Zdravotnictví. v České republice. Identif ikace pacientů

Transkript

1 Zdravotnictví v České republice Identif ikace pacientů září 3/IX/2006

2 Farmaceutické semináře IIR Proces registrace léků kompaktní know-how Získejte přehled o evropském a americkém systému! října 2006, Corinthia Panorama Hotel, Praha Odborné vedení: Ing. Zdeňka Ledvinková, Zentiva, a.s., Praha Ing. Dana Petříková, Zentiva, a.s., Praha PharmDr. Zuzana Rothová, Novartis s.r.o. Česká republika, Praha PharmDr. Mgr. Jan Žamboch, Praha Evropské regulační záležitosti Splňte očekávání EU! listopadu 2006, Corinthia Panorama Hotel, Praha Odborné vedení: PharmDr. Ivan Cimprich, IC PharmaCon, Praha Věra Máčalková, PharmaConsulting, Praha MUDr. Jaroslava Rezková, KRKA ČR, Praha RNDr. Hana Vaňková, PhD., Boots Healthcare International, Praha Úvod do bezpečnosti evropských léků Splňte požadavky farmakovigilance! 23. ledna 2007, Corinthia Panorama Hotel, Praha Odborné vedení: MUDr. Ludmila Filipová, Zentiva, a.s., Praha PharmDr. Miroslava Hejdová, PhD., Zentiva, a.s., Praha MUDr. Natália Kocánková, sanofi-aventis, Praha MUDr. Jiří Sikač, Zentiva, a.s., Praha Documentation corresponding to GMP Your guide to ensuring compliance with regulatory requirements! October 30 31, 2006, Hotel Corinthia Panorama, Prague Key speaker: Hans-Jürgen Raasch, BearingPoint, Frankfurt Strategie řízení životního cyklu farmaceutického výrobku Efektivní Lifecycle Management jako cesta ke zvýšení konkurenceschopnosti! listopadu 2006, Hotel Corinthia Panorama, Praha Odborné vedení: Mgr. Markéta Šafová, Factum Invenio, Praha PharmDr. Miroslav Vytasil, Zentiva, a.s., Praha Kvalifikovaná osoba ve farmaceutické firmě Kompetence, povinnost, odpovědnost! listopadu 2006, Hotel Corinthia Panorama, Praha Odborné vedení: Mgr. Antonín Malík, Walmark a.s., Třinec Klinické hodnocení Uplatňujte správnou klinickou praxi! prosince 2006, Hotel Corinthia Panorama, Praha Odborné vedení: MUDr. Jindřich Lahovský, A-Pharma s.r.o., Praha Know how to achieve Institute for International Research IIR PŘIHLÁŠKA: TEL: FAX: konference@konference.cz Na přihlášce uveďte následující mailcode: ZDRA

3 Vydává Zdravotnictví v České republice září 2006 Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Editorial Vážení čtenáři, Obsah Jiří Šedo, David Marx, František Vlček, Lenka Gutová, Miloslava Mašková Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků Vít Černý František Knobloch Co víme o korupci ve zdravotnictví Předseda redakční rady Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr. Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc. Adresa redakce a administrace Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Redakce časopisu ZČR Ruská 85, Praha 10 tel.: Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: ; Fax: cerny@izpe.cz Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovaca Design Studio Krilin Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: Monika Valterová Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600 ISSN Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Cena ročního předplatného je 200,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč

4 SUMMARY: ECONOMIC ASPECTS OF DRUG POLICY Price elasticity of demand and price drugs on illegal market Vendula Běláčková ABSTRACT: An economic view on drug matters provides us with information on how drug users respond to changes in drug prices. Economic aspects of drug policy then differ in the fact whether demand for addictive substances is price elastic or inelastic. Supposing demand for drugs prices elastic leads to the support of liberal drug policy, while price inelasticity is linked to prohibition. Price elasticity of demand is explained by the theory of rational addiction, which implies also why monetary aspects can be more relevant to young people than preventive education. The work is dedicated to both non-economists who have not met economic aspects of drug policy before, same as to economists, who are not familiar with the topic of drugs. KEYWORDS: illegal drugs, prohibition, legalization, rational addiction, price elasticity of demand Ekonomická východiska drogové politiky Cenová elasticita poptávky po drogách a cena drogy na nelegálním trhu Vendula Běláčková 1. Úvod Drogy zkoumá řada ekonomických studií jako důležitý prvek černého trhu, jako specifický statek, který vyvolává u konzumenta závislost, jako druh podřadného statku, jako specifický předmět podnikání a tržní situace v mikroekonomické analýze firmy nebo jako ekonomickou zátěž veřejných financí a společnosti jako takové. Jádrem ekonomie je navíc předpoklad, že lidé jednají racionálně za účelem maximalizace užitku. Na pole užívání návykových látek se tedy vydává s odvážným tvrzením, že jde o racionální jednání, a snaží se o analýzu racionálního chování na straně poptávky i nabídky. Závěry, které ekonomové formulují, činí za účelem vytvoření podkladů pro účinnou drogovou politiku a pro hodnocení jejích dopadů. Vědecká práce má poskytnout podklady pro základní škálu normativních opatření: od prohibice, která pracuje s represivními a preventivními prvky po legalizaci, obvykle provázenou daňovým zatížením a regulací trhu. Tato práce se představuje základní ekonomický pohled na drogový trh s důrazem na ceny návykových látek a chování, které je utváří a které na ně reaguje. 2. Externality jako motivace k omezení drogového problému Konzumace drog patří k činnostem, které přenášejí újmu jednotlivce na okolní subjekty, tedy vytvářejí negativní externality. Uživatelé drog vytvářejí náklady, které sami nezaplatí v ceně drogy ani v sociálních odvodech na lékařskou péči (zejména v podmínkách veřejného zdravotnictví), kterými netrpí jen oni sami, ale i jejich nejbližší okolí. Drogově závislí jsou z hlediska výkonu domácí ekonomiky přítěží, protože sami nejsou schopni pracovat a jejich chování negativně ovlivňuje i výkony blízkého okolí. V neposlední řadě má užívání drog důležitý psychosociální kontext, kde závislostní chování jednotlivce vede k nápodobě, ať už v rodinném vzorci nebo mezi vrstevníky. Za externalitu můžeme označit i kriminální opatřování zdrojů na nákup nelegální návykové látky a výdaje z daňových výnosů, které jsou vynakládané na potlačování kriminálního chování. Náklady spjaté s užíváním návykových látek můžeme rozdělit na vnější a vnitřní (Grosmann 2004,str. 1-2), přičemž první přinášejí újmu společnosti a druhé jednotlivci, který drogy užívá. Jsou to především zdravotní rizika, která končí smrtí, často způsobenou jinému. Centrální instituce se potom snaží brzdit jevy, které ohrožují společnost na svém fungování zvýšenou úmrtností a degradováním lidského kapitálu, nehledě na přímé finanční náklady s léčbou nebo náhradou škod. K odvážným argumentům v oblasti drogové politiky patří, že společnost ušetří na nevyplacených důchodech, kterých se lidé zenužívající drogy nedožijí (Grossman 2004,str. 28). 92 Ekonomická východiska drogové politiky

5 Náklady užívání drog můžeme rozdělit také na přímé, nepřímé a nehmotné (Zábranský, str ). Z nich zajímavé jsou náklady nepřímé, které označuje jako ztrátu produktivity v důsledku nemocnosti, úmrtnosti nebo paralizace rodin, které se s drogovým problémem u svých členů potýkají. Mezi externality, které dopadají na nejbližší okolí řadí i psychosociální vývoj nebo bolest způsobenou ztrátou bližních. Zastánci liberalizace přístupu ke drogám, použijme spolu s nimi extrémní pojem legalizace, však většinu negativních externalit připisují prohibiční politice. Podle této logiky opatření represe a prevence jen slepují, co na přirozeném trhu rozbily. Negativní externality v podobě kriminality a nákladů na léčbu, která je nutná zejména kvůli nečistým příměsím návykových látek, vznikají podle nich jen v prostředí, které tlačí drogy mimo zákon Přítomnost externalit je hlavní argument pro státní intervence, které se snaží chránit většinovou společnost na úkor menšiny, která látky užívá, a proto se snaží minimalizovat počet uživatelů. V následujících kapitolách jsou uvedeny ekonomické souvislosti, které mohou vést ke snížení spotřeby drog. 3. Modely protidrogové politiky Omamné a návykové látky podléhají čtyřem přístupům (Zábranský 2003, str ,b) ze strany státní moci jak na průřezu dějin, tak v porovnání mezi současnými světovými protidrogovými politikami. Prvním z nich, nikoli však chronologicky, je prohibice, která zakazuje libovolné nakládání se stanovenou látkou, tedy výrobu, obchod, držení pro osobní potřebu, ale i často neopominutelné lékařské účely. Druhá možnost, dekriminalizace, připouští z výše uvedených právě držení pro vlastní potřebu a medicinské užití. Třetí způsob přístupu k návykovým látkám je neprohibiční regulace, jejíž provedení v praxi lze vidět na dnešním holandském modelu tzv. lehkých drog. Čtvrtý způsob, legalizace, platí v našem kulturním kontextu pro alkohol a tabák. 4. Drogy v ekonomické teorii Základním východiskem ekonomické teorie pro drogovou politiku je chování spotřebitele. Zde se stává jádrem sporu, zda je poptávka po návykových látkách cenově elastická nebo ne. Cenová elasticita v ekonomické teorii vyjadřuje procentuální změnu spotřeby daného statku v reakci na procentuální změnu jeho ceny (Holman 2002, str ). Cenově elastická poptávka znamená, že se při změně ceny statku o jedno procento změní jeho spotřeba o více než jedno procento. Kladné znaménko před vyjádřením cenové elasticity svědčí o pozitivní korelaci mezi cenou a spotřebou, kde s růstem ceny spotřeba stoupá. Ekonomická teorie poptávky však předpokládá v zásadě opačné chování a tedy záporné znaménko pro tzv. normální statky. Cenovou elasticitu poptávky lze posoudit podle toho, zda je její hodnota větší nebo menší než jedna a dále podle toho, zda je její znaménko kladné nebo záporné. Za předpokladu, že je cílem drogové politiky snížení počtu uživatelů, a za předpokladu, že dokáže ovlivnit cenu drogy zvýšenou represí nebo legalizací a zdaněním, je pro ni informace o cenové elasticitě poptávky po drogách zcela zásadní. 5. Poptávka po drogách a její omezení Předpoklad cenové neelasticity poptávky po drogách Prohibiční opatření v ekonomii jsou charakterizována jako opatření potlačující nabídku, tedy výrobu, pašování a prodej drog. Riziková přirážka, která tvoří část ceny drogy (Reuter 2001), se skládá z rizika, že bude prodejce potrestán, a z rizika, že dojde újmy v prostředí s nízkou vymahatelností práva. Postavení drog do ilegality a zvýšení represe tedy potlačuje nabídku, ovšem s vědomím, že prostřednictvím růstu cen zapůsobí na poptávku, která může klesnout. Tuto zákonitost lze vyvrátit tvrzením, že křivka poptávky po droze je cenově neelastická. Tvrzení je založené na předpokladu, že návykové látky vyvolávají závislost a že závislý svou spotřebu cenám z fyziologických důvodů nepřizpůsobí. Zastánci legalizace, kteří zdanění nepodpořují, počítají s tím, že cena drogy klesne. Předpokládají cenovou neelasticitu jsou přesvědčeni, že spotřeba drog při legalizaci nestoupne. Pokud je poptávka po návykovém zboží zcela neelastická, nemá smysl ho jakkoli regulovat, protože následný posun cenové úrovně vzhůru poptávku neovlivní. Předpoklad cenové elasticity a teorie racionální závislosti V protikladu k tomu stojí racionální teorie závislosti (Becker 2004), která ve svých empirických aplikacích dokazuje, že poptávka po návykových látkách cenově elastická je. Ekonomové Gary Becker, Michael Grossman a Kevin Murphy sestrojili model, ze kterého cenová elasticita vyplývá. Podle něj má konzumace drogy dvě roviny. Za prvé konzumace v minulosti zvyšuje mezní užitek z konzumace v současnosti, což je ekonomické vyjádření závislosti nebo bažení po droze, tzv. cravingu. Závislost tedy charakterizují jako spotřebu, která je do velké míry dána skutečností, že byl statek konzumován už v minulosti. Za druhé konzumace určitého množství drogy v budoucnosti přináší menší užitky než konzumace stejného množství drogy v současnosti, což je vyjádřením vznikající tolerance ke droze. Jinými slovy: rozvoj tolerance, při které musí uživatel s postupujícím časem zvyšovat dávky, charakterizují jako snižující se mezní užitek z jedné dávky. Racionalita drogové závislosti spočívá v tom, že užitek z konzumace v současnosti převýší užitek v budoucnosti a proto uživatel konzumuje drogy i nadále. Návykové látky užívá racionálně uvažující člověk tehdy, když užitek, který je způsobený opakovaným požitím, je vyšší než ztráta užitku, která je způsobena sníženou tolerancí ke droze. Důležitý je přitom aspekt času: dnešní užitek bude vždy vyšší pro lidi, kteří preferují současnou spotřebu před budoucí. Sklony k užívání návykových látek mají tudíž lidé, kteří preferují současný užitek před budoucím, a tedy nehledí příliš na důsledky svého jednání. Řečeno v ekonomických termínech: drogové závislosti podléhají jedinci se sklonem k silnému diskontování v čase. Závislost je tedy tím silnější, čím větší diskont v čase jedinec subjektivně pociťuje, ale i tím silnější, čím vyšší je adiktivní kapitál. Adiktivním kapitálem je minulá konzumace a negativní souhra událostí, které obvykle vedou k závislostnímu chování. Ekonomická východiska drogové politiky 93

6 Důsledky teorie racionální závislosti pro protidrogovou politiku Z těchto skutečností autoři vyvozují, že poptávku po závislostních statcích sníží nárůst ceny. Druhý faktor je vysoká informovanost o rizikových následcích, protože spotřebitelé do ceny návykových látek kromě ceny pořizovací zahrnují i budoucí újmy, které se mohou projevit ve ztrátě zaměstnání nebo zdravotních rizicích. Z toho lze usoudit, že jak represe, která zvyšujícím se rizikem zvedá cenu drogy, tak prevence, která zvyšuje informovanost o negativních následcích, jsou ekonomicky účelné. Vytvářejí informaci o tom, jakou cenu zaplatí uživatel drogy za její konzumaci v budoucnosti, až se projeví negativní důsledky jejího užití. Současná vysoká cena působí zejména na rizikové skupiny, jakými jsou mladí a chudí, kteří obecně nedávají velkou monetární hodnotu takovému statku, jakým je zdraví, protože mají tendenci upřednostňovat současný užitek před budoucím. Cenovou elasticitu poptávky po návykových látkách dokládá napříkad studie populace kuřáků mezi lety 1955 a 1985, kde cenová elasticita poptávky po cigaretách dosahovala až hodnoty osmi procent (Becker 1991, str.4). Růst ceny cigaret o jedno procento snížil jejich spotřebu o osm procent. Další studie malého panelu (Becker 1991, str.4) pak dokázaly, že na změny ceny reagují více nižší, nevzdělané vrstvy, které naopak hůře vstřebávají informace z centrální instituce o zdravotních následcích. Nedokáží přitom ocenit hodnotu zdraví (mezní užitek ze zdraví u mladého zdravého člověka je menší než u člověka staršího, kterému se zdraví nedostává). Represe, která zvyšuje ceny, je v racionální teorii závislosti účinnější než prevence, protože lépe ovlivňuje rizikovou skupinu mladých. Různá elasticita různých drog Pokud jde o cenovou elasticitu, je důležité připomenout, že není pro všechny návykové látky stejná. Cenové elasticity různých drog jsou různé, což může drogové politice implikovat závěr, že má přistupovat k různým nelegálním látkam podle jejich cenové elasticity. Zatímco v případě marihuany by dekriminalizace spojená s poklesem cen podle propočtu vedla ke 4 až 6 procentnímu nárůstu jejích uživatelů, v případě heroinu je předpokládaný nárůst stoprocentní a nárůst uživatelů kokainu padesátiprocentní Chaloupka 1995, str.14). Na rozdílných elasticitách drog se v roce 2004 shodli i autoři teorie racionální závislosti (Grossman 2004). Důchodová elasticita a drogy jako inferiorní statek Vedle cenové elastictity je dobré zmínit také elasticitu důchodovou, která vyjadřuje, jak se mění spotřeba drog se změnou příjmu jejich uživatele. V tom ohledu se uplatnila teorie, která považuje drogy za inferiorní statek, tedy za zboží, které by spotřebitel nekupoval, kdyby si mohl dovolit něco lepšího, tedy kdyby byl jeho příjem vyšší. Chaloupka a Saffer (1999) došli k závěru, že zatímco heroin je inferiorní statek, tedy užívaný nízkopříjmovými skupinami, o marihuaně a kokainu toto tvrzení neplatí. Podle Suryadipty (2005) však nesmíme přehlédnout autokorelaci, která zákonitě musí nastávat. Tedy nejen nízký příjem ovlivňuje užívání drogy, ale zejména užívání drogy druhotně snižuje příjem. Roy zjišťuje, že konzumace marihuany a opiátů klesá s rostoucím příjmem. Přemrštěnou cenu drogy způsobenou jejich ilegalitou nakonec zaplatí nízkopříjmové skupiny, které jsou k jejich konzumaci nejnáchylnější. Spolu s předchozím zjištěním, že poptávka je na cenu drogy citlivá je třeba brát v úvahu i její povahu inferiorního statku. Negativní sociální dopady by totiž nebyly tak drtivé, kdyby drogy (vzhledem k jejich ceně luxusního zboží) konzumovaly zejména vysokopříjmové skupiny. 6. Nabídka drog a formování jejich ceny Růst ceny drog v podmínkách prohibice a represe může vést ke snížení poptávky po drogách. Problém je v tom, že čím je droga vlivem prohibice dražší, tím více podnikatelských subjektů je zainteresováno na jejím překupnictví. Nelze tedy počítat s tím, že dojde ke snížení absolutního počtu producentů drog. To je jedno z vysvětlení amerického paradoxu: v osmdesátých a devadesátých letech i přes válku proti drogám ceny kokainu ve Spojených státech klesly (Bennoit 1989). Někteří analytici argumentují (Kuziemko 2001) tím, že pokles cen drog způsobil technologický pokrok ve výrobě i distribuci drog a dodávají, že nebýt represe, mohly ceny kokainu klesat mnohem víc. Základní předpoklad, že represe ovlivní poptávku prostřednictvím vyšší ceny drog tedy může ztroskotat na tom, že represe ceny ve skutečnosti nezvedne. Pořizovací ceny drogy Při analýze trhu se k ceně drogy nepřičítají nejen náklady, které vznikají nelegálním obchodníkům se zvýšeným rizikem a tvoří tak cenu, za kterou obchodník drogy prodává. Za cenu můžeme považovat také náklady, které mají s jejím pořízením jednotliví uživatelé. Uživatelé drog musí v nelegálním prostředí vynaložit větší snahu na jejich získání, vystavují se riziku styku s kriminálním prostředím a v některých zemích jim samozřejmě za samotné užívání hrozí trestní postih (Becker 2004, str.4). Sám kupující do obchodu vkládá určité riziko a čas, který by při legální distribuci ušetřil. V kupní ceně tudíž není započítáno, že musí v netradiční denní nebo noční hodinu vyhledat dealera, uskutečnit obchod v utajení a smířit se s malým výběrem dodavatelů. Zákazník tak může dát buď na dlouholetou tradici nákupu nebo na doporučení známého. Přehled o celém trhu a cenách však nikdy nezíská, zčásti proto, že inzerce není v této oblasti k dispozici. Pořizovací cena drogy je tudíž pro konzumenta relativně vysoká, protože značně trpí tržní nedokonalostí, kterou je v tomto případě nedostatek informací. V porovnání ceny návykové látky legální a nelegální tudíž nemůže hledět na nominální kupní cenu, ale na všechny náklady spjaté s pořízením. Kriminalizace je pro spotřebitele méně výhodná, legalizace mu usnadňuje život. Ceny na legálním trhu jsou nižší nejen v absolutních číslech, ale i v celkových nákladech, které na nákup drogy spotřebitel vynaloží. Prodejní cena drogy Pokud jde o formování ceny ze strany obchodníků, popisují jednotlivé složky ceny jako riziko, že budou výrobci a distributoři přistiženi, zboží jim bude zabaveno a budou pokutováni v lepším případě, odsouzeni v horším. Nákladem jsou ve velké míře prostředky vedoucí k zabránění negativních dopadů represe. Dalším nákladem ilegality je nemožnost využívat soudní systém jako garanci dodržování obchodních kontraktů, a nutnost volby neefektivních výrobních procesů i dopravních cest, jejichž primární funkcí je vyhnout se represivním složkám. 94 Ekonomická východiska drogové politiky

7 Pro podnikatelské subjekty, které jsou v nelegální činnosti zapojené, je větší než riziko zásahu represivní složky, riziko ohrožení života nebo zásahu do vlastnických práv subjekty, které jsou stejně jako oni postaveny ve své činnosti mimo zákon. Rovnovážná cena se na černém trhu stanovuje podle výše uvedených jednotkových nákladů a cen vstupů. Ve chvíli, kdy na černém trhu vzroste míra represe, rostou i jednotkové náklady. Růst jednotkových nákladů zvedne tržní cenu drogy. Ty subjekty, které dokáží negativním postihům zabránit účinněji dosahují v represivním prostředí dokonce vyšších zisků než za nižší úrovně represe. Zajímavý je příspěvek Jeffreyho Mirona (Jeffrey Miron 2003), který vyvrací představy o ohromných poklesech cen v legalizaci v řádu desetinásobku. Srovnává přidané hodnoty při výrobě čokolády a jiných běžných produktů a vytváří diferenci mezi cenou vstupní suroviny a výsledným produktem. Vychází mu, že v případě drog je tato cena přibližně dva až čtyřnásobná, než by byla za předpokladu plné legalizace. Důvodem, proč rozdíl není tak velký, jak se veřejnost domnívá, je skutečnost, že nelegálnímu trhu odpadá například řada nákladů na práci vzniklá v legálním prostředí zdaněním a sociálními odvody. Vedle toho v případě návykových látek odpadají i náklady na reklamu, která je v prostředí návykového zboží a relativně homogenního produktu bezpředmětná a public relations, které na nelegálním trhu vytváří sám přímý prodej. Legální trh s přináší další náklady, které nelegální trh platit nemusí. Na legálním trhu je tedy cena prodejce vyšší, než by se mohlo zdát po odečtení stávajících nákladů na riziko z prodeje nelegálních drog. Daňové zatížení legálních drog Kromě nárůstu cen pomocí represivních opatření existuje i spolehlivá možnost legalizace s optimálním zdaněním, které náklady a potažmo cenu produktu zvedne na úroveň, která bude minimalizovat poptávané množství drog. Důležité je, že vysoké zdanění může opět generovat vznik černého trhu, v rámci kterého se budou chtít výrobci odvodům vyhnout a raději prodávat za nižší ceny méně kvalitní zboží, s vyšší ziskovou marží. Náklady na potlačení těchto aktivit jsou ovšem mnohem menší než potlačení v rámci kriminalizace celého produktu. Výrobce potom dobrovolně zvolí výrobu produktu pod vysokým zdaněním, pokud bude riziko dopadení dostatečně vysoké. 7. Závěr Cenová elasticita poptávky po drogách poskytuje nové pohledy na drogovou politiku. Předpoklad, že uživatelé drog snižují jejich spotřebu pokud stoupne jejich cena, tedy předpoklad cenové elasticity, je argumentem pro intervence drogové politiky. Poskytuje argument pro represivní opatření, která mají zvyšovat cenu drogy. Cenová elasticita nevylučuje legalizaci, která může dosáhnout snížení spotřeby za předpokladu značného zdanění. Legální prostředí ovšem v očích uživatele drogy zlevňuje, protože nemá dodatečné náklady na jejich nákup. Subjektivní ohodnocení se objevuje i v otázce prevence, kdy hodnota vlastního zdraví roste teprve se stoupajícím věkem. Mladý člověk, který je cílovou skupinou preventivních intervencí, má sklon k upřednostnění současné spotřeby před budoucí, současného prožitku před budoucím zdravotním stavem. Význam cenové elasticity pro drogovou politiku je v tom, že potvrzuje účinnost intervencí, které jsou učiněny pomocí cenového mechanismu. SOUHRN Ekonomický pohled na drogovou problematiku poskytuje cenou informaci o tom, jak uživatelé drog reagují na změnu jejich ceny. Východiska ekonomické teorie pro drogovou politiku se pak dělí podle toho, zda její představitelé považují poptávku po drogách za cenově elastickou nebo ne. Předpoklad cenové neelasticity je základem pro liberální přístup ke drogám, zatímco předpoklad cenové elasticity podporuje spíše normativní opatření podporující prohibici drog. Cenovou elasticitu vysvětluje především racionální teorie závislosti, která poskytuje ekonomickou interpretaci, proč jsou preventivní opatření v cílové skupině mladých lidí méně účinná než cenové mechanismy. Práce je určena všem, kteří se s ekonomickou interpretací drogové problematiky doposud nesetkali, stejně jako ekonomům, kteří téma drog v ekonomii neznají. KLÍČOVÁ SLOVA drogy, prohibice, legalizace, teorie racionální závislosti, cenová elasticita poptávky o autorce Bc. Vendula Běláčková (vendula.belackova@paralax.cz) je absolventkou žurnalistiky na FSV UK, sutuduje obor hospodářské politiky na FNH VŠE a adiktologii na 1. LF UK. literatura Becker G., Grossman M., Murphy K. The Economic Theory of Illegal Goods: The Case of Drugs. NBER s Becker, G., Grossman M., Murphy K. Rational Addiction and the Efect of Price on Consumption. The American Economic Review. May 1991 Bennoit E., Drugs. Case for Legalization. Financial World. Oct Grossman, M. Individual Behavior and Substance Use: The Role of Price. NBER. 12/ Holman, R. Mikroekonomie, středně pokročilý kurs. CH Beck. Praha Chaloupka F., Saffer H.: The Demand for Illicit Drugs. NBER Chaloupka P., Saffer H.: State Drug Control and Illicit Drug Participation, National Bureau of Economic Research, 1999 Kuziemko I., Lewitt S. The Empirical Analysis of Imprisoning Drug Offenders. NBER Sept 2001 Miron J. Do Prohibitions Raise Prices? Reviews of Economics and Statistics Reuter P. On the Need of Dynamic Models on Drug Markets. Bulletin on Narcotics Volume LIII, Nos. 1 and 2. Suryadipta Roy. Are Illegal Drugs Inferior Goods? West Virginia University, Jan 2005 Zábranský T.: Drogová epidemiologie. Univerzita Palackého, Lékařská fakulta. Olomouc, Zábranský, T. Ekonomické aspekty uživání drog: ekonomická analýza jako podklad pro rozhodnutí o nejúčinnější dostupné intervenci. V rámci publikace Kalina K. a kolektiv. Drogy a drogové závislosti, mezioborový přístup 1. Úřad vlády České republiky. Praha 2003 (b). Ekonomická východiska drogové politiky 95

8 SUMMARY: DIABETES MELLITUS AND OBESITY Šárka Kasalová - Daňková SAMPLE: This article is based on data on health state of population according to the Sample Survey of the Health State of the Czech Population (HIS CR) carried out in This investigation are proceed from year 1993, in triennial interval on representative specimens c respondents older 15 years, permanent resident on territory CR. This data includes information on diabetes and its prevalence as well as on the body weight of the population. On the basis of this data it is possible to investigate the relationship between these two aspects. Another data source is epidemiological investigation design in the year 2002 on specimens subjects with diabetes (sample patient of diabetological workplaces). Data from the Epidemiologic study on diabetes supplement additional information on patients of selected diabetology units. METHOD: On the basis of available data the prevalence of diabetes for obese and overweight persons as compared to persons with normal weight was evaluated using the method of logistic regression. Further, the prevalence of overweight and obesity in population of diabetics was observed and compared to values for population without this disease. The age of observed persons was always taken into account and was used as one of the independent variables for analysed regression model. The analytical data was supplemented with descriptive characteristics of the change of the body weight observed during the course of the disease. RESULTS: Data from Health Interview Surveys (HIS) in general population shows that overweight and obese people have higher prevalence of diabetes (16,2 %) than people with normal body weight (5 %). From the opposite point of view it can be said that there is a significantly higher percentage of persons with overweight or obesity among diabetics; this percentage is almost twice higher among diabetics. In one third of cases (34 % persons) there was no significant increase of the body weight noticed during the disease, the patients weight stagnated or, on the contrary, slightly decreased during the observed period. 42 % of diabetics reduced their weight by more than 3 kg and 12 % of them reduced their weight by more than 10 kg. The decrease was stronger for persons with higher initial weight. CONCLUSION: In the data set a significant correlation between body weight and diabetes prevalence was proved. This quantitative analysis confirms in statistical terms the relationship resulting from the essence of the disease as a result of excessive proportion of adipose tissue in organism the efficiency of insulin decreases, which results in defects in metabolism of glucose. KEY WORDS: Diabetes, Health Interview Survey, Health state, Epidemiologic study, Body weight, Body Mass Index, Obesity, Czech Republic Diabetes mellitus a obezita Šárka Kasalová - Daňková Diabetes mellitus je závažné dlouhodobé onemocnění spojené s řadou metabolických a kardiovaskulárních komplikací a je mu nutné věnovat značnou pozornost. Diabetem u nás trpí cca 7 % osob, což je ve srovnání s ostatními vyspělými zeměmi průměrná prevalence. Přibližně 90 % onemocnění je charakterizováno jako diabetes 2. typu, úzce související s metabolismem a celkovou tělesnou hmotností. Obezita je obecně chápána jako rizikový faktor pro vznik diabetu. Potvrzení vztahu mezi výskytem diabetu a tělesnou hmotností umožnilo porovnání výsledků dvou výběrových šetření. Prokázalo se, že osoby trpící nadváhou či obezitou mají vyšší prevalenci diabetu ve srovnání s osobami s normální hmotností. Na druhé straně se ukázalo, že rozložení diabetiků dle hmotnosti je odlišné od hmotnostní struktury osob bez onemocnění diabetem osoby s diabetem vykazují vyšší tělesnou hmotnost než osoby ostatní, až 3/4 diabetiků trpí obezitou či nadváhou. V průběhu onemocnění se, vlivem dostupných léčebných prostředků (dietní strava, fyzická aktivita), hmotnost pacientů, zejména těch obézních, snižuje. Údaje o diabeticích Údaje o diabeticích (prevalenci a incidenci) jsou součástí Národního zdravotnického informačního systému, který tyto informace zjišťuje prostřednictvím formuláře Roční výkaz o činnosti zdravotnických zařízení pro obor diabetologie. Ten je vyplňován, vedle diabetologických pracovišť, také v rámci ordinací praktického lékaře pro dospělé. Data z výkazu byla za rok 2003 zpracována Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) v publikaci Péče o nemocné cukrovkou Protože však údaje, které tento výkaz obsahuje, jsou v mnoha ohledech pro studium rozšíření onemocnění diabetem nedostačující, je vhodné analýzu doplnit informacemi získanými na základě výběrových šetření. Jedná se především o Výběrová šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR), která ÚZIS ČR provádí od roku 1993, v tříletém intervalu na reprezentativním vzorku cca respondentů starších 15 let, trvale bydlících na území ČR. V těchto šetřeních bylo v rámci bloku otázek vztahujícího se k chronické nemocnosti zjišťováno, zda respondent trpí diabetem či nikoliv. Z posledního šetření z roku 2002 je dále možné určit i počet osob s onemocněním v posledních 12 měsících, procento osob, kterým bylo onemocnění diagnostikováno lékařem, podíl těch, kteří na toto onemocnění užívali léky a také stupeň omezení zdraví způsobeného diabetem. Hlavním přínosem jsou především podrobné sociodemografické informace o diabeticích, které na výkazu o činnosti diabetologických zdravotnických zařízení chybějí a dále údaje o životním stylu, jehož složky mohou vznik a vývoj onemocnění výrazně ovlivňovat (obezita, stravovací návyky, fyzická aktivita). Dalším zdrojem, který nám umožňuje do této problematiky nahlédnout, je epidemiologické šetření provedené z podnětu výboru České diabetologické společnosti u pacientů s diabetem (náhodný výběr pacientů diabetologických pracovišť), které proběhlo v roce 2002 na vzorku osob s diabetem. 96 Diabetes mellitus a obezita

9 Graf č. 1 Prevalence diabetu podle věku (v %) Muži Ženy Zdroj: Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR Prevalence diabetu Podle Výkazu o činnosti zdravotnických zařízení v oboru diabetologie bylo v roce 2003 v České republice léčeno diabetiků, z toho bylo 54 % žen. Prevalence diabetu tak představovala 6,3 % u mužů a 7,1 % u žen. Z dlouhodobějšího hlediska je, dle této statistiky, patrný trvalý nárůst počtu diabetiků. Zatímco v roce 1980 u nás bylo pouze 300 tisíc léčených diabetiků (prevalence okolo 3 %), v roce 1990 již tento počet představoval 450 tisíc a v současné době stále roste. Podle výsledků Výběrových šetření o zdravotním stavu trpělo diabetem v letech ze vzorku respondentů starších 15 let 5,8 % mužů a 7,0 % žen. S rostoucím věkem se prevalence diabetu zvyšuje, což znesnadňuje srovnání ukazatele mezi oběma pohlavími. Skutečnost, že ženská populace má vyšší zastoupení starších osob vede k tomu, že po očistění od vlivu věku je ukazatel prevalence u obou pohlaví přibližně stejný a rozdíl mezi výskytem diabetu u mužů a u žen nelze považovat za statisticky významný. Diabetes a tělesná hmotnost Diabetes je onemocnění, které se vyznačuje neschopností organismu poskytovat dostatečné množství inzulínu potřebného k tomu, aby glukóza, která je z potravy vstřebávána do krve, mohla být přijímána tělními buňkami a využita jako zdroj energie. Hormon inzulín, který vzniká v beta buňkách Langerhansových ostrůvků slinivky břišní aktivuje přenašeče, které umožňují glukóze vstup do tkáňových buněk. U osob s diabetem je patrná porucha v dostupnosti, funkci a regulaci tohoto důležitého hormonu, přičemž jsou rozlišovány dva hlavní typy cukrovky. V případě diabetu 1. typu se jedná o autoimunitní onemocnění, kdy dochází k autodestrukci buněk slinivky břišní a tím k poruše produkce inzulínu. Jedná se o onemocnění, které se může objevit kdykoli v průběhu života, většinou však postihuje děti a mladé dospělé. Jeho léčba je založena na náhradě chybějícího inzulínu. Tento typ představuje cca 7 % z celkového počtu onemocnění diabetem. Při 2. typu diabetu se k poruše sekrece inzulínu přidává snížená citlivost tkání organismu na účinek inzulínu (inzulínová rezistence). Na vzniku tohoto typu onemocnění se, vedle genetických vlivů, které jsou pro vznik onemocnění determinující, podílí také řada vnějších faktorů (nízká fyzická aktivita, stres, dietní návyky apod.). Kombinací nevhodné stravy, většinou příliš energeticky vydatné, s nedostatkem pohybu se rozvijí obezita. Ta je chápána jako rizikový faktor pro vznik diabetu 2. typu. Tuková tkáň snižuje účinnost inzulínu (prohlubuje zmíněnou inzulínovou rezistenci) a současně zvyšuje nároky na jeho sekreci ze slinivky. Neschopnost buněk reagovat na inzulín a vstřebávat glukózu vede k jejímu hromadění v krvi (hyperglykémii). Většina obézních osob má jistý stupeň této inzulínové rezistence, ale pouze část z nich onemocní diabetem, který se rozvine tehdy, pokud v důsledku nedostatečné sekrece inzulínu dojde k vychýlení hladiny glukózy v krvi mimo normálním rozpětí. Zvýšená hladina cukru v krvi však ohrožuje diabetiky i jinak, neboť se podílí na Diabetes mellitus a obezita 97

10 Graf č. 2 Prevalence diabetu podle kategorií BMI *(v %) BMI 20-24,99 BMI 25-29,99 BMI 30+ Muži Ženy * Pouze osoby starší 30 let Zdroj: Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR Graf č. 3 Prevalence diabetu podle kategorií BMI *(v %) MUŽI podle onemocnění cukrovkou a indexu tělesné hmotnosti * ŽENY podle onemocnění cukrovkou a indexu tělesné hmotnosti* cukrovka ANO cukrovka ANO 42 % 50 % 23 % 35 % 50 % 24 % 48 % 36 % 15 % 16 % 27 % 34 % cukrovka NE -24,9 25,0-29,9 30,0+ cukrovka NE * Pouze osoby starší 30 let Zdroj: Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR Diabetes mellitus a obezita

11 Graf č. 4 Prevalence nadváhy a obezity u diabetiků a ostatních podle věku (v %)*) celkem diabetici s nadváhou (BMI 25,0-29,9) diabetici obézní (BMI 30+) ostatní s nadváhou (BMI 25,0-29,9) ostatní obézní (BMI 30+) Zdroj: Šetření o diabeticích 2002 (prevalence nadváhy a obezity u diabetiků), Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR (prevalence nadváhy a obezity u ostatních) rozvoji cévních změn, které jsou příčinou předčasných úmrtí, např. při onemocnění srdce, ledvin a mozku. Genetické dispozice jsou sice pro výskyt diabetu zásadní, prostřednictvím tělesné hmotnosti však může být rozvoj tohoto onemocnění posunut do vyššího věku (snížením hmotnosti) či naopak - v případě obezity může docházet k jeho výskytu v nižším věku. Udává se, že asi 80 % pacientů s diabetem trpí nadváhou či obezitou, přičemž ve většině těchto případů se obezita může podílet na rozvoji diabetu. Zároveň však platí, že obezitou trpí právě jedinci, kteří mají genetickou dispozici ke vzniku diabetu. Protože údaje ze zmiňovaného Ročního výkazu o činnosti zdravotnických zařízení pro obor diabetologie neumožňují sledovat podrobnější informace o diabeticích a ověřit tak vztah mezi diabetem a tělesnou hmotností v naší populaci, přistoupili jsme k analýze údajů o chronicky nemocných diabetem z výběrových šetření. Pro analýzu vztahu mezi tělesnou hmotností a diabetem byl vybrán soubor cca respondentů, získaný sloučením všech 4 dosud provedených Výběrových šetření o zdravotním stavu, přičemž byly vyloučeny osoby do 30 let, u nichž je výskyt diabetu velice nízký. Protože v našem srovnání usilujeme především o prokázání vztahu mezi diabetem a zvýšenou tělesnou hmotností, osoby s BMI nižším než 20 kg/m 2 byly ze základní analýzy eliminovány, neboť by mohly uvedené výsledky zkreslovat. Počet těchto osob (265) je však velice nízký, aby na vzorku mohla být provedena také analýza vztahu extrémně nízké tělesné hmotnosti a prevalence diabetu. Celkově byl tedy analyzován vzorek přibližně respondentů starších 30 let s BMI nad 20 kg/m2. Tito respondenti byli podle hodnoty BMI rozděleni do 3 skupin: 20-24,99 normální váha 25-29,99 nadváha 30 a více obezita Uvádí se, že prevalence cukrovky je u obézních osob vyšší ve srovnání s populací s normální hmotností. Tato skutečnost byla potvrzena i údaji z výběrového šetření HIS CR. Zatímco mezi osobami s BMI mezi 20 a 25 kg/m 2 činila prevalence diabetu okolo 5 %, osoby s nadváhou již vykazovaly 9,5 % a osoby obézní prevalenci 16,2 %. Ve srovnání s osobami s normální hmotností byla pravděpodobnost výskytu diabetu u obézních více než 3x vyšší. Rozdíl byl potvrzen jako statisticky významný i po očištění od vlivu věkové struktury, která se Diabetes mellitus a obezita 99

12 Tabulka č. 1 Diabetici podle původní tělesné hmotnosti a změny hmotnosti v průběhu onemocnění 1) Změna váhy během onemocnění diabetem (řádková %) Váha diabetika v období, kdy mu bylo onemocnění diagnostikováno Původní hmotnost (%) pokles -3 až 3 kg nárůst Současná hmotnost (%) 10 kg a více 3-10 kg 3-10 kg 10 kg a více normální váha, podváha 11,0 0,8 14,6 44,6 30,8 9,2 13,2 nadváha 37,4 5,5 29,2 38,2 21,4 5,8 39,9 obezita 51,6 19,8 32,7 28,2 15,3 3,9 46,9 celkem 100,0 12,3 29,4 33,8 19,3 5,2 100,0 1) Pouze diabetici, kterým bylo v době diagnostikování onemocnění 30 let a více, nyní je jim méně než 75 let a onemocnění trvá min. 2 roky Zdroj: Šetření o diabeticích 2002 u jednotlivých sledovaných subpopulací různí. Vyšší prevalence diabetu byla prokázána i u osob trpících nadváhou ve srovnání s osobami s normální hmotností. Osoby s nadváhou vykazují prevalenci diabetu až 2x častěji. S rostoucím indexem tělesné hmotnosti se prevalence diabetu zvyšuje, a to ve všech věkových kategoriích. Z opačného pohledu bylo výběrovým šetřením prokázáno, že nemocní cukrovkou mají vyšší průměrnou hodnotu BMI než osoby bez tohoto onemocnění (i po standardizaci z hlediska věku a pohlaví). Jak dokumentuje následující graf, mezi muži diabetiky je podíl osob s nadváhou sice shodný (50 %) jako u osob bez tohoto onemocnění, liší se však podíl osob s BMI vyšším než 30 kg/m2, jehož hodnota u diabetiků je o více než 12 procentních bodů vyšší. U žen s cukrovkou je ve srovnání se zdravými vyšší jak podíl osob s nadváhou, tak i s obezitou (více než dvojnásobně). Obezitou či nadváhou tak trpí více než 3/4 diabetiků starších 30 let. Tyto hmotnostní odchylky u osob trpících cukrovkou byly potvrzeny statistickým testem i po odstranění vlivu věkové struktury. Podobné závěry vyplývají také ze srovnání údajů o nediabeticích z dat šetření HIS CR a informací o diabeticích vycházejících ze speciálního šetření, při němž byli sledováni pacienti diabetologických pracovišť. Z celého souboru zachycených diabetiků bylo 45,7 % mužů a 54,3 % žen. Věková struktura diabetiků je, ve srovnání s celkovou populací, výrazně starší. U pacientů byl zjišťován věk, kdy jim bylo onemocnění diagnostikováno a dále věk současný, je tedy možné sledovat i dobu, po kterou pacient onemocněním trpí. Stejně tak byla zjišťována hmotnost a výška pacientů nejen v současnosti, ale i v době stanovení diagnózy, tj. v některých případech až před 20 i více lety. Je však zřejmé, že, zejména u diabetiků 1. typu, kde je onemocnění rozpoznáno již v dětství, docházelo k růstu jedince a nelze tedy změny v tělesné hmotnosti posuzovat výhradně v souvislosti s onemocněním. Uvažujeme-li osoby, kterým je více než 30 let a rozdělíme je podle jejich současné tělesné hmotnosti zjišťujeme, že diabetici (sledovaní v šetření o diabeticích) vykazují ve všech věkových skupinách vyšší prevalenci obezity a nadváhy než osoby bez tohoto onemocnění (podle šetření HIS CR). V tomto smyslu hovoří také ukazatel celkový (tj, pro všechny věky), který byl pro tento případ standardizován na věkovou strukturu evropské populace. Velice zajímavé informace přináší hodnocení změn tělesné hmotnosti v průběhu onemocnění a jeho léčby. U řady pacientů dochází v průběhu onemocnění ke změně tělesné hmotnosti pacienta, otázkou však je, v jakém směru se tato změna pohybuje. Opět budeme uvažovat pouze ty osoby, u nichž věk při stanovení diagnózy byl 30 let a více, tzn. že růst jedince byl dokončen. Protože však ve vyšším věku dochází v populaci jako celku ke snižování průměrné hodnoty ukazatele BMI (jednak vlivem úbytku tělesné hmoty některých jedinců ve vysokém stáří a rovněž vlivem vyšší úmrtnosti osob s nadváhou), zahrnuty budou jen ty osoby, které jsou nyní nejvýše 74leté. Aby bylo možné změny v tělesné hmotnosti zaznamenat, pozornost bude zaměřena na ty osoby, u nichž onemocnění trvá nejméně 2 roky. Ve srovnání s původní hmotností 34 % osob nevykazuje žádnou nebo jen malou změnu hmotnosti nepřevyšující odchylku 3 kg od původní hodnoty. Výrazný nárůst, tzn. nárůst o více než 10 kg byl zaznamenán u 5 % pacientů, výrazný pokles, tj o více než 10 kg byl evidován u 12 % sledovaných diabetiků. U dalších 30 % se pak hmotnost snížila v rozmezí 3-10 kg. 100 Diabetes mellitus a obezita

13 I přes skutečnost, že v průběhu onemocnění a dodržování správného léčebného postupu by mělo docházet k poklesu tělesné hmotnosti, zhruba čtvrtina pacientů v průběhu onemocnění svou tělesnou hmotnost zvýšila, což svědčí o negativních výsledcích léčby diabetu v Česku. Celkově lze tedy říci, že v průběhu onemocnění se hmotnost pacientů spíše snižuje, a to zejména u obézních, což souvisí s intenzivní změnou životosprávy v rámci léčby diabetu. Původní a současná hmotnostní struktura sledovaných diabetiků se mírně liší. V důsledku poklesu hmotnosti u větší části pacientů je v současnosti podíl obézních pacientů nižší než při stanovení diagnózy. Závěrem lze shrnout, že provedené analýzy prokázaly statisticky významný vztah mezi tělesnou hmotností sledovaných jedinců a pravděpodobností výskytu cukrovky a potvrzují tak hypotézu o vzájemné závislosti obou faktorů. SOUHRN SOUBOR: Příspěvek vychází ze souboru dat o zdravotním stavu obyvatelstva na základě Výběrového šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR) z let Tato šetření jsou prováděna od roku 1993, v tříletém intervalu na reprezentativním vzorku cca respondentů starších 15 let, trvale bydlících na území ČR. Data zahrnují informaci jak o výskytu diabetu, tak o tělesné hmotnosti populace a lze tedy sledovat vzájemnou provázanost těchto dvou aspektů. Dalším zdrojem dat je epidemiologické šetření provedené v roce 2002 na vzorku osob s diabetem (náhodný výběr pacientů diabetologických pracovišť). Data z Epidemiologického šetření o diabeticích poskytují doplnění informací za pacienty vybraných diabetologických pracovišť. METODA: Na základě dostupných údajů byl pomocí logistické regrese hodnocen výskyt diabetu u osob obézních a s nadváhou ve srovnání s populací s normální váhou, dále byl sledován výskyt nadváhy a obezity v populaci diabetiků ve srovnání s populací bez tohoto onemocnění. Hodnocení bylo vždy provedeno s ohledem na věk sledovaných osob, kdy věk byl zařazen jako jedna z podmiňujících proměnných analyzovaného regresního modelu. Analytické údaje byly doplněny deskriptivními charakteristikami vypovídajícími o změně tělesné hmotnosti v průběhu onemocnění. VÝSLEDKY: Údaje z Výběrových šetření o zdravotním stavu u obecné populace ukazují, že osoby obézní mají vyšší prevalenci (16,2 %) diabetu ve srovnání s osobami s normální hmotností (5 %). Z opačného pohledu lze říci, že mezi diabetiky je výrazně vyšší podíl osob s obezitou než v obecné populaci, přičemž tento podíl je u diabetiků téměř dvojnásobný. Ve třetině případů (34 % osob) nebyl v průběhu trvání nemoci zaznamenán výrazný nárůst tělesné hmotnosti, docházelo spíše ke stagnaci či mírnému poklesu hodnoty ukazatele. 42 % sledovaných diabetiků snížilo v průběhu onemocnění svou tělesnou hmotnost o více jak 3 kg, přičemž 12 % sledovaných pacientů vykazovalo pokles hmotnosti o více než 10 kg. Pokles byl výraznější u osob s vyšší počáteční hmotností. ZÁVĚR: Na souboru dat byl prokázán statisticky významný vztah mezi tělesnou hmotností a výskytem diabetu. Tato kvantitativní analýza statisticky potvrzuje vztah vyplývající z podstaty samotného onemocnění, kdy v důsledku nadměrného zastoupení tukové tkáně v organismu dochází k poklesu účinnosti inzulínu a poruchám metabolismu glukózy. KLÍČOVÁ SLOVA: Diabetes, Výběrové šetření, Zdravotní stav, Epidemiologická studie, Tělesná hmotnost, Body Mass Index, Obezita, Česká republika Autorka děkuje Prof. MUDr. Janu Škrhovi, DrSc. z III. Interní kliniky I.lékařské fakulty Univerzity Karlovy za jeho cenné podněty a připomínky. o autorce RNDr. Šárka KASALOVÁ - DAŇKOVÁ ( kasalova.dankova@uzis.cz), Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) literatura Svačina, Š., Owen, K., Matoulek, M., Haas, T.: Kvantifikace vztahů a rizik v rámci metabolického syndromu. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. Časopis pro postgraduální vzdělávání. Roč. 7, Supplementum 1, Praha, 2004 Kvapil, M.: Časná diagnóza diabetu, jeho komplikací a současná klasifikace. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. Časopis pro postgraduální vzdělávání. Roč. 7, Supplementum 1, Praha, 2004 Škrha, J.: Patogeneze diabetu 2. typu, inzulinová rezistence a možnosti její detekce. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. Časopis pro postgraduální vzdělávání. Roč. 7, Supplementum 1, Praha, 2004 Šindelka, G., Škrha, J., Prázný, M., Haas, T.: Association of Obesity, Diabetes, Serum Lipids and Blood Pressure Regulates Insulin Action, Physiological Research, Vol. 51, Prague, 2002 Jens C. Brüning, Dinesh Gautam, Deborah J. Burks, Jennifer Gillette, Markus Schubert, Paul C. Orban, Rüdiger Klein, Wilhelm Krone, Dirk Müller-Wieland, and C. Ronald Kahn: Role of Brain Insulin Receptor in Control of Body Weight and Reproduction. Science, Vol. 289, Washington, 2000 Klener, I.: Obezita je hazard se zdravím [on-line]. Krajská centra primární péče, cit URL:< 10&did=281&kategorie=0&page=index.htm> Receptory pro inzulín v CNS a obezita [on- -line]. Avicena URL:< moduly/clanek.php3?id=453&sekce=26> Diabetes mellitus (cukrovka) [on-line]. Program X- Snižování tělesné hmotnosti URL:< Camastra, S., Bonora, E., DelPrato, S., Rett, K., Weck, M., Ferrannini, E.: Effect of obesity and insulin resistance on resting and glucose-induced thermogenesis in man. International Journal of Obesity, 1999, Vol 23, Iss 12, pp Obezita a Diabetes mellitus [on-line]. Praha Publishing URL: do/diseases/obezita Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha 2003 Péče o nemocné cukrovkou Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, Praha 2004 Škrha, J.: Diabetes mellitus 2002 v České republice epidemiologická studie. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. Časopis pro postgraduální vzdělávání. Roč. 8, Praha, 2005, č.1 Diabetes mellitus a obezita 101

14 SUMMARY SIGNIFICANCE OF LIFELONG EDUCATION FOR NURSES AND HEALTHCARE ORGANIZATIONS Sylva Bártlová Lifelong education of nurses results in their enhanced knowledge and skills. There are positive correlations between professional development of nurses and factors such as satisfaction of nurses, staff retention, and increased quality of patient care. Therefore it is necessary to invest in nursing education. Nursing is an important asset for strategic plans of the hospitals. Work environment that is conductive to continuing education and development will improve satisfaction of nurses, ensure staff retention and increase quality of care. This is a very important indicator for present day hospitals. KEY WORDS: lifelong education, satisfaction of nurses, staff retention, quality patient care Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace Sylva Bártlová Úvod Zdravotní sestry představují největší skupinu poskytovatelů péče o pacienty. Hrají v systému zdravotní péče významnou úlohu a jejich kvalitní znalosti by měly být přínosem pro zdravotnické instituce. Ošetřovatelství, které vychází z vědomostí, technických znalostí a klinických schopností sester je v současné době spotřebiteli zdravotnické péče vyžadováno. Celoživotní vzdělávání je považováno za nástroj, který umožňuje sestrám získávat aktuální informace, nejnovější poznatky, dovednosti a reagovat tak na dynamické změny v poskytování zdravotní péče. Investice do celoživotního vzdělávání zdravotních sester vedou ke zdokonalování jejich vědomostí a dovedností. Spokojenost sester, stabilita zaměstnanců může přispívat k pozitivnímu vztahu mezi jejich odborným růstem a dalšími faktory (např. zlepšení kvality péče o pacienty). Nemocnice by si měly klást otázku, zda si mohou dovolit neinvestovat peníze do vzdělávání sester při debatách o snižování nákladů. Spokojenost sester Jak uvádějí Kamer a Schmalenberg (2004b), dostupnost vzdělávacích příležitostí a jejich podpora ze strany zaměstnavatelů, patří mezi osm předních faktorů, které přispívají k pracovní spokojenosti sester. V nedávném přehledu vypracovaném těmito autory, kde se snažili identifikovat charakteristické rysy tzv. přitažlivých nemocnic (magnet hospitals, což jsou nemocnice identifikované jako nemocnice, které přitahují sestry a dokáží si je udržet), odpovědělo 92 % sester kladně na otázku, zda je podpora vzdělávání důležitá pro jejich spokojenost v zaměstnání. Sestry uvádějí, že touží po profesionálním a osobním uspokojení a uznání a měly by být za svůj přínos ke zdravotnické péči náležitě oceněny. Zajištění možností celoživotního vzdělávání zvyšuje spokojenost sester, jejich sebedůvěru a sebeúctu. A to nejen u účastníků vzdělávání, ale také u jejich spolupracovníků, s nimiž se rozdělují o své nové zkušenosti, dovednosti a znalosti (MacMillan, Hops, MacDonald, 1994). Existence vzdělaných sester na každém oddělení zajišťuje určitou tzv. pomocnou síť pro nové pracovníky a vytváří pozitivní klima pro udržení jak absolventů, tak nových zaměstnanců. Stabilita personálu Nedostatek ošetřovatelského personálu je globální problém. Tento kritický nedostatek sester je výzvou pro všechny zaměstnavatele ve zdravotnictví, aby identifikovali a realizovali aktivity zaměřené na udržení sester. (Levett-Jones,2005) Tradiční způsoby řešení nedostatku personálu se zaměřují především na náborové strategie i přesto, že zaměstnávání nových sester vyžaduje extenzívní adaptační školení a následně školení při práci. Celkové náklady a důsledky fluktuace jsou často podceňovány. Ekonomicky efektivnější a rozumnější je soustředit se na udržení stávajícího personálu, u kterého roste rychlejším tempem kumulativní základna znalostí. Profesionální rozvoj a vzdělávání jistě nejsou jedinými faktory, které významným způsobem zvyšují stabilitu ošetřovatelského personálu a ovlivňují loajalitu vůči organizaci, stejně jako jejich rozhodnutí zůstat v určité konkrét- 102 Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace

15 ní nemocnici. Kamer a Schmalenberg (2004a) uvádějí, že za dvacet let, co studují hlavní rysy tzv. přitažlivých nemocnic (magnet hospitals), je podpora příležitostí ke vzdělávání stále uváděna jako jeden z nejdůležitějších důvodů pro rozhodnutí zůstat v určité nemocnici. Uvádějí, že byla prokázána přímá korelace mezi udržením personálu a zajištěním kvalitních vzdělávacích příležitostí. Zdravotní sestry hledají něco více než jen finanční pobídky. Hledají uspokojující pracovní prostředí, příležitosti k prohlubování svých znalostí a příležitosti ke kariérovému růstu. Kramer a Schmalenberg (2004b) tvrdí, že ve skutečnosti neexistuje nedostatek sester, ale nedostatek nemocnic, ve kterých sestry chtějí pracovat. Kvalitní péče o pacienty Péče o pacienta a její kvalita závisí rovněž ve velké míře na celoživotním vzdělávání těch, kdo jsou odpovědni za její poskytování. Celoživotní vzdělávání je důležité pro strategický plán zdravotnické instituce, má pozitivní vliv na kvalitu péče o pacienty. Řada studií dokumentuje, že indikátory kvality, jako je výskyt chyb v medikaci, pády pacientů, vznik dekubitů a výskyt nozokomiálních infekcí, jsou výrazně snižovány pomocí dvou důležitých faktorů: 1) průběžného vzdělávání sester 2) odpovídajícího počtu kvalifikovaného ošetřovatelského personálu. (Aitken, Patrician, 2000, Shamian,1997). Jak bylo uvedeno ve studii z USA, souviselo 24% tzv. sentinelových událostí (pochybení, chyb vedoucích ke smrti nebo poškození pacienta) s nedostatečnou odbornou přípravou a nedostatečným vzděláním ošetřovatelského personálu. (Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations, 2002) Zajištění vzdělávání sester ze strany managementu má významný dopad i na takové faktory, jako je spokojenost pacientů, zkrácení doby pobytu v nemocnici a snížený výskyt komplikací. Aitken, Smith, a Lake (1994) uvádějí, že nemocnice, které podporují další vzdělávání svého ošetřovatelského personálu, mají nižší mortalitu než srovnatelné nemocnice bez podpory vdělávání. Je známo, že kritická pochybení, ale i jednodušší chyby, stojí čas, peníze, nemluvě o právních a etických důsledcích. Prevencí těchto událostí se zvyšuje kvalita poskytované péče. Prevence však vyžaduje vzdělaný a kvalifikovaný ošetřovatelský personál. Ukázalo se, že poskytování dalšího vzdělávání významným způsobem snižuje výskyt pochybení. (Aitken, Patrician, 2000) Kontinuální vzdělávání zlepšuje schopnost sester plnit své povinnosti efektivně a dobře, zlepšuje klinické dovednosti a znalosti, chování a postoje, které jsou nutné ke změně prostředí zdravotnické péče. Vzdělávání má potenciál rozvíjet schopnost analýzy, kritického myšlení, komunikace, týmové práce, flexibility a schopnost přizpůsobovat se změnám. Jak uvádí McFadzean (1998), pokud není vzdělávání personálu stanoveno jako priorita organizace, bude mít nemocnice zvýšený počet kritických pochybení a problémů zapříčiněných zaměstnanci, kteří nevědí, co mají dělat nebo jak to dělat dobře. Závěr Zvyšující se tempo technických změn ve zdravotnictví, stále složitější potřeby péče o pacienty a rychlé zastarávání znalostí, by mělo nutit management nemocnic k tomu, aby se zamýšlel nad dopadem celoživotního vzdělávání ošetřovatelského personálu. Jenom takové pracovní prostředí, které je příznivé pro další vzdělávání a rozvoj zcela jistě zvýší spokojenost personálu, jeho stabilitu a kvalitu poskytované péče. Toto jsou důležité záležitosti pro současné akreditace nemocnic a na žebříčku hodnot dnešních nemocnic by měly stát hodně vysoko. Česká republika přispívá k harmonizačním snahám celoživotního vzdělávání tím, že přijala zákon č.96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, který stanovil povinnost celoživotního vzdělávání. Jednotlivé vzdělávací aktivity v rámci celoživotního vzdělávání (specializační vzdělávání, certifikované, inovační kurzy, stáže, konference atd.) jsou stanoveny vyhláškou a ohodnoceny určitým počtem kreditních bodů. Každá zdravotní sestra se musí podle tohoto zákona dále vzdělávat po celou dobu své profesionální činnosti. Celoživotní vzdělávání se považuje za prohlubování kvalifikace dle Zákoníku práce ( 54 odst. 4) a navazuje na získanou odbornou způsobilost. Jde o to, aby se zdravotní sestry nejenom neustále seznamovaly s nejnovějšími poznatky, týkajícími se oboru jejich působení, ale aby byly takto získané poznatky schopné uplatnit ve své ošetřovatelské práci. SOUHRN Celoživotní vzdělávání sester vede ke zdokonalování jejich vědomostí a dovedností. Jsou zjištěny pozitivní korelace mezi odborným růstem sester a faktory, jako je spokojenost sester, stabilizace zaměstnanců a zlepšená kvalita poskytované péče o pacienty. Proto je třeba investovat do ošetřovatelského vzdělávání. Ošetřovatelství je důležitým přínosem pro strategické plány nemocnic. Příznivé pracovní prostředí pro kontinuální vzdělávání a rozvoj, zcela jistě zvýší spokojenost sester, zajistí udržení personálu a zvýší kvalitu poskytované péče. To je pro nemocnice velmi významný indikátor. Klíčová slova: celoživotní vzdělávání, spokojenost sester, stabilita zaměstnanců, kvalita péče o pacienty Článek byl zpracován v souvislosti s řešením grantového úkolu IGA MZ ČR č.nr/ o autorce PhDr.Sylva Bártlová,CSc. pracuje jako výzkumný pracovník v NCO NZO, Vinařská 6, Brno bartlova@nconzo.cz literatura Aitken, L., Smith, H., Lake, E. Lower Medicare mortality among a set of hospitals known for good nursing care. Medical Care, 1994; 32, Aitken, L., Patrician, P. Measuring organizational traits of hospitals: The Revised Nursing Work Index. Nursing Research, 2000; 49(3), Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations. Healthcare at the crossroads: Strategies for addressing the evolving nursing crisis. 2002, Washington. Kamer, M., Schmalenberg, C. Development and evaluation of essentials of magnetism tool. Journal of Nursing Administration, 2004 a, 34, Kamer, M., Schmalenberg, C. Essentials of magnetic work environment. Nursing 2004, 2004 b, 34 (6), Levett-Jones, T. L Continuing education for Nurses: A necessity or a nicety? The Journal of Continuing Education in Nursing. 2005; 36 (5), McFadzean, E. Enhancing creative thinking within organizations. Journal of Management Development.1998, MacMillan, K., Hops, S., MacDonald, J The nursing fellowship program. The Canadian Nurse,1994, 90(4), Shamian, J. Towards quality and cost-effective health care. International Nursing Review, 1997, 44(3), Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace 103

16 SUMMARY: INFLUENCES INTERPERSONAL REALATI- ONS, HEALTH AND ECONOMIC SITUATION ON QUALITY OF LIFE K. Hnilica, H. Hnilicová, H. Janečková This article provides information about results of the survey which was performed in the framework of the larger Quality of Life research (number of respondents was 1300). In this study, the influence of the interpersonal relationships, economic situation, health status, life events and personality on the quality of life of the respondents were investigated. Quality of life was operationalized by the index, which was calculated from the overall life satisfaction and emotional balance of the individuals. The results of hierarchic regression analysis showed that: a) As it was expected, gender, age, education and health status have a significant impact on the quality of life. But influence of the above mentioned factors was determined/confound by the influence of some other variables from which the most important are income and health related quality of life. b) Interpersonal relationships, economic situation, subjectively perceived health as well as personal traits (neuroticism, extraversion) have a significant and also mutually independent influence on the quality of life. It is possible to conclude, that there are three important external factors contributing to the quality of life: income, subjectively perceived health and interpersonal relationships. Futher research is needed to investigate mutual dynamics of these variables. KEY WORDS: Quality of life, interpersonal relationships, economic situation, personality Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života Karel Hnilica, Helena Hnilicová a Hana Janečková Od počátků systematických výzkumů kvality života v 60. letech XX. století bylo předloženo více koncepcí vymezujících její hlavní dimenze a strukturu. V naší práci vycházíme z dnes nejrozšířenějšího pojetí, které je zaměřeno zpravidla pod označením subjective well-being (SWB) na zkoumání štěstí a spokojenosti. Kvalita života je v této tradici definována čtyřmi komponentami: spokojeností se životem jako celkem, spokojeností s jednotlivými oblastmi, kladnými emocemi a zápornými emocemi (Diener, 1984). Při zkoumání kvality života pacientů je pozornost věnována dalším dvěma dimenzím, jimiž jsou subjektivní zdraví a tzv. se zdravím související kvalita života. Ve společenských vědách bylo zkoumání kvality života původně v rámci zkoumání tzv. sociálních indikátorů od počátku vedeno snahou o zjišťování subjektivních důsledků sociálních, ekonomických a politických změn (Bradburn, 1969; Andrews a Whitey, 1976; Campbell, Converse a Rodgers, 1976). Očekávalo se, že objektivní podmínky umožní dosahování osobních cílů a že dosahování těchto cílů má za následek zlepšování kvality života. Výzkumy však vedly ke zjištění, že vliv objektivních podmínek na kvalitu života je poměrně skrovný. Například Schneider (1975) zkoumal subjektivní kvalitu života v 15 velkých amerických městech. Ačkoli se tato města velmi výrazně lišila v objektivních podmínkách, nebyly mezi jejich obyvateli zjištěny v průměru téměř žádné rozdíly v kvalitě života. Davis (1984) shrnul výsledky rozsáhlých výzkumů representativních souborů v USA z období let ve své práci s názvem: New Money, an Old Man/Lady and Two s Company : Šťastnější jsou lidé, kteří nedávno zbohatli, žijí v manželském svazku a mají oporu v druhých. Jak však poznamenává, není účinek ani jedné z těchto proměnných nijak zvlášť silný. Andrews a Whitey (1976) a jiní autoři dospěli k závěru, že objektivní podmínky a demografické proměnné umožňují vysvětlit různými indexy subjektivní kvality života pouze cca % variance (viz rovněž například Inglehart, 1990; Argyle, 1999). V medicíně byla při zkoumání kvality života věnována pozornost původně vlivu onkologických onemocnění a jejich léčby, a rovněž důsledkům změn spojených se stárnutím (viz Křivohlavý, 2005; Sláma, 2005). Jako druhý významný proud se prosadilo zkoumání dopadu životních událostí na zdraví lidí. Události, jakými jsou například úmrtí životního partnera, rozvod, propuštění ze 104 Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života

17 zaměstnání či soudní pře, mají prokazatelně záporné důsledky na objektivní zdraví (Cohen, Tyrrell a Smith, 1991; Paykel et al., 1969; Hnilica et al., 2003) a v důsledku toho i na subjektivní zdravotní problémy a subjektivní zdraví. Řada výzkumů však kupodivu ukazuje, že obdobně jako v souvislosti s důsledky sociálních změn objektivní zdraví ani věk výrazné vlivy na pocity životního štěstí a spokojenosti nemají (Michalos, Zumbo a Hubley, 2000). Totéž zřejmě platí i o působení životních událostí. Například v jedné slavné studii zkoumali autoři důsledky změn v ekonomických podmínkách a ve zdravotním stavu. Úkolem respondentů bylo pomocí šestibodové stupnice posoudit, jak se cítí v daném životním období šťastni. Těmito respondenty byli buď výherci značných částek v loterii, oběti vážných dopravních nehod (paraplegici), anebo jedinci, které nepotkala ani jedna z těchto událostí (kontrolní skupina). Obdržené průměrné hodnoty činily 4,00 (výherci v loterii), 3,82 (kontrolní skupina) a 2,96 (oběti nehod). Výherci v loterii se od kontrolní skupiny statisticky významně nelišili. Rozdíl mezi těmi, kteří utrpěli úraz díky dopravní nehodě a kontrolní skupinou byl sice statisticky významný, avšak jejich hodnocení toho, jak jsou v současné době šťastní, je nad středem stupnice a zdá se, že oběti vážných nehod nejsou zdaleka tak nešťastné, jak bychom očekávali (Brickman, Coates a Janoff-Bulman, 1978, 921). Vcelku lze soudit, že vliv objektivních podmínek na pocity štěstí je poměrně skrovný. Snaha o vysvětlení těchto nečekaných zjištění vedla k rozpracování řady teoretických modelů. Jeden z nich (genetický) přepokládá, že kvalita života je určena především vnitřními faktory. Například Costa a McCrae (1980) ukazují, že kvalita života je podmíněna osobnostními rysy (extraverzí a neuroticismem), které jsou do značné míry určeny geneticky. Tellegen a jeho spolupracovníci dospěli na základě výzkumů dvojčat k závěru, že subjektivní kvalita života zejména pozitivní a negativní emocionalita je značnou měrou (až z 80 %) predeterminována geneticky (Tellegen et al., 1988; Lykken a Tellegen, 1996). Pro působení vnějších podmínek zde příliš místa nezbývá. Naše studie je inspirována těmito poznatky. Zaměřili jsme se v ní na zkoumání vlivů, jež mají na kvalitu života interpersonální vztahy (rodinný stav a sociální opora), ekonomická situace, objektivní a subjektivní zdraví, významné životní události a osobnostní rysy. Jako indikátor kvality života jsme zvolili index integrující různé dimenze spokojenosti se životem (Diener et al., 1985) a emocionální bilanci (Bradburn, 1969). VÝZKUMNÝ SOUBOR A POSTUP Šetření proběhlo v letech Celkem se ho zúčastnilo 1392 respondentů z Prahy a nejbližšího okolí. Úplná data pro všechny analýzy poskytlo 1307 respondentů. Sběr dat realizovala zčásti agentura IR- BIS, s.r.o. (vzorek obecné populace), zčásti proběhl na čtyřech různých klinikách 1. LF UK v Praze (vzorek pacientů). První vzorek byl pořízen zčásti tak, aby byl srovnatelný se souborem pacientů. Celý soubor proto není zcela representativním vzorkem populace. Respondenti byli ve věkovém rozpětí od 18 do 89 let (M = 42,1; SD = 17,3); 60,4 % z nich tvořily ženy. PROMĚNNÉ 1) Spokojenost se životem. Celkovou spokojenost se životem jsme měřili pomocí Škály spokojenosti se životem SWLS (Satisfaction With Life Scale; Diener et al., 1985; Lewis et al., 1999). Jde o pětipoložkovou škálu, v níž respondenti pomocí sedmibodové stupnice vyjadřují celkovou spokojenost se životem. Příklad položky: Jsem se svým životem spokojený/á. Reliabilita škály v tomto souboru činí ( =) 0,824. 2) Emocionální bilanci zjišťoval blok sestávající z 15 popisů různých emocionálních stavů. Blok byl uveden slovy: Tato škála sestává z řady slov, která popisují rozmanité pocity a emoce. Jak často se u Vás tyto emoce vyskytovaly v posledních 4 týdnech? Popisy zněly například Zažíval/a jsem depresi, Cítil/a jsem se plný/á sil. Byla použita sedmibodová stupnice. Faktorová analýza vedla k extrakci dvou faktorů, jimiž byly kladné a záporné emoce. Položky kladných emocí jsme sloučili do jedné škály (PA; = 0,845) a položky záporných emocí do druhé škály (NA; = 0,775). Index emocionální bilance jsme vytvořili podle vzorečku AB = průměrná frekvence PA průměrná frekvence NA. Čím vyšší rozdíl, tím příznivější emocionální bilance. 3) Kvalita života (SWB) = z(swls) + z(ab). Jako nejlepší deskripci kvality života jsme použili údaje o spokojenosti se životem a o emocionální bilanci. Údaje o spokojenosti se životem i o emocionální bilanci jsme nejprve převedli na normální rozložení (M = 0; SD = 1) a poté sečetli (viz například Diener a Seligman, 2002). Tento index je založen na předpokladech, že (a) obě dimenze mají v celkové kvalitě života stejnou váhu a že (b) jedinci, kteří jsou spokojeni se svými životy a současně mají vysoce pozitivní emocionální bilanci, mají lepší kvalitu života než ti, kteří jsou stejně spokojeni se svými životy, avšak mají méně příznivou emocionální bilanci. Korelace SWLS a AB činí (r = ) 0,410. 4) Zdravotní stav. Výzkumu se zúčastnily čtyři skupiny pacientů léčených na odlišné diagnózy: astma (N = 99), melanom (N = 33), lupus erythematodes (autoimunitní onemocnění, které postihuje několik orgánových systémů včetně kůže, kloubů, ledvin a nervového systému; N = 89) a kolorektální karcinom (N = 93). Kromě toho byla v dotazníku otázka znějící: Máte v současné době nějaké zdravotní problémy? Pokud respondent odpověděl, že ano, měl dále udat, zda tyto problémy vyžadují lékařskou péči nebo pravidelnou kontrolu u lékaře. Pokud i na tuto otázku odpověděl kladně, zařadili jsme ho do kategorie jedinců, kteří mají diagnostikovanou určitou nemoc nebo poruchu (N = 180). Celkem tak bylo v souboru 494 jedinců (tj. 37,8%) s diagnostikovanými problémy a 813 jedinců (tj. 62,2 %) bez diagnostikovaných problémů. 5) HRQOL. Do dotazníku jsme začlenili otázky na čtyři nespecifické subjektivní zdravotní problémy (tzv. se zdravím související kvalitu života ). a) Bolest zjišťovaly dvě položky. První se týkala frekvence výskytu bolestí ( Trpíte nějakými bolestmi? 1 = vůbec ne; ; 5 = velmi často), druhá jejich typu a intenzity ( Pokud ano, jakými a jak jsou silné? 1 = velmi silné; ; 5 = slabé). Protože spolu tyto dvě položky poměrně silně korelovaly ( = -0,635; p < 0,01), sestavili jsme z nich jednu škálu. První položku jsme obrátili (takže velmi často = 1 atd.) a poté jsme škály spolu vynásobili. Jedinci, kteří mají velmi často velmi intenzivní bolesti, tak získali hodnotu 1; jedincům, kteří vůbec netrpí bolestmi, jsme přiřadili hodnotu 25. Ostatní hodnoty se pohybují mezi těmito extrémy. Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života 105

18 b) Kvalitu spánku zjišťovaly tři položky, které byly uvedeny otázkou: Trpíte v současné době následujícími poruchami spánku? Těmito poruchami byly špatné usínání, neklidný spánek a předčasné probouzení. Byla užita pětibodová stupnice (1 = vůbec ne; ; 5 = velmi často). Po obrácení všech položek jsme z nich sestavili jednu škálu, takže čím vyšší hodnoty, tím lepší kvalita spánku ( = 0,765). c) Omezení fyzických aktivit zjišťovaly čtyři položky, které byly uvedeny otázkou Máte potíže s následujícími aktivitami? Tyto aktivity byly uspořádány podle náročnosti od vstávání, mytí se, jídlo atp. až po chůzi na vzdálenost delší než jeden kilometr. Byla užita sedmibodová stupnice (1 = vůbec ne; ; 7 = určitě ano). Z položek jsme opět sestavili jednu škálu, takže čím vyšší hodnoty, tím méně problémů ( = 0,860). d) Sociální frustraci v důsledku zdravotních problémů zjišťovala položka: Pokud máte nějaké zdravotní problémy, bránily tyto problémy v poslední době Vašemu společenskému životu? Omezovaly například možnost navštívit přátele, příbuzné, divadlo apod.? Stupnice byla opět pětibodová (1 = vůbec ne; ; 5 = velmi často). I tuto škálu jsme pro analýzy obrátili. Faktorová analýza těchto čtyř škál vedla k extrakci jednoho faktoru. Zátěže na tomto faktoru byly v rozpětí od 0,682 do 0,830. Jako indikátor HRQOL jsme zvolili faktorový skór. 6) Subjektivní zdraví zjišťovala položka Řekl/a byste, že je Vaše zdraví celkově? (1 = špatné; ; 5 = výborné). 7) Neuroticismus a extraverze. Úkolem respondentů bylo pomocí bipolární sedmibodové stupnice udat míru, v níž jsou pro ně typické určité projevy. Pro neuroticismus jsme použili deskriptory nervózní (vs klidný) a úzkostný (vs vyrovnaný) ( = 0,693), pro extraverzi hovorný (vs mlčenlivý), společenský (vs nespolečenský) a vůdčí, dominantní (vs podřizující se, submisívní) ( = 0,657). 8) Příjmy. Subjektivní reflexi ekonomické situace zjišťovala položka: Kdybyste měl/a zařadit sám/sama sebe podle svých příjmů a celkové sociální situace, řekl/a byste, že dnes patříte mezi lidi, kteří? K odpovědi bylo poskytnuto pět alternativ od Mají problémy při uspokojování svých základních životních potřeb až po Mohou bez jakéhokoli omezení uspokojit všechny základní životní potřeby. Těchto pět kategorií jsme zredukovali na dvě. První sestává z jedinců, kteří mohou uspokojovat pouze své základní potřeby, případně mají problémy s uspokojováním i těchto potřeb (= nízké příjmy). Druhá kategorie sestává z jedinců, kteří nemají problémy s uspokojováním svých potřeb (= vysoké příjmy). Do první kategorie spadá 47,9 %, do druhé kategorie 52,1 % respondentů. 9) Sociální oporu zjišťovala položka: Máte ve svém okolí někoho, kdo k Vám má velmi blízko, kdo je Vaší oporou v každé životní situaci? K odpovědi byla užita stupnice: nemám nikoho / zřídka / někdy ano, někdy ne / snad ano / ano, zcela určitě. Pro nízké frekvence výskytu odpovědí v prvních dvou kategoriích jsme tyto dvě kategorie sloučili a vytvořili jsme tak kategorii jedinců, kteří nemají ve svém okolí oporu (N = 58). 10) Zklamání v interpersonálních vztazích zjišťovala položka Utrpěl/a jste v minulosti hluboké zklamání v důsledku selhání či zrady vám blízké osoby natolik, že vzpomínka na tuto událost je pro vás dosud citově nabitá? Pokud odpověď zněla ANO, měl respondent lokalizovat tuto událost v čase (v posledním měsíci / v posledním roce / dříve). 11) Ke zjišťování životních událostí jsme použili škálu odvozenou od často používané škály sociální readjustace (Social Readjustement Rating Scale SRRS; Holmes a Rahe, 1967). Námi upravená škála byla doplněna o některé položky charakterizující období společenských změn v 90. letech v ČR. Úkolem respondentů bylo udat životní události, které je potkaly během posledních let. V dotazníku je uvedeno celkem šestnáct různých událostí (například úmrtí někoho blízkého, restituce, ztráty z podnikání, oběť násilí, uzavření sňatku, změna bydliště, změna zaměstnání). Sledované období bylo rozděleno na dva intervaly: a) a b) (případně později). Maximálně tedy mohl jedinec udat 32 událostí. 12) Věk, pohlaví a vzdělání. Kromě těchto proměnných jsme zjišťovali pro kontrolu rovněž demografické informace, tj. informace o věku, pohlaví a vzdělání respondentů. Rodinný stav sloužil jako další operacionalizace interpersonální situace respondentů. VÝSLEDKY K analýze jsme použili hierarchickou regresní analýzu při kontrole pohlaví, věku a vzdělání. Její výsledky v podobě nestandardizovaných koeficientů (B) uvádíme v tabulce č. 1, která znázorňuje šest modelů hierarchické regresní analýzy. V prvním kroku jsme mezi prediktory zahrnuli osobnostní rysy (neuroticismus a extraverzi). Výsledky jsou v souladu s očekáváním oba rysy mají nezávislé vlivy na kvalitu života. Vliv neuroticismu (B = -0,543; p < 0,01) je silnější než vliv extraverze (B = 0,235; p < 0,01). Poslední proměnnou v prvním modelu je rodinný stav. V tomto bloku jsou srovnávány jednotlivé kategorie rodinného stavu s jedinci žijícími v manželském svazku. Jak je patrné, mají všechny jiné kategorie rodinného stavu horší kvalitu života než mají jedinci žijící v manželském svazku. Pro svobodné jedince však tento rozdíl nedosáhl v tomto ani v žádném dalším modelu hranici statistické významnosti. Dospíváme proto k závěru, že svobodní jedinci mají nezávisle na věku, pohlaví, vzdělání a osobnostních rysech v principu stejnou kvalitu života jako jedinci žijící v manželství. Rozvedení jedinci mají v I. modelu signifikantně horší kvalitu života než jedinci žijící v manželském svazku (B = -0,290; p < 0,05). Jak ukazuje II. a V. model, je tento rozdíl zřejmě dán rozdíly v ekonomické situaci a v přítomnosti životní opory a v prožitku zklamání. Rozvedení jedinci mají o něco horší ekonomickou situaci než jedinci žijící v manželském svazku (r = 0,094; p < 0,01), mají méně často v životě oporu v někom druhém (r = 0,166; p < 0,01) a častěji prožili zklamání (r = -0,182; p < 0,01). Při kontrole těchto tří faktorů se stane vliv této proměnné nesignifikantním. Oproti tomu mají ovdovělí jedinci v I. i ve všech dalších modelech signifikantně horší kvalitu života než jedinci žijící v manželském vztahu (B = -0,720; p < 0,01). Zahrnutí příjmů v dalším kroku (II. model; B = 0,687; p < 0,01) přispělo signifikantně k predikci kritéria (cca o 4 %). Jak je patr- 106 Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života

19 né, prosadily se příjmy jako signifikantní prediktor kvality života ve všech modelech. Nicméně ve IV. modelu došlo k částečné redukci intenzity tohoto vztahu. K této redukci přispělo především zahrnutí subjektivního zdraví, které s příjmy vysoce signifikantně koreluje (r = 0,226; p < 0,01). Zahrnutí objektivního zdravotního stavu v dalším kroku (III. model; B = -0,293; p < 0,01) přispělo k predikci kritéria cca o 0,5 %. I zde se tedy potvrzuje, že objektivní zdravotní stav kvalitu života příliš neovlivňuje. Jak je patrné z dalšího modelu, je jeho účinek plně zprostředkován HRQOL a subjektivním zdravím. Objektivní zdravotní stav koreluje vysoce signifikantně jak se subjektivním zdravím (r = -0,437; p < 0,01), tak s HRQOL (r = -0,363; p < 0,01). Jak ukazuje IV. model a modely další, mají se zdravím související kvalita života (HRQOL) a subjektivní zdraví na celkovou kvalitu života výrazný vliv (B = 0,360 a 0,388; pro oba koeficienty je p < 0,01). Zahrnutí těchto dvou proměnných přispívá k predikci kritéria cca o 10 %. V dalším kroku (V. model) jsme mezi prediktory zahrnuli existenci sociální opory a zážitek zklamání. Obě proměnné mají i v této konfiguraci prediktorů výrazné vlivy na kvalitu života. Čím jsou si jedinci jistější existencí sociální opory, tím mají lepší kvalitu života. Současně se ukazuje, že čím je čerstvější vzpomínka na utrpěné zklamání, tím má jedinec horší kvalitu života. Společně přispěly tyto dvě proměnné dalšími cca 7 % k predikci kritéria. V posledním kroku jsme do modelu vložili blok sestávající ze všech 32 životních událostí. Zatímco jsme v předchozích modelech vložili vždy simultánně celý uvedený blok prediktorů, použili jsme v posledním kroku metodu selekce pouze těch životních událostí, které přispívají signifikantně k predikci kritéria ( forward stepwise ). Výsledky tohoto kroku mají proto pouze explorační charakter. Jak je patrné v tabulce, prosadily se v tomto kroku pouze tři prediktory. Všechny tři se vztahují ke změně majetkových poměrů. Zahrnutí těchto tří prediktorů přispělo k predikci cca o 1,5 %; celkově umožňuje pátý model vysvětlit cca 40 % variance kritéria (F (22/1284) = 41,912; p < 0,001). SHRNUTÍ A DISKUSE VÝSLEDKŮ V práci informujeme o rozsáhlém dotazníkovém šetření kvality života jehož se zúčastnilo více než 1300 respondentů z Prahy a nejbližšího okolí. Kvalitu života jsme operacionalizovali indexem integrujícím údaje o celkové spokojenosti se životem a o emocionální bilanci. Zaměřili jsme se především na zkoumání vlivů, jež mají na kvalitu života interpersonální vztahy, ekonomická situace, objektivní a subjektivní zdraví, významné životní události a osobnostní rysy. Výsledky hierarchické regresní analýzy vedly k identifikaci několika přímých a několika zprostředkovaných účinků. Ve všech analýzách se potvrdily hypotézy o vlivu osobnostních rysů na kvalitu života. Oba námi sledované osobnostní rysy (neuroticismus a extraverze) mají na kvalitu života nezávislé vlivy, které si podržely ve všech analýzách. Emocionálně stabilní a extrovertovaní jedinci jsou se svými životy celkově spokojenější a mají příznivější emocionální bilanci. Současně se ukázalo, že je vliv neuroticismu ve všech modelech silnější než vliv extraverze. Tento rozdíl je v souladu se zjištěními řady autorů, jež potvrdila i metaanalýza DeNeveové a Coopera (1998). Jak souvisí neuroticismus se spokojeností se životem? Jednou z možností je, že si neurotičtí (zejména úzkostní) jedinci kladou nerealisticky vysoké cíle (například materiální), avšak svoji nespokojenost připisují nikoli tomuto svému rysu, ale diskrepancím mezi cíli a realitou. Vztahy mezi příjmy, zdravím a kvalitou života patří k nejprobádanějším. Příjmy vykazují v řadě výzkumů kladné souvislosti s objektivním a subjektivním zdravím i s různými indexy štěstí a spokojenosti se životem. Rovněž v našem šetření se potvrdilo, že příjmy patří k faktorům, které mají na kvalitu života významný vliv. Ačkoli si tento vliv podržely ve všech modelech, vedlo zahrnutí subjektivního zdraví do regresní rovnice k částečné redukci intenzity tohoto vlivu. Toto zjištění je potenciálně velmi důležité. Domníváme se v této souvislosti, že příjmy můžeme chápat jako zdroje, které poskytují jedinci pocit kontroly, tj. důvěry v možnost zvládnout případnou hrozbu. A pocit kontroly moderuje vlivy objektivních hrozeb na somatické onemocnění i na subjektivní zdraví (Havenaar et al., 1996, 2003; Crighton et al., 2003). Zdá se tedy, že jedinci s vyššími příjmy mají lepší kvalitu života zčásti díky tomu, že mají v situaci objektivně stejných podmínek lepší subjektivní pocit zdraví. Význam ekonomické situace podtrhla i analýza vlivu životních událostí. Z 16 životních událostí, jejichž účinky jsme zkoumali, se jako signifikantní prosadily pouze dvě výrazné zlepšení majetkových poměrů (anebo naopak jejich výrazné zhoršení). Vlivu interpersonálních vztahů na zdraví a kvalitu života je v literatuře věnována stále větší pozornost (viz Myers, 1999; Ryff a Singer, 2001). V našem šetření jsme použili tři proměnné zjišťující tyto vlivy: rodinný stav, existenci opory a zklamání ve vztahu. Výsledky jsou v principu v souladu s tvrzením, že jedinci žijící v manželském vztahu mají lepší kvalitu života než ostatní. Ukazuje se však, že je třeba diferencovat. Svobodní jedinci neměli ani v jedné analýze signifikantně horší kvalitu života než jedinci žijící v manželském vztahu. Jedinci rozvedení mají ve srovnání s jedinci žijícími v manželském vztahu horší kvalitu života. Ta je však dána zřejmě především tím, že jsou na tom ekonomicky hůře, že mají méně často v životě oporu v někom druhém, a že častěji prožili zklamání ve vztahu. Ovdovělí jedinci však vykazují ve všech analýzách signifikantně horší kvalitu života než jedinci žijící v manželském vztahu. Existence sociální opory i zážitek zklamání vykazují výrazné vlivy na kvalitu života. Ukázalo se, že čím jsou si jedinci jistější existencí sociální opory, tím lepší mají kvalitu života. Naopak čím čerstvějšího data a zklamání je, tím horší kvalitu života mají. Jak jsme zmínili v úvodní pasáži, jsou často mezi objektivním zdravím a různými ukazateli kvality života zjišťovány pouze slabé souvislosti. Zahrnutí objektivního zdravotního stavu přispělo v našem šetření k predikci kritéria sice signifikantně, avšak účinek této proměnné není příliš velký. I v tomto šetření se tedy potvrzuje, že objektivní zdravotní stav kvalitu života příliš neovlivňuje. V dalších analýzách se ukázalo, že je tento účinek plně zprostředkován HRQOL a subjektivním zdravím, s nímž vysoce signifikantně koreluje. Oproti tomu mají dvě subjektivní dimenze se zdravím související kvalita života (HRQOL) i subjektivní zdraví na SWB výrazné vlivy. Jejich zahrnutí přispívá k predikci kritéria cca o 10 %. Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života 107

20 Tabulka č. 1 VÝSLEDKY HIERARCHICKÉ REGRESNÍ ANALÝZY MODEL I. II. III. IV. V. VI. Pohlaví 0,313** 0,256** 0,225** 0,096 0,108 0,094 Věk -0,009* -0,007-0,004 0,006 0,004 0,005 věk2 0,001** 0,000* 0,000* 0,001** 0,000** 0,000** Vzdělání 0,252* 0,144 0,150-0,096-0,060-0,085 Neuroticismus -0,543** -0,501** -0,496** -0,422** -0,394** -0,394** Extroverze 0,235** 0,228** 0,226** 0,191** 0,153** 0,145** rodinný stav: ženatý / vdaná svobodný / á -0,042 0,010 0,015-0,046-0,033-0,034 rozvedený / á -0,290* -0,184-0,205-0,112 0,149 0,140 ovdovělý / á -0,720** -0,670** -0,701** -0,692** -0,558** -0,567** Příjmy 0,687** 0,668** 0,500** 0,449** 0,370** zdravotní stav -0,293** 0,141 0,108 0,099 HRQOL 0,360** 0,304** 0,297** subjektivní zdraví 0,388** 0,388** 0,386** existence opory: ne někdy ano / někdy ne 0,754** 0,759** snad ano 1,046** 1,054** zcela určitě ano 1,505** 1,487** utrpěl/a zklamání: ne ano: v posledním měsíci -0,715** -0,715** ano: v posledním roce -0,346** -0,347** ano: dříve -0,314* -0,327** výrazné zlepšení majetková situace v letech 1990 až ,276* výrazné zlepšení majetková situace v letech 1996 až ,409** oběť trestného činu (včetně okradení) v letech 1990 až ,487** R 2 0,190** 0,039** 0,006** 0,097** 0,067** 0,015** adj. R 2 0,185 0,223 0,229 0,325 0,390 0,404 * p < 0,05; ** p < 0,01 (oboustranný test); N = 1307 HRQOL se zdravím související kvalita života Kódy: pohlaví: žena = 0, muž = 1; vzdělání: základní / vyučení = 0, středoškolské s maturitou / vysokoškolské = 1 příjmy: nízké = 0, vysoké = 1 výskyt životní události: ne = 0, ano = Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života