Název IČO Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 B 7 2 M Název IČO Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL I.IKAK kardiovaskulární spánkové centrum ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Pekařská SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 7 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 0 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 5:30 9:00 07:00 9:00-07:00=doba spánkové monitorace Úterý 07:00 5:30 9:00 07:00 9:00-07:00=doba spánkové monitorace Středa 07:00 5:30 9:00 07:00 9:00-07:00=doba spánkové monitorace Čtvrtek 07:00 5:30 9:00 07:00 9:00-07:00=doba spánkové monitorace Pátek 07:00 5:30 9:00 07:00 9:00-07:00=doba spánkové monitorace Sobota Neděle Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 09:00 Úterý Středa 08:00 0:00 Čtvrtek 08:00 :00 Pátek 07:00 08:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 82,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 57,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 6 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 40,00 208,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.0

4 L3 O 8,00 L3 O 8,00 S3 O 40,00 L O 39,00 L3 O 32,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 S3 O 8,00 L3 O 24,00 S3 O 40,00 L3 O 2,00 J2 O 40,00 L O 0,00 L2 O 0,00 L O 8,00 S3 O 40,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY PULZNÍ OXYMETRIE EKG VYŠETŘENÍ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 7 EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU 7 3 SPECIALIZOVANÉ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ FARMAKOLOGICKÝ TEST K DIAGNOSTICE ISCHEMIE MYOKARDU NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU TEST NA NAKLONĚNÉ ROVINĚ HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ TELEMETRICKÉ SLEDOVÁNÍ EKG AMBULANTNĚ HODINOVÉ TELEMETRICKÉ SLEDOVÁNÍ MIMO JIP ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ SPIROMETRIE (OBVYKLE METODOU PRŮTOK - OBJEM) MĚŘENÍ O2 A CO2 V DÝCHANÝCH PLYNECH Strana: B / 4

5 VÍCEPARAMETROVÉ MONITOROVÁNÍ SPÁNKOVÉHO SYNDROMU STANOVENÍ OPTIMÁLNÍHO PŘETLAKU PRO LÉČBU SYNDROMU SPÁNKOVÉ APNOE 3 POMOCÍ AUTO CPAPU STANOVENÍ OPTIMÁLNÍHO PŘETLAKU PRO LÉČBU SYNDROMU SPÁNKOVÉ APNOE 5 PŘI CELONOČNÍM MONITOROVÁNÍ POLYSOMNOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ - VÍCEPARAMETROVÉ MONITOROVÁNÍ 9 VITÁLNÍCH FUNKCÍ VE SPÁNKU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Analyzátor CO2 ( cena dle reg.listu ,-) Analyzátor O2 (cena dle reg. listu ,-) Evidenční číslo HM HM Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Ganshorn Ganshorn CPAP HM ResMed CPAP HM ResMed CPAP HM ResMed CPAP HM ResMed EKG přístroj (cena dle reg. listu Kč) EKG přístroj (cena dle reg. listu Kč) EKG přístroj 3-6 kanálový ( cena dle reg.listu 70 EKG přístroj s displejem a ergom. programem UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) DLMS000050/ Echokardiograf v ceně ,- 0- M7LP05577M 7LP M7LP05577M 7LP M7LP05577M 7LP05577A LF39435 GE Medical Systems HELLIGE HELLIGE HELLIGE Schiller EKG přístroj s monitorem HM Finapres B.V EKG přístroj s monitorem HM Finapres B.V. Analyzátor vydechovaných plynů O2,CO2+kalorimetr PowerCube Analyzátor vydechovaných plynů O2,CO2+kalorimetr PowerCube UZ echokardiograf VIVID 9 EKG přístroj vícekanálová modulární EKG přístroj vícekanálový modulární EKG přístroj vícekanálový modulární Ergometrie komplexní diagnostická Monitor hemodynamických parametrů PORTAPRES Monitor hemodynamických parametrů PORTAPRES Strana: B / 5

6 EKG přístroj vícekanálový modulární - cena dle reg Ergometr s nast. zátěží (cena dle reg. listu 65 0 Jednotka monitorovací telemetrická centr. +přísluš Komplet pro dg. SAS (Auto CPAP, počítač, tiskárna) Monitor Holterovský - pacientská jednotka - cena d Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka v cen Monitor holterovský pro tlak Monitor holterovský pro tlak Oxymetr pulsní ( cena dle reg.listu ,-) Oxymetr pulsní ( cena dle reg.listu ,-) Polysomnografický přístroj Polysomnografický přístroj Přístroj k diag. spánkové apnoe Přístroj k diag. spánkové apnoe Přístroj k diag. spánkové apnoe Přístroj k diag. spánkové apnoe Přístroj pro kontinuální měření TK s monitorem Přístroj pro kontinuální měření TK s monitorem Spirograf ( cena dle reg.listu ,-) Monitor telemetrický 0- M7LP05577M 7LP05577B DLMS000038/ HM HM Analyzátor dlouhodobých HM elektrokardiograf A ických záznamů (Holter) Přístroj k diagnóze spánkové apnoe Přístroj k diagnóze spánkové apnoe HM HM HM HM DLMS00003/ DLMS000032/ HM HM HM HM HM HM HM HELLIGE EKG přístroj vícekanálový modulární Ergoline Ergoselect 200P Compumedics ResMed DMS DMS Spacelabs Healthcare Spacelabs Healthcare Masimo Corporation Masimo Corporation Compumedics Compumedics Embla systems Embla systems Embla systems Embla systems Finapres B.V. Finapres B.V EKG HOLTER typ DMS300-7 EKG HOLTER typ DMS300-7 Monitor ABP typ Q (neinvazivní dlouhodobé monitorování TK) Monitor ABP typ Q (neinvazivní dlouhodobé monitorování TK) Oxymetr pulzní Radical 7 Oxymetr pulzní Radical akviziční typ SIESTA PSG/EEG akviziční typ SIESTA PSG/EEG pro záznam spánkových studií polygrafický EMBLETTA MPR PG sys XS pro záznam spánkových studií polygrafický EMBLETTA MPR PG sys XS pro záznam spánkových studií polygrafický EMBLETTA MPR PG sys XS pro záznam spánkových studií polygrafický EMBLETTA MPR PG sys XS Kontin.měření TK PORTAPRESS PPM2 monitor hemodynam. par. Kontin.měření TK PORTAPRESS PPM2 monitor hemodynam. par. Medical Graphic spiroergometrický Strana: B / 6

7 Spirometr jednoduchý Ultrasonograf Zařízení monitorovací pro spánkový syndrom Zařízení monitorovací pro spánkový syndrom Zařízení monitorovací pro spánkový syndrom Zařízení monitorovací pro spánkový syndrom UZ systém echokardiografic ký, skup. (barevné mapování, kont. Doppler) Spirograf - cena dle reg. listu ,- HM HM47700 DLMS000054/ DLMS000043/ DLMS000040/ DLMS000042/ DLMS00004/ Medical Graphic spiroergometrický Spirometr Spirovit Schiller SP-200 GE Medical Systems Compumedics Compumedics Compumedics Compumedics Přístroj UZV kardiologický VIVID Q SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Sklopný stůl - Monitor task force BRAIN&Hearth comp SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Pacoviště nasmlouváno od s podmínkou:. bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění 2. bez omezení, hrazeno jako nová kapacita Strana: B / 9