- velikost bytu - umisteni bltu - moznost uzivri,ni v;y'tahu - kategorie bytu. BydliStd trval6:... ZAoosr o nalrm Byru v ooui zvlasrniho unirni

Transkript

1 ZAoosr o nalrm Byru v ooui zvlasrniho unirni Drim s pedovatelskou sluzbou Skalka I 120, prachatice Drim s pedovatelskou sluzbou SNP 559, Prachatice Piijmeni, jmeno: e o Zadateli: Rodn6 ptijmeni. Datum narozeni: BydliStd trval6:... Misto narozeni:...dislotel Adresa na dorudov:ini pisemnosti Piispdvek na p6di piizn6n: V1i5e piiznan6ho piisp6vku na p6di: YyuZivi Ladatel pfi zaji5teni ndkterych Zivotnich potieb pedovatelskou sluzbu: jestlize ano. vjakdm rozsahu: Adresa poskytovatele pedovatelskd sluzby: Potiebuje Zadatel pomoc jind osoby pii zajisfovrini ndkterfch Zivotnich potieb: jestlize ano. v jakdm rozsahu: SkuteEn6 bydlist6: - velikost bytu - umisteni bltu - moznost uzivri,ni v;y'tahu - kategorie bytu

2 Druh bydleni: - ve vlastnim byt6* - u piibuznly'ch* - v n6jmu* (pronaj imatel bytu) - ostatnit(konkrdtn6) v dom6 zvlistniho urieni se irdatel nastdhu Konkr6tni drivody k poddni iridosti: nedostatku mista na volnd listv. kterd K Zrldosti dolozte doklad o piijmu ( aktualni dtchodov;l vfm6r nebo ristiizek slozenky pro piijemce o vfplatd posledniho drichodu). * N hodici se skrtndte. V Prachaticich dne: Vlastnorudni podpis:

3 VYJADft.ENi O ZDRAVOTNiM STAVU ZADATELE O NAJEM LEKAft.E BYru v DoME zvlasrniho unieni Datum narozeni: Zdravotni pojistbvna: 2. Zdlravotni stav iadatele Je schopen chfrze bez cizi pomoci Je upoutiin trvale *- pieviizne * na hizko Je schopen siirn sebe obslouzit Pomoduje se trvale obdas v noci Potiebuje ldkaisk6 osetieni trvale obdas ano+ anot anot ano+ ano' ng* ne" Je pod dohledem specializovan6ho odd. napi. plicn iho. neurologick6ho. psychiatrick6ho, ortopedick6ho, resp. chirurgickdho a intemiho, poradny diabetick6, protialkoholni apod.t ano" Je naiizen6 karant6na pro podezieni z nil<azy Pienosnou chorobou di onemocneni touto chorobou Potiebuje zvl6stni p6di -jakou: *Nehodici se Skrtnete ne"

4 3. Diagn6za desky a) hlavni b) ostatnf choroby Duievni stav ( projevy naruiujicf souzitf) Objektivni nrilez 4. Jin6 ridaje (vhodnost Zadatele k uza sluzbou ze zdravotniho hlediska): Datum Podpis o3etiujiciho l6kaie( jmenovka), razitko

5 Pouienf Dorny s pedovatelskou slnzboujsou urdeny piedevsim pro prachatickd senio'y a dospdld zdravotnd postizen6 obdany (pobirajici plnli invalidni dfichod), kteii maji snizenou sobestadnost z drivodu vdku, chronickeho onemocndni nebo zdravotniho postizeni, a kteri si nejsou schopni sami zajist'ovat nutn6 prdce v domiicnosti nebo dal5i potieby vdetnd pdde o vlastrri osobu. Za ridelem zajistdni fyzickd a psychickd sobdstadnosti jsou tdrnto osobdm poskytovriny sluzby soci6lni pdde - pedovatelsk6 sluzba. obdanrirn, kteif pedovatelslcou sluzbu nevyuzfvaji, event. ji nepozaduji a nepoti.ebuji, neni drjvod byry v domech s pedovatelskou sluzbou pr.onajimat, pr.otoze nespliuji vli$e uvedend podminky. obdan, kterj chce z6dat o piiddlenf byu v domd s pedovatelskou sluzbou si podd ztidost na piedepsan6rn tiskopisuitiskopis rnesta/, piedlozi dohlacl totoznosti, formul6i s vyjddienim oietiujiciho l6kaie a podepsane toto poudeni. Zadatel rnusi spliovat podrninky dand charakterern bytu r viz vyse / a dalsi podrninky stanoven6 Srn6mici Mdsta Prachatice d. Zridost bude zaevidovdna podle dasovd posloupnosti pod6ni Z6dosti. JestliZe bude volnj byt, pod6 socidlni komise ndvrh Raci6 m6sta na uzavieni smlouvy o n6jmu pozadovandho bytu. Jestliie budou byty obsazeny, zadatel bude drile evidovdn v poiadniku /bude vyrozurndn pisemnd odborem soci6lnich v ci /

6 ProhLiSeni Souhlasim, aby M6sto Prachatice; Velk6 n6mesti 3, prachatice, mnou poskytovan6 osobni a citliv6 ridaje evidovalo a zpracovdvalo pro riiely piidelenf bytu vdomd speiovatelskou sluibou nsouladu s $ ll idkona t. 101/2000 Sb., o ochrane osobnich ridajri, ve zn6nf pozddjifch platnfch pr6vnich piedpisfi. Jednd se zejmdna o tyto ridaje: ndrodnost, zdravotnf stav, vlipis ze zdravotni dokumentacen jin6 osobnf ridaje /napfjm6no, pfijmeni, rodn6 piijmeni, rodn6 iislo, adresa, fdaje o rodinnfch pomerectr a;./. V Prachaticich dne podpis iadatele