Sledování dětí po těžké perinatální asfyxii léčených v novorozeneckém období celotělovu hypotermií

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Sledování dětí po těžké perinatální asfyxii léčených v novorozeneckém období celotělovu hypotermií"

Romana Němečková
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Sledování dětí po těžké perinatální asfyxii léčených v novorozeneckém období celotělovu hypotermií Klement P, Vobruba V, Černá O, Pokorná P, Srnský P, Lorenčík D, Fleischnerová A, Lukášková J*, Šildová K Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha *Dětská klinika, Fakultní Nemocnice Hradec Králové.

2 Perinatální asfyxie KRITERIA ph<7.1 a BE -12 z pupečníkove arterie / arteriální Apgar 0-3 body v 5. minutě Neurologické známky HIE Multiorgánová dysfunkce Incidence 2-4 promile donošených novorozenců Mortalita 20% Neurologické postižení 25% (19%) Vznik DMO v 10%

3 Patofyziologie asfyxie asfyxie ischémie tvorba reperfúzekyslíkových radikálů aktivace zánětlivých bb. aktivace apoptózy min. min.-hod min.-hod min.- hod hod.- dny terapeutické okno III Československý kongres intenzivní medicíny, Hradec Králové 2009

4 Hypotermie klinické studie Cool cap trial n=218 Death or severe impairment at 18 months (RR 0.82, 95%CI ) NICHD trial n=208 Death or any impairment at 18 months (RR %CI ) Eicher n=65 Death or severe impairment at 12 months (RR %CI ) TOBY n=236 Death or severe impairment at 18 months [RR 0.70] (BMC Pediatr. 2008; 8: Azzopardi et al; licensee BioMed Central Ltd)

5 HODNOCENÍ HIE DLE SARNATOVÝCH Parametr Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stav vědomí Dráždivý Letargický, obluzený Stuporózní Svalový tonus Normální Lehká hypotonie Atonie Postura Lehká distální flexe Silná distální flexe Intermitentní decerebrace Reflexy svalové Zvýšené Zvýšené Snížené nebo chybějí Segmentální myoklonus Přítomen Přítomen Chybí Sací reflex Slabý Slabý nebo chybí Chybí Moro reflex Silný, snadno výbavný Slabý, neúplný, těžko výbavný Chybí Okulovestibulární reflex Normální Zvýšený Snížený nebo chybí Tonické šíjní reflexy Mírný Zvýšený Snížený nebo chybí Autonomní systém Sympatikotonus Parasympatikotonus Oba systémy utlumené Zornice Mydriáza Miosa Různé, slabá fotoreakce Srdeční frekvence Tachykardie Bradykardie Různá Bronchiální sekrece a slinění Slabé Profúzní Různé Motilita GIT Normální nebo snížená Zvýšená, průjem Různá Křeče Žádné Časté, fokální nebo multifokální Vzácné EEG záznam Normální Zpočátku nízká voltáž, pak křeče Diskontinuální, pak izoelektrický Trvání do 24 hodin 2-14 dnů hodiny až týdny

6 Hypotermie- indikační kriteria Gestační věk Čas od inzultu Anamnéza Klinické známky HIE aeeg záznam zralost 36. gestační týden věk do 6 hod po asfyxii patologický CTG záznam ph < 7,1 (pupečníkové nebo do 60 věku) AS v 5.min. < 5 opožděný nástup spontánní ventilace (< 10 min.) porucha vědomí křeče tonusová porucha absence sacího reflexu, moro, uchop apnoe kontinuální nízkovoltážní záznam (flat trace) křeče/status epilepticus burst supression normovoltážní diskontinuální záznam

7 Vstupní kriteria Jméno: Datum narození:. VSTUPNÍ KRITERIA PRO LÉČBU ŘÍZENOU HYPOTERMIÍ krok Kriterium ANO NE 1 Gestační stáří 37 Věk do 6 hodin po porodu (musí být 2x ANO) 2 ANAMNÉZA patologický záznam CTG ph < 7,1 (pupečníkové nebo do 60 věku) AS v 5. minutě < 5 opožděný nástup spontánní ventilace (10 minut) CELKEM (aspoň 1x ANO) 3 KLINICKÉ ZNÁMKY HIE tonusová porucha porucha vědomí chybí sací reflex křeče CELKEM (alespoň 1x ANO) 4 aeeg nízkovoltážní záznam (flat trace) normovoltážní diskontinuální záznam burst - supression křeče / status epilepticus CELKEM (alespoň 1x ANO) JE INDIKOVÁNA ŘÍZENÁ HYPOTERMIE NENÍ INDIKOVÁNA ŘÍZENÁ HYPOTERMIE

8 Hypotermie-aplikace

9 aeeg jednokanálový záznam z dvou parietálně umístěných elektrod nastavení filtru 2 < >15 Hz matematické zpracování (semilogaritmická komprese amplitudy, časová komprese) šířka signálu odráží variaci a velikost amplitudy EEG kontinuální záznam hodinydny relativně snadná interpretace III Československý kongres intenzivní medicíny, Hradec Králové 2009

10 Korelace aeeg a psychomotorického vývoje Sumary of aeeg results of three investigators Normální aeeg Abnormální aeeg Norma PMR úmrtí počet Sensitivity 56/61=92%, specificity 56/66= 85% AlNaqueeb et all, Hellstrom- Westas et all., Toets et all

11 aeeg

12 Část 1 Výsledky sledování pacientů s HIE po celotělové hypotermii

13 Soubor pacientů Období studie: 4/ /2010 Celkem vyšetřených pro hypoxii: 142 Indikovaných k hypotermii: 81 Úmrtí: 11 Neurologie v 1 resp. 2 letech: 63/52 Psychologie v 1 resp. 2 letech: 47/19

14 Soubor pacientů Průměrný gestační věk: 40,1 týdnů Průměrná PH: 3420g Chlapci / dívky: 49/32 Sectio Caesarea: 34 (81) Doba přijetí na JIP 2:23 hod. Teplota při přijetí 35.1 st.c.

15 Resuscitace na sále HIE Sarnat HIE 2 HIE 3 Počet AS v min ph umb / / BE (mmol/l) / /- 6.2 Intubace Adrenalin 24 (57%) 2 (0.05%) 34 (87%) 15 (38%)

16 Vstupní údaje na JIRP HIE Sarnat HIE 2 HIE 3 ph/ BE 7.29/ / -12,7 Laktát 5.7 +/ /- 7.6 Glykemie / / INR / ,23 +/- 2,69 ALT / /- 3,64

17 Vstupní parametry aeeg HIE Sarnat HIE 2 HIE 3 Bezvědomí 2 29 Křeče klinicky/eeg 3/2 13/10 Vstupní aeeg aeeg 3. den Normalizace 20 hod hod.

18 Známky MODS HIE 2 HIE 3 UPV Katecholaminy Renální dysfunkce Hepatopatie (ALT) Koagulopatie (INR)

19 HIE a vstupní aeeg Stupen HIE a aeeg Počet pacientů Těžká Střední Mírná 5 0 HIE2 7 HIE3 HIE

20 Korelace HIE+aEEG s časem normalizace aeeg HIE HIE I.st. 1 HIE II.st. 2 HIE III.st. 3 aeeg normovoltáž.diskont. 1 nízkovoltáž. diskont. 2 čas (hod.) flat trace HIE+aEEG

21 UZ mozku vstupní Edem 20 Hyper Norma HIE II 6 HIE III

22 Neurologický nález ve 2 letech 11; 16% 1; 1% 10; 14% 4; 6% 43; 63% Norma ADHD DMO PMR Úmrtí (Celkem 63 pacientů)

23 Komplikace Komplikace DMO Počet dětí DMO - DMO DMO Epilepsie Porucha sluchu Porucha zraku

24 EEG v 1-24 měsíci Asymetrie Specifická general Specifická fokální Abnormita pozadí Norma

25 UZ mozku kontrola Kontrola (15x) Propuštění (49x) Atrofie Hydrocefalus Ischemie BG

26 MR mozku Norma 3 Kefalhematom 2 Mírná atrofie 2 Ischemie 2 BG 2 Hydrocefalus 1 SDH+SA+edem 1 Jiné 2 Celkem 15

27 Souhrn Incidence DMO 7.04% z celkového počtu (10/142) 12.3% indikovaných k hypotermii (10/81) Mortalita 7.7% z celkového počtu (11/142) 13,6% indikovaných k hypotermii (11/81)

28 Hypotermie vs. non-hypotermie Srovnání dětí po hypotermii/bez hypotermie 60,0 50,0 40,0 (%) 30,0 20,0 Hypotermie (32) Non-hypotermie (30) 10,0 0,0 Norma Lehká PMR DMO EXITUS ADHD

29 Závěr Celotělová hypotermie je účinnou neuroprotektivní metodou v případě perinatální asfyxie Nižší mortalita v novorozeneckém věku a nižší incidence trvalého neurologického postižení (DMO) Význam hodnocení stupně HIE, aeeg, bikarbonát, laktát v 1-6 hod., koagulopatie a hepatopatie

30 Část 2 Rizika vzniku DMO Možnost predikce dětí s DMO v novorozeneckém období

31 Stupeň HIE a DMO Úmrtí DMO Norma HIE 2 HIE 3

32 Resuscitace na sále u dětí s HIE III DMO Úmrtí Ostatní Počet Apgar ph BE Intubace/ 8 / /11 18 / 20 adrenalin 1 / 10 7 / 11 7 / 20

33 Přijetí na JIRP u dětí s HIE III DMO Úmrtí Ostatní Koma 6/10 9/11 13/20 Křeče 6/10 3/11 4/20 Laktát / / / Glykemie 6,5 +/ ,1 +/- 5, /- 3,4 Úprava aeeg 70 hod hod.

34 Vstupní glykemie Vstupní glykemie (mmol/l) DMO Umrti HIE III

35 Výsledek u dětí s hypoglykemií Glykemie < 2.5 mmol/l > 8 mmol/l % Celkem ,7 ADHD ,0 DMO ,0 Úmrtí ,7 Norma ,5

36 Čas úpravy aeeg a BSID-II pozdní úprava Senzitivita 90% Specificita 81% BSID-II norma PMR Čas úpravy aeeg (hod.)

37 Výstupní neurologické vyšetření Dim_feeding_dificulty 110Dim_hypertonia Dim_hyperreflexia Dim_hypertonia Dim_hyperreflexia Dim_DevReflex 90 Dim_DevReflex Dim_hyperreflexia Dim_hyperexcitability Dim_hyperexcitability Dim_hypotonia 3 Dim_DevReflex 80 Dim_hyperexcitability Dim_DevReflex Dim_hypotonia Dim_hyperexcitability Dim_hypotonia 2 70 Dim_hypotonia Dim_hyperexcitability 60 Dim_hypotonia Dim_hypotonia

38 Neurologické vyšetření a BSID-II BSID-II Neurologická abnormita (součet)

39 Predikce DMO? Uprava aeeg+neurol.nález 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 DimNeurol rel aeeg norma rel 0,6 0,4 0, Pacienti Určeno 9 ze 14 pacientů s DMO Nezachycen 1 z 10 pacientů s DMO

40 Predikce DMO? Uprava aeeg a neurologie BCIS-II Senzitivita 90% Specificita 90%? ? 0 0,5 1 1,5 2 Uprava aeeg+ neurologie

41 Závěr HIE II aeeg HIE III

42 Závěr Nutný komplexní přístup, vědomí omezení HIE III, křeče Hrubá abnormita aeeg vstupně bikarbonát, laktát, INR, ALT glykemie Pozdní úprava aeeg (po 36 hod.) Abnormální neurologický nález při propuštění

43 Klinický stav dětí s DMO Typy DMO Spastická kvadruparesa Spastická diparesa Hemipareza Expy Celkem Počet HIE 3 3 2,50 3 2,90 Obvod hlavy ve 2 letech 41,8 46, ,7 BSID-II_MVI (12 měs) ,2 BSID-II PVI (12 měs) ,2 CMFCS 5 3 2,5 3 3,7 BFMF ,4

44 Komplikace dětí s DMO Typy DMO Spastická kvadruparesa Spastická diparesa Hemiparetická DMO Expy Celkem Křeče 2/5 1/3 2/2 1 6 Epilepsie 4/5 1/ Fenobarbital 4/5 0 2/2 0 6 Jiné antiepileptika 2/4 0/ Sluch 3/5 1/ Visus 3/5 0 1/2 0 4 Výživa 4/5 1/ Gastrostomie 2/

45 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Hypotermie v léčbě HIE novorozenců

Hypotermie v léčbě HIE novorozenců Olga Černá Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK Westin at al: Neonatal asphyxia pallida treated with hypotermia alone or with hypotermia and transfusion