4/2007 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: NÁDORY HLAVY A KRKU PÉČE O PACIENTA S PEG REGULAČNÍ POPLATKY VE ZDRAVOTNICTVÍ SEKCE ONKOLOGICKÁ

Transkript

1 ČESKÁ ASOCIACE SESTER ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER SEKCE ONKOLOGICKÁ 4/2007 TÉMA: NÁDORY HLAVY A KRKU PÉČE O PACIENTA S PEG C A S REGULAČNÍ POPLATKY VE ZDRAVOTNICTVÍ C A S

2 O B S A H Onkologická péče, ročník XI, číslo 4, 2007 EDITORIAL ODBORNÉ ČLÁNKY 1 Vznik maligních nádorů hlavy a krku Chirurgické postupy při léčbě nádorů hlavy a krku Péče o nemocné s tracheální kanylou Radioterapie nádorů hlavy a krku Brachyterapie v léčbě nádorů hlavy a krku Léčba poradiačních reakcí Chemoterapie nádorů oblasti hlavy a krku Současné možnosti biologické terapie Psychologické problémy pacienta s tracheostomií STANDARDNÍ POSTUPY 23 Péče o pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií ETIKA, PRÁVO 24 Regulační poplatky ve zdravotnictví INFORMACE 27 Onkologická péče v roce 2008 Our colleagues from France PŘEČTĚTE SI 29 Miles Hewstone, Wolfgang Stroebe: Sociální psychologie EDitorial Vážené čtenářky a čtenáři, v posledních letech dochází k dramatickým změnám v léčbě nádorů ORL oblasti. Po léčbě s použitím jedné modality dochází k vývoji multidiciplinárních přístupů, které přinesly jak lepší lokoregionální kontrolu nádorového onemocnění, tak prodloužení přežití léčených nemocných. Nádory oblasti hlavy a krku představují přibližně 5 % ze všech nádorů. V roce 2002 bylo na světě zaznamenáno více než 500 tisíc případů a 300 tisíc úmrtí na tato onemocnění. Výskyt nádorů ORL oblasti v Německu, Francii a Velké Británii během posledních 3 let (prosinec 2005) dosáhl počtu pacientů, z toho 15 % jen místních karcinomů, 45 % místně pokročilých nádorů a 40 % metastatických forem. Převážná většina (kolem 90 %) těchto nádorů jsou spinocelulární karcinomy, diagnostikované, jak ukazují výše uvedená čísla, často již v místně nebo regionálně pokročilém stadiu. Nemocní v časném stadiu jsou léčeni chirurgií a/nebo radioterapií, a více než 80 % z nich má naději na vyléčení. Dlouhodobé léčebné výsledky u nemocných s místně pokročilým onemocněním jsou velmi špatné. Při použití konvenčních režimů radioterapie je lokoregionální kontrola onemocnění dosahována pouze u asi 30 % léčených. Také při použití kombinace chirurgie s chemoradioterapií dochází u většiny nemocných s resekabilním pokročilým onemocněním k lokoregionální recidivě (50 60 %) nebo metastatickému rozsevu (20 %). Nemocní s neresekabilním onemocněním mají pětileté přežití v rozmezí %, při recidivujících/metastatických nádorech dosahuje přežití 6 9 měsíců. Léčebné možnosti pro tyto nemocné jsou mezené: re-iradiace, záchranná chirurgie, paliativní chemoterapie nebo pouze podpůrná léčba. Léčebných odpovědí při použití chemoterapie s cisplatinou jako základem není více než 30 %. Je tedy nesporné, že v léčbě karcinomů ORL je třeba nových, účinných a zároveň méně toxických postupů. Hlavní pokrok představuje zavedení chemoradioterapie a biologické terapie. Významný je důraz na hodnocení terapeutického indexu, tj. poměru mezi léčebným výsledkem a toxicitou léčby. Záměrem nových metod terapie je zlepšení účinnosti léčby bez zvyšování její toxicity. V rámci terapie ORL nádorů dochází v současné době k vývoji nových strategií integrace systémové chemoterapie do radioterapeutických režimů, jako je indukční terapie, alterovaná frakcionační radioterapie v kombinaci s chemoterapií, IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy), a v neposlední řadě je mnoho studií zaměřeno na využití cílené terapie biologickými látkami. Často přehlíženým problémem jsou v oblasti ORL kožní nádory, přitom jejich četnost je vysoká. Také proto bude kožním nádorům v této oblasti věnováno více prostoru v jednom z dalších čísel Onkologické péče. MUDr. Zdeněk Mechl, CSc., FN U sv. Anny, Brno

3 1 odborné ČLÁNKY VZNIK MALIGNÍCH NÁDORŮ HLAVY A KRKU MUDr. Jana Neuwirthová, Komplexní onkologické centrum, FN U sv. Anny, Brno Vznik převážné většiny maligních nádorů hlavy a krku je spojován s kouřením, popř. v kombinaci s abúzem alkoholu. V jejich etiopatogenezi však mohou hrát roli i mnohé další kancerogeny a do jisté míry i genetická predispozice. Maligní nádory hlavy a krku mohou v určitých lokalizacích probíhat dlouho skrytě nebo pod příznaky běžného zánětlivého onemocnění, a proto je s nimi spojeno relativně vysoké procento pozdního záchytu. Jejich epidemiologické rozložení je specifické predominancí u mužské populace. ETIOLOGIE Na vznik zhoubných nádorů hlavy a krku mají vliv chemické, biologické, fyzikální i dědičné faktory. Nejčastější příčinou vzniku karcinomů v oblasti dýchacích a polykacích cest je abúzus tabáku. Při současném abúzu tabáku s alkoholem je jejich výskyt mnohonásobně vyšší než u samotných kuřáků cigaret, alkoholu se zde připisuje role tzv. kokancerogenu (tj. látky, která potencuje vznik karcinomu). Alkohol může mít vliv na kancerogenezi prostřednictvím chronického dráždění sliznice chemickou reakcí s kancerogeny, opakovaný kontakt sliznice s alkoholem vede ke zvýšení propustnosti membrán buněk a usnadnění průniku kancerogenů, rozpuštěných v alkoholu. Abúzus alkoholu způsobuje také nedostatek riboflavinu (vitamin B2), vedoucí k dysplastickým změnám sliznice dutiny ústní, navíc v následku malnutrice se objevuje negativní vliv hypoproteinémie a avitaminóz (týká se to zejména antioxidačních vitaminů A, C, E). Vliv na vznik karcinomů má i špatná hygiena dutiny ústní. V souvislosti se špatnou hygienou a péčí o chrup hrají svou roli jak chemické faktory při zvýšeném množství slizniční mikroflóry, tak i faktory mechanické (vznik dysplazií při chronickém dráždění sliznice, zvláště jazyka při zubních vadách). Typický pacient s karcinomem dýchacích či polykacích cest je muž nad 50 let, s nižším socioekonomickým zázemím, s nezdravou stravou a špatnou hygienou dutiny ústní, kuřák, alkoholik, trávící svůj čas ve špatně ventilovaných zakouřených místnostech. Kancerogenní účinky, dokonce silnější než u tabáku, byly prokázány také u marihuany. V rámci dietetických faktorů se riziko kancerogeneze zvyšuje při vyšší konzumaci solených uzenin, tuků a nedostatku rostlinných vitaminů s antioxidačním účinkem. Klasickým příkladem vlivu karcinogenů ve stravě je souvislost mezi výskytem karcinomu nosohltanu a vyšší konzumací sušených solených ryb (nitrosaminy), pozorovanou v určitých oblastech Číny. V Asii byla prokázána i souvislost mezi karcinomy dutiny ústní a žvýkáním betelových oříšků. V populaci nekuřáků je známá vyšší incidence karcinomů dutiny ústní a hltanu u tzv. syndromu Plummer-Vinson (Paterson-Kelly). Chronické dráždění sliznice při gastroesofageálním refluxu má vliv na zvýšení výskytu karcinomů hltanu a hrtanu. Z profesních faktorů na vznik karcinomů nosních a vedlejších nosních dutin působí vdechování dřevěného prachu (tanin) či sloučenin těžkých kovů. Mezi průmyslové kancerogeny patří nikl, olovo, azbest, chrom, polycyklické uhlovodíky (saze, dehet, průmyslové oleje) aj. Fyzikálním faktorem kancerogeneze je ionizující záření (klasickým příkladem je výskyt tzv. sekundárních malignit jako pozdní následek radioterapie) a ultrafialová složka slunečního záření (typická pro nádory kůže). Mezi biologické faktory se zařazují onkogenní virové infekce. U určitých typů papilomavirů byla prokázána souvislost s některými karcinomy oblasti horních dýchacích a polykacích cest, infekce herpes virem 1 je spojována s vyšším rizikem pro vznik karcinomů dutiny ústní. Specifická je etiopatogeneze karcinomů nosohltanu, u nichž hrají svoji významnou roli jak faktory genetické, tak i faktory prostředí, mezi kterými stojí na předním místě infekce virem Ebstein-Barrové. V neposlední řadě do etiopatogeneze nádorů hlavy a krku zasahují genetické dědičné faktory, které mohou způsobit vyšší sklon k malignizaci buněk. Obecně vyšší sklon ke vzniku maligních nádorů je vázán také na stavy vrozeného či získaného oslabení imunity (např. AIDS). HISTOLOGIE Spinocelulární karcinomy, vznikající z dlaždicových buněk, tvoří převážnou většinu maligních nádorů dýchacích i polykacích cest. Dále se zde můžeme setkat s adenokarcinomy, adenoidně cystickými karcinomy (cylindromy) nebo mukoepidermoidními karcinomy, které mají původ ve tkáni žláz. Melanom lze nalézt na kůži i sliznicích, slizniční varianta patří mezi velmi zhoubné. Mezi dalšími maligními nádory se v této oblasti objevují nediferencované (anaplastické) karcinomy, bazocelulární karcinomy, různé druhy sarkomů, neuroendokrinní nádory, lymfomy aj.

4 2 EPIDEMIOLOGIE A PŘÍZNAKY Dutina ústní, orofarynx Vzhledem k převažujícímu etiologickému faktoru abúzu nikotinu a alkoholu je zaznamenáván několikanásobně vyšší výskyt u mužů. Většina pacientů se nachází ve věku let. Příznaky nádorů dutiny ústní a orofaryngu mohou být zpočátku přehlédnutelné. Pacienti přicházejí s pocitem cizího tělesa, ztíženým či bolestivým polykáním. Bolest může vyzařovat do ucha. Při vyšetření lze nalézt příměs krve ve slinách či zápach z úst. Nádory se v této oblasti mohou projevit také bolestmi zubů, prvním příznakem může být i nemožnost správného nasazení zubní protézy v důsledku morfologických změn. Při postižení jazyka dochází k poruchám artikulace a polykání. Na maligní etiologii ukazuje, podobně jako u jiných nádorů hlavy a krku, i zvětšení či fixace lymfatických uzlin ve spádové lymfatické oblasti krku (nádorová lymfadenopatie). Prekancerózy sliznice dutiny ústní Je třeba se zmínit i o rizikových slizničních lézích, které mohou ke vzniku karcinomu vést. Leukoplakie jsou bílé plaky, které nelze mechanicky setřít. Průměrně 90 % leukoplakií zůstává stacionárních, v ostatních probíhají dysplastické změny různého stupně, které v určitém procentu vedou dále k malignizaci. Erytroplakie jsou definovány jako růžové až červené slizniční plaky bez nálezu mechanické či zánětlivé etiologie. Erytroplakie dutiny ústní mají obecně ve srovnání s leukoplakiemi několikanásobně vyšší tendenci k malignizaci. Karcinom in situ (CIS) je termín pro těžké dysplastické změny, které jsou předstupněm spinocelulárního karcinomu. Hrtan Karcinomy hrtanu se vyskytují několikanásobně častěji u mužů, avšak incidence narůstá i u žen v závislosti na zvyšujícím se procentu kuřaček. V ČR incidence maligních nádorů hrtanu v populaci mužů přesáhla 10/100 tisíc, u žen se udává pod 1/100 tisíc. Vrchol výskytu je zaznamenáván ve věku let, běžnějším se však stává i v nižších věkových skupinách vzhledem k časnějšímu začátku abúzu tabáku. Karcinomy hrtanu se tedy vyskytují především v populaci kuřáků. Z profesního hlediska k nim mají vyšší sklon pracovníci zatížení inhalacemi průmyslových kancerogenů (malíři, pracovníci u strojů na plasty či kovy, konstruktéři, pracovníci v dřevařském průmyslu, lidé vystavovaní expozici azbestu, niklu, dieselovým či benzínovým výparům). Karcinomy hrtanu se vyskytují nejčastěji v oblasti glotis (hlasivky) či supraglotis (nad hlasivkami), pouze v několika procentech subgloticky (pod hlasivkami). Příznaky se především v časných stadiích liší podle postižené lokality. Rychlý projev časných stadií pozorujeme u nádorů hlasivek (chrapot). V pokročilých stadiích karcinomů hrtanu se objevují poruchy hlasu či polykání, aspirační pneumonie, bolesti v krku, vykašlávání krve, dušnost z obstrukce dýchacích cest a někdy i bolesti v uchu. Každý chrapot nebo kašel trvající déle než 3 4 týdny, především u rizikové skupiny pacientů (kuřáci a alkoholici nad 50 let), by měl být cíleně vyšetřen pro podezření na nádorovou etiologii. Průdušnice Příznaky maligních nádorů trachey jsou podobné jako u subglotis, objevuje se suchý nebo produktivní kašel, příp. doprovázený vykašláváním krve a příznaky z obstrukce dýchacích cest ve formě dušnosti při námaze, sípavého dechu či stridoru. Mohou se objevit i recidivující záněty plic. Především u pomalu rostoucích nádorů mohou příznaky jako postupně nastupující dušnost, kašel, sípavý dech při nádechu či stridor při negativním rentgenu plic mylně napodobovat astmatické onemocnění. U mnoha případů proto vedou k dlouhodobé antiastmatické terapii se zbytečným opožděním stanovení správné diagnózy. Hypofarynx a krční jícen Hypofaryngeální karcinomy mají několikanásobně vyšší incidenci u mužů, ale v důsledku zvyšujícího se procenta kuřaček je tendence k nárůstu výskytu i u žen, podobně jako to pozorujeme u karcinomů hrtanu. Maximum nalézáme po 50. roku věku. V populaci mužů v ČR je výskyt maligních nádorů hypofaryngu udáván kolem 2/100 tisíc. U žen je incidence pouze 0,1 0,2/100 tisíc. Nejvýznamnější etiologický faktor představuje abúzus tabáku s alkoholem, v populaci nekuřáků je rizikovým faktorem Plummer-Vinsonův (Kelly-Pattersonův) syndrom. Zpočátku zůstávají nádory hypofaryngu bez zřetelných příznaků. Pacienti udávají pocit cizího tělesa v krku, bolesti v krku, ztížené polykání nejprve tuhé, později i tekuté stravy a bolestivé polykání. Dále se objevují známky krvácení či zápach z úst. Postižení dýchacích cest vede k poruchám hlasu a dušnosti. Následkem sníženého příjmu potravy se rychle vyvíjí příznaky malnutrice. Většina onemocnění je zachycena v pokročilých stadiích. Pozdní záchyt je důsledkem nejen pozdě nastupujících a nespecifických příznaků, pacienty často podceňovaných, ale i chybného nasazení antiinfekční léčby při příznacích jako je škrábání a bolest v krku nebo bolesti v uchu. Podobně jako hypofaryngeální, tak i jícnové karcinomy bývají zachyceny převážně až v pokročilých stadiích. Pacienti udávají ztížené polykání, postupující obstrukcí polykacích cest dochází ke kachektizaci a aspiračním pneumoniím. Poruchy hlasu a dušnost se vyvíjí v následku invaze do okolí. Slinné žlázy Při hledání příčin vzniku nádorů slinných žláz se zkoumají nejrůznější vlivy prostředí i genetiky. Jedním z etiologických faktorů je radiační záření (pozorované po výbuchu atomové bomby, ale i po radioterapii). Radiací indukované nádory se nejčastěji objevují s latencí let po expozici. U nádorů slinných žláz byla nalezena i souvislost s expozicí UV záření. Dřevěný prach v dřevařském a nábytkářském průmyslu je spojován především s karcinomy sinonasální oblasti. Riziko

5 3 vzniku karcinomů slinných žláz je i při expozici křemíkovému prachu, vyšší incidence je také nalézána v gumárenském průmyslu při expozici nitrosaminům. Podobně jako u lymfoepiteliálních karcinomů jiných lokalizací, i ve slinných žlázách byla u tohoto histologického typu nalezena souvislost s infekcí virem Ebstein-Barrové. Abúzus tabáku, který je spojován s většinou nádorů dýchacích a polykacích cest, je v patogenezi nádorů slinných žláz pouze minoritním faktorem, etiologicky má vliv především na vznik spinocelulárních karcinomů. Kromě zevních faktorů hrají v kancerogenezi nádorů slinných žláz svou roli i genetické vlivy. Maligní nádory slinných žláz se vyskytují nejčastěji v příušní žláze s incidencí až 0,8/100 tisíc, ostatní lokalizace (podjazyková žláza, podčelistní žláza, malé slinné žlázy) dosahují ve svém součtu výskytu pouze kolem 0,3/100 tisíc obyvatel. Nádory velkých slinných žláz jsou nejčastěji zachyceny ve formě zduření, může se objevit i porucha sekrece slin. Pro invazivní růst a tedy malignitu svědčí především obrna lícního nervu, bolest, rychlý nárůst, fixace nádoru k okolí a přítomnost krční lymfadenopatie. Nádory malých slinných žláz se v dutině ústní objevují většinou ve formě nebolestivého zduření. Druhým častým místem je sinonasální oblast, kde mohou růst dlouho bezpříznakově a projevit se až v pokročilých stadiích obstrukcí nosní průchodnosti, patologickým výtokem a krvácením z nosu. V dýchacích cestách se nádory projevují chrapotem, kašlem a dalšími respiračními příznaky. Sinonasální oblast Epidemiologii karcinomů sinonasální oblasti (nosní a vedlejší nosní dutiny) ovlivňují především profesní vlivy, jako vdechování chromu, niklu, hliníku a jiných kovů. Zvýšená incidence byla prokázána i u pracovníků v dřevařském a kožedělném průmyslu. Kromě profesních vlivů může mít vliv také aktivní či pasivní kuřáctví a šňupání tabáku, které typicky ovlivňuje výskyt spinocelulárních karcinomů. V ČR je incidence maligních nádorů sinonasální oblasti udávána v rozmezí 0,2 0,4/100 tisíc obyvatel. Nádory v této oblasti mohou zůstat zpočátku zcela bez příznaků nebo napodobovat běžné zánětlivé onemocnění, proto je pro ně typické stanovení správné diagnózy až v pokročilých stadiích. Mnoho případů bývá zpočátku léčeno jako zánět. Na nádorovou etiologii by měly upozornit příznaky spojené s krvácením z nosu a také jednostrannost a chronicita potíží. Objevuje se nosní neprůchodnost, zápach z nosu, patologický výtok s hnisavou či krvavou příměsí, krvácení z nosu, poruchy čichu, tlak či bolest nad vedlejšími nosními dutinami. Můžeme nalézt také zduření v obličeji. Nádory mohou prorůstat do očnice, nosohltanu či nitrolebí. Ucho Spinocelulární karcinom se na boltci objevuje jako ulcerující krvácející léze, bolestivost bývá přítomna při postižení chrupavky či kosti. Karcinomy zevního zvukovodu a středního ucha se projevují bolestmi ucha s krvavou, příp. zapáchající sekrecí. Vyskytuje se nedoslýchavost, příp. i závratě či obrna lícního nervu. Stanovení správné diagnózy bývá často opožděné, nebo nádory zde probíhají skryté pod obrazem chronického zánětu. Nosohltan Specifické geografické rozložení karcinomů nosohltanu je výsledkem interakce mnoha etiologických faktorů, kde hrají roli vlivy genetiky i prostředí, především infekce virem Ebstein-Barrové. ČR se řadí k zemím s nízkým výskytem, incidence se zde udává 0,5/100 tisíc obyvatel (1). Co se týče věkové distribuce, tyto karcinomy postihují ve srovnání s ostatními nádory hlavy a krku relativně mladší jedince, s maximem výskytu v 50 letech, v nezanedbatelné míře postihují i populaci dětí a dospívajících, mezi nimiž je nejvyšší incidence v rozmezí let věku. Pacienty k lékaři přivádí nejčastěji jednostranná nedoslýchavost, mohou udávat pocit zalehnutí ucha nebo bolesti ucha. Mezi další projevy patří jednostranné zhoršené dýchání či smrkání nosem, pocit cizího tělesa, zápach z nosu, patologický výtok z nosu (často s hnisavou nebo krvavou příměsí), krvácení z nosu, bolesti v krku aj. Některé z uvedených příznaků mohou být vzhledem ke své nespecifitě pokládány za běžné zánětlivé onemocnění a jsou proto podceňovány jak samotnými pacienty, tak i lékaři, což vede ke stanovení správné diagnózy až v pokročilých stadiích. Na suspektní nádorovou etiologii by měla upozornit nejen chronicita, ale také jednostrannost potíží a příznaky spojené s krvácením. Skutečností je, že v mnoha případech se diagnóza stanoví až na základě vzniku krční lymfadenopatie. Klinicky prokazatelné metastatické postižení krčních lymfatických uzlin se v době primární diagnostiky podle mnoha zdrojů udává až u 80 % případů. Při invazi nádoru do nitrolebí nebo báze lební se objevují bolesti hlavy a rozmanité neurologické příznaky z postižení hlavových nervů. U karcinomu nosohltanu může dojít v závislosti na stadiu onemocnění k postižení jakéhokoliv hlavového nervu, v následku nitrolebního prorůstání nádoru se v praxi nejčastěji setkáváme s poruchami citlivosti a neuralgiemi obličeje (nervus trigeminus) a dvojitým viděním (nervus abducens). Literatura: 1) Bailey BJ et al: Head and neck surgery otolaryngology. JP Lippincott Company 1993; Vol II: ) Myers EN, Suen JY, Myers JN et al: Cancer of the head and neck. Elsevier Science 2003; 850 3) Mazánek J: Nádory orofaciální oblasti. Victoria Publishing. East Publishing, Praha 1997; 391 4) UZIS ČR, Novotvary 5) Myers EN, Suen JY, Myers JN et al: Cancer of the head and neck. Elsevier Science 2003; 850 s. 6) Bailey BJ et al: Head and Neck Surgery otolaryngology. JP Lippincott Company 1993; Vol II: ) Mazánek J: Nádory orofaciální oblasti. Victoria Publishing, East Publishing, Praha 1997; 391 s. 8) Cummings ChW et al: Otolaryngology Head & Neck Surgery. Mosby CD 1999.

6 4 CHIRURGICKÉ POSTUPY PŘI LÉČBĚ NÁDORŮ HLAVY A KRKU MUDr. Břetislav Gál, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN U sv. Anny, Brno Při léčbě nádorů hlavy a krku se uplatňují tři základní léčebné postupy: chirurgie, radioterapie a chemoterapie, přičemž první dva mají dominantní postavení. Obecným pravidlem je, že u menších tumorů s omezeným postižením regionálních lymfatických uzlin se snažíme použít jedinou léčebnou modalitu, a teprve u rozsáhlejších nádorů používáme kombinaci léčebných postupů. Cílem chirurgické léčby je radikální odstranění nádoru a ošetření spádové lymfatické oblasti. Při rozhodování o volbě chirurgické léčby je tak základním kritériem velikost tumoru a regionálních metastáz a s tím spojená otázka operability. Druhým základním zvažovaným kritériem je stupeň funkčního a estetického poškození, které by radikální operace v tak citlivé oblasti jako je hlava a krk způsobila. V neposlední řadě volbu léčebné metody ovlivňuje celkový stav pacienta, předpokládaná spolupráce a jeho přání. Cílem tohoto příspěvku je poskytnout čtenáři srozumitelnou formou základní přehled onkologické operativy nádorů hlavy a krku. CHIRURGICKÉ PŘÍSTUPY V LÉČBĚ PRIMÁRNÍHO NÁDORU Dutina ústní a hltan Přístupy perorální Perorální přístupy jsou indikovány u přednádorových lézí a menších tumorů dosažitelných přes dutinu ústní. Při operaci je standardně používán ústní rozvěrač, tonzilektomické instrumentarium a k resekci s výhodou CO 2 laser. Vzniklý defekt je řešen místním posunem sliznice či měkkých tkání nebo je ponechán pro spontánní sekundární epitelizaci. Základem pooperační péče je účinná analgezie, zajištění dostatečného příjmu tekutin a dietní režim během prvních pooperačních dnů. Přístupy zevní Zevní přístupy jsou standardem v terapii nádorů dutiny ústní a hltanu. První skupinu tvoří přístupy nevyžadující protětí dolní čelisti, kdy je do hltanu pronikáno z podčelistní krajiny těsně nad úrovní jazylky, tzv. zevní faryngotomie. Jsou vhodné zejména pro tumory kořene jazyka a laterální stěny hltanu. Všechny rozsáhlejší operační přístupy porušují celistvost ramene dolní čelisti. Konzervativnějším postupem je dočasné protětí dolní čelisti, tzv. mandibulotomie. Rozevřením obou čelistních pahýlů chirurg získává dokonalý přehled v oblasti dutiny ústní, hltanu a parafaryngeálního prostoru, což mu umožňuje bezpečnou resekci nádoru. Po rekonstrukci je zpravidla pomocí titanových miniplotének provedena osteosyntéza čelisti. Nevýhodou je poměrně velké procento zánětlivých komplikací osteosyntézy čelisti v průběhu pooperačního ozáření. U nejrozsáhlejších tumorů, které jsou v kontaktu s dolní čelistí, je volen nejradikálnější operační přístup, kdy je část mandibuly resekována v jednom bloku spolu s tumorem segmentální resekce mandibuly. Z funkčního hlediska všechny uvedené postupy vedou v závislosti na rozsahu resekce (zejména jazyka) k poruše polykání a řeči. Po částečné resekci čelisti dochází navíc k trvalé poruše skusu, přičemž pokusy o rekonstrukci čelisti jsou značně komplikované a funkční výsledky nejsou příznivé. Standardní součástí chirurgické léčby nádorů dutiny ústní a orofaryngu je léčba regionálních metastáz na krku, tedy bloková krční disekce. Nutností bývá zajištění dýchacích cest dočasnou tracheotomií, nejen vzhledem k riziku obstrukce hrtanového vchodu pooperačním otokem či hematomem, ale také riziku aspirace krve či stagnujících slin do dýchacích cest. V časném pooperačním období je zajištěna výživa nasogastrickou sondou zavedenou peroperačně do žaludku. Sonda umožňuje po dobu hojení rány v dutině ústní či hltanu a následného obnovování polykacího aktu pravidelný a plnohodnotný přívod živin přirozenou cestou do žaludku. Hrtan Z hlediska volby léčebného postupu a prognózy má zásadní význam rozdělení hrtanu na jednotlivé sublokality. Zatímco nádory hlasivek (tzv. glotické oblasti) mají poměrně příznivou prognózu, oblast nad hlasivkami (tzv. supraglotická oblast) tvořená ventrikulárními řasami a příklopkou hrtanovou a oblast pod hlasovými vazy (tzv. subglotická oblast) je nepoměrně rizikovější. Je to dáno zejména bohatou lymfatickou drenáží těchto sublokalit a tím nepoměrně vyšším rizikem metastazování do regionálních mízních uzlin na krku. Přístupy endoskopické Endoskopické přístupy jsou vymezeny pro přednádorové stavy a drobné, endoskopicky dobře dosažitelné tumory. Principem je zavedení pevného tubusu nad hrtan s následným mikrochirurgickým výkonem pod kontrolou mikroskopu (mikrolaryngoskopie). K resekci hrtanové léze je využíváno endoskopické instrumentarium a s výhodou CO 2 laser. Přístupy zevní Zevní přístupy zahrnují širokou škálu operačních technik, jimiž je odstraňována bu část hrtanu postižená nádorem (parciální laryn-

7 5 gektomie), nebo v nezbytném případě resekován celý hrtan (totální laryngektomie), event. i s okolními tkáněmi (rozšířená laryngektomie). Nejméně radikálním výkonem vyhrazeným pro menší nádory hlasivek je laryngofisura, tzn. vertikální protětí chrupavky štítné ve střední čáře. Následné rozevření hrtanu umožňuje dokonalé přehlédnutí a následnou resekci tumoru hlasivky. Po rekonstrukci nitra hrtanu jsou obě části chrupavky štítné suturovány. Částečné resekce hrtanu vertikální Pro méně pokročilé nádory hlasivek jsou určeny částečné vertikální resekce hrtanu, při nichž je vertikálně resekována část chrupavky štítné v bloku s nádorem hlasivky. Podle lokalizace nádoru volíme různé typy částečných resekcí. Postihuje-li nádor pouze přední část hlasových vazů, je vytnut jen úzký pruh přední části chrupavky štítné frontální částečná laryngektomie. Infiltruje-li nádor převážně jednu z hlasivek v celé její délce, rozšiřujeme resekci chrupavky štítné laterálně a odstraňujeme i větší část jejího křídla frontolaterální laryngektomie. Při dorzálním šíření nádoru hlasivky je nutno resekovat celou polovinu křídla chrupavky štítné hemilaryngektomie. Podle rozsahu resekce hlasivek dochází k trvalému pooperačnímu poškození hlasu. Hlavní snahou vertikálních resekcí je použití takové operační techniky, aby v důsledku jizevnatých změn a prolongovaných otoků po operaci a radioterapii nedošlo k trvalému zúžení dýchacích cest v hrtanu a byla tak umožněna dekanylace (zrušení dočasné tracheostomie). Částečné resekce hrtanu horizontální Mezi chirurgické léčebné postupy méně pokročilých nádorů v oblasti nad hlasivkami patří supraglotická horizontální laryngektomie. Hlavním principem je horizontální protětí chrupavky štítné nad úrovní hlasivek a odstranění ventrikulárních řas a příklopky hrtanové včetně nádoru. Hlasivky tak zůstávají zachovány a nedochází k výraznější poruše hlasu. Hlavním pooperačním problémem tak zůstává riziko aspirace (zaskakování) stravy do dýchacích cest. Je sice zachována možnost hlasivkového uzávěru při polykání, ale slizniční změny a otoky po operaci a pooperačním ozáření toto riziko prodlužují. Kladou tak vysoké nároky na spolupráci pacienta při rehabilitaci polykacího aktu a jsou rizikem pro recidivující záněty dolních cest dýchacích. Totální laryngektomie Pro pokročilé nádory hrtanu je určena radikální operace, tzv. totální laryngektomie. Její podstatou je úplné a trvalé odstranění hrtanu spolu s nádorem. Výsledkem operace je trvalé oddělení dýchacích a polykacích cest, kdy průdušnice je separátně vyšita ke kůži v jugulární jamce a je tak vytvořena permanentní tracheostomie. Pacient tím trvale ztrácí možnost přirozené hlasové komunikace a je trvalým nosičem tracheostomické kanyly. Jde o velmi závažný zásah, jehož důsledkem často bývá vyřazení pacienta z běžného denního života. Oproti částečným resekcím hrtanu dochází k rychlému zhojení, bez rizika aspirace a prolongovaných polykacích a dechových obtíží. O to větší důraz je kladen na co nejrychlejší zajištění jak rehabilitace psychologické, tak rehabilitace hlasové funkce. Náhradní hlasové mechanismy, při nichž je hlas vytvářen jinými způsoby než hlasivkami, zahrnují tři základní možnosti. První metodou je použití jícnového hlasu, která spočívá v pacientově nácviku naplnění jícnu vzduchem a jeho postupného uvolňování (říhání). Nácvik této techniky vyžaduje jednak vhodné pooperační podmínky, jednak dlouhodobou spolupráci pacienta. Podle odhadu využívá jícnovou řeč cca 30 % pacientů. Druhou možností je chirurgické vytvoření drobné píštělky mezi průdušnicí a jícnem a implantace tzv. hlasové protézy, tvořené jednocestným ventilem umožňujícím při uzávěru tracheostomatu tvorbu hlasu rozkmitáním stěn v kraniálním segmentu jícnu. Nevýhodou této metody je nutnost pravidelných výměn protéz a s tím spojené komplikace a náklady. Třetí možností je využití elektrického generátoru zvuku, tzv. elektrolaryngu, přikládaného při artikulaci na podčelistní krajinu a generujícího zvuk, který je však monotónní a neosobní. Dutina nosní a přínosní dutiny Chirurgické přístupy k nádorům dutiny nosní a paranasálních dutin je možno rozdělit na endoskopické, perorální, zevní a na kombinované resekce ve spolupráci s neurochirurgy. Endoskopické endonasální postupy rozšiřují své indikační spektrum od chronických zánětlivých procesů i do onkologické oblasti, a postupně se začínají uplatňovat nejen v léčbě benigních tumorů, ale i limitovaných, endoskopickou cestou dobře dosažitelných malignit. Přístupy přes dutinu ústní (perorální) jsou určeny zejména pro méně rozsáhlé tumory čelistních dutin. Nejběžnějšími postupy v onkologické chirurgii tak zůstávají zevní přístupy. Resekční výkon je přizpůsoben rozsahu tumoru a představuje částečnou či totální resekci horní čelisti. V případě šíření nádoru do očnice je součástí operace i exenterace orbity. U nádorů penetrujících přes bariéru spodiny lební jsou využívány kombinované zevní a neurochirurgické resekce. Slinné žlázy Malignity se nejčastějí vyskytují v příušní žláze, v ostatních žlázách (podčelistních, podjazykových i malých intraorálních žlázkách) je incidence nepoměrně nižší. Specifikem chirurgické anatomie příušní žlázy je fakt, že je pomyslně oddělena větvením lícního nervu na hlubokou a povrchovou část, která tvoří cca 80 % jejího objemu. Při průkazu malignity je indikováno úplné odstranění žlázového parenchymu. Podle histologické klasifikace, rozsahu a lokalizace je možno bu šetřit a preparovat větvení nervu totální konzervativní parotidektomie, nebo je nutno jej resekovat totální radikální parotidektomie.

8 6 CHIRURGICKÉ POSTUPY V LÉČBĚ REGIONÁLNÍCH KRČNÍCH METASTÁZ Převážná většina nádorů v této lokalizaci jsou karcinomy, které jsou charakteristické především lokálním šířením a metastazováním lymfatickou cestou do regionálních mízních uzlin na krku. Proto i léčba je zaměřena nejen na primární nádor, ale i na regionální uzliny. Operace ošetřující spádovou lymfatickou oblast se nazývají blokové krční disekce. Provádějí se pokud možno v jedné době spolu s odstraněním primárního nádoru a představují úvodní fázi operace. Poměrně často je v iniciální fázi využíváno urgentního histologického vyšetření lymfatických uzlin k ověření přítomnosti metastatického postižení. Podle rozsahu metastatického procesu v krčních uzlinách rozeznáváme různé typy disekcí, lišících se rozsahem a radikalitou. U rozsáhlých krčních metastáz je volena radikální krční disekce, při níž je v bloku s metastázami odstraňován veškerý lymfatický systém na jedné straně krku. Přitom je nezbytné resekovat i vnitřní jugulární žílu, kývač (m. sternocleidomastideus), a jedenáctý hlavový nerv (n. accessorius). U méně rozsáhlého postižení lymfatických uzlin je možno zachovat jednu či více uvedených struktur. Tyto typy méně radikálních a z funkčního hlediska příznivějších krčních disekcí se označují jako modifikované. V určitých indikacích není nutno odstraňovat celý krční lymfatický systém, ale jenom část spádových lymfatických uzlin s nejvyšším rizikem metastazování podle lokalizace primárního nádoru selektivní krční disekce. Literatura: National Comprehensive Cancer Network, Inc. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v Kostřica R, Smilek P, Hložek J, Spurný V, Mechl Z: Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku. Vydala LF MU v Brně v edici kontinuálního vzdělávání, 2003, 67 s. Jurga L et al: Klinická onkológia a rádioterapia. Bratislava 2000, Slovak Academic Press s.r.o., 1030 s. Bilder J, Kostřica R, Jurga : Nádory hlavy a krku. In Jurga. a kol: Klinická onkológia a rádioterapia. Bratislava 2000, Slovak Academic Press s.r.o s. Hoffman J, Ehrenfeld M, Hwang S, et al: Complications after microsurgical tissue transfer in the head and neck region. J of Cranio- -Maxillofacial Surgery, 1988; 26: Athanasiadis I, Vokes EE: Expanding Role of Chemotherapy for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Advances in Oncology 1995, 11, Sebelik ME, Robbins T: Management of the N0 Neck. Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belg., 53, 1999, 221 Haddadin KJ, Soutar DS, Oliver RJ et al: Improved survival for patients with clinically T1/T2, N0 tongue tumors undergoing a prophylactic neck dissection. Head Neck 1999, 21, 6, Way MK, Touma BJ: Management of the N0 neck dutiny salvage laryngectomy. Laryngoscope 1999; 109: 1, 4 7 Douglas KF, Kenneth SH, Bruce EC et al: Planned Neck Dissection after Concomitant Radiochemotherapy for Advanced Head and Neck Cancer. Laryngoscope, 2005, 115, Myers EN, Suen JY, Myers JN et al: Cancer of the head and neck. Elsevier Science, 41th eddition, 2003: 850 Bailey BJ: Surgery of the larynx. Philadelpia1985, W. B. Saunders, 652 s. Steiner W, Ambrosch P, Hess CF et al: Organ preservation by transoral laser microsurgery in piriform sinus carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg, 2001; 58: 124 Shpitzer T, Chaimaoff M, Gal R et al: Tumor angiogenesis as a prognostic factor in early oral tongue cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996, 122, Stárek I, Černý L, Simpson RWH et al: Choroby slinných žláz. Praha 2000, Grada Publishing spol., 266 s. Silver CE, Ferlito A: Surgery for cancer of the larynx and related structures. Philadelphia 1996, W. B. Saunders, 391. PÉČE O NEMOCNÉ S TRACHEÁLNÍ KANYLOU MUDr. Pavel Smilek PhD, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN U sv. Anny, Brno Článek obsahuje základní informace týkající se péče o pacienta s tracheální kanylou, určené pro lékaře i všeobecnou sestru. Pacienti s tracheální kanylou, kteří jsou vystaveni riziku dušení, bývají hospitalizováni nejen na ORL pracovištích, ale i na jiných odděleních. Dušnost (nepříjemné vnímání dýchání bez ohledu na jeho frekvenci nebo hloubku) a dušení patří k nejhorším lidským zážitkům. Proto se lékaři již dávno v historii pokoušeli usnadnit život nemocným s dušností (způsobenou onemocněním dýchacích cest) pomocí tzv. tracheostomie (Asclepiades, 100 př. n. l.). Tracheostomie označuje stav, kdy je průdušnice uměla vyvedena na povrch těla. Může být dočasná nebo trvalá. U onkologicky nemocných přichází v úvahu obojí. U nemocných po úplném odstranění hrtanu jsou trvale odděleny cesty dýchací od cest polykacích a nemocný do konce života dýchá pouze tracheostomatem. Důsledky vyřazení horních dýchacích cest z funkce Dýcháním přes tracheostomickou kanylu je zrušena funkce horních dýchacích cest, zvláště funkce klimatizační, obranná (imunitní, biofyzikální a biochemický ochranný systém) a čich. Význam horních dýchacích cest si můžeme uvědomit na základě skutečnosti, že nosní sliznice dokáže regulovat teplotu vzduchu na 34 C při venkovní teplotě vzduchu od 10 do +42 C, obohacení o vodní páry nastává do 80% relativní vlhkosti, a z více než 50 % jsou zde vychytávány částice od 1 do 10 μm (1). Suchý, studený, znečistěný vzduch přichází kanylou bez filtrace přímo do dolních dýchacích cest, což má za následek poruchu funkce řasinek víceřadého cylindrického epitelu dýchacích cest, s následnou stagnací hlenů a jeho zahuš ováním. Následkem je usazování zasychajícího hlenu, tvorba krust na stěnách průdušek a průdušnice a zvýšená náchylnost k infekcím dolních dýchacích cest. K dušení může dojít nejenom při ucpání tracheostomické kanyly, ale také vytvořením větších, až odlit-

9 7 kových krust v průdušnici. Při dýchání tracheostomatem není ventilován nos a vedlejší dutiny nosní, při rýmě je znemožněno smrkání, nemocný je obtěžován vytékajícím sekretem z nosu a není schopen vnímat tolik čichových vjemů jako dříve. Má mít na paměti, že nemusí cítit nebezpečné signály, např. kouř, zápach plynu nebo výpary. Vzhledem k tomu, že chu je ovlivňována čichem, sníží se zároveň jeho schopnost vnímat chu. Za nepříznivých okolností (nedostatečné čistění kanyly, zvýšená sekrece z dýchacích cest) může dojít ke zužování až uzavření průsvitu kanyly a následnému dušení. Dušení představuje pro nemocné silně traumatizující zkušenost, a proto bychom měli k péči o nemocné s tracheostomatem přistupovat velmi zodpovědně a citlivě. Někdy se kanyla obtížně vyměňuje (nesprávně provedená tracheostomie, komplikace hojení), jindy pacient není schopen sám si kanylu vyměnit, a tak jsou tito nemocní často zcela odkázáni na pomoc druhých lidí. Kontrola hloubky dýchání a zahleněnosti Lékař a zdravotní sestra musí pravidelně kontrolovat hloubku dýchání a zahleněnost dolních cest dýchacích a průsvit kanyly, hlavně když je nemocný po operaci ještě v doznívající narkóze. Lékař i zkušená sestra poznají již zdálky sluchem, zda vzduch proudí přes tracheostomickou kanylu volně, anebo zda se ozývá bublání a různé stenotické poslechové fenomény. Vnitřní průsvit tracheostomické kanyly lze přímo zkontrolovat pohledem. Její průchodnost lze také snadno a spolehlivě zjistit pohmatem, když přiložíme dlaň před ústí kanyly v případě volně průchodné kanyly můžeme cítit proud vzduchu úměrný jejímu průsvitu. Užitečnou metodou při sledování nemocných s tracheostomií, zvláště krátce po operaci, je monitorování oxygenace periferní krve. Frekvence odsávání hlenu z kanyly se řídí celkovým stavem nemocného a jeho dolních cest dýchacích. Podle potřeby, tj. třeba každých 5 minut, musí ošetřující personál odsávat nemocnému hlen z kanyly event. z dolních dýchacích cest měkkým polyetylenovým katétrem. Při zavádění katétru je nutno dbát na to, aby jeho konec nebyl ostře seříznut, a aby byl zaváděn pomalu a nenásilně. Mohlo by dojít k poranění sliznice průdušnice nebo bronchů a k vyvolání dávivého kašle. Při ošetřování nemocných s tracheostomií je třeba myslet i na to, že i když je kanyla volně průchodná, může být pod jejím dolním okrajem v průdušnici krusta výrazně snižující ventilaci. Na přítomnost zmíněné krusty nás může upozornit nezlepšení stavu po vynětí kanyly, a dokonce ji můžeme někdy přímo zahlédnout při rozšíření tracheostomatu nosním zrcátkem. Krustu je třeba odstranit chapákem bu přímo z tracheostomatu nebo za pomocí bronchoskopu. Zavádění tracheostomické kanyly Tracheostomickou kanylu je třeba zavádět jemně a šetrně. Kanyla musí být zvláště v počátečním pooperačním období sterilní, natřená olejem nebo mezokainovým gelem. Jde-li o výměnu kanyly v časném pooperačním období anebo je-li tracheostoma zúžené, je vhodné vyjmutou kanylu ihned bez prodlení nahradit kanylou, kterou držíme již připravenou v druhé ruce. Je-li pacient při vědomí, vyzveme jej, aby se hluboce nadechl a mírně zaklonil hlavu při předklonu a výdechu se tracheostoma spontánně zužuje. Kanylu zavádíme pomalu kruhovým pohybem ve střední čáře do průdušnice tak, abychom neporanili stěnu průdušnice. Při pozdějším nácviku samostatného zavádění kanyly pacientem je vhodné kvůli zrakové kontrole podržet před tracheostomatem nemocnému zrcadlo. Tracheotomická kanyla musí být dostatečně fixována, nemá být ani příliš volná, ani těsná. Konce tkalounu vždy vážeme na uzel, nikoliv na smyčku. Dodržování hygieny Celou kanylu vyměňujeme většinou jedenkrát denně, vnitřní pláš podle množství sekrece vícekrát denně. Usadí-li se na stěnách kanyly hlen, musí sestra vyjmout její vnitřní pláš (jde-li o dvoupláš ovou kanylu) a vyčistit ho kartáčkem. Po vyčištění ho musí zavést co nejdříve zpět, aby se hlen neusadil na stěně zevního pláště kanyly. Umělohmotnou tracheostomickou kanylu po výměně je třeba umýt ve vlažné vodě (pomocí kartáčku) a poté ponechat asi 1 hodinu v dezinfekčním roztoku Sekusept forte. Roztok naředíme tak, že do 1 litru destilované nebo převařené vody (musí být studená) přidáme 15 ml dezinfekce. Po hodině kanylu vyjmeme z roztoku a řádně vícekrát opláchneme vlažnou vodou. Je nutno dbát na to, aby měl pacient vždy jednu kanylu kompletně připravenou k výměně. Má-li pacient kanylu kovovou, je postup mytí a dezinfekce stejný, ale při čištění se používá abrazivní čisticí prostředek na nádobí, který udržuje kanylu lesklou (mohou se na ní tvořit tmavé skvrny). V domácím prostředí je možné vyčištěnou kanylu dezinfikovat také naložením na 1 2 hodiny do 0,5% roztoku Persterilu. Kůži v okolí tracheostomatu ošetřujeme mastí (Pityol ung, Menalind ung aj.), abychom zabránili maceraci. Protože nemocný vykašlává kanylou hlen, musí být kanyla podložena gázovým a navenek igelitovým čtverečkem. Náhrada funkce horních cest dýchacích Nejjednodušším způsobem, který umožňuje alespoň částečně nahradit funkci horních cest dýchacích, je navlhčený gázový čtvereček zavěšený před kanylu a přivázaný na stužce kolem krku. Tím se vzduch částečně čistí a svlažuje. Gáza, která je upevňována po opětném navlhčení před kanylu, musí být přiložena tak, aby nedocházelo při dýchání k jejímu nasávání do ústí kanyly a dýchání se tím nezhoršovalo. Při venkovních teplotách pod bodem mrazu se gáza nesmí zvlhčovat. Především v prvních dnech po operaci musí sestra věnovat těmto nemocným mimořádnou péči. Abychom zabránili tvorbě krust v průdušnici, vkapáváme (nebo necháme inhalovat) do tracheostomatu roztok Mistabronu s vincentkou v poměru 1:10. O dalších možnostech náhrady funkce je pojednáno níže. Nemocným doporučujeme omezit pobyt v prašném prostředí.

10 8 Psychologická péče Pacient s tracheostomií trpí zvýšenou sekrecí hlenu, často nedostatečným vykašláváním, mívá problémy s čištěním tracheostomatu. Při vykašlávání dochází při nekrytém tracheostomatu ke znečiš ování okolí často i do velké vzdálenosti, což bývá společensky nepřijatelné. K tomu se přidává obtížnost komunikace s okolím, obavy z dušení. To vše vede k psychickému stresu, a proto je třeba nemocnému jeho stav usnadňovat a zpříjemňovat i pomocí laskavého slova. Celkový stav nemocného závisí také na přijetí nemocného ošetřujícím personálem a společností, alespoň nejbližší rodinou. Typy kanyl Tracheostomické kanyly jsou vyráběny v různých tvarech a velikostech s variabilním příslušenstvím (nástavce k nebulizaci, jednocestný ventil, odkašlávací kryt aj.). K jejich výrobě jsou užívány různé materiály (postříbřený kov, PVC, PVC silikon aj). Kanyly mohou být celistvé nebo perforované, s těsnicí manžetou či bez ní, s pevným či nastavitelným úchytem. Použití fenestrované kanyly je nutné k fonaci v případě, že je zachován hrtan a nezatéká do průdušnice. Těsnicí manžeta umožňuje uzavřít průdušnici při zachované ventilaci a chránit dolní dýchací cesty před zatékáním sekretů. Je-li současně zavedena nasogastrická sonda, zvyšuje se riziko vzniku dekubitu zadní stěny průdušnice a následně těžko řešitelné tracheoezofageální komunikace. Proto jsou používány velkoobjemové, nízkotlaké manžety s tlakem menším než 25 mm Hg, nebo kanyly se dvěma manžetami, které lze střídavě nafukovat. Existuje celá řada výrobců tracheostomických kanyl. Výběr typu kanyly závisí na záměru s jakým kanylu používáme, dostupnosti, způsobu úhrady po-jiš ovnou a zkušenostech daného pracoviště. Podle použitého materiálu můžeme tracheotomické kanyly rozdělit na kanyly kovové a plastové. Kovové tracheostomické kanyly Kovové tracheostomické kanyly patřily ještě před několika lety k nejčastěji používaným kanylám, jsou však postupně vytlačovány kanylami plastovými. Výhodou kovových kanyl je jejich pevnost, proto jsou vhodné i pro úzký tracheostomický kanál. Kovové kanyly se snadno sterilizují. Jsou zvláště vhodné pro použití v nemocničním ošetření, časně po operaci. Vzhledem k tomu, že mají pevný zavaděč, lze je využít i k postupné dilataci zúženého tracheostomatu. Jejich nevýhodou je to, že jsou méně pohodlné, není možné je užívat během ozáření a častěji způsobují dekubity na přední stěně průdušnice. Předepisovaná sada kovové kanyly obsahuje vlastní kanylu se štítkem, vložku a zavaděč. Vložku je nutné (podle množství sekrece) během dne měnit a čistit, vlastní kanylu stačí většinou vyměnit 1krát denně. Zavaděč je určen pouze k usnadnění zavádění kanyly a k prevenci poranění. Je-li ponechán v kanyle delší dobu, může dojít k dušení. Plastové tracheostomické kanyly Plastové tracheostomické kanyly se snadněji přizpůsobují individuálním anatomickým poměrům, jsou šetrnější a lehčí. Jejich použití je vhodné během ozáření, protože nejsou zdrojem sekundárního záření. Z plastových kanyl se na našich pracovištích nejčastěji užívá kanyla Biesalski (výrobce Rüsch), Portex a Shiley. Je-li tracheostomický kanál příliš dlouhý anebo se v průdušnici nachází stenóza, kterou je nutno kanylou překonat, používá se bu upravená tracheální rourka nebo plastové kanyly s nastavitelným štítkem (tedy i vlastní délkou kanyly). Pomůcky pro nemocné s tracheostomickou kanylou V poslední době je vyráběna řada pomůcek, které zpříjemňují život nemocných s trvalou tracheostomií: příslušenství ke kanyle šátečky, kartáčky, tracheostomický filtr, tracheofix aj. zvlhčovače vzduchu inhalátory odsávací přístroje V některých městech naší republiky fungují kluby laryngektomovaných, ve spolupráci s pražskou Klinikou otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku byla zřízena informační internetová stránka pro pacienty: Příslušenství ke tracheostomické kanyle K pomůckám pro laryngektomované pacienty patří pěnový fixační pásek, příslušenství k tracheostomické kanyle a tracheostomický filtr. Příslušenství k tracheostomické kanyle obsahuje 5krát fixační pásek + 5krát šátek, nárok na plnou úhradu balíčku vzniká jednou ročně. Je možné též získat čistící kartáček, nárok vzniká každé tři měsíce. Tracheostomický filtr (HME filtr, Heat and Moisture Exchange) je filtr, ve kterém se ohřívá a zvlhčuje vdechovaný vzduch zachováním tepla a vlhkosti vydechovaného vzduchu v materiálu, z něhož je filtr vyroben. Současně se také filtruje vdechovaný vzduch a tím se snižuje množství cizorodých částic prachu. Zlepšuje se samočisticí schopnost průdušnice, snižuje se tvorba hlenu a usnadňuje se jeho vykašlávání. Tracheostomický filtr je určen i k usnadnění tvorby hlasu u nemocných s hlasovou protézou nebo chirurgicky vytvořenou fonační píštělí. Filtr je uchycen nad tracheostomií ve speciální obrubě, která se nalepí na kůži. Zvyšuje také dechový odpor, což má význam pro maximální využití plicní kapacity. Při kašli jej musí pacient sejmout, odkašlat a poté znovu nasadit. Nepoužívá se v noci. Zvlhčovače vzduchu Pro nemocné s otevřenými dolními dýchacími cestami je nutná úprava mikroklimatu prostředí, ve kterém pacient tráví nejvíce času. Nejjednodušeji lze zajistit péči o dostatečnou vlhkost vdechovaného

11 9 vzduchu umístěním vlhkých ručníků na radiátory ústředního topení, příp. zhotovením vlhkého stanu. Další možností je použití zvlhčovačů vzduchu, které jsou podstatně účinnější. Často se vyrábějí s čističkou vzduchu, která funguje bu jako ultrazvukový rozptylovač vody nebo na tepelné bázi odpařování, což je výhodnější. Inhalátory Při inhalaci vdechuje pacient aerosol (jemně rozptýlené kapičky), který se dostane až do plic. Dochází tak jednak ke zvlhčení dýchacích cest, a také je možné vpravit na sliznici dýchacích cest roztoky solí natria, mukolytika a jiné léky. Podání léku touto cestou vede ke snížení jeho spotřeby a zvýšení účinku. Podle mechanismu vzniku aerosolu jsou vyráběny inhalátory parní, kompresorové a piezoelektrické (ultrazvukové), na trhu je jich k dispozici celá řada. Nejjemnější aerosol s průnikem do nejdistálnějších částí dýchacích cest produkují ultrazvukové inhalátory. Příkladem levnějšího provedení ultrazvukového inhalátoru je ultrazvukový inhalátor Inhalex, který je možno získat na lékařský předpis. Odsávací přístroje Po operaci nebo při infekci dolních dýchacích cest bývá zvýšena tvorba sekretu, a proto je nutné odsávat sekret z dýchacích cest. V číselníku VZP je uvedena elektrická odsávačka Miniaspir T, hrazená pouze ze 75 %, nárok vzniká jednou za 10 let. Literatura: 1) Hubáček I, Škeřík P: Otorinolaryngologie. Praha 1989, Avicenum: 342 2) Škeřík P, Hubáček I, Rems J: Náhlé a neodkladné stavy v otorinolaryngologii. Praha 1985, Avicenum: 338 3) Newman JP, Loftus BC: Intubation granuloma of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg 1995: 115 (4): 371 4) Chrobok V, Astl K, Komínek P: Tracheotomie a koniotomie. Praha 2004, Maxdorf; 170 5) Becker W, Naumannn HH, Pfaltz CR: Ear, Nose and Throat Diseases. 3rd editition, Stuttgart, New York 1989, G.Thieme; 602. RADIOTERAPIE NÁDORŮ HLAVY A KRKU MUDr. Renata Červená, odd. klinické a radiační onkologie, FN U sv. Anny, Brno Radioterapie je jednou ze základních léčebných modalit v terapii nádorů hlavy a krku. Cílem kurativní radioterapie je lokoregionální kontrola onemocnění. Ke zvýšení účinku významně přispívá současný vývoj nových technologií, nové poznatky z oblasti radiobiologie, kombinace již ověřených léčebných metod a vývoj nových léčiv. Nádory hlavy a krku jsou v 90 % spinocelulární karcinomy, které jsou charakteristické především lokálním růstem a metastazováním lymfatickou cestou. Hematogenní diseminace nastává až v pozdních stadiích choroby. Nejvyšší riziko lymfatického rozsevu je u nádorů nasofaryngu a piriformního sinu, naopak nízké riziko je u karcinomu hlasivek a paranasálních dutin. Dvě třetiny nemocných přichází k léčbě s pokročilým onemocněním, tzn. s postižením spádových lymfatických uzlin. Prognóza pokročilého onemocnění je nepříznivá, pětileté přežití nepřesahuje %. Léčebný plán je určován na základě lokalizace primárního tumoru, rozsahu onemocnění (stanovení podle TNM klasifikace), histologického typu, gradingu (stupeň diferenciace), předchozí léčby. Pacientův celkový stav, věk, komorbidity, nutriční stav a váhový úbytek mohou významně ovlivnit léčebný záměr. Neméně důležitá je spolupráce pacienta a jeho přání s preferencí léčebných možností. Definitivní léčebný postup je stanoven na zasedání mezioborové indikační komise, kterého se pravidelně účastní tým odborníků, tj. otolaryngolog, diagnostik, radiační a klinický onkolog, plastický chirurg. Nemocný je s postupem léčby seznámen a svůj souhlas s léčbou stvrzuje podpisem dokumentu Informovaný souhlas. TYPY RADIOTERAPIE Podle záměru: kurativní radioterapie paliativní radioterapie Podle zařazení do léčebného plánu: samostatná radioterapie kombinovaná radioterapie Podle umístění zdroje ionizujícího záření: zevní radioterapie brachyradioterapie Kurativní radioterapie Cílem kurativní radioterapie je zničení tumoru a tedy i vyléčení nemocného. Aplikované dávky radioterapie dosahují 70 Gy. Při aplikaci

12 10 tak vysokých dávek je nutno dodržet toleranční dávky zdravých orgánů a tkání (tj. dávky, které ještě nepoškodí zdravé orgány), aby nedošlo ke zhoršení kvality života nemocného. Cílem pooperační radioterapie je eradikace zbytkové mikroskopické choroby. Paliativní radioterapie Paliativní radioterapie slouží k odstranění symptomů, úlevě obtíží. Aplikované dávky jsou nižší, využívá se zkrácených frakcionačních režimů. Reiradiace je často jedinou možností léčby u inoperabilních lokoregionálních recidiv. Ty postihují % nemocných. Recidivy jsou často chirurgicky neřešitelné a aplikace paliativní chemoterapie je v těchto případech bez většího efektu. Zevní radioterapie Jako standard zdroje záření se používá lineární urychlovač. Využívá se fotonového i elektronového záření. Nemocný musí být ozařován v přesně identifikované, reprodukovatelné poloze, která je zajištěna fixačními pomůckami. V současné době lze využít variabilních systémů fixačních masek z termoplastického materiálu. Používají se i další pomůcky k šetření zdravých tkání, např. depresor jazyka či patra. Technika ozáření: Vzhledem k pokročilému rozsahu onemocnění u většiny nemocných je zpravidla nutno ozářit primární tumor a svodnou lymfatickou oblast včetně nadklíčků. Z důvodu přítomnosti orgánů s nižší tolerancí vůči požadované dávce záření v cílovém objemu (jde o tzv. rizikové orgány) je radioterapie nádorů hlavy a krku složitá. Využívá se techniky postupně se zmenšujících polí, kdy po určité dávce aplikované do cílového objemu se tato zmenšuje mimo kritické orgány. Standardním postupem v současné době je třídimenzionální konformní radioterapie 3D-CRT. Tato technika přizpůsobuje tvar ozařovaného objemu tvaru nádoru. Ke tvarování polí se používají vykrývací bloky individuálně připravené, nebo u moderních přístrojů mnohočetný listový kolimátor. Dalším příslibem do budoucnosti je technika IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou svazku), kdy je pacient ozařován fotonovými svazky s modulovanou intenzitou, tj. s nehomogenním rozložením fluence fotonů. Výhodou je eskalace dávky v blízkosti rizikových orgánů a cíleně nehomogenní rozložení dávky záření. Nejmodernější přístroje disponují i technologiemi umožňujícími ověření správnosti ozáření jde o tzv. verifikační systémy. Jsou to portálové zobrazovače a nejnověji systémy pro IGRT (obrazem řízená radioterapie). Frakcionace znamená rozložení dávky v čase, tj. rozložení celkové dávky na jednotlivé dílčí denní frakce. Důvodem frakcionace je vyšší schopnost normálních buněk reparovat radiační poškození. U nádorů hlavy a krku se využívá radioterapie s alterovanými frakcionačními režimy. Režimy vycházejí z poznatků biologického chování nádorů této lokalizace. Jejich použitím se zvyšuje lokoregionální kontrola a tím i přežití pacientů. Brachyradioterapie Brachyradioterapie je technikou ozáření, při níž je zdroj záření zaváděn přímo do nádoru nebo do jeho bezprostřední blízkosti, popř. pooperačně do oblasti lůžka nádoru. Výhodný je prudký spád dávky se stoupající vzdáleností od zdroje záření a tím dosažení vysoké dávky záření v nádoru při šetření zdravých tkání. Brachyradioterapie je indikována u časných stadií nádorů v oblasti rtů, hrany jazyka, spodiny dutiny ústní, nádorů nosohltanu a v případě paliativní reiradiace. Kombinovaná léčba U časných stadií nádorů hlavy a krku vystačíme v léčbě s jednou modalitou, radioterapií nebo chirurgií, přičemž radioterapie umožňuje zachování (prezervaci) postiženého orgánu. U pokročilého onemocnění je nutná kombinace léčebných metod radioterapie a chirurgie. U inoperabilních forem nádorů kombinační postup nejen zlepšil kvalitu života nemocných, ale podle posledních výsledků došlo i k prodloužení jejich celkového přežití. Standardní kombinací je radioterapie a chemoterapie s platinovými deriváty. Kombinovaná léčba u pokročilého onemocnění dosahuje vyšší lokoregionální kontroly než samostatná radioterapie. Intenzifikace léčby má za následek zvýšení toxicity léčby. Akutní toxicita může být kožní, slizniční nebo hematologická. Především akutní mucositis může být limitujícím faktorem pro dokončení kurativní léčby. Před zahájením radioterapie je nutná sanace chrupu, zajištění preventivní perkutánní endoskopické gastrostomie či prosté gastrostomie. V průběhu radioterapie je důležitá intenzivní podpůrná léčba, nutriční podpora včetně dostatečné hydratace. Opakovaná edukace nemocného i rodinných příslušníků je nezbytným požadavkem k úspěšnému dokončení léčby. Vzhledem k intenzifikaci léčby nyní přetrvává akutní toxicita léčby déle než po aplikaci samostatné radioterapie, je však stále reparabilní. Kvalitu života vyléčeného nemocného limituje především toxicita pozdní chronická, která je ovlivnitelná velmi omezeně. K jejím projevům patří např. atrofie pokožky, teleangiektazie, pigmentace pokožky, fibróza podkoží, xerostomie, zvýšená kazivost chrupu, dysfagie, ototoxicita, neurotoxicita, osteoradionekróza, chronická myelopatie. Sledování pacientů po léčbě představuje aktivní vyhledávání lokoregionálních recidiv, ložisek vzdálené diseminace a sekundárních nádorů. Umožňuje vyhodnocení výsledků léčby, projevů chronické toxicity a zhodnocení kvality života pacientů po léčbě. ZÁVĚR Léčebné výsledky u pokročilých nádorů hlavy a krku jsou neuspokojivé. Zvýšení místní kontroly sice vede ke zlepšení kvality života pacientů, zatím ale bez výraznějších efektů na přežití. Ke zlepšení léčebných výsledků přispívá rozvoj nových přístrojových a výpočetních technologií, aplikace nových léčebných schémat využívající možnosti kombinace alterovaných frakcionačních režimů radioterapie a chemoterapie, aplikace

13 11 radiosenzibilizujích látek, vývoj nových farmak. Nezbytnou součástí každého hodnocení léčebných výsledků tak musí být i zhodnocení poléčebné kvality života pacienta. Použitá literatura: Šlampa P a kol: Zhoubné nádory hlavy a krku. Radiační onkologie v praxi. Druhé vydání, 2007: Vokes EE, Lingen MW: Seminars in Oncology. 2004, 31, OS 4, třetí část. BRACHYTERAPIE V LÉČBĚ NÁDORŮ HLAVY A KRKU MUDr. Renata Soumarová PhD, Onkologické centrum J. G. Mendela, Nový Jičín Brachyterapie v léčbě nádorů hlavy a krku má své pevné místo. Používá se již od začátku 20. století. V mnoha případech může nahradit mutilující chirurgický výkon. Může se kombinovat se zevní radioterapií, u malých nádorů je možné použít brachyterapii samotnou. Léčba nádorů hlavy a krku je komplexní, a její součástí je nejen chirurgie hlavy a krku, ale i plastická a rekonstrukční chirurgie, radiační a klinická onkologie, nutriční podpora, rehabilitace, patologie, radiodiagnostika, léčba bolesti a podpůrná terapie. Multimodální přístup se uplatňuje v různém sledu radioterapie, chemoterapie a radikálního chirurgického výkonu. Ten je často velmi mutilující a může být v některých případech nahrazen kurativní radioterapií. V rozhodovacím algoritmu hraje důležitou roli lokalizace a rozsah nádoru, celkový stav pacienta, preference pacienta, zkušenost operatéra, dostupnost radioterapie a kvalita pacientova života. Moderní radioterapie nádorů hlavy a krku využívá nejen zevní konformní radioterapii, nebo radioterapii s modulovanou intenzitou svazku záření (IMRT), ale i brachyterapii. Obecně má brachyterapie výhodu v možnosti aplikovat vysoké dávky záření do nádoru se současným šetřením okolních zdravých tkání. Brachyterapie se může v léčbě nádorů hlavy a krku použít jako primární léčba, bu to samostatně, nebo v kombinaci se zevní radioterapií, výhodně se používá i u recidivujících tumorů (1). Při aplikaci samostatné brachyterapie je celková doba léčby relativně krátká, nežádoucí účinky jsou malé a výsledné kosmetické efekty velmi dobré. Indikace kombinované radioterapie vychází zejména z rozsahu primárního nádoru a z pravděpodobnosti postižení regionálních lymfatických uzlin. Brachyterapie se v léčbě nádorů hlavy a krku používala od začátku 20. století. Tato technika byla prvně uplatněna u nádorů patra a hltanu v roce 1902 ve Vídni (2). Intersticiální aplikace se běžně prováděly ve dvacátých letech minulého století. Regaud publikoval již v roce 1923 svou práci o využití intersticiální brachyterapie v léčbě nádorů hlavy a krku (3). K provádění intersticiální aplikace se v současné době využívá technika afterloadingu, tedy dodatečného zavedení zdroje záření do aplikátoru. U automatických afterloadingů se zdroj záření přesunuje z trezoru umístěného v přístroji prostřednictvím vzduchového sloupce nebo pomocí mechanického táhla do aplikátoru. Automatické afterloadingy jsou rozdělovány podle dávkových příkonů na afterloadingy s nízkým dávkovým příkonem (LDR), středním dávkovým příkonem (MDR) a s vysokým dávkovým příkonem (HDR). Hlavní výhodou techniky afterloadingu je ochrana zdravotnického personálu, který při zavádění zářičů není v blízkosti pacienta, a dostatek času pro lékaře k umístění aplikátoru, v tomto případě plastikových trubiček. Zkušenosti s HDR brachyterapií Obr. 1. Pacient s karcinomem hrany jazyka, zavedené vodiče pro intersticiální brachyterapii jsou zatím menší a doba sledování pacientů po provedené léčbě kratší, pravděpodobně však nahradí v řadě případů LDR brachyterapii. Výborné výsledky ukazuje samostatná brachyterapie nebo v kombinaci se zevní radioterapií v lokální kontrole nádorů předních dvou třetin jazyka, obr. 1 (4 9). Nádory spodiny dutiny ústní jsou vhodné pro provedení samostatné brachyterapie, pokud nejsou větší než 30 mm a nešíří se v těsné blízkosti mandibuly (10). Brachyterapie je indikována u více než 90 % nádorů rtu (11). Její jednoznačnou výhodou je dobrý až excelentní kosmetický efekt v % případů (obr. 2, 3). Pouze u velmi malých superficiálních nádorů (do

14 12 5 mm) se provádí klínovitá excize. Oproti tomu u velkých nádorů nad 50 mm je indikována zevní radioterapie v kombinaci s brachyterapií (obr. 4, 5, 6) nebo rekonstrukční chirurgický výkon, který je preferován i u nádorů s invazí do kosti. Standardní léčbou recidivujících nádorů je chirurgická léčba, která je často spojena s vysokou morbiditou. Brachyterapie může být výhodnou alternativou zejména u pacientů po předchozím ozáření. Je možné použít a mukozitida zpravidla do několika dnů ustupuje. Obecně lze říci, že tolerance léčby je velmi dobrá. Závěr Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku je velmi efektní metodou s dobrou lokální kontrolou onemocnění i s velmi dobrými Obr. 2. Zavedené vodiče pro samostatnou Obr. 3. Kosmetický efekt po 5 měsících intersticiální brachyterapii horního rtu od skončení intersticiální BRT horního rtu jak LDR, tak i HDR brachyterapii, s velmi dobrou lokální kontrolou onemocnění (12, 13). Vlastní technika provedení intersticiální BRT zahrnuje nejdříve umístění jehel, které jsou posléze nahrazeny plastikovými vodiči do nádoru. Rozmístění jehel musí odpovídat předem daným pravidlům, např. jejich rozestupy musí být stejné apod. Výkon se provádí v celkové anestezii. V oblasti dolního rtu je možné používání jehel a můstku, tzv. templatu, Obr. 4. Velký tumor dolního rtu před zahájením zevní radioterapie Obr. 5. Dozáření reziduálního nálezu pomocí intersticiální BRT u stejné pacientky který pomůže zachovat geometrické rozložení (nejčastěji ve tvaru trojúhelníku). U karcinomů rtu se před léčbou doporučuje pořídit srovnávací fotografický snímek dané oblasti. K vlastnímu plánování (definici cílového objemu) se stejně jako v zevní radioterapii využívá CT vyšetření. Velmi důležitá je dentální hygiena jak před léčbou, tak po jejím skončení. Profylaktické podání antibiotik a kortikosteroidů během aplikace omezuje vytvoření pooperačního otoku, přičemž neméně důležitá je i dobrá analgetizace pacientů. Mukozitida může být po extrakci vodičů, které jsou v dutině ústní i několik dnů, velmi výrazná. Doporučují se výplachy a lokální terapie Obr. 6. Výsledný efekt po ukončení léčby kosmetickými výsledky. V řadě zemí má dlouhou tradici a je naprosto standardní součástí multimodalitní léčby nádorů hlavy a krku. V České republice je pro její rutinní provádění nutné ještě hodně udělat, nicméně existuje řada pracoviš, kde s touto léčbou mají zkušenosti. Literatura: 1) Nag S, Cano ER, Demanes D et al: The American Brachytherapy Society Recommendations for High-Dose-Rate Brachytherapy for Head and Neck Carcinoma. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 50(5): , ) Martin CL, Martin JA: Low intensity radium therapy. Boston, MA: Little, Brown, ) Regaud C: Principes du traitement des épitheliomas épidermoides par les radiations. Application aux épidermoides de la peau et de la bouche. J. Radiol. 7: 297±322, ) Akine Y et al: Stage I II carcinoma of the anterior two thirds of the tongue treated with different modalities: a retrospective analysis of 244 patients. Radiother Oncol; 21: 24 28, ) Benk V, Mazeron JJ, Grimard J et al: Comparison of curietherapy versus external irradiation combined with curietherapy in stage II squamous cell carcinomas of the mobile tongue. Radiother Oncol 18: , ) Fujita M, Hirokawa Y, Kashiwado K et al: Interstitial brachytherapy for stage I and II squamous cell carcinoma of the oral tongue: factors influencing local control and soft tissue complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44: , ) Pernot M, Malissard L, Hoffstetter S: The study of tumoral, radiobiological and general health factors that influence results and complications in a series of 448 oral tongue carcinomas treated exclusively by irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29: , ) Inoue T, Inoue T, Yoshida K et al: Phase III trial of high- vs. low-dose-rate interstitial radiotherapy for early mobile tongue cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 51(1): , ) Kakimoto N, Inoue T, Inoue T, et al. Results of low- and high-dose-rate interstitial brachytherapy for T3 mobile tongue cancer. Radiotherapy and Oncology 68: , ) Gerbaulet A, Mazeron JJ, Ash D: Floor of Mouth Cancer. In: Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ et al: The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. ACCO, Leuven, Belgium, , ) Gerbaulet A, Van Limbergen E: Lip Cancer. In: Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ et al: The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. ACCO, Leuven, Belgium, , ) Hepel JT, Syed N, Puthwala A et al: Salvage high dose rate (HDR) brachytherapy for recurrent head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (5), , ) Friedrich RE, Krull A, Schwarz R et al: Salvage therapy of advanced squamous cell carcinoma of the mouth cavity and oropharynx: results of interstitial high- -dose-rate brachytherapy combined with ablative tumor surgery. Strahlenther Oncol 173: , 1997.

15 13 LÉČBA PORADIAČNÍCH REAKCÍ Marie Klimešová, Hana Hažmuková, odd. radiační onkologie, Nemocnice, Jihlava Léčivé účinky záření, které příznivě ovlivňují léčbu nádorových onemocnění, mohou mít i negativní dopad na zdravou tkáň, kterou záření prochází. V článku, který vychází z praktických zkušeností autorek, jsou popsány akutní i pozdní reakce na radioterapii, naznačeny možnosti prevence, léčby a ošetřování. Prvním ukazatelem nežádoucího účinku ozařování na zdravou tkáň bývají zpravidla změny na kůži. Reakce na kůži jsou zejména pro pacientky stresující. Stává se, že po jejím objevení chtějí léčbu předčasně ukončit. Proto je velmi důležitá prevence. Po určité dávce záření se objeví na kůži zčervenání (erytém), které je způsobeno zánětlivými změnami, rozšířením vlásečnic. Existuje rozdílná citlivost kůže na záření, nejvíce citliví jsou lidé světlo- a rusovlasí. U některých citlivých osob se objeví už po prvních ozářeních exantém (mokvající puchýřky). Změny po ozáření na kůži se nazývají obecně radiodermatitis. AKUTNÍ PORADIAČNÍ REAKCE Akutní reakce na kůži Podle závažnosti dělíme akutní reakce na kůži následovně: Inzerce

16 14 radiodermatitis acuta erythematosa dochází ke zčervenání kůže, otoku a svědění, kůže je citlivá na dotek. V dalším průběhu erytém tmavne a přechází do pigmentace, můžeme vidět přesně ohraničené ozařované pole, kůže je suchá a mírně se olupuje radiodermatitis bulosa (vlhká deskvamace) se objevuje v místech, kde je kůže více drážděna (axily, inguiny, submamární rýha), často i v oblasti nadklíčku. Při této reakci se objevují puchýře, které později splývají, epidermis se odlupuje a obnažuje se mokvající spodina. Hojí se bělavou jizvou, někdy s pigmentací v okolí. Ozařovaná kůže je edematózní, pacienti si stěžují na palčivou bolest radiodermatitis necrotica (akutní postradiační vřed) se již dnes prakticky nevyskytuje. Vzniká zduření kůže, fialový prknovitý infiltrát, po 6-8 týdnech dochází k nekrotickému rozpadu tkáně. Vřed je velmi bolestivý. Spodina často krvácí, navalité okraje nemají tendenci k hojení. Hojení je velmi obtížné, zdlouhavé, defekt se často nezhojí a přechází v chronický vřed Vlhká deskvamace Postradiační vřed Reakci na kůži zhoršuje dráždění: mechanické těsný oděv, tření, silonová vlákna, škrábání atd. chemické náplast, dráždivé masti, alkoholové obklady tepelné teplomety, horké obklady, opalování na slunci Zásady péče o kůži Každý pacient by měl dodržovat určité zásady péče o kůži: kůži ozařovaného pole omývat nebo sprchovat vlažnou vodou nepoužívat mýdlo, sprchové gely, deodoranty lehce osušit jemným ručníkem, nejlépe poklepem bez tření u mužů používat k holení pouze elektrický strojek promazávat kůži 2 3krát denně, podle aktuálního stavu i vícekrát vyvarovat se mechanického dráždění (ostré švy, hrubé látky), nosit bavlněné prádlo dostatečně větrat kožní záhyby, třísla, podpaží dbát na dostatečný příjem tekutin (pacienty často opomíjeno) jíst pestrou stravu obohacenou o vitaminy a bílkoviny Ošetřování akutních reakcí na kůži O kůži je nutno pečovat již od počátku záření. K ošetřování doporučujeme vepřové nesolené sádlo, které je naší pokožce nejbližší, dále olivový nebo slunečnicový olej. Kůži ošetřujeme minimálně 1krát denně, podle aktuálního stavu i častěji. Doporučujeme nosit netísnící oděv a umožnit ozařovaným místům přístup vzduchu. Při objevení známek reakce přecházíme na Bepanthen krém nebo Calcium pantothenicum. V některých případech používáme k protekci kůže a tím i k prevenci dermatitid ochranný film Cavilon. Jeho aplikace je jednoduchá. Aplikuje se na čistou a suchou kůži ozařovaného pole 1krát za 72 hod. včetně sobot a nedělí. Po týdnu se doba aplikace spreje zkracuje na 48 hod. Tento polymerický roztok zaschne po několika vteřinách a pak je možno kůži ošetřit sádlem nebo olejem. S tímto sprejem máme velmi dobré zkušenosti. Erytém na kůži je minimální nebo ošetřovatelsky zvládnutelný. Použití spreje je indikováno u pacientů, kteří současně s ozařováním prodělávají i chemoterapii, při ozařování krku, u žen při ozařování prsu i nadklíčku, s ca vulvy. Rozvíjející se reakce ošetřujeme podle stupně dermatitidy lokálně mastí Infadolan, Betadine nebo krytím Inadine, Adaptic nebo jejich kombinací. Současně celkově podáváme podle ordinace lékaře analgetika (Tramal gtt.) a v indikovaných případech i antibiotika podle citlivosti zjištěné ze stěru. Změny na kožních adnexech Při ozařování dochází také ke změnám na kožních adnexech. Nejčastěji jde o: epilaci vypadávání vlasů a chlupů začíná již 3 týdny po ozařování. Vlasy začnou opět růst asi za 1 3 měsíce po ozařování. Po 6 měsících je jejich růst již nepravděpodobný. Kvalita nově narostlých vlasů a vousů je horší, jsou jemnější poškození mazových a potních žláz po kožní reakci 1. stupně se jejich činnost lehce sníží, po reakci 2. stupně více, při reakci 3. stupně dojde k úplnému zániku mazových a potních žláz v ozařované oblasti poruchy růstu nehtů nehty po ozařování jsou suché a lomivé Akutní změny na sliznicích Také na sliznicích, zejména na sliznici dutiny ústní, dochází při ozařování ke změnám. Slizniční reakce dělíme na 3 stupně: zčervenání a otok exsudativní mukozitida ( den po ozáření) projevující se olupujícími fibrinovými povlaky (tzv. špekovitá reakce), které mohou splývat vřed na sliznici se tvoří při vysokých dávkách záření Dochází také k postižení chu ových buněk, pacient přestává vnímat chutě. Zhoršuje se tvorba slin, vzniká xerostomie (suchost v ústech). Ošetřování je zaměřeno zejména na důsledné vyplachování dutiny ústní např. šalvějí několikrát denně. Nám se osvědčilo vytírání borglycerinem. Důležitá je hygiena dutiny ústní a po každém jídle čištění zubů měkkým kartáčkem. Pacienta poučíme o dietních opatřeních, aby se vyhýbal příliš teplým a kořeněným jídlům. Vhodná jsou jídla ne-

17 15 dráždivá, měkká a později mletá a kašovitá. Nemocný by se měl vyhýbat pití destilátů a kouření. POZDNÍ PORADIAČNÍ ZMĚNY Pozdní reakce vznikají někdy až za velmi dlouhou dobu, třeba až za několik let. Vyvíjejí se většinou z radiodermatitidy 2. a 3. stupně, ale mohou vzniknout i bez předchozí výraznější akutní reakce. Kůže se stává méně pružnou, je sušší (poškození mazových a potních žlázek) a tenká, má vzhled pergamenu. Hovoříme o atrofii kůže. V místě ozáření mohou vznikat teleangiektazie, které jsou způsobeny rozšířením kapilár a projevují se jako vinuté červené proužky. Pigmentace může přetrvávat i natrvalo. Mezi nejčastější chronické změny po ozáření patří fibróza kůže. Chronický vřed vzniká z akutní radiodermatitidy, na podkladě chronické radiodermatitidy či po nepatrném poranění. Prevencí vzniku chronických změn je pečlivé léčení a ošetřování kožních reakcí i po ukončení ozařování. Kůži zbytečně neslunit a nedráždit, zvláště v prvních dvou letech po ozáření. Promazávat ji výživnými krémy. ZÁVĚR Pro úspěšnou léčbu poradiačních reakcí je nutná aktivní spolupráce pacienta a ošetřujícího personálu. Je třeba pacienta předem poučit o možných reakcích a vysvětlit mu, že případné reakce jsou nedílnou, by nechtěnou součástí léčby. Součástí komplexní péče o nemocné s nádorovým onemocněním musí být i péče o jejich psychický stav. Na prvním místě jde vždy o lidský přístup k nim, k jejich potřebám a přáním. CHEMOTERAPIE NÁDORŮ OBLASTI HLAVY A KRKU MUDr. Zdeněk Mechl, CSc., Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN U sv. Anny, Brno Chemoterapie nádorů ORL dlouho patřila mezi málo úspěšné kapitoly klinické onkologie. Úloha chemoterapie v léčbě nádorů ORL byla omezena na paliativní podání u nemocných s recidivujícím nebo metastatickým postižením. Pokrok během posledních let přinesl řadu nových informací, které změnily léčebné náhledy na použití chemoterapie. RECIDIVUJÍCÍ, METASTATICKÉ ONEMOCNĚNÍ Pro nemocné s pokročilým, recidivujícím nebo metastatickým onemocněním není mnoho léčebných možností. Hlavní úlohou chemoterapie v této situaci je paliace. Ve srovnání s podpůrnou léčbou je dosahováno % krátkodobých remisí, přežití je prodlouženo jen nevýrazně. Indikace chemoterapie musí být pečlivě zvážena z hlediska celkového stavu, předchozí léčby, rozsahu a lokalizace nádorového onemocnění a z hlediska možné toxicity. V paliativní indikaci bylo zkoušeno velké množství cytostatik. Určitý přínos cisplatiny byl prokázán již před 20 lety. Nejvíce byly zkoušeny metotrexát, 5-fluorouracil a bleomycin (1). Možný přínos této chemoterapie spočívá spíše ve zmírnění symptomů, způsobených tlakem rostoucího nádoru. Ve studiích fáze II dosahují novější látky taxany (paclitaxel a docetaxel), gemcitabin, vinorelbin, ifosfamid a irinotekan vyššího procenta remisí (2). Zlepšení léčebných výsledků přinesly kombinační postupy. Dnes je nejčastěji používána kombinace cisplatiny + 5-fluorouracil. V randomizovaných studiích je dosahováno v průměru 31 % objektivních remisí. Častou otázkou bývá, zda je u nemocných s pokročilým onemocněním, po neúspěchu první řady, účelné podání chemoterapie druhé řady. V několika málo studií byla v této indikaci doložena jen 3% remise s mediánem přežití 3,5 měsíce. Použití chemoterapie druhé řady se proto považuje za velmi problematické a z hlediska evidence based medicine pro ni není doporučení. LOKOREGIONÁLNĚ POKROČILÉ ONEMOCNĚNÍ Vysoké procento nemocných přichází s již lokoregionálně pokročilým nádorem v ORL oblasti. Chemoterapie místně pokročilých nádorů ORL se vyvíjela od monoterapie až po komplikovaný multidisciplinární přístup. V současné době se léčba tohoto stadia onemocnění vyvinula do následujících modalit: chirurgie následovaná adjuvantní chemoradioterapií (CRT) nebo radioterapií (RT) CRT následovaná chirurgií jako záchranným výkonem indukce chemoterapií, následovaná definitivní místní léčbou: CRT jiné možnosti: RT, chirurgie (+/ adjuvantní terapie) inhibitory EGFR (Erbitux) v kombinaci s RT nebo CRT Chirurgie následovaná adjuvantní chemoradioterapií Predikcí recidivy po chirurgickém výkonu jsou pozitivní okraje resekce, extranodální exktrakapsulární rozsev, perineurální invaze a přítomnost postižených regionálních uzlin.

18 16 Adjuvantní postoperační radioterapie je dobře prostudována. Standardem operabilních nádorů ORL oblasti je chirurgie + adjuvantní postoperační radioterapie. Snižuje procento místních recidiv a již od roku 1980 je široký konsenzus, že prodlužuje přežití. Riziko u nemocných s velkou pravděpodobností místní recidivy je ale vysoké: %, pro vzdálené metastázy %. Pětileté přežití v rozmezí % je krajně neuspokojivé (3, 4). Použití adjuvantní postoperační chemoterapie po místní definitivní terapii naráží na řadu problémů. Ve studiích fáze II nebyl dokumentován přínos adjuvance ve smyslu prodloužení přežití (5). Jiným problémem je častý nesouhlas nemocných. Pro nemocné po radikálním chirurgickém výkonu se adjuvantní podání samotné chemoterapie ukázalo jako málo nadějné a z hlediska evidence based medicine se nedoporučuje. Adjuvantní postoperační chemoradioterapie nabízí postup, který může zvýšit místní kontrolu současným podáním radiosenzibilizujícího cytostatika. V řadě studií bylo dokumentováno, že konkomitantní chemoradioterapie je pro místně pokročilé nádory účinnější než samotná radioterapie. Účinku cytostatik mohou být vedle primárního nádoru současně vystaveny i mikrometastázy. Závěrem lze konstatovat, že postoperační konkomitantní CRT u místně pokročilých nádorů ORL, zvláště u pacientů vysokého rizika, dnes patří mezi postupy standardní. Pro nemocné bez vyššího rizika je přínos CRT ve srovnání se samotnou radioterapií méně jasný. Definitivní konkomitantní chemoradioterapie Během posledních let došlo k vývoji atraktivní alternativy k chirurgické léčbě. Konkomitantní chemoterapie (CRT) byla původně vyvinuta jako postup pro nemocné s lokoregionálně pokročilým, inoperabilním nádorem, dnes je zvažována jako jedna z možností definitivní léčby i v případě resekabilních nádorů. Rozhodnutí zda léčbu zahájit chirurgií s následnou CRT nebo použít pouze CRT s možností záchranné chirurgie je stále předmětem diskuse a zůstane dlouho závislé na zkušenostech chirurga a radioterapeuta. Velkou předností tohoto postupu je možnost zachování orgánu a výrazný přínos pro místní kontrolu a celkové přežití. Je nutno zvážit mnoho faktorů, jako záměr zachování orgánu, operabilitu, resekabilitu a v neposlední řadě i přání nemocného (5). Většina studií pracovala s kombinací cisplatina + RT, při použití dávky 100 mg/m 2, tři cykly během RT, nebo s kombinací cisplatiny + 5-fluorouracil + RT. Není však důkazů, že by tato dvojkombinace byla účinnější než cisplatina samotná. V současné době je věnována pozornost taxanům, které sice nezvyšují významně procento remisí, ale prokazují nižší toxicitu. Závěr: konkomitantní chemoradioterapie je v léčbě místně pokročilých nádorů ORL v současné době hodnocena jako účinný prostředek lokoregionální kontroly, na hladině evidence based I A. Konkomitantní chemoradioterapie a zachování orgánu Žádná forma chemoterapie nebyla před rokem 1980 součástí léčby karcinomu laryngu. Parciální laryngektomie a primární radioterapie byly standardními léčebnými alternacemi k totální laryngektomii. Totální výkon je jednou z pacienty nejvíce obávaných chirurgických procedur. Během posledních 10 letech došlo k vývoji atraktivní alternace k chirurgické terapii. Konkomitantní chemoterapie, původně vyvinutá jako postup pro inoperabilní nádory, je nyní zvažována i u nádorů resekabilních jako jedna z možností definitivní léčby srovnatelná s postupem chirurgickým, radioterapií nebo sekvenčním postupem. Velkou předností je zachování orgánu a výrazný přínos pro místní kontrolu a celkové přežití pacienta. Z dnešního hlediska je možno zdůraznit, že prezervace laryngu CRT je možná i u pokročilých forem nemoci. Pečlivý výběr vhodných nemocných s možností chirurgického záchranného výkonu dává dobré výsledky celkového přežití. Indukční chemoterapie Indukční chemoterapie, zkoumaná již více jak 20 let, je nejvíce diskutovaným, doporučovaným nebo zavrhovaným postupem. Zájem o účinnou systémovou chemoterapii vznikl na základě pozorování, že i po radikální místní terapii je procento recidiv stále vysoké a dochází k výskytu vzdálených metastáz. Racionálnost metody je založena na buněčné kinetice Skippera a Schabelových poznatcích o získané lékové resistenci (6). Výhody: snadnější dopravení účinné látky do nádoru, jehož vaskulární řečiště je dosud intaktní včasné zahájení chemoterapie může snížit výskyt rezistentních buněčných klonů postižení větší buněčné frakce zmenšení nádorové nálože může vést k méně extenzivnímu chirurgickému výkonu zmenšení nádorové nálože představuje příznivější situaci pro radioterapii zvýšenou hladinou kyslíku možnost časné eradikace mikrometastáz lepší tolerance u dosud neléčeného nemocného Indukční terapie přináší i řadu nevýhod: toxicita, prodloužení léčby, oddálení definitivní léčby u nemocných neodpovídajících na chemoterapii, možnost rozvoje mutantních kmenů. Pro indukci u pokročilých, potencionálně operabilních nádorů byla významná práce Al-Sarrafa z roku 1980, která použila jako režim kombinaci cisplatiny a 5-fluorouracilu a zaznamenala 88 % remisí po 2 cyklech, a 93 % po 3 cyklech podání u místně pokročilých nádorů (7). Tento režim se ukázal být účinný i v dalších pracích a dodnes je považován za standardní. Kombinace indukční chemoterapie následované CRT Tento postup představuje poslední stupeň vývoje indukčních postupů a v současné době je v centru zájmu využití pro stadia, kde dosud byla CRT standardem. Nabízí řadu předností:

19 17 zlepšení místní lokoregionální kontroly možnost zachování orgánu zmenšení objemu nádoru před zahájením CRT identifikace nemocných s rezistentní chorobou, kteří vyžadují chirurgickou léčbu spíše než CRT, nebo více agresivní CRT zlepšení celkového stavu díky včasné kontrole lokoregionálního postižení vhodnost u velkých neresekabilních nádorů Souhrnem lze konstatovat, že indukční chemoterapie by mohla zlepšit přežití pacientů s místně pokročilými nádory ORL oblasti v kombinaci s CRT, to je ovšem zatím ověřeno na nižší hladině evidence. Adekvátní studie fáze III jsou v běhu. Indukční chemoterapie + CRT zatím nelze pro standardní použití doporučit, v některých situacích však může být vhodná a užitečná. U pokročilých a neresekovatelných nádorů ORL oblasti je role indukčního postupu jasnější. Pro tyto nádory byla navržena a akceptována strategie indukce následovaná CRT. Koncepčně tento postup umožní podání plné systémové dávky chemoterapie. Odpověd na indukci je predikátorem možného účinku další terapie. Přestože u pokročilých nádorů je sekvence indukce CRT biologicky oprávněná a dokumentovaná zajímavými klinickými výsledky, je nutno ji chápat pouze jako účelnou alternativu pro nemocné s místně pokročilým nádorem v dobrém klinickém stavu. Výběr vhodných nemocných a rozhodnutí o zařazení do standardního postupu se bude v různých ústavech lišit. To potvrzují i doporučení ESMO a NCCN pro použití indukční terapie, která ukazují, že takzvaný zlatý standard nemusí být uniformní pro všechny země. ZÁVĚR Použití chemoterapie zvláště v léčbě místně pokročilých nádorů dramaticky pokročilo, umožnilo zlepšení léčebných výsledků a nové léčebné algoritmy. Výrazný posun nastává v problematice záchovných postupů laryngu a hypofaryngu, konkomitantní chemoterapie se stala standardem v léčbě místně pokročilých i neresekovatelných nádorů. Literatura: 1) Vokes EE: Head and Neck Cancer. In: The Chemotherapy Source Book. M.C. Perry edit, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997: ) Schrijvers D, Vermorken JB: Taxanes in the treatment of head and neck cancer. Curr Opin Oncol 2005; 17: 3, ) Kramer S, Gerber RD, Snow JB et al: Combined radiation therapy and surgery in the management of advanced head and neck cancer: final report of study of the Radiation Therapy Oncology Group. Head Neck Surg 1987; 10: 1, ) Huang DT, Johnson CR, Schmidt-Ullrich R et al: Postoperative radiotherapy in head and neck carcinoma with extracapsular lymph node extension and/or positive resection margine: a comparative study. In J Radiat Oncol Bio Phys 1992, 23: 4, ) Senft TG, Grabenbauer GC, Rodel CM et al: Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. NEJM 1998; 338: ) Lignin JP, Bourhis J, Domenge C et al: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. Lancet 2000; 355: 9208, ) Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG et al: Chemoradiotherapy versus radiotherpay in patients with advanced nasopharyngeal cancer: Phase III randomized Intergroup study J Clin Oncol 2998; 16: SOUČASNÉ MOžNOSTI BIOLOGICKÉ TERAPIE MUDr. Zdeněk Mechl, CSc., Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN U sv. Anny, Brno Biologická cílená terapie je významným krokem, který se v léčbě některých nádorů stává již realitou. Jednou z nevýhod tradiční systémové terapie je nedostatek selektivity a toxicita. Vývoj inhibitorů signální soustavy je atraktivní pro vazbu na preferenční nádorové cíle a pro menší toxicitu. V léčbě nádorů ORL oblasti se otevírá nová kapitola. Cílem biologické léčby je blokáda receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR). EGFR je transmembránový protein s extracelulární doménou, na kterou se váží ligandy. Vlastní transdukce signálu se děje pomocí intracelulární domény, která vykazuje tyrozinkinázovou aktivitu. EGFR signální cesta může být blokována na extracelulární úrovni monoklonálními protilátkami nebo konjugáty toxinů (prostřednictvím kompetitivní inhibice s přirozenými ligandy) a na intracelulární úrovni specifickými inhibitory tyrozinkinázy (1). Racionálnost inhibice ErbB: receptory ErbB hrají klíčovou roli v kontrole buněčného růstu a přežití častá je vysoká hladina exprese a mutací exprese ErbB je indikátorem špatné prognózy, zkráceného přežití a zvýšeného metastazování inhibice receptorů ErbB je spojena se snížením proliferace, zvýšením apoptózy a klinickou regresí metastáz léčba cílená na ErbB v kombinaci s tradiční chemoterapií může zlepšit dosavadní léčebné výsledky a přežití u řady nádorů V současné době jsou v léčbě nádorů ORL oblasti studovány: EGFR cílené monoklonální protilátky cetuximab inhibitory tyrozinkinázy erlotinib

20 18 gefinitib inhibitor EGFR a ErbB2 lapatinib CETUXIMAB Cetuximab (Erbitux) C 255 je chimérická monoklonální protilátka, blokující aktivaci EGFR vazbou na jeho extracelulární doménu a tím zabraňující transdukci signálu. Přerušení signální cesty EGFR se děje několika cestami: cetuximab se váže na receptor s větší afinitou než endogenní ligandy EGF a tím kompetitivně inhibuje jejich vazbu vazba cetuximabu na receptor stimuluje degradaci EGFR a tím redukuje počet receptorů schopných vazby cetuximab potencuje apoptózu inhibuje progresi buněčného cyklu a nádorovou invazivitu snižuje regulaci růstových faktorů váže mutanty EGFR blokuje dismerizaci receptoru, fosforylaxi tyrozinkinázy a tím signální transdukci Po aplikaci jedné dávky je poločas v séru hodin, což umožňuje jeho podání v týdenních intervalech (2). Cetuximab zvyšuje protinádorový účinek současně podávaných cytostatik a záření. Racionálnost podání cetuximabu byla potvrzena v předklinických studiích, kde cetuximab prokázal účinnost v buněčných liniích a xenograftech nádorů ORL, a výrazný synergistický a protinádorový účinek v kombinaci s chemoterapií a zářením (Huang a Harari). Bezpečnost, farmakokinetika a účinnost cetuximabu v kombinaci s radioterapií byly studovány v roce 2001 Robertem. Studie demonstrovala význačnou aktivitu a dobrou toleranci kombinace v léčbě místně pokročilých nádorů ORL oblasti. místní kontrola % měsíce Graf 1. Cetuximab a radioterapie vs radioterapie: celkové přežití Bonner NEJM 2006; 354: 6, 567 radioterapie + cetuximab radioterapie V řadě studií fáze II byl cetuximab podán v kombinaci s cisplatinou nebo karboplatinou, po selhání chemoterapie první linie, založené na platině. Vermorken shrnul dosud publikované výsledky u recidivujících/ metastatických nádorů ORL, refrakterních na platinu (3). Z přehledu vyplývá, že cetuximab je schopen překonat rezistenci na platinové přípravky. U 10 % pacientů, jejichž choroba progredovala po předchozím podání platiny, se opět dosáhlo odpovědi, a to i přesto, že současně s cetuximabem byl podán týž režim s cisplatinou jako v primární léčbě. MÍSTNĚ POKROČILÉ NÁDORY ORL OBLASTI Pro léčbu místně pokročilých, neresekovatelných nádorů ORL je indikována chirurgie a chemoterapie, v současném nebo sekvenčním podání. Benefit přidání chemoterapie k lokoregionální terapii byl potvrzen analýzou 87 trialů s více jak pacienty (4). Cetuximab + radioterapie Racionálností pro vývoj kombinačního postupu cetuximab + radioterapie byl radiosenzibilizující účinek cetuximabu. Bonner a spol. v roce 2006 referovali o multicentrické randomizované studii, která hodnotila účinek cetuximabu u pacientů léčených radioterapií pro místně pokročilé onemocnění. Nemocní byli randomizováni pro radioterapii, nebo pro radioterapii + cetuximab. Nemocní se vstupními kriterérii místně pokročilý, nemetastazující, meřitelný spinocelulární karcinom orofaryngu, hypofaryngu nebo laryngu byli sledováni po dobu 5 let. Zařazeno bylo 424 pacientů z 73 center. Výsledky prokázaly, že kombinací cetuximabu a radioterapie bylo dosaženo statisticky významného zlepšení v trvání místní kontroly, celkového přežití a intervalu bez známek progrese. Až na akneiformní vyrážku a infuzní reakce se výskyt jiných toxických efektů v obou skupinách nelišil (graf 1). Potvrzení účinnosti kombinace cetuximabu a radioterapie je dokumentováno výsledky přežití ve studiích, kde u místně pokročilých nádorů byla radioterapie srovnávána s kombinací radioterapie a chemoterapie. Ve všech studiích byl medián celkového přežití v ramenní chemoradioterapii kratší (20 47 měsíců) než 49 měsíců u kombinace cetuximab a radioterapie v Bonnerově studii. Zlepšen na 20 měsíců byl také medián přežití u kombinace cetuximab + radioterapie ve srovnání s 7 až 18 měsíci v ostatních studiích. V grafu 2 jsou uvedeny hodnoty přežití z randomizovaných studií, srovnávající v léčbě místně pokročilých nádorů ORL režim chemoterapie a radioterapie se samotnou radioterapií. Kombinace cetuximabu a radioterapie prokázala oproti samotné radioterapii výrazný benefit. Cetuximab a radioterapie pro zachování laryngu V subanalýze 171 pacientů z Bonnerovy studie bylo zjiš ováno, zda přidání cetuximabu k radioterapii může mít vliv na zachování laryngu u nemocných s karcinomem laryngu nebo hypofaryngu. Ve skupině s kombinovanou terapií bylo zaznamenáno 90 % dvouletého přežití ve srovnání s 80 % pro samotnou radioterapii. Tyto výsledky doporučují kombinaci mající jednoznačný benefit pro zachovní laryngu.