Charakteristické rysy vztažnosti a emocionality u dívek a žen s poruchami příjmu potravy

Transkript

1 Charakteristické rysy vztažnosti a emocionality u dívek a žen s poruchami příjmu potravy PhDr. Martin Hajný, Ph.D. 1. Vztahy s blízkými lidmi a jídlo v rodině Od počátku mé terapeutické práce s těmito pacientkami jsem podobně jako jiní kolegové v této oblasti začal zaznamenávat typické charakteristiky jejich osobnosti i vztahů, které navazují s ostatními, včetně lékařů a terapeutů. Nebyl jsem sám, kdo se nechával svést jejich zdánlivě dokonalým náhledem na nemoc, jejich počáteční ochotou k systematické spolupráci. Měl jsem (a nejsem z toho zcela vyléčen) mnohdy pocit, že jsem konečně ten, kdo dokáže pochopit a pomoci. V pozadí případů těchto pacientek se objevuje množství rodičovských dysfunkcí včetně vytváření role tzv. rodičovského dítěte, fyzického a sexuálního zneužívání, opuštění, stejně jako široké spektrum vztahových konstelací, které nenabízejí jednoznačné zobecnění. Určité rysy však stojí za zmínku, neboť mohou představovat vodítka pro terapeutickou práci, byť je nezbytné je stále považovat za pracovní hypotézy. Jednou z obecnějších charakteristik je narušení celkové schopnosti regulovat emocionální konflikty v rodině (Humphrey, 1986) zdravou ventilací, aniž by došlo k hromadění afektu či manipulacím. Bulimickou rodinu od anorektické častěji rozlišují impulsivita a chaotičnost rodiny bulimické a rigidity a výkonová orientace rodiny anorektické. Při zaznamenávání častějších vztahových konstelací je třeba mít na paměti, že každý z nás si vytváří vnitřní obraz našich vztahů k primární osobě, která o nás pečovala, který nás provází celý život. Nejde o to najít objektivně přesný výklad minulých událostí, ale vytvořit užitečnou metaforu, která poskytne rámec pro ulehčující a vyjasňující interpretace a intervence. Strachem napjatá matka sedící vedle vyzáblé dcery se sklopenou hlavou a proti nim rozhněvaný otec. To je jeden z typických obrázků, který by mohl dokreslovat ještě portrét terapeuta, který se potlačovanou zlostí ale medovým hlasem snaží z dcery dostat něco rozumného. V individuální konzultaci se dozvídám, že pacientka nikdy nebyla zvyklá se nějak svěřovat a spíš by potřebovala nějakou radu, jak se toho zbavit. v mnoha případech je postoj těchto dívek ke světu poznamenán tím, že jednoduše nevěří, že by jim vztahy s ostatními mohly přinést něco dobrého. Nevstupují do otevřené komunikace a důvěrných vztahů. Již jen fantazie o silném vztahu k druhému jim připadá nepřijatelná. Raději si to ani nepředstavují. Udržují si ostrůvek (pokud vůbec) bezpečných dlouhodobých vztahů, o kterých tvrdí, že jsou dokonalé. v průběhu terapie mnohdy zjistíme, že s těmi lidmi sdílí intimitu značně povrchní. Jedna pacientka mi sdělila: já prostě vím, že to nezvládnu, že to nemůže skončit dobře buď se zamiluju a bude to bolet, anebo se zamiluje on a budu ho muset odmítnout. Nezřídka vyslechneme zprávu o bilanci přátelských vztahů, které skončily poté, co pacientku zradila kamarádka. Bylo by však příliš snadné předpokládat, že základní nedůvěra k lidským vztahům se odvozuje o toho, že tyto dívky se ve svých adolescentních či dospělých vztazích náhodou setkaly s extrémně nespolehlivými a zrádnými lidmi. Na místě je spíše rozumět této nedůvěře jako mnohovrstevnaté matrici, která preformuje obraz vztahové

2 reality. Výsledkem takto utvářených postojů bývá složitý defensivní mechanismus, který člověku zajistí, že nebude muset nikoho potřebovat. Narcistické rysy charakteristické snahou o soběstačnost, o vlastní regulaci zdrojů radosti tvoří ochranný krunýř před ohrožujícím světem plně prožívaných vztahů. Někdy můžeme přímo zahlédnout, že pacientka ví co činí, když si životní radost čerpá raději z pohledu na ukazatel své váhy. Stává se, že obranný mechanismus selže a pak vídáme extrémně závislé vztahy na matce, zapletené podivné partnerské svazky nebo dívky proplouvající množstvím až promiskuitních povrchních zážitků. V psychoterapii, kde do vztahového života těchto dívek a mladých žen přichází někdo z třetí strany nebo zdánlivě objektivní terapeut pozorovatel, je možné pozorovat mechanismus, ve kterém dívky nevědomě přisuzují vztahům a skutečným lidem velmi charakteristické rysy a motivy. Tyto předpokládané vlastnosti odpovídají jejich vnitřní vztahové mapě mentální reprezentaci světa, která pak organizuje jejich vztahy s reálnými druhými. Tyto přenosové fenomény vyjadřují proces, ve kterém se terapeutův obraz v pacientčině mysli a prožívání stává vždy předmětem určitého zkreslení, na kterém se podílí její dosavadní vztahové zkušenosti i současné fantazie. Jedná se samozřejmě o jevy běžné u většiny pacientů, které se liší jen mírou a kvalitou zkreslení. Terapeut může tento mechanismus ovlivňovat tím, do jaké míry klinickou situaci strukturuje, nakolik je k pacientce otevřený a tím, zda je odhodlán rovinu skutečného vztahu s pacientkou spolu s ní pozorovat a upřímně o ní hovořit. Tyto jevy mají své důsledky i pro náš vztah s dalšími významnými osobami pacientek ať se s nimi skutečně setkáme či nikoli. v kontaktu s rodiči pak najednou není jisté, zda je otec opravdu tak hostilní, nebo jsme ovlivněni tím, jak nám ho dívka popsala, a jak se k němu chová. v každém případě je každá jejich interakce nabita agresivně zabarveným napětím. Uzavřenost a afektivní plochost mnohých pacientek vypovídá o ohrožení, které v kontaktu s ostatními prožívají. a opět je to jejich vůlí neovlivnitelné nastavení či očekávání, že otevřené emoční setkání s druhým člověkem je nebezpečné. Jakou zkušenost to přenášejí do vztahů, které by mohly být z našeho pohledu plné bezpečí, porozumění a pomoci? Symptomatologie poruch příjmu potravy (podobně jako dalších psychosomatických onemocnění) může pacientkám sloužit k udržení vzdálených vztahů. Nedůvěra a obtíže se sdílením osobních zážitků jsou výrazem strachu z otevřenosti, ve které by se cítily ohroženy. v terapii mohou určité strukturující a ohraničující momenty jako konec terapeutické hodiny nebo prázdniny, evokovat separační prožitky a posilovat tak pacientčino přesvědčení o nespolehlivosti dlouhotrvajícího důvěrného vztahu. Vřelost a stálá a důsledná péče terapeuta může ale na druhé straně probudit pocity citové pasti, strach z hrozící závislosti, nesnesitelnou představu, že se na terapeutovi stanou nekontrolovatelně závislé. Poruchy ve vztazích jsou také funkčně spojeny se specifickým potravním chováním. Přejídání může naplnit prázdnotu touhy po péči a může být tišícím mechanismem pro ty, kteří nedokáží věřit, že důvěrný vztah s druhým může uspokojit jejich potřeby stejně dobře. (Armstrong, 1989)I postoj lékařů a terapeutů k charakteristickým projevům těchto poruch je zvláštní. Racionálně smýšlející lékař zneklidní a vzápětí se rozzlobí na pacientku, která v evidentně kachetickém stavu tajně a usilovně cvičí na toaletě, aby ještě víc snížila svou váhu. Bulimička odchází z domova na procházku se psem několikrát denně, jen aby mohla navzdory dobré vůli všech členů rodiny zvracet cokoli, co doma sní.

3 Pacientka na odchodu z konzultace, kde rozmlouvá s terapeutem o svém boji s přejídáním, navštíví obchod a naplní si tašku monstrózním nákupem sladkostí, které pak zbytek dne doma konzumuje. Když se o tom příště terapeutovi zmíní, je on konfrontován s pocity, které v něm takové chování vyvolá. Ve vztahu k vlastním obtížím jsou pacientky přinejmenším ambivalentní. Chtějí se jich zbavit, jakmile je však někdo další začne omezovat v jejich nezdravých návycích, začnou se skrývat a jejich nemoc působí v některých okamžicích jako fatální milenec, bez kterého život nemá smysl. Pro bulimičku se její obtíže mohou stát egosyntonní součástí její identity, zdrojem bezpečí a pocitů známosti, který (na rozdíl od partnera) nikdy nezradí. Anorexie se dokonce může v rodině stát jakýmsi členem rodiny, který svým vývojem výkyvy hmotnosti proměňuje celé rodinné vztahové prostředí. Původní atmosféra láskyplné pozornosti se ale postupem času proměňuje v strach a hněv, který se bohužel obrací i proti pacientce. Následující pasáž organizuje častěji se opakující vztahové vzorce, které jsem pozoroval v anamnézách pacientek, při práci s jejich rodinami a které jsou citovány literaturou. Dcera a matka Vztah mezi matkou a dcerou stojí svým významem zejména v ranném období vývoje dítěte na předním místě rovin, na kterých operují možné kauzální faktory. Považuji období prvních měsíců a vše co se děje v rámci toho takřka symbiotického organismu matka-dítě za rozhodující oblast, ze které, jako z pramene, vycházejí cesty, ale také problémy, které se později v dalších obdobích proměňují a zviditelňují. Bylo by jistě zjednodušující usuzovat na poruchu vztahu mezi matkou a dcerou v prvním roce života pouze podle orálního charakteru poruch příjmu potravy. Určité odchylky od zdravého průběhu regulace a vztahu mezi matkou a dcerou v této době ale podle mnoha autorů zakládají dispozici pro vytvoření příznaků, které jsou vyjádřeny znaky jako je postoj k jídlu, postavě a sexu. v určitém slova smyslu lze říci, že porucha příjmu potravy umožňuje separaci dcery od matky, aniž by došlo ke skutečné psychické separaci. Jediným polem, kde totiž může mít anorektička s matkou spor je právě jídlo respektive jídlo. Vzájemně idealizovaný vztah mezi nimi bývá plný popřených ambivalencí. (Sacksteder, 1989). V anamnéze se typicky vynořují obrazy: skvělá holka, které všechno šlo, nebyly s ní žádné problémy, dělala nám jenom radost, nebýt toho trápení s jídlem, bylo by všechno ideální. Ambivalence, která pak v procesu terapie vystupuje do popření spočívá obvykle v rozporu mezi touhou po idealizované matce a strachem z odmítnutí jiné než perfektní dcery, který narušuje emocionální kontakt. _16ti letá I. Byla typicky úspěšná nejmladší ze tří sester, již ve svém věku sledovala podobně strmě úspěšnou kariéru jako ony. Premiantka ve škole, díky jazykovému nadání několikrát na výměnném studijním pobytu, s řadou úspěchů v tanečních soutěžích, modellingu a gymnastice. Kultivovaná a obětavá matka sdílela se všemi dcerami jejich životní osudy a úspěchy, podporovala je, motivovala a vše prožívala i s I. Při přechodu na gymnázium však došlo ke zlomu, najednou se nahromadilo množství dílčích obtíží, které však v souhrnu vytvořily tragickou trhlinu v životě I. Vysoká náročnost výběrové školy jí přinesla první dvojky a trojky, její hvězdná role ve školním kolektivu mírně pohasla v konkurenci s ostatními, mírně přehlížený chlapec se s ní raději rozešel, obě sestry navázaly vážné známosti a přestaly se sestře věnovat, matka nastoupila do zaměstnání a I. Se začala přejídat. Záchvaty zanedlouho doplnila zvracením a během 2 měsíců již trpěla regulérními bulimickými problémy.

4 Dramatický rozvoj nemoci sebou nesl i obrovské výkyvy nálad, ve kterých kolísala mezi hlubokými depresemi a sebevražednými myšlenkami a impulsivním agresivním chováním namířeným vůči rodičům, se kterým si rodina nedokázala vůbec poradit. Bezradný a konejšivý přístup paralyzované matky I. Ještě víc provokoval k agresivitě._ Dospívající dívka s poruchou příjmu potravy nedokáže naslouchat potřebám svého těla stejně tak, jako jeho matka nedokázala rozlišovat drobné stimuly věkově adekvátním způsobem a pečovala o něj spíše na základě své představy o jeho potřebách nebo dokonce na základě svých vlastních potřeb. Mnohdy jde poruchu synchronizace dobrého vzájemného nastavení a pružného vzájemného uspokojování potřeb, ve kterém je významná role matky jako dobrého tlumočníka základních potřeb (Zerbe, 1993) Základní neschopnost vědomě prožívat a snášet své emocionální stavy a překládat je do řeči je považována důsledek toho, že matka je v důsledku svých vnitřních stavů a vnější situace věnovat více pozornost vlastním potřebám, byť ve vztahu k dítěti, než rozvoji svých schopností dobře rozumět signálům dítěte. (Ogden, 1989) Vlastní identita dítěte je pak podle Rinsley (1980) ohrožována tím, že je inhibováno v uspokojování základních růstových potřeb. Není divu, že pacientka s poruchou příjmu potravy nedokáže vnímat své tělo jako vlastní. i Kocourková (1997) poukazuje nato, že pro...rodinné vztahy anorektiček je charakteristická malá schopnost skutečné empatie matky k dítěti a v dospívání těsný, přilnavý vztah k matce a odmítání otce. Při řešení vývojového dilematu dítě se potřebuje matce vzdálit a odlišit se, často prostřednictvím konfliktu a vztahového jiskření bývá v těchto případech v rozštěpení: tělo zůstane matce a duše zůstane jeho vlastním prostorem. (Zerbe, 1992) Jediným způsobem jak se zbavit toho dědictví extrémně závislého vztahu s matkou je toto tělo zabít, umrtvit. Není pak divu, že se mnohé pacientky cítí tak dobře, byť jsou na hranici života a smrti. Při dostatečném vyhubnutí je i jejich svoboda nablízku. Intenzivní nenávist vůči tělu se rozvíjí kvůli vysoce patologickému vztahu s matkou. Opakovaně se ukazuje, že i v dospívání tyto matky nejsou schopny poskytnou potřebný psychický prostor, ve kterém by se dítě mohlo vyvíjet. Matka i dítě zůstávají spojeny ve společném hnízdě, ve kterém dítě mnohdy uspokojuje mnohé matčiny potřeby péče a blízkosti. Porušené tělové schéma, obraz těla v zrcadle a zrcadlení jsou slova, která v literatuře také provázejí tyto případy. Podle některých autorů je třeba hledat počátky patologie v zrcadlící fázi vztahu novorozence s matkou. Když matka není schopna vidět dítě takové jaké je, vzniká v dítěti rozpor mezi jeho viditelným tělem a pocitem, že není skutečně viděno. Ztráta váhy je pak vážným signálem pro rodiče, aby navázali kontakt s tím neviditelným dítětem v dospívající dceři. Sours popisuje matky těchto pacientek jako dominantní a kontrolující. Vyžadují submisivní chování od dětí a mají perfekcionistické nároky. To vytváří podmínky nevhodné pro zdravý průběh separace a individuace ve všech fázích. (Sours, 1974) Teorie objektních vztahů přispívá s pojmem objektní stálosti (Sprince, 1984). Pro dítě matky, která je nevypočitatelná, nestabilní v prožívání, neadekvátně zrcadlící je obtížné udržet si její obraz v sobě i v době, kdy není přítomna. Pak může být stále nejisté zda je mu skutečně k dispozici a v dospívající dívka pak může být nucena využívat primitivních obranných mechanismů k udržení integrity self. Lze uvažovat i o primitivních obranných mechanismech jako je splitting, který ochraňuje vnitřní reprezentaci dobré matky tím, že jí oddělí od té špatné. Zjednodušeně lze na takové mechanismy usuzovat z dvoupolohového myšlení buď-a-nebo, ideální nebo bezcenná tak typickému u těchto pacientek. (Ogden, 1986)

5 Ke vztahu s matkou patří i pojetí přechodného objektu (transitional object), kterým bývá pro dítě oblíbená hračka, kapesník nebo jiný předmět, který splňuje určitá kritéria: poskytuje smyslový zážitek kontaktu s matkou, je měkký, hřejivý či voňavý a především je k dispozici. Jde o významný prostředek procesu ustanovování objektní stálosti (vnitřní reprezentace matky, který dokáže utišit i v době její nepřítomnosti). Vlastnosti jídla vybízejí k výkladům o tom, že plní takovou funkci i mnohem později. Jídlo je k dispozici vždy, lze regulovat jeho množství podle našich potřeb, nezradí nás a přitom má zcela reálně schopnost měnit náš vnitřní stav prožívání. Jídlo je v ranném dětství prodloužením matčina těla (Krueger, 1988) Samotným dcerám se matky mnohdy jeví jako stále se proměňující emoční chameleóni. v rámci terapeutického materiálu je samozřejmě někdy těžké posoudit, zda matka reaguje opravdu tak nečekaně a nepředpokládatelně a nebo je to dcera, která přirozeně měnící se nálady matky nedokáže následovat svým prožíváním a roste v ní úzkost. v literatuře lze objevit teze, které potvrzují nevypočitatelnost matek jako charakteristický rys. Brennerová (1983) například uvádí, že mívají časté záchvaty hněvu, velké obtíže udržovat svoje sebevědomí a bývají ve svých emocích nevypočitatelné. Bulimičky se popisují samy tak, že nikdy neví, kdo je v právu, co je trestuhodné, co mohou nechat být, čeho je dost a čeho příliš. Bulimické pacientky si vybavují některé s reakcí svých matek na první projevy puberty. Změna těla, menses, sexuální praktiky a otevřenost k tomuto tématu a další nová či oživená témata vyvolávaly u matek obavy a neklid, kterým jejich dcery nerozuměly. Menses se stávají událostí, která je pravidelnou připomínkou mateřské role. Na tomto poli se pak odehrává boj mezi...přáním zůstat matčinou preoidipální holčičkou nebo genitálně zralou adolescentní mladou ženou s autonomním self. (Fuerstein, 1989) Tyto dívky vnímají, že matky mají potíže s těmi myšlenkami, afekty a chováním dcer, které je od nich oddělují a odlišují. Matka v takových případech potřebuje dceru pro sebe, v jejich specifickém vztahu se sama cítí živá a úplná. Separace ji ohrožuje. (Geist, 1984) Mnozí autoři se shodují na termínu prodloužení matky (narcistické prodloužení, extension), který vyjadřuje její potřebu kompenzovat určitý vlastní deficit prostřednictvím dcery. Zatímco se tento jev projevuje jako harmonická symbióza, kde jsou obě dvě harmonicky jedna duše jedno tělo, v dospívání se uplatňují více ambice mířící k studijním a pracovním úspěchům. Ohrožující ztráta takového spojence vede matku k potlačování jinak zdravých tendencí dcery k přerušení jejich blízkého vztahu. Děje se to ale často skrytě, prostřednictvím pocitů viny, které pocítí dcera, když se pokusí o osvobození. Matka 20ti leté bulimické pacientky E. jí odmalička říkala, že na ní pozná, když dělá ty špinavé věci. Ve třinácti letech chtěla Eva s matkou mluvit o svých představách a vztahu k jednomu spolužákovi. Matka jí rezolutně zakázala o tom mluvit a znovu sugestivně a opakovně tvrdila, že na ní pozná, kdyby něco s tělem dělala. Otec nebyl dostupný a tak se jediným možným tématem hovoru v rodině stala škola a diety, které spolu začaly Eva s matkou držet. Ani jedna z nich netrpěla nadváhou. Zatímco matka si udržovala dietou svou výrazně dívčí postavu, váha Evy byla na dolní hranici únosnosti a stala se i předmětem pozornosti školní lékařky. Všimla si, že se přestala zakulacovat a původně bouřlivý růst prsů a sílení boků se zastavilo. Matka sama později hovořila o svých vlastních rozporuplných pocitech k oblasti sexu, traumatizujících zážitcích v dětství. Její obavy z dospívání vlastní dcery tím získaly na jasnosti, ale i přesto nešlo o její vědomou snahu zabrzdit vývoj svého dítěte, ale naprosto nevědomý souhrn pocitů a chování, které přenesly její úzkost na Evu a navíc posílily jediný dostupný komunikační jazyk diety a váhu.

6 Konfliktní a mnohdy zcela nevědomé postoje matek k dospívání dcery nemají samozřejmě v pozadí jen traumatické zkušenosti matek a rozporuplný vztah k sexuálnímu chování. Někdy hrají roli rigidní náboženské přesvědčení, někdy naopak nadměrná uvolněnost a absence hranic a pravidel. 20ti letá S. nechodila s žádným chlapcem, neměla žádnou sexuální zkušenost a její epizodické zkušenosti s masturbací byly vždy spojeny s obrovskými pocity ošklivosti a viny. Vyrůstala sama s matkou, která navazovala krátkodobé intimní známosti s muži a neváhala sdílet s dcerou všechny detaily těchto vztahů a kontaktů. To, že žily v malém bytě vše ještě umocňovalo. Simona byla rozhodnuta mít jen jeden vztah, který povede k harmonickému manželství. Její vnitřní konfliktní postoj k mužům jí však znemožňoval jak fantazijní i reálné sblížení s mužem. Muže zažila jako neustávající proud pronikajících agresorů, které matka bez schopnosti regulace a kontroly přijímala ve svém bytě i těle. Jiným zdrojem odporu matky vůči dospívající dceři může být rivalizující postoj, který bývá podmíněn nejistotou ve vztahu s manželem. Ve hře jistě může jít o hrozící rozvoj incestního trojúhelníku, případně pseudo-incestní vztah s nevlastním otcem. Matka, která je chronicky citově vyprahlá, může vnímat dceru rodící se ženu, které otec skutečně prokazuje nekonfliktní pozornost, jak vážnou hrozbu. Je velký rozdíl, jestli se matka dospívání dcery bojí, protože tuší vznik nezdravého vztahu mezi jejím partnerem a její dcerou, nebo zda přirozené srdečné chování otce k dceři vnímá jako další ohrožení neuspokojivého partnerského vztahu s manželem. Důsledky však mohou být v každém případě nešťastné. Motivem úzkosti matky s dospívání dcery může být i hrozící skutečná separace dcery, která je jejím vývojovým úkolem. s osamostatňováním dítěte jsou spojeny zcela odůvodněné a přirozené obavy rodičů a zvláště matky. Nadměrná úzkost, která může dceru na jejím odchodu zastavit, však již není zdravá a obvykle se zakládá na vlastních konfliktech matky. Jeden z výkladů tento jev vysvětluje tím, že mezi matkou a dcerou nedošlo ke zrušení symbiotického pouta, jež pochází z prvních týdnů života dítěte. Tak může matka prožívat svou dceru stále jako součást sebe sama, jako své prodloužení. Vše co dítě ohrožuje jí ohrožuje také. Vše, čeho dítě dosáhne, je i jejím dílem a úspěchem. Dokud je dcera v rodině a je ochotná být s matkou jedno tělo a jedna duše je zdánlivě vše v pořádku. Dcera v takových případech má za úkol uspokojovat frustrované potřeby a přání matky. Dceři taková role může vyhovovat, matku si idealizuje. V pubertě je však idealizace vystavována velké zkoušce. Nutnost odpoutání od matky v adolescenci představuje rozhodující moment. Matka může toto období prožívat tak, jako by přicházela o část sebe samé. Pro dceru je takový moment také kritický ztrácí nejbližší vztahovou osobu a může se stát, že dočasná náhrada v podobě vztahu s otcem či jiným blízkým, není k dispozici. Tradiční analytický výklad přisuzuje matce pocit méněcennosti pocházející z jejího vlastního dětství. Předpokládá, že matka prožívá nedostačivost či nekompletnost ženy, která nemá penis. Tento deficit v převážně nevědomých fantaziích kompenzuje v realitě tak, že si pořizuje dítě, které je jejím prodloužením tedy tím vytouženým doplněním do plnohodnotné bytosti. Hrozící ztráta této části fantazírovaného těla je prožívána jako integrální ohrožení existence. Otec a dcera Vztah otce k dceři je v adolescenci vystaven těžké zkoušce. Zvětšující se prsy, ochlupení, vyzývavý a konfrontační tón řeči jsou výraznými a zcela konkrétními důkazy o tom, že v rodině se rodí další dospělá žena,

7 která přitom není ani jeho partnerkou ani matkou. Muž už umí být synem a manželem dospělých žen, ale toto je nové. Jak v praxi tak i v literatuře se lze setkat s mnoha důkazy o tom, že samotné mladé ženy zpětně vzpomínají na zlom ve vztahu k otci, který byl velmi ostrý právě proto, že do určité doby si měly s otcem velmi blízko, že se ke svých otcům mohly vztahovat více otevřeně a přímo v předpubertálním období než po adolescenci. Cítili, že jejich otcové si připadali lépe vedle malé holčičky. (Hogan, 1983) Otec ve vztahu vystupuje obvykle jako zastánce kontroly a rozumu. Jeho někdy až krutou striktní roli někteří autoři vykládají jako pokus o kontrolu jeho vlastních silných impulsů směřujících k dceři. Může jít o to, že otcové jsou alarmováni svými vlastními city v reakci na sexuální a citový vývoj dcery. (Humphrey, 1986). Bulimičky často popisují vzpomínky na doby, kdy je otec objímal a lichotil jim. Přechod od tátově malé holčičky k ženské adolescentní sexualitě a separaci je zřejmě bolestný pro oba dva. Může jít o to, že otcové jsou alarmováni svými vlastními city a pudy v reakci na sexuální a citový vývoj dcer. Dcera navíc může připomínat jejich vlastní ženu na počátku jejich vztahu. Pak má otec sám potíže s regulací svého napětí a impulsů, může na dceru reagovat drsně a úzkostně stahovat svou emoční blízkost spolu s fyzickým kontaktem. To pak může souviset s tím, proč otcové prosazují takovou striktní kontrolu a normy pro své dcery aby sami sebe nepřímo kontrolovali. Důsledky pro jasné rigidní vztahový rámec, který udržuje dceru bez podpory, a může značně narušovat terapeutický proces.dcera k otci mnohdy chová ty nejněžnější city. Matka tyto změny pozoruje obvykle mnohem dříve a spíše s obavami či rozpaky. Jako paní domácnosti ji navíc tato role umisťuje do pozice, ve které se konflikty a mocenským vymezováním rolí střetává s dcerou nejčastěji při úklidu, výběru oblečení, pozdních příchodů atd. Otec, jak už je mužům vlastní, má pocit, že musí situaci řešit nějakou akcí. Což je obvykle to poslední, co by pomohlo. v některých rodinách se otec najednou musí zabývat svým ústředním postavením toho, o kterého je vedena hra. Dcera jistě stojí o jeho pozornost (pokud jejich vztah již dávno nevyhasl) a je rozhodnuta jí dosáhnout. Manželka se může cítit přítomností dospívající dcery zneklidněná a zvýší své nároky na manželův zájem. (Což může být pro muže, který své city jen obtížně dává najevo, další těžko snesitelný nárok.) Snad trochu schematické a hypotetizující nástin situace otce dospívající dcery směřuje k tomu, jak se otcové s tímto momentem vyrovnávají. To jistě závisí na množství individuálních okolností, ale myslím, že lze vysledovat určité typické styly, které volí otcové dcer, u kterých zanedlouho propuká bulimie. Jedná se o rigidní, na výkon orientovaný neosobní postoj, který může v některých případech vést až k vzájemně hostilnímu vztahu. Další strategií (tím myslím samozřejmě převážně nevědomě zvolenou strategii.) je stažení a to obvykle nejen ze vztahu s dcerou, ale celkové citové odtažení otce (který může být nicméně takto vzdálen již předtím). Krom toho se ukazuje, že tito vzdálení a stažení otcové mnohdy rezignují i na svou roli člověka, který v rodině rozhoduje, jeho názor je respektován a bývá přítomen u důležitých okamžiků. Vážným selháním v tomto období je další reakce otce nechá se svést. Nemusí jít o skutečný incest s dokonaným sexuálním stykem či soužitím. (Přestože i to lze v historii bulimiček najít, i když jsou četnější případy sexuálního obtěžování ze stran nevlastního otce či jiných příbuzných.) Zvláštním ale častým rysem vztahu otců s dospívajícími dcerami je orientace na výkon. Navíc se častěji objevují otcovské osobnosti, které za fasádou hypermaskulinity skrývají infantilní rysy, obvykle v procesu terapie odkrývají své převážně závislé a nespolehlivé aspekty. (Bemporad, 1985) Sportovní či školní výkon úspěšné a vynikající překonávání těžkostí a překážek se pak stává prostředkem, kterým dcera dosahuje uznání a pro ni vlastně i lásku. Pro rodiče jsou tyto úspěchy jasným a nerozporuplným znakem toho, že jejich dítě je dobré.

8 V mnohých rodičích jsou navíc úspěchy dětí splněním vlastních neuspokojených potřeb a ambic. Zvláště v případě anorektických dívek lze zaznamenat výrazné úspěchy v prospěchu nebo sportu. o roli usilování a trápení těla a ducha, které souvisí s trest hledajícím chováním bude pojednáno dále. Na tomto místě chci především zdůraznit, že úspěšnost a dobrý výkon může být způsobem, jakým dcera získává zájem a pozornost otce (jistě i druhých) a pro něj je to jeden z přijatelných důkazů o tom, že jeho dospívající dcera má určitou pozitivní a neohrožující hodnotu. Dívky trpící záchvatovitým přejídáním, které mají trvale nadváhu, mohou tuto deformaci ideálních ženských tvarů, používat jako obranu proti zájmu mužů a jistě také někdy i (častěji spíše fantazijnímu) zájmu otce. Takhle mám jistotu, že budu mít klid. Nevěděla jsem nikdy, co si mám dělat, když mně o mně nějakej kluk projevil zájem. Obvykle ovšem není tato tuková obrana proti mužskému zájmu takto vědomě zpracovaná do strategie. Z dosavadního textu je zřejmě již jasné, že přisuzuji otcům i dcerám jakési skryté tendence. Nemyslím však, že by věc byla tak jednoduchá a v otci-muži a dceři-ženě by v určitém okamžiku ožily čistě biologické a primitivní impulsy jednoznačně směřující k vzájemnému spojení. Jsem nicméně přesvědčen, že láska k dceři-dítěti je jiná než láska k dceři-ženě a otec se jí musí učit a podstoupit řadu zkoušek při tomto učení. Stejně tak dcera, pro kterou je otec od narození druhým nejbližším dospělým, a vzápětí nejbližším mužem, se musí naučit (a jde o učení v nejširším slova smyslu) s ním být. Teprve vzájemně láskyplné setkání dospělé dcery-ženy a otce-muže jí totiž umožní rodinu opustit se zážitkem, že vztah s mužem není jen neosobní hostilní submisivně vychovatelský infantilní či erotický spojený s hlubokými pocity viny. Zajímavé je pojetí otce jako porodníka, který pomáhá při sociálním porodu matce a dceři (Chvála, 1998) Nedostatky v péči tohoto porodníka v péči o rodičku tedy matku, ale i v tom, jak se stará o novorozenou dceru tedy ženu předtím, než opustí rodiče, mohou v tomto pojetí mít za následek ustrnutí i dcery v psychosexuálním vývoji. To se pak může mimo jiné projevit i symptomy poruch příjmu potravy. Zajímavým jevem jsou ty případy otců, které se zdánlivě vymykají tomuto schématu. Jedná se o takové otce, kteří se zjevně o dceru zajímají a pečují o ni. v jejich vztahu však převládá buď soucit nebo strach o dceru jako dítě. To, čeho se dcerám nedostává, je rovnocenný vztah k dceři- ženě. Muž, který dokáže přijmout fakt, že jeho dcera se stala ženou je prostřednictvím toho, že se o ní bojí a nebo ji lituje, jí neposkytuje zdravý zrcadlící obraz sebe jako tělesné ženy. Podobná pozorování uzavírají Bemporad a Ratey (1985) následovně: Zjistili jsme, že otcové mohou opustit své dcery emočně i fyzicky, zatímco stále udržují zdání, že pečují a podporují. Otcovská role navíc může potvrzovat přesvědčení dcery, které postupně přebírá od matky, že závislost na muži znamená zotročující závislost na nespolehlivém objektu. Tak jako matčino chování je porušením ženské vztahovosti je otcovo chování zkreslením a přehnáním mužské síly do narcistické izolace, autokracie a misogynství. (Gordon, Beresin, Herzog, 1989,) Výsledkem traumatické zkušenosti matky posílené skutečným vnějších chováním otce pak potvrzuje dojem dítěte, že závislost na muži znamená otroctví, a proto je nutné se jí vyhýbat a bát se světa mužů. Jednou z mnoha cesta, jak se s takovým strachem vyrovnat je nedospět v ženu.jako ilustrativní příklad rodiny, ve které byl otcův postoj k dceři přinejmenším součástí mocného udržujícího mechanismu v jejím zápase s anorexií, uvádím případ Dany. Rodina se dostavila na rodinné sezení po první hospitalizaci 17ti leté Dany, která trpěla anorexií bulimického typu poslední rok. Při výšce 170 cm vážila 41 kg a amenorea trvala 6 měsíců. v průběhu hospitalizace se podle

9 terapeutického kontraktu Dana zlepšila, ale po několika týdnech byla ve stejném stavu. Během následující rok trvající rodinné terapie se objevil následující příběh: _Otec si vzal Daninu matku jako svoji první dívku v 18ti letech, od malička jej vychovávala babička, ke které má stále ambivalentní vztah, vychovávala jej jako dívku, jako malého ho dokonce nutila nosit z legrace dívčí šaty, nikdy se nenaučil mužské práce a i dnes není v této oblasti zručný. Matka pocházela z rodiny výrazně autoritativního otce, s úlevou opustila domov díky svatbě a na svém manželovi oceňovala především jeho toleranci a schopnost jí vyhovět. Dana se narodila jako první dítě do mladého manželství, ve kterém se otec stále méně angažoval, věnoval se tréninku fotbalových žáků, o kterých často říkal, že jsou to vlastně jeho kluci a praktickou i emoční péči o rodinu přenechával ženě. v 4 letech se Daně narodila sestra Linda. z té se postupně se z ní stalo vitální a úspěšné děvče, které otci připomínala manželku. Dana se stále víc stahovala do sebe a cítila se bezpečně ve vztahu s matkou, zatímco Linda prožívala aktivní a úspěšný život ve svých zájmech a vztazích s vrstevníky. V 16ti letech Daně zemřel dědeček, kterého měla velmi ráda. Zanedlouho poté nastoupila matka do nového zaměstnání, ve kterém získala dvojnásobný příjem než měl manžel, ale trávila v něm celé dny i víkendy. Vzápětí odjela celá rodina na dovolenou k moři. Silnější Dana si vyslechla denně několik připomínek od sportovního otce, který zřejmě nevybíravě upozorňoval na to, že má z celé rodiny nejhorší postavu. Po návratu začala Dana intenzivně hubnout. Po prvních 10 kilogramech to zaznamenal otec s tím, že takhle se mu tedy už líbí. Hladovění však pokračovalo a po dalších 2 měsících již Dana navštěvovala psychiatra, který ji medikoval antidepresivy._ V terapeutických sezeních byla po čase Dana schopna formulovat, co jí pomáhá a co ji naopak uzavírá do anorektického myšlení. Potřebovala značnou pozornost od matky, která jí ji také věnovala, ale pouze v podobě dětské péči. Četla jí v posteli pohádky, chránila ji před otcem, když se na ní zlobil, několikrát denně ji telefonovala. Sama však, jak se později ukázalo držela zároveň důslednou dietu a nikdy nejedla s ostatními. Zlostné nálady směl mít doma jen otec, se kterým manželka zacházela také jako s malým dítětem. Matka se často cítila vyčerpaná ze zaměstnání i péče o domácnost a pozornosti, kterou musela věnovat křehkému a náladovému manželovi. _Pak byla péče, kterou poskytovala Daně, prosycená neklidem a zlostí, že vše leží na ní a nikdo jí není oporou. Otec do terapeutických sezení docházel důsledně a pochvaloval si, že konečně mají místo, kde se sejdou všichni a mohou si popovídat. Tato pohodová sezení přetrvávala do doby, než začalo být zřejmé, že některé rodinné zvyklosti a vztahy by v zájmu Daniny úzdravy vyžadovaly změnu. Pak se ukázalo, že otec je spokojen, že on nic měnit nepotřebuje. Když si Dana dokázala říct i o jeho zájem, který jí dokázal pomoci čelit nutkavému chování a depresivním náladám, reagoval tím, že neví, o čem by si s ní povídal. Když mu řekla, že by si přála, aby jí někdy řekl, že jí má rád a že se mu líbí, reagoval tím, že na žebříčku je pro něj ona jako třetí v pořadí a že se mu nelíbí ani trochu. Celý svůj extrémně necitlivý postoj obhajoval tím, že už je takový upřímný a nic nepředstírá. Matka Daně nemohla s jejím osamocením pomoci, sama si teprve v terapii začala být vědoma a postupně schopna vyslovit vlastní pocit nedostatečné opory a bezpečí v manželovi. Teprve další průběh terapie umožnil změnu a postupné vzájemné vyjasňování toho, co od sebe všichni navzájem potřebovali. Nezralost a vztahová nepřipravenost otce však zůstávala stejně hlavním rodinným deficitem, který zpomaloval terapeutickou práci._ Ve vztahu dcery s otcem bývá popisováno období výrazného sblížení (viz výše), které následující bulimická fáze

10 ruší. Ať je již jedná o specifickou formu nevědomé anti-incestní obrany, nebo o projev selhání vnitřní integrity ve vztahu k předčasné sexuální zralosti dívky, nebo osobnostní deficit otce, který svým chováním nevědomě začne dceru s její probouzejícími projevy samostatnosti a vzdoru odmítat, v každém případě jde o charakteristický znak mnoha případů bulimických pacientek. Rodinná terapie umožňuje s tímto fenoménem přímou terapeutickou práci. Následující případ má těžiště také ve vztahu otce a dcery: _16ti letá Lucie přišla do terapie kvůli rok trvajícím bulimických příznakům, kvůli kterým byla již dvakrát hospitalizována. v době hospitalizace došlo ke snížení počtu záchvatů, ale po propuštění domů se vždy obtíže navrátily ve stejně míře. Zhruba do 12ti let měla Lucie tátu a starší bratr mámu. Otec syna stále kritizoval a ten se mu proto vyhýbal, co mohl. Lucie si naopak užívala otcovy přízně, česala ho, stříhala a holila a otec s ní trávil víc času než s manželkou, se kterou se vždy pohádal. Chodili spolu plavat a jezdili i na služební cesty. Když bylo Lucii 14 let, prožila rodina značný otřes otec přišel o místo a bratra vyhodili z vysoké školy. Začal pobírat podporu v nezaměstnanosti a trávil pak veškerý čas doma. Lucie, která si začala užívat své volnosti ve vlastním pokoji, byla najednou předmětem zkoumavé pozornosti rodičů, zda se ona učí dobře a zda je v pořádku. (Syn začal navštěvovat psycholožku kvůli depresím). v té době se překotně dospívající Lucie stýkala převážně se staršími spolužáky, protože všichni vrstevníci jí připadali hloupí a nezralí. Její erotické zkoumání světa skončilo scénou na náměstí, kdy jí matka přistihla, jak se líbá s chlapcem, dala jí několik pohlavků a před očima mnoha lidí jí s nadávkami odvedla domů. Lucie zpracovala výčitky úspěšně s velkými pocity viny za všechny ty špatné věci, které dělala, rezignovala na vztahy s kluky, a začala trávit čas doma. V té době už byl také konec blízkému vztahu s otce, ten se díky starostem se zaměstnáním a rostoucí partnerské nepohodě začal víc uzavírat a každý drobný projev neposlušnosti odměňoval hněvivými výstupy. Vůči Luciině předchozímu zájmu o kluky choval stejně odsuzující postoj jako žena a díky volnému času věnoval pozornost tomu, aby ji kontroloval. Lucie postupně věnovala stále více pozornosti vaření a zanedlouho vařila pro celou rodinu. Teprve, když její péče o jídlo pro ostatní začala být ostatním nepříjemná, a její postava se z původní výrazně ženských tvarů stala opět tak vytáhlou jako před několika lety, uvědomila si matka, že není vše v pořádku._ Role otce je samozřejmě propojena se vztahem mezi matkou a dcerou. Emoční vzdálení otce, který je fyzicky ale nikoli psychicky přítomen, aby podporoval matku. Matka tak může jakékoli pokusy o získání autonomie na straně dítěte jako ohrožující a může je úzkostně prožívat a vědomě či nevědomě tuto úzkost komunikovat dítěti. Stejně tak je téma vztahů otce s dcerou propojeno s rovinou partnerského vztahu. Často se setkávám s tím, že ve školním věku a ranné adolescenci existovala v rodině nevyslovená preference dcery před matkou. Vyloučená matka trpí osamělostí a tím spíš usiluje o kontrolu dcery přesunutou do oblastní jídla a postavy. Otec, kterému dcera může připomínat matku v nedospělé a neohrožující podobě, tak získává spojenkyni či obdivovatelku, která sytí jeho potřeby. Pro dceru může být takový vztah velmi cenný, ale pokud jeho míra a kvalita přesáhne úměrný podíl vzájemné pozornosti v rodině a navíc se stane součástí patologie vztahu partnerského, stane se pastí, ze které nemůže uniknout a může reagovat manifestací jídelní poruchy. S touto vztahovou konfigurací se častěji setkávám u bulimických rodin. Již první kontakt s rodinou může naznačit takové uspořádání. v případě 15ti leté J. dceru objednal telefonicky otec, což je méně obvyklé, navíc ji doprovodil

11 na sezení a automaticky vcházel do místnosti. Překvapen pak reagoval na mou otázku, zda se dohodli o tom, jak má první sezení vypadat a zda tam má být otec přítomen. Považovali oba za samozřejmé, že se bude všeho účastnit. v průběhu terapie se ukázalo, že úzkostná matka často propadající záchvatům zuřivého vzteku má v rodině roli tolerovaného ale nemocného člověka, který vyžaduje soucit, ale není možné jej pokládat za plnohodnotný protějšek. Manželský vztah již léta nefungoval, dcery vychovával převážně otec a nejstarší J. měla delegovanou pseudo partnerskou roli hospodyně a veselé a silné dívky.rigidní schéma odkázalo matku do beznadějné pozice, která cirkulárně stále posilovala identifikaci dcery s rolí, která jí nepříslušela. V případech, kdy se v rodině ocitne nový partner matky, může se snadno akcelerovat fyziologické vývojové rivalizování matky a dcery. Fakt, že nejde o vlastního otce, může nevědomě (byť někdy i vědomě) přispět k dramatičtějšímu průběhu. Nelze samozřejmě říci, že dívky z rodin s nevlastními otci onemocní bulimií nebo anorexií, jde jen porozumění tomu, jakou roli může vztah k nevlastnímu otci mít v rodině dívky, u které se rozvíjí či probíhá porucha příjmu potravy. Častý průběh takového vztahu může vypadat jako v následujícím případě: _Přítel matky přišel do rodiny s aureolou prince zachránce. Po bolestném a konfliktním soužití s prvním manželem, se kterým se rozvedla, když bylo dceři T. 7 let, našla si během následujícího roku přítele, který jí po všech stránkách vyhovoval. Byl rozhodnut trávit s rodinou čas, pomáhat jí doma, miloval její dvě dcery. i T. (7) a L (3) se k němu citově připoutaly velmi snadno. Ve školních letech T. to byl právě on, kdo byl víc přítomen jejím starostem se školou a podporoval ji ve vrcholovém sportu, který provozovala. Rodina a především matka vnímaly předchozí období jako noční můru. Tím spíš se jim současný stav jevil jako ideální sen. Po několika sezeních si při práci nad časovou osobu (Chvála, 1997) T. s matkou vybavily poměrně důležité období, ve kterém začala 11ti letá T. odmlouvat, být nepříjemná na mladší sestru ve vztahu s nevlastním otcem se pohybovala v dramatických výkyvech, kdy jej vyhledávala a hledala fyzickou blízkost a pak jej naopak odmítala a byla až vulgární. Tohle zlobení rychle odeznělo díky rasantnímu přístupu obou partnerů, ve kterém se matka nevyhnula ani připomínkách, že v tom je T. po otci. Postava otce a jeho zlostných nálad byla v rodině trvale synonymem špatnosti. Toto období přerušilo výrazně pozitivní vztah T. s nevlastním otcem. Ve 14ti letech T., kdy se u ní projevily první známky anorektického procesu, se i situace v rodině změnila: matčin partner se přestal v rodině tolik angažovat, odjížděl na dlouhé služební cesty a mimo jiné i starosti v zaměstnání a s bydlením se podílely na tom, že přestal být tím dokonalým a empatickým jako původně. Matka tím velmi trpěla, ale o své frustraci dokázala mluvit až po delší době rodinné terapie, do té doby udržovala obrázek dokonalého vztahu popřením a idealizací. Místo partnerského vztahu se emočně sytila ve vztahu s dcerou, která jí byla nablízku i v původním neuspokojivém manželství. v době propuknutí nemoci se mezi partnerem matky a T. oživil ambivalentní vztah, ve kterém T. odmítala jeho přítomnost u stolu, přála si, aby se domů nevracel, a zároveň si skrytě přála, aby se jí věnoval, vzal jí na služební cestu místo matky a podobně. (Což vyšlo najevo až ke konci terapie, kdy se oba dva sblížili během matčiny nemoci)._ I 17ti letá P. s bulimickými obtížemi se ve školním věku velmi sblížila s novým přítelem matky, v jejím případě došlo k zásadnímu narušení tohoto vztahu poté, co ji během letní dovolené opakovaně častoval kritickými komentáři zaměřenými na její postavu. Poukazoval nato, že její matka má i ve svém věku lepší postavu. Tento spouštěcí moment rozvinul drastické dietní chování, které vyústilo do bulimických záchvatů. Ve své touze po jídle

12 P. drancovala lednici a začala brát i peníze matce a jejímu příteli. Takové impulsivní a nemorální chování partner nesnesl a začal jí zcela odmítat, několik měsíců s ní vůbec nemluvil. v době zahájení terapie byl mezi přítelem matky a P. extrémně hostilní vztah a díky stranění dceři byl vážně narušen i partnerský vztah matky. Otec a matka Partnerský vztah otce a matky je obvykle v úvodní fázi léčby něčím, co zdánlivě s problémy dcery nesouvisí. v průběhu spolupráce se ukazuje, že je tomu zcela jinak. Partnerský vztah je zákonitě ovlivňován průběhem nemoci a tím, co do něj vnáší dcera a zároveň je polem, ve kterém dívka roste a čerpá z něj. Nedomnívám se, že by důsledkem takového zjištění měla být hned manželská terapie. Nicméně pro rodinnou terapii jde o samozřejmý koncept a i pro individuální psychoterapii z toho vyplývají podstatné souvislosti a terapeutické kroky. V rodinné terapii (Chvála, 1997) některé teorie považují vztah rodičů za základní zdroj růstu dítěte, v metafoře sociální dělohy je tato zakládána právě partnerským vztahem. Pro partnerský vztah stejně jako pro jiné vztahy platí již zmiňované charakteristiky považované za pravidelně se objevující v rodinách dcer s poruchami příjmu jídla. Jedná se o neuspořádanost, nejasnost hranic a rozdělení rolí na jedné straně. Druhým extrémem jsou rigidní autoritářské rodiny orientované na výkon a racionalitu. Chladně racionální rysy i chaoticky nevypočitatelné momenty lze najít i ve vztazích mezi otci a matkami. Dcera bývá v chronicky narušeném partnerském vztahu nejčastěji v koalici s matkou v roli důvěrnice a spojence. Role otce a často i mužů obecně je pak pro dceru devalvována. Přesvědčení o nepoužitelnosti mužů nejčastěji vyrůstá z dvou hlavních předpokladů muž je neužitečný a neschopný a muž je nebezpečný. Dcera se může také dostat do pozice, ve které zprostředkovává komunikaci mezi oběma rodiči. i to může být poměrně uspokojující role, která poskytuje moc a zadostiučinění. Dlouhodobě může vést k neadekvátnímu přetížení dítěte a porušení funkce rodičů identifikačních vzorů. Zapletení dcery do partnerského konfliktu nebo koluze dcera s matkou jsou velmi časté vztahové konfigurace u pacientek s poruchami příjmu jídla. K oblasti partnerského vztahu patří i vzorec tzv. hladového trojúhelníku (Trapková, 1997), ve kterém každý z rodiny je neuspokojen a dcera somatizací vyjadřuje matčinu úděsnou podvýživu. Otec stahuje svůj zájem z rodiny, kde se necítí potřebný, matka trpí v emočně nedostačivém vztahu, ale nic se nemění. Nedostatek citlivosti k potřebám vlastním i cizím je charakteristickým znakem takových rodin. Charakteristické zapletení dcery do partnerského vztahu je součástí i dalších kasuistických ilustrací, zvlášť významné však bylo v případě 19ti leté Z., která trpěla subklinickou formou bulimie a terapii vyhledal poměrně záhy. v případě této rodiny bylo zapletení vztahové s příznaky poruchy příjmu potravy tak evidentní, že i přes relativně vyšší věk jsem volil rodinou terapii. Rodiče žili již zhruba 7 let ve vztahové rezignaci. Otcův před dětmi utajen mimomanželský poměr sice skončil, ale on i nadále přestal s manželkou komunikovat o jiných než nezbytně důležitých praktických věcech. Připadal si, a manželka jej v tom bezděčně i cíleně utvrzovala, odsuzovaný a bezcenný, rázná a racionální manželka jej odstrašovala a nepřitahovala. Pro ní byl slabochem bez vůle. Přetrvávající vztah o kterém se však komunikovalo jako o spokojeném a normálním manželství pozorovala a prožívala dospívající dcera. Tu využívali oba rodiče ke skrytým koalicím a sdílení výčitek vůči druhému. v době rozvinutí bulimických záchvatů bylo charakteristické, že následovaly vždy po takovém důvěrném rozhovoru s některým z nich. Ztráta rodiče

13 Smrt rodiče již byla zmíněna jako rizikový či spouštějící faktor. Zvláště smrt rodiče v dospívání může představovat míru stresu a prožitek ztráty, který dokáže vyvolat neadekvátní kompenzující chování. Může vést k neadekvátním pocitům viny a pocitům ztráty kontroly nad současným životem. Smrt partnera může u druhého z rodičů vyvolat potřebu využít dítěte pro překonání vlastních pocitů opuštění. 18ti letá Jana si zvolila studijní obor, který musela studovat ve městě daleko od rodiny. Vědomě se tím snažila uniknout tísnivé atmosféře, která u nich doma panovala již rok poté, co jí tragicky zahynul otec. Matka se po jeho smrti zhroutila a Jana o ni pečovala i v době její psychiatrické léčby. i přes velkou vzdálenost a relativně úspěšnou kompenzaci matčina stavu prožívala svůj odchod z domova se značnými pocity viny. Náročné studium, pobyt v cizím prostředí, kde nikoho neznala a od dětství přetrvávající tlak rodiny, aby zhubla pravděpodobně vyústily do experimentování s dietami, které po krátké době vedlo k rozvoji bulimie. Kromě studu a viny za bulimické obtíže ji stále zaměstnávaly i pocity viny vůči matce, která jí posílala denně dlouhé dopisy plné výčitek a zoufalého volání po mrtvém otci. Jídelní zvyklosti v rodině Jídlo v rodině, rituály při něm, organizace přípravy, jídla i úklid bývají pro každou rodinu charakteristické. Zdánlivě banální drobnosti, stereotypy a komunikace, která se v tomto poli dějí svou každodenností a četností obvykle zakrývají, že jde o významnou oblast rodinné života. Jako taková je tato oblast samozřejmě i místem, kde se projeví závažné vývojové okamžiky a fáze rodiny. v případě chaotického a individualizového chování se mohou některé z prvních znaků bulimie či anorexie stát signály pro ostatní členy rodiny. Řada anorektiček i bulimiček, které bydlely u rodičů, měla výraznou tendenci vymezovat se vůči ostatním členům rodiny volbou jídla, dobou jídla a dalším chováním, které bylo vázáno na stravu a její konzumaci. v některých rodinách jídla a i další společné akce probíhají zcela chaoticky. Nikdo není zodpovědný za nic, nic se nedá předvídat a plánovat. Rodina rezignuje na společné rituály, někdy je takový chaos dokonce proklamován jako svoboda a volnost každého z členů, či výchova k samostatnosti. Zdálo by se, že dospívající dítě má snadno cestu k budování vlastní ohraničené identity. Může to však být ještě bolestnější hledání než boj s rigidní strukturou. Kde není pevný protějšek je těžké být pevný a mít jasný tvar a totožnost. Poznal jsem několik rodin, které vykazovaly takové rysy a kde se z dění kolem jídla stala samostatná a v určitých případech i jediná oblast komunikace. Matka denně volá: Kdo mi zase sežral ty jogurty? Dcera si pořídí skřínku na zámek, kam si zamyká sladkosti, jimiž se přejídá. Syn nejí doma vůbec, navštěvuje vegetariánské restaurace. Otec v každé hádce s manželkou neopomene připomenout, jak málo a špatně se o ona o něj stará. v rodinných konzultacích lze ve vhodném momentu převést tento jazyk jídla převést do jazyka pocitů a vztahů. Pokud na to rodina přistoupí, jde o cenný zdroj poznání významných rodinných záležitostí, které přispívá k rychlé úpravě poruchy. V rodině 15ti leté Ivety jedl každý sám a každý něco jiného. Matka volila přísně nizkokalorickou stravu, otec naopak vyžadoval tučné a masné potraviny a Iveta dávala přednost makrobiotické stravě ještě důslednější než matka. Individuální jídelníček a individuální časy jídla odrážely i vztahy v rodině, ve které každý žil svým vlastním životem. Rodiče si tolerovali mimomanželské vztahy a dceři dávali volnost, kterou sami nepoznali. Iveta trpěla bulimií a v okamžiku záchvatu snědla z lednice i potraviny všech ostatních. To postupně vedlo k rostoucímu rozhořčení rodičů, zvláště, když je terapeutická instrukce vedla k tomu, aby se pokusili v rodině zavést jedno společné jídlo denně jako rituál. Nezájem otce vedl postupně k rozchodu a tak to byla nakonec matka, která v

14 důsledné péči o strukturování jídelního režimu doma postupně měnila i své záchvatovité dietaření a postupně dokázala poskytnout dospívající dceři identifikační vzor v tom, jak pečovat o své potřeby. Nejen chaotické stravování může být živnou půdou pro neadekvátní využívání stravování v rámci vztahů. Autoritativní výchovný styl, jehož těžiště se přesunulo do kontroly stravy, a který jakoby předpokládal, že rodič zná potřeby dítěte lépe než ono samo, může představovat rizikový či udržující faktor: U stolu jsem nemohla sedět, táta mně sledoval a nutil mně to dojíst. Nebo jsem musela být u stolu až všichni dojedí. Máma mně k ničemu nepustila, měla jsem jen jíst a chovat se slušně. Přála jsem si jen nebydlet s nima. Jíst co chci a kdy chci. Čím víc mně nutil, tím míň jsem byla ochotná to sníst. Cítila jsem, že jen čeká, aby mne mohl ponížit. 14-ti letá Zuzka navštěvovala poradnu kvůli stavům, ve kterých se na celé hodiny uzavírala do sebe a odmítala komunikovat. Ukázalo se, že v rodině jsou jakékoli autonomní projevy v zárodku potlačovány extrémně hostilní nábožensky bigotním otcem. Potrava se v očích dcery stala zanedlouho symbolem ponížení vnucené vůle kterou jedině takto dokázala vzdorovat. Spolu s dalšími faktory pak tento vztahový mechanismus vedl k rozvoji typického anorektického chování, které se však po včasném zachycení podařilo rychle regulovat a konflikt řešit na více vztahové rovině. Tyto výroky pocházejí z rodin, kde se postupně objevovala problematika identity a hranic dospívající dcery případně dalších dětí. Jídelní chování v rodině se může stát bitevním polem, kde je možné sledovat sílící snahy dcery u získání vlastního prostoru a svobody pohybu. Prvním průlomem idylické rodiny, ve které rozhodný ale vlídný otec vychovával s láskyplnou matkou několik dětí v křesťanském duchu, byl sílící odpor patnáctileté dcery ke společnému jídlu. v rodině, kde byl vždy hněv a křik na seznamu nepřípustného chování, se najednou stávalo stále častěji, že otec rozlícený jako starozákonní prorok řval na svou dceru, ať si sedne na zadek jí co je. Teprve s přirozeně léčivou pomocí strýce a matky se podařilo překonat toto období, tak že vztah dcery s otcem byl zachován, byť v jiné a vyrovnanější podobě, která připouštěla i nesoulad a svobodu. Teprve pak se ukázalo, že dcera již rok trpí epizodickými bulimickými záchvaty, které dokonale skrývala. i následná krátkodobá psychoterapeutická intervence byla vedena v duchu posilujícím a regulujícím separační snahy dcery. Dietaření V rodinách pacientek s poruchou příjmu potravy lze často najít tzv. dietaření. Míním tím nadměrné zaměření jednoho nebo více členů rodiny na oblast nutriční hodnoty jídel, vlastní tělo a jeho váhu. Matky bulimiček mívají za sebou období, kdy se snažily dietami, speciálním výběrem stravy či cvičením regulovat svou váhu. Méně časté bývá toto chování u otců, i když s dostatečnou pozorností při klinickém rozhovoru či v terapii lze nalézt výraznou pozornost otců středního věku zaměřenou na vlastní postavu. Nadměrný zájem o postavu, váhu a jídlo může ovlivnit dceru několika podstatnými způsoby. Na prvním místě je nutno uvést prostou nápodobu či inspiraci. Jedna klientka to popisuje takto:...prostě to bylo normální, máma s náma nikdy nejedla, jedla jen zeleninu a chodila plavat, denně jsme slyšeli, že vypadá hrozně, bavila se o tom i s babičkou. Jednoduše jsem si myslela, že to tak ženský dělaj. Předpokládejme, že na pozadí dietaření stojí samotná nespokojenost matky nebo otce s vlastním tělem. Pro dítě taková trvalá nespokojenost může znamenat nejistý protějšek, nebo jinak přijme takový nespokojený a

15 nestabilní obraz dospělého do svého konceptu. Když připustíme, že do snahy změnit své tělo se promítají i hlubší nespokojenosti a ambice se sebou či světem, je zřejmé, že zvýšená péče o tělo se pak stává vhodným kanálem i pro ostatní členy rodiny a zvláště pro děti. Navíc není řídkým jevem, že někteří rodiče se snaží své děti vést k jakési ideální postavě, což v určitých případech může být riskantní a pro dítě frustrující. Dietářské chování v rodině je rizikovým faktorem pro vznik poruchy příjmu potravy a může vést k přenesení osobnostní nespokojenosti dospívajícího na nespokojenost s postavou či váhou. O ženách se obecně se předpokládá, že jsou pro zlepšení své postavy udělat mnohé na rozdíl od mužů, kde to není tak důležité. Podívejme se ale na poměrně nový jev fitcentra, posilovny, jogging a všechny další způsoby jak cvičením měnit postavu která nabízejí své služby právě mužům. Úprava tělesné formy v individuální podobě je kvalitativně odlišná než sport ve společnosti druhých, ve kterém se přirozeně prosazuje i soutěživost, spojenectví a radost z pohybu.stává se pak, že právě otec (zvláště ten, který ve středním věku začíná cítit ochablost a obává se ztráty atraktivity) se v rodině stane nositelem nespokojenosti a usilovného neklidu. a pak se vedle práce doma a odpočinku objeví fenomén práce na sobě. Otec šestnáctileté Ivany začal pravidelně běhat, koupil si zázračné hubnoucí zařízení a začal jíst podle svého převážně bílkovinnou stravu. Jeho mimopracovní čas byl přesně naplánován stejně jako kalorie, které mínil přijmout a výkon, který chtěl vydat. Ivana ho za to obdivovala, jen jí trápilo, že od té doby slyší spolu s matkou jen jste tlustý a nemáte žádnou vůli, sníte na co přijdete koukni se na svuj zadek, s tím se nestydíš na ulici Tento postoj byl součástí jeho devalvujícího vztahu k ženám obecně a nebylo divu, že Ivana reagovala v určitém smyslu v souhlasu s řešením obou rodičů jako se její matka bezuzdně přejídala bez zájmu o svůj zevnějšek a jako otec vzápětí jídlo odmítala, nadměrně cvičila a týrala tělo nesmyslnými praktikami a zátěží, kterou její otec podporoval. Role vztahu otce s dcerou v rodinné troj(nebo více)úhelníku se ve většině případů se kterými jsem se setkal zdála být podstatná. Detailně se jí zabývám na jiném místě, zde v souvislosti s dietařením chci uvést jeden kuriózní případ. Otec Markéty, která byla v terapii kvůli bulimii, byl pro ni vždy tím nejbližším, matka byla mnoho let vážně nemocná a větší část péče i mateřského zájmu o dceru převzal otec. Byl horlivým turistou a sportovcem s dokonalou postavou a kondicí, Markéta byla spíš silnější, vysoká jako otec a vždy si přála být spíš klukem. Od třinácti let začala přibírat další kilogramy, původně statná ale sportovní postava se jí změnila. v sedmnácti letech získal otec významné místo, která pohltilo veškerý volný čas. Výrazně se změnily i jeho nálady býval rozmrzelý, někdy i zuřivý. Mezi ním a Markétou se objevily prudké hádky, které během roku vyústily do dlouhodobého úplného a uraženého mlčení a odmítání. Během toho roku Markéta shodila 30 kilogramů pomocí diet a otec v nočních záchvatech nervózního přejídání 30 kilogramů přibral. Vzhledem k tomu, že šlo o přerušenou terapii právě v tomto období, lze dělat jen hypotézy o tom, že rovnováha v rodině musela být zachována a otec, který byl vždy také matkou, převzal od dcery to s čím byla nespokojena. Jiný výklad by mohl být postaven na tom, že extrémně blízký vztah otce a dcery, který zahrnoval mnoho aspektů vztahu partnerského, musel být v přirozeném vývojovém cyklu rodiny přerušen, aby dcera mohla dospět, a otec, kterému tak najednou něco začalo chybět, si pořídil váhový přírůstek, který vážil jako další dítě. Její odmítání stravy bylo jistě i inverzním odrazem obraz tloustnoucího otce, který se jí začal

16 ošklivit, a v terapeutické práci se objevil i její strach z toho, že bude-li se vyvíjet jako žena dál, skončí jako její fyzicky i psychicky (vážná duševní porucha) neforemná matka Emocionalita Způsob jakým pacientky zacházejí se svými emocemi, bývá často významně propojený s tím, jak to dělaly či dělají jejich matky. Často se setkávám s nevědomými manipulacemi některých matek, které takto komunikují s rodinou a nepřímo tak uspokojujíc své potřeby. Matka Evy často plakala u sebe v pokoji, aby nikoho neobtěžovala, ale všichni o tom věděli. Bylo také jasné, že se o tom nemluví, ale že to má být Eva, kdo ji má utěšit. Každé nesouhlasné či asertivní jednání Evy vyústilo do toho, že matka zlobně křičela, že už to nevydrží a otec se stahoval do pozadí. Všichni byli doma nespokojeni a zdálo se, že jediný způsob, jak si tam opatřit to, co člověk potřebuje, je stáhnout se v nespokojenosti do sebe a naznačovat smutek, nebo rezignovat na své potřeby a aktivní přístup. Podobně nepřímo o svých emocích dává vědět i Eva v současnosti, což vede k extrémní izolaci, která ji pak i s její bulimií uzavírá do bludného kruhu přesvědčení, že jí žádná změna nemůže přinést nic dobrého. Když pacientka v terapii začne být depresivní a pláče, můžeme to vnímat jako velký pokrok. v psychiatrické péči pak použití medikace na zmírnění deprese zabraňuje využití tohoto aspektu jejich psychického života. Prožití emocí je pro bulimičku i anorektičku hrozbou, kterou nelze zvládnou racionální volbou. Marjorie Sprince poukazuje na vnitřní tolerování takového setkání s afektem, pro které je nutná zvláště ustanovená situace, ve které se evokuje stará situace a zároveň je zajištěno bezpečí a přijetí. (Sprince, 1984) v případě poruch příjmu potravy jde o marné úsilí vyřešit nebo zamaskovat vnitřní stres a konflikt. Necítit to je velký cíl pacientek s poruchami příjmu potravy. Jejich obtíže jsou obranou proti silným afektům, které jakoby hrozily katastrofou, která by mohla ohrozit je nebo celý svět. V rámci syndromu se snaží odzbrojit tělo, které je nebezpečnou zbraní. (Setor, 1972) v terapii považujeme za velký zisk, když pacientka pocítí, že má cenu být kvůli něčemu smutná. (Flarsheim, 1975) Marjorie Sprince (1984) mluví o umrtvenosti (deadness) jako nezbytné obraně. Pacientky užívají jedení magicky ke kontrole hrozících afektů spojených ohrožujícími událostmi. Zatímco anorektičky popírají prázdnotu a snaží se o zmenšení těla jako schránky, bulimičky se snaží prázdnotu impulsivně zaplnit. Strach z pocitů je jedním z hlavních témat, která se vyskytují při léčbě těchto (anorektických) pacientek, které jsou jasně vyjádřeny. Stojí za tím přesvědčení, že pocity způsobí odmítnutí významných druhých a budou pro ostatní zátěží. Jedna žena si myslela, že když byla depresivní nebo rozzlobená či dokonce šťastná, byla by pro mne nepřijatelná. Svěřila se mi s tajnou myšlenkou, že jakmile by si dovolila odhalit své pocity, muselo by mne to urazit nebo znechutit. Jules Bemporad poukazuje na to, že mnohé pacientky jsou přesvědčeny, že terapie slouží k tomu, aby je zbavila nepříjemných pocitů (Bemporad, 1985) Jak ale pacientka začíná vyjadřovat pocity slovy, potřebuje je stále méně odehrávat pomocí jídelního chování. Slečna Y. užívala přejídání k vyjádření a kontrole přemáhajících pocitů. Například byla plná úzkosti a sexuálního vzrušení poté, co odmítla naléhajícího muže, který jí lákal do svého bytu. Vzápětí běžela rychle do občerstvení a tam se přejedla. Podobně byla rozzlobená po krátkém telefonátu od matky (která podle ní k ní měla být pozornější) a vzápětí se začala přejídat. To bylo podobné její reakci na silné, konfliktní pocity týkající se jejího

17 zaměstnání a pracovních vztahů. Když začala slečna Y. vyjadřovat své emoce více ve slovech a byla schopna si uvědomovat rozdílné a živé pocity, bývalý způsob zažívání a vyjadřování pocitů pomalu odezníval. Otázka tolerance k vlastním ambivalentním emocím souvisí se schopností regulovat vlastní agresivní impulsy v reakci na frustraci. Naprosto otevřená ventilace je pro tyto pacientky nepředstavitelná a nebyla by ani sociálně vhodná. Potlačení jakékoliv přímé agresivity, dokonce i zdravě asertivního jednání, však vede pravděpodobně k rozsáhlé manifestaci v symptomatickém chování. Regulace agresivity nás vede opět k roli otce, který je považován za významnou postavu, která pomáhá dítěti i matce v obtížích separačního procesu. (Kocourková, 1996) Pubertální hněvivé až odmítavé chování dcery k matce, které je do jisté míry fyziologickým znakem separace, může proběhnout fyziologicky, když dcera má jistotu, že matka její adolescentní rivalizování a někdy překotné emoční zmatky přežije. Když otec matku chrání, může mít dcera pocit, že její hněv nebude mít katastrofické následky. Ve zdravé rodině jsou navíc oba rodiče identifikačními vzory, které ukazují dítěti, že agresivita je přirozená součást života, lze jí regulovat a nemusí být zničující. Obavy dívek a mladých žen ze situací, kdy je při jídle mohou vidět i jiní lidé, a tendence se s jídlem skrývat mají i další variantu výkladu. Zajímavé je, že pocity viny a studu spojené s jídlem na veřejnosti, nejsou zdaleka vázané na přejídání. Již sám okamžik vkládání jídla do úst je spojen s výčitkou. Převážně analyticky orientovány jsou interpretace tohoto rysu, které staví na tom, že u dívek s poruchami příjmu potravy (podle některých výhradně bulimiček) dochází k přesunutí zdola nahoru. Toto přesunutí je nevědomým aktem, obranným mechanismem, jehož důsledkem je to, že konflikt spojený se sexuálním chováním a fantaziemi se přemisťuje od vagíny k ústům. Je možné také připomenout, že orální či inkorporativní stadium psychosexuálního vývoje stojí na jeho počátku. Takové přesunutí lze pak chápat jako zásadní regresivní pohyb do vývojového období, které se nepodařilo zdravě a úspěšně zvládnout. Pocity viny a studu obvykle bulimičky neumějí racionálně vysvětlit ani potlačit. Když však (obvykle si však nikoliv v přímé interpretaci) dosadíme na místo jídla jako orálního uspokojování jídlo jako genitální uspokojování, byly by tyto pocity na veřejnosti zcela namístě. Pocity viny pacientek v terapii se často týkají toho, že na pozornost nemají právo, že svými obtížemi jen ostatní trápí a zatěžují, že samotná jejich existence je chybou. Navíc trpí některými fantaziemi, které jim přinášejí další výčitky. 20ti-letá pacientka s velkými obavami svěřila, že když byla malá, spolu se sestrou sprostě nadávaly jejich matce, když je po hádce zavřela do pokoje. Některé z těch nadávek se jí v dospělosti vracely v situacích, které se jí zdály být neadekvátní. Ve skutečnosti však poměrně přirozeně kompenzovaly její nadměrně tolerantní přístup k panovačné matce, se kterou žila. Kumulované fantazie spojené s netolerovatelným hněvem tlumila přejídáním, které odčiňovala zvracením. Vina dominovala jejímu prožívání i v průběhu našich sezeních, kde se nedokázala smířit s pozorností, kterou si nezasloužila. Tvrdý režim pobytu na lůžkovém oddělení psychiatrie jí v minulosti vyhovoval, protože odpovídal trestu za špatnost, kterou v sobě vnímala. Bateman (1998) popisuje případ pacientky odkázané pečovat o depresivní matku, opuštěna otcem, která vykazuje známky toho, čemu Rosenfeld (1987) začal říkat osobnostní organizace s tenkou a tlustou kůží (thick-skinned), mnohé pacientky s poruchami příjmu potravy v terapii vykazovaly popisované charakteristiky: osobnost s tenkou

18 kůží je zranitelná, plná studu, citlivá k odmítnutí a ustavičně se hodnotí jako nedostačivá, stabilizuje jí úspěch v práci či potěšení a péče o druhé. Osobnost s tlustou kůží odmítá přijmout možnost, že by pro ni byla terapie významná, hrozí se závislosti na druhém člověku a udržuje si patologickou nadřazenost a distanci. Její self je destruktivní a triumfuje nad skutečnou tvořivostía životem natolik, že se dokáže přenést i přes skutečné ztráty vztahů s druhými. Bateman diskutuje členění a navrhuje spíše mluvit o osobnostních aspektech, neboť je možné nacházet v určitých momentech i u jedné pacientky. Zranitelnost, kterou prožívají pacientky s poruchami příjmu potravy, odpovídá nápadně rysu, který Zerbe (1993) popisuje jako psychosomatickou zranitelnost. Pacientky ve svém prožívání oscilují mezi pocity až omnipotentní necitlivosti a naopak zážitky, které popisují jako všichni do mně vidí, jak jsem to slyšela, jakoby do mne vjel nůž, když jsem přišla domů, cítila jsem, jak se do mně dostává to dusno Jednou z možných vývojových souvislostí je opět vztah s nejbližším pečujícím člověkem, obvykle matkou, který bývá mnohdy poznamenán necitlivostí k potřebám a především psychickým i fyzickými hranicím dítěte. 17ti letá L. trpící bulimií měla vždy po hádkách s matkou měla sny, ve kterých byla nahá a matka se jí dotýkala po celém těle a vysmívala se jí. Připomnělo jí to strach z toho, že jí matka může nekontrolovatelně ovládat. z dětství si vzpomínala na to, že matka nikdy nerespektovala stud dcer, vysmívala se mu a propagovala zdravý životní styl, podle něhož měli všichni doma chodil v létě nazí a trávit dovolenou s naturisty. Bylo zvykem, že k dcerám chodila volně do pokoje, kde muselo být vše otevřené a k dispozici. Jakékoli tajnosti svědčily o špatném svědomí a byly nelítostně zveřejněny. I Boris (1984) zdůrazňuje prožitky anorektiček, které žijí život bez kůže, což vykládá jako deficit přechodného prostoru, narušení not-me a not-other prostoru, které způsobuje, že anorektička vnímá každé emoční hnutí jako ohromující náraz na svůj vnitřní prožitkový svět. 18ti letá P. prožila v době zahraničního pobytu velkou změnu, naučila být otevřenější, důvěřovat lidem, a po návratu se seznámila s prvním chlapcem. Do té doby uzavřená studentka trávila většinu času doma v rodině, kterou zpočátku popisovala jako ideální domov. Po návratu začala doma narážet na nepochopení a kritiku, zvláště všechny její snahy směřující k ven z rodiny zábava, vlastní volba studia, asertivnější přístup. Zklamaná a zraněná začala postupně rezignovat na objevený svět a postupně se z její racionální vegetariánské stravy staly hladovky, které přerostly do záchvatů přejídání a hladovění. Při zahájení terapie mělo její zacházení s jídlem výrazně vztahový charakter záchvat přejídání zasahoval agresivně do prostoru ostatních, často snědla jídlo celé rodině před společným obědem, tajně jedla jídla matce, která měla zdravotní dietu. v hladovění se uzavírala do sebe v pocitech viny a snažila se odčinit všechnu vinu přehnanou péčí o ostatní. Rovněž v jejích denních fantaziích a pocitech figurovaly obrazy, ve kterých nedokáže zabránit proniknutí kritických pohledů otce a vyčítavých pohledů matky, cítila se doma jako nahá naplněna studem. Vyžadování čistě fyzické, somatické péče v rámci hospitalizace (dokonce i výživy sondou) dává Ogden (1989) do souvislosti s jejich hrozícím kolapsem do autistické pozice a proto potřebou vytvořit si druhou kůži, díky které pak mohou prožívat své tělo jako méně tyranizující.