X. Oční listy. Oční kliniky Horní Počernice. Speciální vydání při příležitosti IX. oftalmologického kongresu Oční kliniky Horní Počernice

Transkript

1 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice Speciální vydání při příležitosti IX. oftalmologického kongresu Oční kliniky Horní Počernice (Sborník přednášek)

2

3 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

4 Oční Klinika Horní Počernice Obsah PROGRAM 3 IX. OFTALMOLOGICKÝ KONGRES OČNÍ KLINIKY HORNÍ POČERNICE ÚVODNÍ SLOVO 4 PŘEDNÁŠKY Proč jsme se rozhodli pro ReLEx SMILE 6 Kacerovská J., Oční klinika HP Hodnocení metody ReLEx SMILE 12 po dvouleté zkušenosti na Oční klinice Horní Počernice Mlýnková Z., Oční klinika HP Korekce refrakčních vad po keratoplastikách 18 Studený P., Oční centrum SOMICH, Oční klinika FNKV, Praha Sekundární katarakta u MF IOL 20 Mojžiš P., Nemocnice Havlíčkův Brod Femtosekundový laser LensX 22 v peroperačním řešení rohovkového astigmatismu Kacerovský M., Oční klinika HP Juvenilní CNV 24 Löfflerová V., Krajská nemocnice Liberec Anti-VEGF léčba myopických CNV 26 Ernest J., ÚVN Praha Pseudofakický CME 32 Kadlec R., Oční klinika HP 2 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

5 Program Termín konání IX. OFTALMOLOGICKÝ KONGRES OČNÍ KLINIKY HORNÍ POČERNICE REGISTRACE I. LASEROVÝ BLOK Proč jsme se rozhodli pro ReLEx SMILE Kacerovská J., Oční klinika HP 2. Hodnocení metody ReLEx SMILE po dvouleté zkušenosti na Oční klinice Horní Počernice Mlýnková Z., Oční klinika HP 3. LIVE SURGERY: ReLEx SMILE Havránek R., Oční klinika HP 4. LIVE SURGERY: Zadní lamelární keratoplastika Studený P., Oční centrum Somich COFFEE BREAK II. NITROOČNÍ BLOK LenSx Nový standard v operaci katarakty Suchomel J., Alcon 6. LIVE SURGERY: LenSx (multifokální čočka, maturní katarakta) Kacerovský M., Oční klinika HP 7. LenSx laser assisted and Verion image guided cataract procedure Rementería L.A., La Clínica Rementería, Madrid 8. Korekce refrakčních vad po keratoplastikách Studený P., Oční centrum SOMICH, Oční klinika FNKV, Praha 9. Mikrochirurgie očních traumat Bulíř P., Krajská nemocnice Liberec 10. Trifokální a trifokální torická nitrooční čočka firmy Zeiss Sekundo W., Oční klinika Marburg 11. Sekundární katarakta u MF IOL Mojžiš P., Nemocnice Havlíčkův Brod 12. LenSx operace katarakty z hlediska endotelu rohovky Kacerovský M., Oční klinika HP OBĚD III. VITREORETINÁLNÍ BLOK Juvenilní CNV Löfflerová V., Krajská nemocnice Liberec 14. Anti-VEGF léčba myopických CNV Ernest J., ÚVN Praha 15. Pseudofakický CME Kadlec R., Oční klinika HP 3

6 Oční Klinika Horní Počernice Úvodní slovo Vážené kolegyně a kolegové, vydáváme další Oční listy při příležitosti 10. výročí založení Oční kliniky Horní Počernice. Cílem mé práce bylo založit a vytvořit oční kliniku, která by byla na světové špičce jak v odbornosti lékařů, tak i v možném a dostupném nejlepším vybavení a poskytla možnost dalšího vzdělávání očních lékařů. V současné době lékaři naší kliniky patří mezi špičky v počtu operací ve světě. Jako první jsme v České republice operovali na přístrojích Constellation a LenSx a za zavedli do republiky technologii ReLEx smile. Jsme první v počtu implantací trifokálních čoček ve střední Evropě, první v počtu provedených femtofak v České republice, a první počtu operací ReLEx smile 4 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

7 v Evropě. Lékaři kliniky jsou mezinárodními konsultanty pro technologie nejvýznamějších firem v oftalmologii a přednášejí a učí lékaře v jiných zemích. V tomto kontrastu je bohužel jednání některých nelékařů ve vedení očních firem, které nerespektují etická pravidla a vnášejí do očního lékařství nekalou soutěž a zcela nerespektují kolegialitu. Věřím, že i přes tyto odporné praktiky si mezi lékaři zachováme kolegialitu a budeme si předávat svoje, a to i negativní zkušenosti s komplikacemi a tyto nebudou zneužívány v konkurečním boji. Záleží jen na nás, jestli se necháme svést na cestu tohoto primitivismu. MUDr. Richard Havránek vedoucí lékař a majitel Oční Kliniky Horní Počernice s.r.o. 5

8 Oční Klinika Horní Počernice Proč jsme se rozhodli pro techniku ReLEx smile J. Kacerovská, R. Havránek ReLEx smile je nová metoda řešení krátkozrakosti a astigmatismu. Název vznikl z anglického Small Incision Lenticule Extraction. Jedná se o femtosekundovou technologii firmy Carl Zeiss, kdy odstraňujeme refrakční vadu v jednom kroku, femtosekundovým laserem vytváříme v intaktní rohovce tzv. refrakční čočku, kterou následně vyjmeme malým 4mm řezem, bez ablace a nutnosti vytvoření flapu. Schematicky znázorňuje rozdíl mezi technologii FemtoLASIK a ReLEx smile, při lasiku se vytváří side-cut v rozsahu 20 mm, u ReLExu je incise 4 mm. FemtoLASIK ReLEx smile Flap ano ne Tloušťka lamely 100 mikrometrů mikrometrů Refrakční vada od -0,5 od -2,0 SE Pachymetrie 500 mikrometrů 480 mikrometrů RST 300 mikrometrů 250 mikrometrů Aberace ano ne Čas výkonu min. do 10 min. Laser FS laser + excimer FS laser Tabulka ukazuje hodnoty jednotlivých parametrů u technologie FemtoLASIK v porovnání s ReLEx smile. 6 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

9 Na naší klinice pracujeme s femtosekundovým laserem od r. 2008, kdy jsme začali provádět FemtoLASIKy (do současnosti máme odoperováno očí). V r jsme zakoupili novou technologii ReLEx smile, kterou v současné době řešíme přes 80 % pacientů s myopií a myopickým astigmatismem (1 446 odoperovaných očí do 12/2013). Naším cílem je zlepšení zrakové ostrosti a kontrastní citlivosti u pacientů podstupujících refrakční laserovou operaci. K správnému výsledku je nutné stanovení sférické a cylindrické složky refrakční vady. Víme, že existují i složky refrakční vady, které korekci vady limitují, jedná se o aberace vyšších řádů. K jejich diagnostice slouží wavefront aberometrie. Chromatické aberace jsou způsobeny disperzí světla v jednotlivých tkáních oka a nejsou korigovatelné laserem. Monochromatické aberace jsou způsobeny světlem o specifické vlnové délce a lze je korigovat laserovou operací. Aberometrie nám ukáže diferenci mezi dokonalou a skutečnou vlnoplochou pomocí využití Zernikeových polynomů. Zernikeovy polynomy 7

10 Oční Klinika Horní Počernice Refrakční vada má složku sférickou a cylindrickou defokus a astigmatismus. Defocus - rotačně symetrické odchylky, které lze korigovat sférickou čočkou, podle polohy ohniska rozlišujeme myopii a hypermetropii. Astigmatismus A) 3D zobrazení vlnoplochy, B) difrakční obrazec, C) simulace písmene E při aberačním zatížení astigmatismem. Mezi aberace vyšších řádů (dále jen HOA) patří trefoil, koma a pro nás nejdůležitejší sférická aberace. Trefoil - aberace třetího řádu, trojúhelníkovitý astigmatismus, který se od normálního astigmatismu liší počtem os, vadu lze pozorovat jako neostrost ve více směrech, zejména paprskovité vnímání světelných zdrojů. 8 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

11 Koma - k této aberaci nedochází při pozorování předmětů umístěných na optické ose, ale pouze v případě šikmo vstupujícího svazku, v tom okamžiku se koma začne projevovat. Imaga Coma Sférická aberace - při pozorování bodu na optické ose dochází k větší lámavosti paprsků v periferii než v centru, při narození je vysoká negativní hodnota sférické vady, s přibývajícím věkem se postupně oplošťuje zadní pól čočky, a celková sférická aberace se tak posouvá do pozitivních hodnot. neparaxiální paprsky longitudinální SA transversální SA paraxiální paprsky čočka diagram zobrazení v daném místě Skladba a suma aberací působící deformace obrazu se zjišťuje pomocí aberometru, který byl v 60. letech 19. století zaveden profesorem Helmholtzem (Berlín). Velké využití našla aberometrie a redukce aberací v astronomii - konstrukce teleskopů, dalekohledů. V očním lékařství našla wavefront analýza využití právě v refrakční laserové chirurgii, porovnáváme deformace zjištěné vlnoplochy s referenční vlnoplochou (rovinnou nebo sférickou) umístěnou v rovině zornice. Kvalita zobrazení je limitována právě šíří zornice, difrakcí ohybem světla, zákonem odrazu a lomu, indexem lomu očních medií. Toto všechno lze využít a aplikovat do praxe pouze při korekci vady FemtoLASIKem, kde jsou dioptrie odstraněny fotoablací excimerovým laserem. My dnes na základě zkušeností 9

12 Oční Klinika Horní Počernice a možnosti porovnávání výsledků FemtoLASIK a ReLEX smile technologie řešení aberací považujeme za nevýznamné, protože u fyziologických rohovek jsou tvary symetrické a korekcí defokusu i korekcí astigmatismu upravujeme částečně sférickou aberaci i komu. Tomu i odpovídají průměrné maximální rozdíly v ablačním vzorci, které nepřesahují 3 mikrometry, to odpovídá např. ve sférické aberaci hodnotě 0,2 dpt., kterou fyziologicky pracující akomodační schopnost oka bez problémů koriguje. Musíme si uvědomit, že obvykle korigujeme aberace na hodnoty v oblasti nm vlnové délky. Při kratších nebo delších vlnových délkách jsou aberace samozřejmě jiné. Dokonalá široká korekce např. sférických aberací vyšších řádů vede následně k zásadnímu snížení hloubky ostrosti vidění, to je např. u očního chirurga jasně kontraproduktivní. Rovněž ani subjektivně nezaznamenáváme horší hodnocení výsledků operací, ale naopak zachování sférické aberace vyšších řádů u mladších pacientů se nám jeví jako pozitivum. Výhody ReLEx smile možno pracovat i na tenčí rohovce, bez flapu (bez komplikací s flapem), bez porušení kontinuity rohovky (řez pouze 4 mm), šetrnost pro pacienta pouze na FS laseru, 36 s práce laseru, statisticky větší stabilita vady (hloubka lamely mí), zásadní výhodou je neporušení Bowmanovy membrány, není suché oko, zachování axoplazmatického transportu, zachování senzitivní i senzorické funkce rohovky, výsledek po půl roce až po roce pacient používá výraz: Tak dobře jsem ještě v životě neviděl!!! Nevýhody ReLEx smile neřešíme aberace, fixace oka, není iris diagnostika (pozn. pacient fixuje do pohledového směru stejně jako při wavefront analýze), delší učební křivka operatéra. Výhody FemoLASIK lze odstranit i dioptrie menší než -2,0 dpt. SE, při plánování zákroku bereme v úvahu aberace a eliminujeme je. Nevýhody FemtoLASIK flap, statisticky menší stabilita vady, menší šetrnost k oku, pracujeme na femtosekundovém laseru + na excimerovém laseru. 10 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

13 Graf ukazuje CZO u skupiny pacientů po FemtoLASIK a po ReLEx smile. Je patrná pomalejší rehabilitace vidění u skupiny pacientů po ReLEx smile, nicméně měsíc po operaci je CZO srovnatelná u obou skupin a po ročním sledování je vidět větší stabilita u pacientů po ReLEx smile den měsíc po operaci FemtoLASIK ReLEx Shrnutí Soubor 1446 očí pacientů po ReLEx smile ve smyslu halo efektu, glare, mlhavého vidění je bez rozdílu v porovnání se skupinou pacientů po Femto LASIK, to znamená, že spokojenost pacientů je srovnatelná u obou skupin. Z toho plyne je nutná wavefront analýza a řešení HOA při refrakční operaci? V současné době operujeme 80 % pacientů s myopií a myopickým astigmatismem metodou ReLEx smile - bez použití wavefront analýzy, zatím bez zřejmých negativ. Do současné doby jsme nezaznamenali u žádného pacienta indukovaný astigmatismus a subjektivní spokojenost pacientů se nám naopak jeví lepší po ReLEx smile (nižší procento nežádoucích vedlejších fenomenů suché oko, vyšší stabilita vady). S ohledem na neoddiskutovatelný a zásadní vliv Bowmanovy membrány na nutrici a transparentnost rohovky považujeme technologii ReLEx smile za metodu volby u pacientů s vhodnou refrakční vadou. 11

14 Oční Klinika Horní Počernice Hodnocení metody ReLEx Smile po dvouleté zkušenosti na Oční klinice Horní Počernice MUDr. Z. Mlýnková, MUDr. R. Havránek, MUDr. R. Kadlec, MUDr. J. Kacerovská, MUDr. M. Hlaváčková Tato zpráva shrnuje téměř dvouletou práci spojenou se zavedením zcela unikátní rohovkové laserové metody do české oftalmologie - metody ReLEx Smile - a to jako první v ČR na Oční klinice Horní Počernice. Jedná se o zcela výjimečnou inovativní technologii, která přináší velké výhody jak pro pacienty, tak i menší možný výskyt komplikací a šetří nervy chirurga. S vyhodnocením výsledků operací touto metodou byli například seznámeni účastníci XXI. výročního sjezdu České oftalmologické společnosti v září 2013 v Brně. V rohovkové refrakční chirurgii jsme svědky obrovského vývoje technologií, jednak metody fungující na principu fotoablace (PRK, LASEK, Epi-Lasik, LASIK), které na našem pracovišti již neužíváme, a nebo fotodisrupce ( femtolasik, Relex flex, ReLEx Smile), které preferujeme. Výrazný posun nastal především v užití femtosekundového a excimerového laseru. Při nejnovější metodě ReLEx Smile již není vůbec potřeba excimerový laser použít, vše provádí pouze femtosekundový laser. Další obrovskou výhodou provedení operace je fakt, že není potřeba vytvářet flap, tak jak tomu bylo především v minulosti a dnes převážně u femtolasiku. RelexFlex je považován za mezikrok k přechodu od femtolasiku k ReLEx Smilu, poněvadž vytvořit flap je stále nutné, ale celá operace je provedena jen pomocí femtosekundového laseru. 12 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

15 ReLEx Smile small incision lenticule extraction Tato refrakční rohovková metoda využívá principu fotodisrupce a používá pouze femtosekundový laser, nedochází již k žádné ablaci. Dioptrická vada je odstraněna jedním přístrojem, pacient se nemusí nikam převážet nebo otáčet s lůžkem. Nedochází již k vytvoření flapu, ale vytváří se tzv. stromální lentikula v intaktní rohovce v hloubce um pod povrchem. Tato lentikula se mechanicky odpreparuje a drobným nářezem u č. 12 se jednoduše odstraní. Pokud si porovnáme femtolasik a ReLEx Smile, můžeme si povšimnout především velikosti incise. Pro vytvoření flapu u femtolasiku potřebujeme incisi dlouhou cca 20 mm, tzv. side cut. Pro odstranění lentikuly u RelexSmilu nám postačí 5x menší nářez rohovky, pouze méně než 4 mm, tzv. minimálně invazivní incize. 13

16 Oční Klinika Horní Počernice INDIKAČNÍ KRITÉRIA také prodělávají svůj vývoj, nejprve jsme začali operovat pacienty, kteří měli více než -2,0 sfd a neměli více než -1,5 cyld. Pro velké nadšení z pooperačního výsledku a narůstající zkušenosti nyní máme následující kritéria: sfd -2,0 až -10,0, cyld 0 až -5,0, sférický ekvivalent -2,0 až -10,0 D, RST nad 250 um. Nicméně víme, že na světě jsou pracoviště, která si dle výrobce poradí i s dioptriemi od -0,75 D. V následujících grafech si můžete povšimnout, jak jsme na našem pracovišti začali postupně preferovat metodu ReLEx Smile v indikovaných případech před metodou femtolasik. Pokud je pacient vhodný k laserové operaci, jedinou limitací k provedení ReLEx Smile je pouze finanční stránka. Z lékařského hlediska pro pacienta převažují především dlouhodobě stabilní refrakce, výrazná šetrnost k rohovce a hlavně k Bowmanově membráně, která zůstává intaktní. Podíl ReLEx smile na celkovém počtu laserových operací v OKHP I-III/2012 IV-VI/2012 VII-X/2012 X-XII/2012 I-III/2013 IV-VI/2013 VII-VIII/2013 2% 8% 10% 30% 50% 67% 70% PRVNÍ OPERACI metodou ReLEx Smile jsme provedli , předcházelo krátké seznámení s přechodovou metodou RelexFlex. Ke konci roku 2013 jsme odoperovali celkem 733 klientů a 1446 očí. Na následujících grafech hodnotíme průměrný výsledný visus: hned druhý den, první týden, první měsíc a jeden rok po operaci. Jsou zde započítáni i pacienti s amblyopií a monovision. Ve srovnání s metodou femtolasik si můžeme povšimnout o něco horší visus první den po operaci, který je dán jiným technologickým postupem a možným mírným otokem stromatu rohovky, jenž je značně individuální. Tkáň po odstranění stromální lentikuly vyplachujeme a hydratujeme. V následujících dnech hojení dochází brzy ke zlepšování vidění a již po měsíci jsou výsledky stabilní a přetrvávají i ve sledovacím období jednoho roku. Přes počáteční pomalejší rekonvalescenci pozorujeme dlouhodobě stabilní vidění, a navíc klient profituje z neporušených povrchových vrstev rohovky, z kterého vyplývá především zachování výživy rohovky a minimální výskyt syndromu suchého oka. Mezi komplikace po provedeném zákroku můžeme zařadit nutnost dokorekce např. pro refrakční chybu (což může nastat při jakékoliv refrakční operaci). ReLEx Smile není vhodné provádět opakovaně, eventuální dokorekci musíme provést pomocí PRK či femtolasiku. Na našem pracovišti jsme prozatím provedli pouze dokorekci u 2 očí z důvodu špatné 14 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

17 adaptace pacienta na plánované monovision. Dále může nastat specifické utržení okraje stromální lentikuly při její preparaci a extrakci. Tato technologie je pro chirurga náročnější než klasický femtolasik. Relativně často můžeme pozorovat otoky stromatu rohovky a pooperační eroze při neklidu pacienta. Výrazně méně ovšem nacházíme výskyt syndromu suchého oka a jemných tečkovitých epitelopatií z vysychání rohovky. Shrnutí - proč jsme se rozhodli pro ReLEx Smile Mezi převažující výhody metody ReLEx Smile patří především nenarušení biomechanických vlastností, povrchové inervace rohovky a Bowmanovy membrány, z toho vyplývá výrazně menší výskyt pooperačního syndromu suchého oka a větší stabilita refrakce. Corneal epithelium Bowman s membrane Stroma Descemet s membrane Endothelium Corneal Nerve 15

18 Oční Klinika Horní Počernice Bowmanova membrána má odlišnou strukturu než stroma, je tedy anatomicky i histologicky vyčleněna. Má jinou lamelární a buněčnou hustotu, větší množství polysacharidů, větší metabolickou aktivitu a podílí se na výživě a axoplasmatickém transportu, které jsou důležité pro správnou funkci epitelu rohovky a pro slzný film. Bowmanova membrána má vyšší index lomu a je velmi pevnou strukturou. Dle dlouhodobých výsledků můžeme pozorovat velmi stabilní refrakci a visus. Pre-op LASIK SMILE Zásadou by tedy mělo být co nejméně porušit Bowmanovu membránu a umožnit plynulý přechod světla. Z dlouhodobého hlediska si můžeme povšimnout, že ani u metody femtolasik, ani u ReLEx flex není refrakce tak stabilní u nižších ani u vyšších dioptrických vad, příčinou může být právě narušení struktur Bowmanovy membrány společně s velkým množstvím energie excimerového laseru. 16 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

19 SMILE LASIK Při ReLEx Smile již není potřeba vytvářet flap, a nejsou tedy komplikace s ním spojené. Díky tomu, že nepoužíváme excimerový laser, nepozorujeme tzv. haze a tkáň je zatížena o 10³ menší laserovou energií, což má význam především na pooperační modelaci stromální tkáně. Nezáleží na velikosti vstupní vady a ani nestoupá množství energie. Při použití pouze femtosekundového laseru nedochází k odstranění aberací vyššího řádu, což se v praktickém životě pacienta nepovažuje za signifikantně důležité, pokud vyšší aberace nebyly zjištěny wavefront analýzou při vstupním vyšetření. Nepozorujeme vyšší výskyt HOA oproti původnímu stavu. ReLEx Smile můžeme provádět i u tenčích rohovek a můžeme si dovolit ponechat minimální RST 250 um. Mezi nevýhodami převládají vyšší pořizovací náklady pro pracoviště a vyšší cena pro klienta. Nepoužíváme centraci, iris registraci a wavefront analýzu během zákroku. Na našem pracovišti neoperujeme touto metodou hypermetropii, sférický ekvivalent nižší než 2,0 D a astigmatismus mixtus. Je nutná větší spolupráce klienta a delší učební křivka refrakčního chirurga. ReLEx Smile je na Oční klinice Horní Počernice metodou volby při řešení myopie a astigmatismu, v dnešní době pracujeme na vytvoření nomogramu pro astigmatismus. Výrazně lepší výsledky v porovnáním s femtolasikem pozorujeme u astigmatismu a vyšší myopie. Tato technologie je šetrná, bezpečná a nenarušuje stabilitu rohovky. 17

20 Oční Klinika Horní Počernice Chirurgické řešení refrakčních vad po transplantaci rohovky MUDr. Pavel Studený Ph.D., MUDr. Martin Kacerovský, MUDr. Deli Křížová FEBO Oční klinika FNKV a 3.LF UK Praha, Oční klinika SOMICH Karlovy Vary Úspěšnost perforující keratoplastiky (PKP) hodnotíme především podle toho, zda je transplantovaná rohovka čirá a nedochází k rejekci. Nicméně pro hodnocení úspěšnosti pacientem hraje velký význam také refrakční výsledek operace. U pacientů po PKP jsou zcela běžné i vyšší ametropie a astigmatismus. Tyto vyšší vady jsou poměrně obtížně korigovatelné brýlemi, pro subjektivní obtíže. Rovněž kontaktní čočky řada pacientů po transplantaci rohovky netoleruje. Kromě klasických metod jako jsou astigmatické nářezy a klínovité excize se nabízí více chirurgických možností k řešení indukované refrakční vady. Jednou z možností u pacientů s určitými známkami katarakty je RLE s implantací torické monofokální čočky. U mladších pacientů při zachované akomodaci je vhodnější Excimer laserová korekce refrakční vady, či implantace fakické torické čočky. Další možností je implantace piggy-bag čočky u artefakických pacientů. Často se vyskytuje u pacientů po PKP nepravidelný astigmatismus, který je zmíněnými metodami obtížně řešitelný. V tomto případě se zdá být ideální metodou Topoguided Excimer PRK event. LASIK. Autoři prezentují jednotlivé chirurgické možnosti ve formě kazuistik. 18 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

21 Letošní zimu se již nemusíte trápit se zamlženými brýlemi......užijte si dovolenou bez dioptrických brýlí. NA NAŠÍ KLINICE PROVÁDÍME POUZE OVĚŘENÉ A BEZPEČNÉ FORMY OPERACÍ! RELEX SMILE LASER RELEX SMILE LASER STEREOTAKTICKÉ OPERACE OPERACE BEZ NARUŠENÍ POVRCHU OKA NA OČNÍ KLINICE HORNÍ POČERNICE Při operaci se neodkrývá celá rohovka povrch oka zůstává zcela neporušený. Pouze na Oční Klinice Horní Počernice LASEROVÉ OPERACE DO 45 LET Zcela novou, špičkovou operační techniku při refrakčních nitroočních operacích nabízí FEMTOSEKUNDOVÝ LASER 3D RELEX SMILE LASER PLASTICKÉ OPERACE OPERACE HORNÍCH A DOLNÍCH VÍČEK ODSTRANĚNÍ ÚTVARŮ NA OBLIČEJI REFRAKČNÍ DNY NABÍZÍME MOŽNOST SPOJIT KONZULTACI I LASEROVOU OPERACI V JEDEN DEN REFRAKČNÍ OPERACE NAD 50 LET KLINIKA SPLŇUJE PŘÍSNÉ PODMÍNKY CERTIFIKÁTU ISO 9001 Zcela novou, špičkovou operační techniku nabízí femtosekundový laser LenSx. IMPLANTACE MULTIFOKÁLNÍCH ČOČEK Umožňuje vidění do dálky i do blízka bez brýlí IMPLANTACE TRIFOKÁLNÍCH ČOČEK Umožňuje vidění do dálky i do blízka, vyřeší i vzdálenost na počítači bez brýlí OPERACE ŠEDÉHO ZÁKALU Možnost výběru nitrooční čočky a operační techniky KONTAKT Oční klinika Horní Počernice tel ,

22 Oční Klinika Horní Počernice Sekundární katarakta po implantaci AT LISA TRI MUDr. Peter Mojžiš, Ph.D., FEBO Premium Clinic /Nemocnice Havlíčkův Brod/ Mnohé klinické studie dokázaly, že jedním z hlavních problémů po implantaci multifokálních čoček je vznik sekundární katarakty, fibrózy zadního pouzdra nebo proliferatívní formy (E. perly). Sekundární katarakta výrazným způsobem ovlivňuje zrakovou ostrost pacienta a jeho subjektivní spokojenost. Fibrózu řešíme ambulantně, použitím YAG laseru vytvoříme v centrální části zadního pouzdra otvor. Proliferatívní formu lze velmi elegantně vyřešit aspirací Eschnigových perel bimanuální irigace/aspirace, výhodou je intaktní zadní pouzdro a minimalizace komplikací, jako je CMO nebo amoce sítnice. Pacient s trifokální čočkou a prolifartívní formou PCO, vpravo zraková nekorigovaná ostrost na dálku, čtení a střední vzdálenost Pacient po aspiraci sek. katarakty, čisté zadní pouzdro, výrazné zlepšení zrakových funkcí (vpravo) Vízus před aspirací UDVA 0,6 log MAR Vízus 8 týdnů po aspiraci E. perel Zlepšení UDVA 0,0 log MAR 6 řádků UNVA 0,8 log MAR (33 cm) 1,0 log MAR (40 cm) UNVA 0,1 log MAR (33 cm) 7 řádků 0,3 log MAR (40 cm) 7 řádků UIVA 0,6 log MAR (66 cm) 0,6 log MAR (80 cm) UIVA 0,1 log MAR (66 cm) 5 řádků 0,1 log MAR (80 cm) 5 řádků 20 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

23 Zlepšení optické kvality po aspiraci E. perel z 0,016 Strehl ratio na 0,145 Strehl ratio. V našem souboru 50 očí / 25 pacientů s AT LISAtri jsme měřili denzitu sekundární katarakty 1 rok po operaci. K hodnocení jsme použili software EPCO 2000, hodnotili jsme centrální 4,3mm zónu. Průměrné EPCO skóre bylo 0,26 ± 0,35, YAG laser rate byl 2 %. Hodnocení sekundární katarakty systémem EPCO

24 Oční Klinika Horní Počernice Femtosekundový laser LensX v peroperačním řešení rohovkového astigmatismu MUDr. M. Kacerovský Femtosekundovým laserem asistovaná operace čočky představuje převratnou novinku v kataraktové a refrakční chirurgii. Laser provádí některé části operace místo chirurga, a umožňuje tak částečnou robotizaci procedury a standardizaci některých kroků. Výsledkem je přesnější, šetrnější a bezpečnější zákrok pro naše pacienty a klienty. Oční klinika Horní Počernice začala jako první v ČR používat při operacích lidské čočky femtosekundový laser LensX. Letos dosáhneme první tisícovky odoperovaných očí. Při extrakci čočky využíváme LensX v provádění těchto částí operace: primární a sekundární rohovkové incize, arkuátní incize ke korekci rohovkového astigmatismu, přední cirkulární kapsulotomie, fragmentace jádra čočky. Arkuátní rohovkové incize Využíváme ke korekci rohovkového astigmatismu v rozmezí 0,75-2,0 D cyl. Předněkomorové OCT, které LensX při provádění řezů využívá, umožňují precizní provedení arkuátních incizí. Hloubka, délka i architektura incize umožňují účinnou korekci rohovkového astigmatismu (obr. 1, 2). K předoperačnímu nastavení arkuátních incizí využíváme nomogram určený pro LensX. (obr. 3) X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

25 Dle nomogramu nastavíme délku a počet arkuátních incizí, standardní hloubka je 85 % tloušťky rohovky (obr. 4). Po provedení incizí je na konci operace otevíráme háčkem. 4 Soubor pacientů Hodnotíme 25 očí 18 pacientů. Hodnota předoperačního rohovkového astigmatismu byla 0,75-2,0 D cyl. Sledovací doba je minimálně 6 měsíců. Na grafu (obr. 5) vidíme úspěšnost korekce astigmatismu i dobrou stabilitu zákroku v půlročním sledovacím období. 2,5 AI a korekce astigmatismu 2 1,5 1 předoper pooper 3M 0, Závěr Laserem asistovaná operace čočky patří k nadstandardním chirurgickým zákrokům. Bezpečná metoda s krátkou učební křivkou pro zkušeného chirurga. Laserem vytvořené relaxační incize nabízejí elegantní řešení u nižšího a středního stupně rohovkového astigmatismu jak u kataraktových pacientů, tak i u refrakčních operací s extrakcí čiré čočky. 23

26 Oční Klinika Horní Počernice Juvenilní CNV MUDr. Veronika Löfflerová, Oční oddělení KN Liberec, a. s. MUDr. Róbert Kadlec (Oční klinika HP) CNV neboli choroidální neovaskularizace představuje jednu z forem tzv. vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace a znamená dnes ve vyspělých státech vedoucí příčinu těžkého postižení centrální zrakové ostrosti u populace nad 60 let. Víme, že toto onemocnění je multifaktoriální, jednotlivé rizikové faktory jsou v posledních letech diskutovány v literatuře i na odborných fórech. I přes intenzivní výzkum patogenetických mechanismů je léčba tohoto onemocnění stále limitována, léčíme pouze projevy choroby, ale ne její příčiny. Všichni víme, že v sítnicových ambulancích neustále narůstá počet pacientů s oběma formami této diagnózy. Všichni jsme si zvykli tyto nálezy vídat, edukovat pacienty a pokoušet se je léčit. Ovšem pro mne osobně je šokující, když se tyto nálezy objeví u pacientů nízké věkové skupiny, třeba u 17letého studenta nebo 18leté slečny. Moje přednáška vznikla díky tomu, že během jednoho roku jsem postupně vyšetřovala několik mladistvých a mladých pacientů s CNV. Vyšetřovací algoritmus u nich vede k jiným diagnózám než VPMD. Do souboru jsem zařadila i dva pacienty retrospektivně a se svolením kolegy Kadlece jsme přidali ještě dva obdobné pacienty sledované na Oční klinice v Horních Počernicích, kteří též rozšiřují tento soubor. U všech pacientů proběhl standardní vyšetřovací algoritmus pečlivá oční anamnéza, nejlépe korigovaná zraková ostrost do dálky i do blízka, vyšetření na Amslerově mřížce, vyšetření předního i zadního segmentu na štěrbinové lampě, fotodokumentace, vyšetření OCT a FAG, u většiny i elektroretinografické vyšetření (ERG + EOG). 24 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice

27 Shrnutí V souboru se vyskytovali pacienti s myopickou CNV, s idiopatickou CNV a u jedné pacientky se jedná o CNV komplikující Bestovu chorobu. Všichni pacienti byli léčeni intravitreálně aplikovaným antivegf. 25

28 Oční Klinika Horní Počernice Léčba patologické myopie (CNV) J. Ernest,R. Kadlec V čem se liší myopická CNV od CNV u VPMD? Převažuje klasický typ membrány (typ II dle Gasse) Velikost membrány Klasický vývoj do 3. stupně (terminální Fuchsova skvrna) Pacienti mladšího věku (v produktivním věku) Vysoká senzitivita na anti-vegf (proti VPMD) Odlišné schéma léčby, průběh léčby Radiance study Myopie je primární příčinou CNV u osob ve věku 50 let1 Myopická CNV je jednou z hlavních příčin těžké slabozrakosti a hlavní příčinou postižení zraku u mladších pacientů po celém světě2, 3 Jedinou schválenou léčbou myopické CNV je v současnosti vpdt4 Ačkoli má vpdt lepší výsledky než placebo, byla u většiny pacientů spojena se zhoršením zrakové ostrosti po 12 měsících a nebyla schopna stabilizovat aktivitu nemoci po 24 měsících 5, 6 REPAIR byla 12měsíční otevřená, jednoramenná multicentrická studie fáze 2, hodnotící individualizovanou léčbu ranibizumabem v dávce 0,5 mg, která vedla ke zlepšení a udržení VA u pacientů s myopickou CNV8 Studie RADIANCE byla prvním rozsáhlým klinickým hodnocením, které srovnávalo ranibizumab s vpdt u pacientů s postižením zraku v důsledku myopické CNV* * Zhoršení zraku v důsledku CNV vzniklé sekundárně při patologické myopii Cíle studie Hlavní cíl Prokázat superioritu ranibizumabu v dávce 0,5 mg na základě stabilizačních kritérií a/nebo kritérií pro opakovanou léčbu v důsledku aktivity onemocnění oproti vpdt, hodnocenou podle průměrné změny* BCVA od počátku do měsíce 1 měsíce 3 Hlavní sekundární cíl Prokázat non-inferioritu ranibizumabu v dávce 0,5 mg na základě aktivity onemocnění oproti stabilizačním kritériím, hodnocenou podle průměrné změny* BCVA od počátku do měsíce 1 měsíce 6 Sekundární cíle Porovnat podíl pacientů se ziskem 10 a 15 písmen optotypu Vyhodnotit podíl pacientů léčených ranibizumabem podle návštěv a vyhodnotit počet opakovaných léčeb ranibizumabem Vyhodnotit průměrnou změnu BCVA za dobu od počátku do měsíce 12 Porovnat podíl pacientů s aktivním průsakem a intraretinálním edémem za dobu od počátku do měsíce 12 Bezpečnost hodnocená na základě incidence očních a mimoočních AE a SAE v měsíci 12 *Změna od počáteční BCVA do průměrné BCVA během všech měsíčních hodnocení po zahájení studie od měsíce 1 do měsíce 3 26 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice