytují astenopické obtíže, či je snížená zraková ostrost. V případě je-li vada vyšší než +3 D, doporučuje se stálé nošení brýlí. Pokud mají dospělí lidé hypermetropii do +3 D a nemají žádné obtíže, nemusíme vadu korigovat [2, 3, 8]. 9

11 Při astenopických obtížích, při neurastenii a u svalové slabosti předepisujeme plnou korekci, abychom co nejvíce odlehčili akomodaci. Stejně postupujeme u latentního šilhání a u spasmu akomodace. Všeobecně předepisujeme vyšší korekci u lidí, kteří často pracují do blízka. Nižší korekci dáváme při sklonu k rozbíhavému šilhání. Podle Antona u mladých lidí, kteří mají velkou akomodační rezervu, nemusíme korigovat celou dalekozrakost [2]. 2.3 KOREKCE ASTIGMATISMU Jedná se o refrakční vadu asférickou, při které svazek rovnoběžných paprsků nevytvoří po průchodu optickými prostředími ohnisko v jedné, ale v různých rovinách. Rozdíl zakřivení přední plochy rohovky o 0,1mm způsobí zevní astigmatismus 0,5 D [2, 5]. Akomodací jsme schopni vykorigovat sférickou složku refrakční vady, ale ne cylindrickou. Proto je důležité, abychom při korekci astigmatismu vždy vykorigovali plně cylindrickou složku. Hlavním problémem při korekci pravidelného astigmatismu bývá nesnášenlivost plné cylindrické korekce v dospělosti. Příčinou je merediální aniseikonie a následně i binokulárně vnímaná prostorová distorze. Merediální aniseikonie je nestejné zvětšení velikosti, případně i sklonu retinálního obrazu v různých osách. Pokud předsadíme vyšetřované osobě plusovou čočku, může se jí předmět zdát blíž, zatímco podlaha v místnosti dál. Celý prostor může vnímat plošší. Pohne-li hlavou, dochází ke zdánlivému pohybu pozorovaného předmětu proti pohybu hlavy. Pokud předsadíme rozptylnou čočku, bude se klientovi zdát pozorovaný předmět jako menší a lokalizován dále, zatímco podlaha v místnosti bude blíže. Zdánlivý pohyb je souhlasný s pohybem hlavy. Příčinou anamorfního zkreslení je plná korekce šikmého astigmatismu. Při snížení dioptrické hodnoty cylindrické čočky se zmenší stupeň distorze. U dětí probíhá adaptace na tuto distorzi velmi rychle, ale s rostoucím věkem tato schopnost klesá. Schopnost přizpůsobení je velmi individuální a rozdílná [2, 6]. Anton uvádí, že malý (zvláště fyziologický) astigmatismus zpravidla není nutné korigovat. Vždy je, však důležitý individuální přistup [8]. Z vlastní praxe jsem si ověřila, že u některých lidí vede korekce i malého astigmatismu k překvapivému zlepšení zrakové ostrosti a k ústupu subjektivních problémů. U dětí a adaptabilních dospělých můžeme předepsat plnou korekci. U dospělých, kteří cylindrickou korekci nenosili, bychom měli začít s její sníženou hodnotou. Ke snížení distorze na snesitelnou 10

12 hodnotu u hůře adaptabilních vyšetřovaných pomůže zmenšení vzdálenosti korekční čočky od oka (zmenšuje meredionální zvětšení), natočením osy cylindru k 90 nebo 180 anebo snížením hodnoty cylindru, kdy zároveň musíme upravit sférickou hodnotu tak, aby zachovávala sférický ekvivalent, aby se kruh nejmenšího rozptylu zachoval na sítnici. U nekorigovaného myopického astigmatismu není pacient spokojen s viděním do dálky, ale naopak je velmi spokojen s viděním do blízka. Výsledkem korekce u dospělých bývá kompromis mezi zrakovou ostrostí a binokulární snášenlivostí. U astigmatismu do 1 D nebývá obvykle snížena zraková ostrost, ale obraz je ostřejší a kontrastnější [2]. 2.4 KOREKCE ANIZOMETROPIE Jedná se o stav, kdy refrakce na obou očích není stejná. Zvláště u myopie se setkáváme s vyššími anizometropiemi. Každý rozdíl v refrakci o 0,25 D způsobí 0,5 % rozdíl ve velikosti obou obrazů na sítnici. 5 % (2,5 D) je horní hranicí snesitelnosti. Snaha pro fúzi obrazů může vyvolat astenopické potíže (palčivost, slzení, pocit cizího tělíska, řezání, pálení, únavu). Při vysoké anizometropii může být porušeno binokulární vidění [2]. Korigovaná anizometropie může mít několik nežádoucích následků. Je to např. nestejný prizmatický účinek při pohledu okrajem korekční čočky (vede k poruše svalové rovnováhy při změně pohledového směru tzv. anizoforii), nestejná velikost sítnicových obrazů a boj mezi optimální akomodací jednoho a druhého oka [7]. Předepsat plnou korekci můžeme pouze u dětí do 12 let. Ty často zvládnou i rozdíl 5-6 D. Snášenlivost je individuální a klesá s věkem, proto u starších pacientů bývá snesitelný maximálně rozdíl 2-4 D. Někdy nezbývá než podkorigováním jednoho oka vytvořit kompromis mezi zrakovou ostrostí a snášenlivostí korekce. U myopů bývá vhodné vykorigovat plně jedno oko do dálky a druhé podkorigovat pro dobré vidění do blízka [2]. 11

13 3 VYŠETŘENÍ REFRAKCE Při příchodu klienta do vyšetřovny provádíme nejprve celkové pozorování. Poté následuje anamnéza a refraktometrické vyšetření. Aspekci neboli vyšetření pohledem zaměřujeme na vzhled, výraz, výživu (podvýživu, obezitu) a způsob chůze. Obzvláště pozorujeme držení hlavy a postoj. Hodnocení výrazu, viditelných asymetrií v postavení očí nebo svalového tonu tváře je také velmi důležité [14]. 3.1 ANAMNÉZA Nejprve sbíráme data z osobní anamnézy, ve které zjišťujeme osobní data týkající se jména, příjmení, bydliště, data narození, profese, zájmů a zálib. Profesní údaje nám mohou vypovídat o způsobu využití zraku. Co se týče zdravotní anamnézy, zjišťujeme celkový zdravotní stav klienta včetně jeho medikamentace a i rodinnou anamnézu (výskyt celkových i systémových onemocnění v rodině). Mnohá onemocnění mohou sekundárně ovlivnit vidění nebo naopak se mohou zhoršeným viděním projevit. Všeobecně známá onemocnění, která souvisí se zrakem, jsou hypertenze, kardiovaskulární obtíže, diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, astma a revmatické obtíže [14]. Po zjištění vstupních dat následuje refraktometrické vyšetření. Samozřejmostí je stanovení objektivních a subjektivních refrakčních hodnot a dokonalé binokulární dokorigování. 3.2 OBJEKTIVNÍ REFRAKCE Mezi objektivní metody měření očních refrakčních vad řadíme oční skiaskopii a měření pomocí očního refraktometru. Objektivní měření je v současné době prováděno téměř výlučně autorefraktometry a skiaskopie se v praxi optometristy téměř nevyužívá. Obsluha autorefraktometrů je mnohem jednodušší, výrazně rychlejší a přesnější. Přístroje poslední generace se automaticky nastavují před pravé a levé oko, samy se centrují a i exponují. Jejich přesnost je však závislá na uvolnění akomodace. Přístrojovou akomodaci (a tedy přístrojovou myopii) se snažíme vyloučit navedením vyšetřovaného na uvolněné vnímaní testové značky [12, 13]. Objektivní refrakce by měla být pouze orientační a neměli bychom ji přeceňovat. Objektivní refrakce je však nenahraditelná u nespolupracujících pacientů, dětí, mentálně postižených a cizinců. 12

14 3.3 SUBJEKTIVNÍ REFRAKCE MONOKULÁRNÍ Subjektivní vyšetřovací metody jsou považovány při stanovování refrakce oka za přesnější než metody objektivní. Proto bychom měli vždy při zjištění objektivní refrakce provést pečlivě subjektivní vyšetření. Při subjektivním vyšetření je důležitá aktivní spolupráce vyšetřovaného. Hlavním úkolem subjektivní monokulární refrakce je za pomoci sféro-cylindrické kombinace čoček vytvořit na sítnici nejostřejší obraz. V současné době je základním cílem při měření dávat plnou korekci. Pouze ve výjimečných případech jako je výrazný rozdíl oproti původní korekci, dáváme snesitelnou korekci. Subjektivní refrakce je založena na systému otázek a odpovědí. Přesné dodržování postupu a jednoznačně kladené otázky jsou základem úspěšného měření. Do subjektivního monokulárního měření zahrnujeme postupné určení nejlepší sférické hodnoty, korekce astigmatismu a jemné sférické dokorigování. Ze subjektivních metod převažuje stále měření pomocí sady zkušebních čoček z brýlové skříně s astigmatickou zkušební obrubou a optotypem. Foropter zatím není příliš rozšířený. Důležité jsou i další drobné pomůcky jako např. dorovnávací lišta. Vždy před zahájením měření bychom měli vyšetřovanému správně přizpůsobit astigmatickou zkušební obrubu. Musíme zohlednit výšku očí, pupilární distanci, délku stranic a inklinaci. Měření začínáme vždy monokulárně čtením optotypů na dálku. Korekci vkládáme před vyšetřované oko do zkušební obruby, zatímco druhé je zacloněno neprůhlednou clonkou nebo matným sklem [13]. Subjektivní měření bychom měli nejprve začít zjištěním naturálního vízu monokulárně. Dle zjištěné hodnoty naturálního vízu, se můžeme při refrakci orientačně řídit dle tab. 1. Tabulka, kterou zde uvádím, nám ukazuje, jakou orientační dioptrickou hodnotu můžeme předpokládat z dosaženého naturálního vízu. Jiná situace může nastat u mladých hypermetropů díky vysoké schopnosti akomodace. V tabulce je uvedeno, po jakých krocích můžeme v refrakci postupovat (jakou hodnotu předložíme). Tato tabulka je však pouze orientační. Musíme volit dioptrie vždy individuálně od případu. 13

15 Tab. 1 Orientační stupňovací tabulka Vízus Sph deficit Vkládaná (D) hodnota (D) <0,1 3,00 ±2,00 0,15 2,0 ±1,0 0,3 1,5 ±0,75 0,5 1,0 ±0,5 0,8 0,5 ±0,25 1,0 0,25 ±0, Určení nejlepší sférické hodnoty Pro korekci do dálky platí obecná zásada, kdy krátkozraké oko korigujeme nejslabší rozptylkou, se kterou je dosažena nejlepší zraková ostrost. Dalekozraké oko korigujeme nejsilnější spojkou, se kterou je dosažena nejlepší zraková ostrost. Správnost korekce pak můžeme ověřit několika metodami, které si uvedeme níže. Při refrakci je dobré začínat předkládáním plusových čoček, abychom zamezili případné akomodaci u hypermetropa nebo překorigování u myopa. Existují základní dvě metody, pomocí nichž zjistíme nejlepší hodnotu sférické korekce. Jedná se o tzv. Dondersovu metodu a metodu zamlžovací Dondersova metoda Tato metoda spočívá v postupném předřazování spojných nebo rozptylných čoček se stoupající mohutností dle povahy ametropie [12]. Zároveň klademe jednoduché otázky. Refrakci můžeme začít tak, že předřadíme plusovou čočku dle orientační stupňovací tabulky, viz tab.1. Tato tabulka nám může refrakci usnadnit a urychlit. Podle dosaženého naturálního vízu předložíme uvedenou doporučenou hodnotu do zkušební obruby. Tyto hodnoty jsou však pouze orientační, měli bychom každého klienta brát individuálně. Jiné varianty této metody říkají, že bychom měli při určování ametropie nejprve předložit plusovou čočku o hodnotě +0,5 D a klientovi položit otázku, zda je vidění horší nebo stejné. Místo +0,5 D můžeme předložit +0,25 D pouze v případě velmi dobrého naturální vízu. Pokud obdržíme odpověď: 14

16 Není to horší, je to stejné., odhalili jsme hypermetropii. V tomto případě ponecháme plusovou čočku ve zkušební obrubě. Vízus nám může narůstat, ale také nemusí zvláště u mladších hypermetropů a nižších hypermetropií. V žádném případě by nám ale neměl vízus klesnout. Stejnou otázku a plusové čočky o +0,25 D větší mohutnosti klademe do té doby, než nám klient řekne, že s vloženou čočkou je vidění horší. Důležité je dodržovat pravidla při změně čoček ve zkušební obrubě. Zkušební čočky měníme tak, že nejprve vložíme novou čočku a poté původní vyjmeme. Díky tomuto systému výměny čoček dochází k postupnému uvolňování akomodace. Vždy bychom měli dodržovat zásadu, mít co nejméně čoček ve zkušební obrubě. V případě, že nám klient na začátku odpověděl, že vidění je horší po předsazení úvodní spojné čočky, jedná se o myopii nebo emetropii. Při myopii předkládáme do zkušební obroučky mínusové čočky (-0,5 D) a klientovi klademe otázku: Je vidění lepší nebo stejné? Pokud obdržíme odpověď: Je to lepší., přidáme mínusovou hodnotu čočky. Při zvyšování mínusových dioptrií se nám musí zvyšovat zároveň i vízus. Nesmíme se nechat zmást a v případě, kdy klient řekne, že písmena jsou menší a černější, další mínusové čočky nepředkládáme. V této chvíli klient většinou zapojuje akomodaci. Zmenšení optotypu je známkou překorigování a to by mohlo vést k astenopickým potížím a zhoršení zrakové ostrosti do blízka. Dále bychom se neměli nechat uspokojit skutečností, že nám klient řekne: Ano to vidím. Důležité je vždy si nechat číst písmena na optotypu. Dále bychom měli odlišit stav emetropie od složeného astigmatismu. V případě složeného astigmatismu se nám bude při předsazení spojky vízus zhoršovat a při předsazení rozptylky se vízus nebude lepšit. V takovém případě přichází na řadu astigmatická korekce. Níže uvádím jednoduché schéma, které nám popisuje princip této metody [10] [12]. 15

17 Obr. 1 Znázornění podle Dondersovy metody Zamlžovací metoda Tato metoda se upřednostňuje při korekci hypermetropie, kdy se jeví jako velmi výhodná. Naopak tato metoda není příliš účelná při korekci myopie. Při této metodě se navozuje pseudomyopie předřazením vysokých hodnot spojných čoček. Dochází k zhoršení vízu, což se může jevit jako velmi nepříjemné pro klienty. Proto bychom měli klienty předem upozornit na tento stav. Naopak výhoda je v tom, že je potlačena akomodace a lze pak i bez použití cykloplegik korigovat větší část fakultativní hypermetropie. Další výhodou je, že klient reaguje lépe na postupné zlepšování vízu při zamlžovací metodě, než u Dondersovy metody, kdy klientovi se může zdát, že vízus je pořád stejný a zraková ostrost se nelepší. 16

18 Metoda zamlžení představuje překorigování hypermetropa a podkorigování myopa na vízus 6/60. Vložením silné plusové čočky (až +3,0 D) posuneme ohnisko před sítnici a měříme tak relativního myopa. Zamlžení provádíme na optotypu 0,2 až do rozmlžení. Hypermetropa korigujeme částečným odebíráním mlžící spojky a dochází tak k postupnému zlepšování vízu. Klademe otázky: Je to lepší nebo stejné? Ve chvíli, kdy se vízus přestane zlepšovat, končíme korekci nejsilnější spojkou, která zlepšuje vízus. Naopak u myopa končíme nejslabší rozptylkou, se kterou jsou znaky na řádku 6/6 nejčernější a nejkontrastnější [12] Astigmatická korekce Pro optimální zjištění zrakového výkonu je nezbytné se zabývat i subjektivním vyšetřením očního astigmatismu. Astigmatismus můžeme měřit pomocí metody Jacksonových zkřížených cylindrů (JC) a pomocí zamlžovací metody. Metoda JC je velmi uznávaná, propracovaná metoda, jejíž výsledky jsou velmi přesné. Metoda zamlžení se využívá např. v případě nízkého vízu, kdy je velmi špatná reakce na zkřížený cylindr [10] Jacksonův zkřížený cylindr Jedná se o subjektivní vyšetřovací metodu, která je založena na principu porovnávání dvou odlišných obrazů, kdy klient volí ten s lepší ostrostí. Při určování refrakce volíme nejčastěji kulaté znaky na optotypech (D, O, C, P, G, 3, 6, 8, 9) přibližně o hodnotách vízu 0,2-0,3 nižších než doposud přečetl, aby byl znak dobře rozpoznatelný. Dále můžeme volit soustředné kružnice nebo Brokův (bodový) astigmatický test, viz obr. 2. Bodový test se využívá pro měření správné osy a síly cylindru i u různých stupňů vízu [10, 12]. Obr. 2 Brokův (bodový) astigmatický test 17

19 Jacksonův zkřížený cylindr má dvě vzájemně kolmé osy, které mají opačný dioptrický účinek (±0,25 D, ±0,5 D, ±1,0 D). Držadlo je vzhledem k osám umístěno v úhlu 45. Otočením držadla o 180 dojde k přesunutí účinku mínusového cylindru o 90. Během celého testu se využívá porovnání dvou pozic zkříženého cylindru, Obr. 3 Jacksonův zkřížený cylindr [10] které měníme pootočením pomocí držátka. Základní otázka pro vyšetření astigmatismu metodou Jacksonova zkříženého cylindru zní: Porovnejte obraz 1 a obraz 2, který z těchto obrazů je lepší? Kde je obraz ostřejší a znaky kulatější? Popřípadě, zda je obraz stejný? Poté sledujeme pozici mínusové osy JC, kterou označí klient jako lepší. Dnes se refrakce provádí zásadně s minusovým cylindrem, osa plusového cylindru je tedy bez významu [10, 12]. Vlastní měření astigmatismu provádíme po nalezení nejlepší sférické hodnoty. Jedná se o navození smíšeného astigmatismu, kdy obě ohniskové linie se tak přenesou za a před sítnici. Na sítnici vznikne kroužek nejmenšího rozptylu KNR. Vyšetření s JC začínáme tak, že nejprve určíme výchozí předběžnou osu cylindru. Pokud je zraková ostrost s nejlepší sférickou čočkou pod 0,5 použijeme JC ±0,5 D. Při zrakové ostrosti nad 0,5 použijeme JC ±0,25 D. Pokud klient už cylindr v původní korekci měl, necháme jej ve zkušební obrubě a výchozí osa je dána tímto původním cylindrem. Pokud klient cylindrickou korekci neměl, budeme přikládat křížový cylindr (mínusovou osou) v ose 180, po obrácení sklíčka mezi prsty nám směřuje JC do osy 90. Pokud nebude reakce v těchto směrech, zkusíme reakci ve směrech 45 a 135. Pokud ani teď nebude jeden ze směrů "lepší", pak klient zřejmě astigmatismus nemá. Pokud klient udá pouze znatelné zlepšení v ose 0 jedná se o astigmatismus přímý, v ose 90 astigmatismus nepřímý, v ose 45 nebo 135 jedná se o astigmatismus šikmých os. Pokud nám klient pevně oznámil při zkoumání přímých os astigmatismu, že je lepší určitý obraz a při zkoumání šikmých os, že je také rozhodně lepší určitý obraz, výsledná osa se bude nacházet někde mezi těmito zkoušenými osami. Do obruby vložíme cylindr o hodnotě křížového cylindru, se kterým pracujeme (vsadíme -0,25 Dcyl pokud pracujeme s JC ±0,25 Dcyl) do hrubé osy naměřené předchozím vyšetřením. Nyní bychom měli podle jedné teorie současně změnit sférické sklo o poloviční hodnotu dosazeného cylindru směrem k plusovým hodnotám (mínusové dioptrie snížit, plusové 18

20 zvýšit). Ale jiná teorie nám říká, že nemusíme plusovou hodnotu cylindru přikládat hned, ale teprve po vložení cylindru zkontrolujeme na optotypu, zda nám sféra vízus zhorší či bude stejný. Dalším krokem je zjištění přesné osy cylindru. Držátko křížového cylindru držíme souběžně s osou korekčního cylindru, viz obr. 4. Držátko JC je potřeba držet velmi přesně s osou měřeného cylindru, jinak dojde k chybám v měření. Sledujeme pozici mínusové osy JC, kterou označí klient jako lepší. Cylindr dotáčíme k lépe viděnému obrazu (směrem k minusovému meridiánu JC). Je zřejmé, že při vyšších hodnotách astigmatismu bude klient reagovat na pozici osy velmi citlivě a proto můžeme natáčet v jemnějších krocích, než při malých cylindrech, kde si můžeme dovolit hrubší posun. Pootočení osy cylindru ve zkušební obrubě se provádí v prvním kroku přibližně o 30, v dalších krocích pootočíme o polovinu úhlu z předchozího kroku ve směru, který označí klient za lepší a opakujeme až do chvíle, kdy budou obě možnosti viděny stejně. V tom případě je osa cylindru správně. Ke správné ose bychom se měli dostat přibližně na třetí otočení JC. Jiná teorie říká, že bychom měli natáčet osu po Dalším krokem je měření velikosti hodnoty cylindru. Osu křížového cylindru přiložíme na osu korekčního cylindru, viz obr. 5 a poté otočíme rukojetí o 180. Pokud klient označí jako lepší pozici souběžně s výchozí (mínusovou) osou, pak hodnotu cylindru zvýšíme. Pokud klient označí jako lepší pozici kolmo k ose výchozího cylindru, pak hodnotu snížíme. Přidáme nebo snižujeme hodnotu podle hodnoty JC, se kterým pracujeme. Pokud budou obě možnosti stejné, hodnota cylindru ve zkušební obrubě je správná [10, 12]. Obr. 4 Určování osy cylindru [10] Obr. 5 Měření velikosti hodnoty cylindru [10] Je vhodné se vracet k určování velikosti hodnoty cylindru a zpět k určování osy, aby nedocházelo k chybám. (Např. ve špatné ose bude klient reagovat na jinou hodnotu cylindru). Cylindrická složka je kompletně vyměřena, pokud žádnou z pozic křížového 19

21 cylindru (jak v měření velikosti, tak v určování osy) neoznačí klient jako lepší. Na konci měření provádíme jemné sph dokorigování [10]. Neměli bychom podceňovat význam nízkých cylindrických hodnot a měli bychom vždy provádět zkoušku na astigmatismus i při vysokých hodnotách vízu. Dále zde uvádím jednoduchou odhadovací tabulku, viz tab. 2, na sílu cylindru dle nejlepšího dosaženého vízu se sférickou čočkou. Tato tabulka nám může usnadnit měření. Metoda pomocí Jacksonova zkříženého cylindru je jedna z nejpřesnějších, nejrychlejších a minimálně náročných metod. Při této metodě stačí protáčet JC mezi prsty, jako kdybychom si hráli s tužkou. Důležité je však mít pevnou ruku. Tab. 2 Odhadovací tabulka na sílu cylindru Odhadovací tabulka vízus cylindr 1,0 0,0 nebo 0,25 0,5 1,0 0,25 2,0 0,12 3,0 0,06 4, Měření astigmatismu metodou zamlžení Tato metoda se dnes většinou používá jako doplněk především k metodě křížových cylindrů v případech např. velmi nízkého výchozího vízu, kdy klient není schopen rozeznat rozdíly na optotypových znacích při měření křížovým cylindrem. Dále je tato metoda vhodná u špatně reagujících a komunikujících vyšetřovaných [10]. Při měření astigmatismu pomocí zamlžovací metody se využívá tzv. astigmatický vějíř, otáčivý astigmatický vějíř či astigmatické testy v podobě hodinových Obr. 6 Astigmatický ciferník a astigmatický vějíř [1] ciferníků s číselným označením jednotlivých ramen. Měření vychází taktéž z nejlepší sférické hodnoty, pokud klient ještě cylindr neměl, jinak doměříme z původní korekce 20

22 sférickou složku. Měření touto metodou se absolvuje ve fázi zamlžení. To znamená, že po zjištění optimální sférické hodnoty ve zkušební obrubě, vložíme před vyšetřované oko vyšší plusovou sférickou čočku (+2,0 až +3,0 D), kterou "rozmlžíme" klientovi vidění [10]. Hodnota vízu by se měla pohybovat zhruba mezi 0,15 až 0,25 [1]. Rozmlžením vyřadíme akomodaci při dalším měření a vytvoříme astigmatismus složený myopický (ohniskové linie nám leží před sítnicí). Po zamlžení by měl klient vnímat astigmatický vějíř jako světlou skvrnu. Zamlžení je dostačující, pokud není rozeznávána žádná linie vějíře. Teprve pak jsou po malých stupních předřazovány záporné čočky, než klient vnímá rozdíly v ostrosti čar. Jeden směr by měl vnímat jako sytější nebo černější. Ve směru kolmém k nejostřejší (nejkontrastnější) čáře vložíme mínusový cylindr o předpokládané hodnotě podle stupňovací tabulky, viz tab. 2. Jsou-li všechny paprsky vějíře vidět po dosazení stejně, souhlasí směr osy i dioptrické hodnoty cylindru. Pokud původní lépe viděný směr je stále vidět lépe, tak vložený cylindr je slabý. Pokud je ale vidět nový směr lépe, je cylindr silný. Cylindr dorovnáváme, dokud nebudou všechny čáry stejně neostré. Nyní se přistoupí k dokorigování osy cylindru. Ta se koriguje při pohledu na kulatou optotypovou značku. Korekční cylindr pootáčíme do dvou protichůdných směrů (cca do 5 ) tak dlouho, dokud zkoušený neřekne je to neostré. Správná osa pak leží přesně uprostřed mezi oběma neostrými zkoušenými polohami. Jako poslední fáze této metody je odmlžení. Odmlžení provádíme po určení směru osy a cylindrické hodnoty na optotypech, nikoliv na vějíři. Důležité je, abychom mínusové čočky předsazovali po malých stupních, než dosáhneme nejlepšího vízu. Poté následuje jemné sférické dokorigování a binokulární korekce [11]. Tato metoda je velmi výhodná při vyšších stupních astigmatismu, využívá se cca od 2,0 D astigmatismu, při nízkých hodnotách zrakové ostrosti. Někdy se doporučuje tuto metodu využívat jen do chvíle, než zvýšíme vízus na úroveň, kdy můžeme přejít na měření křížovým cylindrem. Metoda je někdy subjektivně záporně hodnocena díky fázi zamlžení, kdy dochází přechodně k výraznému snížení vízu. Proto je důležité na tuto fázi klienta upozornit. Metoda má omezené využití u dětí díky velkým nárokům na spolupráci [1, 10]. 21

23 3.3.3 Jemné sférické dokorigování Po skončení vyšetření sférické korekce popřípadě astigmatismu bychom měli opět zkontrolovat sférickou hodnotu refrakce oka. Tuto finální kontrolu sférických hodnot oka nazýváme jemné sférické dokorigování. Cílem jemného sférického doladění je co nejpřesněji určit konečnou hodnotu sférické části, která po korekci astigmatismu nemusí zcela přesně odpovídat. Při tomto kroku bývají změny zpravidla velmi malé (± 0,25 D), ale nemusí být výjimkou i změna větší, např. po uvolnění akomodace u hypermetropie po korekci astigmatismu. Po větší změně bychom měli opět překontrolovat astigmatickou korekci, její velikost i osu. Po dokončení jemného sférického doladění je monokulární měření jednotlivého oka dokončeno. Nakonec zaznamenáme dosažený vízus. Existují 3 základní metody pro sférické doladění, které se v současné době využívají. Jedná se o sukcesivní metodu na běžném znakovém optotypu, simultánní metodu na červeno-zeleném testu pro monokulární dokorigování a simultánní metodu na mřížovém testu [9] Sukcesivní metoda na běžném znakovém optotypu Jemné sférické doladění pomocí této metody provádíme na optotypových znacích při nejvyšším vízu, který klient přečte. Vhodné pomůcky, které můžeme využít, jsou krátké sférické lišty nebo vidlicové dorovnávače s hodnotami ± 0,25 D. Klademe otázky podobné jako při hrubém sférickém měření a předřazujeme sférické čočky ± 0,25 D. Nejprve předložíme hodnotu + 0,25 D a pokládáme otázku: Je vidění horší nebo stejné? Pokud klient odpoví stejné, ponecháme hodnotu v obrubě. A pokračujeme dále ve stejné otázce, dokud klient neudá zhoršení vízu. Pokud nám klient odpoví horší, předložíme -0,25 D a pokračujeme otázkou: Je vidění lepší nebo stejné? Pokud klient odpoví lepší, ponecháme hodnotu v obrubě a pokračujeme dále v kladení téže otázky. V případě, že se písmenka zmenšují, nikdy nevkládáme čočku a monokulární zkoušku ukončíme. Zmenšení by nám signalizovalo zapojení akomodace u nekorigovaného myopa nebo podkorigovaného hypermetropa. 22

24 Simultánní metoda na červeno-zeleném testu Červeno-zelený test se skládá z červené a zelené části pole, na kterých jsou znaky (písmena, číslice) klasických optotypů, viz obr. 7. Při tomto testu využíváme chromatickou aberaci oka, která způsobuje rozdílnou refrakci světla s různou vlnovou délkou okem. Delší vlnové délky (červené) se lomí méně než kratší Obr. 7 Červeno zelený test [10] vlnové délky (zelené). Proto se nám v ideálním případě zobrazí zelené světlo před sítnicí, červené světlo za sítnicí a žluté světlo na sítnici. Je-li oko správně vykorigované, leží ohnisko mezi těmito dvěma extrémy. Pacienta vyzveme, aby pozoroval Č-Z test a my se ptáme, na které straně vypadají písmena tmavší nebo ostřejší, nebo zda jsou písmena stejně tmavá na obou stranách. V případě, že vidí znaky ostřeji na červeném pozadí (bod zaostření leží před sítnicí) musíme vložit rozptylnou čočku. Pokud pacient vidí znaky ostřeji v zeleném pozadí (bod zaostření leží za sítnicí), pak musíme vložit spojnou čočku. Začínáme vždy hodnotou ± 0,25 D podle Dondersových zásad. V ideálním případě vidí znaky na červeném i zeleném pozadí stejně ostře (bod zaostření leží na sítnici) a proto nemusíme předřazovat žádnou čočku a hodnota je pak správná. Hypermetropické oko vidí lépe text v zeleném poli, myopické v červeném. V případě, že nedosáhneme sférickými čočkami žádoucího vyrovnání, použijeme Jacksonův zkřížený cylindr a provedeme zkoušku na ověření optimální orientace osy cylindru, včetně jeho hodnoty. Výhodou testu je, že lze použít i pro pacienty s barevnou vadou vidění. Nevýhodou je, že test je nespolehlivý v případě rozvoje katarakty. Další nevýhodou může být, že pro mnohé lidi (zejména mladé) je červená barva z psychologického hlediska přitažlivější. Často se u nich může vyvolat nežádoucí akomodace. Toho se můžeme vyvarovat, pokud požádáme pacienta, aby se díval hlavně na znaky v zeleném poli a jen občas sledoval znaky na červeném poli. Nebo jako druhou možnost můžeme provést zamlžení + 0,5D, aby pacient získal preferenci pro červenou barvu, a poté zamlžení postupně snižujeme, dokud nedosáhneme vyvážení mezi červenou a zelenou barvou. U mladších osob se řídíme hlavně podle znaků na zeleném poli, u starších osob podle znaků na červeném poli. 23

25 Test lze využít při měření do dálky i do blízka. Na blízko lze použít test pro stanovení akomodačního chování mladých pacientů nebo pro kontrolu adice u pacientů s presbyopií Jemné sférické dokorigování na mřížovém testu Tato metoda se v praxi příliš nevyužívá, avšak je lehce a rychle proveditelná a výsledky jsou velmi dobré. Mřížový test se skládá z několika černých linií, které jsou na sebe kolmé, viz obr 8. Základem testu je, že jednou rukou držíme zkřížený Jacksonův cylindr o velikosti ±0,25 D s mínusovou osou cylindru ve vodorovné poloze v ose 0 před okem. Poté klient sleduje monokulárně mřížový test a v měřící obrubě má sférickou nebo sférocylindrickou hodnotu. Pokud Obr. 8 Mřížový test [9] nám klient udává rozdíl v černi u mřížkového testu, musíme druhou rukou za pomoci sférické dorovnávací lišty předložit potřebnou dioptrii. U myopie vidí klient lépe zřetelné vodorovné linie, a proto musíme předložit mínusové dioptrie. U hypermetropie vidí klient zřetelněji svislé linie, a proto předřadíme dorovnávací lištou plusové dioptrie, než docílíme rovnosti černě nebo šedě. Platí tedy jednoduché pravidlo. Pokud vidí klient lepší vodorovné linie, přidáme záporné dioptrie. Pokud vidí klient lépe svislé linie, přidáváme kladné dioptrie. Obr. 9 Případ emetropie linie jsou stejně vzdálené od sítnice. Klient udává stejnou čerň všech linií [9] Obr. 10 Případ myopie vodorovné linie jsou blíže k sítnici. Klient udává výraznější vodorovné linie [9] 24

26 Obr. 11 Případ hypermetropie svislé linie jsou blíže k sítnici. Klient udává výraznější svislé linie [9] Ze své zkušenosti musím ale říci, že test může být pro některé náročný. Není lehké držet v jedné ruce Jacksonův zkřížený cylindr a v druhé ruce sférickou dorovnávací lištu. Mezi další nevýhody tohoto testu určitě patří, že klient nám může začít akomodovat na zobrazené linie. Proto nám může vzniknout nebezpečí, že klientovi naměříme více dioptrií do mínusu případně méně do plusu. Můžeme ale tuto možnost akomodace obejít a vycházet z lehké myopie a sféru budeme pak měnit pouze do té míry, než klient poprvé udá stejnou čerň vodorovných linií se svislými. Další nevýhodou může být fakt, že nevykorigovaný astigmatismus může výsledky testu rušit. Na druhé straně je to vhodná simultánní metoda pro kontrolu sféry. Je vhodná pro klienty s vyšším vízem s konečnou korekcí a plným vykorigováním astigmatismu [9]. Po jemném sférickém dokorigování následuje korekce binokulární. 25

27 3.4 SUBJEKTIVNÍ REFRAKCE BINOKULÁRNÍ Subjektivní refrakce binokulární se zabývá problematikou korekce heteroforií neboli skrytého šilhání. Heteroforie je tedy porucha binokulární fixace, projevující se změnou vzájemného postavení oči po zrušení podnětů k fúzi. Heteroforie bývají také označovány jako poruchy svalové rovnováhy. Poruchy funkce okohybných svalů mohou mít různé příčiny: anatomické, dynamické nebo neurogenní. Pokud zrušíme fúzi, dojde ke změně postavení očí. V životě ale nedochází běžně k rušení fúze, proto klient často nemá žádné problémy. Heteroforie měříme v prizmatických dioptriích nebo ve stupních [23] Pravidla prizmatické korekce Již od 19. století se odborná veřejnost zabývá problematikou vyšetřování a korekce heteroforií. Existují základní tři teorie pravidla pro korekci heteroforií, které si dále rozebereme. Maddoxovo pravidlo. U tohoto pravidla se vycházelo z hodnot, které byly získány po změření úhlu odchylky okohybných funkcí pomocí Maddoxova cylindru na Maddoxově kříži. Maddoxovo pravidlo doporučuje korigovat 3/4 hodnoty heteroforií klíny do dálky. U esoforií by měla korekce do dálky dosahovat 2/3 latentní okohybné odchylky a do blízka by měla být aplikována plná korekce. U exoforií by měla představovat korekce do dálky 1/2 nebo 1/3 latentní okohybné odchylky a do blízka pak 1/4 hodnoty naměřené odchylky. Tento postup je nyní považován za překonaný a nevyhovující [18]. Sheardovo, Percivalovo pravidlo. U tohoto pravidla se opět vycházelo z měření heteroforií pomocí Maddoxova cylindru na Maddoxově kříži. Dále se pokročovalo měřením rezervy fúze, určováním hranice pozitivní a negativní relativní konvergence do dálky i do blízka. Výsledná korekce se rozdělovala před obě oči rovnoměrně, symetricky. Dle Sheardova pravidla zjišťujeme hodnoty negativní relativní konvergence u esoforie a pozitivní relativní konvergenci u exoforie. Tyto hodnoty dále dosazujeme do vzorce. Tento vzorec nám říká, že předložená velikost prizmatické hodnoty (fúzní rezervy FR), při které dojde k zamlžení (blur point), by měla být větší nebo 26

28 rovna dvojnásobku heteroforií (HTF). Pokud tak není, může docházet k výskytu symptomů heteroforií a měli bychom zvážit prizmatickou korekci. Tu určíme dle vzorce:. Toto pravidlo se nejlépe uplatňuje pro exoforie. Dle Percivalova pravidla zjišťujeme pozitivní i negativní relativní konvergenci. Zajímá nás bod rozmlžení (blur point). Hodnoty dosazujeme do vzorce. Tento vzorec říká, že jestliže je hodnota poloviny větších fúzních rezerv větší než hodnota menších fúzních rezerv, pak mohou nastat obtíže a symptomy heteroforií. Pak je nutné zvážit nutnost prizmatické korekce. Tu zjistíme po dosazení do vzorce do blízka [22].. Toto pravidlo se nejlépe uplatňuje pro esoforii Komplexní korekční metodika dle H.-J. Haaseho, nebo-li metodika Polatestu. Tato metodika mluví o tom, že veškerá klínová korekce, která byla zjištěna metodou MKH na Polatestu, může být plně aplikována do konečné korekce. Polatest využívá zobrazení testových figur na principu pozitivní polarizace. Tyto podmínky zajišťují přirozené vidění a mělo by se pracovat ve světlých místnostech v denním světle [18]. Zastánci částečné prizmatické korekce jsou toho názoru, že symptomy astenopických potíží, které vyplývají z nervových poruch či slabosti některého ze zevních očních svalů, je možno odstranit cvikem motorické fúze, resp. cvikem příslušného svalu. Naproti tomu zastánci plné prizmatické korekce připisují vznik astenopických potíží vergenčnímu systému, který se nenachází ve svém klidovém postavení. Z toho vyplývá, že právě přemíra energetického a senzorického dolaďování vyvolá často a nepozorovaně právě zmiňované astenopické potíže, které se projevují například bolestí hlavy, pálením a slzením očí, či jejich únavou. 27

29 3.4.2 Zásady korekce, kdy neprovádíme binokulární korekci Malé heteroforie do 5 horizontálně, do 1 vertikálně a do 3 cykloforie většinou nepůsobí obtíže. Větší heteroforie způsobují astenopické obtíže, které se projevují slzením, pálením, řezáním očí, pocitem cizího tělíska v oku, světloplachostí, bolestmi hlavy až migrenózního charakteru, překrvením spojivek, zarudnutím okrajů víček, nejasným, zhoršeným, rozmlženým viděním a někdy při selhání fúze až zřetelnou úchylkou či diplopií. Potíže přibývají při únavě, nemoci nebo pracovním a psychickém zatížení. Obtíže se často zvětšují při práci v umělém osvětlení nebo na počítači [19]. V takových případech, kdy člověka zatěžují astenopické potíže můžeme doporučit prizmatickou korekci. Vždy bychom měli zákazníkovi vysvětlit, jakou korekci obdrží, co skla způsobí a jak budou vypadat. Touto informací se nakonec vyhneme rozčarování a zklamání na obou stranách [18]. Jako snesitelná korekce se považuje 6 pd před každým okem. Heteroforie představují skrytou okohybnou odchylku, která se projeví při zrušení fúze. Za normálních okolností je skryté šilhání při binokulárním vidění korigováno fúzní vergencí. Pokud není zrakovým aparátem dostatečně korigována, působí obtíže. Pokud zrušíme fúzi a oko se odchýlí vně, mluvíme o exoforii, dovnitř o esoforii, nahoru o hyperforii, dolů o hypoforii. Pokud se oko stočí vně, mluvíme o excykloforii, dovnitř o incykloforii. Prizmatické čočky vkládáme vždy bází proti odchylce. U vyšších prizmatických hodnot dbáme na to, abychom očnicový rozestup zkušebních brýlí změnili o 1 mm na 4 pd v protisměru potřebné báze. Tento postup provádíme proto, aby se vyšetřovaná osoba dívala středy měřících klínů. Toto pravidlo platí zároveň i pro vertikální klíny [31] Rozdělení dle disociace vjemů Heteroforie je porucha binokulárního vidění, kterou můžeme zjistit po zrušení fúze. Fúzi zrušíme několika způsoby jako např. zakrývacím testem, polarizačními testy, anaglyfními testy atd. V této kapitole rozeberu jednotlivé možnosti zrušení fúze. 28

30 Zakrývací test Jak už bylo výše zmíněno, zakrývací test patří mezi základní diagnostické vyšetření, které slouží k posouzení vzájemného postavení očí. Zakrytím oka dosáhneme zrušení fúze. Při zakrývacím testu můžeme diagnostikovat heterotropie, heteroforie a ortoforie. Hlavní výhodou vyšetření je, že není náročné na vybavení ani čas. Princip testu je stejný jak na dálku (5 m) tak i na blízko (40 cm), kdy vyšetřovaný fixuje značku na tuto vzdálenost. Vybavení, které při vyšetření potřebujeme, jsou pouze prizmata nebo vyrovnávací lišta a zakrývací destička, která je z neprůhledného materiálu. Jedna z možností, která nastane je ortoforie. Při zakrytí jednoho oka nedojde na žádném oku ke zpětnému vyrovnávacímu pohybu. V případě, že je přítomná heteroforie nebo heterotropie můžeme pozorovat na jednom oku vyrovnávací pohyb. Zakrývací test má dvě části: alternující a intermitentní. Intermitentní část spočívá ve střídavém pomalém zakrytí a odkrytí jedno oka a pomalém zakrytí a odkrytí druhého oka, kdy sledujeme druhé (nezakryté) oko při zakrytí prvního. Pokud nastane pohyb, můžeme diagnostikovat přítomnost manifestního strabismu - heterotropie. Pokud nastane pohyb zevně, jedná se o esotropii, pokud dovnitř exotropii, nahoru hypotropii a dolů hypertropii. V případě, že dochází k pohybu na obou očích, mluvíme o alternující heterotropii. Alternující část zakrývacího testu se využívá k měření velikosti úchylky nebo ke zjištění forie. Test provádíme střídavým rychlým zakrýváním pravého a následně levého oka. Přitom sledujeme pohyby odkrývaného oka. Při ortoforii pohyb oka nenastane. V případě, že pohyb oka nastane dovnitř (ven) jedná se o exo (eso)forii. V případě, že se oko posune nahoru (dolů) jedná se o hypo (hyper)forii. Pokud provádíme zakrývací test, měli bychom se řídit základními pravidly. Před oko předkládáme prizma do té doby, než pohyb zcela vymizí. Před sledované oko předkládáme prizmatickou čočku (lištu) bází proti odchylce tedy ve směru pohybu. Tyto prizmatické čočky nebo prizmatické lišty nám značně urychlí průběh vyšetření. Využití prizmatické lišty je mnohem lehčí na manipulaci a snáze můžeme přecházet mezi jednotlivými hodnotami. Nevýhodou lišty je, že nemá takový rozsah jako sada [22, 29, 30]. 29

31 Bichromatické (anaglyfní) testy V testech se využívají komplementární barvy (červená, zelená) jejichž smícháním vzniká černá barva. Testování spočívá v tom, že před pravé oko předřadíme červený filtr a před levé oko zelený filtr. Poté oko vnímá přes červený filtr pouze červenou značku testu, přes zelený filtr pouze zelenou značku testu díky substraktivnímu skládání barev. Pokud by se díval vyšetřovaný na zelený testový znak okem přes červený filtr, znak by splynul s černým pozadím a nebyl by vnímám [1]. SCHOBERŮV TEST Schoberův test je součástí většiny projekčních optotypů a v poslední době je velmi oblíben. Výsledky získané na tomto testu jsou překvapivě téměř shodné s výsledky na POLA-testu. Na tmavém pozadí se nachází červený kříž obklopený dvěma zelenými kruhy. Vzdálenost od středu kříže po konce ramen odpovídá jedné prizmatické dioptrii. Vzdálenost mezi koncem ramen a první kružnicí je opět jedna prizmatická dioptrie. Mezi oběma kružnicemi je také jedna prizmatická dioptrie, viz obr. 13. Test pozorujeme přes komplementární filtry Obr. 12 Schoberův test [27] (červený na pravé oko, zelený na levé oko). Díky těmto filtrům lze vyhodnocovat, zda se kříž vůči mezikruží stranově odchyluje a jak je tato odchylka velká. Velikost odchylky závisí na velikosti heteroforie. Na obr. 14 uvádím možnosti, které mohou nastat při vyšetřování heteroforií. Pokud se křížek odchýlí do leva (do prava) jedná se o exoforii (esoforii). Pokud se odchýlí nahoru (dolů) jedná se o hypoforii vpravo (hyperforii vpravo). Obr. 13 Jak lze podle umístění křížku odhadnout velikost prizmatické dioptrie [27] Obr. 14 Možnosti umístění křížku [27] 30

32 Hlavní výhodou tohoto testu je jeho velmi lehká aplikace. Vyšetřovaný dokáže snadno vysvětlit, co na křížovém testu vidí. Nevýhoda tohoto testu spočívá v tom, že za červeným (zeleným) filtrem se měřené oko stává dalekozrakým (krátkozrakým). Tento nesoulad může vést k akomodačnímu neklidu, současně s konvergencí se projeví na neklidu samotného testu. Vyšetřovaný pak může udávat špatnou a měnící se polohu kříže [1]. WORTHŮV TEST, WORTHOVA SVĚTLA Tento test se objevuje též v moderních verzích projekčních optotypů. Test vypovídá o binokulárních vlastnostech ve větší míře. Worthova světla slouží k rychlému, předběžně orientačnímu prověření kvality binokulárního vidění a zároveň lze určit dominanci oka. Test se skládá ze 4 obrazců - dvou horizontálně umístěných zelených křížů, jedné červené značky ve tvaru kosočtverce nahoře a bílé kulaté značky dole ve vertikálním směru. Test je umístěn na černém podkladu. Test pozorujeme opět přes komplementární filtry ze zkušební sady. Celkově získáváme u tohoto testu částečnou disociaci zrakových vjemů, neboť spodní bílý znak je vnímán oběma očima společně. Bílý znak působí jako silný fúzní podnět. Pravé oko vidí (za červeným filtrem) pouze horní a dolní červenou značku, levé oko (za zeleným filtrem) tři zelené značky. Pokud má klient vyrovnané binokulární vidění, vnímá dolní značku jako bílou. Vnímá-li klient dolní kruh stále červeně nebo zeleně, jedná se o dominanci pravého nebo Obr. 15 Worthova světla levého oka. Stav může být ale navozen i refrakční nevyvážeností či heteroforií s disparátní korespondencí. Pokud dochází ke střídání barevného vjemu dolního kolečka, jedná se alternující dominanci. Pokud vidí osoba pouze tři zelená světla (dvě červená světla) jedná se o supresi pravého oka (levého oka). Pokud je horní červený znak při binokulárním vidění posunut doprava (doleva) jedná se o esoforii (exoforii). 31

33 Pokud jsou horizontální značky posunuty nahoru (dolů) jedná se o hypoforii vpravo (hyperforii vpravo). Tento test se hodí pro rychlé a orientační prověření kvality binokulárního vidění. Zároveň můžeme vyjádřit dominanci oka. Worthův test je jen částečně vhodný pro vyjádření motoricky kompenzovaných heterofórií, protože ze spodního nedisociovaného bílého znaku vychází silný fúzní podnět, který si vynucuje ortopostavení pohledových linií. U tohoto testu je také nebezpečí vyvolání akomodačního neklidu [1, 12, 19, 32]. Tab. 3 Znázornění možností vjemů na Worthově testu [33] OD červený filtr OS zelený filtr Binokulární ortoforie dominance OS Binokulární ortoforie dominance OD Binokulární ortoforie bez dominance Binokulární ortoforie suprese OS Binokulární ortoforie suprese OD Střídavé vnímání červených a zelených znaků alternující vidění Diplopie 32

34 OSTERBERGŮV BICHROMATICKÝ TEST Tento test spočívá ve vyhodnocení polohy červeného kulatého terče. Test se skládá ze zeleného pole, na kterém jsou diagonálně pod úhlem 135 umístěny dvě černá písmena L a F. Tato písmena slouží k provázání akomodace během zkoušky. Střed testu je bílý. Vyšetřovaná osoba dostane před pravé oko červený filtr, který je doplňkovým k zelenému filtru, použitém na testu. Pravé oko vnímá na testu pouze červený střed. Při ortoforii se vyšetřované osobě jeví červený znak uprostřed zeleného pole. Dle typu heteroforie se přesouvá červený znak do periférie zeleného mezikruží. Tato varianta testu existuje též do blízka [1]. Obr. 16 Osterbergův bichromatický test Polarizační testy Novější testy využívají k disociaci binokulárního vjemu vlastnosti polarizovaného světla. Díky polarizaci můžeme vyšetřovat heteroforie, aniseikonie a stereoskopické vidění. Světlo může být polarizováno odrazem, lomem nebo průchodem. V praxi se nejvíce využívají polarizační filtry polarizátory, kterými se světlo po průchodu polarizuje. Polarizační folie (filtry, polarizátory) polarizují dopadající světlo v jedné rovině. Dopadá-li takto polarizované světlo na další polarizační filtr analyzátor, může být světlo propuštěno nebo zadrženo podle toho, jak jsou oba filtry vůči sobě natočené. V případě, že se polarizační osy polarizátoru a analyzátoru shodují, světlo prochází, zkříží-li se, pak světlo neprochází [12]. Na tomto efektu lze zkonstruovat testy, které využívají princip tzv. negativní nebo pozitivní polarizace pro separaci obrazů určených k monokulárnímu pozorování za binokulárních podmínek [1]. Při pozitivní polarizaci jsou černé polarizované znaky na bílém nepolarizovaném podkladě. Obraz je podsvícený a překrytý polarizační fólií. Znaky se jeví jako světle šedé na bílém podkladě, pokud je nepozorujeme s polarizačními filtry. S využitím polarizačních filtrů se jeví černé, kontrastní. Souhlasně polarizovaný znak vždy zmizí v bílém podkladě. Černě vnímá oko tu část figury, která je polarizována kolmo vůči ose předřazeného filtru. Pozitivní polarizace využívá metoda MKH. S pozitivní polarizací se můžeme setkat u LCD optotypů a Polatestů. Při negativní 33

35 polarizaci je tomu opačně, bílý text se nachází na černém polarizovaném podkladě [1]. Vnímána je pouze ta část testu, která je polarizována souhlasně s předsazeným filtrem, druhá část zaniká v okolní černé ploše spolu s dalšími znaky. S negativní polarizací se můžeme setkat u projekčních optotypů. Při vyšetřování je důležité dodržovat přesné natočení polarizačních os polarizátoru i analyzátoru. Mohlo by dojít k pronikání světla a tak narušení separace zrakových vjemů. Mezi základní nevýhody u negativní polarizace patří snížení kontrastu díky absorpci světla s opačnou polarizací na ploše optotypu. Je to dáno díky znakům, které se nachází na tmavém okolí testu. V této chvíli nenastávají vyhovující podmínky pro pozorování. Na testech s negativní polarizací můžeme měřit jen motoricky kompenzované vady binokulárního vidění. Přesto patří negativní polarizace mezi nejrozšířenější varianty polarizačních binokulárních testů v ČR [20]. K měření potřebujeme dělič, binokulární optotypové testy a předvěsy. Děličem rozumíme optické zařízení, které umožňuje každému oku ve stejném čase nabídnout jeden vlastní optotyp, který není viděn druhým okem a zároveň vidí obě oči najednou ve stejném čase. Projekční optotypy mají děliče na principu negativní polarizace. Všechny binokulární testy jsou nabízené simultánně (najednou). Při binokulárním korekci využíváme polarizační předvěs pevně upevnitelný na refrakční obrubě. Existují i předvěsy, které nelze pevně upevnit na obrubu, ale ty se však v praxi neosvědčily, protože klient by měl mít vjem bez chvění a rušivých stínů. To však nemůžeme zajistit, pokud budeme předvěs držet v ruce. Dále by měl být předvěs otočný, aby bylo možné v průběhu měření změnit polarizaci o 180. Přetočením fólie z polarizace A do polarizace V vnímá vyšetřovaná osoba opačná ramena testované figury. Podle TABO schématu je při pozici A stočena polarizační folie na pravém oku do 45 a na levém oku do 135. Při polarizaci do V je tomu opačně. Převrácení se využívá u testů, které mohou prověřovat rychlost a směr vybavení hloubkového vjemu na stereoskopických testech [1, 16]. Při použití polarizačních testů je binokulární vidění nejméně zatěžováno, zvláště u pozitivní polarizace. Výsledky těchto testů jsou hodnoceny jako relativně nejspolehlivější, je to díky tomu, že polarizace nejméně odporuje přirozenému vidění člověka [12]. Výsledky s pozitivní polarizací označujeme za nejkvalitnější. Zároveň se ale u pozitivní polarizace projeví nejvíce nepřesností v pozicích analyzátorů. 34

36 Nyní bych uvedla výčet testů fungující na principu pozitivní a negativní polarizace. V kapitole uvedu i postup vyšetřování na těchto testech. KŘÍŢOVÝ TEST K v provedení pozitivní polarizace se skládá z kříže, který je tvořen polarizačními fóliemi a bílého nepolarizovaného středu. Svislá a vodorovná ramena jsou polarizována opačně, proto při vyšetření vnímá každé oko jiné rameno. Při základním postavení polarizátorů do V vnímá pravé oko svislou a levé oko vodorovnou část kříže. Test patří mezi základní testy bez centrálního fúzního podnětu. Umožňuje měřit a korigovat motorický podíl heteroforií ve vertikálním i horizontálním směru [1]. Současně nám umožňuje hrubý odhad naměřených hodnot heteroforií způsobených složkou senzorickou [21]. Obr. 17 Křížový test pozitivní i negativní polarizace [1] Na dalších uvedených testech bude probíhat korekce na tzv. FDII testech (fixační disparita druhého stupně). Při těchto testech je hlavním úkolem, aby se podařilo dosáhnout základního postavení očního páru. RUČIČKOVÝ TEST, R TEST. V základním postavení by mělo pravé oko vidět vertikální dvoupólovou ručičku a nepolarizované černé mezikruží, levé oko část stupnice v horní a dolní oblasti nad ručičkami a nepolarizované černé mezikruží. Černé nepolarizované mezikruží, které se nachází uprostřed, slouží jako centrální fúzní podnět. Test existuje jako jednoduchý i dvojitý. Rovněž na R testu se posuzuje současnost vjemů, rozdílnost kontrastů a odchylky od nulového postavení. Na testu můžeme též diagnostikovat vzájemné stočení očního páru. Test slouží k odhalení senzoricky kompenzovaných úchylek postavení očního páru, tedy přechodu fixační disparity z I. do II. stupně. Původně byl test navržen pro určení a měření hodnoty a směru cykloforií [15]. Obr. 18 Ručičkový test [1] DVOJITÝ RUČIČKOVÝ TEST. DR Rozdíl od jednoduchého ručičkového testu je pouze v tom, že se nachází další ručička se stupnicí v horizontálním směru. Test potom slouží k zviditelnění horizontálně vertikální fixační disparity, cykloforie a 35

37 deformace obrazu v důsledku korekce astigmatismu. Dává nám nejnáročnější dílčí i komplexní vizuální představu. Test může být pro vyšetřovaného často matoucí, proto bychom měli dát přednost při vyšetření vertikálních odchylek hákovému testu [18]. HÁKOVÝ TEST může být buď vertikálně HV nebo horizontálně HH orientovaný. V testu se nachází opět centrální nepolarizované mezikruží, které slouží jako fúzní podnět. Pravý hák je viditelný pravým okem, levý hák levým okem. Původně tento test byl navržen na zjištění aniseikonií, ale můžeme ověřit i vertikální odchylky. U horizontálního hákového testu vidí pravé oko horní hák a levé oko dolní hák. Tento test však není vhodný pro vyšetřování heteroforií. Prověřuje však dobře důsledek aniseikonie, který se projeví v horizontálním směru [1]. Obr. 19 Hákový test vertikální a horizontální [1] Na dalších uvedených testech se prověřuje stereopse a přistupuje se k citlivé prizmatické korekci. Stereopse je nejvyšší úroveň binokulárního vidění. U všech stereotestů se nachází nepolarizovaný černý kulatý terč ve funkci fixačního centra a stereoskopicky vnímané předměty. Tyto předměty se jeví při normální pozici filtru ( V postavení) před fixačním centrem, po otočení analyzátorů se jeví za fixačním centrem. HRUBÝ STEREOTEST. S je v provedení negativní i pozitivní polarizace. Tento test obsahuje kulatý, černý, nepolarizovaný centrální terč, který opět působí jako centrální fúzní podnět. Nad a pod tímto fixačním centrem se nachází dva trojúhelníky, které jsou určené pro sfúzování. Základny těchto trojúhelníků se překrývají a po sfúzování by měl hrot horního i dolního trojúhelníku směřovat do středu kulatého terče. Tímto testem se vyšetřuje, zda osoba vnímá stereoskopicky, je schopna posuzovat polohu stereoskopických předmětů, zda nedochází k časovým prodlevám při jejich posuzování, zda se mění hloubka stereoskopického vjemu během vyšetřování, zda bylo dosaženo maximální hodnoty hloubky stereoskopického vnímání. Stereotest dále slouží k motorickému uvolnění. Pro uvolnění se doporučuje opakované otočení analyzátorů kolem vodorovné osy [1, 20]. Obr. 20 Hrubý stereotest [1] 36

38 JEMNÝ STEREOTEST. V případě diplopických vjemů trojúhelníčků se využije jemný stereotest, který má zredukovanou bázi 11 mm oproti původnímu 20 mm u hrubého stereotestu. Tento test tedy můžeme použít, pokud prověřujeme stereopsi v podmínkách zúžených Panumových prostorů [18]. STEREOVALENČNÍ TEST. SV Pouze v porovedení pozitivní polarizace. Teprve na streovalenčním testu se můžeme s větší určitostí dozvědět, zda se oční pár nachází ve svém ortopostavení. Lze provést velmi jemnou a citlivou korekci heteroforií s fixační disparitou. Test obsahuje přídavnou stupnici se třemi čárkami po obou stranách od černého kulatého centrálního Obr. 21 Stereovalenční terče, který má menší průměr než předešlý stereotest. Podle test [1] vychýlení streoskopicky vnímaného trojúhelníku vůči stupnici, můžeme usuzovat na prevalenci (dominanci) jednoho z očí [1, 20]. DIFERENCOVANÝ PĚTIŘÁDKOVÝ STEREOTEST. DS 5 Využívá se k posuzování a odstupňování kvality hloubkového vjemu. Test se skládá z pěti řádků různých znaků. Znak na každém řádku je vyčleněn a s ubývajícím úhlem stereoskopické paralaxy můžeme poměrně přesně zjistit hranice subjektivního vnímání od 4, 3, 2, 1, do 0,5 [18]. Obr. 22 Diferencovaný pětiřádkový stereotest [1] Optické zkreslení MADDOXŮV TEST Fúzi zrušíme pomocí Maddoxova skla, které je předkládáno vždy před jedno oko. Maddoxovo sklíčko (cylindr) je destička, kterou tvoří několik extrémně silně lámavých cylindrů v kulaté objímce. Jako základní materiál se používá červené rubínové sklo. Maddoxův kříž je tvořen dvěma zkříženými rameny, v jejichž středu se nachází Maddoxovo světlo. Délka vodorovného ramene je větší než délka svislého ramene, což odpovídá nárokům při běžném měření heteroforií. Pro snadné vyhodnocení obsahují ramena kříže stupnice v prizmatických dioptriích a stupních. Maddoxovo sklo zkresluje středové světlo Maddoxova kříže v čáru, která je kolmá na vrypy skla. Oko za 37

39 Maddoxovým sklem tedy vidí ze vzdálenosti 5-6 m jen čáru, druhé oko kříž se středovým světlem. Nejprve předkládáme sklo před pravé oko rýhami vodorovně a pak svisle, poté opakujeme na druhé oko. Pokud Maddoxova čára prochází Maddoxovým světlem mluvíme o ortoforii. Pokud budeme mluvit o esoforii (exoforii) bude se svislá čára nacházet vpravo (vlevo) od světla. V případě, že se Maddoxova čára nachází pod Maddoxovým světlem mluvíme o pravostranné hyperforii a naopak. Při Obr. 23 Maddoxův test [12] cykloforii je Maddoxova čára natočena šikmo. Cykloforie nekorigujeme prizmatickými skly. V tab. 4 uvádím postavení čáry oproti středovému světlu. Heteroforie se snažíme vykompenzovat předkládáním prizmatických čoček. Prizmatické čočky vždy dáváme proti směru úchylky, tzn. ve směru Maddoxovy čáry. Pravidla umístění prizmatických čoček jsou uvedena v tabulce 4. Prizmatické čočky začínáme předřazovat ve vertikálním směru po 0,5 pd a v horizontálním po 1 pd, dokud neprochází Maddoxova čára Maddoxovým světlem. Výhoda tohoto testu je, že můžeme vyšetřovat stranové i výškové úchylky. Čára se na rameni kříže posouvá proti směru úchylky. Mezi nevýhody tohoto testu patří zkreslení vjemu oka s předřazeným Maddoxovým sklem. Toto sklo vylučuje vnímání periferie a okolního prostředí. Maddoxův kříž se spíše využívá ve strabologických vyšetřovnách pro zjevné šilhání. V běžné optometrické praxi se tato metoda nevyužívá [1, 12, 19]. 38

40 Tab. 4 Znázornění postavení čáry při vložení Maddoxova cylindru před pravé oko a následná korekce klíny [27] Horizontální odchylky Vertikální odchylky vjem forie vkládané prizma vjem forie vkládané prizma P L P L eso exo Hyper vpravo (hypo vlevo) Hypo vpravo (hyper vlevo) BAGOLINIHO SKLA Bagoliniho skla patří mezi nejjednodušší vyšetření binokulárního vidění v prostoru. Jedná se o plochá, rýhovaná skla vsazená do obruby. Rýhování na pravém oku je v ose 135, na levém oku 45. Vyšetřovaný pomocí těchto brýlí pozoruje bodový zdroj světla. Díky brýlím je světelný zdroj zkreslen v čáru, která je kolmá na rýhy skla. Pokud vyšetřovaný vidí jedno bodové světlo a dva šikmé paprsky, které se protínají ve světle, jedná se o paralelní postavení očí, viz obr. 24. Pomocí Obr. 24 Bagoliniho skla tohoto testu můžeme diagnostikovat nejen heteroforie ale i patologické stavy binokulárního vidění jako je útlum, centrální útlum, střídavý útlum, diplopii. Pokud vidí klient jedno bodové světlo s paprskem pravého nebo levého oka či střídavě jedná se o útlum jednoho oka nebo o střídavý útlum. O centrálním útlumu mluvíme tehdy, vidí-li klient jedno světlo a dva paprsky, z nichž jeden je kolem světla přerušen. Dále pomocí Bagoliniho skel můžeme zjistit hypoforii příslušného oka, pokud klient vidí jedno světlo a dva paprsky, z nichž jeden je posunut výše. Pokud klient vidí 2 světla a dva paprsky nad (pod) křížením jedná se o nezkříženou (zkříženou) diplopii u esoforie (exoforie) [19]. 39

41 Mezi výhody tohoto testu určitě patří jednoduchost provedení [19]. Dále test zachovává přirozené vidění okolí testu a nevyřazuje činnost fúze. Test má, ale využití spíše orientační, protože by musely být do zkušební obruby vložena Bagoliniho skla a to by zabralo další prostor pro korekční čočky. Různé způsoby přidržování nebo nasazování nosiče na obruby by mohly vést k ne příliš přesným výsledkům měření [20] Diplopické zobrazení GRAEFEŮV KLÍN Před jedno oko (zpravidla pravé) je umístěn vertikálně orientovaný klín s prizmatickým účinkem 6 až 8 pd bází dolů při určování vertikálních odchylek nebo horizontálně orientovaný klín s prizmatickým účinkem 12 až 15 pd bází k nosu pro zjištění horizontálních odchylek. Vyšetřovaný má za úkol pozorovat světelný zdroj, který se díky silnému prizmatickému účinku zdvojí. Graefeův klín tedy působí jako disociační optický prvek, který navodí vzhledem k nízké hodnotě fúzní rezervy diplopický vjem. Obrazy v obou očích dopadají na disparátní místa sítnice. Pří umístění klínu bází Obr. 25 Graefeův klín [12] dolů (270 ) před pravé oko patří horní obraz pravému a dolní levému oku. Lepší odlišení způsobí červený filtr, který umístíme před pravé oko a zelený filtr, který umístíme před levé oko. Pokud je obraz pravého i levého oka přímo nad sebou jedná se o ortoforii. Pokud pozorujeme vzájemný horizontální posuv obou obrazů světelného zdroje, můžeme mluvit o exoforii nebo esoforii dle obrázku. Prizmata předkládáme do té doby, než obraz začne vyšetřovaná osoba vnímat nad sebou. Výslednou hodnotu považujeme za potřebnou prizmatickou korekci [1, 12]. Nevýhodou tohoto testu je, že vyšetřovaná osoba vnímá nepříjemně dvojitě nejen test, ale i veškeré předměty v okolí, které ji obklopují. Pacientovi je navozená diplopie velmi nepříjemná, proto by se mělo postupovat velmi rychle. Přesto jsou považovány výsledky tohoto testu jako spolehlivější oproti Maddoxovu testu [1]. 40

42 Mechanická disociace Při mechanické disociaci zrakových vjemů se využívají clony, zrcadla či jiné vhodné separátory. Na tomto principu funguje TIB-test nebo diploskop. TIB TEST Základní test obsahuje dvě písmena L a F, která se pozorují v obvyklé vyšetřovací vzdálenosti 5 až 6 m. Velikost písmen odpovídá vízu 0,3 a jsou od sebe vzdálena 60 mm. Písmena ohraničuje čtverec, který podporuje fúzi. Zhruba v poloviční vzdálenosti od testu se nachází mechanický separátor. Pravé oko potom vidí pouze písmeno F a levé oko pouze písmeno L. Při použití mechanického separátoru je fúze Obr. 26 TIB test [25] výrazně narušena a proto se mohou zviditelnit okohybné odchylky. U esoforií se písmena více rozestoupí, u exoforií se sbližují. Mohou se však také dostat na korespondující místa sítnic a být sfúzována do písmene E. Vertikální odchylky se projeví výškovou dislokací obou písmen [1]. DIPLOSKOP Je vhodný pro vyšetřování heteroforií jak do dálky tak do blízka. Diploskop se skládá z opěrky na nos, posuvné clony se čtyřmi otvory a nosiče pro předlohy. Clona je posuvná po liště. Otvory jsou umístěny dva horizontálně a dva vertikálně. Předloha se skládá ze tří písmen DOG (podle české verze DEN, PES, LES). Nad (pod) středním písmenem se nachází zelené (červené) pole. Principem této metody je, že každé oko vidí pouze dvě písmena. Při použití písmen LES vidí vyšetřovaná osoba při paralelním postavení očí písmena v tomto pořadí. Obr. 27 Šablona diploskopu a clona s otvory [1] Při esoforii vidí vyšetřovaný ESLE a při exoforii LEES [1]. 41

43 3.4.4 Metoda MKH a vyšetřovací postupy Jedná se o diagnostický postup, při kterém se využívá principu polarizace světla. Tato metoda nám dává informace o heteroforiích, aniseikoniích i stereoskopickém vidění. Testy jsou sestaveny na principu pozitivní polarizace. Vyšetření probíhá při klasické 5 m vzdálenosti. Do astigmatické zkušební obruby se doporučuje rozdělit prizmatické hodnoty stejnoměrně před obě oči. Tato metoda se nejdříve uplatnila spíše v německy mluvících zemích, jako Německo a Švýcarsko. S postupem času a většími nároky na vidění se metodika MKH rozšířila i do ostatních zemí. Nevýhodou této metodiky je vysoká pořizovací cena testů a časová náročnost při vyšetření. Měli bychom dbát na to, aby vyšetřovaná osoba po ukončení monokulární refrakce se neměla možnost koukat oběma očima na viditelné, nepolarizované předměty. Cloněné oko by tedy nemělo být odkryto dříve, než bude předřazen polarizační separátor. Pouze tehdy splňuje zobrazení objektivní fúzní podmínky a stimuluje motorickou fúzi [18]. Metoda MKH se skládá z přesně definovaných testů, které mají své pořadí při vyšetřování. Testy se dělí podle toho, zda mají fúzní podnět nebo nemají. Testy bez fúzního podnětu jsou určené k zjišťování motorických odchylek heteroforií, testy s fúzním podnětem slouží k zjišťování senzorických odchylek fixačních disparit. Poslední testy nazývané jako stereotesty se využívají k dokorigování heteroforií, fixačních disparit a posouzení prostorového vidění. Mezi základní test pro metodu MKH patří kříţový test. Při vyšetřování je důležité poskytnout měřené osobě dostatek času, protože se odchylka může projevit teprve po určité době. Klín orientujeme vždy podle zrakového vjemu odchýleného oka. U esoforie je při základním postavení polarizačních filtrů svislé rameno testu posunuto doprava. Měřící a korekční klín se vloží s bází vně. U exoforie je při základním postavení polarizačních filtrů svislé rameno testu posunuto doleva. Měřící a korekční klín proto vkládáme dovnitř. U vertikálních odchylek dáváme pozor na to, k jaké straně se údaj vztahuje. U pravostranné hyperforie je při základním postavení polarizačních filtrů posunuto svislé rameno kříže dolů. Korekční klín vkládáme s bází vpravo dolů. Jedná-li se o pravostrannou hypoforii je při základním postavení polarizačních filtrů svislé rameno kříže posunuto nahoru. V takovém případě vkládáme korekční klín s bází vpravo nahoru. Jednotlivé prizmatické čočky přidáváme do té doby, než dojde k vidění symetrické podoby kříže. 42

44 Tab. 5 Znázornění vkládání prizmat [28] Na začátku se doporučuje začít s prizmatickou korekcí s hodnotou 1 pd v horizontálním směru. Ve vertikálním směru začínáme s hodnotou 0,5 pd. Nikdy by nemělo docházet k překorigování. Pokud se rameno nepohnulo, přidáváme dvojnásobek původní prizmatické hodnoty. Pokud nám klient odpoví, že rameno se pohnulo doprostřed, otočíme polarizační folii do polohy A a opět se zeptáme, zda vidí kříž posunutý nebo souměrný. Pokud vidí kříž souměrný, korekci motorické fúze jsme dokončili, pokud vidí některé rameno posunuté, otočíme opět na typ V a přidáme menší hodnotu pd než byl původní dvojnásobek a postup opět opakujeme. Důležité pravidlo je, že při předkládání prizmatických čoček, musí mít klient vždy zavřené oči. Pokud by se tak nestalo, mohla by se uvolněná fixace vrátit do původního špatného stavu [18, 21]. Prizmatickou korekci se snažíme rozdělit stejnoměrně před pravé i levé oko. Vyšetřovaná osoba nemusí vidět vždy test kompletní a součastně. Může docházet ke střídavému vidění jedné nebo druhé části ramen testu což odpovídá alternujícímu vidění. Pokud vymizí jedna část testu, poté mluvíme o útlumu vjemu příslušného oka. Dále se nemusí jevit svislá nebo vodorovná ramena kříže stejně tmavá, kontrastní. Tento jev může vysvětlovat akomodační nevyváženost, chybná monokulární refrakce nebo výraznější rozdíly vízu. Po ukončení prizmatické korekce na K testu, přichází korekce na testech, které slouží ke korigování senzoricky kompenzovaných heteroforií [18]. Obr. 28 Možnosti vjemů na křížovém testu [28] Testem, kterým budeme při metodě MKH pokračovat se jmenuje ručičkový test. Při tomto testu je důležité, aby klient fixoval na fúzní středový kroužek. Na tomto testu můžeme diagnostikovat vzájemné stočení očního páru. Děje se to v případě, když se horní ručička vychýlí např. doleva a spodní ručička o stejný úhel doprava. Toto stočení však nelze korigovat optickými pomůckami. Test také slouží k odhalení senzoricky kompenzovaných úchylek postavení očního páru, tedy přechodu fixační disparity z I. do 43

45 II. stupně. Přechod se pozná díky tomu, že konce ručiček se symetricky obloukovitě stáčí. Vypadají jako by byly roztřepené [1]. Pokud je vnímáno středové mezikruží a ručičky posunuté vůči stupnici, postupujeme dle zmíněného principu předřazování prizmatických čoček. U horizontálních odchylek se doporučuje předřadit 0,25 nebo 0,5 pd, u vertikálních 0,25 pd. Během zkoušky je dobré otáčet polarizační filtry v předsádce a kontrolovat výchylku [21]. Analogií k tomuto testu je dvouručičkový test, u něhož mohou být určeny nejen horizontální, ale i vertikální odchylky. Pokud jsou ručičky o určitou hodnotu vychýleny a neukazují na střed stupnic, zkoušíme klínovou korekci dle předchozích uvedených pravidel. Pokud jsou všechny ručičky rotovány stejným směrem, jedná se o cykloforie a prizmatická korekce se zde nevyužívá [1, 18]. Dalším vyšetřovacím testem je hákový vertikální test. Pokud se jedná o vertikální odchylky, postupujeme dle pravidel výše uvedených. Odstupňování opět probíhá po 0,25 pd [21]. Pokud jsou háky u sebe, požádáme vyšetřovaného, aby se koukal na centrální mezikruží. Háky by pak měly být opět viděny odděleně. Pokud se tak neděje a centrální mezikruží se začne vnímat dvojitě, nelze tento test použít. Dále při vyšetřování mohou osoby hovořit o zkosení, zalomení, stranovém prohnutí či změnách zakřivení háků. Hák se může zdát nahoře i dole zřetelně menší. Pokud se tak děje, jedná se o aniseikonii [18]. Problémy při běžném vidění nenastávají, pokud rozdíl velikosti obrazů nepřesahuje šířku háků, to lze obvykle dobře sfúzovat a jsou proto bezvýznamné. Odpovídá to 3-4% aniseikonie [15]. Po ukončení korekce na předchozích testech se začíná s prověřením stereopse. K poruchám stereopse může docházet při výraznějších rozdílech vízu mezi pravým a levým okem. U všech testů jsou stereoskopicky vnímány znaky při normální pozici filtru (V) ve vzdálenosti před fixačním centrem, jakoby vystupovaly. Po otočení filtrů do pozice A se nachází znaky za fixačním centrem. Dalším testem, kterým se pokračuje v metodě MKH je hrubý stereotest (trojúhelníkový). Pokud u tohoto testu vzniká prodleva ve vybavení a vnímání trojúhelníčku směrem dopředu jedná se nekorigovanou exoforii a musíme aplikovat klín s bází dovnitř o hodnotě 0,25 pd. Pokud dojde ke zpožděnému vnímání trojúhelníčku směrem dozadu od fixačního centra, jedná se o esoforii a klíny musíme předsadit bází ven opět o hodnotě 0,25 pd. Pokud dochází k stejnému zpoždění vjemů v obou orientacích polarizátorů, jedná se o nekorigovanou vertikální úchylku. V takovém případě postupně předkládáme prizmatické čočky 0,25 pd bází nahoru nebo dolů. Test se využívá i při motorickém uvolnění, ke kterému 44

46 dojdeme, pokud budeme několikrát opakovaně otáčet analyzátorem kolem vodorovné osy [1, 18, 21]. Další test, který následuje je stereovalenční test, viz obr. 29. Jak už bylo výše řečeno, díky tomuto testu zjišťujeme stereoskopickou rovnováhu. Pokud některé oko vykazuje prevalenci (převahu), dojde k směrovému přesunutí hrotů trojúhelníčku po stupnici. Příčinou může byt rozdíl zrakové ostrosti mezi oběma očima. Pokud zjistíme prevalenci, postupujeme následovně. Při prevalenci u normálního (invertovaného) postavení analyzátorů a isovalenci v invertovaném (normálním) postavení analyzátorů, se snažíme zlepšit vnímání klíny s bází dovnitř (vně). Pokud jsou prevalence v obou směrech stejné, měli bychom přezkoumat vertikální klínovou korekci. V případě, že hroty trojúhelníčků směřují přesně mezi obě silnější středové čárky, jedná se o 100% stereoskopickou rovnováhu. Podle vychýlení stereoskopicky vnímaného trojúhelníčku vůči stupnici lze určit prevalenci v hodnotách 20% (trojúhelník u první vnitřní čárky), 60% (trojúhelník u prostřední čárky) a 100% (trojúhelník u vnější čárky) [18]. Při každé změně prizmatické korekce, musíme otočit analyzátory a tím si ověřit, zda bylo dosaženo stereoisovalence [21]. Plná korekce podřízeného oka může narušit dominantní vliv vedoucího oka a způsobit astenopické potíže. Dominance je pravděpodobně vrozená. Vedoucí oko nemusí mít vždy lepší zrakovou ostrost, ta by však neměla být výrazně horší než na oku podřízeném [15]. Postup jednotlivých testů při metodě MKH je přesně definovaný, viz obr. 30. Po dosažení posledního stereovalenčního testu, následuje kontrola všech předchozích testů v opačném pořadí [21]. Po ukončení MKH metody dokončíme binokulární vyšetření do dálky nejlépe na polarizovaném červeno-zeleném (COWENOVĚ) testu [18]. Obr % stereoskopická rovnováha 2. 20% odchylka 3. 60% odchylka % odchylka [1] 45

47 Obr. 30 Základní testy metody MKH [28] Řešení heteroforií Nejdříve vždy korigujeme jakoukoliv refrakční vadu, i malá vada totiž může způsobit potíže. V neposlední řadě je také velmi důležitá správná centrace korekční pomůcky. Dalším častým řešením heteroforie je úprava sférické korekce. Sférickou korekci upravujeme pouze u esoforií, kdy binokulárně vkládáme plusové čočky po 0,25 D do chvíle, než dojde k zarovnání textu. Plusové čočky předřazujeme díky tomu, že uvolňují akomodaci a dochází tak i k uvolnění konvergence. U exoforií upravujeme sférickou korekci do mínusu. Provádí se však pouze dočasně a to hlavně u dětí. Pokud nedostačuje korekce refrakční vady, aplikujeme prizmatické čočky s bází proti směru úchylky. Prizmatická korekce, nám říká, o kolik se odchýlí paprsek po průchodu optickým prostředím. V praxi lze navodit prizmatický efekt decentrací brýlového skla nebo objednáním speciálních prizmatických čoček. Metodu decentrace brýlového skla, můžeme zvolit pouze u menších prizmatických hodnot a přitom musíme dbát na průměr brýlového skla. Při decentraci dochází k posunutí optického středu oproti středu geometrickému. Výrobci brýlových čoček doporučují objednávat speciální prizmatické čočky, které nebudou snižovat zobrazení v periferii, jak bývá u obyčejných čoček při jejich decentraci. Speciální prizmatické čočky mají optický střed posunutý oproti geometrickému tak, aby docházelo k požadovanému prizmatickému účinku. Někdy nám však ztěžuje aplikaci prizmatické korekce adaptace vyšetřovaného. Heteroforie můžeme řešit i zrakovým tréninkem. Rozdělujeme je do skupin, podle toho na jakou složku binokulárního vidění jsou zaměřené. Patří sem zlepšování fúzních rezerv a relativní akomodace, trénování akomodace a konvergence v jejich vzájemném vztahu, cvičení na zlepšení centrální suprese. Zrakový trénink se zejména uplatňuje u exoforií [22, 28]. 46

48 3.5 AKOMODAČNÍ VYVÁŢENÍ (TESTY NA VYŠETŘENÍ REFRAKČNÍ ROVNOVÁHY) Testy na vyšetření refrakční rovnováhy zpřesňují dosažené výsledky subjektivního vyšetřování. Tyto testy mohou časový průběh vyšetřování prodloužit, ale získáme tak kvalitnější, trvalejší a spolehlivější korekci [1]. Správná dioptrická hodnota znamená ostré a zároveň pohodlné vidění celého očního páru. Proto je nezbytné u každého měření dioptrických hodnot očí provádět jak monokulární, tak i binokulární měření pouze tak získáme dostatek informací o celkové kvalitě a stavu vidění našeho klienta. Akomodační rovnováha je korekční nebo refrakční stav očního páru, při kterém v binokulárním vidění leží jak v pravém, tak v levém oku oba obrazy fixovaného bodu ve stejné předozadní vzdálenosti od fovea centralis [3]. Při akomodačním vyvážení do dálky se snažíme dosáhnout toho, aby nedocházelo k akomodaci. V případě akomodačního vyvážení do blízka se snažíme docílit, aby pracovaly obě oči se stejnou akomodací. Binokulárního vyvážení obvykle dosahujeme monokulární úpravou sférické části korekce za binokulárních podmínek [26]. Binokulární vyvážení neprovádíme, pokud je velký rozdíl vízu obou očí (>1 řádek), pokud je přítomný strabismus, totální útlum jednoho oka, alternující vidění, monokulus, minimální nebo žádná akomodace (pseudofakie, afakie, >60let), výrazná oční dominance nebo výrazně snížená zraková ostrost <0,3 [26]. Pokud je strabismus dobře vykorigovaný (např. paralytický strabismus) a jsou splněny další podmínky jako stejná zraková ostrost, binokulární vidění atd. je v zásadě binokulární vyvážení proveditelné. Mezi hlavní zásady binokulárního vyvažování patří binokulární podmínky (snaha očí akomodovat stejně), oddělení vjemů obou očí (možnost sledovat vjem každého oka odděleně) a výsledný vízus by neměl být horší než monokulární. Dále se musí respektovat dominance oka, pokud nejde dosáhnout úplné rovnováhy, upřednostníme dominantní oko [26]. Vždy se ptáme na kontrast (tmavost) znaků, nikoliv na jas polí. Srovnání zrakové ostrosti provádíme nejprve úpravou sféry po krocích +0,25 D před lepší oko. Někdy můžeme využít pro lepší uvolnění akomodace před vyvážením mírné binokulární zamlžení (+0,25 D nebo +0,5 D). V případě, že nelze dosáhnout úplné rovnováhy, upřednostníme dominantní oko [26]. 47

49 3.5.1 Prizmatem disociovaný červeno - zelený test Test se skládá ze dvou komplementárně zbarvených částí (z červené a zelené), které využívají principu chromatické (barevné) aberace oka. Díky poloze barevných ohnisek (pro červenou a zelenou barvu) v oku můžeme posoudit axiální stav refrakční rovnováhy, resp. akomodační vyvážení. V každém poli se vyskytují klasické znaky, např. Landoltovy kruhy nebo písmena, jejichž velikost by měla odpovídat vízu 0,3. Pole pro červenou barvu je umístěno vlevo, pole pro zelenou barvu vpravo. Při tomto testu oddělíme vjem očí, pokud předřadíme před pravé oko 3 pd bází dolů a před levé oko 3pD bází nahoru. Po předřazení prizmatických dioptrií dochází k vnímání horního řádku pravým okem a dolního řádku levým okem. Klient má za úkol srovnat ostrost optotypových znaků na červeném a zeleném poli u obou řádků. Pokud vnímá vyšetřovaná osoba do dálky kontrastnější znaky na červeně (zeleně) zbarveném poli, znamená to, že obraz testu se vytvořil na sítnici. V případě že pravé oko vnímá ostřeji v červeném poli, vložíme před něj -0,25 D [26]. Obr. 31 Oddělení vjemů očí při binokulárních podmínkách pomocí prizmat [26] Testy čistě polarizační, využívají pro disociaci binokulárního vidění vlastností polarizovaného světla, fungují stejně jako testy, které byly uvedeny výše u subjektivní refrakce binokulární. Mezi tyto čistě polarizační testy řadíme např. Dvouřádkový (Schultzeho) test Dvouřádkový test (Schultzeho test) Tento test se výborně hodí pro vyšetření uživatelů kontaktních čoček. Test funguje na principu pozitivní nebo negativní polarizace. Při negativní polarizaci oko vnímá znaky na podkladu polarizovaném souhlasně s filtrem. Ostatní zaniká ve tmavém poli. Při pozitivní polarizaci oko vnímá polarizované znaky přes opačně orientovaný filtr. Ostatní, souhlasně polarizované zanikají ve světlém podkladu. 48

50 Světelný test je rozdělen do dvou polovin na horní a dolní. Na testu jsou černé znaky a test ve formě polarizátoru je šrafován ve 45 a 135 do podoby V, podobně jako analyzátory, které se nachází před každým okem [1]. Pravému i levému oku jsou nabízena 4 různě velká, šedá písmena [15]. Z daného uspořádání vyplývá, že pravé oko vidí pouze znaky v horní polovině testu, levé oko pouze v dolní polovině testu. Je to díky tomu, že orientace polarizátorů je zkřížená a černé znaky splynou s černým pozadím. Pokud by se obrátila orientace analyzátoru z polohy V do A pouhým přetočením o 180, obrátilo by se přiřazení polovin testu daným očím [1]. V případě akomodační i refrakční rovnováhy uvidí klient oba řádky stejně ostré a ve stejném kontrastu. Pro kontrolu je dobré předsadit Obr. 32 Dvouřádkový test před pravé nebo levé oko +0,25 D. V případě (Schultzeho test) [15] opravdové rovnováhy by se měl vjem na oku, kde se předsadila plusová dioptrie, lehce zhoršit [17]. Jiná teorie říká, že bychom měli před použitím testu binokulárně předsadit +0,5 D před obě oči. Tím vypojíme případnou zbytkovou akomodaci. Následně bychom měli pokračovat otázkou, aby vyšetřovaný srovnal číslice 1 v horním poli s číslicí 5 v dolním poli. Aby nám řekl, které ze dvou čísel je jasnější nebo černější. Pokud se jeví číslo 1 jasnější, předsadíme před pravé oko +0,25 D nebo před levé oko -0,25 D. Pokud se řádek, který toto oko vidí, nezhoršil, přidáme do obruby tuto hodnotu a zkoušku zopakujeme. Někdy se nám tímto způsobem podaří zlepšit i vízus horšího oka. Může to být způsobeno tím, že oko s lepším kontrastem může být hypermetropicky podkorigováno a je nuceno akomodovat. Akomodací se myopizuje druhé oko a dochází k rozostření obrazu. Proto předřazujeme +0,25 D před oko s lepším vjemem. Druhá možnost, která může nastat, je, že oko s méně kontrastním obrazem je hypermetropicky podkorigováno. V takovém případě předsadíme +0,25 D před oko s horším vjemem a tím oko dokorigujeme. Třetí možnost může nastat, pokud je oko s méně kontrastním obrazem hypermetropicky překorigováno. V takovém případě předsadíme - 0,25 D před 49

51 oko s horším vjemem. Ve chvíli, kdy jsou obě ležící číslice stejně zřetelné nebo černé, je binokulární dokorigování ukončeno [11]. Výhodou tohoto testu oproti Cowenově testu je v nezávislosti na subjektivním vnímání barev. Mezi nevýhody paří princip negativní polarizace, kdy často testové znaky na tmavém pozadí zmizí. To je považováno za nepřirozené. Dále je nutné, dodržovat zkřížení os polarizátoru a analyzátoru, protože jinak dochází k narušení separace zrakových podnětů pronikajícím světlem. Nejnovější variantou pro vyšetření akomodační rovnováhy se stávají polarizační testy, často též v kombinaci s dvoubarevným červeno zeleným pojetím pro lepší rozlišování. Mezi takové testy řadíme např. Cowenův test a Osterbergův test [1] Cowenův test Tento test využívá polarizovaného světla v kombinaci s červeno-zeleným testem. Díky tomuto testu zjistíme, zda se jedná o kontrastní nerovnováhu podmíněnou funkčně nebo refrakčně a která strana je překorigovaná nebo podkorigovaná. Test je sestaven na základě pozitivní i negativní polarizace [1]. Test se skládá z červeného a zeleného pole se čtyřmi Landoltovými kruhy. Test je pozorován přes analyzátory v základním postavení do V. Pravá strana testu je z červeného filtru a levá strana ze zeleného filtru. Pravé (levé) oko vnímá horní (dolní) polovinu znaků. Při binokulárním vjemu vnímá vyšetřovaná osoba všechna čtyři mezikruží [15]. Vyšetřovanou osobu poprosíme, aby sledovala červeno zelenou plochu se čtyřmi mezikružími a posoudila, zda všechna mezikruží Obr. 33 Cowenův test [11] vidí stejnoměrně tmavá. Pokud osoba vnímá odchylky, požádáme ji, aby nejprve posuzovala horní a pak dolní pár mezikruží [11]. 50

52 Při vyhodnocení testu mohou nastat tyto možnosti: Pokud se jeví všechny 4 kruhy stejně kontrastní, korekční hodnoty nebudeme měnit, protože se jedná o refrakční rovnováhu. Pokud je kontrastněji vnímám kroužek nahoře v červeném (zeleném) a dole v zeleném (červeném) poli, pak předložíme vpravo rozptylku (spojku) a vlevo spojku (rozptylku). Pokud jsou vnímány 3 kroužky stejně kontrastně a jeden se jeví kontrastně slabší, předkládáme ± 0,25 D pro tento kroužek. Může, ale také nastat situace, že při zhoršeném vjemu v jednom zeleném poli bude potřeba vložit +0,25 D před oko, které vnímá obě pole lépe (vyrovnaně). Jedná se o situaci dominantního oka hypermetropicky podkorigovaného, které akomoduje a tím dochází ke zhoršení zeleného pole u druhého oka. Pokud je kontrastněji vnímám pouze jeden kroužek, jedná se o refrakční nerovnováhu vyššího stupně. V tomto případě bychom měli přezkoušet korekci monokulárně. Pokud je snížen kontrast u obou kroužků pro dané oko, musíme přezkoušet astigmatismus na této straně. Nebo se může jednat o potlačení vjemu. Oboustranné překorigování můžeme určit u hypermetropií (myopií) pokud se oba kroužky jeví v červeném (zeleném) poli kontrastnější než v zeleném (červeném). Může, ale také nastat, že vlnová délka nastavení oka leží v oblasti červeného (zeleného) světla, a proto vnímá obě mezikruží na červeném (zeleném) poli kontrastnější. Často po předložení stejného testu do blízka se zpravidla získá opačný výsledek. V takovém případě nebudeme korekční hodnoty měnit [1, 18]. Změní-li se sférické korekční hodnoty ve směru kladných hodnot, musíme ještě jednou ověřit prizmatické korekční hodnoty. Nemohli bychom totiž vyloučit, že během binokulární korekce nám neovlivnily výsledky akomodační výkyvy. 51

53 Negativa: Je nutné dbát na to, aby se vyšetřovaná osoba na tento test nedívala velmi dlouho, neboť jinak vzniká nebezpečí, že se objeví komplementárně následné výbavné obrazy Osterbergův test Tento test využívá principu negativní polarizace. Skládá se ze čtyř komplementárně zbarvených polí, orientovaných diagonálou svisle. V poli se nachází znaky s černými číslicemi 9 a 6, které mají stejný polarizační směr a s číslicemi 3 a 5, které mají polarizační směr otočený o 90. Zároveň jsou číslice buď v červeném, nebo zeleném poli. V zeleně (červeně) zbarveném poli se nachází číslice 9 a 3 (5 a 6). Díky polarizační separaci dochází k disociaci zrakových vjemů, a proto vnímá každé oko dvě pole s příslušnými číslicemi. Pravé (levé) oko vnímá svislé (horizontální) uspořádání číslic [1]. Vyšetřované osobě dáme porovnat číslice 9 a 6. Ptáme se, která z těchto číslic je zřetelnější nebo černější. Pokud je ostřeji viděna číslice 9, předložíme +0,25D před pravé oko. Pokud je ostřeji viděna číslice Obr. 34 Osterbergův test 6, předsadíme před pravé oko 0,25D. Poté pokládáme otázku pro levé oko. Vyšetřovaný má srovnat číslice 3 a 5. Pokud je ostřeji viděna číslice 3, předsadíme +0,25D před levé oko. Pokud je ostřeji viděna číslice 5, předsadíme 0,25D před levé oko [11]. Opět může nastat stejná situace jako v předešlém testu. Při zhoršeném vjemu v jednom zeleném poli bude potřeba vložit +0,25 D před oko, které vnímá obě pole lépe (vyrovnaně). Jedná se o situaci dominantního oka hypermetropicky podkorigovaného, které akomoduje a tím dochází ke zhoršení zeleného pole u druhého oka. Díky tomuto testu můžeme objevit i heteroforie, pokud jsou pole navzájem posunutá. Nemůžeme však tento test považovat jako spolehlivý průkaz heteroforií [1]. 52

54 3.6 KONTROLA NA NEKONEČNO, SUBJEKTIVNÍ SNÁŠENLIVOST Na konci měření by mělo následovat subjektivní ověření s nasazenou zkušební obrubou, se kterou by se měla vyšetřovaná osoba projít a rozhlédnout se na větší vzdálenost a ověřit tak účinek stanovené korekce na jeho prostorové vnímání [13]. Při vyšetřovací vzdálenosti 5 m vzniká refrakční deficit asi +0,20 D, proto je nutná zkouška na nekonečno. Při testu na nekonečno se klient dívá na vzdálený objekt (nejlépe anténu, střešní tašky, nápis, větve stromu, spáry cihel, atd.) z okna nebo před optikou a my mu předřadíme binokulárně 0,25 D. Pouze v případě, že klient udá, že obraz je ostřejší a klidnější, změníme dioptrické hodnoty o 0,25 D. Tento test je velmi důležitý u všech řidičů a u lidí, kterým záleží na dokonalé ostrosti do dálky [17]. Dále je velmi důležité si všímat u vyšetřované osoby, zda neuvádí pokřivené linie či subjektivní nesnášenlivost naměřené korekce. V takovém případě postupujeme velmi individuálně. Mnohem důležitější než optimální korekce každého oka zvlášť je komfortní, pohodlné vidění oběma očima. 3.7 KOREKCE DO BLÍZKA Obr. 35 Pomůcka na binokulární úpravu sféry [26] Na konci refrakce bychom vždy měli zkontrolovat vízus do blízka a případně předřadit potřebnou adici. S přibývajícím věkem ubývá akomodační schopnost oka a nastává presbyopie. Presbyopie neboli vetchozrakost je oční vada způsobená ztrátou elasticity oční čočky. Tím dochází k zhoršení akomodační funkce oka při zaostřování do blízka. Presbyopie přichází většinou přibližně kolem 42. roku života. V případě myopie může klient číst bez brýlí i např. v 50. letech, ale to nemá vliv na to, že oční čočka již ztratila svou elasticitu. Presbyopii korigujeme plusovým přídavkem do blízka. 53

55 Po korekci na dálku s případnou binokulární korekcí následuje korekce do blízka. Klienta necháme sedět v jeho pohodlné pozici a požádáme ho, aby zkušební tabulku na čtení držel v jeho pohodlné vzdálenosti na čtení. Je důležité se zeptat klienta, při jaké vzdálenosti bude brýle využívat. Adici předkládáme nejčastěji pro obě oči buď dle tab. 6 (na čtecí vzdálenost 33 cm), nebo postupně předkládáme plusové čočky. V případě anizometropií často provádíme monokulární korekci do blízka díky rozdílným hodnotám adice. Platí, že při větší pracovní vzdálenosti používáme menší adici, při kratší vzdálenosti větší adici. Při předložení +0,25 D na obě oči se ostrost musí viditelně zlepšit, jinak hodnotu nepřikládáme. Zároveň můžeme vyzkoušet předsazením 0,25 D, zda není adice příliš vysoká, pak by klient viděl výrazné zhoršení. Vyšší adice jak +3,0 D u presbyopů s normální zrakovou ostrostí nejsou logické, téměř vždy se jedná o nedokorigované hypermetropie. Poté přezkoušíme hloubku zorného pole akomodační šíři. A to tak, že vyšetřovaná osoba má za úkol přečíst řádek 1,0 na čtecí tabulce v co nejkratší vzdálenosti od sebe a v nejdelší vzdálenosti od sebe. Pracovní vzdálenost by měla ležet přibližně uprostřed této akomodační šíře. Zvýšením přídavku do blízka se toto pole k oku přiblíží. Snížením přídavku do blízka se toto pole od oka vzdálí. Správnost přídavku do blízka můžeme určit dle červeno-zeleného testu, který je umístěn v poloze hlavního pracovního bodu. Měli bychom dosáhnout, aby znaky v červeném i zeleném poli byly binokulárně viděny stejně kontrastně a ostře. Pokud budou vnímány znaky v některém poli ostřeji, platí stejné pravidla jako při akomodačním vyvážení do dálky [33]. Po určení hodnoty adice je vhodné provést akomodační vyvážení na blízko. Používají se speciální testy tzv. plovoucí texty na principu pozitivní polarizace, kdy klient vidí jedním okem jiný řádek textu než okem druhým. Nebo můžeme využít Cowenova testu na blízko. Korekční pravidla jsou stejná jako při využití testu do dálky. Pokud je ostrost nestejná, bývá chyba ve vyvážení na dálku a je pak třeba se vrátit zpět a překontrolovat dálku. Pokud je však dálka správná, bude se jednat o rozdílné adice. Dorovnávání poté provádíme se sférou ±0,25 D. Je vhodnější využít akomodační vyvážení pomocí testu, než vyvažovat pouhým zakrýváním jednoho a druhého oka [10]. Tab. 6 Potřebná adice dle věku na 33 cm 54

56 II. VÝZKUMNÁ ČÁST 4 ÚVOD DO VÝZKUMNÉ ČÁSTI Výzkumná část diplomové práce je zaměřena na srovnání výsledků vyšetření pomocí polarizačních a bichromatických testů. Řekla bych, že v současné době se v České republice využívá při zjištění subjektivní binokulární refrakce očí při optometrickém vyšetření především těchto dvou metod. Bichromatické testy mají své uplatnění díky jejich jednoduchosti a polarizační testy díky jejich přesnosti. Ve své výzkumné části diplomové práce budu měřit prizmatickou korekci během binokulární refrakce na Schoberově a na křížovém testu bez fúzního podnětu. Provedu srovnání výsledků těchto dvou metod a pokusím se uvést, která z naměřených hodnot byla lépe snášena. Dále se v této práci budu zabývat odhalením, u kolika z vyšetřovaných osob bude během binokulární refrakce zjištěna heteroforie. Tím chci ukázat na důležitost správně ovládat tuto problematiku a provádět ji vždy během praxe optometristy. Výzkum byl realizován v průběhu března 2011 do března 2012 v oční optice Lumioptic s.r.o. v Brně. Naměřeno bylo celkem 124 osob a z toho u 57 osob jsem diagnostikovala heteroforie. Ve výzkumné části jsem se dále zabývala pouze skupinou zatíženou heteroforiemi. 4.1 CÍL VÝZKUMU Základním cílem výzkumu bude ověření níže uvedených hypotéz a získání představ o vhodnosti použití výše uvedených vyšetřovacích metod. V diplomové práci se pokusím vyhodnotit přesnost obou metod. Měření budou zaznamenány do tabulek a vyhodnoceny v grafech. Předpokládám, že ne vždy bude naměřená prizmatická korekce dobře snášena. Jelikož je binokulární refrakce metoda subjektivní, zahrnu do hodnocení také subjektivní hodnocení vyšetřovaných osob. Vyšetřovaní budou hodnotit prizmatickou korekci dle stupnice příjemná stejná - nesnesitelná. Dále bych ve své práci chtěla zjistit, jaké je zastoupení heteroforií v populaci. V případě, pokud se potvrdí známé statistiky dle Kurta Günthera, chtěla bych touto prací poukázat na nutnost se problematikou binokulární korekce zabývat vždy během každého refrakčního vyšetření. 55

57 Tato práce si neklade za cíl přinést nové poznatky a definitivní odpovědi na vyšetřovací metody při subjektivní binokulární refrakci. Hlavním cílem mé práce je získat přehled a základní orientaci kolem této rozsáhlé problematiky řešení heteroforií a seznámit se se zásadami a metodikou jejich řešení. 4.2 PRACOVNÍ HYPOTÉZA Během praktické části diplomové práce se pokusím ověřit následující hypotézy: Hypotéza 1. Jaké je procentuální zastoupení heteroforií v populaci? Jaké je zastoupení horizontálních a vertikálních odchylek? Převládají exoforie nebo esoforie? Dle statistických studií Kurta Günthera jsou heteroforie zastoupeny v populaci okolo 75 %. Z toho téměř 80 % se pohybuje v rozmezí do 4 pd a zhruba jen 6 % se pohybuje nad hodnotami 10 pd. Dále z jeho výzkumu vyplývá, že ortoforie je zastoupena v populaci v 25 %, exoforie a výšková odchylka v 17 %, esoforie a výšková odchylka v 25 %, samotná výšková odchylka v 14 %, samotná esoforie v 13 % a exoforie v 6 %. V práci si ověřím, zda jsem se k těmto statistickým hodnotám přiblížila nebo z výzkumu budou vyplývat jiné hodnoty. Hypotéza 2. Do jaké míry budou rozdíly v prizmatické korekci pomocí Schoberova a kříţového testu? Budou se naměřené hodnoty lišit u nízkých a vysokých heteroforií? Při použití polarizačních testů je binokulární vidění nejméně zatěžováno, zvláště při použití pozitivní polarizace. Výsledky polarizačních testů jsou hodnoceny jako relativně nejspolehlivější. Je to právě díky tomu, že polarizace nejméně odporuje přirozenému vidění člověka. Výsledky s pozitivní polarizací označujeme za nejkvalitnější. V literatuře dle Rutrleho se uvádí, že výsledky získané pomocí Schoberova testu jsou téměř shodné s výsledky na POLA-testu. Hlavní výhodou Schoberova testu je jeho velmi lehká aplikace. Vyšetřovaný snadno vysvětlí, kam se křížek vychýlí. Ale zároveň tento test má základní nevýhodu, která spočívá v tom, že za 56

58 červeným filtrem se měřené oko stává dalekozrakým a za zeleným filtrem krátkozrakým. Tento nesoulad může vést k akomodačnímu neklidu, současně s konvergencí se projeví na neklidu samotného testu. Myslím si, že prizmatická korekce pomocí výše uvedených dvou testů se nebude příliš lišit. Předpokládám, že odchylka se bude pohybovat maximálně do 0,5 pd. Dále bych řekla, že u nízkých heteroforií tedy do 4 pd se hodnoty prizmatických dioptrií budou lišit minimálně, zato při vysokých heteroforií tedy nad hodnoty 4 pd se budou hodnoty lišit značně více a to díky výše zmíněnému akomodačnímu neklidu. Hypotéza 3. U kolika osob dojde při předřazení prizmatické korekce ke zlepšení vidění a zrakovému pohodlí? Do jaké míry dojde díky prizmatickým dioptriím ke změně vízu? Během vyšetření je důležité oslovit vyšetřovanou osobu, jak se jim zlepšilo vidění v důsledku korekčních hodnot, které jsme naměřili. Předpokládám, že u většiny klientů by mělo po binokulárním vykorigování dojít k subjektivnímu zlepšení, větší zrakové pohodě a lepšímu vnímání obrazu až o jeden řádek na LCD optotypu. Hypotéza 4. Která ze dvou metod bude subjektivně snášena lépe? Kolika vyšetřovaným osobám se zhotoví brýlová korekce pomocí těchto naměřených hodnot? Předpokládám, že ne vždy bude naměřená prizmatická korekce dobře snášena. Jak jsem výše uvedla, je binokulární refrakce metoda subjektivní, a proto zahrnu do hodnocení také subjektivní hodnocení prizmatické korekce pomocí vyšetřovaných osob. Vyšetřovaná osoba zhodnotí subjektivní vnímání dle naměřených hodnot, zda je korekce příjemná, stejná či nesnesitelná. Vyšetřovaní budou hodnotit naměřenou prizmatickou korekci dle této stupnice. Aby mohli lépe zhodnotit toto subjektivní snášení, byli vyzváni, aby se se zkušební obrubou prošli po vyšetřovně, aby si všímali ostrých hran, snažili se uchopit předměty, aby zjistili, jakou mají odhadovací vzdálenost. V literatuře se uvádí, že by se prizmatická korekce měla nabízet ne zcela všem, ale pouze v případech, kdy si klient stěžuje na astenopické potíže. Právě v takových případech, jsem doporučovala prizmatickou korekci. 57

59 Myslím si, že pokud naměřím rozdílné hodnoty pomocí výše dvou uvedených testů, bude subjektivně lépe snášena prizmatická korekce pomocí křížového testu. Bude to díky tomu, že křížový test je hodnocen jako relativně nejspolehlivější a nejkvalitnější. Dále předpokládám, že zhruba čtvrtina naměřených osob se rozhodne pro zhotovení prizmatické korekce. Hypotéza 5. Dojde po jednom měsíci k ústupu astenopických potíţi při nošení prizmatické korekce? Nejprve bych krátce chtěla rozvést problematiku astenopických potíží. Pokud u vyšetřované osoby diagnostikujeme heteroforie (skryté šilhání) můžeme předpokládat astenopické potíže a zhoršené stereoskopické vidění. U lidí se skrytým šilháním se zatěžují okohybné svaly mnohem více, než u lidí bez heteroforií. Heteroforie vedou ke zvýšené únavě svalů, zhoršené výdrži při práci, celkové únavě a astenopickým potížím. Často člověk trpí bolestmi hlavy, krajiny kolem očí a bolesti často dosahují až migrenózních stavů. Astenopické potíže můžeme vysvětlit jako komplex poruch se senzorickými a senzitivními příznaky. Potíže jsou způsobené dlouhodobým vypětím vnějších a vnitřních očních svalů nebo zvýšeným kompenzačním úsilím malých očních vad. V závěru práce také uvedu, u kolika osob odezní astenopické potíže při předepsání prizmatické korekce a bez předepsané prizmatické korekce pouze za předpokladu správné sph-cyl korekce. Potíže se často dostavují, pokud je hodnota fúzní vergence méně než dvojnásobek hodnoty úchylky skrytého šilhání. Při esoforii můžeme častěji pozorovat potíže do dálky a při exoforii potíže do blízka. V oblasti víček a spojivky pozorujeme pálení očí, začervenání očí, časté mrkání, pocit cizího tělíska v oku, světloplachost, slzení. Při nadměrném namáhání často na konci dne, kdy je únava největší, můžeme pozorovat rychlou únavu při delším pozorování do dálky, obtíže při čtení, akomodační potíže při změně dívání do dálky a blízka. V ojedinělých případech mohou vyvolat i nespavost a nevolnost. Při vizuálních poruchách mluvíme o problémech s fixací, nesprávném odhadu vzdáleností např. u sportu, parkování, předjíždění, diplopii při únavě, přeskakování řádků při čtení, mhouření očí. Z objektivních problémů můžeme objevit horší vízus binokulárně než monokulárně, šikmé držení hlavy. Pokud zjistíme astenopické problémy a chceme jich klienta zbavit, nejprve předepíšeme správnou korekci refrakční vady a dále můžeme využít prizmatickou korekci, ortoptický výcvik a vizuální terapii. 58

60 V případech pokud klient trpí astenopickými potížemi si myslím, že prizmatická korekce může být velmi přínosná. Zhotovení prizmatické korekce jsem doporučovala právě v těchto případech, kdy si klient stěžoval na některé z výše uvedených příznaků. Předpokládám, že po určité době nošení prizmatické korekce by mělo dojít k ústupu astenopických potíží. Pokud byla předepsána prizmatická korekce, byli klienti pozváni na kontrolu a byli dotazováni na přínos prizmatické korekce při nošení, zlepšení či zhoršení astenopických potíží. 59

61 5 METODIKA VÝZKUMU 5.1 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA Jak už bylo výše uvedeno, na výzkumu jsem pracovala během roku 2011 a 2012 v oční optice Lumioptic v Brně. Soubor vyšetřovaných osob byl zčásti náhodný tvořen klienty oční optiky a zčásti byl tvořen oslovenými skupinami jako rodina, přátelé, známí, spolužáci a lidé, u nichž byly rozpoznány astenopické problémy. Ve vyhodnocení budou zastoupeny jednotlivé osoby (tedy oční pár), protože se jedná o stav binokulárního vidění. Ve studii bylo hodnoceno celkem 124 osob. Ze souboru jsem musela vyloučit hodnoty naměřených osob zatížených amblyopií, alternujícím viděním a osoby, u kterých nebyly naměřeny žádné prizmatické dioptrie. Proto konečný počet osob, se kterými budu provádět vyhodnocení výzkumu je pouze 57. U této skupiny jsem diagnostikovala heteroforie. Někteří byli bez obtíží, jiní trpěli astenopickými obtížemi, dvojitým viděním, přeskakováním řádků a písmen, bolením hlavy, špatným odhadováním vzdáleností. V souboru bylo zastoupeno 31 žen a 26 mužů. Vyšetřované osoby tvořily skupinu ve věkovém rozmezí od 15 do 63 let. Průměrný věk žen byl 34 let, průměrný věk mužů byl 35 let. Jak bylo výše uvedeno jako bichromatický test jsem zvolila Schoberův test, jako polarizační test jsem zvolila křížový test bez fúzního podnětu. Křížový test byl pozitivně polarizovaný. Všechna měření probíhala podle stejného postupu. Nikdy jsem nevyšetřovala po 16 hodině, abych eliminovala vliv únavy vyšetřovaného. Po získání souhlasu vyšetřované osoby s měřením a využitím výsledků pro výzkum diplomové práce následovala na začátku vyšetření vždy důkladná anamnéza. Během této anamnézy jsem se dotazovala na astenopické obtíže, onemocnění vyskytující se jak u vyšetřovaného, tak i v jeho rodině jako, např. diabetes mellitus, glaukom, onemocnění štítné žlázy, katarakta, tupozrakost, dvojité vidění. Dále jsem si zaznamenala jejich dosavadní korekci. Po anamnéze jsem vyhodnotila monokulárně i binokulárně naturální vízus bez korekce. Před zahájením subjektivní refrakce byla určena jejich refrakce objektivně na automatickém refraktometru. Vyšetřovaní byli vyzváni, aby se koukali na značku v autorefraktometru uvolněně a nedoostřovali. Hodnoty naměřené na refraktometru jsem nikdy nevkládala do zkušební obruby, tyto hodnoty mi pouze sdělily základní informaci o refrakčním stavu očí. Hodnoty získané z autorefraktometru, ale ve výzkumu nezohledňuji. Poté následovala subjektivní monokulární refrakce, která probíhala ze vzdálenosti 4 m a hodnoty vízu jsem zapisovala pomocí desetinných čísel. Používala 60

62 jsem LCD optotyp Tomey TCP-3000P. LCD optotyp byl na tuto vzdálenost 4 m potřebně kalibrován. Měření probíhalo v umělém osvětlení. Nejprve jsem nasadila vyšetřovanému zkušební astigmatickou obrubu, kterou jsem řádně vycentrovala a upravila dle centrovacího kříže. Dále byla prováděna monokulární refrakce vždy nejprve pravého oka. Řádek byl uznán, pokud vyšetřovaný přečetl tři z pěti písmen. Prováděla jsem nalezení nejlepší sférické korekce pomocí Dondersovy metody na písmenkovém nebo číslicovém optotypu, a to s předřazením na posledním přečteném řádku nejprve +0,5D, a pokud došlo ke zhoršení stavu, tak s 0,5D, viz popis metody v teoretické části. Pokud se jednalo o hypermetropii, používala jsem metodu zamlžovací. Tuto metodu jsem zvolila právě proto, že akomodace se zde potlačí nejvíce a vyšetřovaný nejlépe chápe a spolupracuje při této metodě. Vždy jsem prováděla zkoušku na astigmatismus, který jsem určovala metodou zkřížených cylindrů o hodnotách ±0,25D a ±0,5D na Brokově testu. Vždy jsem pracovala se zápornými hodnotami cylindrů. Jemné sférické dokorigování jsem prováděla na červeno-zeleném testu. Vše jsem zapsala do záznamového archu a poté probíhala binokulární refrakce. Vyšetřovaný měl stále zakryté jedno oko a na LCD optotypu jsem promítla křížový (Schoberův) test. Při vyšetřování na křížovém testu jsem nejprve klientovi vysvětlila, co by měl vidět a poté předřadila polarizační předsádku v postavení do V při stále zakrytém pravém oku. Vyšetřovaný mi nejprve popsal vjem levým okem při zakrytém pravém oku. Poté jsem odejmula clonku z pravého oka. Pokud se vyšetřovanému u těchto testů vychýlilo rameno testu, byla v odpovídajících směrech předřazena prizmatická čočka. Při Schoberově testu jsem předsadila před pravé oko červený filtr a před levé oko zelený filtr. V případě, že se červený křížek nenacházel uprostřed kružnic, použila jsem prizmatickou korekci dle výše zmíněných pravidel. Prizmatická korekce byla předřazovaná před obě oči rovnoměrně v plné hodnotě. Mohutnost prizmatických dioptrií jsem předřazovala dle pravidel v teoretické části. Všechny zjištěné hodnoty jsem zaznamenala do záznamového archu. U vyšších prizmatických hodnot jsem dbala na to, abych očnicový rozestup zkušebních brýlí změnila o 1 mm na 4 pd v protisměru potřebné báze. Tento postup jsem prováděla proto, aby se vyšetřovaná osoba stále dívala středy měřících klínů. Po stanovení prizmatické korekce jsem přešla k akomodačnímu vyvážení pomocí dvouřádkového testu. Následně jsem zkoumala subjektivní spokojenost vyšetřovaného s naměřenou plnou binokulární korekcí a změřila jsem vízus s touto prizmatickou korekcí. Pro zhodnocení byli vyšetřovaní vyzváni, aby se se zkušební obrubou prošli po vyšetřovně, optice i před optikou. 61

63 Dotyčného jsem vyzvala, aby si všímal ostrých hran, snažil se uchopit předměty a tak mohl hodnotit své zrakové pohodlí. Na úplném konci jsem provedla přezkoušení na dokorekci na nekonečno s přeřazením binokulárně 0,25 D. Do tabulek jsem zaznamenávala hodnoty získané po měření na Schoberově a křížovém testu, údaje o pohlaví, věku, monokulárním visu, binokulárním vízu bez prizmatické korekce a binokulárním vízu s prizmatickou korekcí na Schoberově i křížovém testu. Dále jsem zaznamenávala subjektivní hodnocení dle stupnice příjemná, stejná, nesnesitelná. Příjemná znamenala, že vyšetřované osoby s prizmatickou korekcí pociťují změnu k lepšímu, lépe se jim kouká přes korekční skla a subjektivně jsou spokojeni. Stejná znamená, že nepociťují žádnou změnu a nesnesitelná vytváří v osobách dojem, že přes tuto korekci se nemohou dívat. Uvedené hodnocení nemusí odpovídat hodnotě vízu, ale usnadnilo mi to posouzení kvality dvou měřených variant. Mezi jednotlivými měřeními byl časový rozestup 15 minut. Proto musím dodat, že kombinace dvou subjektivních vyšetření s 15 minutovou přestávkou mezi nimi, bylo velice časově náročné, ale hlavně náročné na únavu vyšetřovaných klientů. Pokud klient trpěl astenopickými potížemi, diplopií, zamlžováním zraku, přeskakováním řádků, byla mu nabídnuta, dle jeho subjektivního zhodnocení, korekce pomocí prizmatických dioptrií. V případech, že jsem zjistila, že klient má špatnou dosavadní korekci, byla nejprve vyzkoušena plná korekce dle mých naměřených hodnot a pokud během nošení potíže ustoupily, prizmatická korekce nebyla předepisována. Naměřená data jsem seřadila v tab.7. Zjištěné hodnoty subjektivní binokulární refrakce jsem seřadila do skupin podle velikosti naměřených prizmatických dioptrií. 5.2 POUŢITÉ PŘÍSTROJE A POMŮCKY Vyšetření probíhalo ve vyšetřovaně brněnské optiky Lumioptic s.r.o. Vyšetřovna se nachází v samostatné místnosti s umělým osvětlením, které ale splňuje požadavky na vyšetření refrakce. Během měření se v místnosti nevyskytovaly žádné jiné osoby. Stěny vyšetřovny jsou vymalovány na bílo a v zorném poli se nevyskytovaly žádné objekty, které by mohly rušit vyšetřovaného a odvádět jeho pozornost. Součástí refrakční jednotky Tomey TRU-1000 bylo výškově nastavitelné křeslo. Při objektivní refrakci jsem využívala automatický refrakto-keratometr Tomey RC Automatický refraktokeratometr umožňuje automatické zaostření a měření oka, 62

64 měření průměru zornice a rohovky. Dále umožňuje měření středové a periferní keratometrie. Má dotykovou obrazovku a multifunkční joystick, elektronicky nastavitelnou opěrku brady. Při subjektivní refrakci jsem měla k dispozici LCD optotyp Tomey TCP-3000P. Jedná se o multimediální 22 polarizační znakový panel. Využívala jsem na něm řadu testů. Pro subjektivní monokulární měření jsem promítala běžná písmena nebo číslice. Tyto sady znaků byly buď v klasickém logaritmickém uspořádání nebo v uspořádání tzv. ETDRS. Mohla jsem využít celkového zobrazení nebo pouze s výběrem řádků či sloupců. Astigmatismus jsem zjišťovala pomocí Brokova testu. Součástí LCD optotypu jsou i Landoltovy kruhy, Pflügerovy háky, dětské obrázkové optotypy, astigmatická růžice v rozsahu 360, ale tyto varianty jsem nevyužívala. K dispozici jsem dále měla Obr. 38 Vyšetřovací jednotka Tomey TRU-1000 [34] anaglyfní testy: Schoberův test, Worthův test, pozitivně polarizované testy: křížový test, hákový test, dvouřádkový test, a nakonec testy s využitím polarizovaného světla v kombinaci s červeno-zeleným testem: Osterbergův test, Cowenův test. Subjektivní monokulární dokorekci jsem vyšetřovala na červenozeleném testu, binokulární refrakci jsem zjišťovala na anaglyfním Schoberově testu, polarizovaném křížovém testu bez fúzního podnětu a pro konečné akomodační vyvážení byl použit dvouřádkový test. Součástí LCD optotypu jsou i testy na kontrastní citlivost a barevné vidění, ale tyto testy opět nebyly využívány při výzkumu. Obr. 37 Automatický refraktokeratometr Tomey RC-5000 [34] Obr. 36 LCD optotyp Tomey TCP-3000P [34] 63

65 Obr. 39 Testy využívané na LCD optotypu Brokův test, červeno zelený test, Schoberův test, křížový test, dvouřádkový test Ačkoli ve výzkumné části nepracuji s korekcí do blízka, u každého vyšetřovaného jsem vízus do blízka překontrolovala na klasické čtecí tabulce s texty o velikosti Jäger 0,1 až 1,0. K subjektivnímu vyšetření jsem dále potřebovala sadu zkušebních čoček a astigmatickou zkušební obrubu. Sada zkušebních čoček byla v rozsahu v páru ±0,25 až ±20,0 D ve sférických hodnotách (do ±4,0 D krok po ±0,25 D, do ±8,0 D po ± 0,5 D, výše po ±1,0 D) a ±0,25 D až ±6,0 D v cylindrických hodnotách (do ±2,5 D krok po ±0,25 D, výše po ±0,5 D). Cylindrické čočky jsem používala v záporných hodnotách. Prizmatické čočky byly Obr. 40 Astigmatická zkušební obruba v rozsahu do 20 pd vždy v páru. Sada obsahovala i zkřížené cylindry (cyl +0,25 D komb. cyl -0,25 D a cyl +0,5 D komb. cyl -0,5 D), černou clonku, matnou clonku, stenopeickou bodovou štěrbinu, filtry, Maddoxův cylindr, centrovací kříž a planovou čočku. Dále jsem používala dorovnávací lištu se sférickými skly ±0,25 D a ±0,5 D pro urychlení subjektivní refrakce. Čočky byly vsazovány do standardní astigmatické zkušební obruby firmy Oculus. Tato obruba má možnost umístění pěti zkušebních čoček pro každé oko, obsahuje tedy 3 pozice vpředu a 2 vzadu. Dále byla součástí obruby binokulární předsádka upevněná na zkušební obrubu. Existují i předvěsy, které nelze pevně upevnit na obrubu. Tyto předvěsy, které musíme držet v ruce, se v praxi 64

66 příliš neosvědčily, díky tomu, že klient mohl mít vjem s chvěním a rušivými stíny. Proto byly vyžívány pouze předvěsy pevně upevnitelné na refrakční obrubu. Všechny hodnoty jsem zaznamenávala do vlastního formuláře k tomu určeného. Formulář uvádím níže, viz obr. 40. Součástí formuláře jsou anamnestické údaje (zda vyšetřovaný nebo jeho rodina má diagnostikován diabetes, onemocnění štítné žlázy, hypertenzi, glaukom, kataraktu či trpí dvojitým viděním, šilháním, astenopickými potížemi nebo tupozrakostí), hodnoty stávající korekce, naturální vízus monokulární i binokulární, objektivní refrakce, subjektivní refrakce monokulární a příslušný vízus, binokulární refrakce pomocí Schoberova testu a křížového testu a dosažený vízus pomocí této korekce. Poslední kolonka slouží pro výslednou korekci a vízus při této korekci po Dvouřádkovém testu či po testu snesitelnosti. V případě potřeby byla prováděna i korekce do blízka a zaznamenán její vízus. 65

67 Jméno a příjmení Datum narození Adresa, telefon Anamnéza diabetes mellitus onemocnění štítné žlázy hypertenze glaukom katarakta v rodině Anamnéza astenopické potíže dvojité vidění šilhání tupozrakost v rodině Stávající korekce dálka sph cyl osa prisma báze vízus bino adice P L Objektivní refrakce Naturální vízus dálka sph cyl osa dálka P P L L bino Subjektivní refrakce monokulární dálka sph cyl osa vízus P L Subjektivní refrakce binokulární Schoberův test Křížový test prisma báze vízus prisma báze vízus P L Heteroforie Výsledná korekce dálka sph cyl osa prisma báze vízus P L Výsledná korekce blízko sph cyl osa vízus add P L Obr. 41 Vyšetřovací formulář Předlohou vyšetřovacího formuláře byl vyšetřovací list Mgr. Matěje Skrbka. 66

68 6 VÝSLEDKY Měření pro účel diplomové práce se zúčastnilo celkově 124 osob. Ze 124 osob, splňovalo podmínky heteroforie pro zařazení do výzkumu pouze 57 osob. Z celkového počtu 57 osob, u kterých jsem diagnostikovala heteroforie bylo 26 mužů a 31 žen. Obr. 42 Graf zastoupení pohlaví ve zkoumané skupině s výskytem heteroforií Vyšetřované osoby tvořily skupinu ve věkovém rozmezí od 15 do 63 let. Průměrný věk žen byl 34 let, průměrný věk mužů byl 35 let. Celou skupinu jsem rozdělila do několika věkových podskupin a to let, let, let, let, let, let. Nejvíce byla zastoupena skupina v rozmezí let s počtem 22 osob a skupina let s počtem 13 osob. Obr. 43 Graf rozdělení skupiny dle věku 67

69 Jak už jsem uvedla, během měření výzkumné práce jsem naměřila celkově 124 osob. Z toho u 57 osob jsem diagnostikovala heteroforie, se kterými nadále pracuji. Celkově tedy bylo ve výzkumu naměřeno 46% osob s heteroforiemi. Dle statistických studií dle Kurta Günthera bylo zjištěno, že jsou heteroforie v populaci zastoupeny v 75%. Mé naměřené údaje se od studie Kurta Günthera poněkud liší, ale myslím si, že kdybych měla více naměřených osob, mohly by se statistické údaje opět změnit. Dále není ani jasné jaký použil zkoumaný vzorek, zda uvádí zastoupení v celkové populaci (tedy včetně amblyopů, jednookých a alternantů apod.), anebo jen u osob, u nichž je rozvinuto binokulární vidění. Obr. 44 Graf výskytu heteroforií v měřeném vzorku Během anamnézy jsem zjišťovala, zda vyšetřované osoby trpí astenopickými potížemi či dvojitým viděním. Z údajů vyplývá, že celkově z 57 osob trpělo astenopickými potížemi nebo dvojitým viděním 21 osob což odpovídá 37%. 36 osob tedy 63% astenopickými potížemi netrpělo. Astenopické potíže nemusí být jen díky heteroforiím ale např. i při špatné či nedokonalé korekci zraku, kdy vznikají malé refrakční vady. Proto na konci výzkumné části uvedu i graf, zda astenopické obtíže zmizely po správné sph-cyl korekci či po prizmatické korekci po měsíci nošení. Obr. 45 Graf přítomnosti astenopických potíží ve zkoumané skupině 68

70 Ve zkoumané skupině se nacházelo 32 osob s esoforií, 17 osob s exoforií, 4 osoby s esoforií a výškovou odchylkou, 1 osoba s exoforií a výškovou odchylkou a 3 osoby se samotnou výškovou odchylkou. Tedy horizontální odchylky byly zastoupeny v 40%, vertikální odchylky v 2% a kombinované odchylky v 4%. Mé statistické údaje se opět liší od studie Kurta Günthera. Obr. 46 Graf 1. Znázorňuje rozložení heteroforií v populaci dle studie Kurta Günthera. Graf 2. Znázorňuje rozložení heteroforií dle mého výzkumu. V následujícím grafu si můžeme všimnout, že u převážné většiny klientů byla naměřena prizmatická korekce do 4 pd. Heteroforie do 4pD se vyskytovala u 48 osob. U osmi osob byla naměřena heteroforie v rozmezí 4,25-9,75 pd a pouze v jednom případě bylo naměřeno vyšší prizma v hodnotě 10,5 pd. Obr. 47 Graf rozložení prizmatické korekce v měřeném vzorku 69

71 Klient V1 Schoberův test V2 V2 - V1 snesitelnost Křížový test V3 V3- V1 snesitelnost rozdíl Δ V2-V3 heteroforie Srovnání výsledků vyšetření V následující tabulce uvádím nejvýznamnější zkoumané a zaznamenávané hodnoty. Tab. 7 Souhrn naměřených údajů ve zkoumaném vzorku Legenda: V1 Schoberův test V2 V2-V1 snesitelnost Křížový test V3 V3-V1 rozdíl Δ V2-V3 heteroforie binokulární vízus po monokulární korekci, prizmatické hodnoty změřené pomocí Schoberova testu, binokulární vízus s prizmatickou korekcí na Schoberově testu, rozdíl v počtu řádků ve vízu na Schoberově testu a binokulárním vízu bez prizmatické korekce, okamžitá subjektivní snesitelnost korekce naměřené na Schoberově testu nebo na křížovém testu, prizmatické hodnoty změřené pomocí křížového testu, binokulární vízus s prizmatickou korekcí na křížovém testu, rozdíl v počtu řádků ve vízu na křížovém testu a binokulárním vízu bez prizmatické korekce, rozdíl naměřených prizmatických dioptrií na Schoberově a křížovém testu, rozdíl vízu mezi Schoberovým a křížovým testem, druh měřené odchylky) 1 1,00 1,5 pd 1,00 X 3 2 pd 1,00 X 3 0,50 X esoforie 2 1,10 2 pd 1, ,5 pd 1, ,50 X exoforie 3 1,60 1,0 pd 1,60 X 2 1,0 pd 1,60 X 2 X X exoforie 4 1,10 1,0 pd 1, ,0 pd 1, X X exoforie 5 1,25 1,0 pd 1, X X X X 1,00 1 exoforie 6 1,25 6,0 pd 1,25 X 3 5,0 pd 1, ,00 1 esoforie 7 1,10 5,5 pd 1, ,0 pd 1, ,5 1 esoforie 8 1,25 1,0 pd 1, ,0 pd 1, X X exoforie 9 1,10 0,5 pd 1, ,5 pd 1, X X exoforie 10 1,25 0,75 pd 1, ,75 pd 1, X X exoforie 11 1,25 X X X X 0,5 pd 1,25 X 2 0,5 X esoforie 12 1,10 0,5 pd 1, ,5 pd 1, X X exoforie 13 1,25 0,5 pd 1, X X X X 0,5 1 exoforie 14 1,00 1,0 pd 1,00 X 2 1,25 pd 1, ,25 1 esoforie 15 1,25 2,5 pd 1,25 X 3 2,5 pd 1,25 X 3 X X esoforie 16 1,10 1,0 pd 1,10 X 3 X X X X 1 X exoforie 17 1,10 1,5 pd 1, ,0 pd 1, ,5 1 exoforie 18 1,10 0,75 pd 1, ,75 pd 1, X X exoforie 19 1,25 5,75 pd 1,25 X 3 4,25 pd 1, ,5 1 exoforie 20 1,25 6,0 pd 1,25 X 3 4,25 pd 1,25 X 1 1,75 X exoforie 21 1,25 2,75 pd 1,25 X 2 3,0 pd 1, ,25 1 esoforie 22 1,10 2,0 pd 1, ,5 pd 1, ,5 X esoforie 70

72 Klient V1 Schoberův test V2 V2 - V1 snesitelnost Křížový test V3 V3- V1 snesitelnost rozdíl Δ V2-V3 heteroforie Srovnání výsledků vyšetření 23 1,00 1,5 pd 1,00 X 3 1,25 pd 1,00 X 2 0,25 X esoforie 24 1,10 1,0 pd 1,10 X 2 1,0 pd 1,10 X 2 X X esoforie 25 1,25 1,5 pd 1,25 X 2 1,5 pd 1,25 X 2 X X esoforie 26 1,25 5,75 pd 1,25 X 3 5,0 pd 1, ,75 1 exoforie 27 1,25 0,5 pd 1,25 X 2 0,5 pd 1,25 X 2 X X exoforie 28 1,10 11 pd 1, pD 1, ,0 X esoforie 29 1,10 5,0 pd 1, ,75 pd 1, ,25 X esoforie 30 1,00 3,0 pd 1, ,0 pd 1, X X esoforie 31 1,10 4,5 pd 1,10 X 2 5,25pD 1, ,75 1 esoforie 32 1,60 0,5 pd 1,60 X 2 0,75 pd 1,60 X 2 0,25 X esoforie 33 2,00 0,5 pd 2,00 X 2 X X X X 0,5 X esoforie 34 1,25 2,0 pd 1,25 X 2 2,0 pd 1,25 X 2 X X esoforie 35 1,00 0,5 pd 1,00 X 2 0,75 pd 1, ,25 1 esoforie 36 1,25 0,5 pd 1, X X X X 0,5 1 esoforie 37 1,25 1,75 pd 1,25 X 3 1,25 pd 1,25 X 2 0,5 X esoforie 38 1,10 2,0 pd 1, ,5 pd 1, ,5 1 esoforie 39 1,10 3,0 pd 1, ,0 pd 1, X X esoforie 40 1,25 2,25 pd 1, ,0 pd 1, ,25 X esoforie 41 1,60 2,0 pd 1,60 X 1 2,5 pd 1, ,5 1 esoforie 42 1,60 1,0 pd 1,60 X 2 1,0 pd 1,60 X 2 X X esoforie 43 1,10 x x x X 0,5pD 1, ,5 1 esoforie 44 1,10 1,75 pd 2, ,5 pd 2, ,25 X esoforie 45 1,00 3,75 pd 1, ,5 pd 1, ,25 1 esoforie 46 1,00 0,5 pd 1,00 X 1 0,5 pd 1,00 X 1 X X hyper vpravo 47 1,00 0,5 pd 1,00 X 2 0,5 pd 1,00 X 2 X X hypo vpravo 48 1,6 1,0 pd 1,6 X 1 1,25 pd 1,6 X 1 0,25 X esoforie 49 1,00 1,0 pd 1,5 pd 0,5 esoforie 1, , X 0,25 pd 0,25 pd X výšková 50 1,00 0,75 pd 0,5 pd 0,25 esoforie 1, , X 0,25 pd 0,25 pd X výšková 51 1,60 1,0 pd 1,60 X 2 0,5 pd 2, ,5 1 esoforie 52 1,60 X X X X 0,5 pd 1,60 X 1 0,5 X exoforie 53 1,25 0,50 pd 0,75 pd 0,25 esoforie 1,25 X 2 1,25 X 2 X 0,5 pd 0,5 pd X výšková 54 1,10 0,75 pd 0,75 pd X esoforie 1,10 X 2 1,10 X 2 X 0,25 pd 0,25 pd X výšková 55 1,10 1,25 pd 1,25 pd X exoforie 1,10 X 3 1,10 X 3 X 0,25 pd 0,25 pd X výšková 56 1,6 6 pd 1,6 X 2 6 pd 1,6 X 2 X X esoforie 57 1,00 1,0 pd 1,00 X 2 1,0 pd 1,0 1 2 X X hypo vpravo 71

73 V následující části výzkumu budu zvlášť hodnotit jednoduché (horizontální nebo vertikální) heteroforie a zvlášť kombinované. Jednoduché heteroforie se vyskytovaly u 52 osob, kombinované u 5 osob. V případě jednoduchého skrytého šilhání si můžeme všimnout, že v 19 případech došlo při měření pomocí Schoberova a křížového testu ke zjištění stejných prizmatických hodnot. U 25 osob se hodnota lišila pouze do 0,5 pd a u 8 osob se rozdíl pohyboval v rozmezí 0,75 1,75 pd. Mohu tedy říct, že při porovnání těchto dvou metod, dostáváme velmi podobné výsledky. Obr. 48 Graf porovnání rozdílů prizmatických dioptrií u jednoduchých heteroforií dle uvedených testů V případě kombinovaných heteroforií jsem ve dvou případech naměřila stejné prizmatické dioptrie, v jednom případě byl rozdíl pouze do 0,25 pd a v jednom případě do 0,5 pd vždy v horizontální složce. Vertikální složka vycházela pomocí obou testů vždy stejně. Obr. 49 Graf porovnání rozdílů prizmatických dioptrií u kombinovaných heteroforií dle uvedených testů 72

74 V dalším grafu uvádím, zda došlo k rozdílům prizmatických dioptrií podle velikosti heteroforií. Z grafu vyplývá, že při nižších hodnotách heteroforií, jsou rozdíly pomocí Schoberova a křížového testu velmi nízké. Pokud roste velikost heteroforií rostou i hodnoty rozdílů mezi těmito dvěma testy. Obr. 50 Graf rozdílu prizmatických dioptrií podle velikosti heteroforií u jednoduchých heteroforií Kombinované odchylky byly velikostně vždy do 4 pd, proto se graf shoduje s obr. 49. Na následujícím obrázku si můžeme všimnout, že odchylky mezi Schoberovým a křížovým testem jsou velmi malé. Schoberův test jsem si stanovila jako referenční (srovnávací) a křížový test jako srovnávaný. V případě jednoduchých heteroforií byly u 20 osob zjištěny větší prizmatické dioptrie pomocí Schoberova testu a u 13 osob byly naměřeny větší prizmatické dioptrie pomocí křížového testu. U 19 osob byly hodnoty stejné. Z následujícího grafu můžeme vyčíst, že rozdíl prizmatických dioptrií do ± 0,75 pd byl téměř stejný, pouze ve 6 případech se naměřené hodnoty na Schoberově testu lišily více než o 0,75 pd. Myslím si, že to může být dáno bichromatickou povahou Schoberova testu, kdy může dojít k neklidu samotného testu, který pak ovlivní měřené výsledky, které mohou dosahovat větších hodnot. 73

75 Obr. 51 Srovnání Schoberova testu s křížovým testem v rozdílu pd V případě kombinovaných odchylek se ve dvou případech hodnoty vůbec nelišily. V horizontální složce byl v jednom případě rozdíl vyšší o 0,25 pd u Schoberova testu, v jednom případě byl vyšší rozdíl o 0,25 pd u křížového testu a v jednom případě byl rozdíl vyšší o 0,5 pd pomocí křížového testu. Vertikální složka vyšla vždy stejně pomocí Schoberova i křížového testu. Po monokulárním vykorigování jsem zjišťovala hodnoty binokulárního vízu. S překvapením jsem zjistila, že hodnoty nekončí na hodnotě 1,0, ale vyšetřovaná osoba se dokáže posunout i mnohem na vyšší vízus bez známek překorigování. Plná korekce pro hypermetropa znamená použít nejsilnější spojnou čočku, se kterou dosahuje nejlepšího vízu. Plná korekce pro myopa znamená použít nejslabší spojnou čočku, se kterou dosahuje nejlepšího vízu. Proto jsem nekončila pouze na vízu 1.0, ale přesvědčila jsem se, na jaký řádek se může vyšetřovaná osoba bez problému dostat. Graf znázorňuje hodnoty binokulárního vízu po monokulární korekci. Nejpočetnější skupiny o počtu 18 osob dosáhly vízu 1,1 a 1,25. 74

76 Obr. 52 Graf znázorňující hodnoty binokulárního vízu po monokulární korekci V následujícím grafu jsem uvedla, zda se hodnoty binokulárního vízu změnily po předložení prizmatických čoček. Z grafu vyplývá, že se hodnoty vízu po korekci prizmatickými čočkami zvýšily. Nejlépe je to viditelné na vízu 1,6, kterého z původních 8 osob dosáhlo pomocí prizmatických čoček naměřených na Schoberově testu 16 osob a na křížovém testu 18 osob. Obr. 53 Graf znázorňující hodnoty binokulárního vízu po prizmatické korekci 75

77 V následujícím obrázku jsem si opět zvolila Schoberův test jako referenční a křížový test jako srovnávaný. U 12 osob byl naměřen menší vízus o jeden řádek po prizmatické korekci pomocí Schoberova testu, u 40 osob se vízus nelišil a u 5 osob byl naměřen větší vízus o jeden řádek pomocí Schoberova testu oproti křížovému. Z toho vyplývá, že lepší zrakové ostrosti se dosahovalo pomocí prizmatických hodnot naměřených na křížovém testu. Obr. 54 Graf srovnání Schoberova a křížového testu v rozdílu vízu Vyšetřované osoby byly požádány o bezprostřední zhodnocení zrakového pohodlí s naměřenou prizmatickou korekcí po vykorigování svalové rovnováhy. V následujících dvou grafech uvádím, jak se lišily subjektivní pocity snesitelnosti prizmatické korekce naměřené pomocí dvou výše uvedených testů. Klienti se se zkušební obrubou po vyšetřovně, optice, před optikou prošli, vyzkoušeli si uchopit různé předměty. Poté jsem je požádala, aby zhodnotili své zrakové pohodlí se dvěma možnostmi prizmatické korekce pomocí Schoberova a křížového testu. Hodnotili snesitelnost na škále příjemná stejná - nesnesitelná. V grafech jsem dále hodnotila, zda snesitelnost prizmatických dioptrií dle Schoberova a křížového testu závisí na velikosti prizmatických dioptrií. Z koláčových grafů vyplývá, že převážná část klientů upřednostňovala hodnoty stanovené metodou křížového testu. 18 osob pocítilo zlepšení s korekcí naměřenou pomocí tohoto testu, oproti tomu 10 osob hodnotilo jako příjemnou korekci na Schoberově testu. 28 osob uvedlo jako stejnou prizmatickou korekci naměřenou na Schoberově testu a 25 osob naměřenou na křížovém testu. 16 osob popsalo prizmatickou korekci pomocí Schoberova testu jako nesnesitelnou a pouze 9 osob zhodnotilo jako nesnesitelnou korekci naměřenou na křížovém testu. 76

78 Z celkových výsledků tedy vyplývá, že 35% osob upřednostňovalo korekci forií stanovenou křížovým testem a pouhých 18% Schoberovým testem. Obr. 55 Snesitelnost prizmatických dioptrií pomocí Schoberova testu Obr. 56 Snesitelnost prizmatických dioptrií pomocí křížového testu Dále jsem rozdělila heteroforie opět dle velikosti odchylky. V tomto grafu si můžeme všimnout, že při korekci pomocí křížového testu žádná osoba neuvedla tento test jako nepříjemný v kategorii nad 4 pd. Z výzkumu tedy vyplývá, že korekce, která byla stanovena metodou křížového testu, vedla ve většině případů k nápadně lepším výsledkům. 77

79 Obr. 57 Graf okamžité subjektivní snesitelnosti prizmatické korekce pomocí Schoberova testu Obr. 58 Graf okamžité subjektivní snesitelnosti prizmatické korekce pomocí křížového testu Z celkového počtu 57 osob s heteroforiemi, jsem doporučila korekci pomocí prizmatických dioptrií sedmi osobám, což odpovídá 12%. Těchto 7 osob trpělo astenopickými potížemi, dvojitým viděním či přeskakováním řádků. 78

80 Obr. 59 Graf znázorňující předpis prizmatické korekce Tito klienti byli po jednom měsíci pozváni na kontrolu, aby opět subjektivně zhodnotili zrakové pohodlí a ústup astenopických potíží s nošenou prismatickou korekcí. Ze 7 osob 4 pocítily ústup astenopických potíží, 2 osoby nepocítily žádnou změnu a jedna osoba uvedla, že prizmatickou korekci nesnese. Obr. 60 Graf znázorňující reakci osob po jednom měsíci nošení Šesti osobám byla navrhnuta prizmatická korekce dle křížového testu, který byl subjektivně hodnocen lépe. Ve všech šesti případech byly pomocí křížového testu naměřeny nižší prizmatické dioptrie oproti druhému Schoberovu testu. Myslím si, že to mohlo být způsobeno povahou Schoberova testu, který může způsobit akomodační neklid, a tím můžeme naměřit jiné hodnoty. Pouze v jednom případě jsem zvolila výsledné hodnoty naměřené dle Schoberova testu, protože byly hodnoceny subjektivně lépe. V mnoha případech jsem prizmatické dioptrie nedoporučila, ale pouze jsem 79

81 provedla dokorekci oproti původní nedostačující korekci. Domnívám se, že u většiny osob dojde k vymizení astenopických potíží. Na začátku výzkumné části jsem uvedla, že 21 osob (37%) trpělo astenopickými potížemi. Z následujícího grafu vyplývá, že po dokorekci pomocí sph-cyl hodnot nebo po prizmatické korekci došlo u většiny k ústupu astenopických potíží. Pouze u 4 osob astenopické potíže přetrvávají. Jedná se o 3 osoby, u kterých nepomohla prizmatická korekce a u jedné osoby nedošlo ke zlepšení pomocí sph-cyl dokorekce. Této osobě byla doporučena prizmatická korekce, ale bohužel na ni nepřistoupila. Tímto grafem bych chtěla poukázat na nutnost korekce malých refrakčních vad, které mohou ve většině případů způsobit astenopické příznaky. Obr. 61 Graf znázorňující přítomnost astenopických potíží po 1 měsíci nošení nové korekce 80