Zdravotnictví. v České republice

Transkript

1 Zdravotnictví v České republice Podpora zdraví teorie, praxe a f inancování Hodnocení podpory zdraví v ČR Podpora zdraví v globalizovaném světě Bangkokská char ta Násilí ve společnosti a na pracovištích Operační výzkum ve zdravotnictví Změny právního postavení zdravotnických pracovníků Odliv mozků z českého zdravotnictví Indikátory zdravotní péče podle OECD Evropská komise a služby ve veřejném zájmu září 3/VIII/2005 Zdrav 07_Final.indd :23:55

2 Vzděláváním k integraci osob ohrožených sociálním vyloučením V období od září 2005 do června 2006, proběhne 28 třídenních intenzivních vzdělávacích školení pro poskytovatele sociálních služeb ze Středočeského kraje. Školení budou zaměřená na doplnění teoretických znalostí a praktických dovedností nezbytných pro poskytování kvalitní péče klientům a pacientům. Během září a začátkem října již proběhly kurzy Rodinná politika, Sociální deviace a Bytová politika. Další informace o pořádaných školeních, naleznete na webových stránkách Účast v kurzech je bezplatná vzhledem k tomu, že celý projekt Vzděláváním k integraci osob ohrožených sociálním vyloučením je financován z prostředků Evropského sociálního fondu a ze státního rozpočtu ČR v rámci programu Phare 2003 RLZ opatření Projekt jsme zahájili v polovině dubna 2005 a bude trvat do července Jeho hlavními cíli jsou: Posílení postavení a role poskytovatelů sociálních služeb zaměřených na integraci skupin obyvatelstva ohrožených sociálním vyloučením prostřednictvím jejich vzdělávání. Podpora vzdělávání pracovníků veřejného a občanského sektoru v regionu tak, aby mohli efektivněji působit proti sociálnímu vyloučení a aby byli schopni převzít závazky plynoucí z Evropské strategie sociálního začleňování a podílet se na realizaci Národního akčního plánu sociálního začleňování v letech Výsledkem projektu bude analýza vzdělávacích potřeb organizací zaměřených na prevenci před sociálním vyloučením či poskytujícím sociální služby přímo osobám o hrožených sociálním vyloučením ve Staředočeském kraji, vznik databáze těchto poskytovatelů a pilotáž programu jejich dalšího vzdělávání. Mgr. Lucie Rybová vedoucí projektu Zdrav PVI_2str.indd 07_Final.indd :23:59 13:33:27

3 Vydává Zdravotnictví v České republice září 2005 Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem zdravotní politiky a ekonomiky Editorial Vážení čtenáři, první část tohoto čísla je věnována tématu podpory zdraví. Redakci se podařilo získat téměř všechny příspěvky z parlamentního semináře, který proběhl na jaře tohoto roku. Na tuto část tematicky navazuje i první publikace překladu charty, kterou podepsali účastníci 6. mezinárodní konference o podpoře zdraví, která se konala začátkem srpna v Bangkoku. Druhá část čísla je věnována násilí na pracovišti ve zdravotnictví. Velmi aktuální je text o možném odlivu mozků z českého zdravotnictví do zahraničí. Jsou zde shromážděny podklady, které mohou napomoci k serióznímu odhadu tohoto nebezpečí. Další texty se zabývají tématy, v českém odborném tisku ne příliš frekventovanými. Jsou to texty o možnostech využití operačního výzkumu ve zdravotnictví a o problému služeb v obecném zájmu a zdravotnictví, tak jak je diskutován na úrovni Evropské unie. Redakce čtenářům s potěšením oznamuje, že se podařilo zpřístupnit na stránkách ve fulltextové podobě většinu textů, které byly publikovány ve starších číslech časopisu. Závěrem Vás upozorňujeme na vložené složenky předplatného na příští rok. Na Vašich včasných platbách závisí i další osud a vývoj časopisu. Redakce Obsah Ctibor Drbal Podpora zdraví: úvod do problematiky Zdeněk Kučera, Jana Havelková Podpora zdraví: vývoj teoretických základů Petr Švec Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy Vladimír Valenta Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje Jana Havelková Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice Hana Ross Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně Miroslav Barták Komise Evropských Společenství o službách v obecném zájmu a zdravotnictví Bangkokská charta Podpora zdraví v globalizovaném světě Miloš Paleček, Lenka Svobodová Násilí ve společnosti a na pracovištích Martin Dlouhý Využití operačního výzkumu ve zdravotnictví Bohumila Čabanová, Karolína Dobiášová, Helena Hnilicová Násilí na pracovišti ve zdravotnictví Dominik Brůha, Ivana Břeňková, Ivana Štěpánková Reformy a změny v právním postavení zaměstnanců ve zdravotnictví a sociálních službách po roce Daniela Bruthansová, Jan Bruthans, Anna Červenková, Jana Vavrečková, Marie Pechanová Odliv mozků ze zdravotnictví možnost odchodu lékařů a sester za prací do zahraničí Miroslav Barták, Pavlína Horáková Projekt indikátorů kvality zdravotní péče OECD Lubomír Vondráček, Jan Vondráček Interní předpis ve zdravotnickém zařízení Předseda redakční rady Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera Mgr. Vlasta Mazánková Doc.Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc. Adresa redakce a administrace Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kutnohorská Kostelec nad Černými lesy Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: ; Fax: ; cerny@izpe.cz; vit.cerny@zdrav.cz Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovaca Design Studio Krilin Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: (v)design, Vít Šmejkal Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600 ISSN :27 Zdrav 07_Final.indd :24:00

4 Podpora zdraví: úvod do problematiky (text byl přednesen 11. března 2005 při zahájení parlamentního semináře Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice) Ctibor Drbal Dovolte, abych v souvislosti s tématem dnešního semináře obrátil vaši pozornost k některým procesům, které v průběhu druhé poloviny minulého století významně poznamenaly zdravotní stav i celou oblast péče o zdraví jak v naší zemi, tak v některých jiných, převážně evropských státech. K procesům, které sice ve specificky modifikovaných podmínkách a podobách té které země nicméně však ze své podstaty obdobně ovlivnily nazírání na současnou i příští problematiku zdraví a nemoci i na to, čemu v konečné jejich projekci říkáme zdravotní politika. Především šlo o proces tak zvané transformace patologie, kdy po ukončení druhé světové války obecný vzestup životní úrovně a hygienického standardu spolu s cílenými zdravotnickými profylaktickými programy a s vysoce efektivní aplikací nově objevovaných antibiotik vedly jak známo k prudkému poklesu incidence a prevalence infekčních onemocnění a kdy jejich dosud dominantní postavení v obraze nemocnosti a úmrtnosti obyvatelstva bylo vystřídáno výrazným vzestupem tzv. civilizačních nemocí. Tedy chorobných stavů, jejichž charakter byl podstatně jiný, multifaktoriálně podmíněný. Patologických stavů, jejichž potlačení zdaleka nespočívá v zásahu rázných protiepidemických opatření ani jen v efektu specifických zdravotnických intervencí, ale v působení nesmírně složitého komplexu různých interaktivně reagujících biopsychosociálních determinant od povahy daného politického a socioekonomického systému a od podoby i účinnosti samotného zdravotnictví až po zásadní individuální pozici každého jednotlivého občana jako stěžejní aktivní postavy při tvorbě, posilování, ochraně i návratu jeho zdraví. Souběžně s tím docházelo ke stále výraznějšímu vyjevování nezbytnosti zásadního přehodnocení role a vztahů státu a občana i všech dalších aktérů, podílejících se na ochraně a péči o zdraví. Šlo a stále jde o proces zcela nového vymezení úlohy státu, jeho kompetencí, povinností a odpovědnosti při konfiguraci obrazu zdraví a nemoci populace. Šlo a stále jde o nové pojetí státu, jehož posláním je vytvářet a rozšiřovat prostor pro aktivní participaci občanů na vývoji jejich zdravotního stavu a dát k podpoře tohoto rozvoje jasná pravidla, jasný řád. To znamená vytvářet a zabezpečovat prostředí pro aktivní účast svobodně myslícího a jednajícího i patřičně informovaného a motivovaného občana na ochraně, podpoře a upevňování jeho vlastního zdravotního stavu, pro možnost svobodné a správné volby jeho životního stylu jako základní determinanty jeho zdraví. V tomto prostředí musí být patřičně modifikováno i postavení a poslání ostatních aktérů v systému péče o zdraví. Ať již jde o různé občanské iniciativy, o samosprávu nebo o nezdravotnické resorty, instituce, organizace a subjekty, podílející se tak či onak na ovlivňování lidského zdraví. Tím dostává nové kontury i zdravotnictví samotné nejen jako nositel kvalitní a efektivní zdravotnické pomoci a péče, ale také a někdy především jako poznatkový zdroj, kvalifikovaný propagátor a průrazný iniciátor nespecifických opatření, působících na lidské zdraví mimo vlastní akční pole zdravotnického resortu. Myslím, že celý složitý proces revize všech těchto vztahů je zvlášť naléhavý v podmínkách naší země, hluboce zasažené a zatížené letitou agresí státního paternalizmu, vedoucího nakonec k úpadku zdraví obyvatelstva během sedmdesátých a osmdesátých let minulého století. Tento dosavadní vývoj, který si zde připomínáme, byl navíc provázen a umocňován ve svých pozitivních, ale i rozporných aspektech procesem nevídané bezprecedentní exploze vědecko-technického progresu vůbec a medicínských věd zvláště. Nesmírně se rozšířilo spektrum poznatků a možností účinně zasahovat do úžasně složitých vztahů organismu člověka s jeho prostředím. A to nejen z pozic diagnostiky a terapie, ale také z hlediska možné podpory potenciálu jeho zdraví, to jest z hlediska možného posilování výbavy jeho geneticky získaných dispozic, jeho odolnosti, zdatnosti a kreativní adaptability. Je stále více zřejmé, jak u koho se v určitých politicky a socioekonomicky modelovaných podmínkách tak či onak, dříve nebo později, více či méně projeví nebo neprojeví porucha zdraví právě podle toho, jak se svým zdravím nakládá, jak se chová, jak posiluje, podporuje anebo oslabuje či rozvrací svůj psychosomatický potenciál. Snad z tohoto letmého zamyšlení nad zmíněnými vzájemně spjatými a různě se prolínajícími a interferujícími procesy dostatečně markantně vyvstává závěr, že v případě podpory zdraví nejde o jakýsi módní trend ani o tou či onou ideologií uměle pohnojený výhonek zdravotní politiky. Jednoznačně z toho vyplývá, že jde o akutně naléhavou a zásadně významnou její integrální součást, která spočívá na objektivně prokázaných základech současných i příštích konkrétních poznatků a potřeb a opírá se jak o bytostný zájem jednotlivce na vlastní individuální seberealizaci, tak o společenský zájem na rozvoji lidského kapitálu. Z toho vyvěrá i reálná podstata podpory zdraví jako jednoho z nosných pilířů nové a perspektivní zdravotní politiky, jež by měla být konsensuálně koncipovanou i realizovanou skutečnou politikou pro zdraví. To si musí uvědomovat zdravotníci, ale neméně také ekonomové a politici! o autorovi Doc.MUDr. Ctibor Drbal, CSc. je místopředsedou Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČSL JEP 88 Podpora zdraví: úvod do problematiky Zdravotnictví v České republice 3/VIII/ Zdrav 07_Final.indd :24:00

5 Podpora zdraví: vývoj teoretických základů text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice Zdeněk Kučera, Jana Havelková Podpora zdraví (health promotion) je pojmem, který se od poloviny 80. let v odborné literatuře věnované veřejnému zdravotnictví objevuje s relativně vysokou frekvencí. Pokud v internetovém prohlížeči Google zadáme heslo podpora zdraví, získáme odkazy na cca 7, citací. Podpora zdraví je definována jako proces usnadňující jedincům zvýšit kontrolu a zlepšovat vlastní zdraví. Zaměřuje se na populaci jako celek v kontextu jejich každodenních životů, spíše než na lidi se specifickými zdravotními riziky, a orientuje se na ovlivnění determinant či podmínek zdraví. Podpora zdraví tudíž není pouze zodpovědností zdravotnického resortu, ale jde za zdravý životní styl k osobní pohodě (psychosocial wellbeing). Geneze konceptu podpory zdraví se odehrála v následujících krocích v průběhu více než pěti dekád: 1948 Definice zdraví WHO 1974 LaLondeova zpráva: Analýza vývoje zdravotního stavu v Kanadě světové zdravotní shromáždění (WHA) Zdraví pro všechny 1978 Konference v Alma-Atě o primární péči a přijetí Alma-Atské deklarace 1980 Evropská strategie na dosažení zdraví pro všechny 1984 Zdraví pro všechny do roku Ottawská charta na podporu zdraví 1988 Konference v Adelaide 1991 Sundsvallská konference 1997 Jakarta 1999 Nová definice zdraví WHO globální konference o podpoře zdraví v Mexiku 2000 Veronská iniciativa: Investice do zdraví Definice zdraví dle WHO (1948) Z velmi často citované definice zdraví bývá zpravidla uváděna pouze její prvá část: Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody (wellbeing) ; jen zcela výjimečně si můžeme přečíst i její druhou, a z našeho hlediska důležitější část: Vlády mají zodpovědnost za zdraví svých občanů, které může být zajištěno pouze realizací adekvátních zdravotních a sociálních opatření. Druhá část vymezení zdraví podle Světové zdravotnické organizace postihuje jeden z konstitutivních rysů podpory zdraví, a to zodpovědnost legislativních a exekutivních orgánů. LaLondova zpráva Nový pohled na zdraví Kanaďanů (1974) V roce 1974 byla předložena analýza vývoje zdravotního stavu obyvatel Kanady, tzv. LaLondova zpráva, která reflektovala proměnu povahy nemocnosti a úmrtnosti v průmyslově rozvinutém světě a nabídla koncept zdravotního pole jako model příčin nejzávažnějších neinfekčních nemocí. Tento model je tvořen čtyřmi základními faktory: (a) prostředím, a to jak fyzikálním, tak sociálním, (b) lidskou biologií neboli genetickou výbavou jedince, (c) životním stylem, neboli souhrnem osobních rozhodnutí, nad nimiž má jedinec kontrolu, a to včetně rizikového chování a (d) organizací zdravotnických služeb. Uvedená struktura faktorů, jimž byla později přidělována relativní míra závažnosti na základě empirických dat, se v této či poněkud pozměněné podobě objevuje v odborné literatuře dosud. Rezoluce 30. světového zdravotnického shromáždění (1977) Na 30. světovém zdravotnickém shromáždění (WHA) v roce 1977 se poprvé objevila myšlenka zlepšení ukazatelů zdravotního stavu do konce milénia. V rezoluci WHA se hovoří o tom, že hlavním cílem vlád a Světové zdravotnické organizace má být docílení toho, aby do roku 2000 všichni občané světa dosáhli takové úrovně zdraví, která jim umožní vést sociálně a ekonomicky produktivní život. Podle účastníků shromáždění je zdraví předpokladem jak sociální tak ekonomické produktivity. Konference v Alma-Atě (1978) a tzv. Alma-Atská deklarace Výsledkem konference o primární zdravotní péči bylo přijetí tzv. Alma-Atské deklarace, která měla klíčový význam pro pozdější formulaci podpory zdraví a, možno říci, pro podobu zdravotní politiky řady států nejen evropského regionu. Účastníci konference konstatovali, že ze samotné definice zdraví plyne zodpovědnost více sektorů a ne pouze resortu zdravotnictví za zdraví. Další tezí přijaté deklarace je požadavek překonání nerovností ve zdraví mezi jednotlivými členskými státy zastoupenými ve Světové zdravotnické organizaci. Vzhledem k tomu, že ekonomický a sociální rozvoj přispívá ke kvalitě života, pak zabezpečení produktivního života občanů je zodpovědností vlád. Ty by měly garantovat možnost, aby země mohly formulovat vlastní koncepce péče o zdraví a současně i právo a povinnost občanů podílet se na formování zdravotní péče. Primární zdravotní péče, která je základem zdravotní péče, musí garantovat dostupnost, reagovat na specifické problémy, zahrnovat další sektory společnosti a posilovat autonomii občanů. Při respektování těchto doporučení, obsažených v deklaraci, může být společným úsilím vlád do roku 2000 dosažena přijatelná úroveň zdraví pro všechny. Na sklonku 70. let tak byly koncipovány základní principy podpory zdraví, tj. mezisektorová zodpovědnost za zdraví, význam iniciativy vlád jednotlivých zemí, souvislost mezi ekonomickým a sociálním rozvojem a zdravím a význam individuální angažovanosti občanů v péči o zdraví. Zdraví pro všechny do r (1984) V roce 1984 nabyly představy o cestě k zlepšení klíčových ukazatelů zdravotního stavu konkrétní podoby a byly formulováno 6 hlavních témat, 4 hlavní cíle a 38 cílů měřitelných. Oproti běžnému, zjednodušujícímu pojetí dokumentu netvoří jeho podstatu měřitelné výstupy, ale Podpora zdraví: Vývoj teoretických základů /VIII/2005 Zdravotnictví v České republice Zdrav 07_Final.indd :24:01

6 Schéma č. 1 Proces Realizace politiky podpory zdraví založené na konceptu investic pro zdraví Vize Artikulace, co je IfH Přesvědčení / budování partnerství Tvorba strategie Realizace / implementace Infrastruktura / instrumenty Evidence založená na zdravotnických datech Ekonomická evidence Regulace Systém realizace aktivit Konference v Adelaide: Doporučení k veřejné zdravotní politice (1988) Hlavním přínosem adelaidské konference k pojetí podpory zdraví byl důraz na klíčovou roli veřejné politiky při zlepšování zdraví obyvatel, jinými slovy na posun od převažující orientace na zdravotní péči k formulaci zdravotní politiky. Veřejná politika založená na přiznané bazální hodnotě zdraví a zodpovědnosti za jeho rozvoj musí být východiskem partnerství mezi všemi, kdož se na tvorbě politiky podílejí. Ve snaze o tvorbu skutečně účinné politické strategie je důležité reagovat na nové výzvy a hrozby a vytvářet nové aliance, za účelem zvýšení rovnosti a dostupnosti zdrojů, které podporují zdraví. Specifické programy / priority výstupy Výstupy Zlepšení zdravotního stavu Redukce nerovností Angažovanější populace Citlivější zdravotnické služby jsou jí zejména témata, jimž by měly politické reprezentace věnovat největší pozornost, tj. (a) ekvita, rovnost ve zdraví i ve využití zdravotnických služeb, (b) posilování a rozvoj zdraví ( pozitivní pocit zdraví oproti pouhému zvládání nemoci), (c) angažovanost na úrovni jednotlivých komunit, (d) mezisektorový a meziresortní přístup, (e) primární zdravotní péče jako klíčová oblast zdravotnických služeb a (f) zásadní význam mezinárodní spolupráce. Třicet osm kvantifikovaných cílů, kterými je možno úspěšnost programu poměřovat bylo seskupeno do čtyř trsů: (a) zajištění rovnosti ve zdraví, (b) prodloužení střední délky života ( přidat léta životu ), (c) zlepšení zdravotního stavu obyvatel ( přidat zdraví životu ) a (d) zvýšení kvality života ( přidat život létům ). Podpora zdraví ve smyslu angažovanosti nezdravotnických sektorů a důrazu na kvalitu života je tak implicitně základem celého programu. Ottawská charta na podporu zdraví (1986) Je příznačné, že podpora zdraví jako jedna z priorit Světové zdravotnické organizace byla v koncízní podobě deklarována v Kanadě, která se jako první s využitím LaLondovy zprávy pokusila koncipovat zdravotní politiku na širší základně respektující skutečné zdroje zdraví a příčiny zhoršování zdravotního stavu. Podle Ottawské charty přijaté na konferenci WHO, pořádané v hlavním městě Kanady je podporu zdraví možno charakterizovat třemi základními předpoklady a pěti strategiemi politiky zaměřené na rozvoj zdraví. Základní axiomy podpory zdraví jsou následující: Posilování kompetence Získávání informací Evaluace Zdraví je hlavním předpokladem sociálního, ekonomického a osobního rozvoje Podpora zdraví usiluje o dosažení rovnosti ve zdraví a kontroly faktorů ovlivňujících zdraví Zdravotnický sektor je spíše prostředníkem různých zájmů ve prospěch zdraví než plně zodpovědným resortem. Uvedené předpoklady se realizují v podobě pěti strategií podpory zdraví, tj (a) tvorbou veřejné politiky zohledňující zdraví, (b) vytvářením zdraví příznivého prostředí, (c) posílením aktivit posilujících zdraví na komunitní úrovni, (d) rozvojem osobních dovedností upevňujících zdraví a (e) novým zaměřením zdravotnických služeb v prvé řadě na rozvoj zdravotního potenciálu a posílení role primární péče. V Ottawské chartě byly formulovány všechny konstitutivní prvky teorie podpory zdraví, založené na široké participaci občanů, zvyšování jejich kompetence (empowerment) a posilování ekvity, jíž se v tomto smyslu rozumí rovné šance na dosažení zdraví. Úsilí o zlepšování zdraví je jednoznačně traktováno jako politická agenda, která je svou povahou nedelegovatelná do jediného resortu. Toto paradigma bylo pozdějšími dokumenty dále prohlubováno, základní poselství charty je však platné i nadále. Sundsvallská konference a prohlášení o prostředí podporujícím zdraví (1991) Deklarace přijatá na sundsvallské konferenci WHO v roce 1991 obohatila vyvíjející se teorii podpory zdraví o detailnější specifikaci dimenzí prostředí, které je jedním z důležitých faktorů podpory zdraví. Účastníci konference se shodli na 4 aspektech prostředí podporujícího zdraví, které jsou stejně důležité: (a) sociální dimenzi, (b) ekonomické dimenzi, (c) politické dimenzi a možná překvapivě dimenze role žen ve společnosti. Krom toho poukázali, že tyto aspekty prostředí nelze posuzovat v měřítcích jednotlivých izolovaných územních celků, ale zodpovědnost za prostředí je globální. Veronská iniciativa na podporu investic pro zdraví (2000) Tzv. Veronská iniciativa, kterou formulovali účastníci semináře WHO zaměřeného na jeden z aspektů podpory zdraví, totiž investování pro zdraví (Investment for Health IFH), byla odpovědí na přetrvávající tendenci delegovat zodpovědnost za zdravotní stav obyvatel výhradně na zdravotníky a celý resort zdravotnictví. Navzdory proklamacím v programu Zdraví pro všechny a v dalších dokumentech Světové zdravotnické organizace je skutečná meziresortní spolupráce stále spíše výjimkou. Koncept investic pro zdraví je tak novou formulací staršího paradigmatu o sdílené zodpovědnosti za rozvoj zdraví. Tento koncept reflektuje ekonomický a sociální kontext zdravotní politiky, a to od lokální až po globální úroveň. Zdraví pojímá jako základní faktor sociálního a ekonomického rozvoje a současně vnímá silnou socioekonomickou determinaci zdraví. V intencích těchto východisek požadují, aby veřejná politika byla založena na ekvitě, zamezovala sociálnímu vyloučení a podporovala spolupráci a sociální kohezi. Pro rozvoj zdraví jsou důležité všechny složky veřejné politiky, zejména té, dotýkající se zaměstnanosti, bydlení a stability společenství. Tento požadavek je založen na prokázaných souvislostech mezi Podpora zdraví: Vývoj teoretických základů Zdravotnictví v České republice 3/VIII/2005 Zdrav 07_Final.indd :24:01

7 nezaměstnaností, nejistotou v zaměstnání, nízkými příjmy, nevyhovujícím bydlením, rozpadem přirozených společenství na jedné straně a zhoršeným zdravotním stavem na straně druhé. Udržitelné investice pro zdraví vyžadují zásadní strukturální změny, které by garantovaly prioritu zdraví v klíčových politických rozhodnutích, změny, které by měly být právně reglementovány. Měli by to být občané, kteří budou navrhovat a kontrolovat řešení pro zdraví. Jejich mobilizace k širší participaci by měla být založena především na plné informovanosti o zdravotních dopadech sociálních faktorů. Schéma 1 ilustruje realizaci politiky podpory zdraví založené na konceptu investic pro zdraví. Teoretická koncepce investic pro zdraví stála u zrodu centra Světové zdravotnické organizace v Benátkách, které ji odráží přímo ve svém názvu (The WHO/European Office For Investment For Health And Development). V současné době se benátské centrum zaměřuje na využití tohoto přístupu v kontextu regionální politiky v několika evropských regionech. Schéma 2, reflektující konkrétní zkušenosti s využitím strategie investic pro zdraví v regionu severozápadní Británie, nabízí jakési vodítku, jak stanovit priority regionální politiky podpory zdraví. Zdá se, že právě koncept investic pro zdraví představuje v současné době nejpodnětnější cestu uplatnění podpory zdraví v praxi a současně podstatným způsobem obohacuje její teoretická východiska. Implikace a závěry Podpora zdraví, která se rodila v poslední čtvrtině 20. století, představuje odpověď na proměny determinant zdraví, k nimž došlo v průmyslově rozvinutých zemích. Teoretická východiska jsou reflexí empirických zjištění, podle nichž je zdraví obyvatel rostoucí měrou ovlivňováno ekonomickými, sociálními a politickými kontexty. Teoreticky i empiricky podložený apel na celospolečenskou zodpovědnost a meziresortní spolupráci je leitmotivem všech odborných akcí i deklarací, které jsme v našem přehledu uvedli. Některé zcela konkrétní projekty realizované na regionální úrovni by se mohly stát testem platnosti této teorie. o autorech PhDr. Zdeněk Kučera Česká společnost podpory zdraví viz též ZČR 3/IIV2004 Ing. Jana Havelková IZPE- viz též ZČR 3/IIV2004 Schéma č. 2 Priority v investicích do zdraví Působení na širší determinanty Širší vlivy v komunitě bydlení vzdělání zločinnost a nepořádek doprava fyzikální prostředí Faktory životního stylu tabák výživa tělesná aktivita / cvičení / sport úrazy duševní zdraví sexuální zdraví předčasné těhotenství kultura a umění Podíl zdravotnictví na rehabilitaci / udržitelnost zaměstnání postavení kapitál / infrastruktura Výzkum a vývoj / znalosti Hlavní nerovnosti ve zdravotnictví zlepšování dostupnosti, kvality, a služeb pro nepokryté oblasti / skupiny Posilování primární péče personál a infrastruktura v deprivovaných a nepokrytých oblastech literatura Health for all targets. The health policy for Europe. WHO, Copenhagen 1991 Hodnocení aktivit podpory zdraví. Zdravotní politika a ekonomika 4/2003. IZPE, Kostelec n.č.l 2003 HOLČÍK, J.: Evropská cesta ke zdraví. Praha, IPVZ 1996 HOŠEK,V.: Koncept salutogeneze, možnosti rozvíjení. Podpora zdraví, 3/1993, s Investment for health: A discussion of the role of economic and social determinants. WHO, Copenhagen 2002 KUČERA, Z.: Cesty ke zdraví: Zdravotní výchova nebo podpora zdraví? Podpora zdraví 1/1992, s KUČERA, Z.: Perspektivy podpory zdraví a veřejné zdravotnictví. Podpora zdraví 4/1992, s KUČERA, Z.: Teorie zdravotního chování a behaviorální změny. Suplementum IZPE 2005 (v tisku) McKEE,M., MacLEHOSE,L., NOLTE,E. (eds.): Health Policy and European Union Enlargement. WHO, 2004 McKEOWN, T.: The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis?, Princeton: Princeton U. Press, 1979 Národní program zdraví. Dlouhodobá strategie. Praha, MZČR 1995 Ottawská charta na podporu zdraví. Podpora zdraví, 1/1992, s Realizace investic pro zdraví Rozvoj regionálního partnerství Informace a výzkum Komunikace Manegement a evaluace Řízení a tréning Sledování a zodpovědnost Regionální strategie Regionální ekonomická strategie Aktivity zaměřené na udržitelnost Poradenství k regionálnímu plánování Udržitelné komunity Lokální politika společné priority stanovené zdravotnictvím / lokální reprezentací v rámci lokálního strategického partnerství, dohody v rámci sektoru veřejných služeb Plány zdravotnických služeb / komunitní plány urbanistická regenerace / obnovování sousedství obnova zemědělských oblastí sociální koheze / rozvoj komunit Programy pro vybrané skupiny děti a mládež starší lidé černoši a etnické minority invalidé Sociální kontexty přístup zaměřený na kontexty (settings) školy pracoviště věznice Podpora zdraví poznatky a praxe. Suplementum 3, IZPE, Kostelec n. Č. l RAPHAEL, D.: The question of evidence in health promotion. Health Promotion International, Vol. 15, No. 4, , December 2000 SIMONS-MORTON, B. G., GREENE, W. H., GOTTLIEB, N. H., Introduction to health education and health promotion. Second edition. Prospect Heights, Illinois: Waveland Press, Inc, Sundsvallská konference na podporu zdravého životního prostředí. Podpora zdraví, 1/1993, s Targets for health for all. Targets in support of the European regional strategy for health for all. WHO, Copenhagen 1985 TONES, K., TILFORD, S.: Health Education: Effectiveness, efficiency and Equity. Chapman & Hall 1994 VEPŘEK, J., VEPŘEK, P., JANDA, J.: Zpráva o léčení českého zdravotnictví, aneb zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. Praha, Avicenum 2002 WHITEHEADOVÁ, M.: Spravedlnost ve zdraví. Podpora zdraví, 4/1995, s WILKINSON, R., MARMOT, M. (eds.): Social determinants of health: The solid facts. 2nd ed., Copenhagen, WHO 2003 Zdraví pro všechny do roku Monitoring Česká republika. Praha, ÚZIS 1994 Podpora zdraví: Vývoj teoretických základů /VIII/2005 Zdravotnictví v České republice Zdrav 07_Final.indd :24:01

8 Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy (text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice ) Petr Švec V následujících řádcích bychom vás rádi seznámili s činností asociace, která spojuje obce, města a regiony v České republice do projektu Zdravé město WHO. Mezinárodní Projekt Zdravé město (WHO Healthy Cities Project) iniciovala v roce 1988 OSN Světová zdravotní organizace a přizvala k němu nejvýznamnější evropské metropole. Během patnácti let se do projektu zapojilo 1300 Zdravých měst, obcí a regionů ve 30ti evropských zemích. V roce 1994 vytvořilo jedenáct aktivních měst asociaci s názvem Národní síť Zdravých měst České republiky (NSZM). Dnes tato asociace zastřešuje 63 obcí, měst a regionů. Téměř každý měsíc se rodina Zdravých měst rozrůstá o nové členy. Lze konstatovat, že Projekt Zdravé město se dostává do povědomí politiků především díky evropským trendům ve zlepšování a zefektivňování veřejné správy jako takové a tím, že pomáhá při získávání evropských zdrojů. Právě zde můžeme vidět vzájemnou propojenost jednotlivých činností v oblasti správy věcí veřejných. Pokud vytváříme např. zdravotní programy a spolupracujeme v rámci měst a obcí na tom, aby vznikly dobré záměry, musíme být schopni tyto aktivity z něčeho financovat, a to vyžaduje získávání nemalých prostředků. Jsme přesvědčeni, že výrazná pomoc, která čeká Českou republiku z evropských zdrojů v období let , je obrovskou šancí a výzvou pro podporu zdraví, pro programy aktivit nejrůznějšího druhu v krajích, obcích a městech. NSZM se na tyto podmínky snaží adaptovat a v tomto ohledu poskytuje svým členům, městům, obcím a regionům, široké spektrum informací a nástrojů. Za všechny jmenujme např. certifikovaná školení pro pracovníky úřadů k problematice uplatňování udržitelného rozvoje na místní úrovni či ke kvalitě strategického plánování a řízení a zapojování veřejnosti. Rovněž poskytuje dnes velmi žádaný metodický a konzultační servis v oblasti přípravy evropských projektů. "Jak si představujete Zdravé město? Co potřebujete pro své zdraví a kvalitu života? Co si myslíte, že by pomohlo ze strany města a jím vytvářených podmínek pro život ve městě k tomu, abyste byli zdravější? Projekt Zdravé město, obec i region má několik aspektů a lze na něj pohlížet z různých úhlů. Nejedná se pouze o koncepční expertní podporu zdraví, ale je to rovněž snaha o zapojení lidí do podpory zdraví, do preventivních programů, do skutečně přímého ovlivnění jejich zdravého životního stylu. Je to záležitost udržitelného rozvoje jako dlouhodobé platformy podpory zdraví, protože zde nehovoříme jen o zdraví jedné generace, ale o zdraví generací příštích a o kvalitní přístup k podmínkám pro život na místní úrovni. Všechny tyto aspekty se pak samozřejmě musí nějakým způsobem promítnout do strategického rozvoje v dané obci, městě nebo regionu. Toto je bezesporu velice zjednodušené pojetí zmíněných souvislostí mezi udržitelným rozvojem, dlouhodobým zdravím a kvalitou života. Nicméně snaha je zejména zdůraznit, že pokusy nebo cesty hledání, jak zlepšit zdraví a kvalitu života souvisí s moderními přístupy ke správě věcí veřejných, (např. tzv. good governance), na celém světě a přirozeně také v Evropské unii. Na druhé straně, pokud se nám nepodaří tyto hodnoty promítnout do dílčích koncepcí v rámci každého místa, každého regionu, potom pravděpodobně zůstanou pouze na papíře, a to jistě nikdo z nás nechce. Podstatou je transformovat nejrůznější mezinárodní dokumenty, doporučení, projekty jako jsou Zdravá města, místní Agenda 21, Místní akční plány zdraví a životního prostředí apod. do fungující národní metodiky tedy jinak řečeno přetavit je do pragmatických návodů pro municipality. NSZM v této oblasti pořádá například školení pro koordinátory Projektu Zdravé město, kteří se zde učí, jak všechny výše zmíněné hodnoty sladit dohromady, aby úsilí nebylo pouze proklamativní. Stále se totiž setkáváme ve městech a obcích s tím, že zdraví je zde vnímáno jako nemocnice, lékárny či lékaři. Širší, holistický přístup ke zdraví v intencích principů udržitelného rozvoje musíme stále víceméně osvětově dostávat do podmínek České republiky. Naše snaha je nejdříve oslovit širokou veřejnost a místní partnery jako např. školy, nevládní organizace, firmy, atd. a spolupracovat s radnicí, která v tomto procesu funguje jako určitý hybatel a hlavní garant. Radnice je zde specifickou autoritou, která ale zpravidla neumí efektivně zapojovat Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy 92 Zdravotnictví v České republice 3/VIII/2005 Zdrav 07_Final.indd :24:01

9 veřejnost do rozhodování o věcech, které se jí bezprostředně týkají. Vytáhnout lidi od televizí není v dnešní době jednoduché, ještě obtížnější je však transformovat úřad jako takový na základě principů good governance. Změnit kvalitu veřejné správy uvnitř úřadu je záležitost, na které spolupracujeme s Ministerstvem vnitra ČR nebo s Ministerstvem pro místní rozvoj ČR synergie z mnoha stran je zde velice důležitá. Další úrovní je expertní strategické plánování. Expertní zdravotní plán je věc, která by podle našeho názoru měla souviset s celkovým systémem strategického rozvoje, ať už kraje, města nebo obce. Naše know-how tkví vlastně v tom, jak dostat podporu zdraví přímo do hlavního proudu rozvoje municipalit a neponechat jeho rozvoj na jednotlivých, oddělených aktivitách. Děje se tak samozřejmě přes zdravotní plány nebo přes zdravotní politiku, jejímž výsledkem jsou vzájemně propojené aktivity a projekty zaměřené na konkrétní cílové skupiny, na konkrétní změny v konkrétním čase. Aktivity sladěné do strategických plánů rozvoje obcí, měst a regionů jsou podstatou Projektu Zdravé město. Vznikají na základě široké diskuse s obyvateli, kterých se ptáme na zdánlivě jednoduché otázky typu: Jak si představujete Zdravé město? Co potřebujete pro své zdraví a kvalitu života? Co si myslíte, že by pomohlo ze strany města a jím vytvářených podmínek pro život ve městě k tomu, abyste byli zdravější? Tento postup je velice důležitý pro to, aby se lidé ztotožnili s tím, co pro ně radnice dělá a měli pocit, že kromě expertů na zdravotnictví či životní prostředí měli možnost říci svůj názor a vyslechnout si představy ostatních občanů a odborníků. Zapojování veřejnosti je jedním ze základních kamenů Zdravého města. V rámci naší činnosti ve městě hledáme souvislosti jak pohled na zdraví lidí souvisí s prioritami, které zadala politická reprezentace municipality a dalšími plány či cíly, jež existují v jiných oblastech rozvoje dané municipality (doprava, školství, sociální péče, atd.) Avšak porovnat jednotlivé aktivity, priority a cíle z různých sektorů navzájem, ale také s představami občanů a na druhé straně expertů, není jednoduché. Abychom byli schopni takto celostního pohledu, zavádíme v současnosti ve vybraných municipalitách internetové databázové rozhraní s názvem DataPlán NSZM. Ten slouží jako prostředí, ve kterém lze přehledně pracovat s veškerou strategickou dokumentací obcí, měst a regionů. Zde se potkávají informace o veškerých aktivitách, včetně jejich finančních nákladů. Ty je potom rovněž možné propojit vertikálně s vyššími úrovněmi regionem, krajem, ideálně s celou ČR. Ukázkovým příkladem je náš krajský člen Zdravý Kraj Vysočina a na místní úrovni Zdravé město Vsetín, kde je zatím uplatňování systémového přístupu nejdále. Tento postup se municipalitám rozhodně vyplatí. Nejenže mají kvalitní informace o tom, co si lidé přejí a s čím jsou nespokojeni, ale mají také větší šanci při žádostech o dotace z ministerstev a fondů EU, které při rozdělování financí přihlížejí k tomu, jakým způsobem se veřejnost na tvorbě projektů podílela. Upřímně řečeno, bez pragmatické koncovky získání finančních zdrojů by všechny skvělé záměry podpory zdraví a kvality života i cesta k udržitelnému rozvoji zůstaly pouze na papíře, v šuplíku. Jsme rádi, že se našim městům v tomto směru daří, protože vysvětlit pánům starostům, že se jedná o skutečně dobrý postup, se dá nejlépe na příkladu jiného starosty jiného města, protože teorie tady příliš nepomohou. Samozřejmě si velice ceníme spolupráce s kraji, s krajskými hygienickými stanicemi, se zdravotními ústavy po celé republice, protože Zdravá města, fakticky vzato, jsou v tomto ohledu spíše infrastrukturou. My nejsme odborníky na to, jak podporovat zdraví v tom expertním slova smyslu. My jsme odborníky na to, jak tyto procesy řídit a jak je začlenit do strategického rozvoje. V tomto směru se neobejdeme bez spolupráce s odbornými partnery, naopak je to naprosto nezbytná symbióza. NSZM tak staví na spolupráci expertů a laické veřejnosti, státních i samosprávných institucí, soukromého i veřejného sektoru a na sladění krátkodobých cílů se strategickými prioritami, zájmy současných generací se zájmy těch, které teprve přijdou. Zdravé město je pouze takové, které se systematicky snaží podporovat svůj vlastní rozvoj cestou zkvalitňování podmínek pro život svých obyvatel v tom nejširším smyslu, který je založen na principech udržitelného rozvoje jako nezbytné podmínky lidského zdraví. o autorovi Ing. Petr Švec je ředitelem Národní sítě zdravých měst České republiky Lékařské tajemství, zdravotnická dokumentace a související právní otázky Rozsah povinností zdravotníků ve vztahu k informacím o pacientech a ke zdravotnické dokumentaci vyplývá z mnoha různých právních předpisů, v nichž bývá někdy obtížné se správně orientovat. V důsledku nedokonalosti naší legislativy jsou některá právní ustanovení z této oblasti nejasná, nepřehledně uspořádaná a někdy kladou do cesty efektivnímu výkonu zdravotnického povolání zbytečné překážky. Tato kniha se snaží určité s tím související problematické situace právně rozebrat a nalézt k nim optimální řešení. Vytyčením práv a povinností poskytovatelů zdravotnické péče se publikace dostává i k vytyčení jim odpovídajících práv a povinností subjektů ostatních správních orgánů, zdravotních pojišťoven, soudů, profesních komor a samozřejmě taky pacientů. Všechna důležitá relevantní ustanovení právních předpisů jsou v publikaci doslovně citována a podrobně okomentována. Cílem publikace je vymezení práv a povinností všech subjektů, které mohou být zainteresovány ve vztazích týkajících se zdravotnické mlčenlivosti a vedení zdravotnické dokumentace. V první části je problematika vymezena a popsána obecně, ve druhé části jsou pak podrobně jednak rozebrány konkrétní povinnosti a oprávnění vztahující se k zdravotnické dokumentaci a v ní obsaženým osobním údajům, a jednak řešeny konkrétní situace, ke kterým v praxi dochází. Tato kniha je určena zejména provozovatelům zdravotnických zařízení, lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům, právníkům, kteří se ve své praxi setkávají s otázkami zdravotnického práva, a pracovníkům zdravotních a sociálních správních úřadů, kteří řeší vymezenou problematiku při své úřední činnosti. JUDr. Jan Buriánek Lékařské tajemství, zdravotnická dokumentace a související právní otázky Rozsah 208 stran, cena 298 Kč, Linde Praha, a. s., 2005 Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy /VIII/2005 Zdravotnictví v České republice Zdrav 07_Final.indd :24:01

10 Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje (text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice ) Vladimír Valenta 1. Úvod Podpora zdraví by měla být nedílnou součástí zdravotní politiky, protože jen tak má šanci být efektivní. V takovém spojení má větší šanci oprostit se od medicínského paradigmatu. Uvedený předpoklad lze dokumentovat na příkladu vzniku a na realizaci Zdravotní politiky Libereckého kraje. Naše zkušenosti mohou přispět ke koordinovanému přístupu k podpoře zdraví a k implementaci Zdraví 21 [1] i v ostatních regionech české republiky. 2. Materiál a metody 2.1. Výchozí stav: Oblast podpory zdraví prochází v posledních letech zásadními změnami danými jak vnitřními tak vnějšími příčinami. Vnějšími příčinami jsou zejména strategický, zdravotně politický dokument WHO Zdraví 21 a rozšiřující se kontakty se zeměmi EU a jejich pojetím veřejného zdravotnictví. Mezi vnitřní příčiny patří přijetí zákona O ochraně veřejného zdraví, který podporu zdraví a spolupráci při tvorbě zdravotní politiky klade mezi základní úlohy orgánu ochrany veřejného zdraví a dále pak zejména nové správní uspořádání státu. Pozitivní momenty samotného vzniku kraje byly a stále ještě někde jsou komplikovány pro nás nepříznivým nastavením priorit. Aktuální otázky financování zdravotnických institucí či organizace jejich sítě byly a zůstávají dominantním tématem krajského zdravotnictví. Bylo tedy nutné při našem záměru komplexní zdravotní politiky založené na podpoře zdraví nejprve odpovědět: PROČ tomu tak je? Proč při rozsáhlých celospolečenských změnách, které Nové postavení krajů jako samosprávných jednotek přineslo novou šanci uplatnit do nových řídících struktur a procesů záměry podpory zdraví a implementace programu WHO Zdraví 21. Příprava a vznik krajských zdravotních plánů jsou pouze jedním z příkladů příležitostí. Prostřednictvím nově připravovaných rozvojových dokumentů ať už obecných jako Strategie a Plán rozvoje kraje, či oborových jako Koncepce a plán odpadového hospodářství, Územně energetická koncepce nebo Koncept snižování emisí a imisí znečišťujících látek do ovzduší apod. jsme mohli a můžeme zajišťovat návaznost a propojení do všech oblastí života společnosti. Kraje jsou ideálním průnikem požadavků a podmínek realizace podpory zdraví. Nacházíme zde na rozdíl od úrovně obce, již dostatek odborníků schopných a ochotných podílet se na příslušných aktivitách. Zároveň je úroveň kraje a v ní plánované procesy, na rozdíl od úrovně republiky, už dostatečně konkrétní, aby oslovila komunální politiky a veřejnost vůbec. se promítají jak do zdravotnictví tak do zdraví lidí, dominují v centru naší pozornosti, tak trochu samoúčelně, změny ve zdravotnictví. Jimi se zabýváme, je se marně snažíme řešit do posledních detailů, ony jsou to politikum, skrze které se odehrává bitva o voliče. Naproti tomu změny ve zdraví zaznamenáváme jen jaksi bokem, aniž bychom znali lépe příčiny, aniž bychom se snažili efektivněji tyto změny prohloubit. Zaměňujeme přitom nástroje za cíl. Zapomínáme, že zdravotnictví není cílem, ale jen prostředkem, že cílem je a vždy musí být zdraví a zdravotní stav. Odpověď na položenou otázku tedy spočívá v tom, že chybí zdravotní politika, která by pojmenovala, co je prostředkem a co cílem, která by propojila zdravotnictví nejenom se zdravím jednotlivce ale s veřejným zdravím, která by zdravotnictví vzala z centra našeho zájmu a dosadila ho jako jeden z rozhodujících prvků, ale stále jen prvek, do uceleného systému péče o zdraví. Tuto odpověď jsme pak museli nechat zaznít na všech možných úrovních řízení zdravotnictví i krajské samosprávy, abychom rozšířili vědomí faktické absence zdravotní politiky. Zároveň bylo nutné zformulovat toto vědomí absence do konkrétní společenské objednávky. Cestou k tomu byla Strategie rozvoje Libereckého kraje [2]. Tam se nám ve spolupráci s Výborem pro zdravotnictví zastupitelstva Libereckého kraje, podařilo prosadit jak potřebu tvorby zdravotní politiky, tak zejména i principy, na kterých by měla být vytvořena: formulování a obecné přijetí regionální zdravotní politiky musí přitom respektovat východiska zdravotního stavu obyvatelstva kraje a zásady programu WHO Zdraví 21! 2.2. Konkretizace zdravotní politiky K přijetí Strategie rozvoje kraje došlo usnesením jeho zastupitelstva a tak byly vytvořeny základní podmínky pro samotnou práci na zdravotní politice. Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje 94 Zdravotnictví v České republice 3/VIII/2005 Zdrav 07_Final.indd :24:01

11 Prvním konkrétním krokem v samotné práci na zdravotní politice bylo vypracování komplexní Zprávy o zdravotním stavu obyvatelstva kraje [3], včetně jasných a zřetelně formulovaných závěrů. Zprávu jsme vypracovali a předložili ji Zastupitelstvu kraje, které ji vzalo na vědomí. Zpráva se stala jak výchozím bodem, tak i budoucí zpětnou vazbou a měřítkem efektivity našeho snažení. Zpráva je nyní každý rok aktualizována a doplňována. V plném rozsahu bude obnovována v cca tří až pětiletém intervalu. Vedlejším, ale velmi důležitým efektem zprávy bylo, že se stala podnětem pro úkol vyhlášený Hlavním hygienikem pro hygienickou službu Sledování zdravotního stavu. Současně se Zprávou o zdravotním stavu jsme krajské samosprávě předložili návrh dalšího postupu při tvorbě zdravotní politiky. Tento pracovní návrh rozpracovával metodiku a principy tvorby zdravotní politiky na základě aplikace a implementace programu Zdraví 21 do podmínek našeho regionu. Výbor pro zdravotnictví Zastupitelstva kraje svým usnesením akceptoval navrhovaný postup a ustavil pracovní skupinu pro přípravu zdravotní politiky a tím byly vytvořeny základní organizační a materiálně technické podmínky i politický rámec pro naše snažení. V průběhu několika měsíců pak probíhaly přípravné práce Zdravotní politika Liberecka Nejdůležitější v této fázi bylo ustavení pracovní skupiny, ve které byly zastoupeny všechny rozhodující segmenty zdravotní péče. Kladli jsme přitom důraz, po zkušenostech z minulosti, na to, aby to byli lidé znalí místní problematiky, konkrétní vykonavatelé zdravotní péče, nejen řídící pracovníci, přitom ale osobnosti ve svém oboru. Oslovení těchto lidí bylo snazší o to, že jsme mohli navázat na předchozí spolupráci a osobní kontakty založené v minulosti při realizaci řady projektů podpory zdraví dotovaných a podporovaných Národním programem zdraví [4]. Bylo nám zároveň i jasné, že materiál, který vznikne, nemůže být jen produktem této skupiny, ale musí vzniknout na základě širšího konsensu, zprostředkovaného v dílčích pracovních skupinách, ve kterých už byly zastoupeny všechny složky společnosti, tj.nejen zdravotnictví. Otázkou byl i samotný výběr z cílů Zdraví 21, kdy jsme se nakonec pragmaticky rozhodli v této první fázi vybrat pouze cíle, které jsou pro náš region zároveň žádoucí k řešení i prakticky realizovatelné. Proto bylo nakonec rozpracováno pouze 12 cílů z 21 cílů Zdraví 21. Vybrané cíle jsme aplikovali na liberecké podmínky, formulovali jsme a připravili k realizaci vlastní dílčí podrobnější cíle a aktivity k jejich naplnění. To považuji za nejdůležitější pro realizaci zdravotní politiky, protože ztotožnění s touto prací, vlastní nápad a invence, byť třeba méně dokonalé, mají větší naději na úspěch než sebedokonalejší pouze pasivně převzaté myšlenky. V průběhu přípravných prací bylo pro nás metodickou i morální oporou Usnesení vlády, kterým byl přijat republikový program implementace Zdraví 21 [5]. Hotový návrh Zdravotní politiky [6] schválily postupně všechny orgány kraje výbor pro zdravotnictví, Rada a samotné Zastupitelstvo. Ve svých usneseních, kromě samotného schválení návrhu a nikoliv nepodstatného ocenění naší práce, zároveň orgány kraje uložily jednotlivým stupňům řízení krajské samosprávy i vytvořit účinný systém podpory realizace zdravotní politiky. Jedním z těchto nástrojů podpůrného systému je ustanovení stálé pracovní skupiny pro realizaci zdravotní politiky, jejímž předsedou je v současné době ředitel KHS, místopředsedou člen zastupitelstva a předseda výboru pro zdravotnictví, tajemníkem vedoucí oddělení zdravotnictví Krajského úřadu a členy zástupci libereckého zdravotnictví napříč jeho celým spektrem. Tato skupina navazuje na práci původní pracovní skupiny pro přípravu zdravotní politiky. V současné době jsou uváděny do života jednotlivé dílčí aktivity zdravotní politiky, jsou připravovány nebo iniciovány grantové projekty, oslovili jsme Asociaci neziskových organizací, od níž jsme očekávali zapojení, což se také se naplnilo. Důležitým krokem pro uplatnění mezisektorového pojetí zdraví je v současné době další, tentokrát přímé, zapojení představitelů ostatních nezdravotnických oblastí do práce skupiny. Významnou podporou pro tento krok je účast kraje na projektu WHO Investice pro zdraví. Stejně významným nástrojem podpory realizace zdravotní politiky je grantový systém krajského úřadu, který na realizaci projektů řešících jednotlivé cíle zdravotní politiky či postupující v souladu s ní uvolňuje již třetím rokem významné finanční prostředky (řádově 1 až 2 mil. Kč) umožňující jak jejich iniciování tak průběžnou podporu. 3. Diskuse a závěr Z celého výše uvedeného procesu změny začleňování podpory zdraví do zdravotní politiky na úrovni regionu vyplývá, že tato změna nemůže proběhnout sama o sobě a pro sebe, že musí navazovat na ostatní složky veřejného zdravotnictví i života společnosti celkově, pokud má být úspěšná. Mírou úspěchu je zdravotní stav obyvatelstva, kde nelze očekávat okamžité efekty. Proto můžeme za jedno z rozhodujících kritérií považovat právě zapojení podpory zdraví do koncepčních, rozvojových ale i běžných aktivit napříč všemi sektory společnosti. Pozitivním zjištěním je skutečnost že, ve třetím roce realizace Zdravotní politiky Libereckého kraje, se zdravotní politika založená na podpoře zdraví a implementaci Zdraví 21 stala výchozím podkladem pro zpracování tak zásadních rozvojových dokumentů jako Program rozvoje Libereckého kraje či Strategie udržitelného rozvoje. Vezmeme-li v úvahu, že tato zdravotní politika vznikla na základě požadavků formulovaných ve Strategii rozvoje Libereckého kraje, pak výše uvedená návaznost na Program rozvoje kraje je logickým vyústěním a jakýmsi spirálovitým pokračováním vývoje celého procesu implementace podpory zdraví. Závěrem ještě jednu zkušenost: Jestliže jsme na začátku celého procesu měli problémy, jak konkrétně naplnit některé příliš obecné cíle Zdraví 21, nyní lze konstatovat, že se setkáváme s problémem opačným, kdy jedna aktivita otvírá dveře druhé a kdy se naopak musíme snažit, aby realizace cílů Zdraví 21 zůstala konsistentní a přímočará. o autorovi MUDr. Vladimír Valenta je ředitelem Krajské hygienické stanice Libereckého kraje vladimir.valenta@khslk.cz literatura [1] Zdraví 21 zdravotně politický dokument WHO Zdraví pro všechny v 21. století. [2] Strategie rozvoje Libereckého kraje, schválená dne Zastupitelstvem Libereckého kraje, usnesením č. 9/02/ZK. [3] Zpráva o zdravotním stavu obyvatelstva Libereckého kraje (viz. [4] Národní program zdraví (Národní program obnovy a podpory zdraví, přijatý usnesením vlády č. 247 ze dne ). [5] Usnesení vlády č ze dne [6] Zdravotní politika Libereckého kraje (viz. www. khslbc. cz), schválená usnesením Zastupitelstva Libereckého kraje č. 221/02/ZK. Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje /VIII/2005 Zdravotnictví v České republice Zdrav 07_Final.indd :24:02

12 Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice (text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice ) Jana Havelková Zdraví a jeho determinanty v kontextu tvorby a realizace veřejných politik si vzhledem k dopadům na zdravotní stav obyvatelstva zasluhují hlubší diskusi a to nejen mezi odborníky z oblasti zdravotnictví. Řešení problémů souvisejících se zdravím je nutné odvíjet od participace celé společnosti, od návrhu a realizace systémových opatření ve všech oblastech společenského života. Tento přístup je založen na principech podpory zdraví. Zdravá populace je základem sociálního a ekonomického rozvoje společnosti. Nedílnou součástí každé aktivity je její hodnocení, je nutnou podmínkou pro stanovení efektivity. Z tohoto pohledu hodnocení je (popř. by mělo být) nedílnou součástí také procesu tvorby a realizace každé veřejné politiky. Existence hodnotící fáze tzn. ohlédnutí za tím, co se udělalo, co z toho se podařilo či nepodařilo, co by se mohlo zlepšit a jak, a na základě těchto zjištění identifikovat a zformulovat společenské problémy, jejichž zvládání bude náplní příštích aktivit to vše je nezbytným předpokladem další tvorby a realizace efektivní veřejné politiky. Tuto cestu zvolilo i Ministerstvo zdravotnictví ČR, ve spolupráci zahraničních a českých expertů byl realizován projekt Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v ČR. Zdraví populace není otázkou pouze zdravotnického resortu, byť stejný slovní základ tomu napovídá. Zdraví, podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO), není jen absence nemoci, ale je to stav celkové fyzické, duševní a společenské pohody. Na zdraví lidí má pozitivní nebo negativní vliv celá řada dalších faktorů, a to sociálních, ekonomických i biologických, je to výsledek vzájemně propojených procesů ve společnosti, interakce mnoha systémů. Z toho vyplývá, že cesta ke zdraví nevede pouze přes přilévání peněz do zdravotnických služeb. Efektivnější přístup ke zdraví je předcházet vzniku zdravotních problémů a při tvorbě veřejných politik se více než na zdravotnické služby zaměřit na ovlivňování sociálních a ekonomických determinant zdraví. Prof. McKeown ve svých pracích [McKeown, 1976 a,b] poukazuje na to, že snížení mortality a zdvojnásobení střední délky života v 19. a 20. století bylo způsobeno především zlepšením životních podmínek a dalšími faktory sociálního a ekonomického rozvoje, a nikoli pokrokem medicíny. Z porovnání ukazatelů zdravotního stavu nevycházejí nejlépe nejbohatší země (např. USA), ale státy, kde jsou menší sociální rozdíly, např. Japonsko, Norsko, Švédsko [Wilkinson, 1996]. Souvislost mezi ekonomickým rozvojem země a zdravotním stavem jejího obyvatelstva je zcela nepochybná, zdravotní politika musí tedy prosazovat takový ekonomický a společenský rozvoj, který je schopen formou vlastních, tj. nezdravotnických intervencí ovlivňovat žádoucím způsobem determinanty zdraví [Drbal, 2004]. Z tohoto pohledu je zdravotní politika věcí obecného zájmu, záležitostí celospolečenskou, nadresortní a konsensuální [Drbal, 2001]. Je více než žádoucí, aby se tyto nové trendy, fakta a příležitosti promítly do tvorby veřejné politiky napříč všemi resorty i úrovněmi. Multidisciplinární přístup veřejné politiky zaměřený na zvládání determinant zdraví umožňuje efektivněji ovlivňovat zdravotní stav populací [Háva a kol., 2002], všechny společenské procesy (tvorba a realizace veřejných politik, jejich vzájemná interakce ve vztahu ke zdraví a úloha zúčastněných aktérů, role vzdělání v oblasti podpory zdraví, životní styl, sociální epidemiologie, kvalita života aj.) mají větší či menší dopad na zdraví. Tuto skutečnost odráží i Amsterodamská smlouva, čl. 152, kde je požadováno zohlednit zdraví v rámci všech politik a činností Evropského společenství. Předpokladem zlepšení zdravotního stavu jsou tedy nejen programy zaměřené na prevenci konkrétních onemocnění, ale především aktivity umožňující posilování zdraví, zvyšování zdravotního potenciálu lidí formou health promotion podpory zdraví (český překlad nevystihuje celou šíři originálního anglického termínu, výklad pojmu a vývoj principů health promotion viz [MZ ČR, 2004]). Podpora zdraví zahrnuje prevenci, vzdělávání a vliv veřejných politik [Katz, Peberdy, 1997, Hnilicová, 2003], aktivity podpory zdraví výrazně přesahují rámec zdravotnictví [Kučera, 2002]. V tabulce č. 1 je srovnání přístupu podpory zdraví a prevence: V roce 2002 rozhodlo MZ ČR o zhodnocení procesu tvorby a realizace politiky podpory zdraví v ČR. V rámci smlouvy o spolupráci mezi MZ ČR a Evropskou úřadovnou Světové zdravotnické organizace (WHO/EURO) byl připraven projekt, jehož cílem bylo zhodnotit tvorbu a realizaci politiky podpory zdraví v ČR se zaměřením na Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice 96 Zdravotnictví v České republice 3/VIII/2005 Zdrav 07_Final.indd :24:02

13 Tab č. 1 Podpora zdraví Podpora zdraví versus prevence Zdraví = pozitivní a multidimenzionální koncept Model zdraví se širší účastí Cílem je populace a prostředí pro život Zabývá se řetězcem zdravotních problémů a souvisejících otázek Rozmanité a doplňující se strategie Stimulující aktivity se týkají celé populace Program usiluje o změny postojů a prostředí Pro dosažení cílů programu je nutná spolupráce státní správy a samosprávy, dobrovolnických organizací apod. Jsou zjišťovány nespecifické stavy subjektů (pohoda, zdravé chování apod.), závislými a nezávislými proměnnými jsou měkká data (veřejné mínění, postoje, jednání apod.) Dlouhodobé efekty (10 let a více) 1. Struktury a jejich aktivity (konzistence a výkonnost systému podpory zdraví, realizace národní strategie Zdraví21) 2. Určování priorit (předpoklady pro řešení problémů podpory zdraví v současnosti, ale i v nadcházejícím období) 3. Aspekty zdraví v jiných politikách (zohlednění zdraví v rámci celkového strategického rozvoje ČR). Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) byl ustanoven jako zodpovědná organizace v ČR, zástupcem WHO/EURO byla pracovní skupina zaměřená na investice do zdraví WHO European Office for Health and Development. Proces hodnocení byl zahájen v roce Výsledky byly získány kombinací metod obsahové analýzy dokumentů, analýzy právního rámce, analýzy dostupných statistických dat, strukturovaných a polostrukturovaných rozhovorů s vybranými aktéry veřejných politik a expertních hodnocení. Účelem této kombinace metod bylo zajistit vysokou míru spolehlivosti dosažených výsledků hodnotícího procesu. Byly ustanoveny dvě expertní skupiny, mezinárodní tým odborníků WHO/EURO a Národní expertní skupina (NES), která jako panel českých odborníků plnila během celého hodnotícího procesu funkci poradců pro zahraniční kolegy. Úkolem NES bylo nejen reflektovat Prevence Zdraví = absence nemoci Medicínský model zdraví Cílem jsou zejména rizikové skupiny populace Zabývá se patologií Jednorázová strategie Program je zaměřen na konkrétní cílové skupiny Preventivní programy jsou delegovány do skupin profesionálů ze zdravotnického sektoru Je měřen specifický stav, závislé a nezávislé proměnné jsou většinou tvrdá data (spotřeba drog, krevní tlak, hodnota cholesterolu, incidence inf. onemocnění apod.) Očekávané výsledky jsou dosažitelné ve střednědobých termínech nebo v reálném čase Zdroj: Stachtchenko, Jenicek,1990 metodologický přístup, ale i ověřovat informace a spolupracovat při přípravě výsledné hodnotící zprávy. Byly shromážděny klíčové dokumenty a data o zdraví české populace, včetně širších vývojových trendů v ČR. Analýza tohoto souboru dokumentů přispěla k zorientování expertů WHO/EURO v kontextu podpory zdraví v ČR. Byla připravena předběžná analýza potenciálních příležitostí a problémů podpory zdraví v ČR. K ověření hypotéz a ke získání primárních dat byly připraveny rozhovory s vybranými aktéry politiky podpory zdraví v ČR, jimiž byli zástupci státní správy (resort zdravotnictví, školství, práce a sociální věci, finance) i samosprávy, odborníci ze zdravotnictví, zástupci neziskových organizací. Důležitým předpokladem samotného hodnocení bylo zmapovat historický vývoj podpory zdraví v ČR. Klíčové události tohoto vývoje jsou uvedeny v boxu č. 1: V této etapě hodnotícího procesu bylo možné na základě dosud získaných poznatků strukturovat analytické aktivity do 9 okruhů: hodnotová základna podpory zdraví stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví vývoj práva a politiky zdroje a mechanismy financování znalosti a jejich management (knowledge management) decentralizace a úloha regionů občanská společnost meziresortní působení kapacita lidských zdrojů. 1. Hodnotová základna podpory zdraví Jedním z výsledků obsahové analýzy dokumentů bylo zjištění, že vlivy sociálních a ekonomických determinant zdraví populace (rizikové podmínky z hlediska zdraví populace) se promítají do teorie a praxe podpory zdraví jen v omezené míře. Na teoretické úrovni je jejich význam uznáván, ale v praxi převládá medicínský přístup. Bylo zjištěno, že vztah mezi rizikovými podmínkami a rizikovými faktory není v ČR systematicky sledován, a proto se ani významně nepromítá do tvorby a realizace politiky podpory zdraví v ČR. Z rozhovorů s aktéry politiky podpory zdraví vyplynulo, že zvládání zdravotních problémů je delegováno převážně do zdravotnictví, přestože mnohé tyto problémy vycházející ze stejných rizikových podmínek jako je např. chudoba či rozdílné životní podmínky v různých regionech a komunitách, ty pak mohou vést k rozdílům v pracovním uplatnění, přístupu ke vzdělání a k dalším rozvojovým příležitostem. Tímto nekomplexním řešením jsou pouze intervence zaměřené na rizikové faktory především v podobě řady projektů týkajících se jednotlivých aspektů životního stylu, např. kouření. Zahraniční experti odkazovali na zkušenosti z různých zemí, které dokazovaly, že není-li reflektována komplexní povaha zdraví a jeho determinant, je obtížné zajistit dlouhodobou udržitelnost potřebných intervencí. Pokud jde o programy zaměřené na životní styl, tj. programy usilující především o změnu rizikového chování, řada z nich jen omezeně využívá metod kombinované intervence, které zvyšují účinek a efektivitu programů. I zde byly diskutovány zkušenosti ze zahraničí. Hodnotící tým vysvětluje tento stav jako odraz převážně medicínského paradigmatu zdraví 1 na národní úrovni. Praktické zkušenosti dokazují, že toto paradigma umožňuje jen částečnou realizaci aspirací a cílů v podobě lepšího zdravotního stavu obyvatelstva, protože nepůsobí na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace a nevede k trvalým změnám individuálního rozhodování a chování ve vztahu ke zdraví. 1) Medicínské paradigma zaměření na aktivity, jejichž cílem je snížení nemocnosti (lékařsky definovaných nemocí) a invalidity [Katz, Peberdy,1997]. Dominantními aktivitami jsou zde lékařské intervence. Vůdčí úlohu hrají odborníci a od lidí, kterým jsou tyto aktivity určeny, se očekává pasivní přístup, poslušnost a přizpůsobení. Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice /VIII/2005 Zdravotnictví v České republice Zdrav 07_Final.indd :24:02

14 Box č. 1 Klíčové události vývoje politiky podpory zdraví 1989 Změna politické situace 1990 Návrh nového systému zdravotní péče (říjen) 1990 Přejmenování Institutu hygieny a epidemiologie na Státní zdravotní ústav (původní název) 1991 Založení Národního centra podpory zdraví (transformací bývalého Ústavu zdravotní výchovy) 1992 Národní program obnovy a podpory zdraví (střednědobá strategie, přijato vládní usnesení) 1992 Zrušení Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví 1994 Národní rada zdraví 1995 Národní program zdraví (dlouhodobá strategie, projednána vládou bez usnesení) 1995 zrušeno Národní centrum podpory zdraví 1998 NEHAP 1998 Rada vlády pro zdraví a životní podmínky 2000 Zákon č. 258/2000Sb., o ochraně veřejného zdraví (výsledek 10 let práce) 2000 Založení Institutu zdravotní politiky a ekonomiky 2002 Zdraví 21 česká strategie Health Oddělení hygieny dětí a dorostu a podpory zdraví na MZ v Úseku Hlavního hygienika MZ ČR Je proto málo pravděpodobné, že v rámci stávajícího paradigmatu zdraví populace bude úspěšně realizována národní strategie zdraví [MZ, 2003]. Hodnoty a postoje účastníků rozhovorů reflektovaly medicínský přístup k podpoře zdraví, v jehož rámci jsou aktivity a intervence zaměřeny zejména na několik oblastí, které byly označeny jako vybočení z medicínského paradigmatu : Regionální úroveň byla zde jasně rozpoznána souvislost mezi zdravím a celkovým společenským rozvojem (z hlediska jejich příčinného vztahu i podílu). Národní program přípravy na stárnutí zohledňuje nejen široké působení determinant, ale i mezioborový přístup k jejich kontrole, což nabízí reálnou možnost k vytvoření podmínek pro kvalitní život (a v důsledku toho i zdraví) této věkové skupiny. Podpora zdraví dětí ve školách využívá víceoborový celostní přístup, který usiluje o přesun pravomocí do samotné školní komunity (učitelé, rodiče, děti atd.), a to na základě tří pilířů: a) zdravého sociálního i fyzického prostředí, b) zdravého prostředí pro vyučování a studium a c) partnerství pro zdraví. Přístup k epidemii HIV/AIDS využívá široce založené intervence již od 80. let, jsou formovány celostátní i místní koncepce a strategie, přístup je meziresortní z hlediska plánování i realizace, je zajištěna finanční stránka, to vše zajišťuje dlouhodobější udržitelnost těchto aktivit. Tyto ostrůvky aktivit ve srovnání s mnoha programy a projekty zaměřenými na zlepšení zdraví tvořily v době hodnocení relativně malou skupinu a nebyly součástí hlavního proudu veřejné zdravotní politiky a její praxe. Důsledky Východiskem pro veškeré aktivity v oblasti zdraví populace by se měla stát ekvita. Současné paradigma podpory zdraví je třeba přehodnotit v kontextu jeho nedostatečné schopnosti působit na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace. Pokud se totiž komplexní povaha zdraví a jeho determinant neprojeví v tvorbě a realizaci veřejné politiky, může být ohrožena dlouhodobá udržitelnost intervencí. Je nutné vycházet z poznatků a zkušeností o účinných postupech ovlivňování sociálních a ekonomických determinant zdraví populace a jejich implikací pro veřejnou politiku. Posílení paradigmatu podpory zdraví možnosti: 1. Účastnit se práce Evropského výboru WHO pro podporu zdraví a rozvoj (ECHPD) celoevropské fórum, které se zabývá klíčovými otázkami podpory zdraví populace v současné Evropě. 2. Při realizaci české strategie Zdraví 21[MZ, 2003] přehodnotit a posílit aktivity související s působením na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace. 3. Vybudovat mechanismy partnerské spolupráce se zahraničními subjekty s cílem sdílet zkušenosti i poznatky z oblasti podpory zdraví populace např. prostřednictvím Programu veřejného zdraví EU (EU Public Health Program) nebo nové Iniciativy pro investice do zdraví a rozvoje (Investment for Health and Development), která probíhá ve spolupráci s Evropskou sítí regionů pro zdraví WHO (Regions for Health Network). 2. Vysoký stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví Za tvorbu a realizaci veřejné politiky zaměřené na rozvoj, ochranu a propagaci zdraví zodpovídá Ministerstvo zdravotnictví ČR z tohoto důvodu byla i příprava a vypracování programu Zdraví 21 ČR [MZ, 2003] svěřena resortu zdravotnictví. Ministerstvo tento úkol pojalo jako projekt meziresortní spolupráce a uznává, že jde o oblast, kde dochází k průběžnému učení a zdokonalování. Vláda ČR ve svém Usnesení č z vzala program na vědomí. V této souvislosti byly diskutovány priority pro budoucnost, zejména míra zapojení ostatní resortů, krajských a místních samospráv a nevládních organizací. Vyskytly se i další problémy v podobě nedostatku lidských i finančních zdrojů. Odpovědní pracovníci sami předložili argumenty pro posílení těchto zdrojů tak, aby se zamezilo opakování podobných problémů v budoucnosti. Pro organizační vedení na úrovni ministerstva je nezbytná existence permanentního odborného vedení napříč celým systémem veřejné správy České republiky. Od počátku 90.let 20.století byla zaznamenána viditelná marginalizace podpory zdraví na úrovni vládního kabinetu (ČR se zde neliší od řady jiných evropských zemí), což vypovídá o potřebě zajistit odborné vedení, schopné překlenout různorodé zájmy a hlediska, a to dlouhodobě udržitelným způsobem. Na základě obsahové analýzy dokumentů i informací z rozhovorů dospěl hodnotící tým ke zjištění, že ve zdravotnickém resortu i ve vládě jako celku existuje nedostatečné vnímání a nedostatečná artikulace potřeby vytvořit komplexní systém podpory zdraví, který by plně reflektoval sociální a ekonomické determinanty zdraví a zaměřil se na ně pomocí celého spektra relevantních aktivit. Hodnotící tým rovněž zjistil nedostatečnou znalost principů a postupů evaluace podpory zdraví, zejména pokud jde o hodnocení formativní a hodnocení Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice 98 Zdravotnictví v České republice 3/VIII/2005 Zdrav 07_Final.indd :24:02

15 procesu. Závažný důsledek stávající situace (nedostatek pochopení a uplatňování principů) je možné odvodit i z různorodých reakcí zhruba dvaceti významných aktérů ze zdravotnického resortu na předchozí verzi této zprávy konečná verze hodnotící zprávy byla zformulována na základě velmi intenzivního a vícekolového připomínkového řízení. Odlišnost názorů na politické koncepce a praxi je běžná v každé oblasti politiky i mezi aktéry v dané sféře, v českém kontextu se tato skutečnost však jeví jako významný faktor brzdící pokrok v aplikaci poznatků a vědění do praxe v oblasti podpory zdraví populace. To vše akcentuje potřebu posílit vedení s důrazem na společné chápání podpory zdraví populace a na jeho trvalou a důslednou praktickou aplikaci. Popsaný deficit odpovídá zjištění hodnotícího týmu, že v ČR zřejmě chybí patřičná veřejná diskuse či přijatelné nástroje pro diskusi a tvorbu konsensu, a že dosud neexistuje ani tlak na jejich vznik. V souladu s tím je i skutečnost, že není dořešeno rozdělení rolí mezi celostátní a regionální úrovní. Důsledky Při absenci obecně rozšířeného porozumění a odhodlání, bude zřejmě velmi obtížné dosáhnout celkových záměrů i konkrétních cílů Zdraví 21 ČR. Může se stát, že úkoly uložené různým ministerstvům budou formálně splněny i když zkušenosti nasvědčují spíše tomu, že časem budou plněny ve stále menší míře. Lze předpokládat i určitý deficit široké kreativity, bez níž nelze zvládnout celý proces, ani nacházet nové příležitosti. Posílení vedení v oblasti podpory zdraví možnosti 1. Stěžejní otázky přístupů k podpoře zdraví spolu s dalšími důležitými problémovými okruhy by měly být prodiskutovány na řadě seminářů pro klíčové pracovníky různých resortů na celostátní i regionální úrovni. 2. Založit veřejná diskusní fóra cílená debata bude nedílnou součástí celého procesu rozvoje veřejné politiky. Tato fóra by měla zajistit širší participaci všech aktérů a byla by navržena jako instituce pro rozvoj poznání a jeho praktickou reflexi. Důkazy z jiných zemí ukazují, že tento proces je pomalý a vyžaduje velmi pevné řízení a odhodlání na nejvyšší úrovni systému včetně ochoty hledat kompromis a konsensus mezi různými profesními zájmy. Nicméně je to proces, který je velmi účinný pro dosažení vzájemného porozumění a angažovanosti pro jeho naplňování v politickém procesu. 3. Platná právní úprava Stěžejními dokumenty jsou právní normy: Listina základních práv a svobod (Ústava ČR, čl. 3) zařazuje zdraví mezi hodnoty chráněné různými právními a soudními prostředky. Článek 29 vytváří základ pro podporu zdraví tím, že zaručuje zvláštní ochranu zdraví zmíněným ohroženým skupinám, Článek 31 Listiny zakládá právo na ochranu zdraví: Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (přijatý a poté několikrát novelizovaný) se zabývá otázkou zdraví obyvatelstva podrobněji. Předmětem zákonné úpravy je stanovit práva a povinnosti v oblasti ochrany a podpory veřejného zdraví a soustavu orgánů ochrany veřejného zdraví, jejich působnost a pravomoc. Zákon definuje veřejné zdraví jako zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin. Tento zdravotní stav je určován souhrnem přírodních, životních a pracovních podmínek a způsobem života. Ochrana a podpora veřejného zdraví je definována jako souhrn činností a opatření k vytváření a ochraně zdravých životních a pracovních podmínek a zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění, nemocí souvisejících s prací a jiných významných poruch zdraví a dozoru nad jejich zachováním. Dále zákon říká, že hodnocení zdravotních rizik je odhad míry závažnosti zátěže populace vystavené rizikovým faktorům životních a pracovních podmínek a způsobu života. Výsledek hodnocení zdravotního rizika je podkladem pro řízení zdravotních rizik, čímž se rozumí rozhodovací proces s cílem snížit zdravotní rizika. Podle tohoto zákona k úkolům Ministerstva zdravotnictví ČR patří: obecná zodpovědnost za ochranu zdraví, včetně přípravy národních (celostátních) programů ochrany zdraví, právní rámec pro krajské hygienické stanice včetně jejich kontroly a řízení, mezinárodní spolupráce, strategie očkování, koordinace vládních aktivit s aktivitami občanské společnosti a další povinnosti týkající se oblasti ochrany veřejného zdraví. V rámci ministerstva zdravotnictví má zodpovědnost za oblast veřejného zdraví hlavní hygienik. Krajské hygienické stanice jsou orgány ochrany veřejného zdraví, k jejich úkolům patří vedle výkonu státního zdravotního dozoru i řada administrativních úkolů, prevence infekčních onemocnění a povinnosti ve vztahu k pracovnímu lékařství. Navzdory mnoha úkolům a pravomocím, svěřeným krajským hygienickým stanicím, jim zákon pouze ukládá spolupracovat se správními úřady a s orgány samosprávy na tvorbě zdravotní politiky příslušného regionu. V době hodnocení se připravovala novela zákona o krajích s cílem definovat úlohu krajské samosprávy v oblasti tvorby zdravotních politik a úlohu krajských hygienických stanic a zdravotních ústavů v rozvoji krajské zdravotní politiky. Důsledky široce pojatá podpora zdraví sama o sobě hraje poměrně malou roli ve srovnání s ochranou zdraví, kontrolou nakažlivých nemocí a tradiční hygienou, nejsou blíže určeny kompetence v oblasti podpory zdraví, která překračuje rámec hygieny. orgány ochrany veřejného zdraví působící na krajské úrovni zřejmě nemají zákonný mandát k široce pojaté podpoře zdraví, ani k účasti na tvorbě zdravotní politiky v jednotlivých krajích, mají pouze mandát ke spolupráci. v ČR není prevence nepříznivého zdravotního stavu přímo občanským právem a není ani konkrétně zmíněna v zákoně o ochraně veřejného zdraví. Listina základních práv Evropské unie (2000/C 364/01) v článku 35 stanoví, že Každý má právo na přístup k preventivní zdravotní péči a právo na léčení za podmínek stanovených národními zákony a národní praxí. Při definování a realizaci všech unijních politických koncepcí a aktivit bude zajišťována vysoká míra ochrany lidského zdraví. Právní rámec pro zlepšení konzistence a účinnosti podpory zdraví populace možnosti: 1. V budoucnosti vývoj práva zřejmě povede k rozdělení konkrétních oblastí do zvláštních zákonů, přičemž jednotlivé okruhy mohou být podrobně rozpracovány ve vyhláškách vydaných k zákonu o ochraně veřejného zdraví či k souvisejícím právním normám. Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice /VIII/2005 Zdravotnictví v České republice Zdrav 07_Final.indd :24:02

16 2. Spolupráce s krajskými zastupitelstvy, národním zákonodárným sborem a Národní radou zdraví (NRZ) na vypracování vhodného právního rámce, který podpoří závazné začlenění otázek zdraví populace do krajských rozvojových plánů. 4. Financování a alokace zdrojů na podporu zdraví populace V rámci hodnocení byla diskutována problematika týkající se: a) stávajícího rozpočtu a systému přímého financování programů na podporu zdraví; b) jiných možností pro využití a přesměrování zdrojů tak, aby se zvýšil jejich celkový přínos pro podporu zdraví populace, tj. financování prostřednictvím ostatních veřejných politik i určování priorit jinou formou. Prvním dílčím úkolem bylo posoudit, jak transparentní a adekvátní je stávající rozpočet a systém financování vzhledem k poslání, které mají plnit. Druhým krokem bylo zhodnotit, jakým způsobem jsou mobilizovány investice z jiných resortů a s jakým výsledkem. Stávající finanční zdroje pro aktivity podpory zdraví byly v rámci hodnocení strukturovány do 3 níže uvedených oblastí: a.1. Přímé financování ministerstvem zdravotnictví projekty podpory zdraví (PPZ) Jedná se dotační program MZ v rámci Národního programu zdraví (1995), objem skutečně alokovaných finančních zdrojů se rok od roku snižuje v roce 2003 činil 13 mil. Kč v roce 1993 to bylo 35 mil. Kč. Obě uvedené sumy jsou každopádně hluboko pod úrovní výdajů v zemích EU, kde je podpora zdraví populace úspěšně realizována. Srovnání lze nalézt v evropské databázi pro podporu zdraví která byla vytvořena v prosinci Z těchto prostředků PPZ jsou podporovány i komunitní projekty, např. projekty Zdravá města a Školy podporující zdraví. Jen velmi málo ze zhruba 800 projektů, které byly od roku 1993 realizovány a financovány na celostátní či regionální úrovni, se následně stalo součástí běžné praxe. a.2. Účelově vyčleněné fondy Pro určité oblasti, např. HIV/AIDS, existují speciálně vyčleněné fondy. Stejně jako u grantových prostředků ministerstva došlo také u těchto vyčleněných fondů za posledních 10 let ke snížení objemu. V roce 1993 činil roční rozpočet programu boje proti HIV/AIDS 60 mil. Kč, avšak do roku 2003 se tato částka snížila na 20 mil. Kč. Existují však jisté případy, kde financování a investice zůstávají relativně stabilní, nebo dokonce rostou. Na intervence k omezení dostupnosti, distribuce a užívání drog v rámci protidrogové politiky bylo v roce 2001 vynaloženo Kč. Toto číslo je patnáctkrát vyšší než celková částka přidělená celému Národnímu programu zdraví. Porovnáním těchto dvou programů zjišťujeme, že protidrogová politika a) má nejvyšší politickou podporu v podobě rady vlády, které předsedá premiér a b) je oficiálně schvalována Parlamentem ČR, a tudíž podporována platným právním rámcem a monitoringem. Národnímu programu zdraví chybí oba uvedené atributy. V neposlední řadě je skutečnost, na oblast protidrogové politiky se soustředí i zájem Evropské unie. a.3. Prostředky zdravotních pojišťoven Zdravotní pojišťovny věnují pozornost především financování zdravotní péče. Největší zdravotní pojišťovna nebyla zapojena do procesu přípravy strategie Zdraví 21, ani do vypracování konečného dokumentu. Přesto její zástupci, s nimiž hodnotící tým hovořil, vyjádřili názor, že pojišťovna si uvědomuje možný přínos větších investic do zajištění dobrého zdravotního stavu svých pojištěnců. Navzdory tomu právní rámec týkající se prevence, ve kterém se zdravotní pojišťovny pohybují, nepodporuje jejich intenzivnější působení v této oblasti a nevytváří žádné fiskální pobídky, které by mohly pojišťovny přimět k větší aktivitě také na poli podpory zdraví. Podle zákona je podpora zdraví pro zdravotní pojišťovny nepovinný úkol. VZP, největší zdravotní pojišťovna, vytváří fond prevence pravidelně každý rok. V roce 2003 tyto prostředky činily 350 miliónů Kč na prevenci, přičemž 40 miliónů z této částky bylo vynaloženo na zdravotně informační aktivity. VZP v každém roce vybírá prioritní oblasti pro podporu z fondu prevence, vyhodnocování programů ukazuje jen, zda informace našly cestu k cílovému publiku, nikoli však jaký dopad měly na zdravotní stav těchto skupin. Zdravotní pojišťovny investují větší finanční zdroje do oblasti podpory zdraví než ministerstvo zdravotnictví. Avšak vzhledem ke skutečnosti, že neexistuje odpovídající vazba mezi aktivitami podpory zdraví financovanými z veřejného zdravotního pojištění a národními prioritami podpory zdraví, není známo, zda výsledný efekt vložených finančních prostředků pojišťoven je vyšší, než je tomu u projektů podpory zdraví (financovaných přímo z podstatně nižšího fondu MZ). b. Financování prostřednictvím jiných resortů a rozvojových plánů Skryté zdroje pro podporu zdraví, které jsou alokovány prostřednictvím přínosu ostatních resortů, jsou významným investičním zdrojem zejména proto, že přispívají k vytváření podmínek, které pozitivně ovlivňují zdravotní stav obyvatel ČR prostřednictvím politických koncepcí a plánů v oblasti bydlení, vzdělání, zaměstnanosti a rozvoje měst a venkova. Tyto zdroje však obecně nejsou kvantifikovány navzdory jejich potenciálnímu významu pro zdraví. Z tohoto pohledu byla kladně hodnocena politika a strategie resortu práce a sociálních věcí zaměřená na stárnutí. Ať již záměrně nebo z povahy věci má tato strategie potenciál prospět všem zainteresovaným stranám odvětví sociální péče, starším lidem, resortu zdravotnictví i podnikatelské sféře. Zaměřuje se totiž na posílení životní a finanční nezávislosti, pracovní příležitosti, sociální podporu, společenské uplatnění lidí ve vyšších věkových skupinách po jejich odchodu do důchodu i před ním. Hlavní hnací síla této strategie přípravy na stárnutí je ekonomické povahy snížit pravděpodobnost vysokých nákladů na sociální péči a vysoké poptávky způsobené nemocností ve vyšších věkových skupinách a kompenzovat demografické změny, které mohou snižovat budoucí kapacitu pracovních sil vinou klesajícího počtu lidí v produktivním věku a stárnutím populace. Zároveň má ale tato politika velmi vysoký a reálný potenciál k výraznému pozitivnímu ovlivnění zdravotního stavu starších lidí jako celku. Důsledky Relativně dobrý zdravotní stav současné české populace je odrazem minulých investic, které již v současnosti nejsou k dispozici. Nedostatek investic v posledních letech může zapříčinit hromadění závažných problémů v budoucnosti. Grantové financování ze strany MZ vede ke krátkodobým aktivitám (ad hoc akce), mezerám ve financování, projevům parciálních zájmů. Zdravotní pojišťovny přispívají v současnosti k podpoře zdraví příležitostně, nestrategicky, bez spolupráce s jinými aktéry v oblasti podpory zdraví. Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice Zdravotnictví v České republice 3/VIII/2005 Zdrav 07_Final.indd :24:02

17 Platný právní rámec omezuje objem i možnosti využívaných finančních prostředků pojišťoven je snížena možnost zdravotních pojišťoven přispívat k podpoře zdraví populace účinným a dlouhodobě udržitelným způsobem. Stávající financování ohrožuje realizaci české strategie Zdraví 21 ČR. Posílení investování a přidělování zdrojů na podporu zdraví populace možnosti: 1. Vypracovat komplexní a strategický investiční plán, politiku financování a odpovídající právní rámec pro Zdraví 21 ČR (se zahrnutím širších sociálních a ekonomických determinant). 2. Plně zaangažovat zdravotní pojišťovny jako partnery v procesu určování priorit i jejich realizace (např. při tvorbě krajských rozvojových strategií a plánů) zajistit tak systematické a strategické využívání zdrojů pro uskutečňování společné agendy. 3. Provést vyhodnocení rozvojových plánů jiných politických resortů z hlediska investic do zdraví zaměřit se možné synergie, integrovat přístup podpory zdraví. To znamená začít chápat zdraví jako kapitál pro realizaci širší rozvojové agendy České republiky, a zároveň jako výsledek komplexního rozvoje společnosti. 4. Využít možností financování prostřednictvím Programu veřejného zdraví Evropské unie Poznatková východiska Z předcházejícího textu a identifikovaných problémů je zřejmá naléhavá potřeba rozvoje poznání v oblasti podpory zdraví, je žádoucí zajistit nejen dostupnost nových poznatků, ale i jejich aplikaci při tvorbě a realizaci veřejných politik ve všech společenských oblastech i na všech úrovních. Komplexní systém vědění, poskytující validní informace, je základem infrastruktury pro podporu zdraví. V tomto kontextu je hlavním zjištěním, že existují roztroušené ostrůvky s jednotlivými prvky systému vědění, přičemž hlavní důraz je kladen na epidemiologická data. Nedostatkem je fakt, že chybí socioekonomická stratifikace a soustavné shromažďování dat, což způsobuje obtíže při tvorbě časových řad pro analýzu trendů. Informace o zdravotním chování jsou obecně slabé. Bylo zaznamenáno, že převážná většina prostředků se vynakládá na studie, které se zabývají expozicemi různým rizikům a korelací těchto rizik s preventabilními nemocemi. Některé studie se zabývají popisem procesů, ale jen málo z nich se věnuje řízení a realizaci účinných intervencí. V případě ČR se zdá, že výzkum veřejného zdraví je ovlivněn především medicínským paradigmatem, a tedy zaměřen pouze na vystavení rizikům. Důsledky Neúplný systém informací a poznatků o zdraví povede k nedostatkům ve tvorbě politiky. Nedostatečné propojení mezi institucemi vede k nedostatečnému využívání potenciálně strategických informací. Nesystematický přístup k analýze a využití informací a poznatků brzdí zavádění nových přístupů a aktivit pro podporu zdraví populace. Monitorovací a hodnotící systém pro program Zdraví 21 ČR je zaměřen na rizikové faktory -nejsou systematicky analyzována data, která budou důležitá pro rozvoj politiky a praxe působící na širší determinanty zdraví populace. Nedostatečná kvalita zdravotnických informací komplikuje systematický přístup k podpoře zdraví. Současné převládající zaměření agendy výzkumu a vývoje na medicínské aspekty zdraví bude brzdit rozvoj komplexního přístupu k podpoře zdraví populace. Zlepšení systému vědění možnosti: Zkompletovat dostupné informace a aplikovat je na tvorbu politiky na všech úrovních. Zvýšit poptávku po komplexních znalostech a informacích. Identifikovat určité instituce, které budou zpracovávat informace. Vypracovat monitorovací a hodnotící systém pro program Zdraví 21 ČR. Zlepšit kvalitu informací zavedením standardních kritérií srovnatelnosti, socioekonomické a genderové stratifikace atd. Zvýšit dostupnost dat pro aktéry politiky podpory zdraví. Sestavit novou agendu výzkumu vycházející z priorit programu Zdraví 21 ČR. Využít výhod členství v EU a jejího programu veřejného zdraví na léta Založit informační systém pro podporu investic do zdraví a rozvoje ČR. 6. Decentralizace a úloha regionů Zdraví populace je jednou ze základních podmínek prosperity kraje i spokojenosti jeho obyvatel to je citace z jednání Krajského zastupitelstva Libereckého kraje ( ). Na krajské úrovni (ve srovnání s národní úrovní) bylo zaznamenáno jednak lepší porozumění širším determinantám zdraví populace, jednak výraznější vnímání hodnoty dobrého zdravotního stavu jako formy kapitálu pro celkový rozvoj daného kraje. Navzdory tomu bylo jednání na základě těchto postojů (určení priorit a realizačních strategií) orientováno a) na zdravotní péči a b) na programy podporující zdravý životní styl. Příkladem toho je i zdravotní politika (koncepce) Libereckého kraje. Vhodnou příležitostí k začlenění podpory zdraví do širší agendy rozvoje regionu jsou krajské rozvojové strategie, které se snaží integrovat aktivity a priority různých oblastí politiky a různých organizací do společného rozvojového rámce. Hodnotící tým však nabyl dojmu, že vazby mezi lidmi, kteří se v krajích zajímají o podporu zdraví a jsou za ni zodpovědní, jsou založeny hlavně na neformálních vztazích (nejsou součástí oficiálně etablovaných systémů). Vazby mezi lidmi působícími ve zdravotnictví a mezi zdravotnictvím a jinými odvětvími veřejné správy na krajské úrovni jsou ad hoc povahy, neboť příslušná systémová propojení jsou stále ještě ve stádiu ověřování v praxi. V této souvislosti několik lidí vyjádřilo značné znepokojení nad nedostatečnou komunikací mezi krajskými hygienickými stanicemi a pracovníky krajské samosprávy v oblasti začlenění problematiky zdraví do krajských rozvojových plánů. Důsledky Existuje zde určitý rozpor mezi znalostmi, postoji a jednáním někteří pracovníci na krajské úrovni si v abstraktní rovině uvědomují souvislosti mezi zdravím populace a rozvojem, chybí zde schopnosti či zkušenosti potřebné k uvedení těchto poznatků do praxe. Nejsou dostatečně využity systémové příležitosti k působení na širší determinanty zdraví (např. mechanismy pro společnou strategii a plánování) Chybí informace, jejich analýza a využití výsledků, sdílení zkušeností. Posílení podpory zdraví populace na regionální úrovni možnosti: Posílit mezi tvůrci politiky chápání zdraví jako kapitálu pro sociální a ekonomický rozvoj. Pravidelně předkládat zprávy krajským zastupitelům o zdravotním stavu populace a o stavu sociálních a ekonomických determinant zdraví včetně hodnocení aktivit. Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice /VIII/2005 Zdravotnictví v České republice Zdrav 07_Final.indd :24:03

18 Navázat komunikaci s občany regionů využít média a organizací působící na úrovni komunit, vytvářet společenskou legitimitu pro investice v oblasti podpory zdraví. Vytvořit praktické nástroje a posílit know- -how aktérů v kraji (politiků, odborníků i nevládních organizací). Přihlásit pilotní kraj k účasti na iniciativě WHO Evropské regiony pro zdraví, která aplikuje přístup IFH (investice pro zdraví) na proces rozvoje zdraví a regionu. 7. Občanská společnost Silná občanská společnost významně ovlivňuje zdraví populace. Dokáže samu sebe účinně organizovat a vyjednávat s obecními a jinými orgány o záležitostech ovlivňujících podmínky jejího života, práce a odpočinku a tím i zdraví. Takové komunity mají menší tendenci k závislosti na státu a větší schopnost být skutečnými partnery v procesu rozvoje a změn. Zůstanou-li tedy všechny ostatní faktory beze změny, lze silnou občanskou společnost považovat za klíčovou součást kapitálu pro zdraví a celkový rozvoj. V době posouzení byly diskutovány otázky pozorované pasivity občanů, kteří si na jedné straně velmi zakládají na individuálním právu svobodné volby (např. na právu kouřit, kdekoli se jim zachce), ale na druhé straně činí veřejný sektor zodpovědným za svůj zdravotní stav; způsobu, jak zapojit komunity do přípravy strategií. Nebylo možné určit, zda názory na pasivitu občanů vůči převzetí zodpovědnosti za vlastní zdraví byly jen projevem frustrace z neúspěšného použití programů na podporu zdravého životního stylu u tzv. těžko dosažitelných skupin, nebo zda jde o autentickou realitu patrně vycházející z názoru: Já platím daně, tak se státe starej o moje zdraví. Důsledky Pro aktivity podpory zdraví lze předpokládat potíže s hledáním partnerů z řad komunitních organizací (dobrovolnických i jiných) bude nutné oslovit přímo občany, identifikovat jejich potřeby nikoli začít v oblasti priorit a cílů definovaných na národní úrovni. Zajistit transparentnost procesu rozvoje podpory zdraví na místní úrovni. Možnost působení na životní podmínky lidí (tj. možnosti výdělku, bydlení, sociální vazby, bezpečnost apod.) může podnítit zájem veřejnosti a její angažovanosti. Posílení role občanské společnosti v podpoře zdraví populace možnosti Posílit znalosti, dovednosti a odbornou kvalifikaci pracovníků působících v komunitách tento přístup zahrnuje personální rozvoj v oblasti zplnomocnění (empowerment), prosazování zájmů (advocacy), zprostředkování a meziodvětvové působení. Box č. 2 Závěry hodnocení 1. Struktury a jejich fungování Nestabilita systému, nedostatečná spolupráce Omezená působnost stávajícího paradigmatu Neefektivní financování 2. Určování priorit Nestačí zvládat rizikové faktory Je nutné zaměřit se na sociální a ekonomické determinanty zdraví 3. Zdraví v jiných oblastech politiky (veřejné a sociální politiky) Kladně hodnocené programy NEHAP a Národní program přípravy na stárnutí. Oba programy mají silná politická podpora i silné ekonomické zázemí. Krajská úroveň reálná šance integrovat podporu zdraví populace do krajských rozvojových plánů a strategií. 8. Aktivní meziresortní působení Determinanty zdraví populace se nacházejí ve fyzickém, ekonomickém i sociálním prostředí. Účinná podpora zdraví populace proto závisí na efektivní partnerské spolupráci v rámci většiny společenských odvětví i mezi nimi. Aktivní participaci nezdravotnických resortů na působení na determinanty zdraví výrazně ovlivňuje společný systém řízení včetně identifikace měřitelných cílů a ukazatelů pro hodnocení výsledků pro jednotlivé resorty (toto má vliv na formální i neformální spolupráci). Situace v ČR, konkrétně současná nedostatečná integrace zdraví do širší rozvojové agendy na národní úrovni, poškozuje smysluplnou a strategickou meziresortní spolupráci. Silnější základnu pro meziresortní působení představuje společný rozvojový rámec pro všechna odvětví, který se používá na krajské úrovni. Důsledky Chybí mechanismy společného působení, které splňují následující kritéria: - schopnost demonstrovat hodnotu dobrého zdraví populace pro jiné resorty (odvětví) a pro dosahování cílů, které jsou součástí jejich agendy. - schopnost hodnotit vliv jiných resortů na zdraví populace. Chybí znalost možných synergií mezi různými resorty a mechanismy (nedostatek dat) pro trvalý dialog to je předpokladem vytvoření společného rámce pro řízení. Možnosti Zařadit otázku partnerské spolupráce do programu navržených seminářů pro klíčové pracovníky různých resortů na národní i krajské úrovni. Rozvoj nástrojů a postupů pro mezinárodní spolupráci (plánování, realizace cílů, hodnocení), např. mapa přínosů pro zdraví (Health Gain Map), standard partnerské spolupráce (Partnership Working Benchmark), integrované hodnocení dopadů (Integrated Impact Assessment). Na národní úrovni přehodnotit stávající paradigma zdraví populace zdraví by mělo být výrazněji chápáno jako kapitál v rámci celkové rozvojové agendy České republiky. 9. Kapacita lidských zdrojů pro podporu zdraví populace Základem efektivní podpory zdraví obyvatelstva je široká síť pracovníků s náležitými odbornými schopnostmi, potřebným praktickým výcvikem a relevantními zkušenostmi, což klade patřičné nároky na vzdělání těchto odborníků. Současná situace je však taková, že ačkoli roste počet bakalářských a magisterských programů v oboru veřejného zdraví, žádná evropská země zatím plně nerozvinula vzdělávací a výcvikové programy v oboru podpory zdraví populace (HP Source, 2003). Pozice České republiky se v tomto směru nijak neliší. Stěžejní vzdělávací aktivity se v současnosti nacházejí v akademických kruzích. Bakalářská studia na vysokých školách jsou zaměřena na veřejné zdravotnictví, ochranu veřejného zdraví, veřejnou správu, sociologii, sociální a zdravotní politiku apod., na ně navazují magisterská studia (např. ekologie a ochrana přírody, řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích, zdravotní vědy, management ve zdravotnictví), ale podpoře zdraví není věnován žádný samostatný studijní program. Za posledních deset let v České republice značně poklesl počet lidí Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice Zdravotnictví v České republice 3/VIII/2005 Zdrav 07_Final.indd :24:03

19 pracujících v oblasti podpory zdraví, tito odborníci jsou nerovnoměrně rozmístěni, není posouzena potřeba vzdělávacích aktivit. Důsledky V rámci současných lidských zdrojů zřejmě není ČR dostatečně připravena čelit úkolům, které ji na poli podpory zdraví čekají. Posílení kapacity lidských zdrojů pro podporu zdraví populace možnosti: 1. V rámci navržených seminářů (workshopů) pro klíčové pracovníky z různých resortů na národní i krajské úrovni získat přehled o stávajících lidských zdrojích. (znalosti, dovednosti nutné pro meziresortní tvorbu politiky, plánování programů, řízení projektů, komunitní rozvoj a hodnocení výsledků a efektivity v oblasti podpory zdraví populace) a tyto informace analyzovat. 2. Odhadnout požadovaný počet lidí (s výše uvedenými dovednostmi) k plnění klíčových úloh. 3. Provést důkladné posouzení vzdělávacích možností v oblasti podpory zdraví populace, které existují v různých zemích, a na základě získaných informací připravit kurz pro aktéry podpory zdraví v ČR. 4. Spolupráce a partnerství s několika členskými zeměmi EU, které se touto problematikou důkladně zabývají. Celkové závěry Hodnocení bylo v úvodu strukturováno do třech kategorií, tato struktura byla zachována při formulaci hlavních závěrů a výsledků práce box č. 2: Makroekonomická doporučení Proces hodnocení politiky podpory zdraví v ČR vyústil ve formulaci makroekonomických doporučení, která byla shrnuta do šesti bodů, a kterým hodnotící tým přikládá zásadní význam pro budoucí účinnost a udržitelnost systému podpory zdraví v ČR: 1. Vysoký stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví Cílem by mělo být Posílit spolupráci, důvěru a otevřenou diskusi mezi aktéry politiky podpory zdraví Řídit se důkazy jak v rovině tvorby tak v realizaci politiky (př. Pravidelné zprávy o zdraví předkládané Parlamentu ČR) 2. Věnovat prioritní pozornost odborné a finanční podpoře na krajské úrovni. Zde je žádoucí zahrnout investice pro zdraví do rozvojových strategií, tomuto by měl být přizpůsoben i právní rámec. 3. Vytvořit relevantní a konsistentní vzdělávací strategii. Rozvoj poznání všech aktérů podpory zdraví podpoří rozhodování o investicích do zdraví populace a zvýší míru účinnosti koncepcí a praktických opatření na podporu zdraví. 4. Zvýšit politický význam a legitimitu podpory zdraví populace. Výsledky makroekonomické studie o vztahu zdraví a národního hospodářství mohou významně přispět k efektivní tvorbě politiky podpory zdraví, vypracování takovéto studie přinese důkazy o tom, že dobrý zdravotní stav populace představuje kapitál pro širší společenský a hospodářský rozvoje země. 5. Přezkoumat současný systém financování a mobilizace zdrojů s cílem zvýšit jeho celkový strategický vliv, konzistenci a pevnost. Pozornost by se měla zaměřit na konsolidaci stávajících mechanismů financování a vytvoření konzistentnějšího rámce, který bude klást důraz na podporu dlouhodobějších literatura DRBAL, C.: Zdravotní politika a její vliv na determinanty zdraví, Praha 2001 ( files/vysledky/jinevysledky/010.pdf ) DRBAL, C.: Nová zdravotní politika?, FORUM MEDICINAE, 2001 DRBAL, C.: Podmínky vymezujícíc povahu a efekt zásahů do determinant zdraví, 2004, izpe.cz/files/vysledky/jinevysledky/011.pdf EU: Community action in the field of public health, HÁVA, P. a kol.: Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje a jeho vývoje v členění podle okresů v porovnání s ČR a EU, Sborník IZPE 2/ HNILICOVÁ, H.: Podpora zdraví poznatky a praxe, Supplementum 3/2003, IZPE 2003 KRUŽÍK, L.: Vývoj zdravotního stavu obyvatelstva v JČ kraji, In Sborník IZPE 2/2002 ( IZPE, 2002 KUČERA, Z. a kol.: Souhrn analýzy politiky podpory zdraví v ČR po roce 1990, Příloha č.1: Hodnocení vlivů na zdraví: hlavní koncepty a navrhovaný postup, In Sborník IZPE 1/2002 ( IZPE, 2002 aktivit, na podporu zdraví a na jejich postupné začleňování do běžné politiky a praxe. 6. Využít výhod členství v EU. V závěru je třeba dodat, že členové hodnotícího týmu sami upozorňovali na skutečnost, že každé hodnocení se zaměřuje na kritickou analýzu a má tedy tendenci zdůrazňovat problémy a nedostatky. V rámci tohoto přístupu mohou zůstat v pozadí pozitivní výsledky, dosáhli aktéři v této oblasti. Text závěrečné zprávy Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice je v plnotextové verzi dostupný na kromě hodnotící zprávy je zde uvedeno složení expertních skupin, seznam klíčových dokumentů i seznam vybraných aktérů politiky podpory zdraví v ČR, kteří přispěli svými informacemi k realizaci tohoto projektu. o autorce Ing. Jana Havelková IZPE, viz též ZČR 3/VIII/2005; 3/VII/2004 KATZ, J., PEBERDY, A.: Promoting Health. Knowledge and Practice.. The Open University.1997 MZ ČR: Zdraví 21. Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. Zdraví pro všechny v 21.století. Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2003, ISBN MZ ČR: Zdraví 21. Výklad základních pojmů. Úvod do evropské zdravotní strategie Zdraví pro všechny v 21.století, MZ ČR 2004, ISBN STACHTCHENKO, S., JENICEK,M.: Conceptual Differences Between Prevention and Health Promotion: Research Implicatioms for Community Health Programs, Canadian Journal of Public Health, 81,1990 WHO/EURO: Health Promotion Policy Review, WHO Regional Office for Europe 2003 ( ) WHO/EURO: Review of national Finnish health. Promotion policies and recommendations for the future, 2002 WHO/EURO: Investment for health Appraisal in Malta, 2001 WHO/EURO: Investment for health in Hungary, 1997 WILKINSON, R. Unhealthy Societies, London, Routledge, 1996 ZIGLIO, E. a kol.: Increasing Investment for Health: Progress so far, Mexico 2000 Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice /VIII/2005 Zdravotnictví v České republice Zdrav 07_Final.indd :24:03

20 SUMMARY: HEALTH PROMOTION: FINANCING IN THE CZECH REPUBLIC AND EARMARKED TOBACCO TAXES Many states struggle with financing of their public health system. One of the possible solutions is an introduction of tobacco earmarked taxes. This solution has several advantages. Introduction of an earmarked tax is usually accompanied by a tobacco tax increase, which leads to reduced tobacco consumption, reduced health care expenditures and subsequently to faster economic growth. Higher tobacco taxes also increase the total amount of taxes collected on tobacco products for the state budget. Tobacco tax earmarking is used in many countries in the world, including the European ones. These earmarked tobacco taxes could finance the programs for health promotion recommended to the Czech Republic by the World Health Organization in its evaluation report from Increasing cigarette taxes in the Czech Republic would also help the country to get closer to the EU standard in this respect since tobacco taxes in the country are lower compared to the rest of Europe. KEY WORDS: public health, tax policy, smoking SOUHRN: Mnoho států se potýká s problémem finančního zabezpečení podpory zdraví. Jedním z možných řešení je zavedení účelové daně na tabákové výrobky. Toto řešení má několik výhod: Zavedení účelové daně na tabákové výrobky je většinou spojeno se zvýšením této daně a následným poklesem spotřeby cigaret. Snížení spotřeby cigaret pak vede k poklesu nemocnosti a úmrtnosti způsobené následkem kouření, a následně ke snížení nákladů na zdravotní péči a ke zlepšení ekonomického růstu. Zvýšení daně na tabák se také odrazí ve zvýšení příjmů do státního rozpočtu. Účelové zdanění cigaret už využívá mnoho zemí světa, včetně zemí evropských. Účelové daně na tabákové výrobky by v ČR mohly např. financovat komplexní preventivní programy na podporu zdraví, doporučené naší zemi Světovou zdravotnickou organizací ve zprávě z r Zvýšení daní na cigarety by rovněž pomohlo České republice vyrovnat se v tomto směru ostatním evropským zemím, protože daně na cigarety jsou ve srovnání se státy Evropské unie nízké. KLÍČOVÁ SLOVA: podpora zdraví, daňová politika, kouření Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně (text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice ) Hana Ross Otázku financování podpory zdraví řeší téměř všechny státy světa. I státy s vysokou životní úrovní se potýkají s problémem, jak nalézt dostatečné finanční zdroje pro zlepšení zdravotního stavu populace. Výzkum prokázal, že investice do zdraví je nejenom záležitostí humánní, ale i ekonomickou. Dobrý zdravotní stav obyvatelstva je základem pro ekonomický rozvoj a zásadně přispívá k tvorbě hrubého domácího produktu. 1 Omezené zdroje na financování podpory zdraví přinutily vlády hledat možná řešení tohoto problému. Daně z tabákových výrobků se jeví jako jedna z možných alternativ. Toto řešení má své ekonomické opodstatnění. Tabákové výrobky se daní víc než ostatní zboží a to z důvodu negativního ekonomického dopadu jejich spotřeby. Vyšší tabákové daně mají za úkol tyto dopady zmírnit jednak tím, že odradí současné i potencionální spotřebitele od jejich konzumace a také tím, že nahradí společnosti zvýšené náklady, které jsou spojené s kouřením. Kouření zhoršuje zdravotní stav obyvatelstva a přispívá k jeho vyšší úmrtnosti. To vede k vyšším nákladům na zdravotní péči a ke ztrátě pracovní produktivity, a to nejen u kuřáků, ale i u jedinců, kteří jsou vystaveni tabákovému dýmu (pasivnímu kouření). Kouření stálo Českou republiku v r asi 27,2 miliardy Kč, čili 1,4 % hrubého domácího produktu 2. Tato ztráta by byla ještě mnohem větší, kdyby se do odhadu započítala ambulantní péče související s kouřením, hodnota ztráty lidského kapitálu a zpoždění ekonomického rozvoje díky horšímu zdravotnímu stavu obyvatelstva. (Kouření je každý rok příčinou 26 % úmrtí u mužů v České republice. K většině těchto úmrtí dochází ve středním věku 3 ). Ve stejném roce stát vybral na daních na tabák 20,2 miliardy Kč 4. Celková roční ztráta je tedy minimálně 7 miliard Kč. Pro srovnání, odhad Evropské unie je, že kuřáci zatěžují ekonomiku ročně euro/osobu 5. To by v přepočtu představovalo pro Českou republiku miliard Kč, tedy kolem 4 % hrubého domácího produktu dosaženého v r Mnoho států používá zvyšování daní na cigarety jako metodu prevence proti kouření, ale rovněž jako způsob financování zdravotní péče a podpory zdraví. Existuje mnoho důkazů o tom, že zvýšení daní na tabák jednak sníží spotřebu cigaret a jednak zvýší příjmy do státního rozpočtu. Výzkum prokázal, že vyšší daně na tabákové výrobky: snižují spotřebu u současných kuřáků 1) David E. Bloom, David Canning, Jaypee Sevilla: The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence (Vliv zdraví na ekonomický růst: teorie a praxe). NBER Working Paper No. 8587, listopad 2001, USA. 2) Sadílek, P. (2001). Vyčíslení podílu kouření na nákladech vynaložených v roce 1999 v České republice na nemocniční léčení. Praha. Lékařské informační centrum. 3) Peto, R., Lopez, A. D., Boreham, J., Thun, M.: Mortality from smoking in developed countries , 2nd edition, data updated 15 July 2003, 4) Ross, H. Critique of the Philip Morris study of smoking in the Czech Republic. Nicotine & Tobacco Research, Volume 6, Number 1 (2004) ) Ross, H. Economics of Tobacco and Tobacco Control in the European Union. In Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future edited by the ASPECT consortium. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg,October health/ph_determinants/life_style/tobacco/documents/tobacco_exs_en.pdf Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně Zdravotnictví v České republice 3/VIII/2005 Zdrav 07_Final.indd :24:03