Současný přístup ke stanovení a hodnocení radiačního rizika pacientů, kteří podstupují rtg. diagnostická vyšetření

Transkript

1 Současný přístup ke stanovení a hodnocení radiačního rizika pacientů, kteří podstupují rtg. diagnostická vyšetření H. Žáčková SÚRO Praha Konference radiologických fyziků 21 Kouty nad Desnou

2 Úvod Zveřejnění významného nárůstu radiační zátěže z LO (zejména při CT vyšetřeních) Údaje z USA, 26 : Kolektivní efektivní dávka: 44 mansv Populace : 3 milionů obyvatel NCRP No.16,29 F.A.Mettler et al.,28

3 Komentář Lékařské ozáření má specifický charakter - nositelem přínosu i rizika spojeného s daným LO je konkrétní pacient Pokud je indikace k LO zdůvodněná a dané ozáření optimalizováno, je přínos LO pro pacienta vždy vyšší, než by bylo riziko spojené s důsledky jeho odmítnutí Technický vývoj rozšiřuje možnosti zobrazovacích metod (CT a intervenční metody) významné převýšení přínosu vyšetření pro pacienta nad rizikem z účinků IZ Rychlý nárůst počtu vyšetřovaných pacientů Nárůst radiační zátěže populace, která je distribuována nehomogenně směrem k vyšším věkovým kategoriím Riziko představují neindikovaná nebo zbytečně opakovaná vyšetření (zejména u dětí)

4 Předmět zájmu 1. Stanovení a porovnání radiační zátěže obyvatelstva od různých zdrojů IZ, včetně lékařského ozáření Zprávy UNSCEAR EU: CD97/43 Euratom DOSE DATAMED project RP No.154/28 2. Analýza rizika zvýšení počtu letálních nádorů v ozářené populaci Epidemiologické studie Přístup doporučený ICRP Dávky konkrétního pacienta Požadavek legislativy na stanovení a záznam parametrů, z nichž je možné dávku pacienta stanovit (Standardy léčby) Požadavek pacientů (zájem obvykle o velikost rizika)

5 Postup doporučený EC: RP No.154 /28 European Guidance on Estimating Population Doses from Medical X-Ray Procedures (DOSE DATAMED projekt - 1 zemí EU) Harmonizace způsobu stanovení hodnocení pacientských dávek/radiační zátěže populace při LO, aby bylo možné sledovat a hodnotit : trend vývoje ročních hodnot kolektivních dávek a průměrných dávek na obyvatele v jednotlivých zemích EU, příspěvky z různých typů rtg vyšetření (frekvence vyšetření podle věku a pohlaví, typické dávky), situaci v LO mezi v jednotlivých regionech/zemích (porovnávat), radiační zátěž z LO ve srovnání s radiační zátěží z ostatních způsobů ozáření populace (přírodní ozáření, využívání ZIZ, atd.),

6 Doporučené veličiny: Kolektivní dávka pro dané období (kalendářní rok) pro všechna rtg. vyšetření, a separátně pro typy vyšetření s největším příspěvkem radiační zátěže) E i N i S = E i N i střední efektivní dávka pro daný typ vyšetření počet/ frekvence/ vyšetření K tomu je třeba sledovat : věk a pohlaví, rozpětí individuálních dávek, distribuce dávek v čase a podle regionů (Průměrná) efektivní dávka na 1 obyvatele pro danou populaci (např. země EU) E prům = S / počet obyvatel

7 Stanovení frekvence vyšetření (N i ) : Potřeba jednoznačně definovaného vyšetření ( jedna nebo série expozic jednoho orgánu/resp.anatomické oblasti, která je potřebná k zodpovězení jednoho klinického problému, při použití jedné zobrazovací modality, během jedné návštěvy daného zařízení ) Ideál: stanovení frekvence pro 225 vyjmenovaných typů vyšetření (nebo alespoň pro 7 z nich). Minimum: Top 2 vyšetření (75% kol.dávky) Data je třeba získat z representativního vzorku nemocnic/rtg pracovišť a přepočítat je pro celou populaci Dávky z NM a zubařské praxe (musí být započítány zvlášť) Nejčastější chyby : Chyby při záznamu a sběru dat Použití chybných kódů pro vyšetřeni Chybějící data z důležitého/významného rtg pracoviště Chybování při přepočtu získaných dat na celou populaci

8 Stanovení distribuce jednotlivých typů vyšetření podle věku a pohlaví pacientů Ideál : provedení distribuce podle věku a pohlaví pro každý typ vyšetření (v každé zemi) data pro každý typ vyšetření třídit podle věku v pětiletých intervalech pro každé pohlaví V RP No.154 jsou uvedena typická (průměrná data) distribuce podle věku a pohlaví pro Top 2 vyšetření z 5 zemí, které se zúčastnily DOSE DATAMED projektu.

9 Stanovení pacientských dávek : (úloha radiologického fyzika) Stanovení S a E prům vychází ze znalosti representativní střední efektivní dávky E i,pro každý typ vyšetření, který významně přispívá do hodnoty kol.dávky ( Top 2 ) E i se stanovuje buď z měření dávek na pacientech, nebo (spíše) z operačních veličin, a to v representativním souboru nemocnic a rtg pracovišť, tak aby byly pokryty různé typy praxí a typy zařízení pro dané typy vyšetření Operační veličiny (practical dose quantities): ESD, DAP, K a, CTDI a DLP Pro převod operačních veličin na E i lze použít doporučené obecné konverzní faktory Předpoklady: standardní pacient, E i pro děti, atd.. Nejčastější chyby : Nejistota při měření dávek/resp. při stanovení operačních veličin Nejistota výběru representativního vzorku na jednotlivých pracovištích Nejistota použití správného konversního faktoru

10 Předmět zájmu 1. Stanovení a porovnání radiační zátěže obyvatelstva od různých zdrojů IZ, včetně lékařského ozáření 2. Analýza rizika zvýšení počtu letálních nádorů v ozářené populaci Epidemiologické studie Přístup doporučený ICRP Dávky konkrétního pacienta

11 Analýza rizika zvýšení počtu letálních nádorů v ozářené populaci (LO, jeden typ vyšetření, např.ct..) 1. Ideální přístup : cílená epidemiologická studie ve skupině obyvatel (pacientů) - náročné na realizaci a hodnocení - dosud nebyla realizována 2. Přístup doporučený ICRP 13 : na základě znalosti absorbovaných dávek ve tkáních a orgánech a s použitím hodnot nominálních rizik adjustovaných na letalitu - pro vyjmenované orgány (Tab.A4.18, ICRP 13) stanovit očekávaný počet IZ indukovaných letálních nádorů ve sledované skupině --- x Použití veličiny kolektivní efektivní dávka S (mansv) se nedoporučuje - byla zavedena jako nástroj optimalizace a snižování expozice pro pracovníky nebo obyvatelstvo - připouští se její použití pro porovnávání radiační zátěže z různých způsobů (zdrojů) ozáření -

12 Epidemiologická studie Cíl: Stanovit počet letálních nádorů indukovaných IZ ve sledované skupině Výhoda LO : Poměrně vysoké orgánové dávky pro některé typy vyšetření (intervenční, CT) Možnost přesného stanovení orgánových dávek Možnost registrace dávek a jejich přesného sledování ( průkaz LO,spíše IZIP/EZK- elektronická zdravotní karta) Podmínky: Výběr representativní skupiny obyvatel, která by v definovaném období podstoupila jednou nebo opakovaně vybrané typy LO. Znalost absorbovaných dávek ve sledovaných tkáních a orgánech pro každého jednotlivce skupiny Dlouhodobé sledování výskytu nádorů v daných tkáních a orgánech ve sledované skupině. Možnost porovnání se srovnatelnou neozářenou skupinou Problémy: Zajištění potřebné velikosti sledované i referenční skupiny, dodržení podmínek ozáření a neozáření, dlouhodobost sledování

13 Přístup doporučený ICRP 13 : Na základě znalosti absorbovaných dávek ve tkáních a orgánech a s použitím hodnot nominálních rizik adjustovaných na letalitu pro vyjmenované orgány (Tab.A , ICRP 13) stanovit očekávaný počet IZ indukovaných letálních nádorů ve sledované skupině Lze vycházet ze stejných podkladů,které se používají pro stanovení radiační zátěže obyvatelstva (místo E i orgánové dávky)

14 Co je předmětem zájmu 1. Stanovení a porovnání radiační zátěže obyvatelstva od různých zdrojů IZ, včetně lékařského ozáření 2. Analýza rizika zvýšení počtu letálních nádorů v ozářené populaci 3. Dávky, které obdrží konkrétní pacient Požadavek legislativy na stanovení a záznam parametrů, z nichž je možné dávku pacienta stanovit (Standardy léčby) Požadavek pacientů (zájem obvykle o velikost rizika)

15 3. Dávky pacienta Požadavek legislativy na stanovení a záznam parametrů, z nichž je možné dávku pacienta stanovit - Standardy léčby (program ImPACT) Požadavek pacientů (zájem obvykle o velikost rizika) Problém : vysvětlení rizika hodnocení kumulovaných dávek z různých vyšetření během života pacienta - význam EZK (nejen pro pacienta, ale i pro jeho ošetřujícího/indikujícího lékaře)

16 Výchozí data : Celkové počty CT vyšetření v ČR (výroční zprávy VZP a ÚZIS) Počty CT zařízení v ČR : Počty vyšetření stav v roce 28 VZP (62%) ÚZIS (1%) Počet vyšetření Počet pacientů Počet vyšetření 62% , % ,

17 Výchozí data : Dávky pacientů při CT vyšetřeních (způsob jejich stanovení v ČR) Systém RO při LO nastavený v ČR: ZDS mimo jiné : stanovení dozimetrických veličin DRÚ pro hodnocení optimalizace prováděných vyšetření Povinnost zaznamenávat parametry, z nichž lze stanovit dávku pacienta registry NIS /RIS Standardy léčby mimo jiné : standard stanovení orgánových dávek pacientů (např. program ImPACT), který umožňuje stanovit i efektivní dávky Výzkumný úkol SÚRO/26/ a studie IAEA /28/ : Oba úkoly byly zaměřeny na hodnocení stanovení operačních veličin, které vedou ke stanovení dávek pacienta (CTDI w a DLP (resp.c w a P KL,CT ) pro vybraná CT vyšetření na vybraných pracovištích v ČR Správné stanovení a používání těchto veličin pro hodnocení lokálních DRÚ ovlivňuje hodnocení radiační zátěže populace při lékařském ozáření

18 Střední hodnoty E i pro jednotlivé typy vyšetření

19 Třídění pacientů do zvolených podskupin a stanovení jejich počtu Typy registrů, jejich možnosti význam: Nemocniční informační systémy NIS Centrální registry VZP a ÚZIS Modul RIS pro zpracování a hodnocení dat pro vyšetření s pomocí zobrazovacích metod včetně dávek pacientů umožňuje interaktivně volit a hodnotit podskupiny které zohledňují požadované parametry(věk, typ, parametry vyšetření ) umožňuje stanovit průměrnou efektivní dávku E i ve zvolené podskupině N i Vhodný prostředek pro stanovení kolektivní dávky i pro případnou analýzu rizika

20 Zvolené typy vyšetření CT, které určují podskupiny pro stanovení kolektivní efektivní dávky, s příslušnými průměrnou (typickou) efektivní dávkou E i Hlava Typ CT vyšetření /* Hrudník Břicho Páteř Končetiny Angiografie Intervenční CT Celotělový skan Ca skoring Vyšetření srdce Virtuální kolonoskopie Zbytek Vážený průměr efektivní dávky Aritmetický průměr % zastoupení Použité typické daného vyšetření E i [msv] /** (z dat FNOL) 2, ,5 1, ,74 7,15 41,1 13,9 18,7 9 3,9 8,6,8,3 3,7 1% Počty vyšetření ve FNOL (duben + září 28) celkem 233 /*Typy CT vyšetření byly zvoleny dle studie USA /**Typické E i byly vzaty z lit.odkazů

21 Stanovení ( odhad ) hodnoty kolektivní efektivní dávky pro CT vyšetření v ČR za rok 28 Hlava Typ CT vyšetření (skupiny i) Hrudník Břicho Páteř Končetiny Angiografie Intervenční CT Celotělový skan Ca skoring Vyšetření srdce Virtuální kolonoskopie Zbytek Celkem Použité typické E [msv] 2, ,5 1, (5,74) % zastoupení daného vyšetření (z dat FNOL) 41,1 13,9 18,7 9 3,9 8,6,8,3 3,7 1% Přepočítaný počet CT vyšetření pro ČR (N i ) Průměrná efektivní dávka na 1 obyvatele ČR Kolektivní ef. dávka v podskupině i E i [mansv] 675,5 795,6 1329, ,9 613,5,59 24,79 128,6 494,9,4 msv

22 Kolektivní efektivní dávky pro CT vyšetření pro vybrané hodnoty průměrných ef.dávek na 1 CT vyšetření Použitá hodnota prům. ef. dávky na 1 CT vyšetření Odkaz Odpovídající hodnota kol.ef.dávky E i [mansv] Příslušný počet indukovaných rakovin 5,74 msv 3,8 msv 5 msv 6,5 msv 7,5 6,1 5,35 NIS FNOL ČR, 1996 UK, 26 USA 26 EU (higher exposure) DE,CH EU (average všech 1) EU (lower exposure) UK, NL Pro lékařské ozáření není tento postup stanovení indukovaný ch rakovin doporučen (ICRP, EU) 529

23 Věková distribuce pacientů podstupujících CT vyšetření Distribuce věku při CT 25, % 2, 15, 1, 5, USA 26 vyšetření břicha VZP všechna vyšetření FNO L 28 - všechna CT vyše třní FNO L 28 - vyšetření břicha věková distribuce USA 3,, 25, , Angiografie B řicho věk 15, 1, C páteř K ončetiny Hrudník Moz ek 5,, a vý š

24 Závěr Význam a možnosti využití NIS pro potřeby hodnocení radiační zátěže pacientů Data z NIS umožňují pokrýt všechny předměty zájmu : požadavek EU, stanovení přídatných letálních rakovin podle ICRP, stanovení dávek konkrétního pacienta (EZK) Důležitý je zájem pracoviště, výběr systému, způsob zadávání dat a úloha osvíceného radiologa, RF a RA Pro potřeby splnění požadvku EU potřeba zapojit representativní počet vybraných pracovišť a postupovat podle RP no.154

25 Děkuji za pozornost

26 Přístup k hodnocení radiačního rizika při LO Koeficient rizika fatálních nádorů : Sv -1 1:2 na 1 Sv nebo 1 : 2 na 1 msv Závislost rizika fat.nádorů na pohlaví Závislost rizika fat.nádorů na věku: děti : 2x - 3x vyšší nad 7 let : 5 x nižší Nejistota stanovení radiačního rizika faktor ~ 5 v důsledku nejistoty stanovení D T a E E[mSv] Riziko Klasifikace Příklady <,1 < 1-6 zanedbatelné snímek hrudníku, končetin,zubů, minimální snímek břicha, L páteře Velmi nízké CT mozku, hrudníku, břicha nízké vícefázové CT <1 1-2 střední opakované CT, intervence

27 Stanovení a hodnocení míry rizika z daného ozáření při LO Veličiny a jednotky RO : orgánová dávka D T [Gy] ekvivalentní dávka H T [Sv] (rtg, w R =1) efektivní dávka E [Sv] Možnost jejího stanovení na základě konverzních faktorů pro převod operačních veličin na E kolektivní efektivní dávka [mansv] přídatné riziko stochastických účinků v ozářené populaci Sv -1 nedostatek pro LO : nehomogenita skupiny stanovisko ICRP