Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V LIBERCI sborník p ednášek 2005.indd :49:09

Transkript

1 Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V LIBERCI sborník p ednášek 200.indd :49:09

2 sborník p ednášek 200.indd :49:09

3 SBORNÍK VYBRANÝCH PŘEDNÁŠEK Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V LIBERCI OBSAH: DIAGNOSTIKA A TIMING OŠETŘENÍ U POLYTRAUMATIZOVANÝCH PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ... 4 Šrám J., Lukáš R., Křivohlávek M. Traumacentrum, Krajská nemocnice Liberec EPIDEMIOLOGIE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC... 8 Pressová H., Kozuková L. Spinální jednotka, Krajská nemocnice Liberec FRAKTURY KRČNÍ PÁTEŘE, JEJICH LÉČBA, HODNOCENÍ A KOMPLIKACE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE Bielnik O., Mrůzek M. Spinální jednotka, Neurochirurgická klinika, FNsP Ostrava KINEZIOLOGIE DÝCHÁNÍ Valouchová P. Klinika rehabilitace, FN Motol MRSA VÝSKYT A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ Jirků H., Kříž J. Spinální jednotka při Klinice rehabilitace, FN Motol POMŮCKY PRO RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTŮ PO POŠKOZENÍ MÍCHY Spáčilová L. Klinika rehabilitace, FN Motol PROPRIOMED VYUŽITÍ U PACIENTŮ PO PORANĚNÍ MÍCHY Špaňhelová Š.,Spáčilová L., Šafářová M. Klinika rehabilitace, FN Motol SPINÁLNÍ REHABILITAČNÍ JEDNOTKA V KLADRUBECH ZKUŠENOSTI A POZNATKY Z 3-LETÉHO PROVOZU Kulakovská M. Spinální rehabilitační jednotka Kladruby TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ Kříž J., Hyšperská V., Zedka M. Spinální jednotka při Klinice rehabilitace, Klinika dětské neurologie, FN Motol VENTILAČNÍ STRATEGIE U NEMOCNÝCH S IZOLOVANÝM PORANĚNÍM C PÁTEŘE Dostálová V. FN Hradec Králové VERTIKALIZAČNÍ APARÁT UP N GO Kafková H., Gaľa M. Spinální jednotka, KN Liberec sborník p ednášek 200.indd :49:09

4 DIAGNOSTIKA A TIMING OŠETŘENÍ U POLYTRAUMATIZOVANÝCH PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ Diagnostika a timing ošet ení u polytraumatizovaných pacient s míšní lézí Šrám J.,Lukáš R.,K ivohlávek M. Spinální jednotka Nemocnice Liberec P idružená poran ní Poran ní hlavy a mozku, zlomeniny lbi 12% Poran ní hrudníku vyžadující aktivní opat ení 19% Nitrob išní poran ní s nutností op. revise 3% Kon etinové poran ní 20% P ednemocni ní fáze Zdravotnická PP Primární vyšet ení ATLS opat ení- advanced trauma life support zajišt ní DC, intubace objemová infusní resuscitace stabilisace ob hu léky (analgesie, metylprednisolon) Etiologie poran ní páte e sportovní úrazy pády z výšky dopravní nehody skok do m lké vody Energie úrazu!!! P ednemocni ní fáze Technická PP Šetrné vyprošt ní - zamezení rota ním pohyb m, flexe, extense Fixa ní pom cky p ed vyprošt ním Zdravotnická PP P ednemocni ní fáze Kdy pomýšlet na míšní poran ní? Mechanismus úrazu Klinické p íznaky bolest v zádech, šíje porucha citlivosti, hybnosti HK, DK bráni ní dýchání P idružené úrazy rány na hlav, od rky, hematomy na zádech, zv tšená interspinosní vzdálenost, gibus Cave bezv domí, alterace v domí - alkohol, drogy Transport Šetrný transport prost edek?, kam? Vakuová matrace na zádech - cave DC (intubace) (Modifikovaná stabilisovaná poloha) LZS p i delší vzdálenosti Traumacentrum Nemocni ní fáze Pokra ování v resuscita ní pé i P ímý arteriální tlak, kanylace velkých cév, permanentní katetr Základní diagnostika - sono b icha a hrudníku skia S+P, C páte Pokra ování v medikamentosní th p ípadn celot lový scan sborník p ednášek 200.indd :49:10

5 Nemocni ní fáze 1.Ob hov stabilní pacient - primární ošet ení 2.Ob hov nestabilní - stabilisace ob hu (ob hová resuscitace, operace) ostatní systémy ve druhé dob 1.skupina Neurologické vyšet ení ( klasifikace poran ní - Frenkel, ASIA) RTG - nativní snímky, celá páte CT vždy sousední pedikly CT - celot lový scan NMR? Sciwora - spine injury without radiological abnormality, dokumentace stavu míchy v dob vyš. Pokra ování v medikamentosní th 1.skupina Pokyny k podávání Solumedrolu p i poran ní míchy ( NASCIS III ) pacienti, kterým byl podán Solumedrol do 3 hodin od poran ní budou lé eni dle stávajícího schématu po dobu 24 hodin. tj. bolus 30 mg/kg/1 min, 4 min pausa, dále,4 mg/kg/h/23 hod pacienti, kterým byl podán Solumedrol mezi 3-8 hodinou po zran ní budou dostávat Solumedrol po dobu 48 hodin. tj. bolus 30mg/kg/1min, 4 min pausa, dále,4 mg/kg/h/47 hod Trauma páte e s lézí míšní - medikace Metylprednisolon(solumedrol) NASCIS III Manitol 20%0,g/kg 1.dávka dále 0,1g/kg a 4-6 hod 2-3 dny Nízkomolekulární heparin ( fraxiparine, clexan) Pentoxifyllin ( agapurin, trental) 1 amp i.v. a 6 hod Antiulcerotika ( helicid, ulcogant, venter) Celaskon, Erevit antioxidanty Analgetika Infusní th opera ní ešení Dekomprese míchy Poran ní míchy Stabilisace páte e Otázky: úplná léze míšní? rozvoj sekundárních zm n možnost další rhb bolesti primární mechanické poškození sekundární zm ny - mechanické - ischemické Dlahová technika CASPAR 2 min F ze C2-C4,trikortikální št p,bikortikální šrouby 2 hod 2 dny sborník p ednášek 200.indd :49:12

6 SOCON stabilisace Th-L Dekomprese ligamentotaxí Kombinovaný p ístup Nemocni ní fáze 1.Ob hov stabilní pacient - primární ošet ení 2.Ob hov nestabilní - stabilisace ob hu (ob hová resuscitace, operace) - ostatní systémy ve druhé dob Nemocni ní fáze Ligamentotaxe konservativní zp sob Po adí opera ních výkon 1.ošet ení dutinového poran ní (b icho, hrudník) arteriální krvácení 2.stabilisace pánevního kruhu 3.ošet ení nitrolebního krvácení 4.páte, dlouhé kosti (femur) Posloupnost pé e o pacienta s míšním poran ním IA. Akutní fáze opera ní ešení, JIP, ARO Traumacentrum spondylochirurgické odd lení Výrazné prodloužení!!! IB. Postakutní fáze - spinální jednotka Muž 30 let havárie na motocyklu, zlomenina Th3,4 - partiální lése Frenkel B-C Kontusní plíce, pneumohemothorax vlevo, a.subclavia l.sin, zlomenina klí ku vlevo, lese brachiálního plexu vlevo II. Rehabilita n - resocialisa ní fáze-rehabilita ní ústav sborník p ednášek 200.indd :49:14

7 Muž, 3 let, pád do studny, zaklín ní, zlomenina Th12, Th8, lese míšní Frenkel A od segmentu Th12- L1 žebra oboustrann, kontusní plíce, zlomenina prox. humeru vlevo Primární ošet ení socon Th11- L1,dekomprese, laminectomie prox. humerus s odstupem 2 týdn Pro rozvoj subileosního stavu s bolestivostí b icha podez ení na ischemii p i poran ní záv su st eva Provedeno spirální CT s kontrastem zobrazení a. mesenterica sup. i inf. i se zásobením st ev do periferie Muž,23 let,motohavárie Rozsáhlý hemopneumothorax nutností revise Subluxace Th9, 10 s transversální lésí míšní Frenkel A, NMR za 24 hod, Stabilisace Th8-Th10 Socon Zlepšení polohování a rhb Záv r 1.ob hov stabilní - primární ošet ení 2.ob h nestabilní - stabilisace ob hu a ošet ení páte e do hod 3. Pacienti s rozvojem život ohrožujících po jejich zvládnutí s odložením Záv r Nejproblemati t jší timing u poran ní horní Th páte e asté poran ní hrudníku a nitrohrudních orgán s nutností urgentního ošet ení, následným rozvojem kontusní plíce. Problematika zavedení transpedikulárních šroub v oblasti horní hrudní páte e - CT navigace, naviga ní systémy D kuji za pozornost sborník p ednášek 200.indd :49:19

8 EPIDEMIOLOGIE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC Epidemiologie na spinální jednotce Krajské nemocnice Liberec 1. Úvod Hana Pressová Linda Kozuková Epidemiologie je v dní obor, který studuje rozložení (distribuci) a p í inu (determinantu) frekvence nemocí v lidské populaci. Slovo pochází z e tiny a znamená nauka o n em, co napadá lidstvo. Plní adu úkol, z nichž nás zajímá zejména: vznik a ší ení nákaz nozokomiální nemoci rezistentní kmeny Infekce mo ových cest 1. Úvod 2. Statistika 3. Dva velké okruhy problém 4. Záv r 2. Statistika spojení epidemiologie s mikrobiologií rozd lení infekcí mo ové infekce infekce ran st evní infekce (vzorky ze stolice) krevní infekce (hemokultury) infekce dýchacích cest 860 odb r Infekce mo ových cest - ženy Cévkovaná mo - ženy Vzorky mo í celkem ostatní sm s 12% E-COLLI 27% 13% Spontánní mikce - ženy ženy 24% KLEB. PNEU. 14% negativní 34% sm s 16% E-COLLI 22% ostatní 12% Permanentní katetr - ženy PROVID. 12% E-COLLI 12% negativní 6% negativní 0% muži 76% sm s KLEB. PNEU. 16% 38% ostatní 16% Infekce mo ových cest - muži Infekce ran 97 odb r Epicystomiíe - muži Cévkovaná mo - muži KLEB.PNEU. 16% PSEU. 10% sm s 2% E-COLLI 12% sm s 13% negativní 27% Rány v podskupinách ostatní 20% negativní 8% PROV. ST. 21% ostatní 14% KLEB. PNEU. 12% PROV. S. 13% PR. MIR. 9% ostatní 13% Permanentní katetr - muži Spontánní mikce - muži Redonovy drény 23% PSEUD. 9% PROV. 16% negativní 11% sm s 2% PROV. ST. 10% sm s 1% dekubity a opera ní rány 64% negativní ostatní % KLEB. PNEU. 20% 17% ostatní 22% sborník p ednášek 200.indd :49:19

9 Infekce ran Infekce ran st ry z k že, panaritia Dekubity a opera ní rány. Zam ení na MRSA. Ostatní odb ry z ran. E-COLLI 10% ANAEROBY 10% PS-AER 10% KLEB. PNEU 11% STAPH.AUR. 19% ostatní 43% negativní 24% negat. 9% ostatní 2% MRSA 6% PSEU. AU. 14% STAPH.AUR. 19% St evní infekce odb ry na Clostridium difficille 22x Krevní infekce 1 odb r Stolice Hemokultury pozitivní 23% pozitivní 33% negativní 77% negativní 67% Infekce dýchacích cest odb ry z tracheostomie Dva velké okruhy problém SER. MARC. 23% Dýchací cesty negativní 8% MRSA výskyt na liberecké SJ v letech p í iny výskytu, hygienická opat ení KLEB. PNEU. 23% PSEUM. AE. 1% ostatní 31% IMC informace o výskytu opat ení, lé ba 3. Dva velké okruhy problém 4. Hygienická opat ení Setkávání pacient z r zných zdravotnických za ízení i z domova V postakutní fázi Chroni tí pacienti s komplikacemi Preventivní Bariérový režim na odd lení Aseptické postupy Hygienická pé e Ú inný desinfek ní program P ísná individualisace pom cek sborník p ednášek 200.indd :49:20

10 4. Hygienická opat ení Represivní Hlášení nosokomiálních nákaz Isolace nemocného Pravidelné odb ry biologického materiálu Ú inná terapie vzniklých infekcí D kujeme za pozornost. FRAKTURY KRČNÍ PÁTEŘE, JEJICH LÉČBA, HODNOCENÍ A KOMPLIKACE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE Fraktury kr ní páte e, jejich lé ba, hodnocení, komplikace na spinální jednotce Bielnik O., Mr zek M. Neurochirugická klinika FNsP Ostrava Poruba p ednosta: MUDr.T.Pale ek, PhD. Liberec OO Mechanismus úraz páte e p ímý z ídka-/st elná, bodná poran ní/ nep ímý v tšinou- nep ímé p sobení sil na jednotlivé pohybové segmenty Podle p sobících sil rozlišujeme poran ní páte e: vertikáln - kompresivní flek ní exten ní rota ní Podle patologicko - anatomického obrazu poran ní vznikají poran ní: diskoligamentózní kostní kombinovaná Lé ba poran ní kr ní páte e Podání Solumedrolu dle protokolu NASCIS III Konzervativní Kr ní ortézy ( Schanz v, Philadelphia límec) HALO fixace Sádrové ortézy (Minerva) Crutchfieldova trakce Incidence kr ní páte bývá postižena v 1,-3% p ípad polytraumat 4% úraz páte e vzniká p i dopravních nehodách /hyperflexe, decelerace/ 20% p i pádech- kolapsové stavy,ze strom,budov,lešení atd. 1% p i sportu- skoky do m lké vody, paragliding, aj. u osob nad 7 let vznikají zlomeniny kr ní páte e ve více než 60% v d sledku pád horní úsek (C1,C2) je postižen v 2% a dolní úsek (C3-Th1) v 7% všech poran ní kr ní páte e Diagnostika Anamnéza analýza úrazového d je, bolest, kam vyza uje, hybnost, citlivost kon etin, parestezie Klinické vyšet ení- pohled, pohmat, známky zhmožd ní, sufúze, deformity, otok, nevyšet ujeme pohyblivost kr ní páte e, orienta ní neurol. vyšet ení Pomocné zobrazovací metody RTG 2 projekce-p edozadní, bo ná, event. speciální projekce plavecká na C/Th p echod - zvednutá paže na stran lampy, Sandbergova projekce C1-C3, šikmé snímky na interv. klouby, funk ní snímky v p edklonu a záklonu až po 2-3 týdnech k vylou ení poúrazové instability., tomogramy CT-detailn zobrazí kostní struktury, pr svit pát.kanálu, meziobra. ploténky, 3D rekonstrukce zlomeniny usnadní p edopera ní rozvahu MRI-magnetická rezonance zobrazí páte ní struktury - m kké tkán, vazy, disky, míchu, zachytí celou kr ní páte i s C/Th p echod Opera ní lé ba znovuobnovení stability, zlepšení komfortu b hem lé by, asná rehabilitace chirurgický výkon neinterferuje s farmakologickou lé bou chybí korelace mezi mírou rekonstrukce pr svitu páte ního kanálu a neurologickým zlepšením rozhodující je kinetická energie p i inzultupokra ující komprese a deformace p ispívá k lézi nervových struktur mén 10 sborník p ednášek 200.indd :49:21

11 Opera ní lé ba Pacient S.W.M.- 34 let od 10/ /200 bylo na naší spinální jednotce hospitalizováno 19 pacient s poran ním kr ní páte e a lézí míšní z toho byly 2 ženy a 17 muž nejmladší - 16 let, nejstarší - 7 let pr m rný v k hospitalizovaných byl 39 let poran ní páte e zlomeniny C3-1x, C4-2x, C-3x, C6-4x, C7-1x, subluxace C4/ 2x, C/6 3x, C6/7 3x operace 11x somatektomie- intersomatická fúze trikortikálním št pem+dlaha 7x, Harmsova klícka+dlaha-3x, 1x- somatektomie+ náhrada- Stryker +dlaha Biomet, 8x diskektomie+ náhrada MOP+dlaha, 2x zadní stabilizace, jiné pracovišt - 4 operace komplikace - respira ní insuficience 12x, bronchopneumonie 10x uroinfekt 10x, dekubity 4x Autonehoda- idi fraktura C6,C7- neúplná transverzální léze míšní od segmentu C6 Frankel B Pacient S.W.M.- 34 let Pacient S.W.M.- 34 let CT - axiální ez obratlem C6 Komplikace sakrální dekubitus, respira ní insuficience, multiorgánové selhání Pacient R.P. 30 let Pacient R.P. 30 let Sražen automobilemsubluxace C6/7, úplná transversální léze míšní od segmentu C7- Frankel A CT - axiální ez C6/7 Pacient R.P. 30 let Pacient R.P. 30 let Operace diskektomie C6/7, náhrada Tibonem+dlaha Komplikace dekubit v oblasti hlavi ky metatarsu pravé nohy V.prstu, respi. insuficience 11 sborník p ednášek 200.indd :49:24

12 Záv r D kuji Vám za pozornost Chirurgie poran ní páte e zaznamenala v posledních letech zna ný pokrok, jak v množství instrumentárií a metod ke stabilizaci poran ných úsek páte e, tak ve zp esn ní indikací k opera ní lé b. Problematika poran ní kr ní páte e a míchy je úzce specializovanou oblastí a vyžaduje koncentraci t chto pacient v centrech, která mají s terapií dostate né zkušenosti, možnosti interdisciplinární spolupráce a návaznost na další rehabilita ní lé bu a resocializaci. KINEZIOLOGIE DÝCHÁNÍ Kinesiologie dýchání P. Valouchová, Ph.D. Klinika rehabilitace FN Motol P ednosta: Doc. PaedDr. P. Kolá Anatomie Páry žeber jsou spojeny s t ly obratl prost ednictvím dvou kloub : Art. costovertebralis (dvojitý kloub) Art. costotransversalis (jednoduchý kloub) Pohyby v CV skloubení Kapandji, 1974 Oba klouby tvo í mechanickou kloubní dvojici: - rotace kolem osy probíhající st edy obou kloub (osa xx pracuje podobn jako pant dve í) - sm r této osy (vzhledem k sagitální rovin ) ur uje sm r pohybu žebra 12 Pohyby žeber v CV kloubech Spodní žebra osa xx leží tém paraleln se sagitální rovinou s elevací žeber se transversální rozm r hrudníku Horní žebra osa yy leží ve frontální rovin s elevací t chto žeber se antero-posteriorní rozm r St ední žebra osa CV skloubení leží v úhlu 4 k sagitální rovin Kapandji, 1974 sborník p ednášek 200.indd :49:2

13 Pohyby hrudníku v sagitální rovin Sternum se pohybuje ventráln a mírn kraniáln : - zmenšení úhlu mezi prvním žebrem a sternem (výsledek axiální rotace kostální chrupavky) - zmenšení úhlu mezi sternem a vertikálou - zv tšení chondro-kostálního úhlu 10. žebra - zv tšení úhlu mezi sternem a chrupav itou ástí žebra Kapandji, 1974 Elasticita žeberních chrupavek - b hem nádechu dochází aktivitou nádechových sval k rotaci chrupavky kolem své podélné osy tzv. axiální rotace chrupavky žebra - elevace sterna dochází ke zm n úhl mezi chrupavkami a sternem - pružnost chrupavky žebra umožní b hem výdechu návrat hrudníku do výchozí pozice Kapandji, 1974 Inspira ní svaly diaphragma (n.phrenicus, C3-C) m. levator costae - za íná na špi ce processus transversus a upíná se na horní hranu nižších žeber mm. intercostalis externi (nn. intercostales I-XI, Th1 Th11) - sm r vláken je kraniální a mediální m. IE mají na dorzální stran hrudníku mechanicky výhodn jší sm r vláken pro nádech, než-li vlákna na ventro-kaudální stran hrudníku (naopak sm r vláken na ventro-kaudální stran hrudního koše podporuje výdech) (A. De Troyer, 200; Physiol. Rev.) Diaphragma Muskulo-tendinósní kopule, která tvo í dno hrudníku pars lumbalis, costalis, sternalis Pr chody pro jícen, aortu, dolní dutou žílu Úpony vláken bránice hluboká vrstva žeberních chrupavek špi ka 11. a 12. žebra t la obratl (crus L1, L2) mediální povrch m. psoas major quadratus lumborum Kapandji, sborník p ednášek 200.indd :49:27

14 Funkce bránice - kontrakcí vláken je centrum tendineum taženo kaudáln (jako píst pumpy) - pokles bránice je kontrolován protažením tkání mediastina a resistencí abdominálních orgán zastavení poklesu centrum tendineum stává se PF zm na sm ru svalového tahu (sm rem k PF na centrum tendineum) elevace dolních žeber = transversálního rozm ru dolního hrudníku sou asn s pohybem sterna dochází k elevaci horních žeber dochází ke zv tšení antero-posteriorního rozm ru hrudníku PF Kapandji, 1974 Vztah bránice a b išních sval bránice a b išní svaly pracují ve vzájemn vyváženém pohybovém režimu, v tzv. ko-aktivaci p i nádechu je nutná mírná aktivita b išních sval a pánevního dna svaly jsou v aktivní kontrakci, ale v recipro ním vztahu - nádech = nap tí bránice a nap tí b išních sval a pánevního dna Kapandji, 1974 Inspirace Exspirace Auxiliární nádechové svaly m. sternocleidomastoideus, scalenus medius, anterior, posterior (v p ípad je-li C páte stabilizována extenzory) m. pectoralis major and minor (ú ast na nádechu je-li humerus v abdukci)) spodní vlákna m. serratus anterior a lattisimus dorsi (je-li humerus v abdukci) m. serratus posterior superior m. iliocostalis - horní ást (od proc.transversus C3 C7 na 1-6 žeberní oblouky) Primární exspira ní svaly mm. intercostalis interni (vlákna sm ují kraniáln a lateráln ) deprese žeber m. transversus thoracis (sternocostalis) (z 2 6 žeber sm ují vlákna kaudáln a mediáln na sternum deprese p íslušných žeber) Auxiliární výdechové svaly - umož ují forsírovaný výdech, Valsalv v manévr b išní svaly m. rectus, m. obliquus externus a internus, m. transversus bdominis (Th L1) dolní vlákna mm. iliocostalis, mm. longissimus, m. serratus posterior inferior, m. quadratus lumborum 14 sborník p ednášek 200.indd :49:28

15 Patokinesiologie dýchání Atonie a hypotonie b išních sval Aktivní jizva na b iše nebo hrudníku Paradoxní dýchání Horní typ dýchání Respira ní onemocn ní Dýchání zm n no polohou t la: v leže na boku v leže na zádech Skolióza Kapandji, 1974 Horní typ dýchání Aktivace auxiliárních nádechových sval b hem klidového dýchání - zvýšení svalového tonu auxiliárních nádechových sval a horních fixátor lopatek úponové bolesti v oblasti C p - chybí laterální pohyb dolních žeber - nerozvíjí se mezižeberní prostory zastavení poklesu centrum tendineum stává se PF zm na sm ru svalového tahu (sm rem k PF na centrum tendineum) elevace dolních žeber = transversálního rozm ru dolního hrudníku sou asn s pohybem sterna dochází k elevaci horních žeber dochází ke zv tšení antero-posteriorního rozm ru hrudníku Transverzální léze míšní D kuji za pozornost bráni ní inspirace (vysoké léze C - C7) plegie/paréza mm. intercostales externi plegie/paréza b išních sval pro fci bránice chybí PF na žebrech neefektivní kontrakce bránice nitrob išní tlak potíže s expektorací - riziko vzniku atelektázy 1 sborník p ednášek 200.indd :49:29

16 MRSA VÝSKYT A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ MRSA výskyt a režimová opat ení Jirk H., K íž J. Spinální jednotka p i Klinice rehabilitace FN Motol Staphylococcus aureus nej ast jší patogen, který se p enáší na k ži a v nose zdravých lidí zp sobuje nevýznamné infekce, ale také infekce chirurgických ran a onemocn ní plic výskyt MRSA nemocnice, zejména chirurgické obory lé ba ATB získaná odolnost v i ATB penicilinové ady MRSA Co znamená MRSA? Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus Multi-rezistentní Staphylococcus aureus Podíl MRSA kmen izolovaných v nemocnicích v USA je asi 0% izolovaných stafylokokových kmen rezistentních v západoevropských zemích asi 30% v eské republice asi 6% Rizikový pacient Chronické rány, dekubity Operace Invazivní vstupy - CŽK, PK, EPI UPV, tracheostomie Dlouhodobá ATB lé ba Pacient, který má v anamnéze MRSA vždy pozitivní Pacient s MRSA není d vod k nep ijetí na jakékoli pracovišt! Prevence St ry p ed p ijetím rizikového pacienta Krk, nos, perineum Kožní defekt, dekubit Mo Pacient s MRSA je p ijímán rovnou na izolaci Spolupráce s ústavním hygienikem a epidemiologem Zjišt ní MRSA na mikrobiologii - hlášeno na odd lení, kde je pacient hospitalizován na odd. hygieny, která provede kontrolu, zda je zaveden BOR Pravidelné st ry celého odd lení BOR bariérový ochranný režim Izolace pozitivního pacienta Izolace kontakt až do doby 3 negativních výsledk (krk, nos, perineum, kožní defekt) Pou ení personálu Dodržování BOR hygiena rukou 16 sborník p ednášek 200.indd :49:30

17 Opat ení u MRSA pozitivních pacient izolace nejlépe jednol žkový pokoj s koupelnou, pokoj je ozna en nápisem IZOLACE pom cky na pokoji jednorázové (které se odhazují do pytle s infek ním odpadem), nebo vy len né pro pacienty (dekontaminace všech pom cek, které se odnášejí z pokoje v 4% chloraminu, nap. talí e, nástroje) OOPP osobní ochranné pracovní pom cky denn isté prádlo p ed vstupem na izolaci empír, epice, ústenka, rukavice (vše se odkládá p i odchodu z pokoje) Doporu ení pro eliminaci MRSA d sledná hygiena rukou Promanum N, Sterilium celková koupel pacienta - Skinsan scrab foam apod. nebo omývat celé t lo 1% roztokem Betadine, Braunol nos - vytírat Betadine mast, Bactroban krk kloktat Betadine, Octenisept kožní defekty a dekubity Betadine, Inadin, Dermacyn, Prontosan atd. jednorázové pom cky dekontaminace p edm t, ploch a podlah Melsept SF, Hexaqart plus atd. po odchodu z pokoje dezinfekce rukou rohož k o išt ní obuvi dekontaminace prádla a odpadu vy len né pom cky pro úklid z stávají na pokoji návšt vy musí dodržovat BOR, písemné pou ení vy len ná sestra skupinová pé e p evoz pacienta sál, RTG, sanita, apod. vždy HLÁSIT MRSA - pacient jako poslední, domluven as, OOPP ambulantní pacienti propušt ní, p eklad pacienta ZRUŠENÍ IZOLACE dekontaminace a likvidace všech pom cek, vyst íkání pokoje dezinfektorem, germicidní lampa Záv r MRSA pozitivní pacient = drahý pacient materiál ATB personál D kuji za pozornost 17 sborník p ednášek 200.indd :49:31

18 POMŮCKY PRO RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTŮ PO POŠKOZENÍ MÍCHY POM CKY PRO RESPIRA NÍ FYZIOTERAPII U PACIENT PO POŠKOZENÍ MÍCHY Mgr. Lucie Spá ilová Klinika rehabilitace FN Motol P ednosta: Doc. PaedDr. Pavel Kolá MÍŠNÍ TRAUMA A DÝCHÁNÍ Úrove léze (pod Th 12 zachovány všechny skupiny respir. sval, nad Th 12 postižení exp. sval a sval hlubokého inspiria, C 4 - ventilátor) Kompletnost/inkompletnost léze (kompletní léze v Th a C oblasti znamená kompletní ochrnutí sval pod úrovní léze, inkompletní postižení áste ný návrat n kterých respira ních funkcí) Respira ní komplikace hlavní p í ina úmrtí u SCI NUTNOST HYGIENY DÝCHACÍCH CEST Cíl RFT: istota DC a prevence respira ních komplikací, mobilizace a správná evakuace hlenu Efektivní kašel: Dostate né množství a správné složení sekretu Nep ítomnost mechanizm bránících odstran ní hlenu Vhodná poloha (na boku, v sed ) Správné na asování Vhodná asistence (manuální 1 nebo 2 osoby, abdominální bandáž) DÝCHÁNÍ 1. Základní vitální funkce (dýchat znamená žít) Vztah k ostatním t lním systém m (krevní ob h, metabolizmus, svalový aparát, trofika) Vztah k postu e, lokomoci, e i, polykání 2. ízeno automaticky z prodloužené míchy Vegetativní funkce ovlivnitelná volní i reflexní motorickou kontrolou PATOFYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ U SCI 1. Zm na mechaniky dýchání dle výšky léze Omezení pohyblivosti hrudníku omezení dechových objem a VCP 2. Porucha o iš ovacích mechanizm plic Zvýšená tvorba hlenu a jeho stagnace Neefektivní kašel atelektáza opakované pneumonie PASIVNÍ TECHNIKY RFT Polohování a zm ny polohy, polohy usnad ující dýchání (polohová drenáž) U pacient s UPV nebo obecn zhoršenou mechanikou dýchání jsou špatn ventilovány dorzální partie plic, pasivn je expandována voln jší ást hrudníku a bránice na stran volné b išní st ny, pokud to jde polohování na b iše Kontaktní dýchání Manuální vibrace p i výdechu Masážní hlazení mezižeberních prostor Kožní, svalové a fasciové techniky 18 AKTIVNÍ TECHNIKY RFT Techniky ovliv ující dýchání (dlouhá ústní brzda, otev ený výdech, huffing, autogenní drenáž) Cvi ení k mobilizaci hrudníku a vytvo ení svalové rovnováhy Cvi ení na podporu vytrvalosti a obratnosti Mechanizmus ú inku respira ních technik: Kolísání pr svitu bronch, výdechové p ekážky, oscilace, zm ny polohy POM CKY PRO RFT Odpor proti nádechu Odpor proti výdechu (positive expiratory pressure) Flutter Acapella PEP masky, systémy sborník p ednášek 200.indd :49:32

19 FLUTTER Oscilující PEP systém Podobá se dýmce, skládá se z t la, trychtý e s výdechovým otvorem, kovové kuli ky a víka s etnými otvory Vydechujeme proti odporu, který klade kuli ka vydechovanému vzduch. Kuli ka se pohybuje podél st n nahoru a dol. FLUTTER Použití v tšinou v sed, možná i varianta vleže na zádech Horizontální výchozí poloha flutteru, zm nou úhlu se modifikuje výdechový odpor FLUTTER Jak p sobí? Zvyšuje se tlak v bronších a v plicích - dýchací cesty jsou p i výdechu déle otev ené a to i p i poškozených a nestabilních bronchiálních st nách ACAPELLA Vibra ní (oscilující) PEP systém (kombinuje výhody pozitivního výdechového tlaku a vibrací p enášených na DC) Rychlé zm ny tlaku (oscilace) - rychlé pohyby bronchiální st ny - vibrace - uvoln ní sekretu. Podobný efekt jako autogenní drenáž a ACBT (saturace O2, hodnoty krevních plyn, kvalita plicních funkcí) Mechanizmus ú inku: vydechovaný plyn prochází konusem, který je p erušovan ucpáván zátkou p ipojenou k vyvažovacímu za ízení což produkuje vzduchové oscilace, knoflík na konci p ístroje p izp sobuje vzdálenost magnetu a vyvažovacího za ízení ímž ovliv uje frekvenci, amplitudu a pr m rný výdechový tlak Využití v r zné prostorové orientaci, pacient m že sed t, ležet nebo stát ACAPELLA 4 sou ásti: 1. Snímatelný náustek (po sejmutí lze nasadit masku nebo na TS) 2. íselník (otá ivé kole ko) pro nastavení odporu (frekvence) 3. Snímatelný kryt 4. Snímatelné vahadlo SROVNÁNÍ FLUTTERU A ACAPELLY Pilotní studie: Hodnocení frekvence, amplitudy, pr m rného tlaku (v rozsahu 30 L/min) Acapella - vyšší výdechový tlak a vyšší amplituda V obtížném nastavení (zelená) acapella produkuje pravideln jší oscilace, lepší efekt pro hygienu dýchacích cest Volsko, T.,A., DiFiore J.,M., Chatburn R., L. (2003). Performance Comparsion of Two Oscilating Positive Expiratory pressure Devices: Acapella Versus Flutter. Respiratory Care, vol 48 No 2 Terapie Acapellou je pacienty lépe tolerovaná a zabere polovinu asu než klasické prvky dechové RHB Mahimeister MJ et al. (1991). Positive expiratory pressure mask therapy. Respiratory Care DALŠÍ POM CKY PRO RFT TheraPEP další oscilující PEP systém Tzv. kompresivní vesty vysokofrekven ní komprese hrudníku s oscilacemi CoughAssist neinvazivní metoda st ídavé aplikace pozitivního a negativního tlaku na DC pacienta k usnadn ní odstran ní bronchopulmonární sekrece, nádstavec pro TS, pokles tlaku simuluje kašel ZÁV REM Význam respira ní fyzioterapie v lé b spinálních pacient Pom cky využívající odpor proti výdechu (PEP systémy) Acapella využití v r zných polohách, jemné dosování odporu, lze u TS 19 D K sborník p ednášek 200.indd :49:34

20 PROPRIOMED VYUŽITÍ U PACIENTŮ PO PORANĚNÍ MÍCHY PROPRIOMED VYUŽITÍ U PACIENT PO PORAN NÍ MÍCHY Mgr. L. Spá ilová, Mgr. Š. Špa helová, Mgr. M.Šafá ová Klinika rehabilitace FN Motol P ednosta: Doc. PaedDr. Pavel Kolá Úrovn ízení 1) SPINÁLNÍ nocicepcí se m ní aktivita interneuronové sít, je to vztah inhibice a hyperexcitace fázických sval 2) SUBKORTIKÁLNÍ nociceptory m ní posturální ízení (bez vjemu bolesti) 3) KORTIKÁLNÍ nocicepce je vnímaná jako bolest, zesiluje subkortikální reakci Propriomed Neuroortopedická pom cka sou ást konceptu posturální terapie MUDr. Eugena Raševa Stabilizovat funk n motoriku zlepšení synergické aktivace sval, které p i akci pracují jako antagonisté Ovlivn ní koordina ních program (funk ní stabilizace motoriky) PROPRIOMED Ocelový prut délky cm Ochranný pól Ocelový prut Madlo Frekven ní regulátory 4 délky PROPRIOMEDU 190cm - frekvence 2, 3,Hz nejleh í lehké 170cm - nej ast ji používaný - f: 3 4,Hz 10cm - f: 3,9, Hz nejt žší 100cm LIGHT f : 3 4, Hz - pro pacienty s t žkým strukturálním postižením délku volíme podle schopností pacienta pozn.: frekvence se p ekrývají nejobtížn jší 20 INDIKACE: nestabilní rameno kalcifikace, subacromiální bolestivost chronické luxace ramenního kloubu postradikulární syndromy C a L páte e tendence k retrakci vaziva M.Becht rev M.Scheuermann /hlavn adolescenti/ INDIKACE: funk ní instabilita páte e stp. endoprotéze ramenního kloubu stp. operaci páte e whiplash injury chabé nekompletní parézy /m.triceps br., serratus ant/ neurologické onemocn ní s inhibicí pletence ramenního /RS, Erb Duchenne/ artrózy sborník p ednášek 200.indd :49:3

21 KONTRAINDIKACE: bolest vznikající b hem cvi ení s propriomedem zán ty akutní výpotek ankylóza v kloubu 3 stupn posturální terapie 1) Optimalizace aferentní informace redukce nocicepce (horká role, TMT, mobilizace, ) 2) Recipro ní inhibice v celých et zcích 3) Vlastní posturální terapie cíl: synergická koaktivace Ú INEK: Zlepšení koaktivace sval pletence ramenního, zlepšení spolupráce sval (ve fázické i posturální funkci) Kondice 4. stupn terapie 1.rovina oscilace 4. stupn terapie 2.rovina oscilace Paže v klidu Paže v pohybu Paže v klidu Paže v pohybu kmit propriomedu je ve sm ru prodloužené osy p edloktí kmit propriomedu je kolmý na osu p edloktí Pravidla cvi ení s Propriomedem sledování výchylek klí ových oblastí / SIAS, acromiony/ MAX 1-2cm ve všech rovinách nácvik v rozfázovaných polohách Nácvik shora dol Ú inný terapeutický rozkmit 60 cm Délka cvi ební jednotky je s Následuje uvoln ní, vyklepání paže Po et kmit tj. 0 min Zabránit prov šení ovl. frekvence 6 základních cvik : 1) Vertikální dekyfotizace 2) Horizontální dekyfotizace 3) Cvik pro m.supraspinatus 4) Cvik pro m.infraspinatus ) ošt p 6) B išní svaly Variace podle fantazie terapeuta 1) vertikální dekyfotizace 1) vertikální dekyfotizace 21 sborník p ednášek 200.indd :49:38