VI. KONFERENCE SESTRA V PRAXI

Transkript

1

2 P O Ř A DAT E L É OS ČLK Olomouc společnost SOLEN, s. r. o. VI. KONFERENCE SESTRA V PRAXI 18. října 2013, Olomouc Odborný program 9.00 Zahájení konference Anatomicko-soudní aspekty traumatických zranění a zranění v urgentní medicíně úvod k workshopu garant RNDr. Marcela Bezdičková, Ph.D. Srdce, velké cévy a játra v anatomicko-klinických souvislostech Bezdičková M., Váverková R., Blažková Z., Filipčíková R. Dýchací cesty přístupy v topograficko-anatomických souvislostech Filipčíková R., Bezdičková M., Hubáček P., Dobiáš M., Prudký L. Plastináty jako výukový materiál anatomie a urgentních zákroků Bezdičková M., Filipčíková R., Hubáček P., Prudký L., Kutěj L. Workshop Urgentní medicína a první pomoc garant MUDr. Petr Hubáček Náhlá zástava oběhu BLS, PLS, ALS Zajištění dýchacích cest, obtížná intubace, alternativy Dekomprese hrudníku Přístup do žilního kompartmentu Workshop bude probíhat v sále Centaurus paralelně s odbornými přednáškami. Vstup na workshop je zdarma. Registrace na místě (do naplnění kapacity). Účastníci obdrží certifikát o absolvování kurzu. Novinky v medicíně pro sestry Hojení jizev Vavříková L., Urbánek J. Problematika inkontinence Vidlář A. Péče o pokožku u invazivních vstupů Drdáková M., Surá Z., Eysseltová R. Firemní sympozium Akademie klasické homeopatie Možnosti homeopatické léčby rýmy Fesik A. Psychologie v rukou zdravotní sestry garant Mgr. et Mgr. Michal Šafář, Ph.D. Stres v práci zdravotní sestry a jeho vliv na zdraví Syndrom vyhoření a psychosomatické důsledky pracovního stresu Přednáškový blok se zážitkovými a sebezkušenostními aktivitami Vybrané právní problémy v ordinaci garant JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D. Novinky pro zdravotnictví a sociální služby Interaktivní blok s přednáškou a odpověďmi na vaše otázky Předpokládaný závěr Nácvik bude probíhat na umělých modelech a plastinátech Místo konání regionální centrum Olomouc, Jeremenkova 40b Poplatek Kč, při platbě na místě Kč Organizace SOLEN, s. r. o., Lazecká 51, Olomouc Program: Eva Dokoupilová, , , dokoupilova@solen.cz Sekretariát: Mgr. Hana Danyi, , , danyi@solen.cz Výstavní plochy: RNDr. Iva Zelenková, , , zelenkova@solen.cz Možnosti přihlášení do on-line na: em na: registrace@solen.cz Přihlášky k účasti: do 6. října 2013 / nejrychlejší přihlášení na Odborný program bude dále upřesňován. Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK. Akce bude v rámci postgraduálního vzdělávání ohodnocena 4 kredity pro sestry.

3 Abstrakta Program 3 PROGRAM ČTVRTEK Od 7.30 Registrace 8.20 Zahájení konference Hluboká žilní trombóza doc. MUDr. Jiří Špác, CSc. Krvácivé komplikace antikoagulační léčby tromboembolické nemoci jak vybrat nejlepší způsob léčby Špác J. IP Mladý pacient s recidivující hlubokou žilní trombózou příčiny a následky Hirmerová J. Akutní plicní embolectomie v mimotělním oběhu Fluger I. Existuje fenestrace vena iliaca communis? Köcher M., Černá M., Prásil V Firemní sympozium Akademie klasické homeopatie Možnosti homeopatické léčby rýmy MUDr. Alexander Fesik Přestávka Diabetes mellitus MUDr. Dita Pichlerová Gravidita pacientky s diabetickou nefropatií a nefrotickým syndromem Adamíková A. Obézní diabetik pomůže bariatrie? Pichlerová D. IP Erektilní-endoteliální dysfunkce u pacienta s diabetes mellitus 2. typu Šrámková T. Diabetes a nádorová onemocnění Študentová H Polymorbidní senior prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Úspěšně vyřešená život ohrožující komplikace u polymorbidní seniorky Záboj Z., Bretšnajdrová M. Neobyklá příčina obstipace Hep A., Dolina J., Válek V. Polypragmázie nebezpečný fenomén nejen v gerontopsychiatrii Krombholz R. Rezistentní hypertenze ranní vzestup krevního tlaku Souček M Polední přestávka Endokrinologie, štítná žláza MUDr. Hana Šarapatková Hyperparatyreóza - málo časté lokalizace adenomu příštitných tělísek Šarapatková H. Příběh Jardy z Francovy Lhoty Zapletalová J. Operační léčba chorob štítné žlázy z pohledu endokrinologa Fryšák Z. Změny charakteru autoprotilátek u onemocnění štítné žlázy Šarapatková H Přestávka Vertebrogenní bolest prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. IP Synoviální cysta v bederním páteřním kanálu a úloha epidurálních kortikosteroidů v léčbě lumboischialgického syndromu Ševčík P. Syndrom neúspěšné operace zad (FBSS Failed Back Surgery Syndrome ) Kozák J. Radiofrekvenční termoléze ganglion impar v léčbě syndromu bolestivého měchýře Gabrhelík T. Spinální stenóza pohled neurochirurga Vaverka M Blok soutěžních kazuistik VÁŠ HLAS ROZHODNE O VÍTĚZI! Indukovaná psychóza folie a deux jak diagnostikovat a léčit Ondráčková I. Infekcia u pacienta s centrálnym venóznym katétrom - preventívne odporúčania Kelčíková S., Mazúchová L. Péče všeobecného praktického lékaře o pacienty s HIV pozitivitou Štolfa J. Mnohočetný myelom vycvičená diagnóza Žlabová A. Divertikulitida obvyklá nemoc, neobvyklé komplikace Votava J. Marfanův syndrom a karcinom tlustého střeva Růžička P., Hoch J Předpokládaný závěr IV. Olomouc kazuistická 26. září 2013, Clarion Congress IV. Olomouc Hotel kazuistická Olomouc 26. září 2013, Clarion Congress Hotel Olomouc

4 4 Abstrakta Hluboká žilní trombóza doc. MUDr. Jiří Špác, CSc. čtvrtek/26. září 2013/ hod. Krvácivé komplikace antikoagulační léčby tromboembolické nemoci jak vybrat nejlepší způsob léčby doc. MUDr. Jiří Špác, CSc. II. interní klinika FN u sv. Anny v Brně Krvácivé komplikace jsou nejvážnější komplikací všech typů antikoagulační léčby. Mezi hlavní rizikové faktory krvácivých komplikací patří intenzita a nestabilita antikoagulační léčby a individuální charakteristika nemocného, kterou můžeme vyjadřovat pomocí různých skórovacích systémů. Při použití nových antikoagulačních látek je výskyt slizničních gastrointestinálních krvácení mírnější intenzity vyšší než u warfarinu. Většina těchto krvácení pochází z preexistujících lézí zažívacího traktu. Naopak výskyt těžkých mozkých krvácení je snížen. Je prezentována kazuistika 78letého nemocného, u kterého byly pro hlubokou žilní trombózu spojenou s plicní embolizací a pravostranným srdečním selháváním nasazeny různé způsoby antikoagulační terapie warfarinizace, rivaroxaban vždy spojené s krvácivými komplikacemi enterorrhagií. Mladý pacient s recidivující hlubokou žilní trombózou příčiny a následky MUDr. Jana Hirmerová II. interní klinika LF UK a FN Plzeň Kazuistika popisuje komplikovaný průběh žilní tromboembolické nemoci. Mladý muž (narozen roku 1978) se dostavil na naše pracoviště v říjnu 2003 pro bolest v levém lýtku. Měl negativní rodinnou anamnézu žilní tromboembolické nemoci, sám prodělal dva závažné úrazy v roce 1998 a 2000 a v roce 2002 byl léčen pro hlubokou žilní trombózu pravé dolní končetiny (3 měsíce warfarinizován) a také pro bércový vřed vpravo. Sonograficky byly popsány trombotické změny různého stáří v hlubokém žilním systému obou dolních končetin a na doplněné flebografii i starší uzávěry pánevních žil. Byla zahájena léčba nízkomolekulárním heparinem s převodem na warfarin, následně však došlo k výrazné elevaci jaterních testů. Vzhledem k podezření na toxický účinek warfarinu byl tento vynechán a provedeny podrobné další testy k vyloučení jiné etiologie jaterního poškození. Postupný pokles jaterních testů po vynechání warfarinu i výsledek biopsie jater potvrdily diagnózu polékové hepatopatie. S přihlédnutím k rozsáhlému nálezu na žilách obou dolních končetin a k nově diagnostikovanému závažnému trombofilnímu stavu (leidenská mutace v genu pro FV v heterozygotním stavu a zároveň deficit proteinu C) jsme však považovali za vhodnou nejspíše trvalou antikoagulační terapii. Zvolili jsme tedy dlouhodobou ambulantní léčbu nízkomolekulárním heparinem. Pacient medikaci dobře toleroval. Během dalšího sledování byl několikrát ambulantně léčen pro bércový vřed, vzniklý v souvislosti s pokročilým potrombotickým syndromem. Antikoagulační léčba byla změněna až v roce 2012, kdy byl pacient převeden na nový orální antikoagulační lék. Na případu lze demonstrovat některé chyby v prevenci a léčbě žilní tromboembolie, ale i dokumentovat vzácný nežádoucí účinek léčby warfarinem a velmi závažný kombinovaný trombofilní stav. Akutní plicní embolectomie v mimotělním oběhu MUDr. Ivo Fluger, Ph.D., MUDr. Roman Hájek, Ph.D., MUDr. Martin Šimek, MUDr. Petr Šantavý, doc. MUDr. Vladimír Lonský, Ph.D. Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc Úvod: Akutní plicní embolie (PE) vzniká nejčastěji důsledkem náhlé, (většinou) tromboembolické obstrukce části plicního cévního řečiště s rozvojem respiračních i oběhových důsledků. Incidence: Žilní tromboembolie je třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním 1 : Jedná se o onemocnění s významnou mortalitou. Neléčená akutní plicní embolie vykazuje mortalitu kolem 30 %, zhruba 11 % akutních plicních embolií končí náhlou smrtí, zatímco rozpoznaná a léčená plicní embolie má mortalitu kolem 8 %.

5 Abstrakta 5 Prognóza závisí zejména na významnosti plicní embolie a na rychlosti a účinnosti zprůchodnění cévního řečiště. Klinický obraz: Klinický obraz může být velmi variabilní. Zaměřeno dle povahy sdělení zejména na Akutní masivní PE dominuje synkopa, hypotenze, kolaps, oběhové selhávání, možná manifestace až náhlou smrtí. Zvýšená náplň krčních žil, hepatojugulární reflux. V diagnostice pomůže pravděpodobnostní model dle Wellse, rozhodovací schémata, laboratorní a zobrazovací metody. Terapie: Stratifikovaný postup dle závažnosti PE s důrazem na rychlost. Zajištění oxygenace, antikoagulace heparin/lmwh, thrombolýza. Embolectomie katétrová či chirurgická. Využití kardiochirurgického přístupu zejména při kontraindikaci či selhání trombolýzy a při nálezu masivního trombu se známkami selhávání pravé komory. Jedná se o poměrně technicky jednoduchý výkon, pro jehož úspěch je nutný rychlý a agresivní multidisciplinární přístup. V indikovaných případech může být tento postup přínosem pro pacienty s jinak nepříznivou prognózou. Mortalita operovaných pacientů dle různých prací 8 30 %. Prezentován soubor z našeho pracoviště 5 přeživších pacientů s masivní formou PE, z toho 3 byli před výkonem v kritickém stavu. Firemní sympozium Akademie klasické homeopatie čtvrtek/26. září 2013/ hod. Možnosti homeopatické léčby rýmy MUDr. Alexander Fesik Rýma nepředstavuje z diagnostického hlediska zdánlivě žádný problém. Typů rýmy je však několik a vzájemně se liší podle původu i průběhu. Chronická rýma se může změnit v rýmu akutní, alergická rýma se může přeměnit v rýmu, která doprovází nachlazení nebo chřipku. Léčba rýmy navíc není úplně jednoduchá a mnohdy se člověk rýmy úplně nezbaví i mnoho let. Homeopatie nabízí šetrný a účinný nástroj k léčbě chronické i akutní rýmy související s alergiemi či nachlazením. Jedním z nejúčinnějších léků pro boj s touto nemocí je Allium cepa, homeopatikum vyrobené z potencované cibule kuchyňské. Homeopatie umožňuje léčit rýmu v každém jejím stádiu a také v každém věku pacienta. Osvědčila se u velmi malých dětí, u těhotných a kojících žen, pomáhá i chronicky nemocným pacientům, kteří užívají jiné léky. Diabetes mellitus MUDr. Dita Pichlerová čtvrtek/26. září 2013/ hod. Gravidita pacientky s diabetickou nefropatií a nefrotickým syndromem MUDr. Alena Adamíková, Ph.D. Diabetologické centrum KNTB a.s., Zlín 31letá pacientka se léčí s diabetes mellitus 1. typu od 13 let. Po změně bydliště se přihlásila do evidence ambulance diabetologického centra ve Zlíně, kde oznámila, že je v časném stadiu těhotenství. Dle zápisu ambulantního gynekologa byla v 9. týdnu gravidity. Byla přijata k hospitalizaci v lednu 2013, v osobní anamnéze měla diabetickou neproliferativní retinopatii po laserové fotokoagulaci. V dokumentaci u ošetřujícího ambulantního diabetologa zjištěna pozitivita mikroalbuminurie již v roce 2010, pacientka tuto skutečnost popírala. Při přijetí aplikovala dlouhodobě působící bazální analogum ve dvou dávkách a tři dávky krátkodobě působícího analoga, glykemie 13,7 mmol/l a HbA1c 58 mmol/mol. V laboratorních výsledcích dominovala významná proteinurie 5g/24 hodin již v pásmu nefrotického syndromu s poklesem glomerulární filtrace bez retence dusíkatých látek na podkladě diabetické nefropatie. ANA, ANCA

6 6 Abstrakta protilátky neprokázány, CRP negativní. TK Holter prokázal hraniční hodnoty tenze. Dále zjištěna pozitivita protilátek proti štítné žláze, do terapie nasazen Letrox. Přes zjištěné závažné komplikace pacientka trvala na pokračování gravidity. Opakovaný screening genetických vad plodu včetně ultrazvuku byl negativní. Pacientka byla nastavena na opakované dávky krátkodobého humánního inzulinu, prováděla selfmonitoring 6 denně po celou graviditu. Ve 25. týdnu gravidity se zhoršil nález na očním pozadí, objevila se výrazná proliferace a kaňkovité hemoragie, nález vedl k nutnosti provedení laserové fotokoagulace. HbA1c se pohyboval mezi mmol/mol až do 33. týdne. Od 30. týdne došlo postupně ke zhoršování hladiny fibrinogenu, D dimerů a postupné elevaci jaterních testů i krevního tlaku, v 33. týdnu došlo k vzestupu kreatininu na 123 µkat/l, urey na 6,4 mmol/l a proteinurie na 11,56 g/24h. V týdnu 33+5 byl indikován císařský řez, odtékala mírně zkalená plodová voda, novorozenec měl hmotnost g a měřil 46 cm, bez neurologického deficitu, Apgar skóre 9/9 a byl sledován na odd. neonatologické intermediární péče. Hypoglykemie novorozence si vyžádala krátkodobou aplikaci 10% glukózy a pro hyperbilirubinemii byla prováděna fototerapie. Na očním pozadí bez patologie, neurologické vyšetření negativní. Po porodu během 14 dní došlo u pacientky ke zlepšení hodnot N látek, proteinurie však přetrvávala v pásmu nefrotického syndromu při prognosticky závažné diabetické nefropatii. K zabezpečení dlouhodobé dobré kompenzace diabetu byla pacientka nastavena na infuzní inzulinovou pumpu. Kazuistika dokumentuje nezbytnost monitorování pozdních diabetických komplikací u pacientek s diabetem 1. typu ve fertilním věku a důslednou edukaci stran plánovaní gravidity. Obézní diabetik pomůže bariatrie? MUDr. Dita Pichlerová OB klinika Praha Bariatrická a metabolická chirurgie je v dlouhodobém horizontu nejúčinnějším způsobem léčby obezity a některých metabolických onemocnění. Bariatrická chirurgie zaznamenala v posledních let velký rozvoj. Neustále se zdokonalují operační postupy, vyvíjí se použité materiály a techniky, snižuje se náročnost výkonu pro pacienta a snižují se rizika těchto operací. Chirurgická léčba se stává běžnou součástí léčby nejen obezity, ale také diabetu 2. typu a přidružených metabolických onemocnění. Obézní pacienti mají až 3 vyšší riziko vzniku DM 2. typu, hypertenze, dyslipidemie, syndromu spánkové apnoe, cholelithiázy, dále je významně vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění, dny a artrózy nosných kloubů. Nesmíme zapomínat na signifikantně vyšší výskyt nádorů u obézních zejména karcinomů endometria, jícnu, ledvin, žaludku, střev, prsu a prostaty. Bariatrická chirurgie má vliv na remisi diabetu nejen prostým snížením hmotnosti (redukcí tukových buněk) a snížením kalorického příjmu (negativní energetická bilance), ale zejména bezprostředně po operaci změnou sekrece GIT hormonů, radikální změnou střevní flóry a ovlivněním střevní glukoneogeneze. Jedná se o metody bezpečné, jednodenní chirurgie, zákrok v důsledku zlepšuje zdraví a kvalitu života i jeho délku. Kosmetický efekt je pouze vedlejší. Výsledky chirurgické léčby jsou významně lepší než konzervativní. Remise diabetu se pohybuje mezi %. Závěr: Bariatrická chirurgie zjednodušuje dosažení váhových cílů napomáhá zásadnímu snížení všech rizik s obezitou spojených a v rukou zkušeného bariatrického týmu prodlužuje kvalitní život pacientů. Metabolická chirurgie zasahuje do patogenetických mechanizmů metabolických komplikací obezity a umožňuje dosažení výborné kompenzace až vymizení známek choroby. Váhové cíle jsou sekundární. Erektilní-endoteliální dysfunkce u pacienta s diabetes mellitus 2. typu MUDr. Taťána Šrámková, CSc. Sexuologické oddělení FN Brno, Urologická klinika a Sexuologický ústav 1. LF a VFN Praha Riziko vzniku ED (erektilní dysfunkce) u DM 1 a 2 koreluje s věkem, délkou trvání diabetu, přítomností mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací, periferní neuropatií, retinopatií, dyslipidemií, hodnotou Body Mass Indexu, glykovaného hemoglobinu, kouřením, obezitou, hypertenzí a sedavým způsobem života. Prevalence ED u diabetiků je %. ED se u diabetiků objevuje o let dříve než u ostatní populace. Prevalence ED u mladších mužů s cukrovkou od 40 do 60 let je vyšší než prevalence ED u stejné věkové kategorie mužů ne-diabetiků. ED u diabetiků se může manifestovat jako první projev cukrovky nebo v období její metabolické dekompenzace, či po různé době od stanovení její diagnózy. Kompenzace diabetu hodnocená pomocí glykovaného hemoglobinu

7 Abstrakta 7 je nezávislým prediktivním faktorem erektilní funkce. Etiologie ED u DM je kombinovaná organická (vaskulární, neurogenní) a psychogenní. Klíčovou roli hraje úbytek schopnosti relaxace hladkého svalstva topořivých těles a insuficientní systém NOS (syntáz oxidu dusnatého). ED postihuje muže s DM 1 již v mladém věku, na druhé straně sexuolog androlog při vyšetření muže s ED diagnostikuje diabetes mellitus. U diabetiků byla prokázána souvislost ED, hypogonadizmu, obvodu pasu, metabolického syndromu. Diabetici trpí častěji spánkovou apnoe, ICHS i syndromem LUTS. Kazuistika: Muž s DM 2 byl v péči Sexuologického oddělení FNB od roku 2005, od svých 56 let. Po celou dobu byl neúspěšně léčený Yohimbinem a sildenafilem. V roce 2011 byl odeslaný ke mně. V rodinné anamnéze měl tento muž těžkou cukrovku, babička i matka ke konci života osleply na podkladě diabetické retinopatie. V osobní anamnéze pacient udal, že cukrovku má diagnostikovanou od roku Od doby objevení se DM pozoroval zhoršení erekce, poslední 4 roky byl stav již velmi špatný. Vyzkoušel Viagru, Cialis, Yohimbin, vše bez efektu. Manželka byla o 8 let mladší, měli hezký vztah, byla k léčbě poruch erekce vstřícná. Ženatý byl 36 let. Z dalších nemocí udal hypertenzi a dyslipidemii. Užíval PAD v kombinaci s inzulinoterapií. Byl 14 let stop-kuřák, abstinent. Vyučil se zámečníkem, v době vyšetření pobíral plný invalidní důchod. Erektilní dysfunkce dle IIEF-5 skore (International Index of Erectile Function) byla středně těžká, počet bodů 9, EHS (Erectile Hardness Score) bylo v rozmezí stupně. Vyšetření odhalilo nekontrolovanou hypertenzi (TK 160/80 mmhg), obezitu: BMI 35, obvod pasu 116 cm. Laboratorní vyšetření: glykemie 15,2 mmol/l., chol celkový 3,3 mmol/l., LDL 1,67 mmol/l., HDL 1,67 mmol/l., hladina celkového testosteronu byla snížená 9,25 nmol/l. Hormony štítné žlázy ft4 a TSH byly v normě. PSA 0,69 mikrog/l, vyšetření per rektum ukázalo fyziologický nález. Vyšetření endoteliální funkce přístrojem ENDO-PAT 2000 odhalilo endoteliální dysfunkci, RHI (reaktivní hyperemický index) byl 0,94. K léčbě ED byla indikována intrakavernózní léčba PGE1. V ambulantně prováděných sezeních byla postupně vytestovaná účinná dávka 20 mikrogramů. Nemocný si osvojil techniku přípravy autoinjekce a autoaplikaci do topořivých těles penisu. Léčbu používá dosud s dobrým efektem a dosažením partnerské satisfakce. Vzhledem k hypogonadizmu u diabetika byla do léčby zavedena androgenní substituce. Byla doporučena změna životosprávy, úbytek váhy, pohyb, kontrola hypertenze, cholesterolu, zlepšení kompenzaci diabetu. Tato opatření povedou současně ke zlepšení funkce cévního endotelu. Diabetes a nádorová onemocnění MUDr. Hana Študentová Onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Souvislost mezi diabetem mellitem a nádorovými onemocněními je známá přes více než 100 let. Diabetes mellitus II. typu postihuje přibližně 7 % nemocných ve vyspělých zemích a 15 % populace starší 60 let. Zejména právě diabetes mellitus II. typu je považován za rizikový faktor řady nádorových onemocnění, a to především nádorů endometria a slinivky břišní, ale riziko je vyšší i u dalších malignit, jako např. nádorů prsu, kolorektálního karcinomu atd. Přestože makrovaskulární komplikace diabetu zůstávají nejčastější příčinou úmrtí diabetiků, je třeba pacientům zdůraznit význam prevence nádorových chorob a výhody, resp. pozitivní vliv včasných screeningových opatření. Polymorbidní senior prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. čtvrtek/26. března 2013/ hod. Úspěšně vyřešená život ohrožující komplikace u polymorbidní seniorky MUDr. Zdeněk Záboj, MUDr. Milena Bretšnajdrová, Ph.D. Oddělení geriatrie Fakultní nemocnice Olomouc, FZV-UP Olomouc Jedná se o úspěšně vyřešenou život ohrožující komplikaci po zlomenině krycí destičky a částečné kompresi prvního bederního obratle konzervativně léčené, nově zjištěné zlomenině levého raménka kosti stydké s krvácením do levého podbřišku u warfarinizované polymorbidní 84leté seniorky, které způsobilo ischemickou kolitidu, perforaci céka a sterkorální peritonitidu. Po akutní

8 8 Abstrakta chirurgické intervenci, intenzivní pooperační péči včetně antibioterapie a komplexní ošetřovatelské péči se specifickým geriatrickým režimem včetně úpravy výživových parametrů, je nemocná ve stabilizovaném stavu přeložena do OLÚ Paseka k pokračující fyzioterapeutické a následné péči. Polypragmázie nebezpečný fenomén nejen v gerontopsychiatrii MUDr. Richard Krombholz Psychiatrická nemocnice Praha Sdělení se zabývá jednou z častých problematických situací u starších pacientů polypragmázií z pohledu gerontopsychiatra. U starších pacientů dochází k řetězení více patologických stavů vyžadujících potřebu vyššího využívání farmakoterapie. Také jsou ve stáří nežádoucí lékové účinky a lékové interakce častější než v mladší populaci. Z psychiatrického hlediska je důležitá okolnost, že je známa řada léčiv, které mají schopnost v rámci svých nežádoucích účinků sekundárně navodit psychické poruchy. Jsou popsány 3 základní nebezpečné situace v souvislosti s farmakologickou léčbou u starších pacientů Nadužívání (Overprescribing), tj. nadměrné předepisování a užívání léků. Exaktní definice nadužívání nebo také polypragmázie neexistuje. Může se jednat jak o stav, kdy pacient užívá příliš mnoho přípravků současně, nebo užívání přípravku trvá delší dobu, než je potřeba, případně užívá nadměrnou dávku léčivého přípravku, která nemá medicínské opodstatnění. Za polypragmázii bývá zpravidla označovaná situace, kdy pacient užívá více než 5 přípravků současně. Je pravda, že u části zejména chronických polymorbidních pacientů se bez nutnosti podávat několik léčivých přípravků současně neobejdeme. Podužívání (Underprescribing), tj. nedostatečná léčba. Zpravidla se setkáváme buď se situací, kdy je pacient léčen nízkou dávkou léčivého přípravku, tj. poddávkováním, případně mu přípravek, z něhož by mohl profitovat, není předepsán vůbec. Nevhodné předepisování (Inaproppropriate prescribing). Zahrnuje situace, kdy je pacientovi vyššího věku podáváno potenciálně nevhodné léčivo. Nejčastěji se jedná o rizika nežádoucích účinků či závažných lékových interakcí. Jedná často o léčivé přípravky, které bývají běžně podávány v mladším a středním věku bez rizika významnějších komplikací. Problematika polypragmazie a nevhodného předepisování u starších pacientů je demonstrována na kazuistice pacientky přijaté na akutní psychiatrické lůžko pro plně rozvinutý delirantní stav, na jehož vzniku se z větší části podílela nevhodná farmakoterapie. Rezistentní hypertenze ranní vzestup krevního tlaku prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno Pacientka A.S., 58 roků, hypertenze 10 let, poslední medikace Micardis plus 1 0 0, Agen , Lokren 20 mg 1/2-0 1/2, Cynt 0, Hodnoty TK naměřené v ordinaci praktického lékaře / mm Hg. Pacientka odeslána k renální denervaci s diagnózou rezistentní hypertenze. Rezistentní hypertenze je nejčastěji definována jako přetrvávající TK 140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách. Nejčastější příčinou je pseudorezistence při špatné adherenci nemocného k léčbě. Skutečná rezistence je často spojena s DM 2. typu a obezitou. Může se jednat o sekundární hypertenzi, nejčastěji při hyperaldosteronizmu nebo obstrukční spánkovou apnoi, může být také vyvolána současným podáváním léků zvyšujících TK, expanzí volumu při renální insuficienci nebo při vysokém přívodu soli. Pacientka dodržovala léčebný režim. Měla lačnou glykemii 5,8 mmol/l, glykovaný hemoglobin v normě, PAS 94 cm. Renální funkce měla v normě, neměla další léčbu, která by zvyšovala hodnoty TK. Při vyhodnocení nezapomínáme na ambulantní monitorování TK, protože až 1/3 nemocných s domněle rezistentní hypertenzí má průměrný TK za 24 hodin v normálním rozmezí. Při skutečné rezistenci klademe důraz na podávání diuretika v maximální tolerované dávce, neboť nemocný je často vynechává; další léky volíme podle konkrétní klinické situace. Při podávání většího počtu antihypertenziv je možné podávat některé léky večer. Osvědčuje se přidání malé dávky spironolaktonu (12,5 25 mg denně). V poslední době se objevily nefarmakologické přístupy při léčbě rezistentní

9 Abstrakta 9 hypertenze. Prvním je implantace přístroje, který aktivuje karotický baroreflex pomocí vysílání elektrických impulzů. Tato metoda může vést k výraznému poklesu TK, ale byly provedeny jen studie na menších souborech a její perspektiva je nejasná. Druhou metodou je denervace renálního sympatiku pomocí katétru v ledvinných tepnách, která rovněž může vést k výraznému poklesu TK, avšak při ponechání farmakologické léčby. Metoda se dnes provádí také na několika pracovištích v České republice. Jeví se zatím jako bezpečná, ale byla rovněž testována jen na malých souborech a chybí dlouhodobé sledování. Definitivní zhodnocení bude možné teprve po provedení větších, dobře kontrolovaných studiích. Jde zatím převážně o výzkumnou metodu. U pacientky jsme provedli 24hodinovou monitoraci krevního tlaku a zjistili jsme, že má průměr za 24 hodin skoro v normě, ale má výrazný ranní vzestup TK. U pacientky jsme upravili terapii a došlo ke snížení hodnot skoro k normě. Úpravou terapie jsme předešli renální denervaci. Závěr: Renální denervace je nefarmakologická metoda vedoucí ke snížení krevního tlaku u pacientů s pravou rezistentní hypertenzí. Jedná se o metodu bezpečnou, ale přísně výběrovou. V algoritmu vyšetření nesmí chybět monitorace TK, protože odhalí, že 1/3 pacientů má normální hodnoty TK. Ranní vzestup TK je jedním z příkladů. Endokrinologie, štítná žláza MUDr. Hana Šarapatková čtvrtek/26. září 2013/ hod. Hyperparatyreóza málo časté lokalizace adenomu příštitných tělísek MUDr. Hana Šarapatková Salvus Medeco, s. r. o., Interní a endokrinologická ordinace Olomouc Primární hyperparatyreóza způsobená adenomem příštítného tělíska patří k relativně častým endokrinopatiím, na které je nutno myslet. Zejména jde o pacienty s recidivující nefrolithiázou, zažívacími potížemi, je příčinou sekundární osteoporózy, mohou být i projevy kardiovaskulární, nervosvalové a psychické. Onemocnění je charakterizováno laboratorně hyperkalcemií, hypofosfatemií, zvýšenými hladinami parathormonu. Pro léčbu, která je chirurgická, je nezbytné zobrazení adenomu a to sonograficky, v úvahu připadá dále MIBI, ev. MR nebo CT. Příčinou je obvykle adenom příštiného tělíska. Mimo obvyklé lokalizace však můžeme adenom paratyroidey nalézt i atypicky kazuistika předkládá lokalizaci v oblasti hrudníku. Pro ilustraci předkládám i pacientu s adenomem příštítného tělíska ve zvyklé lokalizaci. Příběh Jardy z Francovy Lhoty doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, CSc. 1, doc. MUDr. Zdeněk Fryšák, CSc. 2, MUDr. Petra Dušátková 3 1 Dětská klinika LF UP a FN Olomouc 2 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc 3 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol Historie podávání růstového hormonu dětem s jeho deficitem začala před 55 lety. Až do poloviny 80. let byl připravován extrakcí z kadaverózních hypofýz a jeho dostupnost byla v Československé socialistické republice problematická, přestože se čeští a slovenští patologové na sběru hypofýz aktivně podíleli a na našem území byl hormon extrahován a kvalitně purifikován. ČSSR tak sloužila jako zdroj růstového hormonu pro jiné země na úkor kvalitního léčení vlastních pacientů. Ti se museli spokojit s léčbou nedostatečnými dávkami, která byla často na dlouhou dobu přerušována. Když se Jarda narodil, psal se rok Naši ordinaci poprvé navštívil v 11 letech a opouštěl ji po 30. roce věku. Jak se česká cesta v historii léčby růstovým hormonem podepsala na jeho osudu, uvádí příběh pacienta, na kterého nikdy nezapomenu. Literatura J. Jenšovský J, Lebl JS. Christiansen: Růstový hormon. Galén, 2000.

10 10 Abstrakta Operační léčba chorob štítné žlázy z pohledu endokrinologa doc. MUDr. Zdeněk Fryšák, CSc., doc. MUDr. David Karásek, Ph.D., MUDr. Milan Halenka, Ph.D., MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D. 3. interní klinika nefrologická, revmatologická, endokrinologická, LF a FN Olomouc Operaci štítné žlázy doporučujeme nemocným z řady důvodů. Pouhá uzlová struma by sama neměla být v současnosti prvotní indikací. Rozhoduje velikost (mechanický syndrom), aktivita uzlů (horké uzly) a podezření na hyperfunkci (autonomie). Samostatnou skupinu tvoří pacienti s různými formami hyperfunkčních, přednostně recidivujících, strum. Velmi široké pole spadá na onkologické indikace, kde včasné řešení mívá význam zásadní. Jedná se o řešení (podezření) diferencovaného (medulárního) nebo nediferencovaného (anaplastického) karcinomu štítné žlázy, lymfom, metastázy karcinomu ze světlých buněk ve štítné žláze či melanom. Máme dokumentován i primární extramedulární myelom s touto lokalizací. Neobvyklým způsobem roste počet nemocných s náhodně zachyceným maligním procesem ve štítné žláze, jimž byla operace doporučena z jiných důvodů. Další skupinou jsou pacienti s velkou strumou a z toho vyplývajícím mechanickým syndromem. Specifická pravidla vyžaduje řešení endokrinní oftalmopatie. Četnost komplikací je nepřímo úměrná zkušenosti operatéra. Lze očekávat vyšší procento komplikací u monstrózních strum, reoperovaných, případně tam, kde je výkon rozšířen o disekci krčních uzlin, blokovou resekci. Operatér se obává anatomických komplikací výkonu, endokrinolog řeší následky pooperační hypoparatyreózy. U 20 % postižených se jedná po poruchu přechodnou, v 0,8 3 % zůstává tato porucha trvalá. V trvalé péči nám zůstává skupinu 37 pacientů (30 žen, 7 mužů) po tyreoidectomii (průměrný věk při 49 ± 12 let), u nichž je dlouhodobě přítomna pooperační hypoparatyreóza, přičemž průměrná doba sledování činí 7 let. Hypoparatyreóza, z pohledu endokrinologa nejvážnější komplikace tyreoidektomie, která klade v řadě případů mimořádné nároky jak na pacienta, tak na personál. Zvyšuje životní náklady postižených, snižuje kvalitu jejich života a nutí k trvalé vazbě na zdravotnické zařízení. Změny charakteru autoprotilátek u onemocnění štítné žlázy MUDr. Hana Šarapatková Salvus Medeco, s. r. o., Interní a endokrinologická ordinace Olomouc Kazuistiky demonstrují v praxi vzácnější případ pacientek, které měly opakovaně dokumentované epizody až klinické hypotyreózy a pak až hypertyreózy, která vyžadovala léčbu tyreostatiky. I když se jeví hypotyreóza a hypertyreóza jako rozdílná onemocnění, musíme mít na paměti jejich častou autoimunitní příčinu. Může tak u jedné pacientky dojít opakovaně ke změně charakteru autoprotilátek na blokující s výslednou hypotyreózou a posléze stimulující s následnou hypertyreózou. U pacientek bylo nutné řešit stav totálním odstraněním štítné žlázy chirurgicky. Vertebrogenní bolest prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. čtvrtek/26. září 2013/ hod. Epidurální kortikosteroidy u vertebrogenních onemocnění prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. ARK FN Ostrava Úvod: Epidurální (ED) podávání kortikosteroidů (KS) u vertebrogenních onemocnění se používá více než půl století. I přes to se stále jedná o metodu off-label. V některých zemích (např. Belgie) se používá velmi často. V našich zemích je tato metoda v řadě regionů nedoceněna. Způsob účinku: Mechanizmus účinku EDKS spočívá v blokádě aktivity některých enzymů, zejména fosfolipázy A-2, s čímž souvisí zmírnění sterilních zánětlivých změn zodpovídajících významnou měrou za rozvoj bolesti při útlaku kořene vyhřezlou ploténkou. KS je rovněž přisuzován přímý membránový účinek blokádou vedení vzruchu C vlákny.

11 Abstrakta 11 Indikace: Mezi základní indikace patří subakutní (týdny) nebo chronická (měsíce) lumbosakrální + radikulární bolest takové intenzity, která významně omezuje funkci, schopnost pracovat, kvalitu života, při tom nereaguje na konzervativní léčbu a není bezprostřední indikace pro operaci (progredující paréza, sfinkterové potíže). Mezi širší indikace patří exacerbace chronických vertebrogenních bolestí, u nichž není možná kauzální léčba nebo jiné typy specifických blokád; poslední možnost léčby před invazivním řešením (např. u stenóz páteřního kanálu); akutní lumbago a LIS; akutní herpes zoster (do 6 týdnů od nástupu prvních příznaků). Málo častou indikací je synoviální cysta intervertebrálního skloubení. Kontraindikace: Mezi kontraindikace ED podávání KS řadíme koagulopatie včetně antikoagulační léčby, infekce v místě vpichu a v okolí, infekční onemocnění včetně nachlazení (výkon odkládáme), závažné reakce po předchozí aplikaci, známky syndromu kaudy, bolesti neobjasněné nebo psychogenní, předpokládanou operaci na páteři do 6 týdnů po aplikaci KS. Způsoby aplikace: Do epidurálního prostoru lze vstoupit interlaminární cestou (bederní, hrudní nebo krční epidurální přístup), sakrální cestou (kaudální přístup) a transforaminálně (méně častý přístup, zpravidla na bederní nebo křížové úrovni). Opakování injekcí je-li výrazné zlepšení, neopakujeme, je-li částečné zlepšení, lze opakovat po 3 8 týdnech, s maximem 4 injekce/rok. Nedošlo-li po první aplikaci ke zlepšení, doporučuje se v současnosti rovněž opakování injekce. Chyby v souvislosti s metodou: Výkon by neměl provádět lékař, který nemá dostatek zkušeností s epidurálním přístupem (nejméně 100 epidurálních injekcí pod dohledem), proto doporučujeme tuto metodu rezervovat zkušeným anesteziologům. Mezi možné technické chyby patří subarachnoidální podání KS, podání KS povrchněji mezi vazivové struktury, časté opakování ED aplikace KS a vysoké dávky KS. Kvalitu výsledku snižuje nedostatek aktivního přístupu ze strany nemocného. Výsledky: V různých sestavách se setkáváme se zlepšením u (90) % nemocných, zejména v závislosti na indikačních kritériích. Trvání úlevy zpravidla 3 měsíce až roky. Výsledky bývají horší tam, kde bolest nemá kořenový charakter, při spinálních klaudikacích, při potížích trvajících déle než rok, po předchozích operacích páteře, u pacientů s anamnézou nadužívání léků, u kuřáků, u nemocných s problémy v zaměstnání, s důchodovými tendencemi. Kazuistika: Demonstrujeme úspěšné použití ED aplikace KS u pacientky s onkologickým onemocněním v remisi, u níž se objevila a postupně narůstala intenzivní radikulární bolest v inervační oblasti kořene L5 vpravo. Dle CT i MRI byla vyloučena onkologická příčina potíží. Byla nalezena synoviální cysta vyklenující se do páteřního kanálu v úrovni L4 5 a utlačující kořen L5 vpravo. Opakovaná ED aplikace KS o kaudální cestou, tedy pod patologickým procesem, vedla jak k subjektivnímu ústupu potíží, tak k regresi nálezu v MRI obraze. Závěr: EDKS mohou výrazně pomoci při řešení menších synoviálních cyst v páteřním kanálu. Syndrom neúspěšné operace zad (FBSS Failed Back Surgery Syndrome) MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN v Motole Praha Úvod: FBSS je známý a obávaný bolestivý stav po jedné nebo více operacích zad. Uváděné procento neúspěšných operací zad se dle různých zdrojů pohybuje od 8 do 33%. Jako nejčastější příčiny tohoto syndromu jsou uváděny: špatná předoperační diagnóza, chybné provedení operace, nevyřešené psychosociální problémy, epidurální fibróza, recidiva výhřezu ploténky. Velký počet těchto nemocných je tak postižen, že nejsou schopni se vrátit zpět do práce a často používají velké množství analgetik bez dostatečného analgetického efektu. V naší kazuistice ukazujeme komplikovaný případ pacientky, která vystřídala všechny modality léčby FBSS, včetně neurostimulace a opioidové léčby, přesto je její stav neuspokojivý. Kazuistika: Pacientka nar s FBSS po šesti operacích páteře přišla do ambulance Centra léčby bolesti (CLB) ve FN v Motole v r s indikací k míšní stimulaci pro silnou bolest neuropatického typu do PDK po dermatomech L5-S1. Z anamnézy: Pracovala ve zdravotnictví jako zdravotní sestra, žije sama, dlouhodobě vdova, obtíže s páteří začaly ve 45 letech, zhoršení po odchodu syna ze společné domácnosti. Psychologa ani psychiatra pacientka nekonzultovala. První operaci prodělala po atace akutního lumbaga, neměla sfinkterové otíže (02/1991) s přetrvávající radikulopatií L5 vlevo. Následně do roku 2010 prodělala 6 operací páteře. Všech 6 operací bylo provedeno v LS oblasti, jednalo se zejména o diskektomie a revize, v roce 2012 byla provedena fixace obratlů pro reziduální stenózu páteřního kanálu. Pacientka byla mezi operacemi i po poslední uvedené operaci léčena na mnoha pracovištích rehabilitačního a neurologického zaměření.

12 12 Abstrakta Na naše pracoviště přichází s vysokými dávkami opioidů i adjuvantní terapie a z kmenového pracoviště je indikována k neurostimulaci míšní a při úvodním vyšetření uvádí bolest intenzity 9 10/10 z numerické škály. Před neurostimulací absolvuje povinná předimplantační vyšetření a dle zobrazovacích metod jsou diagnostikovány mnohotné pooperační fibrozní změny. Dle neurologického vyšetření je potvrzena iritační radikulopatie S1 vpravo. Neurochirurg doporučil konzervativní řešení stavu, i přesto se pacientka domohla dalšího operačního řešení na jiném pracovišti, po kterém se stav nezlepšil. Po půl roce od NCH výkonu byla zavedena neurostimulace na našem pracovišti s dobrou analgeziíí v postiženém dermatomu. Po několika měsících pacientka udává zhoršení stavu a naléhá na další analgetické metody, na kmenovém pracovišti jí lékař opět navyšuje silné opioidy, které situaci neřeší. Závěr: FBSS je diagnosticky i terapeuticky extrémně složitý stav. Při jeho diagnostice i terapii je vždy nutné použít multidisciplinární přístup a pohled na toto závažné onemocnění, i přesto že se v tomto případě na diagnostice i léčbě účastnili odborníci z více profesí, včetně psychologa, neurologa, neurochirurga a algeziologa, léčba bolesti není úspěšná. Na bolestivý stav byly použity invazivní i neinvazivní postupy, silná farmakoterapie opioidy i finančně náročná technika neuromodulace. Na nepříznivém zdravotním stavu se v popsaném případu významně podílí psychosociální faktory, které mohly být podceněny nejen při indikacích dalších operací, ale i během léčby přetrvávající bolesti. Radiofrekvenční termoléze ganglion impar v léčbě syndromu bolestivého měchýře doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci Syndrom bolestivého močového měchýře je onemocnění charakterizované symptomy urgence a chronickou pánevní bolestí. Pokud selžou konzervativní metody léčby, jsou indikovány operační léčba, neuromodulační nebo neurodestruktivní techniky léčby. V kazuistických sděleních autor prezentuje efekt radiofrekvenční termoléze ganglion impar v léčbě syndromu bolestivého močového měchýře. Klíčová slova: radiofrekvenční termoléze, ganglion impar, syndrom bolestivého měchýře. Varia (soutěžní blok) čtvrtek/26. září 2013/ hod. Indukovaná psychóza folie a deux jak diagnostikovat a léčit (kazuistika manželského páru) MUDr. Iva Ondráčková Psychiatrická a psychoterapeutická ordinace, Praha Příspěvek autorek popisuje vzácnou formu psychózy známou v dřívější době spíše pod francouzským názvem folie a deux. Indukovaná psychóza patří mezi závažné psychické poruchy postihující nejčastěji dvojici lidí v blízkém vztahu přes 90 procent případů zahrnuje členy jedné rodiny. Nejčastěji se jedná o dvě sestry, poté případy matek a jejich dětí a nakonec v menší míře postihuje manžele. Jsou popsány i případy u spolužáků či přátel. Obecně psychózu definujeme jako hrubé narušení vztahu k realitě, masivní zkreslení vnímání a myšlení jedince projevujícího se nejčastěji bludy a halucinacemi. Indukovaná psychóza patří diagnosticky mezi poruchy s bludy, v mezinárodní klasifikaci nemocí je označená F24. Průběh nemoci je obvykle chronický, paralelní s délkou nemoci u induktora to jest toho z dvojice, kde psychopatologie nejdříve vznikla. Kdo byl induktor a kdo nakažený, se pozná zpravidla až po oddělení nemocných, nebo pokud se podaří dostat oba k odborníkovi. Indukovaná psychóza se považuje za krajní případ sociálního přenosu onemocnění (přenos se děje nápodobou, nebo sdílením stejné traumatizující zkušenosti). Psychologický výklad příčinu onemocnění vidí ve vzájemné závislosti obou partnerů, která slouží k ochraně jejich vztahu, výlučnosti jejich vazby a určité izolaci od okolního světa. Autorky popisují tuto vzácnou nozologickou jednotku její rozpoznání a léčbu na zajímavém případě manželského páru.

13 Abstrakta 13 Infekcia u pacienta s centrálnym venóznym katétrom preventívne odporúčania PhDr. Simona Kelčíková, PhD., Mgr. Lucia Mazúchová, PhD. Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav pôrodnej asistencie Úvod: Infekcia centrálneho venózneho katétra a krvného riečiska je vážnou komplikáciou, ktorá sa pomerne často vyskytuje u pacientov s venóznymi vstupmi. Podľa štatistík, katétrové infekcie predstavujú okolo 12 % všetkých nemocničných infekcií a 90 % z nich je spôsobených infekciou spôsobenou zavedeným centrálnym venóznym katétrom. Metodika: Cieľom práce bolo zistiť a porovnať úroveň vedomostí, zručností a návykov sestier v problematike CVK vo vzťahu k rizikám vzniku infekcie a zistiť formu vedenia dokumentácie na vybraných klinikách podľa odporúčaní Center for Diseases Control (CDC) a procesuálnych štandardov. Na zistenie úrovne vedomostí sa použil dotazník, ktorý mapoval vedomostnú úroveň o rizikách vzniku infekcie u pacienta, o preventívnych opatreniach a bariérových technikách pri starostlivosti o CVK, návykoch sestier, ktoré realizujú ošetrovateľskú starostlivosť. Objektivizáciu návykov sestier a zaznamenávanie dát do dokumentácie sa realizovalo metódou pozorovania priamo v klinickej praxi. Následne sa zisťovalo vytvorenie vhodných podmienok na realizáciu starostlivosti o CVK (dezinfekčné prostriedky, zabezpečenie vhodného prostredia, dostupnosť a používanie bariérových pomôcok- bakteriálne filtre, bezihlové konektory, a iné). Analýzou výsledkov z dotazníka sa určilo dosiahnuté bodové skóre všetkých 23 položiek dotazníka prepočítaným na percentá (%) a určilo sa hodnotenie podľa klasifikačnej stupnice. Analýzou metódy priameho štruktúrovaného pozorovania sa určila absolútna a relatívna početnosť výskytu javov. Výsledky: Úroveň vedomostí sestier v oblasti prevencie infekcie u pacienta s CVK sa preukázala prijateľná sestry dosiahli priemerné skóre vedomostí 69 % ( D ). Komparáciou výsledkov z dotazníka a pozorovania sa zistili veľmi malé rozdiely v skúmaných javoch. Návyky sestier sú rozdielne v rámci jednotlivých kliník a nie sú v súlade s odporúčaniami CDC a procesuálnymi štandardami. Najväčšie nedostatky sa zaznamenali v používaní bariérových ochranných techník. Záver: Vzhľadom k zisteným skutočnostiam sú stále rezervy a široké možnosti v kognitívnej a behaviorálnej oblasti, ako neustále zlepšovať prevenciu v oblasti infekcie u pacienta s CVK. Je potrebné vykonať opatrenia zo strany manažmentu ako aj samotných sestier v sebahodnotení a profesionálnej sebadisciplíne pri realizácii ošetrovateľských intervencií podľa odporúčaní CDC a procesuálnych štandardov. Péče všeobecného praktického lékaře o pacienty s HIV pozitivitou MUDr. Josef Štolfa Samostatná praxe všeobecného praktického lékaře Praha Katedra všeobecného praktického lékařství IPVZ, Praha Výukové pracoviště praktického lékařství 2. LF UK Praha Pacienti s HIV pozitivitou jsou dispenzarizováni ve specializovaných ambulancích infekčních klinik v jednotlivých krajských, resp. fakultních nemocnicích. Těmito ambulancemi je jim poskytována především specializovaná péče zaměřená na léčbu samotné HIV pozitivity, resp. onemocnění AIDS. Kromě toho jsou pacienti jejich prostřednictvím odesíláni na jednotlivá specializovaná pracoviště, podle svých klinických obtíží. Pravidelný kontakt pacienta se specializovanou ambulancí probíhá většinou v 3měsíčních intervalech. V případě klinických obtíží v mezidobí pacient HIV pozitivní může navštívit specializovanou ambulanci mimořádně nebo navštěvuje svého registrujícícho praktického lékaře. Ten však o HIV pozitivitě v drtivé většině případů neví a možnou koincidenci HIV pozivitity s klinickým obrazem pacienta nemůže vzít v potaz. Tato situace může vést k nastavení léčby, která odporuje doporučeným postupům při léčbě chorobných stavů u pacientů HIV pozitivních. Jde m.j. o skutečnost, že nasazená antiretrovirová terapie interaguje s některými běžně užívanými léčivy. Pokládám tedy za přínosné být o pacientově HIV pozitivitě informován a další postup zavádět s ohledem na tuto skutečnost. Většina HIV pozitivních pacientů není schopna svoji pozitivitu svému registrujícímu praktickému, ale i jinému ošetřujícímu lékaři, sdělit. Vyvolal jsem tedy jednání s lékaři z Kliniky infekčních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce v Praze 8, jehož výsledkem je převod části běžné klinické péče o HIV pozitivní pacienty do mé ordinace všeobecného praktického lékaře. (Nejedná se o převod specializované péče infekcionisty indikujícího antiretrovirovou terapii a léčebný postup vlastní HIV pozitivity resp. onemocnění AIDS.)

14 14 Abstrakta Na základě prvních zkušeností se lze jednoznačně vyjádřit, že spolupráce HIV pozitivního pacienta s informovaným všeobecným praktickým lékařem vede k dobrým výsledkům. V praxi VPL lze dobře postihnout a léčit běžné chorobné stavy a vzít v potaz všechny souvislosti. Ze strany pacientů je tento způsob péče vnímám zatím pozitivně. Kromě zdravotního hlediska se zde nabízí i etický pohled na vybavování běžné administrativy, kdy například potvrzení o schopnosti k výkonu zaměstnání, potvrzené pracovištěm infekční kliniky, může u potenciálního budoucího zaměstnavatele vyvolat nežádoucí konsekvence. Zanedbatelná jistě není ani skutečnost, že s kaž dým onemocněním typu běžného nachlazení či infekcí kůže není pacient směrován na vysoce specializovaná pracoviště fakultních nemocnic, která se v rámci svého zaměření mohou primárně věnovat vlastní klinické práci. Prezentaci doplňuje krátká kazuistika. Mnohočetný myelom vycvičená diagnóza Mgr. MUDr. Anna Žlabová 1, MUDr. Helena Dvořáková 2, MUDr. Přemysl Kotoul 3, MUDr. Josef Včelák 4, MUDr. Jan Kykal 1 1 Interní oddělení Nemocnice Říčany, Praha 2 Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, Praha 3 Oddělení klinické biochemie a hematologie Nemocnice Říčany, Praha 4 Ortopedická klinika Nemocnice Na Bulovce, Praha Manifestace nádorového onemocnění ve stadiu metastáz do kostí bolestí pohybového aparátu a/ nebo patologickou zlomeninou není vzácností. I přesto se bohužel setkáváme s pozdním stanovením správné diagnózy. Naše kazuistika prezentuje pacientku s mnohočetným myelomem, která během několika měsíců před stanovením diagnózy prošla 6 cykly rehabilitace pro vertebrogenní bolesti. 56letá pacientka, st.p. osteosyntéze proximálního femoru po úrazu 1/2013, základní laboratorní hodnoty z 1/2013 bez pozoruhodností, jinak osobní anamnéza nevýznamná, navštívila na jaře 2013 pro bolesti v oblasti Th/L páteře praktického lékaře. Na rentgenu byla popsána suspektní porotická fraktura Th9. Praktický lékař nasadil léčbu osteoporózy, vydal poukaz na rehabilitaci, která však s negativním efektem, poslední 6. cyklus již pacientka nezvládala. Následně byla pacientka vyšetřena v ortopedické ambulanci a odeslána na spondylochirurgii fakultní nemocnice. Zde bylo provedeno CT a MR, na CT Th8-L5 páteře byl popsán mnohočetný osteolytický proces a patologická fraktura Th9, analogický nález v popisu MR, kde v závěru vyjádřena suspekce na obraz mnohočetného myelomu dif. dg. jinou metastazující malignitu. Dále byla pacientka přeložena na spádovou internu k dalšímu dovyšetření ve stavu, kdy v podstatě neschopna vertikalizace pro bolesti páteře. V základních laboratorních náběrech byla zjevná anemie: Hb 97 g/l, hyperproteinemie: CB 100,0 g/l při snížené hladině albuminu 29,2 g/l, renální insuficience: urea 11,5 mmol/l, kreatinin 154 µmol/l, hyperkalcemie: Ca 2,95 mmol/l, hyperurikemie: kyselina močová 510 µmol/l; v séru zvýšená hladina IgG 53,6 g/l (norma 8 17 g/l), elektroforeticky byl prokázán paraprotein v oblasti gama. Další postup byl volen dle doporučení hematoonkologa odběr a vyšetření kostní dřeně, po konfirmaci diagnózy, resp. průkazu myelomových buněk v kostní dřeni byly podány vysoké dávky kortikoidů, bisfosfonát a 2 erymasy. Na základě doporučení ortopeda byla pacientka pomalu vertikalizována v korzetu při vhodné analgoterapii. K další kauzální terapii byla pacientka předána do péče hematoonkologie. Naše kazuistika dokládá opodstatnění dovyšetření příčiny potíží pacientů s bolestmi zad, respektive jejich odeslání k odbornému lékaři (ortopedovi, neurologovi), včasné ukončení neefektivní rehabilitace, stejně jako opodstatněnost pochyb o podstatě závažného nálezu na rtg páteře u jinak zdravé 56leté ženy, dále demonstruje možnost zásadního přínosu provedení základních laboratorních vyšetření. V neposlední řadě připomíná kapitolu mnohočetného myelomu, jehož současná léčba, a to i vstupně pokročilých stadií, v současnosti nabízí možnost poměrně dobré prognózy. Divertikulitida obvyklá nemoc, neobvyklé komplikace MUDr. Jan Votava, MUDr. Filip Pazdírek Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Divertikulární choroba je častá nemoc, s incidencí stoupající s věkem a dosahující výskytu až 65 % u populace starší 85 let. Zhruba 85 % pacientů s divertikulózou je zcela asympomatických, malá část, zhruba 10 %, trpí nespecifickými trávicími obtížemi a u zhruba 5 % z celkového počtu nemocných s divertikulózou se vyvine divertikulitida. Divertikulitida nepatří mezi choroby běžně ohrožující život

15 Abstrakta 15 pacienta, ale některé z jejích komplikací mohou být životu nebezpečné. Ke komplikacím dochází zhruba u % pacientů s divertikulitidou. Nejčastěji se jedná o vznik perikolického abscesu, perforaci divertiklu s rozvojem peritonitidy a vznik střevní píštěle. Rádi bychom Vám prezentovali jeden případ neobvykle komplikované divertikulitidy. U 90letého pacienta jsme peroperačně nalezli v objemné skrotální kýle sigmoideum s četnými divertikly, nejevící známky uskřinutí, zato s jasnými známkami perforace divertiklu, rozsáhlou sterkorální kontaminací podkoží a rozvojem nekrotizující fasciitidy zasahující až do oblasti podkoží břišní stěny v hypogastriu. Marfanův syndrom a karcinom tlustého střeva MUDr. Petr Růžička 1, prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc. 1, MUDr. Milena Brabcová 2 1 Chirurgická klinika FN Motol a 2. LF UK Praha 2 Klinika anesteziologie a resuscitace FN Motol a 2. LF UK Praha Marfanův syndrom je autosomálně dominantní onemocnění pojivové tkáně vyskytující se s frekvencí 1 na porodů. Je vázáno na poruchu 15. chromozomu, která se projeví poruchou tvorby fibrilinu, jenž je jednou z hlavních komponent elastických vláken. Mezi nejzávažnější příznaky tohoto syndromu patří postižení kardiovaskulárního systému % postižených Marfanovým syndromem má dilataci ascendentní aorty a u 1/3 je též diagnostikována mitrální regurgitace. Ještě před lety se pacienti s touto diagnózou dožívali průměrného věku kolem 50 let, dnes se však díky novým možnostem diagnostiky a symptomatické léčby dožívají v průměru věku 74 let. Námi prezentovaný pacient s Marfanovým syndromem a typickými závažnými kardiovaskulárními symptomy prodělal náročnou operaci levostrannou hemikolektomii pro adenokarcinom tlustého střeva, a to ve věku 67 let. Pořadatel OS ČLK Olomouc Solen, s. r. o. Odborný garant MUDr. Hana Šarapatková Organizátor SOLEN, s.r.o., Lazecká 297/51, Olomouc Sekretariát: Ing. Petra Daňková, tel.: , mob.: , petra.dankova@solen.cz Programové zajištění: Mgr. Kateřina Dostálová, tel.: , mob.: , dostalova@solen.cz IV. Olomouc kazuistická Konference nejen pro praktické lékaře 26. září 2013, Clarion Congress Hotel Olomouc VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ Olomouc 26. září 2013 Clarion Congress Hotel Olomouc Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 6 kredity pro lékaře a 4 kredity pro sestry. Grafické zpracování a sazba: SOLEN, s.r.o., Lucie Šilberská, silberska@seznam.cz ISBN Pořadatel: OS ČLK Olomouc, Solen, s. r. o. ISBN

16 IV. OLOMOUC KAZUISTICKÁ Konference nejen pro praktické lékaře 26. září 2013 Clarion Congress Hotel Olomouc POŘADATELÉ OS ČLK Olomouc SOLEN, s. r. o. PA R T N E Ř I Abbott Laboratories, s.r.o. Akademie klasické homeopatie, spol. s r.o. Astellas Pharma s.r.o. BTL zdravotnická technika, a.s. EXBIO Olomouc s.r.o. FERRING Pharmaceuticals CZ s.r.o. MEDIPOS P+P, s.r.o. QUICKSEAL INTERNATIONAL, s.r.o. M E D I Á L N Í PA R T N E Ř I Pořadatelé děkují uvedeným firmám za spoluúčast na finančním zajištění konference