Intervenční kardiologie. Michal Fiedler

Transkript

1 Intervenční kardiologie Michal Fiedler

2 Intervenční kardiolog vs. chirurg

3 Fluoroskopie Zobrazovací modalita, jež používá kontinuální RTG paprsky a zobrazuje děj v reálném čase, který promítá na obrazovku Umožňuje vidět vnitřní orgány a cévy v pohybu Používáme ji k diagnostickým a terapeutickým účelům První použití v medicíně - záhy po objevení RTG paprsků v r (Roentgen) První fluoroskop vynalezl T.A. Edison r. 1896

4 Fluoroskopie - zábavná zobrazovací modalita

5 Stent

6 Tracheální stent

7 Fluoroskopie nás baví

8 Intervenční kardiologie Kvalita a dostupnost veterinární péče se zvyšuje Minimálně invazivní procedury obecně - se stávají standardem Minimálně invazivní trans-katetrizační dilatační a okluzivní procedury u vrozených srdečních vad stávají nejen dostupné, ale běžně prováděné

9 Minimální invazivita

10 Minimální invazivita

11 Co můžeme? Uzavření levo-pravého PDA Uzavření atriálního septálního defektu Uzavření defektu mezikomorové přepážky Balónky Stenóza plicnice Stenóza aorty (cutting balónky) Cor triatriatum Nové věci na obzoru Intravaskulární zavádění stentů atd.

12 Hlavní zásady Nastavení přístroje Příprava pacienta Polohování pacienta (dle typu procedury) Rozličné přístupové body Příprava instrumentária Být vždy připraven na nejhorší možný scénář Výběr vhodného pacienta!!!

13 Ale nejprve musíme správně diagnostikovat Ne všechni pacienti jsou vhodní kandidáti pro intervenci Anatomická kontraindikace Jiné anomálie, které ovlivní úspěch vlastní intervence Jiné kontraindikace Orgánová selhání Koagulopatie atd

14

15 Stenóza plicnice Kongenitální vada Zúžení plicnice Sub-valvulární - u koček a psů vzácná Valvulární - typ A a B - nejčastější typ Supra-valvulární - u koček a psů vzácná Speciální forma - anomálie koronárních artérií Většinou izolovaná vada Nebo společně s jinou vadou/vadami Malformace trikuspidální chlopně je cca u 1/3 případů

16 Stenóza plicnice Z kongenitálních vad cca 32% Z valné většiny izolovaná vada Časté ale i kombinace: PS + SAS PS + VSD (ToF) PS + PDA PS + Dysplazie trikuspidální chlopně

17 Stenóza plicnice Predisponovaná plemena Anglický buldok Boxer Foxteriér WHWT Čivava Samojed Malý knírač

18 Patofyziologie Obstrukce výtokového traktu pravé komory Srdce musí pracovat více, aby krev proudila směrem do plic Zvýšený systolický lakový gradient v pravé komoře => tlakové přetížení Následky Koncentrická hypertrofie pravé komory Často arytmie - příčina synkop, náhlé smrti Zvýšení tlaku v pravé předsíni

19 Klinické příznaky Mírná stenóza plicnice Žádné klinické příznaky Normální délka života Závažná stenóza plicnice Intolerance zátěže Synkopy Zvýšená náplň / pulzace jugulárních vén Ascites Špatný fyzický růst

20 Klinické vyšetření Jugulární vény Auskultace Diagnostika Typ. v oblasti srdeční baze na levé straně hrudníku Elektrokardiografie RTG Echokardiografie!!!

21 Diagnostika Elektrokardiografie Nespecifická Mohou být změny typ. pro pravostranné zvětšení srdce Případně arytmie

22 Echokardiografie - Normalní RVOT

23 Echokardiografie - Abn. RVOT

24 Echokardiografie

25 Morfologický typ PS Typ A Normální velikost anulu Inkompletní separace komisur Post-stenotická dilatace Valvuloplastika velice efektivní Typ B Hypoplazie anulu (variabilní) Min. fůze cípů PV Výrazné ztluštění cípů PV

26 Závažnost PS 46mmHg => <50 = mírná PS 55mmHg => 50-80mmHg = středně závažná PS 96mmHg => >80mmHg = závažná PS 145mmHg => >80mmHg = závažná PS

27 Terapie a prognóza Mírná stenóza plicnice Prognóza výborná Bez klinických příznaků Nevyžaduje terapii Středně závažná stenóza plicnice B-blokátory (atenolol) Balónková valvuloplastika Pokud je pacient symptomatický Dle závažnosti strukturálních změn srdce

28 Terapie a prognóza Závažná stenóza plicnice Balónková valvuloplastika je terapií volby Nevyčkávat!!! Tlakové přetížení srdce = nevratné poškození Riziko rozvoje pravostranného srdečního selhání Riziko náhlé smrti!!! + Terapie B-Blokátory Dávkování individuální dle tolerance

29 Terapie a prognóza Závažná stenóza plicnice Komplexní léze vyžadují klasickou chirurgii Provádí se velmi vzácně Dlouhodobá prognóza nejistá Problematická je dynamická obstrukce Suicide right ventricle Obtížná až nemožná pasáž katetru Terapie B-Blokátory => kontrola

30 Ve skupině NBV =>12x náhlá smrt Ve skupině BV => 1x náhlá smrt BV snižuje riziko (hazard rate -53%) Ale ve studii vykazovalo klin. příznaky ve skupině BV 85%, zatímco ve skupině NBV pouze 51% => skutečný benefit BV vyšší Klinické zlepšení cca u 70-80% pacientů

31 Vybavení

32 Vybavení

33 Vybavení

34 Výbava na katetrizaci

35 Příprava fluoro

36 Příprava pacienta

37 Příprava pacienta

38

39

40 Přístup do plicnice Pasáž přes V. cava cranialis - katétr směřuje rovně přímo kaudálně - (pokud míříme dorzálně - V. azygos) a následně ventrálně (pokud pokračujeme rovně kaudálně - V. cava caudalis

41 Anatomie

42 Anatomie

43 Přístup do plicnice Když dosáhneme apexu pravé komory - stočíme katetr (vodící drát) následujeme výtokový trakt parvé komory až plicní chlopni - následně pokračujeme se zaváděním vodícího drátu až do plicnice..

44 Anatomie koronárních artérií!!!

45 Anatomie koronárních artérií!!! R2A Chybný vývoj LCA Obě koronární artérie mají společný odstup z pravého Vasalvova sinu Aby se LCA dostala k levé komoře - musí obejít plicnici - způsobí konstrikci a stenózu Nebezpečí avulze LCA při BV

46 Velikost balónku Měření pomocí ultrazvuku/fluoro Délka/ šířka Šířka dle velikosti anulu Ideálně % velikosti anulu

47 Umístění balónku Zavedení do místa stenózy - důležitá přesná poloha

48 Valvuloplastika Inflace - obvykle 3x - vymizení zářezu Minimalizovat příměs vzduchu v balónku - ruptura

49 Komplikace Závažné komplikace nejsou časté (pokud se nejedná o rizikového pacienta) Arytmie - během zákroku běžné Komorové extrasystoly, komorová tachykardie Prevence - během zákroku CRI Lidokainu (100mcg/kg/min.) Balónek velmi často vyvolá přechodný blok pravého Tawarova raménka (RBBB) Anestetické komplikace Hemoragie - ruptura MPA, koronární arterie - smrt!!!

50 Post-procedurální péče Hospitalizace - 24h. Druhý den domácí péče => ATB, analgetika 14D restrikce aktivity Edukace majitelů - možná rizika serom, absces, hemoragie Follow-up Kontrolní ECHO - hned po zákroku/ 1-3M/ každých 6M Atenolol - do konce života - typ. 0,5-1mg/kg 2xD

51 Ale pozor!!! Získaná stenóza plicnice v důsledku masy/abscesu atd Balónková valvuloplastika - NE! - nefungovala by Stenóza plicnice společně s jinou vadou/vadami - ToF

52 Stenóza aorty Kongenitální vada Většinou tzv. sub-aortální stenóza Subvalvulární léze ve výtokovém traktu LK Nález koncentrické hypertrofie LK Turbulentní proud v LVOT Aortální regurgitace u cca 85% případů

53 Stenóza aorty Z kongenitálních vad cca 23% Většinou izolovaná SAS Možné kombinace: SAS + PS SAS + PDA SAS + Dysplazie mitrální chlopně SAS + Perimembranózní VSD

54 Stenóza aorty

55 Závažnost PS 34mmHg => <50 = mírná AS 64mmHg => 50-80mmHg = středně závažná AS 139mmHg => >80mmHg = závažná AS

56 Stenóza aorty Cutting balónky (klasické neefektivní) Vliv na délku života? Ale klinické zlepšení! Dlouhodobá prognóza Nutné další a kvalitní studie Medikace - korekce dysrytmií B-blokátory (Atenolol)

57 Závažná stenóza aorty Velmi špatná prognóza Prognóza Většina případů - náhlá smrt do 3R života U starších psů - vzácně kongestivní srdeční selhání A opět - terapie u závažné SAS Nečekat na náhlou smrt!!!

58 PDA Perzistentní ductus arteriosus Často se vyskytující vrozená vada u psů Cca 11-21% vrozených defektů v Evropě USA - prevalence vyšší % vrozených defektů U koček cca 11% vrozných defektů

59 PDA Predisponovaná plemena Čivava Kolie Maltézský pinč Pudl Německý ovčák Labrador Bišonek

60 Patofyziologie Nejčastěji vidíme jako levo-pravý zkrat Kontinuální proudění mezi plicnicí a aortou => objemové přetížení levé komory Ekcentrická hypertrofie levé komory + zvětšení levé předsíně Eventuelně - chornické srdeční selhání 2/3 pacientů bez terapie umírá během 1 roku Asoc. komplikace: CHF, AFib,MR, Eisenm. Riziko zvratu v pravo-levý zkrat - není dokumentováno u zvířat starších 6ti měsíců, ale u mladých zv. ano - Eisenmengerův syndrom

61 Klinické vyšetření Diagnóza PDA Suprabazilární kontinuální šelest Periferní puls - hyperkinetický Fyzický vývoj EKG > Nespecifické =>větš. levostranné zvětšení/ tachyarytmie RTG > Nespecifické => levostr. zvětš. Ductus bump

62 Diagnóza PDA Echokardiografie!!! Objemové přetížení LK Zvětšení LP Insuficience mitrální chlopně Hyperkinetická f-ce srdce Turbulentní proud v PA Hellmuth Hertz, Inge Edler Vlastní vizualizace duktu (amp.)

63 Diagnóza PDA Objemové přetížení / hyperkinetická funkce LK

64 Diagnóza PDA Mitrální ins. důsledkem zvětšení srdce - centrální jet

65 Diagnóza PDA CW - Doppler - turbulentní proudění

66 Diagnóza PDA

67 Terapie a prognóza Levo-pravý zkrat Klasická chirurgie Intervenční okluze Embolizační koil ACDO - Amplatzer Klasický Amplatz

68 Pravo-levý zkrat Terapie a prognóza Chirurgie i intervence kontraindikována!!!

69 Terapie a prognóza

70 Terapie a prognóza

71 Výběr pacienta pro ACDO Levo-pravý zkrat Typ PDA I, IIa, IIb Hmotnost >3kg

72 Kontraindikace pro ACDO Pravo-levý zkrat Typ PDA III Hmotnost <3kg Aktivní srdeční selhání / nekontrolovaná arytmie (AFib)

73 Uzavření PDA ATB - 2h před zákrokem Pacient polohován na pravém boku Pravá noha - extenze Levá noha - abdukce Přístupový bod => pravá femorální artérie

74 Příprava pacienta

75 Komplikace Anestetické komplikace Reakce na kontrastní látku (vzácně u psů) Dislokace ACDO Ruptura PDA Hemoragie V místě přístupového bodu V místě výkonu intervence - aorta, plicnice

76 Post-procedurální péče Hospitalizace 24h Analgetika, ATB, Límec! 30D - přísná restrikce aktivity (uvolnění ACDO) Kontrolní echo - 24h po zákroku, 30D po zákroku (+ RTG) Ročně ECHO + RTG

77 Na co si dát pozor? Turbulentní kontinuální proud v PA není vždy jen PDA Pozor na APW

78 Děkuji za pozornost Když se něco pokazí => CPR