diagnostika in vitro Imunoanalýza a onemocnění štítné žlázy Poruchy štítné žlázy v těhotenství Cena Arnolda Beckmana Vyhlásenie víťazov pre rok 2012

Transkript

1 in vitro diagnostika Imunoanalýza a onemocnění štítné žlázy Poruchy štítné žlázy v těhotenství Cena Arnolda Beckmana Vyhlásenie víťazov pre rok 2012 Mutace v genu DNAJC5 kódující cysteine-string protein alfa jsou příčinou autozomálně dominantní adultní neuronální ceroidní lipofuscinózy Brefeldin A Human tumor cells killed by antracyclines induce a tumor-specific immune response Diferenciál leukocytů pomocí mnohobarevné průtokové cytometrie VELKÁ SOUTĚŽ O iphone 5 Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

2 O životě soukromém i profesním s Prof. Richardem Průšou Prof. MUDr. Richard Průša, CSc. je přednostou Ústavu lékařské chemie a klinické biochemie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. V letošním roce oslavil jubileum, k němuž mu blahopřejeme. Při této příležitosti jsme mu položili několik otázek. Pane profesore, jak jste se dostal ke klinické biochemii a proč jste se pro ni rozhodl? Jako střední školu jsem studoval gymnázium. V té době byla na gymnáziích, která byla zaměřena na všeobecné vzdělání, zavedena povinná volba odborného zaměření. Vždy jsem měl rád chemii, proto jsem si vybral právě ji. A díky tomu jsem se jí mohl nadále intenzivně věnovat měli jsme na škole 8 hodin chemie týdně. Po maturitě jsem váhal, zda ve studii chemie dále pokračovat, nebo zkusit medicínu. Ta mne totiž také velmi lákala. Nakonec jsem se rozhodl pro lékařství. Na fakultě jsem se však s chemií stále setkával. Začal jsem zde pracovat jako pomocná vědecká síla u svého kroužkového učitele profesora Blahoše, endokrinologa, osteologa a internisty. Mým prvním úkolem bylo ověřit věrohodnost stanovení kalciurie Sulkowitchovou metodou a připravit postup, jenž by mohli využívat praktičtí (tehdy obvodní) lékaři ve svých ordinacích. K potvrzení zkoumané metody bylo zapotřebí navázat spolupráci s biochemickou laboratoří. V důsledku toho jsem se seznámil s profesorem Masopustem. Od čtvrtého ročníku jsem pak pracoval pod vedením obou profesorů na řešení různých vědeckých úkolů, 2 S kolegyněmi na pracovišti zejména z oblasti fosfokalciového metabolismu a metabolismu vitaminu D. Biochemickému oddělení jsem díky profesoru Masopustovi zůstal věrný také po ukončení studií. Jako absolvent Fakulty dětského lékařství UK jsem nejprve atestoval z pediatrie. Paralelně jsem však chodil sloužit denní i noční směny na OKB. Nakonec bylo nutné rozhodnout se jen pro jeden obor, a tak jsem vděčně přijal nabídku profesora Masopusta zůstat na biochemii. Ve zdravotnictví v posledních letech probíhají velké změny. Jak se Vás a Vašeho oddělení dotýkají? První změna, která stojí za zmínku a je dle mého názoru správná, je racionalizace ve zdravotnictví. Týká se také laboratorní medicíny a diagnostiky, a to nejen racionální indikace laboratorních vyšetření, ale rovněž konsolidace, automatizace a robotizace všech fází od pre-preanalytické až po post-postanalytickou. Jako konkrétní příklad mohu uvést sloučení našeho oddělení Ústavu klinické biochemie a patobiochemie s Ústavem lékařské chemie a biochemie pod jednotný Ústav lékařské chemie a klinické biochemie. Umožňuje to racionální využití kvalifikovaného personálu a technologií ve prospěch pacientů, studentů a výzkumu. Také myšlenka universitních nemocnic patří do této oblasti. Pozitivum uvedených zdravotnických zařízení vidím v lepší vzájemné spolupráci s vysokými školami, což povede ke zkvalitnění poskytovaných služeb, k efektivnějšímu využití kapacit personálních i přístrojových a k celkovému zlepšení podmínek pro výuku, vědu a výzkum. Institut universitních nemocnic by také mohl vyřešit vleklé mzdové diskrepance mezi platy ve zdravotnictví a ve školství. Další změnou, která probíhá zatím spíše ve světě než u nás a na kterou je dobré upozornit, je harmonizace. V našem oboru je tím myšlena harmonizace laboratorních vyšetření tak, aby se zvýšila bezpečnost pro pacienty. Jedná se například o sladění referenčních mezí takovým způsobem, aby byla možná návaznost výsledků. Jako lékař to považuji za nezbytné např. pro správný monitoring při léčbě zejména pacientů s velkou mobilitou. Harmonizační proces má celkem pět oblastí, jež se v řadě zemí již řeší. Dopad velkých změn ve zdravotnictví vidím také v tom, že firmy nestíhají vyvíjet metody, které jsou potřebné pro pacienty, a to vlivem zdlouhavých procesů při schvalování nových IVD metod. A my jsme pod velkým tlakem klinik, jež po nás chtějí zavádění nových vyšetření. Takto jsme již začali např. s metodou na stanovení cytostatika busulfanu, antimykotik voriconazolu, posaconazolu a další. V současné době dále zavádíme stanovení hladin infliximabu a stanovení protilátek proti tomuto léku. Ačkoliv akreditace a certifikace laboratoří přinesly velký pokrok, neměly by se stát brzdou vývoje a samoúčelnou byrokracií. Další změnou ve zdravotnictví, jež je důsledkem vývoje informačních technologií, je telemedicína. Telemedicína má jasnou perspektivu a budoucnost, rozvíjí se však bohužel téměř zcela bez kontroly nezávisle na vás a na nás. Uvedu příklad. V USA posílají lékaři přes noc snímky svým kolegům radiologům v Indii. Ti je vzhledem k časovému posunu mohou ve své pracovní době vyhodnotit, popsat a poslat zpět. Díky tomu má lékař v Americe vyhodnocené snímky včas k dispozici. To považuji za velmi pozitivní využití telemedicíny. Tento nový obor má však i svou negativní stránku. Celá řada firem, které mnohdy ani nemají nic společného se zdravotnictvím, vyrábí zařízení např. pro kontinuální monitoring EKG, gravidity, hladiny glukózy apod. Pacient si za přístupné peníze přístroj zakoupí, používá ho a následně se dožaduje, aby tato data někdo zpracovával a vyhodnocoval. Na to zatím nemá žádné zdravotnictví nikde na světě kapacity a hlavně nikdo neví, zda jsou takto získané údaje validní. Na řešení uvedených problémů se v mezinárodním kontextu podílím. Východisko hledáme pomocí definování multiaxiální hierarchie a vývoje vhodných algoritmů. Pane profesore, jste pracovně velmi vytížený člověk, a to jak díky svým povinnostem na ústavu ve fakultní nemocnici, tak v důsledku pedagogické činnosti na fakultě. Podle Vašich slov usuzuji, že je pro Vás práce koníčkem. Najdete si ale někdy čas i na jiné zájmy? Na odpočinkové zájmy mi zbývá opravdu pokračování na str. 4

3 OBSAH Úvodník: rozhovor s prof. Průšou J. Černá, V. Vejvodová Imunoanalýza a onemocnění štítné žlázy O. Topolčan DxI ověřené unikátní řešení firmy Beckman Coulter pro každou laboratoř T. Tietze Poruchy ŠŽ v těhotenství O. Topolčan Studie poruch funkce štítné žlázy v těhotenství v Západočeském kraji O. Topolčan Naše účast v pilotní studii VZP ČR: Screening onemocnění štítné žlázy u těhotných žen Ing. Dlabalová Stanovení hormonů štítné žlázy na imunochemických analyzátorech Access 2 a UniCel DxI T. Tietze Kongenitální hypotyreóza RNDr. Knapková On board dilution nová funkce analyzátorů řady DxI T. Tietze P4DE konečně i pro Českou a Slovenskou republiku I. Mičíková Cena Arnolda Beckmana Vyhlásenie víťazov pre rok 2012 J. Smolka Mutace v genu DNAJC5 kódující cysteine-string protein alfa jsou příčinou autozomálně dominantní adultní neuronální ceroidní lipofuscinózy L. Nosková Brefeldin A T. Takáč Human tumor cells killed by antracyclines induce a tumor-specific immune response J. Fučíková DxH 800 P. Boudal Biomek 3000 ACPrep P. Kružík Diferenciál leukocytů pomocí mnohobarevné průtokové cytometrie aneb kompletní screeningový panel s použitím 17 protilátek v 1 zkumavce R. Vlček Uplatnění polychromatické průtokové cytometrie při monitorování minimální reziduální nemoci u pacientů s mnohočetným myelomem L. Říhová Kongres ESHRE R. Kučera Zpráva z ESCCA konference L. Říhová UM Frymburk P. Boudal FONS 2012 V. Novák vizitka: RNDR. Tibenská J. Smolka Křížovka Kde se můžeme setkat Časopis vydává a distribuuje Beckman Coulter Česká republika s.r.o., Radiová 1, Praha 10, Časopis připravují Ing. Kateřina Kožaná Ing. Eva Králová Ing. Hana Krátká Mgr. Pavel Kružík Ing. Kateřina Sikorová, Ph.D. Ing. Petr Suchan Mgr. Patrik Šaf RNDr. Jozef Smolka Do časopisu přispěli Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. - FN Plzeň MUDr. Šárka Svobodová, Ph.D. VFN v Praze PharmDr. Radek Kučera, Ph.D. FN Plzeň, Beckman Coulter Česká Republika s.r.o. Mgr. Ing. Tereza Tietze MUDr. Dana Hauerová, Ph.D. - Endokrinologická ambulance Ing. Blanka Dlabalová FN Hradec Králové RNDr. Mária Knapková - DFNsP Banská Bystrica Ing. Mgr. Ivana Mičíková RNDr. Jozef Smolka Mgr. Lenka Nosková - 1. LF UK a VFN Ing. Tomáš Takáč, Ph.D. - UP v Olomouci Mgr. Jitka Fučíková - 2. LF UK a FN Motol Ing. Petr Boudal Ing. Roman Vlček Mgr. Lucie Říhová, Ph.D. - FN Brno, Babákova myelomová skupina Ing. Vratislav Novák, Ph.D. RNDr. Elena Tibenská, Ph.D. - Medirex a.s. Ing. Kateřina Kožaná Ivan Šarkan autor křížovky Ing. Stanislav Čermák autor tajenky Grafik Jiří Adámek Náklad čísla 2000 výtisků Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

4 málo času, ale snažím se všem alespoň trochu věnovat. Patří mezi ně sjezdové lyžování, faleristika (pozn. red.: pomocná věda historická zabývající se řády a vyznamenáními), numismatika (období vlády německého císaře Viléma II.) a literatura (např. G. Grass, L. Fuks). Za své koníčky považuji i operu krásná provedení jsem viděl např. v Salzburgu (Rusalka, Jolanta, Žena bez stínu, Mrtvé město) nebo v Hamburgu (velmi moderní Wir sind daheim od Moritze Eggerta). Skončila doba dovolených. Měl jste možnost trochu se zrelaxovat před startem do nového školního roku? Určitě. Letos se mi podařilo si skutečně dobře odpočinout, a to celý měsíc. Nejdříve jsem trochu váhal, zda je vůbec možné, abych odjel na tak dlouhou dobu. Cestu jsme však s přáteli plánovali a zařizovali rok dopředu, proto jsem to nemohl na poslední chvíli vzdát. Zajistil jsem vše potřebné, alespoň jsem v to doufal, a odletěli jsme do Států. Neodjíždělo se mi zrovna s lehkou hlavou, protože v tu dobu byl u nás v nemocnici hospitalizován na jednotce intenzivní péče pan profesor Masopust, můj učitel a dlouholetý kolega, kterého jsem si velmi vážil. Měl jsem obavy, abych se s ním po svém návratu ještě shledal. Bohužel se mi to opravdu nepodařilo. Cestování patří mezi Vaše koníčky. Prozradíte nám alespoň něco málo o té poslední? Cestuji velmi rád, to je pravda. Zajímá mne jak příroda, tak i život lidí v jiných zemích. Tentokrát jsme naplánovali výpravu do Spojených států. Rozdělili jsme ji na 2 části. Nejprve jsme odletěli na poloostrov Kenai na Aljašce a poté jsme se přesunuli do státu Washington, kam jsme putovali nejen za přírodními krásami v Olympských horách a na Mount Rainier, ale navštívili jsme také město Seattle a jeho okolí. 4 Rostlina Xerophyllum tenax v Olympských horách Aljaška, to je místo, kam tak často lidé nejezdí. Jak na Vás tato země zapůsobila? Bylo to tam skutečně nádherné čistá příroda, kde jsou fantastické hory a ledovce, řeky, jezera, fjordy, permafrost. Podnikli jsme výlety lodí z městečka Seward skrz fjord, kde jsme měli možnost vidět lachtany, velryby i delfíny (dokonce druhy, které jsem do té doby neznal). V přístavu Valdez jsme sledovali šťastné a spokojené rybáře, jak po svém návratu z lovu vykládají úlovek obrovské platýse (halibuty), lososy, mořské candáty (lingcod). Zdejší pozorování přírody vyladěné do téměř neskutečných barevných odstínů bylo fantastické nádherné výhledy na oceán a vulkány, spousta ptactva a zvěře. Také menší přístavy Homer a Whittier byly úchvatné. Podnikli jste rovněž cestu až k některému z ledovců? Ano, vypravili jsme se k ledovci Matanuska podél stejnojmenné řeky, která z něho vytéká. Výhodou je, že se ledovcový splaz tohoto ledního masivu táhne mnoho kilometrů hluboko do údolí a je zakončen ohromnou morénou. Můžete se tak snadno dostat až k němu a projít se po jeho povrchu. Musím říct, že je to zážitek, i když poněkud nebezpečný samý led se spoustou hlubokých trhlin. Na závěr bychom se ještě jednou vrátili k Vašemu jubileu. Když se ohlédnete zpět na svůj profesní život, musíte být velmi spokojený. Máte v tomto ohledu ještě nějaké nesplněné přání? Rád bych na tomto místě poděkoval všem svým spolupracovníkům, bývalým i současným. Jsem jim vděčný za to, že se nám dařilo a daří naplňovat odborné vize, a to jak ke spokojenosti kolegů na klinikách, tak našich pacientů. Největší odměnou je nám pak v Motole úsměv vyléčených nemocných dětí. Mým velkým přáním je, aby naše zdravotnictví bylo pružnější, aby tak bylo možné rychleji zavádět nové užitečné metody, které by vedly k rychlejšímu určení diagnózy a tím k brzkému vyléčení. Úkolem laboratoří je právě v tomto směru co nejvíce pomáhat. PROF. MUDR. RICHARD PRŮŠA, CSC. ÚSTAV LÉKAŘSKÉ CHEMIE A KLINICKÉ BIOCHEMIE, 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UK V PRAZE A FN V MOTOLE V ÚVALU 84, PRAHA 5 richard.prusa@lf2.cuni.cz JITKA ČERNÁ jcerna@beckman.com VĚRA VEJVODOVÁ vvejvodova@beckman.com Sopka Mount Rainier ve státě Washington

5 Imunoanalýza a onemocnění štítné žlázy Onemocnění štítné žlázy jsou po diabetu mellitu nejčastějším endokrinologickým onemocněním. Vyšetření parametrů funkce štítné žlázy je nejfrekventovanějším a také v rutinní praxi nejdéle prováděným imunoanalytickým sledováním. Imunoanalytické metody jsou v tyreologii využívány především pro určení funkčního stavu štítné žlázy. Navíc však umožňují usuzovat na etiologii onemocnění a monitorovat jeho průběh. Běžně se s jejich pomocí volí, optimalizuje a kontroluje léčba. Jako jedno z mála imunoanalytických vyšetření nalezla tato stanovení využití rovněž ve screeningu a dokonce i v primární a sekundární prevenci. Štítná žláza je svou velikostí jednou z největších endokrinních žláz. Nalézá se povrchově na přední straně krku, paratracheálně před hrtanem a jícnem. Skládá se ze dvou laloků propojených istmem. Laloky jsou velké asi 6 x 3 x 1 cm. Objem štítné žlázy měřený sonograficky je u žen do 18 ml, u mužů pak do 22 ml. Funkční jednotkou štítné žlázy je folikul, jehož výstelkou je jednovrstevný epitel. Ten je vyplněn folikulární tekutinou. Základní funkcí štítné žlázy je aktivní vychytávání jódu z krevního oběhu, jeho skladování, organifikace a syntéza hormonů štítné žlázy z mono- a dijodtyrozinů navázaných na tyreoglobulin. Jedná se o L-tyroxin (T4), který vzniká ze dvou aminokyselin tyrozinů a obsahuje čtyři atomy jódu a trijodtyronin (T3). Ve štítné žláze jsou oba hormony uloženy v koloidu folikulů ve formě proteinu tyreoglobulinu. Někteří autoři považují T4 za prohormon T3. Tomu nasvědčuje skutečnost, že pouze 20 % T3 je syntetizováno ve štítné žláze a transportováno krevním oběhem. Většina T3 vzniká působením dejodázy 2 z T4 přímo v cílových tkáních. Proti tomuto výkladu svědčí fakt, že i T4 vykazuje vlastní biologickou aktivitu v metabolických procesech, jež je oproti T3 třetinová. Viz níže tabulka č. 1. Z tabulky vyplývají další charakteristické znaky obou hormonů. V krvi cirkulují oba hormony jednak ve formě vázané, ale také volné. Podíl volné frakce pro T3 je 0,1 % z celkového množství, podíl pro T4 je přibližně 0,01 %, což je z tabulky rovněž patrné. Tyroxin binding globulin (TBG) glykoprotein o molekulové hmotnosti 54 kd (obsah glycidů v molekule je 20 %). Má asi 20x větší afinitu pro T4 než pro T3. Za septického stavu dochází působením proteáz k odštěpení části TBG o molekulové hmotnosti asi 5 kd. Takto změněný TBG má daleko menší afinitu především k T3, ale i T4. Při léčbě estrogeny a fyziologicky v těhotenství dochází ke zvýšení syntézy TBG. Trantyretin TTR, dříve označovaný jako tyroxin binding protein, je neglykovaný protein existující v komplexu s retinolem. Jeho molekulová hmotnost je 55 kd a biologický poločas 2 dny. Je hlavní transportní bílkovinou hormonů štítné žlázy v mozkomíšním moku a v mozku. Jeho poločas se výrazně zkracuje a afinita pro T3 a T4 se snižuje při akutních i chronických onemocněních. Albumin afinita hormonů štítné žlázy k albuminu je výrazně nižší než k výše jmenovaným dvěma transportním bílkovinám, ale přesto má nezastupitelnou roli v jejich transportu. T4 binding lipoprotein tento transportní lipoprotein o molekulové hmotnosti 25 kd má podstatně nižší afinitu než TBG. Jeho význam při přenosu není znám. Předpokládá se, že je důležitý pro transport do některých specifických tkání. Hlavní význam hormonů štítné žlázy u dospělých tkví v regulaci metabolických reakcí. Jsou to hormony kalorigenní, mají zprostředkované katecholaminové aktivity, optimalizují proteosyntézu a intermediární metabolizmus lipidů Tabulka č. 1: Charakteristika T3 a T4 hormonů Parametr T3 T4 Produkce ve štítné žláze (%) Relativní metabolický efekt 1,0 0,3 Vázaná frakce (%) 99,9 99,99 Volná frakce (%) 0,1 0,01 Distribuční objem (l) Buněčná frakce (%) Biologický poločas (dny) 0,7 6,5 i glycidů. Mají pozitivně chronotropní a inotropní vliv na oběhovou soustavu. Zvyšují činnost CNS (zvýšená dráždivost, zrychlení reflexní odpovědi), ovlivňují vývoj a diferenciaci CNS nedostatek T4 během vývoje vede k poruchám růstu a diferenciace nervových buněk. Je rovněž narušena myelinizace, což může vyústit v ireverzibilní poškození somatického a současně mentálního vývoje. Tabulka č. 2: Vazebné proteiny tyreoidálních hormonů Hormon TBG TTR (TBPA) Albumin T4 BL Tyroxin % % % 3 6 % Trijodtyronin % 10 % 10 % 3 % Produkce hormonů je řízena hypotalamo-hypofyzární osou působením zpětnovazebných regulací cestou hypotalamického tripeptidu thyreotrophin-releasing hormonu (TRH) a adenohypofyzárního glykoproteinu tyreo Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

6 Tabulka č. 3: Parametry používané v diagnostice onemocnění štítné žlázy Parametr Zkratka Charakteristika Tyreotropin TSH Aktivní hormon Tyroxin celkový a volný TT4(T4), ft4 Aktivní hormon (prohormon) Trijodtyronin TT3(T3), ft3 Hormon Reverzní T3 rt3 Inaktivní hormon Thyreoglobulin TG Prohormon Calcitonin CT Hormon Tyreobeiding globulin TBG Transportní bílkovina Trantyretin (Tyroxinbeiding prealbumin) TTR, TBPA Transportní bílkovina T4 binding lipoprotein TBL Transportní bílkovina Albumin Protilátky proti tyreoidální peroxidáze anti-tpo Transportní bílkovina Protilátky Protilátky proti tyreoglobulinu anti-tg Protilátky Protilátky stimulující TSH receptor TRAK Protilátky Jodurie Tabulka č. 4: Výskyt protilátek u jednotlivých onemocnění Onemocnění Odpad jódu do moči Výskyt pozitivních protilátek v procentech Anti-TPO Anti-TG TRAK Obecná populace Hashimotova tyreoditida GB thyreoiditida Toxická uzlovitá struma Nádory štítné žlázy Těhotenství Autoimunní onemocnění Diabetes mellitus 1. typu Nadledvinková insuficience Perniciózní anemie Revmatoidní artritida Ca prsu Ca kolorekta stimulačního hormonu (TSH). Do řízení produkce však významně zasahují také další vlivy: emoce, chronický stres, imunitní systém, stav výživy, jiné hormonální systémy (kortikoidy, estrogeny, somatostatin či dopamin). Vzhledem k tomu, že má dopamin v hypofýze tlumivý efekt, bývá označován coby protiklad tyreoliberinu jako tyreostatikum. Charakteristika protilátek a význam jejich stanovení Autoimunitní onemocnění štítné žlázy je způsobeno tvorbou protilátek proti jejím antigenním strukturám a proti thyreoidální peroxidáze anti-tpo (dříve označované jako antimikrosomální protilátky). Dalšími jsou protilátky proti thyreoglobulinu (anti-tg). Existují rovněž protilátky proti TSH receptorům. Těch je několik druhů, ale v zásadě je možné rozčlenit je do dvou skupin protilátky TSH stimulující a protilátky TSH receptory inhibující. Běžnými imunoanalytickými metodami se stanovuje jejich celkové množství. Odlišit od sebe oba typy lze pouze biologickou titrací. Vyšetřování hladin autoprotilátek má diagnostický a prognostický význam. Jejich prezence u jednotlivých onemocnění shrnuje následující tabulka č. 4. U zdravé populace se v ČR vyskytují pozitivní protilátky proti štítné žláze přibližně v 7 %. V přítomnosti protilátek jsou značné geografické rozdíly. S věkem počet pozitivních nálezů narůstá, což nepochybně souvisí s tím, že stářím narůstá i frekvence výskytu autoimunních onemocnění. Anti-TG často doprovázející anti-tpo mají menší diagnostický význam. Pozitivita anti-tpo protilátek prakticky vždy předchází pozitivitu anti-tg protilátek. Anti-TG protilátky reagují a tím neutralizují tyreoglobulin a způsobují falešně snížené, nebo dokonce nulové hodnoty tyreoglobulinu. Proto je ve všech doporučených postupech pro diagnostiku onemocnění štítné žlázy, resp. pro diagnostiku a monitoraci léčby nádorů, doporučováno vždy současně vyšetřovat TG a anti-tg. Anti-TG však mohou významně rušit stanovení tyreoglobulinu tím, že ho maskují a způsobují falešně negativní výsledek. V poslední době řada prací ve světě, ale také z ČR (naše pracoviště a III. interní klinika VFN Límanová a kol.), prokázala, že se vysoká hladina anti-tpo protilátek vyskytuje ve vysokém procentu u nemocných s nádory prsu a kolorekta, a doporučují asymptomatický výskyt anti-tpo protilátek považovat za rizikový faktor nádorového procesu. Onemocnění štítné žlázy Onemocnění štítné žlázy jsou v ČR velmi častá. Udává se, že různými tyreopatiemi trpí až 4 6 % naší populace. Ženy jsou postiženy 4 8x častěji než muži (10 15 % žen ve věku nad 50 let a % žen ve věku nad 70 let). Tyreoidální onemocnění mají heterogenní příčiny. Z vnějších vlivů jsou to nedostatek jódu v potravě a strumigeny (látky narušující vstřebávání a organifikaci jódu), infekce, záření či trauma. Z vlivů vnitřních se jedná o genetickou predispozici, vrozené poruchy receptorů a enzymů nebo agenezi štítné žlázy. Tyreopatie lze rozdělit podle poruchy hormonální produkce, podle morfologických změn ve štítné žláze nebo podle etiologie onemocnění. Většinou je však jak diagnostický, tak léčebný pohled komplexní. Diagnostika onemocnění štítné žlázy se až do objevení imunoanalýzy opírala především o subjektivní a objektivní příznaky manifestního onemocnění např. myxedém u hypotyreózy, oční příznaky u hypertyreózy apod. Z laboratorních parametrů se využívalo zejména stanovení cholesterolu a vyšetření bazálního metabolizmu, které v současné době není v klinické praxi prováděno vůbec. Zavedení stanovení TSH, určení celkových hormonů a vazebné kapacity hormonů štítné žlázy a z těchto hodnot vypočí- 6

7 távané indexy volné T4 významně zlepšilo diagnostiku. Optimální diagnostiku pak umožnilo zavedení ultracitlivého stanovení TSH (tzv. 3. generace), zahájení testování volných hormonů a stanovení protilátek. Přehled testovaných parametrů funkce štítné žlázy viz tabulka č. 5. Pro rozlišení funkčního stavu štítné žlázy na eufunkci, kdy porucha funkce není přítomna, hypofunkci, kdy je činnost štítné žlázy snížená, nebo hyperfunkci, kdy je činnost zvýšená, nám postačující informaci poskytne vyšetření TSH doplněné o vyšetření T4 (v nezbytně nutném případě odlišení vzácných centrálních hypofyzárních poruch funkce). Prostá struma Prostá struma je difúzní, nebo uzlovité zvětšení štítné žlázy bez vrozených enzymatických či receptorových defektů, deficitu jódu, zánětu, nádoru nebo funkční poruchy. Diagnostika se opírá o normální hodnoty TSH a tyreoidálních hormonů, negativní titry anti-tpo a anti-tg a o sonografický průkaz zvětšení štítné žlázy. Léčí se adjuvantním podáváním hormonů štítné žlázy. V případě velké strumy retrosternální a s mechanickým syndromem je někdy nezbytné řešení chirurgické. Je rovněž možné pokusit se o zmenšovací léčbu radiojódem. Hypotyreóza Jedná se o onemocnění s nedostatečnou produkcí hormonů štítné žlázy, kdy následným nedostatkem v tkáních dochází k tyreoidální hypofunkci. Podle lokalizace poruchy hovoříme o hypotyreóze terciální (hypotalamické), sekundární (hypofyzární) nebo primární. Centrální hypotyreózy jsou vzácná onemocnění způsobená chorobami hypotalamu či hypofýzy. U hypotalamického syndromu se nejvíce uplatňuje převaha dopaminergního vlivu, nebo zánětlivé onemocnění hypotalamu. Etiologie hypofyzárního poškození bývá mnohočetná. Je to poporodní poškození (Sheehanův syndrom), Tabulka č. 5: Chorobné stavy, u kterých je vhodné provádět vyšetření parametrů štítné žlázy Onemocnění Hlavní Doplňkové Neprovádět Centrální hypofunkce TSH, ft4 TRH test ft3, protilátky Centrální hyperfunkce TSH, ft4 ft3, protilátky Struma TSH, ft4 protilátky Hypotyreóza TSH ft4, anti-tpo ft3, anti-tg Hashimotova struma TSH, ft4, anti-tpo panhypopituitarismus přítomný ve stáří (Simondsova kachexie), nádory hypofýzy bez hormonální sekrece a utlačující funkční tkáň, nebo benigní či maligní nádory vně hypofýzy působící útlak (např. kranyofaryngeom). V současné době jsou asi nejčastějším autoimunním onemocněním hypofýzy hypofyzitidy. Imunologické vyšetření TSH a tyroxinu po zátěžovém testu thyreoliberinem TRH umožní rozlišit lokalizaci poruchy. Po TRH dojde ke vzestupu TSH a T4, pokud se jedná o hypothalamickou formu. U hypofyzární formy se hodnoty před a po podání tyreoliberinu neliší. Vhodné je doplnění vyšetřením všech hypofyzárních hormonů, především pro stanovení etiologie onemocnění, případně pro volbu léčby. Ve srovnání s periferní hypotyreózou jde o oligosymptomatické onemocnění (není přítomen myxedém) a zpravidla se sdružuje s příznaky nedostatku dalších hormonů řízených hypotalamo-hypofyzární osou (pohlavní žlázy, nadledviny). Hypotalamický syndrom bývá zpravidla způsoben zánětem, hypofýza bývá poškozena spíše adenomem, u dětí pak kraniofaryngeomem. Léčí se základní onemocnění a provádí se hormonální substituce. ft3, anti-tg, TRAK Subklinická hypotyreóza TSH,fT4 anti-tpo ft3, anti-tg, TRAK Hypertyreóza TSH ft4, ft3 anti-tpo, anti-tg Thyreotida GB typu Toxická nodulární struma TSH, ft4 TRAK TSH, ft4 TRAK anti-tg, anti-tpo anti-tg, anti-tpo Nádor diagnostika TG, anti-tg ft4, TSH TRAK, anti-tpo Nádor léčba TSH, TG, anti-tg, ft4 anti-tpo,trak, ft3 Medulární karcinom CT, CEA TSH, ft3, ft4, protilátky Primární hypotyreóza (periferní) se vyskytuje nejčastěji. U nás vzniká hlavně na podkladě chronického autoimunitního zánětu (Hashimotova thyreoiditis). Tabulka č. 6: Hodnoty tyrodiálních funkcí u některých onemocnění Onemocnění TSH ft4 ft3 Výskyt Centrální hypofunkce N ( ) vzácně Centrální hyperfunkce - vzácně Struma eufunkční N N N častý Hypotyreóza N ( )- častý Hashimotova struma N ( ). častý Subklinická hypotyreóza N N nízký Hypertyreóza (N) častý Thyreotida GB typu (N) častý Toxická nodulární struma častý Subklinická hypertyreóza N N nízký Exogenní hormony štítné žlázy v nadbytku Hypotyreóza z netyreoidálních příčin N ( ) N častý N ( ) N ( ) častý Přítomnost HAMA protilátek N N vzácně Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

8 Zároveň může být důsledkem zevních vlivů, ozáření oblasti krku a horní poloviny hrudníku, po léčebné aplikaci radiojódu131, působením potravních strumigenů, lithia, léčiv na bázi sulfonamidů (chemoterapeutika, PAD, diuretika), vzácně vrozenou poruchou (ageneze, dysplazie). Projevuje se únavou, bradypsychickou zapomnětlivostí, zimomřivostí, otoky (tuhý myxedém) a přibíráním na váze i při snížené konzumaci potravin a ztrátě chuti k jídlu. Do obrazu onemocnění patří zácpa, suchá a akrálně chladná kůže, chrapot. Diagnózu potvrzuje zvýšená hladina TSH a snížená hladina T4. Hladina T3 je většinou normální nebo snížená (vyšetření však nemá pro diagnózu význam, proto není účelné jej provádět). Stanovení protilátek anti-tpo potvrdí imunotoxickou etiologii (Hashimotova nebo Riedlova struma). Pro posouzení závažnosti onemocnění však nemá význam. Důležité je pouze, zda jsou nebo nejsou přítomny. Výskyt protilátek je významný především pro frekvenci kontrol nemocných se subakutní hypotyreózou a také pro zahájení léčby u těchto osob. Sonografické vyšetření umožní posoudit velikost štítné žlázy, její vztah k okolí, pokud je hypofunkce provázena zvětšením štítné žlázy (strumou), a charakter zvětšení (difuzní nebo uzlovité). Léčba spočívá v substituci syntetickými hormony. V řadě preparátů jde o kombinace T4 a T3 v určitém poměru. Hlavní zásadou pro monitoraci léčby je, že při zahájení léčebného procesu, nebo při jeho změně by kontrolní vyšetření nemělo být provedeno dříve než za 6 týdnů. Pokud nejsou přítomny komplikace, postačí při nastavené terapii kontrolní vyšetření 1x za 6 měsíců a kontrola hladin anti- -TPO 1x za rok, eventuálně jednou za dva roky. Syndrom nízkého T3 Jedná se o stav charakterizovaný opakovaně nízkým ft3 při fyziologických hodnotách ft4 i sstsh. Je to důsledek ochranné reakce organizmu, při které dochází ke konverzi T4 periferní dejodázou (typu III) na hormonálně neúčinný reverzní trijodtyronin (rt3). Příčinou bývá vedle vysokého věku hladovění a těžká onemocnění (cirhóza jater, chronická renální nebo kardiální insuficience, infarkt myokardu, malignity). Organizmus se tak brání vyčerpání energetických rezerv. Léčba tohoto stavu je kontraindikovaná! Spontánní vzestup ft3 může mít pozitivní prognostický význam. Hypertyreóza Podobně jako hypofunkce můžeme tyreotoxikózy dělit na primární a centrální (sekundární + terciální). Paraneoplastické kvartérní tyreotoxikózy jsou vzácné. Nejzávažnější formou hyperfunkce je tyreotoxická krize, která přes intenzivní resuscitační péči končí v polovině případů smrtí. Centrální hypertyreózy jsou, podobně jako je tomu v případě hypofunkcí, rovněž zřídka se vyskytující onemocnění. Adenom hypofýzy, jenž může vyvolat sekundární tyreotoxikózu s nadprodukcí TSH, patří mezi onemocnění raritní. Paraneoplastická hyperfunkce z ektopické nadprodukce TRH byla popsána u ojedinělého případu mozkového nádoru. Primární hypertyreóza je v naší republice nejčastěji způsobena autoimunitní stimulací receptoru pro TSH (Gravesova- -Basedowova nemoc). Vzácnější příčinou je tyreotoxikóza vyvolaná autonomním adenomem s nadprodukcí tyroxinu (toxadenomem). Ještě méně obvyklá je u nás difúzní autonomie. Ta je uváděna jako frekventovaná příčina tyreotoxikózy v některých zemích západní Evropy. Hyperfunkce může být výsledkem předávkování hormony štítné žlázy nevhodně zvolenou léčebnou dávkou, nebo úmyslně u osob s psychickými poruchami. U starších pacientů vzniká hypertyreóza v polynodózní strumě, zejména po jódové zátěži (RTG kontrast, Amiodaron). Tyreotoxické příznaky mohou přechodně provázet také subakutní záněty nebo generalizaci diferencovaných karcinomů štítné žlázy (DTC). Klinické projevy jsou vyjádřeny v plném rozsahu jen u autoimunitní tyreotoxikózy. Hyperfunkce z jiných příčin postrádají příznaky derivačního syndromu (akropachie, orbitopatie a pretibiální myxedém). Pacienti jsou hyperaktivní, mají poruchy spánku, jsou sociálně konfliktní a někdy depresivní. Hubnou i při zvýšeném příjmu potravy, mívají průjmy, jsou horkokrevní, kůže je akrálně teplá, jemná a vlhká, nad hrudníkem sálá. Vlasy jsou jemné a lámavé. Charakteristický je jemný třes rukou, lépe patrný pohmatem než zrakem. V laboratorním nálezu klesá koncentrace prakticky všech produktů intermediálního metabolizmu. Nejnápadnější je hypocholesterolemie. Pro diagnózu je typický vzestup ft3, ft4 a snížení sstsh až k neměřitelně nízkým hodnotám. Tyreotoxikóza je nejčastější příčinou fibrilace nebo flutteru síní u mladých pacientů. RAŠ se zkracuje pod 270 ms. Sonograficky se zobrazuje difúzně zvětšená žláza s vysokými průtoky při měření Dopplerem. V závislosti na fázi onemocnění je parenchym skvrnitě hypoechogenní, nebo anechogenní. V první fázi léčby je třeba utlumit nadprodukci hormonů agresivní tyreostatickou terapií (Carbimazol, Propycil, Thyrozol), definitivní léčba je chirurgická (tyreoidektomie), eventuálně aplikace tyreostatické dávky radiojódu. Tyreoidální orbitopatie (TAO) Onemocnění provází autoimunitní tyreotoxikózu GB typu, ale může se rozvinout i u Hashimotovy tyreoiditidy, nebo vzácně bez známek postižení štítné žlázy. Projevuje se příznaky zánětu spojivek, hyperpigmentovaným halo kolem očí, rozšířením očních štěrbin (retrakce víček), polotuhými otoky víček a glabelly, později také protruzí bulbů s prolapsem spojivek. Pacienti mívají diplopii, jsou ohroženi vznikem rohovkového vředu a zhoršením až ztrátou zraku. Onemocnění je chronické, trvá roky, ale může mít rovněž velmi rychlý průběh. Záněty štítné žlázy Jako u jiných orgánů lze tyreoiditidy podle průběhu rozdělit na akutní, subakutní a chronické. Mezi nejčastější patří chronické záněty, které postihují hlavně ženy ve středním a vyšším věku. Akutní tyreoiditida je velice vzácné bakteriální onemocnění. Vyskytuje se spíše v souvislosti s traumatem nebo chirurgickým výkonem na krku, vzácně ve spojitosti s jícnovou píštělí či bronchiogenní cystou, výjimečně také jako metastatický absces (endokarditida). Projevuje se velmi bolestivým jednostranným zduřením štítné žlázy s lokálním zarudnutím a vysokými teplotami. V laboratoři jsou patrné známky akutního zánětu s vysokou sedimentací a granulocytózou, tyreoidální funkce je většinou normální a protilátky (anti-tpo) i (anti-tg) nejsou zvýšeny. Nejlepšího léčebného efektu můžeme dosáhnout cílenou antibiotickou léčbou. Subakutní tyreoiditida de Quervainova Jedná se o onemocnění virové etiologie. Vyskytuje se u predisponovaných osob. Typickým projevem je asymetrická struma. Je spontánně a současně palpačně bolestivá. Bývá doprovázena subfebrilií až horečkami a záhy rovněž hyperfunkčními příznaky. V laboratorních testech najdeme obraz zánětu, tedy zvýšenou sedimentaci, a v krevním obrazu leukocytózu. Protilátky anti-tpo, anti-tg zpravidla zvýšeny nejsou. V akutní fázi se obvykle setkáváme se supresí TSH a vyššími hodnotami ft4. ft3 bývá zvýšeno poměrně ojediněle. Sonografické vyšetření prokazuje hypoechogennitu, především zvětšeného laloku. Při cytologickém vyšetření nacházíme velké mnohojaderné de Quervainovy buňky. Léčíme ji antipyretiky (Paracetamol), nesteroidními antirevmatiky, u dětí a starých osob antibiotiky a při protrahovaném průběhu, nebo rychlém rozvoji celkové symptomatologie kortikoidy (Prednison mg). Ty mají většinou promptní efekt a lze je vysadit do 2 3 měsíců. Po odeznění hy- 8

9 perfunkční fáze nastupuje někdy přechodná fáze hypofunkční, kdy je nutné podat substituční léčbu a optimalizovat ji dle hladin TSH a T4. Přechod do trvalé hypotyreózy se vyskytuje velmi vzácně. Chronická lymfocytární tyreoiditida Hashimotova Toto onemocnění patří mezi autoimunitní choroby. Je nejčastější příčinou hypotyreózy u nás. Klinicky se projevuje strumou. Postihuje 6 10 % žen a 1 2 % mužů. S věkem její výskyt výrazně stoupá. Narozdíl od předchozích tyreoitid je průběh onemocnění pomalý, zpravidla bez lokálních bolestí, někdy s pocitem cizího tělesa v krku. Později se přidružují příznaky hypotyreózy. Laboratorně nalézáme v % vzestup anti-tpo a v 70 % anti-tg. V počátečním období se setkáváme s přechodnými klinickými i laboratorními projevy hypertyreózy, které jsou později vystřídány vzestupem TSH a poklesem ft4, tj. klasickými projevy manifestní hypotyreózy. Struma je zvětšená, tuhá, prostoupená lymfoplazmocytárním infiltrátem se zárodečnými folikuly a později změněná fibrózní přestavbou parenchymu, což se sonograficky projevuje jako anechogenní v hloubkovém průměru dominantně zvětšené ložiskově nehomogenní laloky s nižšími průtoky při vyšetření Dopplerem. Diagnózu můžeme potvrdit biopsií tenkou jehlou (FNAB) a následně cytologicky. Kombinace popsaného sonografického obrazu a pozitivity autoprotilátek je však pro toto onemocnění téměř patognomická, a proto FNAB obvykle neindikujeme rutinně. Má své místo při nálezu uzlu v terénu tyreoiditidy, nebo, pokud dojde k růstu strumy, když pomýšlíme na možný vznik lymfomu (viz kapitola nádory štítné žlázy ). Léčba spočívá v hormonální substituční terapii. Jen při začátku onemocnění, nebo při exacerbaci bývá někdy třeba použít antipyretik nebo kortikoidů. Chronická autoimunní tyreotida Jde o onemocnění, které se může sdružovat s dalšími autoimunitními chorobami. Je součástí autoimunitních polyglandulárních syndromů: APS II, Schmidtův syndrom (tyreoiditida + m. Addison) a APS III (tyreoiditida, DM I a perniciózní anémie). Častěji se pojí s kolagenózami, střevními záněty, vitiligem, vaskulitidami a anémiemi. Z dalších speciálních forem zánětu je možné zmínit dětskou lymfocytární tyreoiditidu, asymptomatickou poporodní tyreoiditidu, poiradiační zánět či fibrózní tyreoiditidu (Riedleho strumu). Konečným stádiem zánětu může být atrofie žlázy (atrofická tyreoiditida). Všechny autoimunní tyroiditidy mají jako trvalý následek hypotyreózu. Využití stanovení TSH, ft4 a protilátek je velice důležité pro monitoraci průběhu onemocnění, optimalizaci a kontrolu terapie. Při stabilizovaném stavu stačí kontrola 1x za půl roku. Při akutní exacerbaci onemocnění, komplikacích či koincidenci se závažnými chronickými chorobami, především u starších osob, je pochopitelně nutné zvýšit frekvenci kontrol. Nádory štítné žlázy Nádory štítné žlázy zaujímají 0,5 1 % mezi všemi karcinomy s incidencí případů na 1 mil obyvatel. Přes svoji vzácnost patří ve věku let mezi 5 nejčastějších nádorových onemocnění. Výhodou však je, že jejich mortalita je podstatně nižší než morbidita. Jde o tumory, které vycházejí z folikulárního epitelu štítné žlázy. Jsou hormonálně dependentní. Vyskytují se ve všech věkových skupinách, 5x častěji u žen než u mužů. Při jejich vzniku se uplatňuje řada faktorů. S nádorem se můžeme setkat asi u 10 % nemocných po předchozím zevním ozáření. Pozitivní rodinná anamnéza rovněž hraje roli v etiopatogenezi tyreoidálních malignit. Například nemocní s familiární adenomatózní polypózou střev mají 100x vyšší riziko rozvoje papilárního karcinomu štítné žlázy než ostatní populace. Genetická složka s postižením na 10. chromozomu u familiární formy medulárního karcinomu má význam nejen pro pacienty, ale také pro pokrevné příbuzné, kteří tak musí být aktivně vyhledáváni a vyšetřeni v rámci genetického screeningu. Rovněž benigní onemocnění štítné žlázy (Hashimotova autoimunní tyreoiditis, Graves Basedowova choroba, tyreotoxikóza, endemická struma, osoby po strumektomii pro nezhoubné onemocnění štítné žlázy, kde nebyla podávána supresní léčba) mají vyšší pravděpodobnost vzniku karcinomů. Benigními nádory jsou folikulární adenomy. Jedná se o enkapsulovaný nádor s folikulární buněčnou diferenciací. Papilární karcinom (70 80 %) Papilární karcinom je maligní epitelový nádor s folikulární diferenciací, papilárními a folikulárními strukturami, často s nálezem matnicových jader, která jsou chudá na chromatin. V cytologických nátěrech mluvíme o nálezu ptačích ok. Podkladem je překrývání jader s tvorbou dělících štěrbin invaginací cytoplazmy. Nejčastěji se vyskytuje ve dekádě, obvykleji u žen. Výjimkou však nejsou ani děti a dospívající. Jde o tumor dobře akumulující radiojód. Agresivita papilárního karcinomu je poměrně nízká, šíří se typicky lymfatickou cestou. Pokud jím onemocní starší pacienti, je jeho prognóza horší. Folikulární karcinom (10 15 %) Představuje maligní epitelový nádor s folikulární buněčnou diferenciací bez diagnostických struktur typických pro papilární karcinom. V oblastech deficitu jódu je jeho výskyt kolem %. Postižené jsou nejčastěji ženy mezi rokem života. Folikulární karcinom tvoří hematogenní metastázy, zejména v plicích a kostech. Frekventovaná je jeho angioinvaze. Metastázy dobře akumulují radiojód. Anaplastický karcinom Patří k nejagresivnějším lidským nádorům. S maximální četností tohoto onemocnění se setkáváme mezi lety. Charakteristicky se vyskytuje u osob s dlouhodobou anamnézou strumy, která se náhle progresivně zvětšila. Invazivně prorůstá tkáň štítné žlázy, případně také její blízké okolí. Šíří se hematogenní i lymfatickou cestou a tvoří vzdálené metastázy. Tumor špatně akumuluje radiojód. Léčebným opatřením je urgentní zevní aktinoterapie. Chirurgická léčba již často není možná. Medulární karcinom (5 7 %) Vychází z parafolikulárních (C) buněk. Nádor tvoří vřetenovité či polygonální buňky s nepravidelnou trámčinou. Cytoplasma je světlá, s granuly pozitivními na kalcitonin (používá se jako nádorový marker). Ve stromatu bývá často přítomen amyloid. Medulární karcinom se vyskytuje familiárně ve % s autozomálně dominantním typem dědičnosti. V kombinaci s feochromocytomem a hyperparatyreózou jde o MEN 2A. O MEN 2B se jedná při kombinaci se slizničními neurinomy, feochromocytomem a Marfanovým syndromem. Tento druh tumorů má agresivnější formu. Setkáváme se s ním převážně ve věku let. Neepitelové maligní nádory štítné žlázy Představují vzácné sarkomy a lymfomy štítné žlázy. Jsou to rychle rostoucí karcinomy postihující především ženy vyššího věku. Lymfomy téměř vždy vznikají u pacientů, kteří mají anamnézu autoimunní tyreoiditidy. Hemangioendoteliomy jsou vzácné, avšak vysoce zhoubné tumory charakteristické extenzivními nekrózami nebo hemoragiemi. Diagnóza nádorů štítné žlázy vychází z klinického obrazu, palpace, sonografického a cytologického vyšetření. Z laboratorních vyšetření je nezbytné stanovit hladiny TSH, FT4, TG, protilátek proti tyreoglobulinu, kalcitonin a CEA, u medulárního karcinomu eventuálně další látky, jako jsou metanefriny či chromogranin A. Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

10 U medulárních karcinomů je vždy nutný aktivní screening příbuzných, stanovení kalcitoninu bazální hodnoty a po stimulaci pentagastrinem genetické vyšetření (stanovení bodových mutací). Léčba tohoto druhu onemocnění je interdisciplinární. Tým tvoří endokrinolog, chirurg a lékař nukleární medicíny. Léčba diferencovaného tumoru štítné žlázy zahrnuje provedení oboustranné totální tyreoidektomie (TTE) kombinované s následnou léčbou terapeutickou aktivitou radiojódem 131I. Po léčbě radiojódem je nemocným nasazena supresní léčba tyreoidálními hormony (TSH < 0,1 miu/l). Nezbytná je doživotní dispenzarizace nemocných s pravidelnými klinickými, sonografickými a laboratorními kontrolami, kde se ověřuje přítomnost suprese TSH, hladin TG a protilátek proti TG. Změny parametrů štítné žlázy u netyreodálních onemocnění Celá řada akutních chorobných stavů, stresové situace, chronická závažná kardiovaskulární, nádorová, ale i pschyiatrická a neurologická onemocnění mohou vést k abnorálním hodnotám parametrů štítné žlázy. Nejvíce se to projeví na sérových hladinách TSH, kde je u hospitalizovaných pacientů obecně uznávané referenční rozmezí 0,1 10 mu/l. Druhým parametrem, který je výrazně změněn působením endo- a exogenních vlivů, je ft3. Může dosahovat prakticky libovolných hodnot, ty tudíž nemají v podstatě žádnou výpovědní hodnotu. Z prezentovaných údajů vyplývá nesmyslnost populačního screeningu u hospitalizovaných osob. Ten je, bohužel, v České republice hojně prováděn. Proč? U pacientů totiž nelze často vyloučit ani ovlivnit přítomnou polymorbiditu a uplatňování se celé škály nepříznivých vnitřních i vnějších faktorů. Proto by se během hospitalizace měly parametry štítné žlázy vyšetřovat jen při klinickém podezření na to, že oligosymtomatické či manifestní příznaky mají příčinu v organickém onemocnění štítné žlázy. Z výše řečeného se to týká především hypotyreózy. Diagnóza stanovená během pobytu v nemocnici by měla být vždy ověřena vyšetřením, které by mělo být provedeno nejdříve po uplynutí 6 týdnů od doby ukončení hospitalizace. Vliv hormonů léků na parametry funkce štítné žlázy Glukokortikoidy Glukokortikoidy ve vysoké dávce tlumí sekreci TRH a následně vyměšování TSH. Tím navíc dochází ke snížení sekrece T4 a T3. Zároveň však existuje i vzestup hladin rt3, který je vysvětlován stimulací 3 dejodázy kortikoidy. Současně nacházíme také sníženou produkci transportních bílkovin TBG a rovněž TTR. Při chronické dlouhodobé kortikoidní léčbě bývají tyto změny vyjádřeny málo. Při nedostatku glukokortikoidů pozorujeme zvýšenou hladinu TSH. Ta má dvojí mechanizmus. Příčinou je na jedné straně zvýšená sekrece TRH. V tomto případě jsou pak hladiny T3 a T4 většinou normální, nebo pouze lehce zvýšené. Jde ale o méně častou situaci. Obvyklejší je stav, kdy je současně s autoimunitním onemocněním nadledvinek přítomno rovněž autoimunní onemocnění štítné žlázy. Pak nacházíme zvýšené TSH se sníženou T4 a většinou normální T3. Za těchto okolností by měla být při nadledvinkové insuficienci vždy vyšetřována i funkce štítné žlázy. Pohlavní hormony Estrogeny zesilují syntézu především TBG, ale rovněž, avšak méně výrazně, syntézu TTR v játrech. Z toho vyplývá zvýšení celkového T4 a méně signifikantně i T3. Přesto však je u % postmenopauzálních žen pozorována zvýšená hladina TSH a snížená hladina T4. Androgeny naopak syntézu TBG zeslabují a nemění hladinu tyreoidálních hormonů. Růstový hormon Potlačuje aktivitu 3 dejodázy. Amidaron Amidaron je jódový derivát benzofuranu, antiarytmikum III. třídy. Každá molekula obsahuje 2 atomy jódu. 10 % celkového jódu z amidaronu se uvolní do organismu (200mg tableta = 7,4 mg jódu). Existuje několik forem klinických projevů toxického efektu amidaronu na štítnou žlázu. Amiodaronem indukovaná hypotyreóza se laboratorně projevuje typickým poklesem ft4, vzestupem TSH a pozitivitou anti-tpo protilátek. Léčebně je třeba amiodaron vysadit a zahájit substituční terapii. Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza I. typu je častá u osob s tyreopatií, kdy se vysokým příjmem jódu akcentuje syntéza hormonů v autonomní tkáni. Klinicky i laboratorně se projevuje jako hypertyreóza. Léčba zahrnuje podání tyreostatik a vysazení amiodaronu. Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza II. typu je způsobena přímým cytotoxickým účinkem amiodaronu na folikulární buňky. V klinickém obrazu dominuje obraz klasické hypertyreózy. Je nutné brát zřetel na betablokující účinek amiodaronu varovné jsou nové arytmie či zhoršení anginy pectoris, výrazné jsou známky zánětu. Léčba zahrnuje vysazení amiodaronu, podávání tyreostatik, u AIT II. typu kortikosteroidů. Při nutnosti pokračování léčby amiodaronem je nutná strumektomie. Výjimečně se rozvine porucha funkce štítné žlázy s hyper- nebo hypotyreózou. Pro prevenci komplikací amidaronem se vždy před zahájením léčby doporučuje vyšetřit TSH, ft4 a všechny protilátky anti-tpo, anti-tg i proti TSH receptorům. Při rodinné anamnéze onemocnění štítné žlázy či patologických testech radíme léčbu amidaronem nezahajovat. Pokud se nevyskytne žádná z výše uvedených kontraindikací, lze léčbu zahájit (při pravidelné kontrole všech výše uvedených parametrů v intervalech 1x za 14 dní). Interferon Nejčastěji se používá k léčbě hepatitidy C. Před zahájením terapie je vhodné zjistit sérové hladiny TSH a všech protilátek. Patologické hodnoty jsou kontraindikací terapie. Poruchy funkce štítné žlázy mají obdobný charakter. Radioterapie Změny funkce štítné žlázy po radioterapii se vyskytovaly dříve u 70 % osob po zevním ozáření okolí štítné žlázy (hlava, krk, horní polovina hrudníku). V současné době, kdy se provádí daleko cílenější radioterapie, se podle našich zkušeností frekvence poruch funkce štítné žlázy vyskytuje jen u % nemocných. Cytostatika Iatrogenně navozená porucha funkce štítné žlázy při léčbě cytostatiky se vyskytuje cca u % pacientů. Riziko komplikací výrazně snižuje provedení podrobného vyšetření před zahájením léčby a úpravu eventuálního patologického stavu. Při cytostatické terapii jsou nutné pravidelné kontroly. Obdobně jako u amidaronu je možná jak hypo-, tak hypertyreóza. Častější je však výskyt přechodné nebo trvalé hypotyreózy vyžadující substituční léčbu. Screeningové programy Nejrozšířenějším a plošně vyšetřením je screening kongenitální hypotyreózy (poruchy vývoje štítné žlázy u novorozence nebo ageneze štítné žlázy a abnormality v tvorbě TBG). Tento screening je rozšířený pro svou jednoduchost, relativní ekonomickou nenáročnost a pro eliminaci závažného poškození při zahájení včasné léčby. Za dvě významné rizikové populační skupiny, u nichž by mělo být vyšetření prováděno, jsou gravidní ženy a ženy po menopauze. V ČR i ve světě se však screening poruch funkce štítné žlázy v těhotenství provádí zatím pouze v omezeném množství. Jeho význam je všeobecně znám. Byl ověřován řadou grantových projektů a dokonce byl jednoznačně prokázán multicentrickou studií organizovanou Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Pro 10

11 nezájem gynekologů se ale provádí pouze regionálně, a jeho plošná realizace je tedy zcela v nedohlednu. Velice diskutovanou otázkou je frekvence onemocnění štítné žlázy v populaci. Nepochybným faktem je, že velké množství poruch funkce štítné žlázy, především u žen ve věku nad 50 let, zůstává nediagnostikováno, anebo jsou pacienti celou řadu let léčení podle klinické symptomatologie pro zcela jiné onemocnění. Proto se provádění plošného screeningu u žen uvedené věkové kategorie přímo nabízí. Tato otázka je sice často diskutována na sjezdech i v časopisech, doposud ale není jednoznačně dořešena. V řadě států je doporučováno a prováděno omezené vyšetření poruch funkce štítné žlázy v ohrožených skupinách. Dalšími doporučenými rizikovými kategoriemi osob jsou ty s rodinnou anamnézou onemocnění štítné žlázy, se strumou, ženy s poruchami menstruačního cyklu a sterilitou, lidé s poruchami lipidového a lipoproteinového metabolismu, hypertonici, nemocní s diabetem I. typu a všichni pacienti s autoimunním onemocněním. Dlouhodobé sledovaní parametrů štítné žlázy Jak již bylo řečeno, vyšetřování parametrů štítné žlázy umožnuje monitorovat jak průběh onemocnění, tak i léčbu. Důležité však je, aby sledování bylo cílené a aby při něm nebylo prováděno zbytečně velké množství parametrů. Obecně platí, že si při monitoraci většiny chorobných stavů vystačíme s kontrolou TSH, za některých výjimečných okolností je nutné doplnit ft4 nebo stanovení protilátek. V případě protilátek je potřeba si uvědomit, že u stanovení anti-tpo je důležité znát, zda jsou či nejsou přítomny. Výše hladiny či dynamika změn nekoreluje se závažností, průběhem onemocnění, ani není parametrem efektu léčby. Naproti tomu jsou protilátky proti tyreoidálním receptorům měřítkem jak závažnosti onemocnění, tak dynamiky změn, a jejich normalizace jednoznačně souvisí s efektem léčby. Jediným velice živě diskutovaným problémem je vazba mezi protilátkami a očními projevy GB strumititidy. I když, jak bylo zmíněno výše, nerozlišují mezi stimulačními a inhibičními. Závěr Cílem tohoto přehledu vycházejícího z vlastních dlouholetých zkušeností autorů s používáním imunoanalytických metod stanovení a za použití nejnovějších citací z literatury jsme vás chtěli přesvědčit, že vyšetření parametrů štítné žlázy je velice důležité a má své perspektivy i do budoucnosti. Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace KL FN Plzen a projektem OPVK CZ.1.07/2.3.00/ Literatura: 1. Kose S., Gozaydin A., Akkoclu G., Ece G. Chronic hepatitis B with type I diabetes mellitus and autoimmune thyroiditis development during interferon alpha therapy. J Infect Dev Ctries Apr 13; 6(4): LaFranchi S. H. Approach to the diagnosis and treatment of neonatal hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab Oct; 96(10): Review. 3. Spence M. M., Polzin J. K., Weisberger C. L., Martin J. P., Rho J. P., Willick G. H. Evaluation of a pharmacist-managed amiodarone monitoring program. J Manag Care Pharm Sep; 17(7): Knox S. S., Jackson T., Frisbee S. J., Javins B., Ducatman A. M. Perfluorocarbon exposure, gender and thyroid function in the C8 Health Project. J Toxicol Sci Aug; 36(4): Chougule A., Kochar B. Thyroid dysfunction following therapeutic external radiation to head and neck cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2011; 12(2): Carlé A., Pedersen I. B., Knudsen N., Perrild H., Ovesen L., Rasmussen L. B., Laurberg P. Epidemiology of subtypes of hyperthyroidism in Denmark: a population-based study. Eur J Endocrinol May; 164(5): Li H., Zhang Z. S., Dong Z. N., Ma M. J., Yang W. Z., Han C., Du M. M., Liu Y. X., Yang H., Liu W., Duan L., Cao W. C. Increased thyroid function and elevated thyroid autoantibodies in pediatric patients with moyamoya disease: a case-control study. Stroke Apr; 42(4): Epub 2011 Feb Karmisholt J., Andersen S,. Laurberg P. Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy. Eur J Endocrinol Mar; 164(3): ^ 9. Okosieme O. E., Belludi G., Spittle K., Kadiyala R., Richards J. Adequacy of thyroid hormone replacement in a general population. QJM May; 104(5): Rastogi M. V., LaFranchi S. H. Congenital hypothyroidism. Orphanet J Rare Dis Jun 10; 5:17. Review. PubMed PMID: ; PubMed Central PM- CID:PMC Omwaru L. L., Arnold A. M., Joshi N., Fried L. P., Cappola A. R. High frequency of and factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-replacement in men and women aged 65 and over. J Clin Endocrinol Metab Apr; 94(4): Epub 2009 Jan 6. PubMed PMID: Brignardello E., Corrias A., Isolato G., Palestini N., Cordero di Montezemolo L., Fagioli F., Boccuzzi G. Ultrasound screening for thyroid carcinoma in childhood cancer survivors: a case series. J Clin Endocrinol Metab Dec; 93(12): Epub 2008 Sep Wolter P., Stefan C., Decallonne B., Dumez H., Bex M., Carmeliet P., Schöffski P. The clinical implications of sunitinib- -induced hypothyroidism: a prospective evaluation. Br J Cancer Aug 5; 99(3): Karmisholt J., Andersen S., Laurberg P. Interval between tests and thyroxine estimation method influence outcome of monitoring of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab May; 93(5): Epub 2008 Feb Zimmermann M. B., de Benoist B., Corigliano S., Jooste P. L., Molinari L., Moosa K., Pretell E. A., Al-Dallal Z. S., Wei Y., Zu-Pei C., Torresani T. Assessment of iodine status using dried blood spot thyroglobulin: development of reference material and establishment of an international reference range in iodine-sufficient children. J Clin Endocrinol Metab Dec; 91(12): Emmett E. A., Zhang H., Shofer F. S., Freeman D., Rodway N. V., Desai C., Shaw L. M. Community exposure to perfluorooctanoate: relationships between serum levels and certain health parameters. J Occup Environ Med Aug; 48(8): Reid J. R., Wheeler S. F. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician Aug 15; 72(4): Review. 18. Luton D., Le Gac I., Vuillard E., Castanet M., Guibourdenche J., Noel M., Toubert M. E., Léger J., Boissinot C., Schlageter M. H., Garel C., Tébeka B., Oury J. F., Czernichow P., Polak M. Management of Graves disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab Nov; 90(11): Stagi S., Giani T., Simonini G., Falcini F. Thyroid function, autoimmune thyroiditis and coeliac disease in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) Apr; 44(4): Grammatopoulos D., Elliott Y., Smith S. C., Brown I., Grieve R. J., Hillhouse E. W., Levine M. A., Ringel M. D. Measurement of thyroglobulin mrna in peripheral blood as an adjunctive test for monitoring thyroid cancer. Mol Pathol Jun; 56(3): Harris B., Oretti R., Lazarus J., Parkes A., John R., Richards C., Newcombe R., Hall R. Randomised trial of thyroxine to prevent postnatal depression in thyroid- -antibody-positive women. Br J Psychiatry Apr; 180: PubMed PMID: Nikfar S., Koren G. Managing hypothyroidism during pregnancy. Can Fam Physician Aug; 47: Review. PROF. MUDR. ONDŘEJ TOPOLČAN, CSC. IMUNOANALYTICKÁ LABORATOŘ, ODDĚLENÍ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY, FN PLZEŇ DR. E. BENEŠE 13, PLZEŇ topolcan@fnplzen.cz MUDR. ŠÁRKA SVOBODOVÁ, PH.D. III. INTERNÍ KLNIKA, VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE V PRAZE U NEMOCNICE 2, PRAHA 2 s.svobodova@volny.cz PHARMDR. RADEK KUČERA, PH.D. IMUNOANALYTICKÁ LABORATOŘ, ODDĚLENÍ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY, FN PLZEŇ DR. E. BENEŠE 13, PLZEŇ BECKMAN COULTER ČESKÁ REPUBLIKA S.R.O. MURMANSKÁ 1475/4, PRAHA 10 rkucera@beckman.com Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

12 DxI 800 ověřené unikátní řešení společnosti Beckman Coulter pro každou laboratoř Chcete mít změřen základní panel thyroidní diagnostiky (TSH, FT4 a atpo) současně a zachovat si přitom dostatečnou kapacitu pro statimové testy? Tuto možnost nabízí pouze analyzátor DxI 800. Unicel DxI 800 je tzv. random access analyzátor s maximálním výkonem 400 testů/hodinu pro jednokrokové metody, resp. 200 testů/hodinu pro metody dvoukrokové. Běžný provozní výkon závisí na skladbě v laboratoři užívaných metod, nicméně standardně dosahuje 300 testů/hodinu. Tohoto výkonu docílí přístroj pomocí 4 nezávislých současně pracujících reagenčních pipetorů. Analyzátor navíc v prvním kroku zpracování vzorku (primární zkumavky) vytváří vnitřní alikvot a primární zkumavku neprodleně uvolňuje ze systému k dalšímu zpracování v laboratoři. Alikvot je skladován v chlazeném zásobníku po dobu potřebnou k provedení všech požadovaných testů, případně i testů reflexních. Více informací naleznete na TEREZA TIETZE ttietze@beckman.com Poruchy štítné žlázy v těhotenství Hormony štítné žlázy hrají významnou roli při vzniku, udržení a v průběhu těhotenství. Jsou důležité pro rozvíjení se plodu, průběh porodu a zdravý vývoj novorozence a dítěte. Je všeobecně známým faktem, že hypotyreóza je častou příčinou sterility. Méně se již ví, že u snížené plodnosti a především u neúspěšné in vitro fertilizace je přítomnost protilátek proti tyroidální peroxidáze nepříznivým faktorem. V literatuře se uvádí, že při pozitivitě těchto protilátek je in vitro fertilizace neúspěšná až v 70 %. Těhotenství je fyziologický stav, jenž klade zvýšené nároky na organizmus matky po mnoha stránkách. Předpokladem bezproblémového průběhu je zdravá štítná žláza a dostatečný přísun jódu. Při graviditě dochází k následujícím změnám, které ovlivňují hladinu hormonů štítné žlázy v krvi matky: 1. Zvyšuje se bazální metabolizmus matky (v průměru o %). 2. Funkce štítné žlázy je regulována kromě hypofýzy i placentou. 3. Dochází k transplacentálnímu přenosu hormonů štítné žlázy. 4. Placenta může svým systémem dejodáz měnit poměr tyroxinu, trijodotyroninu a reverzního trijodotyroninu. 5. Vlivem estrogenů stoupá syntéza TBG. 6. Zvyšuje se glomerulární filtrace, mohou stoupat ztráty jódu močí (jodurie). 7. Dochází ke změnám imunitního systému. Zvýšení bazálního metabolizmu s sebou lo- gicky nese nutnost zvýšené potřeby hormonů štítné žlázy jak pro zajištění metabolických nároků matky, tak i samozřejmě plodu. Za normálních okolností existuje zpětná vazba štítná žláza-hypofýza-hypotalamus, v těhotenství však do této regulace vstupuje placenta (hcg (human-chorionic-fonadotropin) a HPL (human placental lactogen)) a placentální sterodní hormony, které regulují tyreoidální funkci nezávisle na zmíněné hypotalamicko hypofyzární ose. U těhotných proto dochází k porušení logaritmické závislosti mezi TSH a tyroxinem, jež se vyskytuje u negravidních zdravých žen. Příčinou je především přítomnost placentárních hormonů. Ty působí simulačně na štítnou žlázu. Důsledkem tohoto zásahu jsou snížené hodnoty TSH v 1. trimestru a přechodně se vyskytující snížené hladiny tyroxi- 12

13 nu a trijodtyrinu. Placenta v důsledku zvýšené produkce estrogenů stimuluje zesílení jaterní syntézy celé řady bílkovin. Mimo jiné dochází také k vybuzení sekrece hlavní transportní bílkoviny hormonů štítné žlázy TBG (thyroid binding globulinu). Hladina TBG je zvýšena dvoj- až trojnásobně oproti hodnotám u netěhotných žen. Začíná stoupat mezi týdnem gravidity, vrcholu dosahuje v její polovině a je zvýšená až do jejího konce. Je provázena vzestupem koncentrace celkového tyroxinu (TT4) a trijodotyroninu (TT3) a přechodně rovněž snížením koncentrace volného tyroxinu (ft4) a trijodotyroninu (ft3). Spolu s tímto poklesem probíhá zpětnovazebná stimulace osy hypofýza-štítná žláza. U zdravých těhotných žen s dostatečným příjmem jódu je úbytek volných hormonů hraniční (pokles o %). Tento pokles je ale mnohem více vyjádřený u žen s nedostatečným příjmem jódu. Gravidita ovlivňuje imunitní systém matky, protože lidský fétus exprimuje velké množství otcovských histokompatibilních antigenů. Proto je zvýšena prevalence spontánních potratů u těhotných s narušenou imunitní adaptací. Současně dochází k downregulaci cytotoxické/cytolytické větve buněčné imunity několika mechanizmy. Adaptace imunitního systému probíhá jak na lokální (feto-maternální), tak na systémové úrovni vlivem progesteronu, estrogenů a hcg. Adaptační mechanizmy vedou k přesměrování mateřské imunity od buňkami zprostředkované TH1 imunity k humorálně zprostředkované imunosupresi TH2. Autoimunitní postižení štítné žlázy může mít vliv na úspěšnost početí, průběh samotného těhotenství a na poporodní období. Na druhé straně však mnohdy dochází i k pozitivnímu ovlivnění autoimunitních onemocnění štítné žlázy. Stagnaro-Green prokázal na souboru 552 gravidních žen, že přítomnost protilátek proti tyreoidální peroxidáze nebo proti tyreoglobulinu v 1. trimestru těhotenství je rizikovým faktorem spontánních potratů (17 % oproti 8,4 % u kontrol). Tyto výsledky potvrdil Glinoer, který nalezl vyšší frekvenci spontánních potratů u 45 eutyreoidních žen s protilátkami proti štítné žláze ve srovnání s 603 kontrolami (13,3 % oproti 3,3 %). Poté ještě několik dalších studií (Iijima, Lejeune, Singh) podalo souhlasné poznatky o tom, že přítomnost protilátek proti štítné žláze, zejména proti tyreoidální peroxidáze, je spojena se spontánními potraty. V prvních měsících po porodu stoupá u většiny žen produkce autoprotilátek a dochází k exacerbaci autoimunitních onemocnění, včetně autoimunitních tyreoiditid (Davies). Podle většiny studií hladiny IgG a autoprotilátek stoupají v 6. měsíci po porodu nad úroveň před otěhotněním jako projev nespecifické imunitní stimulace. Tabulka č. 1: Vývoj štítné žlázy plodu Týden těhotenství Vývoj štítné žlázy plodu Sekrece hormonů štítné žlázy u plodu V minulosti se předpokládalo, že placenta je pro jodotyroniny zcela nepropustná. Nyní je ale známo, že v průběhu celého těhotenství přechází určité množství tyroxinu a trijodotyroninu od matky k plodu. To vysvětluje fakt, že děti s agenezí štítné žlázy mají při narození měřitelné tyreoidální hormony v amniové tekutině a v pupečníkové krvi. Rovněž jód placentou přechází a je v ní aktivně koncentrován. Důležitým faktem je, že placenta propouští také imunoglobuliny. Tyreotropin placentou neprochází a nebyla ani prokázána žádná korelace mezi TSH u matky a u plodu. Vývoj štítné žlázy plodu začíná až v závěru 1. trimestru. Fetální folikuly a syntéza tyroxinu se dají prokázat už v týdnu těhotenství. Ve stejné době se vyvíjí i regulační osa hypotalamus hypofýza. Sekrece fetálního tyroxinu se dá spolehlivě prokázat až od týdne gravidity. Koncentrace fetálního TBG a tyroxinu postupně stoupá asi do týdne těhotenství. Většina autorů však prokazuje, že fetální sekrece pokrývá asi dvě třetiny potřeby hormonů štítné žlázy. Jedna třetina potřeby je i po 37. týdnu a až do porodu mateřského původu. Hormony štítné žlázy jsou důležité ve fetálním vývoji, ale také u novorozence a dítěte. Jsou nezbytné především pro vývoj nervové Pokrytí potřeby hormony štítné žlázy matky v % 6. T4 v coelomové tekutině (mateřského původu) Lze identifikovat folikulární buňky Přítomnost TGL a T4 (fetálního původu) Fetální žláza je plně funkční Při porodu Fetální žláza je plně funkční TGL= tyreoglobulin, T4 = tyroxin Tabulka č. 2: Vývoj mozku plodu soustavy a s tím úzce související vývoj psychosomatiky. Proces Vliv T hormonů Kdy Primární neurony??? týden Vývoj proencefalu??? měsíc Proliferace neuronů měsíc Migrace neuronů měsíc Funkční organizace neuronů měsíc roky postnatálně Myelinizace +++ porod roky postnatálně Inteligence, schopnost učení +++ celý život Rovert JF 1999, Congenital hypothyroidism: long-term outcome, Thyroid 9: Z výše uvedené tabulky č. 1 jednoznačně vyplývá, že jsou hormony štítné žlázy mateřského původu obecně nezbytné pro růst a vývoj plodu. Jsou pro něj dostupné od počátku embryonálního vývoje, ale rovněž po zahájení vlastní hormonální produkce štítnou žlázou plodu. Přenos mateřských hormonů, které se podílejí na udržení dostatečného zásobení fetálních tkání, přetrvává také v pozdějším období těhotenství. Jejich nedostatek v době časného fetálního vývoje vede k poškození mozku, neboť jsou hormony štítné žlázy důležité především pro vývoj nervové soustavy, jak ukazuje níže tabulka č. 2. Onemocnění štítné žlázy představují značná rizika pro matku i pro plod a dokonce také pro vývoj novorozence a v dětském věku. Rizika hypotyreózy pro matku: snížená schopnost otěhotnět zvýšené riziko spontánního potratu a předčasného porodu anémie preeklampsie abrupce placenty poporodní krvácení srdeční selhání tyreotoxická krize matky Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

14 Rizika hypotyreózy matky pro plod: zvýšené riziko kongenitálních anomálií nízká porodní hmotnost zhoršená poporodní adaptace zvýšená perinatální mortalita U hypotyreózy i hypertyreózy, kde je diagnóza stanovena správně a včas a je ihned zahájena adekvátní léčba, je prognóza pro matku a zároveň plod výborná. Proto, jestliže nebude zaveden screening v těhotenství, je nutné při každém klinickém podezření bezodkladně provést potřebná kompletní laboratorní vyšetření. Primární hypotyreóza a hypotyreoxinémie v graviditě Nejčastější příčinou hypotyreózy u žen ve fertilním věku je chronická autoimunitní tyreoiditida, pokud není následkem například předchozí léčby hypertyreózy chirurgicky, nebo radiojódem. V časném stádiu těhotenství má až 1 2,5 % zdánlivě zdravých žen zvýšenou hladinu TSH (Glinoer, Klein). Hypotyreóza je spojena se sníženou schopností otěhotnět. Hypotyreózní ženy mají zvýšené riziko spontánního potratu, předčasného porodu, anémie, preeklampsie, abrupce placenty, poporodního krvácení. Plod je ohrožen zvýšeným rizikem kongenitálních anomálií, zhoršenou poporodní adaptací a existuje zde i zvýšené riziko perinatální mortality. Adekvátní substituční léčba tyroidálními hormony tyto abnormality téměř potlačuje. Změny autoimunitní aktivity a tyreoidální funkce u autoimunitní tyreoiditity Rovněž zde dochází k poklesu autoimunitní aktivity, ale současně s tím také ke snížení produkce tyreoidálních hormonů. Pokud u ženy s autoimunitní tyreoiditidou podáváme již před těhotenstvím substituční léčbu tyroxinem, je důležité tuto dávku zvyšovat výrazněji než při hypotyreóze jiného původu, kde se obvykle doporučuje zvýšení o 1/4 1/3 původní dávky. Za dostatečné zvýšení substituční dávky u autoimunitní tyreoiditidy se považuje navýšení o 1/2 původní dávky. Konkrétní hodnoty substituční dávky jsou vysoce individuální, je proto potřeba sledovat hodnoty ft4 a TSH v kratších časových intervalech. Gravidita obvykle vede k poklesu funkce při autoimunitní tyreoiditidě i tam, kde byla původně normální. Je tedy nutné saturaci sledovat a včas nasadit tyroxin. Kromě toho existují názory, že podávání malých dávek tyroxinu přispívá k poklesu protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPO), což snižuje riziko vzniku poporodní tyreoiditidy. Popis významu změn protilátek v těhotenství naleznete v tabulce č. 6 v následujícím článku. Nezbytné je okamžité zahájení substituce již u subklinické hypotyreózy (vyšší TSH při normálních hodnotách ft4). V roce 1991 Man a poté v roce 1999 Pop prokázali, že je nízká koncentrace hormonů štítné žlázy v časném stádiu těhotenství spojena se signifikantním poklesem IQ dětí testovaných v 7 letech, nebo v 10 měsících. Zájem o možné dlouhodobé psychoneurologické následky pro dítě způsobené nedostatečným přechodem mateřských hormonů štítné žlázy přes placentu v první polovině těhotenství obnovil článek Haddowa a spol. v NEJM z roku Haddow vyšetřil děti 62 žen, které měly v týdnu gravidity zvýšené TSH společně s hypotyroxinémií 7 9 let před studií. Děti narozené hypotyreózním matkám měly IQ o 4 body nižší než děti zdravých matek (103 oproti 107 p < 0,06). IQ dětí matek s nediagnostikovanou, a tedy neléčenou hypotyreózou, bylo o 7 bodů nižší než IQ dětí matek pro hypotyreózu léčených. IQ dětí matek léčených levotyroxinem pro hypotyreózu bylo podobné jako IQ dětí kontrolní skupiny (111 oproti 107). IQ 85 a nižší mělo 19 % dětí matek s hypotyroxinemií, zatímco z kontrolní skupiny mělo IQ nižší než 85 pouze 5 % dětí. V roce 2003 Pop et al. prokázali, že děti narozené ženám s hypotyreoxinémií, tedy s hladinou ft4 pod desátým percentilem ve 12. týdnu těhotenství (hypotyroxinémie je definována jako snížení hladiny ft4 nezávislé na vzestupu TSH nebo na přítomnosti protilátek proti tyreoidální peroxidáze), měly signifikantně snížený psychomotorický vývoj ve srovnání s dětmi, jejichž matky měly vyšší hladiny ft4. Děti hypotyroxinemických matek, u nichž hladina ft4 stoupla ve týdnu gravidity, měly vývojové skóre podobné jako děti kontrolních matek. U dětí kontrolní skupiny se s poklesem ft4 ve týdnu těhotenství vývojové skóre nezměnilo. Z této studie vyplývá, že screening ft4 ve 12. týdnu gravidity může odhalit skupinu hypotyroxinemických žen, jejichž děti budou mít prospěch ze zvýšení hladiny mateřského ft4. Zatím zůstává nejasné, zda tyto ženy budou mít větší prospěch z léčby jodidem, nebo ze substituční léčby levotyroxinem (Pop 2003). Tyreotoxikóza Nejčastěji se v těhotenství vyskytuje tyreotoxikóza Graves-Basedowova typu (GB typu). Zbylé příčiny tyreotoxikózy jsou stejné jako v ostatní populaci, ale jsou v období gravidity extrémně vzácné. Její diagnózu stanovujeme především z anamnestických údajů a fyzikálního nálezu. Rozpoznání hypertyreózy u těhotných žen je ovšem těžší pro podobnost příznaků tyreotoxikózy a normálního těhotenství (únava, palpitace, intolerance tepla). Užitečným příznakem je ztráta váhy nebo nedostatečné přibývání na váze přes dobrou chuť k jídlu. Diagnostiku provádíme především z imunoanalytického vyšetření. Nacházíme supresi TSH, elevaci ft4 anebo i zvýšení ft3. V 1. trimestru v době vrcholné produkce hcg může být TSH přechodně suprimováno u % eutyroidních žen. V těhotenství se mohou nastat tři možné klinické situace: 1. ženy s tyreotoxikózou diagnostikovanou před otěhotněním, léčené tyreostatiky 2. ženy v remisi, nebo považované za vyléčené po předchozí léčbě tyreotoxikózy 3. ženy, u kterých nemoc nebyla diagnostikována před otěhotněním, avšak mají zvýšené protilátky proti TSH receptoru Pokud je tyreotoxikóza zjištěna až v době gravidity, nasazení tyreostatik vede obvykle k rychlému zklidnění procesu při poklesu protilátek stimulujících TSH receptory (TRAK). Přetrvávající vysoká hodnota TRAK signalizuje riziko novorozenecké tyreotoxikózy. V souvislosti s léčbou tyreostatiky je nutno se zmínit o otázce jejich teratogenního vlivu. Ve skutečnosti nebyl při použití běžných dávek propylthiouracylu teratogenní vliv prokázán. Tyreostatika imidazolového typu (např. Thyrozol) mohou vést k poruchám kštice. V důsledku toho se doporučuje v těhotenství (přinejmenším v 1. trimestru) podávat Propycil. Jinak se ovšem dlouhodobá léčba Propycilem považuje za riskantní vzhledem k jeho hepatotoxicitě. Po porodu obvykle aktivita tyreotoxikozy stoupá, takže je nutné dávku tyreostatik zvýšit. Proto někteří autoři doporučují provést na přechodu 2. a 3. trimestru gravidity totální tyreoidektomii. Zákrok neovlivňuje nepříznivě průběh gravidity, vyžaduje však pečlivé sledování hladiny volného tyroxinu a okamžité nasazení substituční léčby tak, aby hladina ft4 neklesla pod normální hodnoty. U nemocných s anamnézou tyreotoxikózy GB typu je třeba pamatovat na to, že protilátky proti TSH receptoru mohou zůstat zvýšené také po předchozí tyreoidektomii, či ablaci štítné žlázy radiojódem, nebo po léčbě tyreostatiky i několik let před otěhotněním. Proto musíme u těchto žen stanovit protilátky proti TSH receptoru hned v počátku gravidity. Na sympóziu ETA v roce 1997 bylo doporučeno, že je v případě pozitivity protilátek proti TSH receptoru na začátku těhotenství vhodné provést druhé stanovení v 6. měsíci. Teprve pokud ve 2. trimestru protilátky podstatně neklesnou, je možné pomýšlet na možnost fetální hypertyreózy. GB toxikózu je velice důležité diagnostikovat a léčit v období gravidity včas, protože pokud není léčebný proces zahájen, může to vést k závažným komplikacím, jak již bylo výše zmíněno k preeklampsii, potratu, předčasnému porodu, abrupci placenty, kongenitálním malformacím a k nízké porodní váze plodu. Možné 14

15 je rovněž srdeční selhání anebo tyreotoxická krize matky. Tam, kde je diagnóza stanovena správně a dostatečně brzy a léčba je zahájena ihned, je prognóza pro matku i plod výborná. Hypotyroxinemie Hypotyroxinemie je definována jako snížená hladina ft4 při normální hladině TSH. Nejčastěji vzniká v důsledku nedostatečné saturace jódu v těhotenství. Obdobně jako hypotyreóza je rizikovým faktorem pro opoždění psychomotorického vývoje dítěte. Vývoj dětí u matek s hypotyroxinemií, u nichž následně ft4 během těhotenství stoupne, se nezdá být opožděný v časném stádiu gravidity. Hodnocení výsledků jodurie u dospělých < 50 mg/l těžký jódový deficit mg/l relativní nedostatek jódu mg/l pravděpodobný dostatek jódu mg/l spolehlivý dostatek jódu mg/l cílové hodnoty pro těhotné ženy mg/l šedá zóna > 350 mg/l nadbytek jódu Přechodná těhotenská tyreotoxikóza Přechodná těhotenská tyreotoxikóza je způsobená přímou stimulací štítné žlázy vlivem hcg. Jedná se o dočasnou formu tyreotoxikózy, která vzniká v první polovině gravidity, nemá autoimunitní etiologii a není spojena se zhoršenou prognózou pro matku ani pro plod. Přechodnou těhotenskou toxikózu je třeba odlišit od tyreotoxikózy GB typu, protože je různý její průběh, následky pro plod, léčba a sledování. Tyreotoxikóza GB typu je autoimunitního původu. V séru nacházíme protilátky proti TSH receptoru (TRAK). Vyskytuje se přibližně v 1 případě na těhotenství. Je spojena se závažnými komplikacemi, jako je nízká porodní váha plodu, nezralost a eklampsie. Riziko těchto komplikací se zdá být přímo úměrné závažnosti tyreotoxikózy. V 1. trimestru v době vrcholné produkce hcg může být TSH přechodně suprimováno u % eutyroidních žen. Poporodní autoimunitní tyreoiditis Poporodní tyreoiditida je syndrom přechodné nebo trvalé poruchy funkce štítné žlázy. Ten se objeví v prvním roce po porodu a je způsoben autoimunitou buněčného typu. Prevalence poporodní tyreoiditidy se liší od 1,1 21,1 %. Poporodní tyreoiditida je spojena s přítomností protilátek proti tyreoidální peroxidáze a určitými MHC geny (Muller). Charakteristickým znakem je nepřítomnost laboratorních známek zánětu. Má typický dvojfázový průběh. První hyperfunkční fáze trvající obvykle od 2 4 týdnů je v laboratorním nálezu charakterizována sníženou hladinou TSH, zvýšenou hladinou ft4, eventuálně také zvýšenou hladinou ft3. V tomto stádiu není vhodné podávání tyreostatik. Pro druhou hypofunkční fázi je charakteristický vzestup hodnot TSH do patologické oblasti, pokles ft4 a ft3. V uvedeném stádiu onemocnění je naopak substituce tyreoidálními hormony nezbytná. V dalším průběhu dochází buď k úplné normalizaci, nebo přechodu do trvalé hypotyreózy. Vzácně může nastat přechod do Graves-Basedovovy tyreoitidy. Podle Lazaruse se poporodní tyreoiditida nevyskytla u žen bez zvýšených protilátek proti štítné žláze v průběhu těhotenství. Ženy s pozitivními protilátkami měly poporodní thyreoitidu v 50 %, z toho 19 % z nich prodělalo pouze hypertyreózní a 49 % jen hypotyreózní fázi a 31 % pak hypertyreózní fázi následovanou fází hypotyreózy. Poporodní tyroiditida přešla v trvalou hypotyreózu u % případů. Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace FN Plzeň a projektem OP VK CZ.1.07/2.3.00/ Literatura: 1. Abalovich M. et al. Clinical practice guideline management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum and Endocinne Society clinical practice guideline. J. Clin Endocrinol Metab 2007, 91, S2: Arufe María del Carmen, Francisco Escobar del Rey, Pere Berbel, Gabriella Morreale de Escobar. Early maternal Hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny. J Clin Invest April 1; 111 (7): Bílek R., Čeřovská J. Jod a tyreoidální hormony. Vnitřní ^ lékařství 2006, 52: Haddow J. E., Palomaki G. E., Allan W. C., William J. R., Knight G. J., Gagnon J., O Heir C. E., Mitchell M. L., Hermos R. J., Waisbren S. E., Faix J. D., Klein R. Z. Maternal Thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999, 341: Lazarus J. H., Premawardhana L. D. Screening for thyroid disease in pregnancy. J Clin Pathol 2005, 58: Límanová Z. Onemocnění štítné žlázy v graviditě. V Límanová Z. (ed) Štítná žláza, Galen, Praha Pop V., Brouwers E. P., Vader H. L., Vulsma T., vanbaar A. L., Vijlder J. J. Maternal Hypothyroxenmeia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study (2003). Clinical Endocrinology 59, Rovert J. F. Congenital hypothyroidism: long-term outcome. Thyroid 1999, 9: Zamrazil V. Štítná žláza a těhotenství. Interní medicína 2010, 12: PROF. MUDR. ONDŘEJ TOPOLČAN, CSC. IMUNOANALYTICKÁ LABORATOŘ, ODDĚLENÍ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY, FN PLZEŇ DR. E. BENEŠE 13, PLZEŇ topolcan@fnplzen.cz MUDR. ŠÁRKA SVOBODOVÁ, PH.D. III. INTERNÍ KLNIKA, VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE V PRAZE U NEMOCNICE 2, PRAHA 2 s.svobodova@volny.cz Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

16 Studie poruch funkce štítné žlázy v těhotenství v Západočeském kraji V letech jsme v úzké spolupráci s gynekology vyšetřili soubor 650 gravidních žen ve věku od 19 do 49 let. Bylo použito sér rutinně odebíraných ke screeningu vrozených vývojových vad v týdnu těhotenství. Normy aplikované pro tuto studii jsou v souladu s prací Lazarurise. Výsledky jsou sumarizovány v následujících tabulkách a v závěrečném hodnocení studie. Kromě této studie bylo na zakázku pro VZP vyšetřeno v letech celkem 450 těhotných žen. V současné době provádíme na základě požadavků gynekologů asi 200 vyšetření ročně. Závěry ze studie: Prevalence poruch štítné žlázy v Západočeském kraji v průběhu gravidity je následující: Zvýšené TSH nalezeno v 1,5 % případů. Normální TSH spolu se sníženou hladinou ft4 zjištěno v 1,4 % případů. Zvýšená hladina antitpo se vyskytla celkem v 9,4 % případů. Jodurie nižší než 100 µg/l v 1. trimestru těhotenství byla prokázána u 40,4 % žen. Z toho vyplývá, že nedostatečný příjem jódu stále představuje problém v populaci těhotných Západočeského kraje a je zapotřebí pokračovat v ověřování stavu zásobení jódem u skupiny gravidních, eventuálně i kojících žen. Poporodní tyreoiditida se vyvinula u 18 klientek, což představuje 58 % z celkového Tabulka č. 1: Přehled použitých imunoanalytických metod 16 počtu žen, jimž byly v průběhu těhotenství prokázány pozitivní protilátky proti tyroidání peroxidáze. Z toho u 10 žen (55,6 %) se jednalo o hypotyreózu bez úvodní hypertyreoidní fáze, která se ve většině případů (v 8 z 10) změnila v hypotyreózu trvalou. U zbylých 8 žen (44,4 %) se naopak jednalo o hypertyreózu. Ta byla ve 3 případech přechodná (zcela se normalizovala bez přechodu do další fáze), ve 3 případech přešla do druhé hypotyreózní fáze, z toho se následně vyvinula ve 2 případech trvalá hypotyreóza, a ve zbylých 2 případech byla prokázána hypertyreóza GB typu. Trvalá porucha funkce štítné žlázy tedy nakonec zůstala u 12, tj. 54 % původně eutyreoidních žen s pozitivitou antitpo protilátek. Z toho u 10 % zůstala trvalá hypotyreóza, u 2 tyreotoxikóza GB typu. Návrh screeningu nemocí štítné žlázy v těhotenství na základě zkušeností s prováděným vyšetřením v Západočeském kraji: V 1. trimestru se při první návštěvě gynekologa doporučuje u těhotných žen vyšetřit palpačně štítnou žlázu a laboratorně stanovit hladiny TSH, ft4, anti-tpo. V případě normálních výsledků zůstává pacientka v péči gynekologa, který doporučí jodovou suplementaci v dávce µg jódu na den (optimální by bylo stanovit jodurii v 1. trimestru těhotenství a podle zjištěné hladiny doporučit vhodnou dávkou jodové suplementace). Ženy s patologickými výsledky TSH, ft4 se doporučují k vyšetření na specializovaném Parametr Normální hodnoty Jednotky Metoda Výrobce TSH 0,3 2,5 (4,5) miu/l IRMA Immunotech ft pmol/l RIA Immunotech anti-tpo 15 (60) U/l RIA Immunotech endokrinologickém pracovišti a následné léčbě dle výsledků. U klientek s patologickým nálezem antit- PO a normálními hodnotami TSH, ft4 se doporučuje dále sledovat 1x za 2 měsíce v průběhu prvních dvou trimestrů těhotenství hladiny TSH, ft4 pro nebezpečí vývoje hypotyreózy či hypotyroxinemie. Po porodu u těchto žen radíme zkontrolovat hladinu TSH, ft4, eventuálně doplnit ft3 ve 3. a 6. měsíci po porodu k vyloučení poporodní poruchy funkce štítné žlázy, navíc s možnou trvalou poruchou funkce. Tato doporučení by měla vést k vyloučení nedostatku jódu v populaci těhotných žen, ke včasnému záchytu poruch funkce štítné žlázy a jejich kvalifikované léčbě. Tím dojde ke zlepšení zdravotního stavu matek a jejich dětí, včetně následujícího zlepšení psychomotorického vývoje dětí. Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace FN Plzeň a projektem OP VK CZ.1.07/2.3.00/ PROF. MUDR. ONDŘEJ TOPOLČAN, CSC. ODDĚLENÍ IMUNOCHEMICKÉ DIAGNOSTIKY, FN PLZEŇ DR. E. BENEŠE 13, PLZEŇ topolcan@fnplzen.cz PRIM. MUDR. RICHARD PIKNER, PH.D. PŘEDNOSTA ODDĚLENÍ ODDĚLENÍ KLINICKÉ BIOCHEMIE, KLATOVSKÁ NEMOCNICE A.S. PLZEŇSKÁ 569, KLATOVY MUDR. ŠÁRKA SVOBODOVÁ, PH.D. III. INTERNÍ KLNIKA, VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE V PRAZE U NEMOCNICE 2, PRAHA 2 MUDR. DANA HAUEROVÁ, PH.D. ENDOKRINOLOGICKÁ AMBULANCE SKRÉTOVA 1210/47, PLZEŇ ^

17 Tabulka č. 2: Charakteristika souboru vyšetřovaných N Průměr SD Medián Minimum Maximum Tabulka č. 3: Statistická významnost korelací hodnot hcg, TSH, ft4, antitpo v průběhu těhotenství u souboru 650 těhotných hcg (kiu/l) TSH (miu/l) ft4 (pmol/l) ,3 17, ,76 1,13 1,6 0,09 50, ,69 2,34 13,4 1,0 23,8 anti-tpo (U/l) ,0 331, hcg (kiu/l) anti-tpo (U/l) hcg TSH ft4 antitpo NS NS NS NS p < 0,001 p < 0,001 Týden těhotenství ,5 1, Týden gravidity p < 0,0001 p < 0,001 p < 0,002 NS Tabulka č. 4: Patologické nálezy u 650 těhotných žen Obrázek č. 1: Výskyt poporodních tyreopatiíí Celkový počet % TSH < 0,3 miu/l 15 2,3 TSH > 4,5 miu/l 10 1,5 anti-tpo > 60 U/l 60 9,4 ft4 >23,5 pmol/l 0 0 Tabulka č. 5: Základní charakteristiky souboru těhotných s tyreopatiemi Z celkového počtu zjištěných tyreopatií se podařilo systematicky sledovat během těhotenství a po porodu pouze 44 nemocných. N Průměr SD Medián Minimum Maximum TSH (miu/l) ft4 (pmol/l) anti-tpo (U/l) 44 3,432 7,3428 2,17 0,09 50, ,38 2,968 13,2 5,2 23, ,4 808, , Objem ŠŽ (ml) 44 8,12 2,716 8,0 3,2 16,9 Tabulka č. 6: Základní charakteristika souboru těhotných s pozitivitou protilátek proti TPO po porodu ( měsíc) N Průměr SD Medián Minimum Maximum TSH (miu/l) 36 8,812 14,4974 2,95 0,01 50,00 ft4 (pmol/l) 36 17,72 10,799 15,0 2,3 66,9 anti-tpo (U/l) ,0 999, Tabulka č. 7: Funkce štítné žlázy u sledovaného souboru žen ve 2. trimestru a v poporodním období Tabulka č. 8: Jodurie u těhotných žen v 1. trimestru gravidity Funkce štítné žlázy II. trimestr Měsíc po porodu Funkce štítné žlázy SJ Jodurie (mg/l) Pod Nad 300 N % N % N % Eutyreóza Hypofunkce Hyperfunkce Celkem N = 178 n % n % n % n % n % Eutyreóza - 1 1, , ,4 4 5,1 3 3,8 Eutyreóza + 2 2, , , ,4 Hypotyreóza ,3 2 14, ,4 GB tyreotoxikóza SJ = substituce jódem (+ = ano, - = ne) Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

18 Naše účast v pilotní studii VZP ČR: Screening onemocnění štítné žlázy u těhotných žen Činnost štítné žlázy ovlivňuje jak průběh těhotenství, tak vývoj plodu i schopnost koncepce. Vzhledem k tomu, že výskyt tyreopatií v ČR je relativně vysoký, vzešel od zástupců Endokrinologické společnosti a představitelů ČSKB návrh na provedení této studie. Přípravě pilotního projektu zaměřeného na výskyt funkčních poruch tyreoidey v graviditě předcházela v průběhu 3 let opakovaná jednání mezi reprezentanty odborných společností a vedením VZP. Plán byl nakonec schválen ke dni Finanční prostředky na laboratorní vyšetření byly získány z fondu prevence VZP byly uvolněny 3 mil Kč. Pro účastníky studie byly dohodnuty následující podmínky: Projektu se zúčastní laboratoře provádějící screening vrozených vývojových vad v I. trimestru a mající návaznost na endokrinologa ochotného ke spolupráci a na terénní gynekologická pracoviště. V laboratoři se bude provádět vyšetření tyreotropinu (TSH), volného tyroxinu (FT4) a autoprotilátek proti tyreoidální peroxidáze (ATPO) v séru těhotných žen v 10. týdnu těhotenství. Jednotlivá testování budou realizována společně, a to 1x v rámci projektu na 1 rodné číslo. Bodové ohodnocení bude pojišťovnou sníženo na 500 bodů za soubor těchto vyšetření (Sazebník výkonů: TSH 140 bodů, FT4 147 bodů a AntiTPO 378 bodů; celkem tedy 665 bodů). V rámci studie hradila pojišťovna laboratoři 580 Kč za klientku, z čehož 80 Kč bylo určeno spolupracujícímu gynekologovi za každou pacientku (tuto částku mu vyplácela laboratoř). Do pilotní studie byla vybrána také laboratoř Oddělení nukleární medicíny FN Hradec Králové. Na základě počtu těhotných žen nám byl stanoven limit 400 vyšetření. Spolupracujícím endokrinologem byl určen prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc. Právní oddělení fakultní nemocnice uzavřelo ve spolupráci s VZP patřičnou smlouvu, poté následovaly písemné dohody mezi nemocnicí a spolupracujícími gynekology. Finanční oddělení FN vytvořilo kód v NIS (nemocniční informační systém), který umožnil plynulou fakturaci pro VZP a platbu gynekologům. Zároveň jsme vypracovali speciální žádanku. Odběr mohl být prováděn současně s odběrem pro screening v I. trimestru. Gynekolog zajistil informování klientky se žádankou a materiálem pro vyšetření zaslal do laboratoře 18 i podepsaný informovaný souhlas s účastí ve studii s kontaktem na maminku v případě pozitivního nálezu. Zpočátku jsme oslovili pouze asi 20 lékařů, avšak po oznámení požadovaného počtu vyšetření (400) a délky studie (duben až září) jsme byli nuceni navázat spolupráci s dalšími gynekology. Rovněž jsme zjistili, že VZP nemá mezi klientkami příliš velké zastoupení. Při jednání s lékaři, podpisování smluv, předávání potřebných dokumentů a domluvy následných postupů se nám osvědčil osobní kontakt. Společně s endokrinologem prof. Horáčkem jsme vypracovali následovný postup pro případ pozitivního výsledku: 1. domluvení termínu v endokrinologické poradně 2. přímý kontakt s maminkou mobilní telefon (s klientkami byla výborná spolupráce, ihned bylo stanoveno datum další návštěvy u endokrinologa) 3. oznámení ošetřujícímu gynekologovi Pro stanovení hormonů jsme používali soupravy firmy Immunotech, dceřinné společnosti Beckman Coulter Česká republika s.r.o.:

19 kit TSH IRMA imunoradiometrická stanovení TYREOTROPNÍHO hormonu kit FT4 RIA radioimunoloanalytické stanovení volného TYROXINU kit Anti-TPO RIA radioimunoanalytické stanovení protilátek proti TYREOIDALNÍ PE- ROXIDÁZE Stanovení TSH, FT4 a ATPO jsme doposud u těhotných neprováděli. Firma Immunotech nám poskytla několik souprav pro určení hraničních hodnot u gravidních žen. Na základě stanovení těchto tří parametrů u 140 klientek jsme po dohodě s prof. Horáčkem nastavili pro studii tyto hranice: TSH > 3,5 miu/l FT4 < 11 pmol/l ATPO > 50 IU/ml Uvedená stanovení jsme zařadili mezi rutinní analýzy na automatu STRATEC SR 300. Projekt byl zahájen dne První maminka přišla 22. dubna 2009, poslední pak 20. října Za tuto dobu se nám podařilo provést všech 400 určených stanovení. V roce 2010 studie pokračovala. Podmínky pro účast byly téměř stejné. Opět s námi spolupracoval prof. Horáček. Z předpokládaného počtu 700 vyšetřených jsme od do zpracovali pouze 221 sér od gravidních žen. Buď bylo v toto období méně těhotných, anebo se na situaci odrazily jiné podmínky pro gynekology (nedostávali již 80 Kč za každou takovou pacientku). Závěry ze screeningu ve FN Hradec Králové byly publikovány v článku Jiri Horacek and others: Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. Eur J Endocrinol 163(4): (2010). Ze 400 žen mělo 65 (16,3 %) 1 abnormalitu: vyšší TSH bylo nalezeno v 10,3 %, nižší FT4 u 2 % a pozitivní ATPO v 8,3 %. 51 těhotných bylo vyšetřeno a sledováno. Léčba Levo-T4 byla indikována u 49 pacientek pro autoimunní tyreoiditidu (u 42), hypotyreózu (u 34) nebo obojí (u 27). Více než polovina (55 %) gravidních žen s tyreopatií by nebyla zachycena, pokud by byly vyšetřovány jen ty se zvýšeným rizikem autoimunitních onemocnění a dysfunkcí štítné žlázy. Screening se tedy na základě těchto výsledků jeví jako oprávněný. Celkem bylo v ČR vyšetřeno sér ve 13 regionech. V obou částech projektu byly vyčerpány asi 2 mil Kč. V souhrnné zprávě o výsledcích pilotní studie, vypracované Doc. MUDr. Z. Límanovou, CSc. a Ing. D. Springer, PhD., je deklarováno, že Česká endokrinologická společnost JEP a Česká společnost klinické biochemie JEP zavedení screeningu podporují. Projekt ověřil četnost tyreopatií v těhotenství a schůdnost screeningového vyšetření ve spojení se screeningem vrozených vývojových vad v I. trimestru. Důležitým výsledkem studie, dle našeho mínění, je také zvýšená informovanost o tomto problému mezi gynekology a ženami ve fertilním věku. ING. BLANKA DLABALOVÁ ODDĚLENÍ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY, FA- KULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ SOKOLSKÁ 511, HRADEC KRÁLOVÉ dlabalova@fnhk.cz Stanovení hormonů štítné žlázy na imunochemických analyzátorech Access 2 a UniCel DxI n V souvislosti se stále diskutovanou nutností testování stavu štítné žlázy u těhotných žen nabízí společnost Beckman Coulter v příbalových letácích soupravy pro stanovení FT4 kromě referenčních mezí pro celou populaci i 95% referenční interval pro jednotlivé trimestry těhotenství: 95% referenční interval (pmol/l) n 95% referenční interval (pmol/l) 1. trimestr 131 6,67 13,86 2. trimestr 120 5,79 12, ,86 14,41 3. trimestr 121 6,11 12,20 Laboratoř by si měla stanovit vlastní referenční meze. Že je tato skutečnost důležitá zejména u hormonů štítné žlázy, kde existují velké geografické rozdíly, ukazuje následující přehled z literatury: Přístroj Zdroj Stát (n) TSH (miu/l) FT3 (pmol/l) FT4 (pmol/l) IFU USA Access Systems D Herbomez et al Francie (234) Německo (337) Itálie (139) nesledováno DxI 800 Fillee et al Belgium (91) nesledováno DxI 600 Furroqh et al India (319) nesledováno nesledováno DxI 800 Celebiler Cavusoglu et al Turkey (418) TEREZA TIETZE ttietze@beckman.com Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

20 Novorodenecký skríning kongenitálnej hypotyreózy na Slovensku Novorodenecký skríning (NS) na Slovensku je úspešný preventívny program s dlhoročnou tradíciou. Prvým ochorením sledovaným v populácii novorodených detí bola fenylketonúria, ktorú sme na Slovensku zaviedli v roku Organizačný model jedného skríningového laboratória a troch špecializovaných ambulancií pre konfirmáciu a liečbu zachytených prípadov bol uvedený v roku 1985 so skríningom kongenitálnej hypotyreózy. Kritériá novorodeneckého skríningu boli sformulované v publikácii Svetovej zdravotníckej organizácie Principles and Practices of Screening of Disease v Ženeve v roku Autormi sú J.M.G. Wilson a G. Jungner. Desať princípov môžeme zhrnúť do kategórií ochorenie, test, liečba a ekonomika. Rozhodovanie o tom, ktoré ochorenie zaradiť do programu, je založené na kombinácii faktov o závažnosti ochorenia, pre ktoré existuje vhodný test a liečba pri rozumnej cene. Wilson & Jungner: Ústredná myšlienka skorej detekcie ochorenia a liečby je v podstate jednoduchá. Cesta k správnemu výsledku (na jednej strane začať liečiť pacientov so zachyteným ochorením a na druhej strane sa vyhnúť poškodeniu pacientov, ktorí nepotrebujú liečbu) ale nie je jednoduchá, hoci môže vyzerať zdanlivo jednoducho. Kongenitálna hypotyreóza (KH) je najčastejšia (vrodená) endokrinopatia. Ročne sa novorodeneckým skríningom vo svete zachytí približne 12 milónov detí s touto poruchou. Hlavným ciel om tohto skríningu je detekcia primárnej hypotyreózy. Jej príčiny sú rozdelené nasledovne: 85% sporadická KH 1. dysgenéza štítnej žĺazy (ektopia, aplázia, hypoplázia) 2. mutácia v transkripčných faktoroch PAX 8 a TTF 2 a TSH receptore 15% dedičná KH/dyshormogenéza 1. dedičná tvorba syntézy tyroxínu 2. mutácia v géne pre Na/I transportér, TPO a tyreoglobulín (La Franchi 1999) Záchyt bábätiek s KH, ktoré sú v čase odberu suchej krvnej vzorky najčastejšie bez príznakov, zabráni ťažkej mentálnej retardácii. Liečba novorodencov, ktorá nastúpi najneskôr do jedného mesiaca života dieťaťa, normalizuje jeho vývoj. Práca kolektívu autorov okolo profesora Dluholuckého, uverejnená v Československej pediatrii v roku 1983, zhrnula výsledky trojročného skríningu KH v stredoslovenskom regióne na populácii novorodencov a zachytila 7 prípadov KH. Prvé štatistické údaje zohĺadňovali rozdelenie diagnóz KH, stanovenie senzitivity, špecificity metodiky merania tyroxínu metódou T4 RIA spot Ostion. Algoritmus organizačného modelu skríningu KH a označenie vzoriek v jednotlivých novorodeneckých oddeleniach nemocníc vytvorili základ úspešného modelu, ktorý je platný dodnes. Obr. 1 a 2: Výsledky trojročného screeningu kongenitálnej hypotyreózy v spádovej oblasti juh Stredoslovenského kraja, S. Dluholucký, V. Hornová, M. Bucek, P. Lukáč, Čs. Pediat., 38, 1983, č. 12. Skríningové centrum novorodencov SR pri DFNsP v Banskej Bystrici je slovenské centrálne laboratórium pre novorodenecký skríning KH, FKU, CAH a CF zo suchej kvapky krvi. V skríningu KH bol vyšetrovaný ako hlavný marker Total T4 metódu RIA. Vo vzorkách pod 90 nmol/l bolo TSH testované kitom RIA. V roku 2002 došlo ku zmene primárneho markera na TSH vyšetrovaného kitom neo TSH ILMA Immunotech (dcérska spoločnosť Beckman Coulter). Suchá krvná vzorka je novorodencom odoberaná v hodine života. U vybratej skupiny detí sa vykoná aj druhý odber suchej vzorky deň po narodení. Ide hlavne o nezrelá a závažne chorá bábätka. Záväzným pokynom pre NS na Slovensku je 64. odborné usmernenie č /2008 OZS Vestníka MZ SR ku skríningu KH, FKU, CAH a CF. Súčasný algoritmus NS KH na Slovensku je znázornený na obrázku č. 3. Laboratórna analýza skríningu KH je v súčasnosti založená na zmeraní dubletu 3,2 mm terčíka suchej krvnej vzorky mikroplatničkovou luminometrickou analýzou. Cut off limit pre 4. deň života dieťaťa je v našom laboratóriu 10 miu/l a je denne upravovaný pomocou tzv. plávajúceho cut off. V prípade pozitivity v oblasti šedej zóny je vyžiadaná druhá vzorka novorodenca. Hodnoty nad 20 miu/l sú nahlasované na konfirmáciu diagnostickým testom do špecializovaných ambulancií recall centier v Bratislave, Banskej Bystrici a Košiciach podĺa bydliska dieťaťa. Pozitívne prípady KH, potvrdené meraním TSH a ft4 v sére, sú nasadené na liečbu a zostávajú v sledovaní endokrinológov. Výsledky sú spätne monitorované a negatívne, pozitívne aj tranzientné formy sú štatisticky vyhodnocované. V rokoch bolo vyšetrených novorodencov a zachytených 413 porúch štítnej žĺazy. V tabuĺke č. 1 je uvedená incidencia KH za obdobie 27. ročného skríningu rozdelená na obdobie testovania pomocou T4 a TSH do roku 2002 a samotným TSH od roku Výsledky skríningu podlá jednotlivých rokov sú uvedené v grafe č. 1. V rokoch je evidentný zvýšený počet prípadov KH. Z počtu narodených detí je incidencia pre 20