I. PECHANOVÁ, D. VONDRÁÈKOVÁ

Transkript

1 I. PECHANOVÁ, D. VONDRÁÈKOVÁ SOUHRN Onemocnění vyvolané herpetickým virem je nejčastějším důvodem neuropatické bolesti. Až 90 % populace se podle sérologického vyšetření setkalo s virem Herpes zoster. Populace ve vyšších věkových skupinách je ohrožena tímto onemocněním téměř 2krát více než populace mladší. Ohroženými skupinami jsou lidé se sníženou buněčnou imunitou v důsledku např. maligních onemocnění, věku, ale i stresu [1]. Výzkumy prokazují více než 80 typů herpes viru, z toho 8 je humánních. Nejčastější je infekce Varicella zoster virem (VZV). V klinickém obraze se projevuje prodromálními příznaky většinou s bolestí, kožním stadiem s výsevem puchýřků, někdy s celkovými příznaky a bolestí. Po zhojení se za různě dlouhou dobu může vyvinout postherpetická neuralgie s různou intenzitou bolesti. Léčení spočívá jednak v antivirové terapii v nejčasnější fázi onemocnění (24 72 hod), v analgetické léčbě, případně s dalšími adjuvantními prostředky (kortikoidy, antibiotika, spinální blokády, lokální terapie, laser, akupunktura). Antivirová terapie není stoprocentní zárukou prevence postherpetické neuralgie, ale urychlí hojení a zmírní bolesti. Efekt kortikoidů není jednoznačný, jeho podání nese riziko komplikací, zejména ve vyšším věku [2] a při konkomitantních onemocněních může být tato terapie rizikem. Léčení bolesti se zaměřením na vyšší věk je nesmírně důležité a musí být zahájeno už v akutní fázi. Užití psychofarmak (amitriptylin), antikonvulziv (gabapentin, karbamazepin) je indikováno už v počáteční fázi nemoci, pokud si to vyžadují přítomné symptomy. V akutní fázi mají důležitou pozici protizánětlivé léky typu nesteroidních antirevmatik. Léčbě akutního Herpes zoster je třeba věnovat velkou pozornost, protože rychlé zvládnutí virové infekce a eliminace bolesti v akutní fázi, může zmírnit nebo předejít projevům postherpetické neuralgie. ABSTRACT Disease caused by herpes-virus is the most common cause of neuropathic pain. Up to 90% of population have met the Herpes zoster virus according to serology investigation. The threat of this disease is in population at advanced age groups nearly twice higher than in younger population. People with decreased cellular immunity in a consequence of e.g. malignity, age or stress are the most threatened groups [1]. Research has proven more than 80 types of herpes-virus including 8 human types. Varicella zoster-virus (VCV) is the most frequent infection. Its clinical manifestation include prodromal symptoms mostly with pain, dermatology phase with vesicles eruption, sometimes with general symptoms and pain. Various time after consolidation postherpetic neuralgia with pain of various intensity can develop. The treatment is based on antiviral therapy in the earliest phase of the disease (24 to 72 hours), on analgesic treatment possibly with other adjuvant agents (corticoids, antibiotics, spinal blockade, local therapy, laser acupuncture). Antiviral therapy is not a 100% guarantee of postherpetic neuralgia prevention, but accelerate healing and reduce pain. The effect of corticoids is not definite, they bring a risk of complications and this therapy can be risky especially in elderly [2] and during concomitant diseases. The treatment of pain oriented to elderly is very important and must be treated already in the acute phase. Psychopharmacological agents (amitriptyline), anticonvulsives (gabapentine, carbamazepine) are indicated in the presence of symptoms already in the initial stage of the disease. Anti-inflammatory agents, such as nonstreoid antirheumatics play important role in acute phase. Great attention must be paid to acute Herpes zoster treatment, because a rapid viral infection management and pain elimination in the acute phase may dampen or prevent symptoms of postherpetic neuralgia. KLÍÈOVÁ SLOVA Herpes zoster postherpetická neuralgie léčení bolestí infekce herpetickými viry KEY WORDS Herpes zoster postherpetic neuralgia treatment of pain herpes virus infections ÚVOD Po mnohaletém zkoumání infekčních nákaz charakteru herpetických infekcí bylo postupně identifikováno 8 lidských herpetických virů [3]: Herpes simplex virus typ l (HSV l herpes labialis a stomatitis herpetica) Herpes simplex virus typ 2 (HSV 2 herpes genitalis) Varicella zoster virus (VZV lidský herpes virus 3) virus Epstein-Barrové (EBV označovaný jako lidský herpes virus 4) cytomegalovirus (CMV lidský herpes virus 5) Herpes hominis virus typ 6 (HHV 6 6. dětská nemoc exanthema subitum) Herpes hominis virus typ 7 (HHV 7) Herpes hominis virus typ 8 (HHV 8 spojován s Kaposiho sarkomem, Kaposi sarcoma associated herpesvirus) Herpetické viry (HV) jsou kosmopolitní. Je jimi infikována velká část, resp. téměř celá lidská herpetické viry 11

2 HSV typ 1 HSV typ 2 potenciální onkogenita infekciozita četnost výskytu HV populace v určité závislosti na socioekonomických podmínkách. Všechny herpetické viry po primoinfekci, která probíhá buď inaparentně, nebo vede k rozvoji primárního onemocnění, navozují latentní infekci organizmu. Latentní, případně perzistentní infekce, je svou obecnou podstatou jemný vztah mezi limitovanou replikací viru nebo virového genomu a eliminací virů imunitními mechanizmy [3]. Ačkoliv primoinfekce herpetickými viry může mít někdy vážný průběh i u imunokompetentních jedinců, je závažný průběh pozorován velmi často u imunokompromitovaných osob. U latentně infikovaných lidí může docházet k reaktivaci virové infekce při epizodickém snížení obranyschopnosti nebo v důsledku získané imunodeficience. Klinická manifestace virové infekce u imunodeficitních pacientů může být velmi různorodá a spektrum vyvolaných příznaků se pohybuje od chronických stavů až po fatální případy. Všechny herpetické viry jsou potenciálně onkogenní, což je zvláště charakteristické pro virus Epstein-Barrové a pro HHV 8, původce Kaposiho sarkomu. Eliminace virových infekcí se účastní jak humorální, tak buněčné imunitní mechanizmy. Ty jsou u herpetických virů namířeny jednak proti viru samotnému, jednak proti infikovaným buňkám, a dále proti buňkám virem transformovaným nebo latentně infikovaným. Protože incidence infekce herpetickými viry je v populaci vysoká, má většina, resp. téměř celá populace protilátky proti virovým antigenům. Subklinické primární infekce způsobené herpetickými viry jsou daleko častější než klinicky manifestní onemocnění. Každý virus přetrvává v latentním stadiu (je prokazatelný imunologicky) a zůstává v organizmu nositele po celý jeho život. Reaktivace se projevuje jako návrat onemocnění, který může následovat po známém nebo neznámém spouštěcím mechanizmu. Příkladem může být Herpes simplex virus nebo Varicella zoster virus, které jsou latentně přítomny v senzorických gangliích zadních kořenů a po reaktivaci způsobují léze v segmentální oblasti terminálních zakončení senzorických nervů [4]. Suprese buněčné imunity vzniká v důsledku jiného základního onemocnění, medikamentózní léčby nebo radioterapie a může vést k reaktivaci viru a následné manifestaci v postižených orgánech. V populaci jsou v největší četnosti zastoupeny infekce Herpes simplex virus typu l a 2 (HSV 1, 2) a Varicella zoster virus. KLINICKÉ FORMY Herpes labialis a stomatitis herpetica jsou infekcí HSV typ l. Na rtu či na sliznici dutiny ústní se objevují splývavé puchýřky s čirou tekutinou, jejich epiteliální kryt se strhává a vzniká eroze s nepravidelným okrajem, která se na rtu pokrývá žlutavými stroupky. Herpes genitalis klinický projev HSV typ 2, patří mezi sexuálně přenosné infekce [5]. Po prvotním průniku do organismu orální nebo genitální sliznicí Herpes simplex virus typu 1 a 2 u člověka vyvolává celoživotní latentní a perzistující infekci nervové tkáně. Při periodické reaktivaci se virus z latentně infikovaných neuronů šíří do okolní sliznice a může, ale nemusí vyvolat charakteristické léze a klinické symptomy. Reaktivace viru a vznik subklinické infekce je mnohem častější, než se dříve předpokládalo [6]. Nejnovější poznatky o patogenezi herpetické infekce shrnují Posavad CM et al [7]. Varicella zoster virus VZV se klinicky vyskytuje jako: 1. Varicella (plané neštovice) s nejvyšším výskytem v dětské populaci 2. Herpes zoster (pásový opar) s prudce se zvyšujícím výskytem od 6. decenia. VARICELLA Vysoce nakažlivé benigní onemocnění s charakteristickou vezikulo krustózní vyrážkou. Původce nemoci je nejmenší lidský alfaherpesvirus virus varicelly a zosteru šířící se vzdušnou cestou. K přenosu nákazy stačí letmý kontakt. Izolaci viru v buněčné kultuře provedl Weler v roce Imunokompetentní člověk, který onemocní varicellou, je infekční od posledního dne inkubační doby až do 7. dne po vzniku vyrážky. U osob s defektem imunity může infekciozita přetrvávat až do odloučení krust (celkem 2 3 týdny). Zdrojem nákazy může být i nemocný s pásovým oparem. Inkubační doba varicelly je 9 až 23 dnů, nejčastěji 14 dnů. Většina populace prodělá nemoc v dětském věku. Po prodělání nemoci zůstává celoživotní imunita k varicelle, ale nebrání pozdějšímu onemocnění pásovým oparem. Klinický obraz Diagnózu stanoví lékař nejčastěji na základě typického klinického projevu, virologická diagnóza se stanoví výjimečně z krve, příp. z moku. Dominujícím příznakem je svědící exantém. Ten začíná výsevem makulopapul, které rychle přecházejí do vezikul a po několika dnech zasy- 12

3 chají a mění se v krusty. Výsev probíhá v několika vlnách po dobu 2 5 dnů, proto na kůži nemocného bývají různá stadia vyrážky současně. Exantém se nachází nejvíce na hlavě (včetně kštice) a na trupu, často postihuje i sliznici dutiny ústní. Po dobu výsevu bývá zvýšená teplota. U dětí je průběh nemoci lehký, v dospělém věku bývá hojný výsev vyrážky, vysoká horečka a větší sklon ke komplikacím. U osob s poruchou imunity může navíc dojít ke krvácení do eflorescencí, k postižení vnitřních orgánů anebo rozvoji DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie). Virus má minimální teratogenní potenciál, při nákaze gravidní ženy však může vyvolat infekci plodu. Obávanou komplikací je encefalitida, obvykle probíhající pod obrazem cerebelitidy (titubace, třes, porucha koordinace pohybů) autoimunního charakteru. Není ovlivnitelná virostatiky. Poměrně častou komplikací varicelly je sekundární bakteriální infekce některých eflorescencí. Terapie U imunokompetentních osob je léčba symptomatická, u nemocných s poruchou imunity nebo při těžkém průběhu nemoci jsou indikována virostatika (acyklovir, famcyklovir či valacyklovir) [8]. HERPES ZOSTER (PÁSOVÝ OPAR) Herpes zoster je druhou klinickou manifestací onemocnění způsobeného virem varicella zoster. Hope Simpson při kultivaci in vitro zjistil biochemickou identitu viru varicelly a zosteru. Tato teze byla následně potvrzena dalšími pracemi. Zároveň ale není vyloučena možnost, že v některých případech může herpes zoster vzniknout exogenní reinfekcí. Zdrojem nové infekce je člověk nemocný buď varicellou nebo herpes zoster. Osoby, které neměly varicellu, mohou po styku se zosterem varicellou onemocnět. Pásový opar postihuje především starší lidi a jeho četnost se významně zvyšuje od 5. decenia [9]. Svůj název nemoc dostala kvůli pásovitému vzezření postižení. Dospělí s projevy pásového oparu mohou nakazit děti, u kterých pak může proběhnout infekce ve formě planých neštovic. Během prvního kontaktu způsobí virus plané neštovice, po prodělané varicelle zůstává virus v latentní formě v senzorických gangliích míšních i mozkových nervů, tam se stává endogenním zdrojem infekce. Byla provedena řada studí virologických, klinických a epidemiologických, které potvrzují vznik pásového oparu aktivací latentní infekce VZV. Po různě dlouhé době, často i bez zjevného podnětu, dojde k reaktivaci a šíření viru z ganglií nervem do příslušných okrsků kůže. Virus zoster varicella poškozuje senzorické nervy a senzorické ganglion. K aktivaci dochází např. při poklesu imunity podmíněném pokročilých věkem, podáváním kortikosteroidů, imunosupresiv, malnutricí, průvodním maligním či jiným organizmus vyčerpávajícím onemocněním, např. stav po transplantaci orgánů nebo AIDS. Klinický obraz Onemocnění se manifestuje výsevem bolestivých herpetiformně uspořádaných puchýřků na zánětlivé spodině v rámci jednoho nebo více kožních segmentů. Nejčastěji postihuje hrudní a bederní dermatomy, může také postihnout oční víčka při lokalizaci v první nebo druhé větvi trigeminu a způsobit keratitidu při oftalmické formě. Oftalmická forma herpetické infekce se vyskytuje v % všech forem pásového oparu [1]. Kožní erupci mohou u přibližně 75 % postižených předcházet prodromy jako poruchy čití (hyperestezie, pálení, svědění) nebo bolest v příslušné oblasti postihující nejbližší anatomické struktury. Někdy se bolest objeví až s počátkem prvních erupcí. Bolest, zejména ve vyšším věku, může dlouhodobě přetrvávat i po zaschnutí a odloučení krust a přejít do chronického stadia postherpetické neuralgie. Ta se může však objevit i po různě dlouhém bezbolestném stadiu. Nebyla nalezena souvislost mezi závažností prodromálních příznaků a charakterem kožních projevů, ani se závažností postherpetické neuralgie. Již v roce 1958 popsal Lewis typickou bolest v dermatomech bez následné kožní manifestace [10]. V roce 1994 potvrdil tento syndrom Oilden nalezením VZV DNA v mozkomíšním moku 2 pacientů s prodlouženou kořenovou bolestí bez výskytu vyrážky. Zoster je málo infekční, neboť exsudát obsažený v puchýřcích obsahuje specifické protilátky, které virus neutralizují. Přítomnost těchto protilátek v séru současně brání hematogennímu rozsevu viru. U osob s poruchou tvorby protilátek může dojít ke generalizaci infekce. Herpetické projevy jsou pak kromě typického zosterového výsevu přítomny i jinde po těle jako u varicelly. Tento generalizovaný zoster se zpravidla vyskytuje v pokročilém stadiu základní nemoci (leukemie, AIDS) a jeho infekciozita se blíží nakažlivosti varicelly. aktivace VZV způsob přenosu generalizace HZ 13

4 primoinfekce cíle optimální léčby analgetika specifické protilátky Základními příznaky jsou horečka a malátnost před nebo s výsevem vyrážky. Vyrážka je svědivá, centripetální, papulky se mění ve vezikuly ( kapička rosy na listu růže ), pustuly a konečně krusty. V krevním obraze bývá leukopenie. KOMPLIKACE především sekundární bakteriální infekce impetigo ochrnutí obličejových nervů při postižení v obličejových partiích (tzv. obličejová růže) postižení rohovky či jiných částí oka při herpes zoster ophtalmicus (na možné oční postižení upozorňují léze lokalizované na špičce nosu) projevy virové encefalitidy s pozitivním nálezem v likvoru oblenění střevní činnosti až vývoj subileózního stavu zejména u starších osob při postižení abdominální oblasti postherpetická neuralgie bolesti neuropatického charakteru v místech zhojené kožní afekce, které zejména ve vyšším věku mohou přetrvávat řadu týdnů i měsíců až roky po odeznění vyrážky (postherpetické neuralgie se vyskytují asi u 50 % pacientů se zosterem, kteří jsou starší 50 let) postižení ganglion geniculate syndrom Ramsay Hunt, klinicky se projevuje faciální parézou, lézí vnějšího ucha s nebo bez postižení bubínku, vertigem, tinitem a hluchotou viscerální léze u imunosuprimovaných nemocných. DIAGNOSTIKA Herpes zoster je segmentální onemocnění s jednostrannou akutní erupcí puchýřků uspořádaných v oblasti kožní inervace jednoho nebo více senzorických ganglií. Signifikantním a dominujícím symptomem doprovázejícím výsev je segmentální bolest, která zpravidla mizí, jakmile se odlučují krusty. Diagnostika je stejně jako u varicelly zpravidla jen klinická, pro virologickou diagnostiku pásového oparu lze využít metody přímého průkazu viru v materiálu z puchýřků. Přítomnost viru lze dobře prokázat pouze v začáteční fázi onemocnění, v čerstvém výsevu herpes zoster. Virus je velmi choulostivý a snadno se během transportu materiálu do laboratoře inaktivuje. Imunitní odpověď se odehrává především ve sféře imunity buněčné. Glykoproteiny na povrchu Varicella zoster vyvolávají tvorbu specifických protilátek IgA, IgM, IgG, jejichž zvýšené titry přetrvávají po infekci a vakcinaci. Nemají však z hlediska reaktivace či reinfekce protektivní vliv. IgG se v anamnestických titrech vyskytují celý život. Protilátková odpověď ale může být vzhledem k tomu, že se jedná o lokální reaktivovanou infekci, tak slabá, že ji laboratorní metody neprokáží. Spolehlivost sérologického průkazu infekce je limitována i tím, že protilátky proti viru Varicella zoster často reagují zkříženě s příbuzným virem herpes simplex. Při primoinfekci se jako první vytvářejí protilátky izotypu IgM, které přetrvávají 3 4 měsíce. Tvorba IgG následuje bezprostředně po infekci, vrcholí po 2 3 měsících a přetrvává často po celý život. V současné době není pochyb o vzniku onemocnění pásovým oparem v důsledku aktivace viru Varicella zoster přítomného v gangliích hlavových a spinálních nervů po prodělané infekci varicellou. Zároveň řada autorů připouští za určitých předpokladů možnost vzniku tohoto onemocnění kontaktem s nemocnou osobou buď varicellou nebo Herpes zoster (nepřítomnost anamnestických protilátek, snížení imunity, kontakt s masivní infekcí, manipulace s materiálem atp). Nakažlivost je 1. a 2. den od začátku manifestace nemoci a postupně klesá do 9. dne. PREVENCE Není znám žádný efektivní způsob prevence pásového oparu. TERAPIE Cílem optimální léčby pásového oparu je: 1. odstranění segmentální bolesti 2. omezení rozsahu klinických projevů a doby jejich trvání 3. blokáda virové replikace 4. prevence vzniku PHN. ODSTRANÌNÍ SEGMENTÁLNÍ BOLESTI Podávání analgetik při bolestech spojených s výsevem by mělo být samozřejmostí a charakter analgetika by měl odpovídat závažnosti bolesti. Analgetika se podávají v pravidelných intervalech s ohledem na věk a stav pacienta [11]. Stavy spojené se silnou bolestí nevylučují ani podávání opioidních analgetik. Na pomyslném analgetickém žebříčku lze při bolestech středně silných, silných až krutých, podat analgetika v pořadí: neopioidní analgetika antipyretika paracetamol, v analgetické dávce 1 2 tbl. a 500 mg pro dosi, max. 3krát denně metamizol v max. dávce 8 tbl/24 hod. 14

5 NSA nesteroidní antirevmatika s ohledem na celkový zdravotní stav (ibuprofen, diklofenak, nimesulid, koxiby) slabé opioidy tramadol, s výhodou retardované formy, případně kombinovat s rychle působící formou (tbl, kapky) dihydrokodein retardovaná forma silné opioidy buprenorfin (sublingvální tbl, i transdermální forma) oxykodon morfin v rychle působící formě i v tabletách s pomalým uvolňováním Součástí komplexní analgetické léčby je podání antidepresiv, nejlépe amitriptylinu, pokud není kontraindikace k podávání tricyklických antidepresiv obecně. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu vykazují menší účinnost. Neuropatický charakter bolesti je indikací pro podání antikonvulziv: karbamazepin v počáteční dávce nejčastěji mg na noc a zvyšování dávky do efektu, případně podle nežádoucích účinků gabapentin je plně indikován při nedostatečném efektu jiných antikonvulziv dávce mg v počáteční dávce s postupným zvyšováním dávky, do dosažení efektu, s ohledem na charakter potíží, celkový stav a toleranci postiženého. Opatrnosti je třeba ve výběru analgetik u starých osob, kde snížení funkce parenchymatózních orgánů může významně ovlivnit toleranci k analgetické léčbě. Zvláště riziková jsou v těchto případech nesteroidní antirevmatika, zvýšený útlum a dekompenzaci mentálních funkcí mohou vyvolat diazepinové preparáty [12]. Omezení rozsahu klinických projevů a doby jejich trvání Mírné formy s minimální bolestí lze léčit pouze symptomaticky lokálně zinková pasta, endiaronová pasta, koloidní ovesný roztok do koupele, při febrilních stavech antipyretika, u starších pacientů lépe paracetamol. Při sekundárních bakteriálních infekcích lokálně antibiotika. Blokáda virové replikace U imunosuprimovaných nemocných, gynekologického herpesu (Herpes simplex), rozsáhlých lézích a obličejových lokalizacích je indikována antivirová terapie, nejčastěji acyklovirem ve vysokých dávkách 30mg/kg/24 hod v 5 denních dávkách s noční přestávkou (acyklovir je schopen urychlit hojení a zmenšit bolesti způsobené akutními lézemi, ale má malý efekt v léčbě pozdějších postherpetických neuralgií). Virostatika je třeba podat co nejdříve, do hod po prvním výsevu, pozdější podání ztrácí účinnost (podávání antivirotik po dobu delší než 14 dnů nepřináší další léčebný efekt, kromě gynekologického, kde se podává velmi dlouhodobě) [13]. Prevence vzniku postherpetické neuralgie (PHN) U postižených s výraznými prodromálními příznaky, při postižení více dermatomů, obličejové lokalizaci, komplikovaných kožních lézích, u osob s předpokládaným těžším průběhem (pacienti od 6. decenia, imunodeficientní jedinci, při celkově závažných stavech, maligních onemocněních apod) musíme v rámci celkové terapie myslet na možný rozvoj postherpetické neuralgie. Cílená a efektivní analgetická terapie v akutním stadiu pravděpodobně zmírní nebo zabrání rozvoji PHN, i když nebyl zatím podán důkaz o žádném způsobu prevence PHN. Kontroverzní zůstává použití kortikoidů např. prednisonu 40 mg p.o. denně po dobu 10 dnů a s následným postupným vysazováním v léčbě postherpetických neuralgií u starších nemocných. Whitley provedl v roce 1994 klinickou studii, která prokázala, že kombinace podání acykloviru s kortikoidem proti acykloviru s placebem zrychlila léčení kožních lézí, snížila spotřebu analgetik a zkrátila dobu k návratu ke klidnému spánku a obvyklým aktivitám. Přes tyto výhody v akutní fázi zosteru nemělo podávání kortikoidů žádný vliv na rozvoj případné postherpetické neuralgie. Podávání kortikoidů u starších osob vzhledem k možným komplikacím spojeným s podáním kortikoidů je dle většiny studií sporné, nepřináší zásadní efekt a není všeobecně přijímáno. ALTERNATIVNÍ MO NOSTI LÉÈBY HERPETICKÝCH INFEKCÍ Jednou z alternativních možností léčby Herpes zoster je systémová enzymoterapie, která má racionální opodstatnění v inhibičním působení proteolytických enzymů rostlinného (papain) a živočišného původu (trypsin a chymotripsin) na viry. Kromě virostatického účinku mají enzymatické přípravky účinky protizánětlivé, imunomodulační a analgetické. antidepresiva antikonvulziva kortikoidy kombinace acyklorivu s kortikoidem rizika u seniorů systémová enzymoterapie antivirová terapie (acyklovir) 15

6 laserová terapie Další možností je užití laserové terapie zejména jsou-li kožní erupce ošetřovány v počátku výsevu po dobu 5 7 dnů, je výrazně zkrácena léčba kožních defektů a velmi rychle se snižuje bolest spojená s výsevem. Celková délka onemocnění zosterem je 2 6 týdnů do ústupu klinických příznaků, protilátky perzistují déle a ve vyšších titrech než u varicelly. Správně vedená terapie zkrátí akutní projevy, sníží pravděpodobnost výskytu chronických projevů a komplikací herpetických infekcí. PØEHLED ZÁKLADNÍCH CHEMOTERAPEUTIK PROTI VIROVÝM INFEKCÍM Chemoterapeutika je možno teoreticky dělit do 3 hlavních skupin: 1. látky, které přímo inaktivují intaktní virus (látky virocidní) 2. látky, které inhibují replikaci virů na buněčné úrovni (látky antivirové) 3. látky, které zvyšují nebo modifikují odpověď hostitele k infekci (látky imunomodulační). Virocidní látky se nepoužívají, protože jsou pro klinické použití příliš toxické. Proti některým virovým infekcím lze použít látky imunomodulační, ale nejdůležitějšími chemoterapeutiky v této oblasti zůstávají antivirové látky. Antivirové látky účinkují na různých úrovních virového replikačního cyklu. ANTIHERPETICKÉ LÁTKY: Trifluridin či trifluorothymidin je postupně fosforylován na trifluorofosfát a inkorporován do virové DNA.Trifluridin je účinný proti virům Herpes simplex včetně kmenů rezistentních k acykloviru. Látka se používá pouze místně, především na herpetické infekce oka. Vidarabin (adenin arabinosid) Rovněž fosforylován na trifosfátové deriváty inhibující DNA virovou polymerázu. Látka je primárně účinná proti DNA virům, včetně virů herpetické skupiny a virů varicelly. Místně je podáván při terapii herpetické keratitidy. Proniká i do CNS, je dobře účinný při varicelle u pacientů se sníženou imunitou. Vidarabin se špatně rozpouští ve vodě, musí být podáván ve velkých objemech, nejčastěji intravenózně. V současnosti je vidarabin při závažných infekcích ze skupiny Herpes simplex a Herpes varicella zoster většinou nahrazen acyklovirem. Iduxuridin je toxický i pro buňky hostitele, a proto se nemůže použít k systémové léčbě. Použití je striktně vymezeno pouze pro povrchovou terapii infekcí Herpes simplex očního víčka, spojivky a rohovky. Acyklovir je nukleosidový derivát, acykloguanozin, jehož mechanizmus účinku je selektivnější než u vidarabinu. Je vychytáván infikovanými buňkami. Acyklovir je mnohem účinnější proti virové DNA polymeráze než proti buněčné DNA polymeráze. Je účinný proti herpetické skupině DNA virů, zvláště proti virům skupiny herpes simplex a varicella zoster. Acyklovir se podává lokálně, perorálně nebo v intravenózních infuzích. ZÁVÌR Veškeré herpetické infekce jsou doprovázeny významným snížením kvality života, může je doprovázet až zničující akutní bolest, která v určitých případech snadno přechází do chronicity a zabraňuje postiženým osobám dlouhodobě uskutečňovat normální aktivity každodenního MUDR. IRENA PECHANOVÁ V roce 1986 absolvovala Lékařskou fakultu v Olomouci, od roku 1987 pracuje ve Fakultní nemocnici Na Bulovce. Atestovala ve spezializaci anesteziologie resuscitace, od roku 2000 pracuje jako algeziolog v Centru pro léčbu bolesti FN Na Bulovce. MUDR. DANA VONDRÁÈKOVÁ V roce 1969 absolvovala Fakulta dětského lékařství UK v Praze, atestaci I. stupně v oboru anesteziologie resuscitace složila v roce Atestaci II. stupně v oboru anesteziologie resuscitace získala v roce Absolvovala základní kurz akupunktury (1988) a kurz multidisciplinární léčby bolesti (1995). Od r je vedoucí Centra pro léčbu bolesti FN Na Bulovce. 16

7 života. Proto je velmi důležité infekci včas diagnostikovat, léčit a s využitím všech možností předcházet případným komplikacím. LITERATURA 1. Vondráčková D. Pásový par a postherpetická neuralgie. Postgraduální medicína 2003; 5(1): Bowsher D. The lifetime occurence of herpes zoster and prevalence of postherpetc neuralgia: a retrospektive survey in an elderly population. Eur J Pain 1999; 3: Vidia lidské herpetické viry. Praha Hope Simpson RH. VZ virus The pathogenesis of zoster in: Herpes zoster and postherpetic neuralgia 2nd revised and enlarged Edition; C.P.N. Watson and A.A.Gershon 2001: Daneš L. Běžná herpesová onemocnění. Medicína 2000; 1: Posavad CM et al. Nature medicine 1998; 4: Nouza K. Interakce mezi virem herpesu a imunitou. Medicína 1998; Dworkin RH, Boon RJ, Griffin DR. Postherpetic Neuralgia: Impact of famciclovir, age, rash severity, and acute pain in herpes zoster patients; XXXX 1998; 178 (Suppl 1): S Reggozzino M, Melton L, Kurland L et al. Population based study of herpes zoster and its sequeale. Medicine 1982; 61: Lewis GW. Zoster sine herpete. Br Med J 1958; ii: Dworkin RH, Portenoy RK. Pain and its resistence. In: Herpes zoster, rewiev article. Pain 1996; 67: Vondráčková D. Léčba bolesti u starých lidí. Čes Ger Rev 2004; 2 (1): do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne MUDR. IRENA PECHANOVÁ MUDR. DANA VONDRÁÈKOVÁ KLINICKÉ CENTRUM PRO LÉÈBU BOLESTI, FN NA BULOVCE, PRAHA DANA.VONDRACKOVA@FNB.CZ Vážení čtenáři, v čísle 2/2004 na str jsme otiskli článek posterové sdělení Longitudinální multicentrická studie u institucionalizovaných nemocných: změny stavu výživy u nemocných s demencí. V naší redakci si zase jednou zařádil redakční šotek a u tohoto článku jsme uvedli nepatřičné jméno a pracoviště autorky. Rádi bychom se dr. Navrátilové i čtenářům za toto nedopatření omluvili. Uvádíme závěr jejího článku se správným jménem a pracovištěm. redakce ZÁVÌRY Ze závěru naší studie je zřejmé, že četnost podvýživy je statisticky významně vyšší u nemocných s Alzheimerovou chorobou než u nemocných s vaskulární demencí. MNA je dobrou metodou pro odhad rizika vzniku malnutrice rovněž u starších nemocných s Alzheimerovou chorobou. Nutriční intervence u pacientů s Alzheimerovou chorobou umožní udržení tělesné váhy bez podstatnějšího nárůstu hmotnosti ve srovnání s pacienty s demencí vaskulárního původu. Rovněž ze studie vyplývá nutnost zařazení malnutrice jako jednoho ze základních parametrů Alzheimerovy choroby, přičemž by realimentace byla jako další terapeutický faktor k medikamentózní terapii. MUDR. MIROSLAVA NAVRÁTILOVÁ PORADNA PRO PORUCHY METABOLIZMU A VÝ IVY JEDNOTKA INTENZIVNÍ PÉÈE, PSYCHIATRICKÁ KLINIKA, FN BRNO 17