Igor Klimíček, Důležité aktuality a nové metody v portfoliu HetIA Pracovní dny pro centralizovanou diagnostiku

Transkript

1 Igor Klimíček, Důležité aktuality a nové metody v portfoliu HetIA Pracovní dny pro centralizovanou diagnostiku

2 Agenda Predikce a diagnostika preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu Přínos hs TnT pro diagnostiku akutních koronárních syndromů + Entresto Elecsys SCC

3 České zkušenosti s vyšetřováním poměru sflt-1/plgf Markery sflt-1 a PlGF od v číselníků výkonů VZP! PlGF = 930 bodů, sflt-1 = 932 bodů

4 Preeklampsie je jednou z nejčastějších přímých příčin maternální mortality Světová prevalence PE je 3-8% 1 a incidence 3-5% 2, s vyšší incidencí v rozvinutých zemích 3 PE je jednou z hlavních příčin maternální a fetální morbidity a mortality 2 PE/eklampsie způsobuje14% všech úmrtí matek 2 Poměr k 100,000 těhotenství 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Míra maternálních úmrtí (přímá příčina) UK ( ) 4 n = 26 n = 19 n = 18 n = 13 1 Brown, M.A., et al. (2001). Hypertens Pregnancy 20(1), IX-XIV; 2 Verlohren, S., et al. (2010). Am J Obstet Gynecol 202 (161), e1-11; 3 Dolea, G.B.P. (2000). WHO. 4 Cantwell, R., et al. (2011). BJOG 118 (suppl 1), Bars show 95% confidence interval

5 PROGNOSIS: Prediction of Short-Term Outcome in Pregnant Women with Suspected Preeclampsia Study PROGNOSIS: využití hodnoty poměru sflt-1/plgf pro krátkodobou předpověď preeclampsie New Engl J Med 2016; 374: PlGF = placental growth factor; sflt-1 = soluble fms-like tyrosine kinase 1

6 Studie PROGNOSIS publikována v The New England Journal of Medicine dne 6.ledna 2016! První multicentrická, mezikontinentální(30 míst ve 14 zemích celého světa), prospektivní a dvojitě zaslepená studie na velkém objemu těhotných s vysokým rizikem preeklampsie(1270 žen) Validace klinické prognostické hodnoty naměřeného poměru Elecsys sflt-1/elecsys PlGF pro: Predikci absence preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu pro období 1 týdne Predikci rozvoje preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu v období následujících 4 týdnů

7 Poměr sflt-1/plgf Pomůcka pro krátkodobou predikci preeklampsie - PROGNOSIS Rule-out Krátkodobá predikce PE Rule-out 1 týden (n = 1050) sflt-1/plgf poměr < 38 NPV (95% CI) 99.1% ( ) Sensitivita (95% CI) 85.7% ( ) Specifičnost (95% CI) 79.1% ( ) AUC (95% CI) 88.4% ( ) Package Insert for Elecsys sflt-1 and PlGF version November Hund, M., et al. (2014) BMC Pregnancy and Childbirth 14, 324; Zeisler, H.,. et al. (2014) XX COGI World Congress 2014

8 Poměr sflt-1/plgf Pomůcka pro krátkodobou predikci preeklampsie - PROGNOSIS Rule-in Krátkodobá predikce PE Rule-in 4 týdny (n = 1050) sflt-1/plgf poměr > 38 PPV (95% CI) 38.6% ( ) Sensitivita (95% CI) 70.3% ( ) Specifičnost (95% CI) 83.1% ( ) AUC (95% CI) 84.2% ( ) Package Insert for Elecsys sflt-1 and PlGF version November Hund, M., et al. (2014) BMC Pregnancy and Childbirth 14, 324; Zeisler, H.,. et al. (2014) XX COGI World Congress 2014

9 Poměr sflt-1/plgf Pomůcka pro krátkodobou predikci preeklampsie - PROGNOSIS

10 Poměr sflt-1/plgf Pomůcka pro diferenciální diagnostiku PE/HELLP Poměr sflt-1/plgf je možné využít k odlišení PE/HELLP od jiných hypertenzních a nonhypertenzních poruch Ženy s PE nebo HELLP syndromem mají signifikantně vyšší poměry sflt-1/plgf (p < 0.001) než ženy s: Gestační hypertenzí (GH), Chronickou hypertenzí (chrhtn) nebo Non-hypertenzní poruchy (kontroly) sflt-1/plgf poměr u PE/HELLP syndromu, GH, chrhtn a zdravých kontrol sflt-1/plgf poměr [log] Kontroly PE/HELLP syndrom GH chrhtn < 34.týden 34.týden Verlohren, S., et al. (2012). Am J Obstet Gynecol 206, 58.e1-8

11 Poměr sflt-1/plgf Pomůcka pro zhodnocení závažnosti preeklampsie Poměr sflt-1/plgf roste se závažností PE. 1 Diagnostická hodnota poměru sflt-1/plgf je vyšší u žen se závažným onemocněním, vč. závažné PE a HELLP sy. 2 Poměr sflt-1/plgf lze použít pro zhodnocení závažnosti PE. Poskytuje klinikům cenné informace pro volbu péče o ženy. sflt-1/plgf (mean ± SD) sflt-1/plgf 1 N = 501 mild PE severe PE severe PE + HELLP sy /eklampsie 1 Leaños-Miranda, A., et al. (2013). Hypertension 61, Engels, T., et al. (2013). Hypertens Pregnancy 32,

12 Doporučení pro predikci a diagnostiku preeklampsie DGGG guidelines doporučují stanovení sflt-1/plgf 1. trimestr 2. / 3. trimestr Screening Predikce ve 2. trimestru Monitoring Diagnóza Indikace pro hospitalizaci Monitoring po stabilizaci PE Biofyzikální a Biochem. stanovení (vč. PlGF, PAPP-A) Pulzatilní index je nejlepší prediktivní marker sflt-1/plgf mohou být použity pro potvrzení rizika Zahrnuje chemické a hematol. testy (vč. sflt1/plgf > 85) Gestační hypertenze: 140/90 mmhg Proteinurie: 300 mg/24h Mírná hypertenze nebo proteinurie +sflt-1/plgf > 85 nebo jiné rizikové faktory vč. sflt-1/plgf pro: prognózu a diferenciální diagnostiku Doporučené použití stanovení sflt-1/plgf

13 Využití poměru sflt-1/pigf pro redukci nákladů organizace Využití poměru sflt-1/pigf zlepšuje stratifikaci rizika PE a signifikantně snižuje počet falešně pozitivních a falešně negativních hodnocení 1 Vliv na rozpočet nemocnice po zavedení nového postupu s poměrem sflt-1/plgf Standard approach Novel approach Klinické využití poměru sflt-1/plgf pro management PE vede k redukci přímých nemocničních nákladů a spotřebu zdrojů 1 Byla zjištěna úspora na pacienta pohybující se mezi USD 1 1 Schnettler, W.T., Dukhovny, D., et al. (2013). BJOG 2013;120: Celkové náklady (USD) True False True False Total Positive Negative

14 Poměr sflt-1/plgf je užitečný pro klinický management pacientů s rizikem preeklampsie sflt-1 a PlGF hrají důležitou roli v patogenezi PE Poměr sflt-1/plgf je klinicky užitečnou pomůckou při: Krátkodobé predikci PE Diagnostice PE, včetně diferenciální diagnostiky Hodnocení závažnosti PE Máme již hrazení a PROGNOSIS!

16

17

18

19 3 studie nyní podporují TnT-hs 0/1-hodinový protokol ctnt-hs hodnoty u pacientů s akutní bolestí na hrudi přijatých na ED 0 h <12 ng/l and 1 h <3 ng/l Others 0 h 52 ng/l or 1 h 5 ng/l Rule out Observational zone Rule in APACE-2012 Proposed algo 1, 2 countries, late presenters (pain onset <12 hours) n= % of patients (n=259), NPV: 100% Sensitivity: 100% 23% of patients (n=101) Prevalence of AMI: 8% 17% of patients (n=76) PPV: 84% Specificity: 97% APACE-2015 Prospective trial 2, 3 countries, late presenters (pain onset <12 hours) n= % of patients (n=786), NPV: 99.9% Sensitivity: 99.6% 24% of patients (n=318) Prevalence of AMI: 19% 16% of patients (n=216) PPV: 78.2% Specificity: 95. 7% TRAPID-AMI Prospective trial 3, 9 countries, early presenters n= % of patients (n=813), NPV: 99.1% Sensitivity: 96.7% 22.2% of patients (n=285) Prevalence of AMI: 22.5% 14.4% of patients (n=184) PPV: 77.2% Specificity: 96.1% NPV, negative predictive value PPV, positive predictive value 1. Reichlin T et al. (2012). Arch Intern Med 172: Reichlin T et al. (2015). CMAJ 187: E243 E52 3. Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med.In press

20 Multicenter Evaluation of a 0h/1h-Algorithm in the Diagnosis of Myocardial Infarction Using High- Sensitivity Cardiac Troponin T Christian Mueller, Evangelos Giannitsis, Michael Christ, Jorge Ordóñez-Llanos, Christopher R. defilippi, James K. McCord, Richard Body, Mauro Panteghini, Tomas Jernberg, Mario Plebani, Franck Verschuren, John K. French, Robert H. Christenson, Silvia Weiser, Garnet Bendig, Peter Dilba, Bertil Lindahl, for the TRAPID-AMI Investigators High sensitivity cardiac Troponin T assay for RAPID rule-out of Acute Myocardial Infarction Ann Emerg Med /j.annemergmed

21 TRAPID-AMI: celkem 1282 pacientů 12 center na 3 kontinentech Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med.In press

22 Studie TRAPID AMI publikována v Annals of Emergency Medicine TRAPID-AMI (High sensitivity cardiac Troponin T assay for RAPID rule-out of Acute Myocardial Infarction) je vůbec první multicentrickou mezikontinentální studií, která prospektivně validuje rychlý 1-hod. algoritmus u tzv. early presenters (tj. osob, kde trvá bolest na hrudi méně < 6 hod.) Tento ctnt-hs algoritmus funguje jak pro rychlý rule-out, tak pro rule-in AMI, a redukuje tak konvenční observační čas na 1 hod. u více než 77% pacientů s akutní bolestí na hrudi Více než 63 % pacientů bylo ruled-out pro AMI do 1 hod. s excelentní NPV=99,1% Bezpečnost tohoto algoritmu je konfirmována 30-denní mortalitou rule-out pacientů (0.1%) 1. Mueller C et al. (2015). Ann Emerg Med. In Press 2. Reichlin T et al. (2012). Arch Intern Med 172: Roffi M et al. (2015). Eur Heart J in press.

23 Benefit 1: Klinická hodnota pro pacienty Time is Life TRAPID-AMI ctnt-hs 1 h algoritmus je rychlejší než 3-6 hod. v konvenčním diagnostickém přístupu 1 T0/-1hod. koncept s absolutní změnou koncentrací je podpořen guidelines 2015 ESC pro management AKS. TRAPID-AMI definuje standard pro použití hs-ctn pro rychlou diagnózu AMI. 2 Každých 30 min. zpoždění zahájení léčby od vzniku symptomů zvyšuje relativní riziko 1-roční mortality o 7,5% u pacientů s AMI 3 TRAPID-AMI 1,2 s ctnt-hs High sensitivity troponin test 4 Konvenční troponin test Rychlejší rule-in Rychlejší zahájení terapie 2. Redukce času diagnózy Rychlejší rule-out Redukce čekání na Emergency Doba od přijetí(hod.) 1. Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med.In press 2. Roffi M et al (2015). Eur Heart J in press. 3. De Luca G et al (2004). Circulation 109: Hamm CW et al (2011). Eur Heart J 32: ctn: Cardiac troponin; ECG: Electrocardiogram; ED: Emergency department; ESC: European Society of Cardiology

24 Benefit 2: Klinická hodnota pro lékaře Time is Myocardium Ve spojení s ECG & jinými klinickými informacemi TRAPID-AMI s ctnt-hs umožní: rychlý rule-out s bezpečným rozhodnutím propustit pacienty rychlý rule-in pro rychlejší zahájení příslušné terapie «The beauty of the 1 hour algorithm is that we can accelerate our diagnostic procedure» (Prof. C. Mueller, University Hospital Basel) TRAPID-AMI 2,3 s ctnt-hs High sensitivity troponin test 1 Konvenční troponin test Rychlejší rule-in Rychlejší zahájení terapie 2. Redukce času diagnózy Rychlejší rule-out Redukce čekání na Emergency Doba od přijetí(hod.) 1. Hamm CW et al (2011). Eur Heart J 32: Roffi M et all (2015). Eur Heart J in press. 3. Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med.In press ctn: Cardiac troponin; ECG: Electrocardiogram; ED: Emergency department; ESC: European Society of Cardiology

25 Benefit 3: Klinická hodnota pro systém zdravotní péče Time is Money Rychlejší diagnóza s využitím algoritmu TRAPID-AMI: Redukuje nutnost dlouhodobého pozorování a opakovaného testování Optimalizuje zdroje úsporou nákladů za pobyt v nemocnici This is a critical help in the allocation of resources in the ED (Prof. C. Mueller, University Hospital Basel) TRAPID-AMI 2,3 s ctnt-hs High sensitivity troponin test 1 Konvenční troponin test Rychlejší rule-in Rychlejší zahájení terapie 2. Redukce času diagnózy Rychlejší rule-out Redukce čekání na Emergency Doba od přijetí(hod.) 1. Hamm C et al (2011). Eur Heart J 32: Roffi M et al. (2015). Eur Heart J in press. 3. Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med.In press ctn: Cardiac troponin; ECG: Electrocardiogram; ED: Emergency department; ESC: European Society of Cardiology

26 Hodnota stanovení Roche Elecsys ctnt-hs je široce validována u pacientů s mnoha klinickými stavy a indikacemi Up to August 2015 Roche ctnt-hs Abbott hs-ctni

27 Léková skupina ARNI Schéma účinku LCZ696 (Entresto ) AT = angiotensin; ARNI = angiotension receptor neprilysin inhibitor; X= inhibice

28 Nová skupina léčiv ARNi Novartis Entresto Studie PARADIGM-HF PARADIGM-HF: klinická studie s nemocných (47 zemí) s chronickým srdečním selháním. Entresto hodnocený proti standardní léčbě lékem enalaprilem. Entresto : blokuje odbourávání BNP enzymem neprilysinem a blokuje receptory pro angiotensin v systému RAAS Zvýšené koncentrace BNP v krvi 1. Falešně pozitivní výsledky BNP 2. Koncentrace NT-proBNP nejsou ovlivněné!!!

29 Kardiologický kongres, Brno, ; Prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D.

30 Nová skupina léčiv ARNi Novartis Entresto ARNi inhibitory receptorů pro angiotensin & inhibitory neprilysinu představují zcela novou řadu léčiv pro srdeční selhání s velkým potenciálem nahradit ACE inhibitory v první linii léčby Entresto schválen EMA(European Medicines Agency), FDA EMA, autorita pro zdravotní péči v Evropě schválila tzv. Summary of Product Characteristics léčivého přípravku Entresto s těmito omezeními, v originále: BNP is not a suitable biomarker of heart failure in patients treated with Entresto because it is a neprilysin substrate. Entresto decreased plasma NT-proBNP and increased plasma BNP and urine cgmp compared with enalapril. BNP is not a suitable biomarker of heart failure in patients treated with Entresto because BNP is a neprilysin substrate. NT-proBNP is not a neprilysin substrate and is therefore a more suitable biomarker.

32 Doing now what patients need next