PVZP Partner. Sleduji to jedenáct let (poslanec Tomáš Kladívko) Význam správně uváděných diagnóz v předkládaném vyúčtování za zdravotní péči

Transkript

1 Ročník 2 ISSN X Zdarma Partner PVZP Sleduji to jedenáct let (poslanec Tomáš Kladívko) Význam správně uváděných diagnóz v předkládaném vyúčtování za zdravotní péči 1

2 NEJLEVNĚJŠÍ POVINNÉ RUČENÍ OD TOTAL BROKERS O nejlevnější havarijní pojištění 3+1 výhody k povinnému ručení od TOTAL BROKERS SLEVA na povinné ručení až 50% ZDARMA úrazové pojištění sedadla řidiče DÁREK praktický dárek pro řidiče + Soutěž o 100 hodnotných cen NEJLEVNĚJŠÍ CESTOVNÍ EUROPOJIŠTĚNÍ NAB POBOČKY TOTAL BROKERS Benešov Tyršova naproti finančnímu úřadu Benešov STK Dlouhé Pole Beroun Palackého 96 - pod hořejší branou Blansko nám. Svobody 32/3 - v budově městského úřadu Brno Cejl 875/66 u parkoviště Intersparu Bruntál tř. E. Beneše Břeclav nám. T.G. Masaryka Česká Lípa Mikulášská České Budějovice Lidická 170/ Děčín IV. Tržní 197/28 - poblíž ZOOshopu Domažlice Spálená Frýdek - Místek Politických obětí Havlíčkův Brod Žižkova Hodonín Velkomoravská 378/ Hradec Králové U Koruny 73 - u parkoviště FÚ Chrudim Radoušova 19 - mezi hotely Alfa a Bohemia Jablonec nad Nisou Anenská 988/ Jeseník Lipovská Jihlava Žižkova 4849/109a - areál VW-Auto Vysočina Karlovy Vary Jáchymovská Kladno Floriánská Klatovy Čapkova 127/V - MZe-pozemkový úřad Klatovy Kolín Karlovo nám vedle lékárny Krnov nám. Minoritů 13 - vedle pošty Kroměříž Vodní 82/ Liberec Železná 253/20 - naproti střední zdravotní školy Litvínov Zálužní 1 - budova Unipetrolu Louny Žatecká poblíž Žatecké brány Mělník Bezručova Mladá Boleslav T.G.Masaryka kruhový objezd Most Moskevská 14/1 - OS Delta (SHD) Nový Jičín Lidická Nymburk Palackého vedle restaurace Na Tarase Olomouc Krapkova Opava - Kateřinky Kolofíkovo nábř směr průmyslová škola Ostrava Reální 2 - poblíž menza Ostrava - Vítkovice Lidická 880/33 - poblíž čerpací st. Slovnaft Pardubice Perštýnská 6 - směr od náměstí k zámku Písek Drlíčov Plzeň Skupova 490/24 - OS Nord-Luna Praha 1 - Nové Město Na Florenci 9 - cestovní kancelář WICOMT Praha 2 - Nové Město Myslíkova 30 - fanschop Viktoria Žižkov Praha 2 - Vinohrady Korunní 46 - zast. MHD Šumavská Praha 3 - Žižkov Koněvova 32 - cizinecká policie Praha 3 - Žižkov Seifertova tř. - stadion Viktoria Žižkov Praha 4 - Braník Za Skalkou 421/ Praha 4 - Modřany Soukalova poliklinika Modřany Praha 5 - Stodůlky Jeremiášova areál Skanska Praha 8 - Kobylisy Kobyliské nám.- st. metra C -Kobylisy Praha 9 - Hloubětín Mochovská 535/38 - OS Havana Praha 10 - Na Bohdalci Nad Vršovskou horou 88/4 - areál STK Praha 18 - Letňany Tupolevova 515/ Přerov Čechova Příbram II Pražská Rýmařov Radniční 8 - u náměstí Sedlčany nám. T.G. Masaryka Strakonice Lidická Šumperk M.R. Štefánika 1a Tábor nám. Fr. Křižíka 496/ Tachov B. Němcové Teplice nám. E. Beneše 675/ Třebíč Soukopova Turnov Jiráskova Týnec nad Labem Masarykovo nám Uherský Brod Kaunicova Ústí nad Labem V Jirchářích 60/6 - naproti hl. vl. nádraží Vrbno pod Pradědem Bezručova naproti nák. středisku Vsetín Žerotínova hotel Vsacan 2.patro Zlín tř. T. Bati Znojmo Dvořákova 21 - budova Agrocentra Žďár nad Sázavou nám. Republiky Sjednejte na pobočkách nebo on-line na 2 tel.:

3 byl Od partnerem po tku jsme nejen si svùm pþ li, n zvem, aby n ä ale asopis i prostþedn kem v s dovolujeme k naä lepä tentokr t vz jemnž oslovit, spolupr ci. kromž jinùch Proto in- si v m formac, zdravotn ho i s pþipojiätžn nab dkou spolupr ce na sluìby a pþi pž i koncipov n nž z veþejnžho zdravotn ho pojiätžn. Naäe nehrazeéovna Ð Pojiäéovna VZP, a. s., (d le jen PVZP) pojiä- dceþin spole nost R s n pln innosti v oblasti zdravotn ho komer n ho pojiätžn pojiätžn. cizincó Naäe pro pobyt pojistnž v eskž produkty je publice a cestovn pojiätžn jsou na pojistnžm trhu re- velice œspžänž. Vážení smluvní partneři, V současné době bychom rádi připravili pojistný produkt, který by našim klientům umožnil připojistit se i na služby a výkony, které jsou jimi požadované, pro ně potřebné a jim prospěšné, ale z veřejného zdravotního pojištění nehrazené. Vám, zdravotnickým zařízením, by prostřednictvím tohoto připojištění byla dána možnost je ve smyslu zákona o pojišťovnictví poskytovat spolu s garancí úhrady od nás. S cílem připravit kvalitní produkt, který by zohlednil potřeby klienta pacienta, potřeby vaše, tj. zdravotnického zařízení, i naše jako pojistitele, vás chceme požádat o poskytnutí několika základních informací: 1. Které služby byste doporučovali do připojištění zahrnout a s jakým finančním ohodnocením? Do této kategorie by podle našich představ měly být zahrnuty např. služby nestandardního charakteru hotelového typu, týkající se ubytovacího komfortu. Dále by se mohlo jednat o rozšířenou nabídku v návštěvní službě, o dosažitelnost lékaře pro potřebu konzultací, o objednání k lékaři, o zajištění preventivní (standardní nebo rozšířené) prohlídky, o manažerské prohlídky apod. 2. Které zdravotnické výkony byste doporučovali do rozsahu pojištění zahrnout a s jakým finančním ohodnocením? Do této oblasti pojistného plnění bychom rádi zahrnuli nejčastější výkony z různých oborů lékařské činnosti, které jsou předmětem poptávky a nabídky a nejsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Příkladem mohou být: využití laseru, akupunktura, výkony fyzioterapeuta, lymfatické masáže u pooperačních stavů (při artroskopiích, po operacích endoprotéz atd.), možnost poskytnutí kvalitnějších endoprotéz bez věkového limitu, výkony preventivní rehabilitace. 3. Jaký je váš odhad četnosti výskytu výše uvedených výkonů na jednu osobu za rok? Údaje o četnosti výskytu za určité časové období jsou spolu s vyjádřením finanční hodnoty důležité pro kalkulaci nákladů na pojištění a stanovení pojistné sazby. Pokud jste zastánci názoru, že i v České republice vedle dnešního solidárního systému zdravotního pojištění je vhodné vytvořit doplňkový systém soukromého zdravotního pojištění a připojištění, prosíme o vaše stanovisko, resp. odpovědi na výše uvedené dotazy. Vaše odpovědi laskavě uveďte do dotazníku na další straně, který lze vyplnit i v elektronické podobě a je ke stažení na adrese: cz/dotaznik. Předem děkuji za váš čas a ochotu s námi spolupracovat a jsem s pozdravem RNDr. Aleš Svárovský generální ředitel a místopředseda představenstva Pojišťovny VZP, a. s. Partner Pojišťovny VZP, a. s., pro PVZP, a. s., vydává Tomáš Novák Nakladatelství Revue, Za Skalkou 782/1, Praha 4, IČO , tel , revue@wo.cz. Šéfredaktor Mgr. Tomáš Vladislav Novák. Fotografie (pokud není uvedeno jinak) Nakladatelství Revue. Grafická úprava a zlom Michal Špatz. Tisk Retip, Červený Kostelec. Vychází 4x ročně. Ročník 2., číslo 3/2008. Evidenční číslo MK ČR E 17848, ISSN X. Zdarma. 3

4 DOTAZNÍK 1. Které služby byste doporučovali do připojištění zahrnout a s jakým finančním ohodnocením? Služby Finanční ohodnocení 2. Které zdravotnické výkony byste doporučovali do rozsahu pojištění zahrnout a s jakým finančním ohodnocením? Název výkonu Finanční ohodnocení 3. Jaký je váš odhad četnosti výskytu výše uvedených výkonů na jednu osobu za rok? Název výkonu, služby počet 4. Doplňující náměty, připomínky, poznámky atd. Děkujeme za spolupráci. Výše uvedený dotazník najdete i na Odpověď prosím zašlete na eva.kratochvilova@pvzp.cz nebo faxem na číslo: , popř. písemně na adresu: Pojišťovna VZP, a. s., (na obálku prosím uveďte Anketa pro ZZ ), Jankovcova 1556/2b, Praha 7 4

5 Sleduji to jedenáct let O asto, problžmech ale bez viditelnžho s œhradou z jmu zdravotn politikó. pž e Jednou cizincó z se m la hovoþ vùjimek sice je n tora poslanec za Prahu Tom ä 9. Klad vko V poslaneckž (ODS), snžmovnž moment lnž je i m stopþedsedou kandid t na se- vùboru se ho zaäel pro bezpe nost zeptat, jak s a t m lenem souvis vùboru zdravotn pro obranu. pojiätžn Proto cizincó. jsem konitž PÞi svž dost v te pr ci v do parlamentu styku v oblasti se z - bezpe nosti có. Co ale zpósobilo i s problematikou v ä z jem i cizinjich zdravotn pž i? o je- Pobytu cizinců na našem území se věnuji už hodně dlouho a vždy jsem byl mezi zpravodaji u zákonů, které s touto problematikou souvisely. Už u první změny kolem roku , kdy jsme se začali přizpůsobovat trendům zemí EU v zákonech o pobytu cizinců a zákonu o azylu. Čím víc jsme se blížili vstupu do EU, tím jsme museli přejímat daleko více platných směrnic Bylo vóbec nutnž podm nky mžnit? a předpisů, takže problematika je mi hodně, hodně známá. Česká republika měla po roce 1990 velice volné podmínky pro cizince, aby u nás mohli žít, pracovat, studovat a někdy v roce 1998 jsme se díky naší azylové politice stali šestou zemí na světě, o kterou měli cizinci zájem jak na pobyt krátkodobý, tak dlouhodobý. Ostatní země v Evropě zpřísňovaly a my také museli zpřísnit, abychom se nestali zemí zaslíbenou, tou asi malá Česká republika nikdy nebude. Zastávám stanovisko, že pokud tady cizinci chtějí bydlet a pracovat, je to v pořádku. Ale nechceme být zemí, kam si budou jezdit vybírat sociální dávky. S tímto názorem vždycky narážím u různých nevládních organizací, které jsou opačného názoru a chtěli by cizince hned po příjezdu do země postavit na úroveň našich občanů se všemi nároky a požitky. Tím se dostávám k odpovědi na vaši otázku: problém, který nás teď nejvíc pálí a poslanecká sněmovna se ho snažila už několikrát řešit, je jak cizince, když už tady pracují, podnikají a žijí, přimět, aby se podíleli na odvodech sociálního a zdravotního pojištění. Teoreticky by pþece mžl bùt kaìdù soukromž pojiätžn? Při krátkodobém pobytu cizinci většinou krátkodobé cestovní pojištění mají. Největší problém nastává, když jsou tady déle. Někteří, zejména pracovníci dovážení přes různé agentury, přestávají pojištění mít, anebo se v poslední době stává, že jsou vybaveni dokladem od jakési pojišťovny. Když pak dojde k pojistnému plnění, zjistí se v lepším případě, že nejsou pojištěni na všechny výlohy. V horším se ukáže, že subjekt, který jim vydal pojištění, na jehož základě dostali vstupní vízum do ČR, neexistuje, tudíž plnění není žádné a zdravotnická zařízení to zaplatí ze svého. To je problém, který se snažíme dva roky řešit a vždy, když se zdá, že už dojdeme k řešení, tak nějaké ministerstvo vyskočí, že s tím nesouhlasí. Je zajímavé, že pokaždé nesouhlasí jiné. Teď jsme ve fázi, kdy se snad poprvé dohodlo ministerstvo vnitra a financí, ale zatím nedalo úplnou zelenou ministerstvo zdravotnictví. Takìe Þeäen je st le v nedohlednu?tenhle problém se asi úplně nevyřeší nikdy, ale měl by být maximálně omezen. V Rusku, ve Vietnamu a na Ukrajině jsou naše konzulární oddělení tak zavalena žádostmi o povolení pobytu v ČR, že nejsou schopna úplně do detailů prošetřit a potvrdit, zda doklad, který cizinec při žádosti předloží, je pravý. TakŽ se hodnž hovoþ o korupci na nžkterùch naäich konzul teché Některé ambasády jsou skutečně v podezření, ministerstvo zahraničí koná některé inspekční a kontrolní akce, někde i došlo k výměně konzulárních pracovníků. Nejsložitější situace a nejvíc se o ní mluvilo je ve Vietnamu a na ukrajinských konzulátech ve Lvově a Kyjevě. Kontrolní zprávy samozřejmě nic nezjistily, protože korupce 5

6 se dost špatně prokazuje. Ono to není ani tak, že by čeští úředníci propadali korupčnímu tlaku, ale v těchto zemích jsou specializované skupiny, které organizují nábory cizích pracovníků pro české firmy a snaží se rychle získat povolení k pobytu. Tato snaha určitě není v souladu s příslušnými zákony, které praví, že žádosti musí být vyřizovány v pořadí, jak po sobě přijdou. Máme konzuláty, kde je velké množství žádostí a počty našich pracovníků zatím nereagují na fakt, že na jednom konzulátu vydáme za měsíc sto povolení a na druhém desetkrát víc. Ministerstvo zahraničí velice těžkopádně reaguje na potřebu posílení konzulárního úseku dalšími pracovníky, aby se eliminovala možnost vzniku korupčního z kona Ned vno slo 326/1999 jste projedn vali Sb. o pobytu novelu prostředí. cizincó na œzem R, kter byla zam tnuta. A vy jste byl ostþe proti. Pro? Paní poslankyně Bebarová-Rujbrová neustále zkouší zapracovat do zákona o pobytu cizinců pasáž, že když žadatel splní všechny zákonné podmínky, dostane povolení k pobytu automaticky. To ale přece není možné. Je na rozhodnutí země, a dělá to tak každý stát na světě, koho pustí na své území nemluvím samozřejmě o turistickém povolení. Česká republika si může jako každý jiný stát nastavit taková pravidla, že sem někoho pustí a někoho ne. Mne nejvíc rozčílilo, že ze splnění příslušných náležitostí dělají nárokovou položku, což je i proti azylové politice celé EU. Nen nejjednoduää, aby se doklady o pojiätžn Þ dnž provžþovaly? To je velký problém, protože podle zákona žadatel o pobyt v ČR musí doklad o pojištění předložit k žádosti o vízum, tzn. na konzulárním oddělení našeho zastupitelského úřadu. A tam je úředník, který nemá možnost ověřit, zda je doklad opravdu pravý. On má jakýsi seznam pojišťoven působících na našem území, ale za dobu, kterou má k vyřízení žádosti, není schopen prověřit, zda doklad o zdravotním pojištění jednak pokrývá všechna rizika a zda vůbec instituce, která ho vydala, má oprávnění působit v oblasti pojišťovnictví. Kupříkladu Němci mají jasně vydaný seznam pojišťoven, které smějí v Německu poskytovat služby, i když jde třeba o ukrajinskou pobočku pojišťovny, musí být licencována německou stranou. To u nás není, i když ministerstvo financí je tomu nakloněno a pokud bude souhlasit i ministerstvo zdravotnictví, za A p r co stovek tzv. ãstrachovkyò pþ mo pþed prod vanž cizineckou už by se situace podstatně zlepšila. polici? To je další problém při obnově povolení k pobytu. Ale zajímavé také je, že si některá zdravotnická zařízení při ošetřování cizince účtují jinou cenu, než za agentur, Nen vlastnž kterž ciz na pracovn ky vinž systžm dov - tzv. občany ČR. To by také nemělo být. ìej?je připravena změna zákona, který přinese tzv. zelené karty, čímž republika otevře pracovní trh pro určitý katalog prací. Jsem přesvědčen, že když už se sem někdo dostane na tuto zelenou kartu, tak by role organizátorů práce čili zprostředkovatelských agentur, neměla být. Dostávám sem konkrétního cizince na konkrétní pozici a nemělo by se stát, že jeho výkon bude hrazen fakturou někomu jinému, ale měl by mít řádnou zaměstnaneckou smlouvu a platit normální odvody zabùv te Jeden ct ve snžmovnž let se touto a te tžmatikou se chyst te pþestoupit do horn na zdravotní pojištění. komory. Jakù k tomu m te dóvod? Ve svých 33 letech jsem vstoupil do komunální politiky, kde jsem působil deset let od radního až po starostu městské části Praha 9. Po tzv. Sarajevskému atentátu jsem postoupil do sněmovny a tam už jsem také deset let. Potom si člověk rozmýšlí, jestli ho činnost ve sněmovně obohatí, nebo zda on obohatí činnost sněmovny, anebo jestli by se neměl poohlédnout po něčem jiném. Volba do senátu je vázána na konkrétní místo, kde žiju, kde moje rodina bydlí už víc než 25 let a mám rodinné, přátelské, ale i politické zázemí. Myslím, že teď je doba na to, abych se v parlamentu posunul do komory, o níž se předpokládá, že v ní JakŽ tam pro sebe vid te œkoly? má člověk už zkušenosti buď z profesního života, nebo z komunální politiky. Senátor by ve svém konkrétním obvodu měl převzít roli takového ombudsmana. Někdy totiž nastane problém, který lze vyřídit třeba jen tím, že pozvete lidi k jednomu stolu. Ne že by za ně senátor něco vyřešil, ale pomůže je dostat do diskuse. V tom vidím svoji roli hroty spíše obrušovat, než hrotit. Práce v senátu, který má na projednání zákonů pouze 30 dní, je tvrdá a nárazová práce, pokud zákon chcete pochopit. Samozřejmě správný senátor musí sledovat zákon už v poslanecké sněmovně. Říká se, že práce senátora není tak náročná, jako v poslanecké sněmovně, ale odpovědný Stanovil jste si nžjakù osobn c l? senátor má práce nad hlavu. Viděl bych ho v tom, že existuje spousta evropských států, které mají také dvě parlamentní komory, ale kontrolní činnost provádějí společně. U nás senát žádnou kontrolní komisi ze zákona nemá, zatímco sněmovna několik. Chtěl bych přesvědčit poslance a senátory, aby tyto kontrolní komise byly společné. ra Ptal za v ä jsem volebn se dosavadn ho obvod Josefa sen to- Pavlaty, k dokon en. zda v m Ûekl, zanech ìe v m nžjakù sp ä œkol konkržtn œkol Ð pokra ovat v dobþe d zapo atž tóm volebn ho pr ci obvodu smžrem i ve ke prospžch staros- celž Prahy 9 i celž Prahy. Já svému předchůdci především závidím, že se mu podařilo jako předsedovi volební komise dvakrát národu oznámit, že byl prezidentem zvolen Václav Klaus. To se ale opakovat nebude. Mgr. Tomáš Vladislav Novák 6

7 Ocenění od Pojišťovny VZP V krásných prostorách zámku Bílé Poličany předal 17. června náměstek generálního ředitele pro úsek pojištění Pojišťovny VZP, a. s., pan Robert Kareš, MBA, Ph. D., za přítomnosti generálního ředitele a místopředsedy představenstva pojišťovny RNDr. Aleše Svárovského, předsedy představenstva JUDr. Karla Hlaváčka, člena představenstva Ing. Lubomíra Buriana, CSc., a dalších vedoucích pracovníků PVZP ocenění Pojišťovny VZP, a. s., za mimořádný přínos k rozvoji společnosti a jejich aktivit v letech několika nejvýznamnějším obchodním partnerům. Ocenění obdržel ředitel útvaru zajištění společnosti Van Breda Paul J. Van Coillie, generální ředitel makléřské společnosti Total Brokers, a. s., Ing. Vlastimil Navrátil, majitel marketingové firmy WMC a předseda Českovietnamské společnosti Marcel Winter, generální ředitel partnerské Hasičské vzájemné pojišťovny, a. s., Ing. Josef Kubeš a majitel České finanční a pojišťovací služby, s. r. o., Anton Krajčovič. Doktor Robert Kareš ve svém projevu poděkoval všem oceněným za dlouholetou spolupráci s PVZP, která přinesla i významné zlepšení zdravotní péče pro cizince žijící v ČR. Příkladem může být třeba realizace zdravotněosvětového projektu Pomoc přátelům, zaměřeného na šedesátitisícovou komunitu Vietnamců v ČR. Před třemi lety bylo u nás zdravotně pojištěno pouze 7 % Vietnamců, dnes i díky tomuto rozsáhlému projektu je jich zdravotně pojištěno 71 %. (red) Paul J. Van Coillie Anton Krajčovič Ing. Josef Kubeš Ing. Vlastimil Navrátil Marcel Winter 7

8 Péče o klienta Pojišťovny VZP, a. s. Pojiäéovna sami lupracuj c ch mohli VZP, pþesvžd it) partneró. a. s., (d le o Realizace kvalitu PVZP) sluìeb neust le pojistnùch vlastn ch db produktó (jak i svùch jste PVZP se spo- jiì je ten n doprov zena sluìby. klientskùm servisem i sluìbou a pomoc asis- Klientský servis zahrnuje poskytování informací o pojištění, o pojistných smlouvách a pojistných produktech (info@pvzp.cz). Asistenční služba představuje především pomoc klientovi v případě nesnází vzniklých v souvislosti se sjednaným pojištěním a platnou pojistnou smlouvou. Ke vzniku asistenční služby daly podnět mimo jiné i nepříjemné zkušenosti a zážitky ze situací, kdy se klient dostal do potíží, měl problém, byl v neznámém prostředí, zkrátka potřeboval poradit a hlavně hledal pomoc. Asistenční služba může působit a být zaměřena na různá pojistná nebezpečí. Nejvíce je využívána a vyhledávána asistence zdravotní, její služby jsou oceňovány zejména v případě zhoršení zdravotního stavu pojištěného klienta. Asistenční služba je tu pro klienty soukromého zdravotního pojištění PVZP, kteří mají sjednáno: zdravotní pojištění cizinců pro případ komplexní péče nebo zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče nebo cestovní pojištění. U soukromého zdravotního pojištění cizinců působí asistenční služba především v rámci České republiky, zajišťuje ale i potřebnou repatriaci pojištěného klienta do zahraničí, do státu, jehož cestovní doklad pojištěný vlastní, případně do jiného státu, ve kterém má pojištěný povolen pobyt. Může poskytnout souhlas k převozu tělesných ostatků pojištěného, a to opět do státu, jehož cestovní doklad pojištěný vlastnil nebo do jiného státu, ve kterém měl povolen pobyt. Poskytovatelům zdravotní péče cizincům se zdravotním pojištěním PVZP doporučujeme (pokud již nekontaktoval asistenční službu sám pojištěný klient) kontaktovat asistenční službu, a to z důvodu garance úhrady poskytnuté péče (kontakt je uveden na průkazu pojištěného). Jakou asistenční službu PVZP zvolila? Tak jak se rozvíjel pojistný trh v České republice po roce 1989, zvyšoval se počet pojišťoven, rozšiřovala se nabídka pojistných produktů, narůstal i počet organizací poskytujících asistenční služby. PVZP ve výběrovém řízení, jehož se zúčastnila většina významných evropských asistenčních služeb, zvolila společnost AXA ASSISTANCE. AXA ASSISTANCE byla založena v roce 1959 ve Španělsku pod názvem G.E.S.A. (Groupe Européen Société Anonyme). Je nejdéle existující společností mezi ostatními asistenčními službami ve světě, lze ji považovat za zakladatelku celé oblasti asistenční služby, tak jak ji známe dnes. Je jednou ze tří největších společností asistenčních služeb ve světě. AXA ASSISTANCE je 100% vlastnictvím francouzské pojišťovací skupiny AXA, která je druhou největší pojišťovnou na světě. Zaujímá jednu z předních pozic ve svém oboru. Zdravotní asistence tvoří 30 % celkové činnosti společnosti (pro ilustraci to je cca řešených případů ročně) a představuje dnes cenný základ skupiny AXA. Dlouhodobé těžiště působnosti společnosti je již tradičně v asistenci cestovního pojištění. Pracoviště asistenční služby AXA ASSISTANCE CZ, s. r. o., (dále jen AXA assistance ) se nachází v Praze. Společnost disponuje kvalifikovanými pracovníky koordinátory asistenční služby. Všichni hovoří plynule dvěma až třemi světovými jazyky. Všichni mají výtečnou zkušenost a praxi z oblasti péče o zákazníka a řešení problémů. Vzhledem k vybavení špičkovými komunikačními prostředky může hrát AXA assistance roli tlumočníka téměř v reálném čase. Při déle trvajícím pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení s ním zůstává v pravidelném styku a může ho informovat jak o průběhu léčení, tak o připravovaných operacích či případné repatriaci. AXA assistance a klienti PVZP Pro zajištění bezproblémové činnosti asistenční služby je nezbytné dodržování práv a povinností, které mají jak pojištěný, tak asistenční služba. Jsou obsaženy v pojistných podmínkách sjednaného pojištění, které jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy. Klientovi doporučujeme se s nimi podrobně seznámit a věnovat pozornost ustanovení, která se týkají asistenční služby. Podívejme se na základní oboustranná práva a povinnosti: Pojištěný má právo na poskytnutí asistenční služby v souvislosti se sjednaným pojištěním. Asistenční služba je poskytována 24 hodin denně. Kontakt na poskytovatele asistenčních služeb AXA assistance je uveden na průkazu pojištěného. Základní povinností pojištěného je v případě vzniku pojistné události se vždy a bez odkladu, dovoluje-li to jeho zdravotní stav, obrátit na AXA assistance, dbát jejích pokynů a na požádání se podrobit zdravotnímu vyšetření ve zdravotnickém zařízení určeném PVZP. Další povinností je podstoupit ošetření nebo potřebná lékařská vyšetření lékařem, kterého určí PVZP nebo AXA assistance. Povinností pojištěného je, pokud to jeho zdravotní stav umožňuje, podstoupit na návrh PVZP nebo AXA assistance repatriaci. Základní povinností AXA assistance je poskytování služeb pojištěnému v souvislosti se sjednaným pojištěním, a to v nepřetržitém provozu 24 hodin denně, 365 dní v roce. 8

9 Povinnost poskytování asistenční služby spočívá zejména ve vyhledávání zdravotnických zařízení, v ověřování platnosti pojistné smlouvy, účinnosti pojištění a v poskytování potřebných informací týkajících se sjednaného pojištění. AXA assistance má právo při vzniku škodné události zahájit postupy vedoucí k odvrácení vzniku pojistné události a ke snížení rozsahu vzniklé škody. Pokud volající nemá platnou pojistnou smlouvu o pojištění, jsou mu poskytnuty veškeré informace o nejlepším a nejvhodnějším řešení jeho situace. Pokud volající má platnou pojistnou smlouvu sjednaného pojištění, jsou zahájeny asistenční operace v návaznosti na závažnost každého konkrétního případu. Praxe Shrneme-li výše uvedené informace, v praxi to pro klienta pojištění sjednaného u PVZP znamená: 1) při škodné události si vzít průkaz pojištěného a kontaktovat AXA assistance, 2) sdělit číslo pojistné smlouvy pojištěného (jedná se o údaj z průkazu pojištěného), 3) sdělit důvod volání, 4) uvést kontakt na pojištěného, zpravidla telefonní číslo, 5) řídit se pokyny AXA assistance. Náplň asistenčních služeb se neustále rozšiřuje. Na základní asistenční služby navazují tzv. doplňkové asistenční služby k doplňkovým pojištěním. Mezi tato pojištění patří například úrazové pojištění a dále u cestovního pojištění to mohou být: pojištění zavazadel, pojištění odpovědnosti za škodu při cestách a pobytu, pojištění zpoždění letu, pojištění ztráty zavazadel přepravcem, pojištění proti únosu letadla, pojištění nevyužití dovolené. AXA assistance poskytuje také předcestovní asistenci, která spočívá v poskytování informací klientům cestovního pojištění před jejich cestou. Tyto informace jsou zdravotního charakteru (informace o nutnosti očkování, o výskytu epidemií, nedoporučovaná zahraniční zařízení apod.), turistické (např. aktuální kurzy měn, čekací doby na hranicích, informace o místních spojích, poplatky spojené s jízdou ve vozidle mýtné, klimatické poměry a předpověď počasí, tradice a zvyklosti v cílové oblasti) nebo administrativně-právní (např. doklady nutné pro vstup do země, vízové a zvací povinnosti, informace o zastupitelských eskž Na z vžr pþ slov : bychom ãv nouzi r di uvedli pozn ä jedno pþ - úřadech aj.). tele!ò takovùm Naä pþ telem snahou v a nouzi pþ n m byla je, naäim aby klientóm sistance. i asisten n sluìba AXA as- Ing. Hana Kastnerová Eva Kratochvílová Význam správně uváděných diagnóz v předkládaném vyúčtování za zdravotní péči R di nžnosti éovnž bychom k œhradž. n rokó, v s kterž sezn mili pþedkl d s problematikou zdravotnickž posuzov n zaþ zen opr v- pojiä- Proces vedoucí od vykázání poskytnuté zdravotní péče jejím poskytovatelem až k podpisu částky, která bude pojišťovnou za tuto péči vyplacena, probíhá na odboru likvidace pojistných událostí. Pojišťovna VZP, a. s., je sice pojišťovnou komerční a řídí se tudíž zákony o komerčním pojištění, nicméně tím, že předmětem pojištění je zdraví, respektuje rovněž částečně pravidla všeobecného zdravotního pojištění. V souladu se zákonem o pojišťovnictví je naše pojišťovna povinna při likvidaci vytvářet tzv. pojistné události, což zákony o veřejném zdravotním pojištění neukládají. V praxi to znamená, že všechny nároky k jednomu případu musí být svázány do jedné pojistné události. Tou je souhrn všech skutečností a následků, mezi nimiž existuje příčinná a časová nebo jiná přímá souvislost. Příklad: Klient si přivodí úraz dolní končetiny, navštíví svého praktického lékaře na poliklinice, ten jej odešle sanitou na traumatologii do nemocnice, vyšetřující chirurg vyžádá rentgenové vyšetření, poté nechá končetinu zasádrovat a pacientovi předepíše léky na bolest. Následuje několik kontrolních vyšetření. Všechny výkony, které byly s výše popsanou příhodou popsány (cílené vyšetření praktikem, doprava, cílené vyšetření chirurgem, rentgenové vyšetření, přiložení fixační sádrové dlahy, recept s analgetikem, kontrolní vyšetření), tvoří jednu pojistnou událost. Pokud u téhož pacienta i v době léčení dolní končetiny dojde například k onemocnění horních cest dýchacích, všechny nároky k respirační infekci již tvoří jinou pojistnou událost. Ke splnění výše uvedených zákonných povinností vytvořila Pojišťovna VZP, a. s., zcela unikátní informační systém. V něm jsou ukládána data o jednotlivých pojistných smlouvách a k nim vázaných pojistných událos- 9

10 tech. To umožňuje sledovat tzv. historii pojištěnce, získává se tak ucelený přehled o nárocích ke konkrétní osobě. Do informačního systému jsou nahrávány a ukládány číselníky vydávané VZP ČR (léky, zdravotnické prostředky) i seznam výkonů s bodovými hodnotami. Systém pak automaticky přiřazuje podle data výkonu příslušné bodové ohodnocení platné v daném období. Likvidace Samotné posuzování oprávněnosti probíhá ve dvou krocích likvidaci a revizi. Výkony, které zdravotnické zařízení vykázalo, jsou v informačním systému přiřazeny k uvedenému číslu pojistné smlouvy a likvidátor je následně připojuje k již založeným pojistným událostem, případně zakládá pojistné události nové. Při této práci zároveň kontroluje řadu věcí zda má zdravotnické zařízení s PVZP uzavřenou smlouvu, zda výkon byl proveden v době platnosti pojistné smlouvy, zda již tento výkon nebyl vykázán v některé z předchozích faktur (tzv. duplicita), zda jsou výkony vykázány v souladu se Seznamem zdravotních výkonů vydávaných jako vyhláška ministerstva zdravotnictví a podobně. Poté navrhne výplatu částku, která má být zdravotnickému zařízení za jeho vykázanou péči pojišťovnou uhrazena. Revize Dalším krokem je revize, kdy revizní lékař rozhodne na základě platných předpisů a svých odborných lékařských znalostí, zda navržená částka bude vyplacena. Pokud není jen na základě dat uložených v informačním systému schopen zaujmout jednoznačné stanovisko, vyžádá si od poskytovatelů zdravotní péče příslušnou dokumentaci. Poskytnutí informací o zdravotním stavu je ošetřeno smlouvou mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením a rovněž podpisem pojištěného na pojistné smlouvě. O zaslání lékařských zpráv žádá revizor jen v odůvodněných případech. Dodatečnou korespondencí totiž dochází k oboustrannému navyšování nákladů (poštovné, časové ztráty), ale zejména k prodlužování likvidačního procesu a v důsledku je ohroženo dodržení termínu splatnosti faktury. Pochybnosti Z výše uvedeného je zřejmé, jak je důležité uvádění správných diagnóz do vyúčtování. Pokud není rovnou s fakturou zaslána lékařská zpráva, likvidátor a poté i revizní lékař pracuje pouze s vykázanými výkony a uvedenými diagnózami. Jen na základě těchto dat spolu s údaji v informačním systému o osobě pojištěného (věk, pohlaví) a pojistné smlouvě (délka její platnosti, datum uzavření, případně typ pojištění) je kompletována pojistná událost a posuzována oprávněnost nároků. Není pochyb, že při prvním kontaktu pacienta se zdravotnickým zařízením nemusí vždy být diagnóza známá, a tak se spolu s cíleným vyšetřením a statimovým laboratorním vyšetřením vykazuje například diagnóza R10.0 akutní břicho. Je ovšem chybou, pokud tato diagnóza provází i všechny ostatní nároky, včetně hospitalizace a například i vykázané apendektomie. Je-li takto jednoznačně vykázaný výkon uveden, lze si vcelku jednoduše udělat k celému případu názor a výkony správně k pojistné události přiřadit. Pokud je však nejednoznačně uvedena diagnóza a vysvětlující konkrétní výkon chybí, vzniká problém, které výkony k pojistné události ještě patří nebo zda se nejedná o pojistnou událost jinou. Ještě větší pochybnosti provázejí nejednoznačnou diagnózu, ke které jsou vykázána četná, často velmi nákladná, laboratorní vyšetření. I práce revizních lékařů podléhá přísným kontrolám, před podpisem konkrétní částky k výplatě by si měl být tedy revizor jist, že nároky zdravotnického zařízení nejsou v rozporu s pojistnými podmínkami. Pracovníci podílející se na likvidaci pojistných událostí si jsou vědomi, že požadavky na úplnost a správnost vykázaných výkonů včetně diagnóz mohou být zdravotnickými zařízeními chápány jako nadbytečné až byrokratické, na druhé straně je ale potřeba uvést, že při likvidaci pojistných událostí je potřeba z relativně malého množství informací vytvořit obraz o proběhlém onemocnění. Poskytováním přesných dat od zdravotnických zařízení lze značně omezit dodatečnou korespondenci, a tím i oboustranné náklady. Doufáme, že tento článek alespoň částečně nastínil práci likvidátora i revizora v Pojišťovně VZP, a. s., a objasnil naše požadavky vůči zdravotnickým zařízením. Děkujeme za pochopení, a věříme, že naše vzájemná spolupráce se bude úspěšně rozvíjet. MUDr. Alena Hoznauerová Vážení partneři, pokud se v praxi setkáváte s pojištěním od pojišťoven z nečlenských zemí Evropské unie, ze kterých se vám nedostává pojistného plnění, tzn. vznikají vám pohledávky za osobami z jiných zemí než z Evropské unie, můžete se obrátit na naši Pojišťovnu a my tyto argumenty použijeme pro snahu sjednání legislativní nápravy současného nedostatečného stavu. Své podněty zasílejte na adresu: Pojišťovna VZP, a. s., Jankovcova 1566/2b, Praha 7 k rukám náměstka pro úsek pojištění. 10

11 11

12 12