UŽIVATELSKÝ MANUÁL. Návod k obsluze. EXTREMITER 2010 edice Better Future

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "UŽIVATELSKÝ MANUÁL. Návod k obsluze. EXTREMITER 2010 edice Better Future"

Transkript

1 UŽIVATELSKÝ MANUÁL Návod k obsluze Přístroj pro vakuově-kompresní terapii, typové označení: EXTREMITER 2010 edice Better Future Přístroj je dle Přílohy č. 9, kap. II, odst. 2.2 NV č. 336/2004 Sb. (ekv. CD MDD93/42/EEC) klasifikován ve třídě IIa EMBITRON s.r.o. Borská 55, Plzeň tel ,

2 OBSAH 1. Stanovený účel a základní popis přístroje Všeobecné informace Výrobce přístroje: Autorizovaný distributor a servis Účel uživatelského manuálu Záruky Bezpečností instrukce Technické charakteristiky přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTRE Indikace a kontraindikace vakuově-kompresní terapie Podávání procedur vakuově-kompresní terapie Indikace procedur vakuově-kompresní terapie Kontraindikace procedur vakuově-kompresní terapie Příklady některých souvisejících odborných publikací Technický popis přístroje Popis sestavy přístroje Štítky přístroje a popisky na přístroji Obsluha přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE Instalace přístroje a výchozí zkouška jeho mechanických částí Podávání procedur vakuově-kompresní terapie pomocí řídícího počítače Úvod Procedury dle diagnóz Procedury oblíbené Procedury osvědčené Procedury dle uživatele Procedury složky Preskripce Změna měřítka časové osy grafu během procedury Posun grafu Databáze Ovládání standardních počítačových funkcí Ukončení běhu řídícího software Základní chybová hlášení ŕídicího počítače Příprava přístroje a pacienta k podávání procedury Podávání procedury vakuově-kompresní terapie Ukončení procedury vakuově-kompresní terapie Obsluha přístroje v technicko servisním, kalibračním a kontrolním režimu Čištění a desinfekce Údržba Pravidelné kontroly funkčnosti a bezpečnosti přístroje Vliv na zdraví, životní prostředí a likvidace zařízení Balení Podmínky pro provoz a skladování Doprava Části přístroje a spotřební materiál Doplňková zařízení k přístroji EXTREMITER 2010 edice Better Future EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 2 z 87

3 1. Stanovený účel a základní popis přístroje Účelem přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE je podávání fyzikálně léčebných procedur vakuově-kompresní terapie (VCT) s cílem příznivého ovlivňování organických i funkčních poruch periferního prokrvení, váznoucího metabolismu a zhoršené trofiky končetin vaskulární, posttraumatické, systémové (zvl. diabetické), neurocirkulační, degenerativní i zátěžové etiologie. Obr. 1.1: Příklad aplikace vakuově-kompresní terapie přístrojem EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE na dolní končetinu. Obr. 1.2: Příklad aplikace vakuově-kompresní terapie přístrojem EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE na horní končetinu. Pozor: Distální část horní končetiny na obrázku by měla být dostatečně podložena tak, aby procházela kolineárně s osou aplikačního válce. Procedury vakuově-kompresní terapie podávané přístrojem EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE se uplatňují především v těchto oborech medicíny: léčebná rehabilitace a fyzikální léčba, lázeňství (balneologie), diabetologie, angiologie - cévní medicína, flebologie, lymfologie, neurologie, ortopedie, traumatologie - úrazová medicína, chirurgie (zvl. cévní), interní medicína, preventivní a rekondiční medicína, anti-aging medicína, sportovní a kosmetická medicína. Vakuově-kompresní terapie (VCT) je založena na střídání fáze podtlaku a fáze přetlaku v aplikačním válci, ve kterém je léčená končetina hermeticky utěsněna a vystavena řízenému působení hyperbarického (přetlakového) a hypobarického (podtlakového) prostředí. Principem metody vakuově-kompresní terapie je tedy působení střídajícího se hyperbarického a hypobarického prostředí na ošetřovanou dolní nebo horní končetinu. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 3 z 87

4 Léčená končetina je uložena v průhledném plastovém (PMMA) aplikačním válci (1), viz kapitola 3, obrázek 3.1 a je hermeticky utěsněna pryžovou nafukovací manžetou (9), vloženou v hrdle válce (8). Přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE řeší nafukování této těsnicí manžety plně automaticky. Těsnicí tlak v manžetě je přitom dynamicky řízen a minimalizován, takže nedochází k nadměrnému zaškrcování končetiny; technické podmínky podávání procedury jsou tedy plně fyziologické, čímž se možnost indikací přístroje významně rozšiřuje (např. flebologičtí a lymfologičtí pacienti s otoky dolních končetin nebo algodystrofické syndromy horních končetin) a zároveň se obsluha přístroje významně zjednodušuje. Zvyšuje se významně i bezpečnost přístroje vůči nežádoucímu přefouknutí manžety. Ve fázi přetlaku (obr. 1.3) se zvyšuje arteriovenózní tlakový gradient v kapilárním řečišti a žilním systémem je krev vytlačována centrálně. Už tím dochází ke zlepšení prokrvení a ke zvýšení absorpce z tkání. Současně se zmenšuje objem venózní krve na periferii i objem extravazální tekutiny. Účinkem VCT se povzbuzuje fibrinolytická činnost, a tím se dokonce mírně snižuje i trombotická aktivita. Pokud jsou cesty odtoku lymfy v těle pacienta volné, urychluje se též lymfatická drenáž. Při správně volených parametrech procedury dochází ke zmenšení eventuálního otoku, žilní chlopně jsou otevřeny. Obr. 1.3: Schéma působení vakuově-kompresní terapie na končetinu v hyperbarické fázi. V navazující fázi podtlaku (obr. 1.4) dochází nejprve k významnému snížení extravazálního tlaku (tj. tlaku ve tkáních v okolí cév - tedy mimo objemu cév) a z toho plynoucímu zvýšení filtrace plynů (zejména kyslíku), výživných látek, biokatalyzátorů a farmak, do tkání ve spádu tlakového gradientu. Velmi důležitý je postupný, druhotný pokles intravazálního tlaku (tlaku uvnitř cév), který přirozenými mechanismy stimuluje vznik a rozvoj kolaterálního cévního oběhu, čímž je dále dlouhodobě zlepšováno prokrvení. Otevřenými arteriolami a nově vytvářenými kolterálami je krev přiváděna i do obliterovaných úseků periferie, kde díky indukovanému tlakovému gradientu dochází ke zlepšení látkové výměny mezi intravazálním a extravazálním prostorem. Je stimulován vznik a rozvoj kolaterálního oběhu a rovněž neovaskularizace. Tím se prokazatelně významně a dlouhodobě zlepšuje trofika (výživa) i metabolismus tkání v oblasti léčené končetiny a dokonce i v dalších částech těla v její blízkosti. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 4 z 87

5 Obr. 1.4: Schéma působení vakuově-kompresní terapie na končetinu v hypobarické fázi Tlakové rozdíly, působící při vakuově-kompresní terapii, též eliminují důsledky zvýšené viskozity krve nebo zmenšené elasticity erytrocytů, a tak dále podporují výživu, prokysličení a výměnu metabolitů. Uvedené vlastnosti VCT vedou k účinným a jinak těžko dosažitelným možnostem fyzikálně léčebného ovlivnění poruch prokrvení při makro-, mini- i mikroangiopatiích rozličné etiologie, poruchách prokrvení neurogenního druhu, při jiných poruchách periferního prokrvení, při poruchách trofiky a poruchách tlaku v končetinách, jakož i u některých typů lymfovenózních a lymfatických edémů, při poúrazových stavech, algodystrofických syndromech, při závažných systémových onemocněních (např. diabetes), zátěžových syndromech, při změnách spojených se stárnutím a degenerativními změnami tkání končetin, zvláště při degenerativních onemocněních pohybového aparátu (např. artrózy), při trofických defektech kožního krytu apod. Vakuově-kompresní terapii lze též využít pro všeobecně rehabilitační, rekondiční, preventivní, sportovní a kosmetické účely. Kontraindikacemi jsou především faktické i potenciálně možné trombózy a podezření na možnost jejich vzniku, rizika krvácení a rizika rozsevu infekce nebo metastáz a těžké případy srdeční nedostatečnosti spojené s kardiálními otoky, resp. otoky hepatického původu. Vakuově-kompresní terapii nelze v jejích léčebných indikacích plnohodnotně nahradit žádnými jinými fyzikálně léčebnými metodami, jako např.přístroji které produkují pouze podtlak, nebo pouze přetlak, nebo dokonce přístroji používajícími kompresivních tlakových návleků pro pneumatickou intermitentní drenáž. Indikační vymezení použití této naposledy uvedené metody není s vakuově-kompresní terapií zdaleka totožné: Kompresivní intermitentní metody přístrojových lymfatických drenáží (segmentové tlakové návleky na končetiny) mohou ze své podstaty působit pouze tlakem, přičemž lokálně vymezenou postupnou tlakovou vlnou v tlakovém návleku vypuzují z končetiny venózní krev a lymfu, a tak zmenšují případný edém i tlak v periferních tkáních. Tím pasivní cestou podporují cirkulaci; ovšem jen do určité míry a jen tehdy, jsou-li artérie a kapiláry schopny plnohodnotně využít takto navozené situace. Kompresní přístrojové lymfatické drenáže jsou při medicínském využití určeny rovněž k tomu, aby významně léčebně ovlivňovaly konzistenci otoku, tedy změnu z tuhého otoku na elastický, a tím pomáhaly vytvářet podmínky pro obnovu bezbolestné pohyblivosti končetiny. Komprese však sama o sobě nemůže vyvolat účinné nasátí potřebného objemu nové čerstvé krve do částečně, popř. i úplně obliterované části končetiny, ani nemůže proces cirkulace v periferii urychlovat, a tím výrazně přispívat ke zlepšování metabolismu postižené periferní tkáně i tehdy, kdy artérie a kapiláry nejsou samovolně schopny zabezpečit dostatečný přísun krve, resp. výměnu metabolitů, ať již je tento stav důsledkem choroby (diabetes, angiopatie, poruchy trofiky, degenerativní onemocnění pohybového aparátu, ) nebo úrazu. Stejně tak nelze pouhou kompresí zajistit stimulaci vzniku a rozvoje kolaterál. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 5 z 87

6 Vlastní léčebný aplikační válec (1) přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE je vyrobený z dokonale průhledného litého polymetylmetakrylátu (PMMA) typu GR s technologicky zabezpečenou eliminací vnitřního napětí materiálu. Toto řešení zajišťuje vysokou bezpečnost aplikátoru, jeho dlouhodobou životnost beze změn rozhodujících vlastností a ideální možnost sledovat vizuálně barevné změny končetiny během procedury. Zvláště lze sledovat požadovanou léčebnou hyperémii, která nastává v podtlaku a která by měla dosáhnout až do akrálních částí končetiny; resp. lze sledovat změny povrchového žilního řečiště, zvláště při varikózním syndromu a posuzovat přínos VCT, jakož i míru přijatelného ovlivnění patologicky pozměněného povrchového žilního řečiště. V případě trofických defektů či chronických následků ran lze při odkrytém defektu během procedury VCT sledovat přijatelnost podmínek podávání procedury s danou intensitou (např. zda defekt nejeví sklony ke krvácení). Jinak se ovšem končetina s defekty obvykle vkládá do aplikačního válce (1) s defekty řádně opatřenými sterilním krytím. Vertikální polohování aplikačního válce (1) i jeho požadované naklápění je zabezpečováno motoricky s ovládáním na Touchscreenu řídícího počítače, případně dálkovým ovladačem. Nasouvání aplikačního válce (1) na léčenou končetinu v horizontálním směru je realizováno dvěma navzájem se doplňujícími mechanickými systémy: (a) posuvem válce (1) po lineárním vedení horizontálního nosníku aplikačního válce; (b) posuvem samotného vertikálního nosného oblouku (2), na němž je aplikační válec (1) umístěn. Podle stavu pacienta a vzájemného uspořádání pacienta a přístroje lze volit možnost (a) nebo možnost (b), popřípadě obě možnosti kombinovat ve smyslu jejich superpozice, a tak dosahovat pohodlného nasunutí aplikačního válce na léčenou končetinu, která má omezenou pohyblivost. Stejně tak je postupováno při vysouvání léčené končetiny po skončení procedury. Veškeré rozhodující mechanické, elektrické i pneumatické části přístroje jsou přehledně uspořádány na robustní základně přístroje, opatřené pevným plastovým krytem. Pro ovládání přístroje a monitorování podávané procedury VCT slouží výkonný řídicí počítač, umístěný v řídicím plastovém boxu (12) na vrcholu vertikálního nosného oblouku (2). Obsluha přístroje je řešena výhradně s využitím dotykového displeje (13). Prostřednictvím tohoto displeje lze volit procedury z následujících pěti skupin (složek): procedury osvědčené, procedury dle diagnóz, procedury dle uživatele, preskripce - procedury předepsané lékařem na jeho supervizujícím počítači a bezdrátově odeslané do řídícího počítače přístroje, procedury oblíbené, Složka Procedury osvědčené zahrnuje parametry těch procedur, které byly s úspěchem používány jako standardní přeprogramované procedury na starších modelech přístroje EXTREMITER Tyto procedury se člení na 3 podskupiny (podsložky): (1) procedury vhodné pro léčbu poruch cévního zásobování končetin (arteriální poruchy), (2) procedury vhodné pro léčbu současných poruch cévního zásobování končetin i poruch odtoku žilní krve a lymfy (tedy procedury pro kombinovaná cévní postižení, respektive pro universální rehabilitační použití), (3) procedury pro léčbu končetin s edémem (převážně pro venózní potíže). V každé podskupině (podsložce) je předprogramováno 10 procedur, odstupňovaných postupně vzrůstající intenzitou. Procedura standardní intensity je vždy zvýrazněna. Složka Procedury dle diagnóz zahrnuje cca 500 léčebných procedur s předem naprogramovanými velmi pečlivě zvolenými parametry. Tyto léčebné procedury jsou rozčleněny do 12 základních skupin, EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 6 z 87

7 které jsou dále hierarchicky členěny, takže vyhledání procedury s potřebnými parametry pro individuálního pacienta s konkrétní diagnózou je velmi rychlou a snadnou záležitostí. Základními diagnostickými skupinami pro indikaci VCT jsou: onemocnění periferních cév, poruchy lokálního krevního oběhu končetin, periferní komplikace diabetu, neurologické aplikace vakuově-kompresní terapie, onemocnění pohybového aparátu končetin s předpokládaným léčebným vlivem zlepšeného prokrvení a trofiky tkání tohoto pohybového aparátu končetin, následky vertebrogenních algických syndromů s projekcí do dolní nebo horní končetiny, edematózní stavy různé etiologie (s výjimkou kardiální nebo hepatické), posttraumatické a pooperační stavy, onemocnění kostí končetin s předpokládaným léčebným vlivem zlepšeného prokrvení a trofiky postižené kostní tkáně, kosmetické aplikace, eliminace následků nadměrného (nebo naopak zcela nedostatečného) zatížení končetin a zvyšování jejich fyzického potenciálu, preventivní použití vakuově-kompresní terapie. Podrobné hierarchické členění těchto skupin je uvedeno v dalším textu tohoto uživatelského manuálu. Ve složce Procedury dle uživatele si může uživatel přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE sám kreativně vytvářet procedury s vlastními parametry. Ve složce "Preskripce" jsou uloženy procedury, které předepdsal lékař(ka) na jeho (jejím) supervizujícím počítači a bezdrátově je pod jménem pacienta odeslal(a) do řídícího počítače přístroje, kde je bude aplikovat fyzioterapeut(ka). Do složky Procedury oblíbené lze ukládat oblíbené, často používané procedury, a tak usnadnit obsluhu přístroje. 2. Všeobecné informace 2.1 Výrobce přístroje: EMBITRON s.r.o., Borská 55, Plzeň, Česká republika, tel , Autorizovaný distributor a servis Pro Českou republiku: EMBITRON s.r.o., Borská 55, Plzeň Pro ostatní země: viz seznam autorizovaných distributorů a servisů 2.3 Účel uživatelského manuálu Účelem tohoto manuálu je poskytnout uživatelům přístroje a příslušným odpovědným organizacím základní nezbytné informace, potřebné k jeho obsluze a bezpečnému provozu. V případě, že by uživatel nebo odpovědná osoba měli jakékoliv nejasnosti či pochybnosti, je nutné, aby neprodleně kontaktovali výrobce nebo autorizovaného distributora. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 7 z 87

8 Příjemci tohoto manuálu jsou všichni uživatelé přístroje a odpovědné organizace, které jakýmkoliv způsobem používají přístroj zdravotnický prostředek (předepisují podávání léčebných procedur pomocí tohoto přístroje, doporučují přístroj k léčebnému, preventivnímu nebo rekondičnímu použití, aplikují pomocí přístroje léčebné procedury, přístroj obsluhují nebo na použití přístroje dohlížejí a za provoz přístroje jsou odpovědní). Tento uživatelský manuál musí doprovázet každý přístroj a musí být vždy dostupný všem osobám, jejichž práce může jakkoliv souviset s uvedeným přístrojem. 2.4 Záruky Na přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE je poskytována záruka v souladu s platnými zákonnými ustanoveními v době trvání 24 měsíců ode dne prodeje, pokud není v příslušné kupní smlouvě stanoveno jinak. Při uplatnění záruky je nutno předkládat řádně vyplněný Záruční list. Záruka se prodlužuje o dobu, po kterou byl přístroj v záruční opravě. Záruku nelze uznat, pokud přístroj nebyl používán v souladu s průvodní dokumentací (Uživatelským manuálem) a v souladu s příslušnými souvisejícími zákonnými ustanoveními, předpisy a normami. Záruka se též nevztahuje na případná poškození způsobená nesprávným nebo nevhodným použitím přístroje a poškození způsobená obsluhou, která nebyla náležitě kvalifikována a zaškolena do použití přístroje. Záruka se dále nevztahuje na poškození způsobená ohněm, vodou, statickou elektřinou, přepětím, nehodou, mechanickým poškozením, neodborným zásahem do přístroje, neodbornou instalací, vybitými či vyteklými akumulátory či bateriemi, jakož i na důsledky přirozeného opotřebení a důsledky zásahu vyšší moci. Další podmínky uznání záruky jsou specifické pro zdravotnické prostředky: o o o o zdravotnických prostředek musí být podrobován pravidelným kontrolám funkčnosti a bezpečnosti (periodické prohlídky); tyto kontroly může provádět výhradně autorizovaný poskytovatel servisní péče, veškeré servisní zásahy na přístroji smí provádět pouze autorizovaný poskytovatel servisní péče, z hlediska zákonného požadavku úplné sledovatelnosti (vigilance) zdravotnických prostředků je nutné, aby byl výrobci přístroje znám konečný uživatel přístroje, resp. příslušná odpovědná organizace, zdravotnický prostředek musí být u uživatele řádně nainstalován a obsluha prokazatelně zaškolena. Autorizovaným poskytovatelem servisní péče o přístroj je v ČR výhradně společnost EMBITRON s.r.o. Požadavek výrobce na kvalifikaci obsluhy: Předpis procedury provádí výlučně lékař. Podávání procedury uskutečňuje zdravotník nebo alespoň osoba řádně zdravotnicky zaškolená. 2.5 Bezpečností instrukce Přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE byl navržen a vyroben pro co nejbezpečnější použití. Avšak jeho bezpečné (a také účelné a účinné) použití závisí na kvalifikovaném předpisu procedury, správné obsluze a nebytné péči a opatrnosti. Nesprávné používání přístroje může způsobit vážné důsledky. Je nutno dbát veškerých bezpečnostních pokynů i všech dalších informací poskytovaných v souvislosti s přístrojem EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE, jakož i v souvislosti s fyzikálně léčebnou metodou vakuově-kompresní terapie; sledovat rovněž další vývoj poznatků v této oblasti medicíny a léčebné procedury aplikovat výlučně zdravotnicky příslušně kvalifikovanými osobami s dodržováním všech platných zákonných ustanovení, předpisů a doporučení. Uživatelé tohoto přístroje musí mít k dispozici informace poskytované tímto uživatelským manuálem, popřípadě další informace poskytované v rámci školení obsluhy nebo v souvislosti s dalším využíváním přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE a uplatňováním fyzikálně-léčebné metody vakuově-kompresní terapie. Při použití přístroje v rámci poskytování zdravotnických služeb musí být příslušná procedura předepsána kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem a obsluha přístroje musí být rovněž v nezbytné míře zdravotnicky kvalifikována a do obsluhy přístroje zaškolena. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 8 z 87

9 Přístroj nesmí být používán: pro jiný, než-li určený účel použití, v prostředí venkovním, v prostředí se zvýšeným rizikem úrazu elektrickým proudem (např. prostředí vlhké nebo mokré nebo prostředí s pohybujícími se nezajištěnými mechanickými hmotami), ve výbušném prostředí, v prostředí s vysokým rizikem požáru, při vystavení nepříznivým povětrnostním podmínkám, při nedovolených technických úpravách, při neodpovídajících podmínkách elektrického napájení, při absenci plně odpovědného uživatele, řádného lékařského předpisu léčebné procedury a kvalifikované a zaškolené obsluhy, v situaci, že by přístrojem a podávanou léčebnou procedurou mohl být ohrožen pacient (klient) či jeho oprávněné zájmy, respektive obsluha nebo třetí osoby, nebo by mohla být způsobena jakákoliv jiná újma. Speciální varování: Při předepisování i aplikaci procedur je třeba důsledně dbát veškerých kontraindikací, rizik a případných vedlejších účinků a vždy kvalifikovaně posoudit individuální a aktuální stav pacienta i veškeré další souvislosti. Předepsat proceduru může jen odpovědný lékař. Přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE je zdravotnický prostředek. Procedury vakuově-kompresní terapie podávané tímto přístrojem může předepisovat pouze lékař, který musí být schopen vyhodnotit a správně a odpovědně interpretovat anamnestická i diagnostická východiska, vedoucí k účinnému, účelnému a bezpečnému podání procedury s vhodně volenými poarametry. Lékař musí přitom zároveň přihlížet i ke všem ostatním diagnostickým výsledkům, týkajících se konkrétního pacienta (klienta), k osobnosti pacienta (klienta) a k veškerým potencionálním rizikům. Musí též vycházet z hlediska předběžné opatrnosti, jakož i ze současných poznatků lékařské vědy a výzkumu, technického pokroku, zdravotnické legislativy a lékařské etiky. Musí být zajištěno, aby pacient / klient byl během podávání procedur a pokud možno i po určitou dobu po ní sledován a na základě jeho reakce na proceduru vakuově-kompresní terapie musí být v případě potřeby kvalifikovaně přehodnoceno původní léčebné rozhodnutí (např. ve smyslu zvýšení dávek, snížení dávek, pokračování v sérii procedur, opakování série procedur, omezení počtu procedur, okamžité ukončení podávání procedury atpod.). Podávání procedury uskutečňuje obvykle fyzioterapeut nebo jiná osoba se zdravotnickou kvalifikací. Ve výjimečných případech, kdy je přístroj aplikován pro kosmetický nebo rekondiční účel nebo kdy je situace kvalifikovaně vyhodnocena bez rizik pro osoby podrobované vlivu VCT, lze vlastní obsluhu přístroje svěřit osobě pouze zdravotnicky zaškolené, obeznámené ovšem v plném rozsahu s obsluhou přístroje. Použití přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE se nikdy nesmí stát důvodem zanedbání nebo oddálení jiných potřebných postupů lékařské péče. Kůže těch částí těla, které přicházejí do kontaktu s přístrojem, musí být zcela intaktní nebo musí být ošetřena či kryta tak, aby kontakt s přístrojem a jakýmikoliv jeho částmi nemohl vyvolat žádná rizika pro pacienta ani další osoby přicházející do styku se zařízením. Alespoň vzdálený a okamžitě dosažitelný (dovolatelný) dohled je vždy nezbytně nutný. Přístroj smí být používán jen v dostatečně stabilní poloze. Pádu kterékoliv části přístroje musí být účinně zabráněno. Jakákoliv manipulace s válcovým aplikátorem přístroje musí být prováděna opatrně tak, aby nemohl být poškozen pacient. Aretační mechanismus (5), aretující válcový aplikátor na lineárním pojezdu horizontálního nosníku tohoto aplikačního válce, musí být zaaretován příslušným pootočením tohoto mechanismu. Elektromagnetická brzda posuvu nosného oblouku musí být při podávání procedury zabrzděna. Pojezdová kolečka musí být rovněž zabrzděna. Další upozornění: Je nezbytné průběžně kontrolovat neporušenost všech dílů přístroje, zvláště elektrických kabelů, pneumatických rozvodů vzduchu (hadic), aplikačního válce a plastových (laminátových) krytů (zapouzdření přístroje). EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 9 z 87

10 Jako součást zařízení nesmí být použity žádné nepůvodní díly a nesmí být prováděny žádné jiné úpravy, než-li ty, které výslovně povolil výrobce. Přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE je zdravotnický prostředek. Proto musí být podrobován pravidelným kontrolám funkčnosti a bezpečnosti. Tyto kontroly jsou (ve všech zemích EU) vyžadovány příslušnými zákonnými ustanoveními. Za řádné provádění těchto kontrol odpovídá uživatel a odpovědná organizace. Tyto kontroly funkčnosti a bezpečnosti smí provádět pouze výrobce přístroje nebo jím autorizovaný subjekt, který je příslušným způsobem kvalifikován, zaškolen a vybaven náležitými a kalibrovanými měřicími prostředky. Pacient (klient) může být po náležité edukaci ponechán během procedury pod vzdáleným dohledem kvalifikované zdravotnické obsluhy pouze za podmínky, že to jeho zdravotní stav a fyzické i duševní schopnosti dovolují. Nejsou-li tyto podmínky spolehlivě splněny, musí být pacient (klient) během procedury a krátce i po ní pod stálou a přímou kontrolou kvalifikovaného zdravotníka (hrozí-li např. riziko jakéhokoliv kolapsového stavu nebo neurovegetativní lability). Uživatel přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE je povinen zabezpečit přístroj proti nebezpečí vzniku požáru, a to způsobem obdobným jako u veškerých elektrických síťových spotřebičů. Jakékoliv nadměrné oteplení přístroje (nebo kterékoliv jeho části) je důvodem k jeho okamžitému vypnutí, odpojení od sítě a následnému neprodlenému povolání odborné opravárenské služby. Při provozu přístroje nesmí být zakryty větrací otvory a přístroj nesmí být neprodyšně zakryt. Musí být zamezeno vniknutí cizích předmětů a tekutin do přístroje. Při riziku orosení (sražení vzdušných vodních par při přechodu z chladu do teplejšího prostředí) nesmí být přístroj zapnut až do úplného vyschnutí. Kryty přístroje smí odstraňovat pouze výrobce nebo jím ustanovený subjekt, autorizovaný k provádění technického servisu. Stejně tak nikdo jiný nesmí přístroj rozebírat, opravovat, upravovat, nebo jinak do něj zasáhnout. Překročením tohoto zákazu se uživatel přístroje vystavuje nejen ztrátě záruky, ale též nebezpečí svévolného úrazu a dalších škod, za něž výrobce nepřebírá jakoukoliv odpovědnost. Před čistěním nebo desinfikováním přístroje či jakékoliv jeho části je nutno přístroj nejen vypnout, ale odpojit oddělitelný síťový přívod (přírodní síťovou šňůru) od elektrického síťového napájení vytažením vidlice přívodní šňůry ze zásuvky, resp. i odpojením záložního UPS zdroje. Při čistění a desinfekci je nutno používat pouze šetrné a osvědčené čisticí a desinfekční prostředky a v žádném případě nepřipustit proniknutí jakýchkoliv kapalin do přístroje ani jakékoliv jeho uzavřené (zapouzdřené) části. POZOR: Prostředky obsahující líh se nesmí používat ani k čištění, ani k desinfekci kterékoliv části přístroje. Toto upozornění platí zvláště pro válcový aplikátor, vyrobený z litého PMMA. Taktéž se nesmí používat jakýchkoliv brusných čisticích prostředků nebo nástrojů způsobujících poškrábání povrchů. Přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE, stejně tak jako všechny obvyklé elektrické přístroje se síťovým napájením, se nesmí používat v blízkosti vodních zdrojů (např. vany, umyvadla, dřezy, bazény, prádelny, vlhké suterény apod.). Oddělitelný síťový přívod (přívodní síťová šňůra) přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE se nesmí umisťovat do míst, kde by se mohl násilně poškodit nebo násilně vytrhnout ze zásuvky elektrické rozvodné sítě nebo přívodky na tělese přístroje. Totéž platí i pro záložní UPS. Přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE je nutno neprodleně vypnout, oddělitelný síťový přívod (šňůru) odpojit od síťového napájení a následně kontaktovat autorizovaný servis ve všech následujících případech: o o o o o o oddělitelný síťový přívod (přívodní síťová šňůra) je poškozen nebo odřen, přístroj byl vystaven působení vody nebo jiné kapaliny, která mohla proniknout do jeho vnitřku, přístroj normálně nepracuje, projevuje změny ve výkonu nebo chování, nebo se z něj ozývají netypické zvuky, popřípadě z něj vychází dým nebo jakýkoliv fétor, přístroj utrpěl poškození pádem nebo jiným nárazem, jsou poškozeny kryty přístroje, zapouzdřené části, řídicí počítač, válcový aplikátor apod. a/nebo části odpovědné za mechanickou stabilitu, bezpečnost a funkčnost, jakékoliv pneumatické rozvody (hadičky) nebo jejich přípojná místa jsou poškozeny. Přístroj smí být provozován jen s dokonale zasunutými a zajištěnými elektrickými konektory a nástrčkami, jakož i pneumatickými spoji vedení vzduchu. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 10 z 87

11 2.6 Technické charakteristiky přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTRE Zdravotnická klasifikace Elektrotechnická klasifikace Zdravotnický prostředek třídy II a podle Nařízení vlády ČR č. 336/2004 Sb. ekv. Council Directive MDD93/42/EEC Přístroj napájený z vnějšího zdroje elektrické energie (síť střídavého napájení 230 V / Hz; po úpravě výrobcem možno též 115 V / 60 Hz. Z hlediska ochrany před úrazem el. proudem přístroj třídy I Použitá elektrotechnická norma ČSN EN (idt. IEC 601 1) Klasifikace příložné části elektrického přístroje zdravotnického Klasifikace z hlediska ochrany před vniknutím vody nebo pevných těles Klasifikace pro provoz: v prostorách: Sterilizace: Napájecí napětí Příkon Jištění elektr. síťového napájení Tlak produkovaný v aplikátoru Tlak produkovaný v manžetě Řídící počítač Hmotnost přístroje Rozměry (cm) Materiál plastového zapouzdření Povrchy nepříložných kovových částí Materiál aplikačního válce Materiál dalších příložných částí Teplota Relativní vlhkost Atmosférický tlak BF (dle normy ČSN EN idt. ICE 601-1) IP 30 (dle IEC ) trvalý, vnitřních, normálních, bez zvýšeného rizika Přístroj není určen pro sterilizaci, je však desinfikovatelný 230 V / Hz střídavé sinusové; nebo (po úpravě výrobcem): 115 V / 60 Hz střídavé sinusové 220 W Pojistky 2 x T 1,6 A, L 250 V umístěny přístupně zvenčí uvnitř tělesa hlavního vypínače. Pojistky vnitřní 3x PolySwitch (Overcurent Protection Devices typ RUE600). Vinutí síťového transf.jištěno teplotně 125 C Léčebně max. +/- 15 kpa; kompresor maximálně +/- 25 kpa Max. 25 kpa, není-li omezeno HW/SW přístroje. Panelový počítač standardu PC, průmyslově odolný, s dotyk. displejem (Touchscreen) DataLab PC/LCD Přístroj solo včetně obvyklého přepravního balení: 220 kg Přístroj bez balení: 150 kg Přístroj solo: 120(š) x 110(h) x 120(v) Válcový aplikátor: 100(délka) x 32(průměr) Laminát vakuově lisovaný s povrchovou úpravou gel coat Nerez, komaxtit, manganofosfát a povrchová úprava hliníku elox pro interiéry PMMA litý GS, teplotně vyžíhaný proti pnutí Přírodní kaučuk, nerez DIN , neopren Pracovní: Skladovací: 0 až +40 C (bez orosení) -10 až +50 C Pracovní: 15 až 95 % (bez orosení) Skladovací: 5 až 99 % Pracovní: Skladovací: 425 až 809 mmhg 120 až 809 mmhg EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 11 z 87

12 2.7 Indikace a kontraindikace vakuově-kompresní terapie Podávání procedur vakuově-kompresní terapie Úroveň metabolismu periferních tkání závisí na výměně plynů a dalších látek mezi krví a tkáněmi, která se odehrává v kapilárách, respektive závisí na kapilárním prokrvení a kapilární filtraci. Prokrvení odpovídá množství otevřených kapilár a filtrace koreluje s transmurálním tlakem, tj. tlak intravazální minus extravazální. Při chronickém tepenném uzávěru dochází na periferii k tlakovému poklesu a snížení filtrace, eventuálně s následnou ischemií. Současně se začíná uplatňovat kompenzační rozvoj kolaterálního oběhu otevíráním a funkční přeměnou preexistujících anastamóz. Hlavním podnětem ke vzniku kolaterálního oběhu je pokles periferního odporu s poklesem nitrotepenného tlaku distálně od uzávěru. P tp P přetlak V podtlak t p trvání ustáleného stavu přetlaku t v trvání ustáleného stavu podtlaku T perioda VCT tv V Obr. 2.1: Jeden cyklus VCT: T Diagram průběhu vakuově kompresního cyklu Vakuově-kompresní terapie (VCT) je založena na střídání fáze podtlaku a fáze přetlaku (obr. 1.3, 1.4 a obr. 2.1). V podtlakové fázi dochází nejprve k snížení extravazálního tlaku se zvýšenou filtrací plynů a látek do tkání. Následný druhotný pokles intravazálního tlaku stimuluje kolaterální oběh a tím i prokrvení. Periodicky se opakující přetlaková fáze vytlačuje krev žilním systémem a zlepšuje arteriovenózní tlakový spád v kapilární oblasti. To má za následek opět zvýšení prokrvení, ale zvýší se i absorpce tekutiny z tkání. Současně se zmenšuje objem venózní krve, snižuje se trombotická aktivita a zrychluje se lymfatická drenáž. Tento fakt naznačuje potřebu použití dostatečně účinné a dostatečně dlouhé přetlakové fáze při všech procedurách VCT, především však při léčení chronické žilní insuficience a při léčbě otoků. Zásadní pro léčbu poruch prokrvení je však řízená fáze vakuová, nicméně periodicky střídaná dostatečně účinnou fází kompresní. Při nastavování parametrů přetlakové fáze je nutné dbát skutečnosti, že z periferie vytlačený volum krve (resp. mobilizované tkáňové tekutiny) může nepříznivě zatížit selhávající srdce u kardiálních edémů. Naopak cyklické přemisťování určitého přiměřeného volumu krve mezi léčenou periférií (končetinou) a centrem systémové hemodynamiky těla (srdcem), vyvolané prostřednictví VCT, příznivě stimuluje celý oběhový systém. V oběhovém systému je aplikací VCT simulován efekt lehkého tělesného cvičení, což má příznivý dopad na činnost srdce jakožto pumpy, tedy na hemodynamiku srdce. Provedené experimenty ukazují mírné zvýšení výkonu levé komory srdeční a zvýšení pulsního srdečního výdeje, naopak se snižuje odpor systémové vaskulatury (efekt mírné vazodilatace) a příznivě se ovlivňuje srdeční inotropie. Experimentálně bylo prokázáno, že krevní tlak sice během přetlakové fáze procedury mírně vzrůstá - vzrůst obvykle činí kolem + 10 mm Hg (analogie lehkého tělesného cvičení), avšak ihned po proceduře dochází k žádoucímu poklesu krevního tlaku až na hodnoty nižší, než-li před procedurou (opět analogie efektu lehké tělesné aktivity). Těchto efektů lze využít při podpůrné léčbě funkčních systémových oběhových abnormalit v ranných stádiích jejich rozvoje v rámci primární, respektive i sekundární prevence (např. snížená oběhová výkonnost, zvýšený krevní tlak, ). Souhrnem lze říci, že během střídání přetlaku a podtlaku při VCT: Dochází ke změně transmurálního tlaku na kapilární stěně a tím i ke zlepšení výměny plynů, především kyslíku, oxidu uhličitého a dalších látek mezi krví a tkáněmi. V důsledku poklesu periferního odporu dochází k rozvoji kolaterálního krevního zásobování. Větším arteriovenózním tlakovým spádem dochází k zvýšenému průtoku krve kapilárami, a to i při zvýšené viskozitě krve či zmenšené elasticitě erytrocytů. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 12 z 87

13 Zvětšeným venózním návratem, poklesem periferního venózního tlaku a zvýšením kapilární filtrace se přispívá ke snížení trombotické aktivity a k zlepšení lymfatické drenáže tkání. Dochází k fyziologické stimulaci novotvorby kapilárního řečiště i jeho funkčnosti a výkonnosti (možnost využití zvláště při diabetických mikroangiopatiích). Vakuově-kompresní terapie je možno využívat jako monoterapie, ale především je vhodnou součástí terapie komplexní. Nevykazuje zjevné kontraindikace s podáváním jiných forem fyzikální terapie. S farmakoterapií vykazuje VCT principiální synergismus, jehož podstata spočívá v lepším přivedení a utilizaci léčiv v cílových tkáních. Klinicky byl prokázán synergismus s podáváním prostaglandinů. K základnímu konceptu léčby patří ovšem vždy dietní opatření a přiměřený aktivní pohyb, je-li možný. Základním faktorem VCT je působení uzavřeného hypobarického vzduchového prostředí na ošetřovanou končetinu. Cílem je vyvolání lokální pasivní hyperemie z maximálně otevřeného arteriálního řečiště včetně plně využívaných a posilovaných kolaterál. Výrazné zlepšení prokrvení a zvýšená přítomnost arteriální krve v končetině byly prokázány experimentálně gama-kamerou pomocí erytrocytů značených radionuklidem Tc. Ukázalo se, že během procedury VCT se množství krve zvyšuje až 3 krát v podtlakové fázi, ale je též 2 krát vyšší i v přetlakové fázi cyklu VCT (obr. 2.2). Obr. 2.2: Změna v prokrvení léčené a neléčené končetiny během typické aplikace VCT. Efekt zvýšeného množství arteriální krve v končetině přetrvává i dlouho po vlastní proceduře, a to s přibližně 40% přírůstkem (obrázek 2.3): Obr. 2.3: Dlouhodobé zvýšení prokrvení v léčené končetině po proceduře VCT ve srovnání s končetinou neléčenou. Změny v prokrvení končetiny jsou patrné i na jejím povrchu, což je velmi důležitý výsledek experimentálního výzkumu, svědčícího o účinné možnosti použití VCT i při léčbě kožních defektů (např. bércových vředů nebo diabetických ulcerací, ale i v kosmetice, anti-aging apod.). Tato skutečnost byla potvrzena experimenty za využití diagnostické metody remisní spektroskopie in-vivo (obr. 2.4). Příznivý účinek VCT na žilní systém byl rovněž experimentálně prokázán za pomoci strain gauge pletysmografu i za pomoci digitálního fotopletysmografu (DPPG). Blíže je tato problematika popsána v odborných publikacích (viz seznam související literatury). EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 13 z 87

14 Obr. 2.4: Změny v prokrvení povrchových vrstev končetiny léčené VCT. Snímáno remisní spektroskopií in-vivo. O vakuově-kompresní terapii lze též hovořit též jako o pasivním cévním tréninku, na rozdíl od aktivního tréninku léčebné tělesné výchovy a pohybového režimu. Vakuově-kompresní terapie se však může uplatnit rovněž jako vysoce účinný a rozhodující doplněk aktivního tréninku. Hlavní úlohu VCT přebírá v případě jiných závažných postižení a polymorbidity, které omezují nebo vylučují možnost aktivní pohybové terapie nebo naopak tam, kde je nutno dosáhnout mimořádné výkonnosti končetin (sportovní medicína). Během VCT se obvykle projevují synchronně se střídáním přetlakové a podtlakové fáze adekvátní změny barvy kůže ošetřované končetiny (viz ilustrativní obr. 1.3 a 1.4), proto je aplikační válec (1) přístroje vyráběn jako dokonale průhledný. V podtlakové fázi se objevuje hyperemická (purpurová) barva pokožky. Toto zbarvení by se mělo šířit distálním směrem až na konečky prstů. Pokud se během podtlakové fáze nedosáhne této generalizace zčervenání končetiny až k jejímu akru, doporučuje se nejprve prodloužit dobu trvání podtlaku, teprve pak zvyšovat podtlak samotný. Po určitém počtu cyklů podtlak / přetlak dochází obvykle k změně purpurové barvy až na jasnou červeň. Projevy těchto barevných změn jsou však jen velmi jemné, a proto je nutné je přes průhlednou stěnu aplikačního válce během procedury pečlivě sledovat. Popsaný průběh změn barvy kůže je subjektivním indikátorem prokazujícím účinnost terapie během procedury. Dosáhne-li se uvedeného jasně červeného zbarvení kůže, jsou obvykle zvoleny dostatečně intenzivní hodnoty léčebných biotropních parametrů procedury (tj. velikost přetlaku a podtlaku a jejich doba trvání) a není potřeba tyto hodnoty zvyšovat. Naopak lze je i snížit. V případě, že během procedury nedochází k očekávaným barevným změnám, nebo jsou tyto změny nedostatečné, je vhodné zvýšit hodnoty hlavních léčebných parametrů, je-li to ovšem možné. Nutno však vzít do úvahy, že při aplikaci VCT jsou optimální barevné změny nejrychleji a nejlépe vyjádřeny především u zdravých osob. U osob s cévním onemocněním se požadovaná vizuální barevná odpověď může objevit až při opakovaných procedurách, nikoliv hned při podávání prvních procedur. Barevná změna může být také natolik jemná, že není vždy pouhým okem postřehnutelná, ale přesto může procedura přinášet požadovaný léčebných prospěch. Proto je chybou okamžitě zvyšovat hodnoty jednotlivých léčebných parametrů, nebo dokonce měnit terapeutický program hned za radikálnější, a to již během prvních procedur, popřípadě ukončit podávání procedur, nejsou-li barevné změny na léčené končetiny vizuálně zjistitelné. Limitem volby parametrů VCT je individuální stav pacienta, resp. stav jeho cévního řečiště, s ohledem na kontraindikace a možná rizika VCT. To znamená, že snaha o dosažení subjektivně pozorovaných optimálních barevných změn není jediným kritériem účinné a přitom bezpečné VCT. Pro vakuově kompresní terapii často platí, že méně znamená mnohdy více. Nižší, ale dostatečné a především vhodně kombinované hodnoty přetlaku a podtlaku a časových intervalů jejich působení v každé periodě procedury přinášejí optimální výsledky. Během procedury VCT nikdy nesmí být opomenut význam cyklické aplikace přetlakové fáze dostatečné intensity a dostatečného, raději delšího, trvání. Účelem aplikace přetlaku je především vypuzení objemu krve (event. lymfy, tkáňových tekutin) nasáté v předcházející podtlakové (hypobarické, hyperemizujicí) fázi, aby v dalším cyklu VCT byl tento vypuzený objem nahrazen novou, čerstvou krví, nesoucí kyslík, resp. další potřebné výživné látky nebo farmaka. Nerespektování tohoto požadavku může tak působit proti samotné podstatě VCT! EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 14 z 87

15 Pro objektivizaci podávání procedury VCT je vizuální sledování barevných změn končetiny sice potřebnou a nezanedbatelnou, ale přece jen dosti chabou pomůckou. Existuje ovšem přístrojové zařízení s typovým označením "Pacientský monitoring"(viz dále), které je volitelným přídavným zařízením přístroje pro vakuově-kompresní terapii typu EXTREMITER 2010 edice Better Future, které umožňuje vytvořit takovou variantu tohoto přístroje, která poskytuje možnost naprosto objektivně sledovat bezprostřední reakci pacienta na podávanou proceduru vakuově-kompresní terapie prostřednictvím zcela objektivního, validního a dostatečně přesného měření: změn objemu končetiny (V, delta_v), saturace arteriální krve kyslíkem (SpO2), perfúzního indexu (PI). Zásady použití fází podtlak / přetlak při vakuově-kompresní terapii obecně vyplývají z fyziologie jejich účinků. Pro arteriální poruchy prokrvení končetiny a její váznoucí metabolismus se volí obvykle vyšší hodnota hloubkově hyperemizujícího podtlaku. Velikost přetlaku však vždy musí být dostatečně velká a doba jeho trvání tak dlouhá, aby byla zajištěna odpovídající žilní drenáž. V případě kombinovaného arteriálního i venózního postižení končetiny, popřípadě v situaci, kdy chceme cíleně zlepšit prokrvení, metabolismus i trofiku končetiny z jiných důvodů (např. rehabilitace degenerujících a/nebo úrazem poškozených kloubních struktur) je vhodné dosáhnout rovnoměrné intensity působení přetlaku i podtlaku, popřípadě v poměru přetlak / podtlak dosáhnout mírné převahy přetlaku. Při dominujícím edému venózního nebo lymfovenózního původu je možné nastavit přetlak i podstatně vyšší, než-li je aplikovaný podtlak. Ve většině případů lze však celý předpis vakuově-kompresní terapie výrazně zjednodušit a využít nabídky programového vybavení přístroje EXTREMITER. Za tímto účelem je v řídicím počítači přístroje EXTREMITER 2010 edice Better Furure naprogramována složka Procedury dle diagnóz. Tato složka obsahuje cca 500 léčebných procedur vakuově-kompresní terapie, tříděných hierarchicky dle indikovaných diagnóz. Tím se složka Procedury dle diagnóz stává i velmi přesným a přehledným indikačním seznamem, encyklopedií, možností léčebného využití VCT (viz kap Indikace procedur dle VCT). Reakce pacienta na podávanou proceduru však může být značně individuální a netypická, může se lišit i v rámci jednotlivých "sezení" jediné série procedur; v mnoha případech se setkáváme s nejrůznějšími polymorbiditami postižené končetiny a s různými fázemi vývoje onemocnění. Ačkoliv je ve složce Procedury dle diagnóz předprogramováno a hierarchicky utříděno cca 500 léčebných procedur s parametry pečlivě zvolenými na základě zhruba dvacetiletých zkušeností, nemůže být předprogramovaná procedura již z principu nikdy zcela optimální pro všechny pacienty a všechny situace. Nejlepším řešením je tudíž využívat přídavné přístrojové zařízení s typovým označením "Pacientský monitoring", které umožňuje vytvořit takovou variantu přístroje EXTREMITER 2010 edice "Better Future", která poskytuje možnost objektivně sledovat bezprostřední reakci pacienta na podávanou proceduru vakuově-kompresní terapie prostřednictvím zcela objektivního, validního a dostatečně přesného měření hned třech rozhodujících diagnostických veličin na končetině v reálném čase a na základě tohoto měření pak ručně (nebo i automaticky) parametry procedury plně optimalizovat. Studie na velkém počtu pacientů ukázaly, že i bez aplikace přídavného přístrojového zařízení s typovým označením "Pacientský monitoring" je minimálně 80 % podaných procedur pro pacienta z hlediska zlepšení prokrvení jeho končetiny významně přínosných. Z těchto přínosných procedur představuje však jen sotva jedna polovina opravdu optimální podání procedury. Jinými slovy: Pro další polovinu podaných procedur (tedy 40 % z celkového počtu podaných procedur) by bylo dosaženo zřetelně ještě lepších výsledků, pokud by byla k dispozici přístrojová objektivizace efektu procedury. Dále je pak ovšem ještě 20 % podaných procedur, u kterých nebyl patrný přínos pro prokrvení končetiny. Pokud by bylo využito přídavného přístrojového zařízení s typovým označením "Pacientský monitoring", pak by bylo možno upravit parametry těchto procedur tak, že i ony by se mohly stát pro pacienta významně přínosnými. Celkem je tedy účelnost využití přídavného zařízení typu "Pacientský monitoring" vyjádřena minimálně 50 až 60 % podaných procedur. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 15 z 87

16 Při využití přídavného zařízení typu "Pacientský monitoring" je možno již při běhu procedury kontrolovat a zpětnovazebně řídit parametry této procedury ve dvou režimech. První režim je standartní, kdy se nezobrazuje odezva pacienta na terapii, ale pouze přetlak a podtlak ve válci, tedy jen fyzikální podnět, působení, kterým je pacient léčen. Druhý režim se vyvolá kliknutím na ikonku grafu v pravé spodní části obrazovky. Zde se již vykresluje okamžitá odezva pacientovy léčené končetiny. V levé části grafu jsou zobrazeny příslušné osy a jejich měřítka pro každou měřenou veličinu. Každá osa barevně přísluší s měřenou diagnostickou veličinou, vyjadřující odezvu pacienta na právě probíhající proceduru fyzikální terapie: Modrý graf vyjadřuje velikost perfúzního indexu PI. Červený graf vyjadřuje velikost saturace arteriální krve kyslíkem SpO2. Zelený graf vyjadřuje změnu objemu končetiny delta_v, resp. jen V. Černý graf, tak jako obvykle, vyjadřuje velikost léčebného tlaku, resp. podtlaku v aplikačním válci. V pravé části obrazovky je legenda grafu. Zmačknutím na čtverec příslušející požadované veličině, dojde k vypnutí zobrazování příslušné křivky. Vypnutím některých diagnostických křivek, je možné udělat grafické zobrazení přehlednější. Kolem pole grafu jsou tlakové biotropní parametry procedury, parametry časové i hodnoty sledovaných veličin zobrazeny rovněž číselně. Příslušné číslo udává vždy aktuální naměřenou hodnotu. Kromě PI, SpO2 a PI je zde zobrazována i tepová frekvence HR (obr.2.5): Technická poznámka: Obr. 2.5: Sledování odezvy pacienta na proceduru v reálném čase. Hodnoty tlaku fází podtlak / přetlak udávají vztah podtlak (-) a přetlak (+) k normálnímu atmosférickému tlaku (0). Dobou trvání (sec) se míní čas, po který se udrží maximální (nastavená) tlaková hodnota fáze, ne však doba potřebná k přechodu jedné fáze do druhé. Délka procedury VCT má být minimálně 20 až 30 minut, což je dáno tím, aby se během procedury uskutečnilo alespoň 10 cyklů podtlak / přetlak. Experimentálně bylo ukázáno, že tento počet cyklů je dostatečný pro převedení iniciálního, obvykle nedostatečného, stavu prokrvení končetiny do nového, zlepšeného stavu, indukovaného právě podávanou procedurou VCT. Tato skutečnost však nikterak neomezuje dobu podávání procedury, která může být i mnohem delší. V případě delšího trvání procedury bývá však vhodné proceduru po určité době přerušit, aby se pacient mohl uvolnit a končetinu si protáhnout, případně lehce procvičit. Poté lze opět pokračovat. V individuálních a odůvodněných případech může být procedura i velmi dlouhá. Přitom se však musí vždy důsledně dbát na přerušování procedury nebo sledovat příznaky hrozícího otlaku léčené končetiny, útlaku periferních nervů apod. a rovněž respektovat komfort pacienta. Dlouhodobou proceduru lze též rozdělit na několik dílčích procedur během dne. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 16 z 87

17 Z dosavadních zkušeností se však zdá, že více, než-li prodlužovat dobu trvání procedury, je užitečné zvyšovat počet procedur v sérii, zabezpečit jejich převážně každodenní aplikaci a takovouto sérii procedur i vícekráte ročně opakovat. Např. k úplné eliminaci závažných případů sensomotorických neuropatií u diabetiků se osvědčilo podávání procedur v sérii 3 až 4 krát ročně. Kritické stavy diabetické nohy indikované pro nadkolenní amputaci vyžadovaly i několikaměsíční souvislou léčbu, která končila v cca % případů úplným zhojením a v dalších cca 40 % případů alespoň podstatnou redukcí amputované části končetiny (tyto údaje byly nezávisle získány po dlouholetém sledování pacientů v České republice a v Kanadě). Torpidní trofické defekty bérce (bércové vředy) vyžadují alespoň 20 procedur v sérii. Klaudikace vyžadují 10, obvykle však lépe 20 procedur v sérii s opakováním 2-4 krát ročně. U mnoha indikací je ovšem patrného a trvalého efektu dosaženo již i po menším počtu procedur v sérii. Často bylo u čistě ischemických vředů dosaženo významného ústupu již po 10 procedurách. Mnohé stavy neuropatií, poúrazových stavů, degenerativních onemocnění kloubů končetin, následků vertebrogenních onemocnění s projekcemi do končetiny a dokonce i dekubitů jsou schopny reagovat na podávání procedur VCT velmi rychle, již po první proceduře. Na začátku léčby aplikujeme VCT obvykle denně, později lze aplikovat 3 x, 2 x i 1 x týdně (udržovací léčba). V indikovaných případech je účelné VCT provádět i v delších nebo častěji opakovaných sériích. Při podávání procedur VCT musí pacient pohodlně a bezpečně sedět na dostatečně stabilním křesle. Optimální je, aby křeslo či židle měla výše umístěnou sedací polohu, nastavitelný sklon opěrky zad. Při léčbě dolní končetiny je lépe, aby pacient byl umístěn do supinační polohy, v polosedě / pololeže. Naopak při léčbě horní končetiny je vhodné, aby pacient seděl vzpřímeně, přičemž se nesmí zapomenout na to, aby pacient seděl pohodlně a opíral se zády. Nutné jsou pevné loketní opěrky a případně rovněž opěrka hlavy. Hrana sedací plochy křesla nesmí utlačovat končetinu. Opěrky křesla musí být snímatelné, aby na aplikační křeslo mohl být bez větších potíží přemístěn i pacient z invalidního nebo převozového vozíku. Velmi důležité je, aby křeslo umožňovala posuv pacienta vpravo či vlevo, poněvadž jen tak lze nastavit zavedenou léčenou končetinu přesně do středu hrdla aplikačního válce. Povrch křesla / židle musí být z vhodného materiálu, popřípadě překrytý jednorázově používanou fólií (obvykle papírovou nebo mikroténovou). Procedury VCT lze též podávat vleže na lůžku či lehátku. Přitom je nutno obzvláště pečlivě zabezpečit naprosto stabilní polohu pacienta i aplikačního válce (aby pacient či aplikační válec se zavedenou léčenou končetinou při léčbě z lůžka nespadl). Pro tento účel se aplikační válec vyjímá z nosných elementů přístroje. Nutné jsou prodlužovací kabely a hadice, které sice nejsou standardním vybavením přístroje, ale výrobce je schopen je zájemcům poskytovat. Evidentní účinnost VCT je v případě přístroje EXTREMITER zvýšena zařízením, které umožňuje proměnlivou změnu tlaku v těsnicí manžetě přístroje. Potřebný tlak v těsnicí manžetě, zajišťující hermetičnost uzavření léčené končetiny, je řízen plně automaticky se zpětnou vazbou. Optimální těsnicí tlak dynamicky sleduje tlakové změny v aplikačním válci. Nedochází proto k zaškrcení oběhu ošetřované končetiny manžetou. Vakuově-kompresní terapie má jako každá účinná terapie pochopitelně i svoje rizika a kontraindiakce. Její předpis patří výhradně do rukou lékaře. Typický předpis VCT by měl zahrnovat lokalizaci léčené části těla, hodnoty podtlaku, přetlaku, dobu trvání maximálních tlakových fází, nebo identifikaci léčebného programu, polohu pacienta během léčby (vsedě, v supinační poloze, vleže), trvání procedury, jejich celkový počet v sérii, atd. Při podávaní procedur VCT je nutný klinický pohled. Proto je často nutná individualizace léčebných parametrů i během léčby podle aktuálního stavu pacienta. Pro tento účel je optimální využívat přídavného zařízení typu "Pacientský monitoring", jehož význam byl popsán výše. Pokud by možností tohoto zpětnovazebního řídícího diagnostického systému pracujícího v reálném čase průběhu proceduru chtěl však využívat i lékař na svém pracovišti, které je vzdáleno od místa podávání procedury, pak lze využít dalšího přídavného zařízení s typovým označením PC supervise. Jedná se o volitelné přídavné zařízení přístroje pro vakuově-kompresní terapii typu EXTREMITER 2010 edice Better Future, které umožňuje vytvořit takovou variantu tohoto přístroje, která poskytuje možnost kontroly, evidování a řízení procedur vakuově-kompresní terapie pomocí vzdáleného počítače, propojeného bezdrátově, případně drátově s řídícím počítačem vlastního přístroje. Základem technického řešení tohoto přídavného zařízení PC supervise je zabezpečení komunikace mezi řídícím počítačem přístroje a supervizujícím počítačem, který nadřazenému odpovědnému lékaři EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 17 z 87

18 či jinému zdravotnickému pracovníkovi poskytuje možnost kontrolovat, řídit a evidovat podávané procedury vakuově-kompresní terapie i bez nutnosti osobní přítomnosti u pacienta. Touto skutečností se zvyšuje kvalita, účelnost, účinnost i bezpečnost podávání procedury, avšak nadřazená kontrola zabezpečovaná tímto způsobem v žádném případě neomezuje požadavek bezprostřední fyzické kontroly jiného zdravotnického pracovníka nad pacientem podrobovaným podávání procedury. Přídavné zařízení typu PC supervise však zejména poskytuje nadřazenému zdravotnickému pracovníkovi, aby přímo v reálném čase sledoval průběh procedury i pacientovu odezvu na ni a mohl v případě potřeby na dálku a rovněž v reálném čase zasahovat do jejího průběhu s cílem optimalizovat parametry podávané procedury a tím maximalizovat i její léčebný efekt. Zároveň přídavné zařízení zajišťuje duplicitu vedení databází podaných procedur, možnost zkvalitnění preskripce procedur jejich sestavením přímo na supervizujícím počítači s možností bezprostředního adresného elektronického odeslání do paměti řídícího počítače vlastního přístroje pro vakuově-kompresní terapii a v neposlední řadě i možnost analyzovat získané výsledky i mimo reálný čas (tříděná databáze) a za účelem potřebných konzultací využívat možností telemedicíny prostřednictvím Internetu. Principiální možnosti technickokomunikačního řešení ilustruje obr. 2.6: GPRS modem komunikace GSM GSM komunikace bez závislosti na místní síti Internetu Místní připojení na veřejnou síť Internetu Místní vstup na veřejnou síť Internetu Metalické spojení kabelem Wi-Fi spojení Internetu Supervizující PC Wi-Fi spojení Intranetu Wi-Fi spojení Intranetu AP - režim klient ZABUDOVÁN V PŘÍSTROJI Wi-Fi spojení Internetu Wi-Fi spojení Intranetu Duální AP Wi-Fi spojení Intranetu Možnost typu BRIDGE Možnost typu REPEATER Duální AP Duální AP Duální AP Metalické spojení kabelem, kat 5 E Obrázek 2.6: Ilustrace možných technických řešení komunikace přídavného zařízení PC supervize EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 18 z 87

19 Preskripci, odborné sledování a hodnocení výsledků léčby VCT může přirozeně provádět pouze kvalifikovaný odpovědný lékař. Vlastní provádění procedur VCT patří do rukou zaškoleným zdravotním pracovníkům nebo fyzioterapeutům či přímo lékaři. Využití VCT pro rekondiční a sportovní účely je možné pouze ve spolupráci s lékařem. Přídavné zařízení pro simultánní aplikaci oxidu uhličitého k dalšímu zlepšení prokrvení končetin: Jako doplněk k přístroji EXTREMITER 2010 lze s výhodou uplatnit přídavné zařízení CO2 THERAPY (viz samostatný Uživatelský manuál), jehož prostřednictvím je vnitřní prostor aplikačního válce (1) plněn oxidem uhličitým (CO 2), jehož požadovaná léčebná koncentrace je udržována automaticky. Oxid uhličitý má specifický léčebný účinek na receptory krevních kapilár. Tento účinek je cenný především tím, že je transkutánní a přímý, neboť CO 2 se resorbuje skrze kůži. Vstřebaný oxid uhličitý otevírá funkčně zúžené nebo uzavřené kapiláry, uvolňuje prekapilární sfingtery, posouvá disociační křivku oxyhemoglobinu doprava a snižuje viskozitu krve. Transkutánně působící oxid uhličitý rozšiřuje cévy, podporuje vyšší vstřebávání kyslíku a celkově významně zlepšuje prokrvení periferních částí těla. Na celkovém schematu zapojení je patrno, že základem technického řešení přídavného zařízení typu CO2 THERAPY edice Better Future je směšovací zásobník (CONTROL AND MIXING UNIT), který zabezpečuje jak řízené směšování oxidu uhličitého se vzduchem na požadovanou a indikovanou koncentraci (viz displej CONCENTRATION MEASUREMENT AND CONTROL ve spodní části jednotky směšovacího zásobníku), tak i účinnou desinfekci recyklované směsi vzduchu s oxidem uhličitým v požadované koncentraci. Tato základní jednotka elektronicky řízeného směšovače rovněž automaticky reguluje přívod čerstvého medicinálního oxidu uhličitého z tlakové nádoby. Pokud je tento přístroj na svém vstupu a výstupu vzduchu pro aplikační válec již opatřen příslušnými vysoce účinnými HEPA filtry třídy P3, pak se tyto filtry vyšroubují a do jejich přípojných míst se zavedou hadice od směšovacího zásobníku. Tento směšovací zásobník je vybaven vlastními dvěma HEPA filtry a navíc výkonnou germicidní lampou, krytou kovovým nerezovým válcem, která se spolu s HEPA filtry stará o velmi účinnou desinfekci plynného média vzduch plus CO2, a to jak vzhledem k pacientovi, tak vzhledem k okolí. Zařízení tudíž může být použito i bez oxidu uhličitého, a to k účinné desinfekci recyklujícího plynného média (nejčastěji vzduchu) používaného v aplikačním válci přístroje pro vakuově-kompresní terapii Indikace procedur vakuově-kompresní terapie Rozhodnutí o podávání léčebných procedur VCT a zvoleném programu nebo individuálně stanovených parametrech procedury pro léčbu konkrétní diagnózy a konkrétního pacienta spadá výlučně do kompetence kvalifikovaného odpovědného lékaře. Následující údaje byly sice schváleny při procesu klinického hodnocení přístroje, mají však přesto jen podpůrný informační charakter. Rovněž předprogramované parametry těchto procedur jsou pouze orientační a při použití na pacienta je vždy vyžadována verifikace lékařem a následné sledování odezvy pacienta na danou terapii (viz informace v předchozí subkapitole). EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 19 z 87

20 Procedury indikované dle diagnóz Skupina 1: Onemocnění periferních cév: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 20 z 87

21 Skupina 2: Poruchy lokálního krevního oběhu končetin: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 21 z 87

22 Skupina 3: Periferní komplikace diabetu: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 22 z 87

23 Skupina 4: Neurologické aplikace VCT: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 23 z 87

24 Skupina 5: Onemocnění pohybového aparátu končetin s předpokládaným léčebným vlivem zlepšeného prokrvení a trofiky tkání: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 24 z 87

25 Skupina 6: Vertebrogenní algické syndromy s projekcí do dolní nebo horní končetiny: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 25 z 87

26 Skupina 7: Edematózní stavy: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 26 z 87

27 Skupina 8: Posttraumatické a pooperační stavy: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 27 z 87

28 Skupina 9: Onemocnění kostí končetin s předpokládaným léčebným vlivem zlepšeného prokrvení a trofiky tkáně: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 28 z 87

29 Skupina 10: Kosmetické aplikace: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 29 z 87

30 Skupina 11: Eliminace následků nadměrného zatížení končetin a zvyšování jejich fyzického potenciálu: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 30 z 87

31 Skupina 12: Preventivní použití VCT: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 31 z 87

32 Procedury indikované dle dříve výhradně využívaných procedur osvědčených Intensita standardní Intensita standardní Intensita standardní EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 32 z 87

33 2.7.3 Kontraindikace procedur vakuově-kompresní terapie Vakuově-kompresní terapie je prokazatelně vysoce účinná forma fyzikální terapie použitelná v mnoha oborech medicíny. Jako každá opravdu účinná terapie má přirozeně rovněž své kontraindikace, rizika a možné vedlejší účinky. Poznatky o nich se mohou vyvíjet; mohou se např. objevovat nové dosud neznámé kontraindikace, nebo se naopak mohou některé současné kontraindikace ukázat jako příliš striktní nebo dokonce zbytečné. Praktické poznatky o vakuově-kompresní terapii a zkušenosti z této léčby za mnoho desetiletí jejího využívání (v různě vyspělých přístrojových podobách) však ukazují, že se jedná o metodu velice šetrnou s mimořádně malou mírou rizikovosti. K této dosavadní příznivé bilanci jistě nemalou měrou přispívá i to, že vakuově-kompresní terapie byla vždy považována za metodu lékařskou, vždy byla indikována a předepisována zásadně lékaři a podávána kvalifikovanými fyzioterapeuty nebo alespoň zaškolenou a zdravotnicky vzdělanou obsluhou. Přirozenou povinností uživatele přístroje, jakož i odpovědné organizace, která přístroj provozuje, je sledovat další vývoj rozhodujících poznatků o vakuově-kompresní terapii po celou dobu používání přístroje. Výrobce přístroje se při plnění tohoto úkolu snaží být vždy co nejvíce nápomocen. Podle současných odborných lékařských poznatků jsou za kontraindikace VCT považovány: Akutní stavy žilní trombózy a embolie, podezření na ně! Aneuryzma v oblasti ošetřované končetiny (nebezpečí mikroembolizace z lokálního trombu)! Závažné krvácivé choroby a radiální léčba antikoagulancii. Akutní otevřené rány se závažným nebezpečím krvácení a vzniku podkožního emfyzému. Lokální hnisavé infekce s významným rizikem rozsevu infekčních agens a toxických produktů rozpadu tkání, zvláště: Pokročilá nekróza (gangréna) s nebezpečím závažné mobilizace toxických rozkladových látek do oběhu. Lokální zhoubné nádory, kde by mohlo vlivem působení VCT hrozit nebezpečí šíření nádorových metastáz. Edémy končetin kardiálního původu, popřípadě edémy původu jaterního. Leydenský syndrom. Gravidita (relativní kontraindikace, připadá do úvahy při léčbě dolních končetin, a to hlavně v pokročilejších stádiích gravidity. Zvýšený sklon k petechiím a hematomům v místě hermetického utěsnění končetiny (útlak těsnicí manžetou nebo okrajem hrdla aplikačního válce). Psychická onemocnění nedovolující uzavření končetiny v aplikátoru. Přehled kontraindikací není z principu u žádné léčebné metody zcela vyčerpávající. Nutno brát v úvahu i celkový stav pacienta. Např. univerzální aterosklerózu, stupeň ischemické choroby srdce, závažné postižení myokardu z jiných příčin, septické stavy, hypertermie, těžké hypertenze s komplikacemi, těžké ortostatické hypotense, celkovou sešlost, sklon k flebotrombózám, resp. tromboflebitidám, genetické zatížení (např. právě přítomnost Leydenského syndromu), užívání kontraceptiv u žen atpod. Procedury VCT může indikovat jen lékař. V případě pochybností o možné přítomnosti trombu nebo aneurysmatu v cévách léčené končetiny je nutno provést předaplikační vyšetření, které tuto možnost vyloučí! EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 33 z 87

34 2.7.4 Příklady některých souvisejících odborných publikací: Štvrtinová V. (ed.): Choroby ciev (učebnice angiologie), str Slovac Academic Press, Bratislava, For Physical Therapy, Hána K., Průcha J.: Sborník příspěvků odborné konference na téma "Zpětnovazební řízení vakuově-kompresní terapie", Fakulta biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze, ISBN , Praha, Pitr K., Záhlava J., Průcha J.: Experimentální ověření efektů vakuově-kompresní terapie podávané přístrojem EXTREMITER firmy EMBITRON (CZ) prostřednictvím erytrocytů značených radionuklidem Tc. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 3, (1996), str Pitr K., Průcha J., Resl V., Záhlava J., Zábran J.: Vakuově-kompresní terapie: Hemodynamická metoda fyzikální léčby pět let výzkumů a zkušeností. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 1, 2001, str Nakládalová M.: Vakuum-kompresivní terapie. Výukový portál Lékařské fakulty University Palackého, Olomouc, tace/p4.pdf Karásková K., Urban J.: Vakuum-kompresní terapie u seniorů s Ulcus Cruris Venosum. III. Nemocnice Milosrdných bratří Vizovice a Katedra fyzioterapie Fakulty těl. kultury University Palackého Olomouc, Absolventská konference Katedry fyziologie Fakulty tělesné výchovy, Karásková, K.: Efekt vakuum-kompresní terapie u seniorů s Ulcus Cruris jako součást komplexní terapie. Magisterská diplomní práce, Universita Palackého, Olomouc, Poděbradský J., Vařeka I.: Fyzikální terapie I, str Grada Publishing, Praha, Poděbradský J., Poděbradská R.: Fyzikální terapie - manuály a algoritmy, str Grada Publishing, Praha, Gúth A. et al.: Liečebné metody v rehabilitácii pre fyzioterapeutov, str Liečreh, Bratislava, Pitr K., Průcha J., Zábran J., Záhlava J.: Vacuum-compression therapy: Haemodynamic Therapeutic-Rehabilitation Method in the light of Fine Yearsof Zesearch and Experience. Physiotherapy Canada-Official Journal of the Canadian Physiotherapy Association. Kunc Z.: Vakuově-kompresní léčba z pohledu rehabiliotačního lékaře. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2004, č. 4, str Matoušek P.: Zkušenosti s vakuově-kompresní terapií při léčbě ischemické choroby dolních končetin. Praktický lékař, 83, 2003, č. 9, str Matoušek P.: Využití vakuově-kompresní terapie u angiologických a flebologických pacientů. Praktická flebologie, 2006, Roč. 15, č. 3, s ISSN: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 34 z 87

35 Pitr K., Průcha J., Marková N.: Nové metody fyzikální terapie v rehabilitaci pohybového a cévního systému končetin. Rehabilitácia, 34, 2001, č. 1, str Pitr K., Třeška V., Průcha J., Marková N., Pitrová G.: Einfluss der Zeit zwischen Odemmanifestation und Behandlungsbeginn auf den Therapieerfolg bei Patienten mit sekundarem Lymphodem nach chirurgisher Behandlung von Brustkrebs. OZPMR, Osterr. Z. Phys. Med. Rehabil. 17/2 (2007). Koudela K., Průcha J.: Praktická možnost objektivizace změn prokrvení dolní končetiny podrobené léčebnému vlivu vakuověkompresní terapie. Rehabilitácia, Vol. 44, No. 4, Tielrooy W. F.: Vacuum-compression therapy. Delft, Enraf Nonius, Tielrooy, W.F.: Vacuum-compression therapy. 2-nd edition, Delft, Enraf Nonius, 1989 Tielrooy W. F.: The value of physioterapeutical treatment by means of alternating suction and compression in cases of peripheral disturbances in the limbs of elderly people. World Congress for Physical Therapy, Gajdujkov S. N.: Primenenie abdominalnoj dekompresi v akušerstve Teorija i praktika. Gosudarstvenaja pediatričeskaja medicinskaja akademija, Sankt-Peterburg, McCulloch J. M. Jr., Kemper C.C.: Vacuum-compression therapy for the treatment of an ischemic ulcer. Physical Therapy, Vol. 73, No. 3, March Akbari A., Moodi H., Ghiasi F., Sagheb H. M., Rashidi H.: Effects of vacuum-compression therapy on healing of diabetic foot ulcers: Randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation Research and Development, Vol., No. 5, Samy A. K., MacBain G., Hutchison A. S.: The use of vacuum-compression therapy on ischemic lower limbs as assessed by changes in venous blood gases and serum lactate. Vascular and Endovascular Surgery, Vol. 27, No. 8, Ghaderi F., Bagheri J.: Effect of Vasotrain in Reducing Lower Limb Edema. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences, No. 60, Winter Larijani, B., Hasani Ranjbar, S.: Overview of diabetic foot, novel treatments in diabetic foot ulcer. DARU Vol. 16, Suppl Rithalia, S.V.S., Gonsalkorale, M., Edwards, J.: Effects of vacuum-compression therapy on blood flow in lower limbs International Journal of Rehabilitation Research, September 1989 Volume 12 Issue 3 ppg Brorson, Hakan M., Svensson, Henry: Liposuction Combined with Controlled Compression Therapy Reduces Arm Lymphedema More Effectively than Controlled Compression Therapy Alone Plastic and Reconstructive Surgery 1998, 102: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 35 z 87

36 Průcha J.: Remission spectrophotometric measurements with optical sensor and practical analysis of acquired signals. Message for International Haemodynamic Society, USA, Štvrtinová V., Prekopová E., Božek L., Matoušek P., Průcha J.: Vakuově-kompresní terapie nová naděje pro diabetiky. DIAS odborný zdravotnícky časopis pre diabetickú a diabetologickú verejnosť, vydavateĺ: DIAS s.r.o. Bratislava, SR, ISSN: , číslo 6 7 / Průcha J., Pitr K., Záhlava J., Zábran J.: Vacuum-Compression Therapy: Haemodynamic Therapeutic-Rehabilitation Method. 5 th International Conference on Haemodynamics of the International Haemodynamic Society. Čejkovice, ČR, Tomanová J., Resl V., Průcha J.: Možnosti léčby flebologických pacientů vakuově-kompresní terapií. Flebologický kongres, Praha, 2001 Průcha J., Pitr K., Šrámek B.: Může být vakuově-kompresní terapie vhodnou procedurou též pro příznivé ovlivňování kardiovaskulárního aparátu? Konferenční příspěvek na Sjezdu Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny, Luhačovice, Průcha J. (ed.): Sborník přednášek semináře Nové poznatky ve fyzikální léčbě periferní hemodynamiky a léčebné rehabilitaci končetin. Společnost pro rehab. a fyzikální medicínu, Česká angiologická společnost a Česká radiobiologická společnost ČLS JEP, Rožnov pod Radhoštěm, Průcha J., Pitr K., Záhlava J., Zábran J.: Přístrojové metody fyzikální léčby poruch prokrvení a zhoršené trofiky končetin. Angiologické sympozium, Praha, Tomanová J., Resl V., Průcha J.: Nové fyzikálně léčebné metody u pacientů s lymfovenózní isuficiencí. Flebologické dny konferenční příspěvek, Český Krumlov, Průcha J., Pitr K., Šrámek B.: Systémová hemodynamika v rehabilitační a rekondiční praxi. Přednáška odborného programu X. sjezdu Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny, Luhačovice Průcha J.: Některé biofyzikální poznámky k vakuově-kompresní terapii. Seminář Systémová a periferní hemodynamika a její role v léčebné rehabilitaci. Přerov, Průcha J., Pitr K.: Uplatnění operativní diagnostiky hemodynamiky při podávání některých fyzikálně-léčebných procedur. XVII. zjazd OS FBLR, Bojnice, Slovenská republika, Štvrtinová V., Prekopová E., Božek L., Matoušek P., Micková M., Pitr K., Tomanová J., Resl V., Průcha J.: Uplatnění operativní diagnostiky hemodynamiky při podávání některých fyzikálně-léčebných procedur. Seminář II. interní kliniky LF UK v Bratislavě, Slovenská republika, Průcha J.: New application possibilities of vacuum-compression therapy. Lékařská konference při příležitosti veletrhu zdravotnické techniky Arab Health, Dubai, U.A.E., Koudela K., Pitr K., Průcha J.: Měření změn perfúzního indexu při vakuově-kompresivní terapii. XV. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP, Luhačovice, EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 36 z 87

37 Průcha J.: Biofyzikální experimenty objektivizující účinnost vakuově-kompresní terapie při léčbě cévních onemocnění končetin. Odborný seminář Společnosti pro rehabilitační a fyzikální medicínu ČLS JEP, Brno, Poděbradský, J. Vařeka, I.: Fyzikální terapie I., II., Grada Publishing, Praha, 1998 Calta, J. Machálek, Z. Vacek, J. Základy fyzikální terapie pro praxi, Reforum, Praha, květen 1994 Krause, D. Dittmar, K.: Ergebnisse bei der physikalischen Therapie peripherer arterieller Durchblutungstorungen. Munchener Medizinische Wochenschrift, Vol. 116, No. 8, p. 385 Munich, 1984 Pitr, K. Záhlava, J. Průcha, J.: The Experimental Verification of Vacuum-Compression Therapy Effects with Treatment by device Extremiter. Konferenční příspěvek, Dusseldorf, 1997 Hrdý, R.: Choroby periferních tepen možnosti prevence a léčby z pohledu rehabilitačního lékaře, Praktický lékař, Vol. 78, 1998, No. 1, pp Pitr, K. Záhlava, J. Průcha, J.: Experimentální ověření efektů vakuově-kompresní terapie podávané přístroje EXTREMITER firmy EMBITRON (CZ) prostřednictvím erytrocytů značených radionuklidem 99m Tc. Rehab. A fyz. lékařství č. 3, 1996, str Pitr, K. Průcha, J. Resl, V. Záhlava, J. Zábran, J.: Vakuově-kompresní terapie: Hemodynamická metoda fyzikální léčby pět let výzkumů a zkušeností. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 1, 2001, str Hrazdira, I.: Biofyzika, Učebnice pro lékařské fakulty, Avicenum, Praha, Cordes, J. C.: Spezielle Physiotherapie in der Kardiologie, Angiologie, Broncho-Pneuologie, Rheumatologie und Chirurgie- Traumatologie. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1980 Konferenční sdělení v České republice i v zahraničí, konzultace a osobní sdělení, informace a příspěvky poskytnuté lékaři, fyzioterapeuty, klinicko hodnotitelskými pracovišti, ústavy, nemocnicemi, lázněmi atpod. na základě výzkumů i zkušeností s VCT prováděnou přístroji EXTREMITER. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 37 z 87

38 3. Technický popis přístroje 3.1. Popis sestavy přístroje (obr. 3.1, str. 40) Do styku s tělem pacienta přichází vlastní vakuově-kompresní aplikační válec (1), který je nesen na designovém nosném oblouku typu žraločí ploutve (2), po níž se pohybuje směrem nahoru i dolů pomocí motorického pohonu se spolehlivou a zcela bezpečnou řetězovou transmisí. Pohyb aplikačního válce (1) nahoru, resp. dolů je řízen z Touchscreenu (13) řídícího počítače (12). U některých modelů přístroje je uplatněn i dálkový ovladač (11): poloha 11a nahoru, poloha 11b dolů. Nosný oblouk typu žraločí ploutev (2) je ukotven v robustní základně přístroje (3). Uvnitř této základny jsou přehledně umístěny výkonové i řídicí prvky přístroje (speciální vícekomorový membránový kompresor s velkým čerpacím výkonem, napájecí síťová část se zdravotnickým bezpečnostním transformátorem a elektrickými filtry, jednotka ventilů pro velký průtok vzduchu a s vysokou životností, ovládací elektronika výkonových prvků, modul převodníků AD a DA s řídicím mikroprocesorem a wotchdogem, motor se šnekovo-planetovou převodovkou pro zabezpečení posunu aplikačního válce, ozubená převodovka, řetězová kola a řetězová transmise, lineární vedení nosného oblouku (2), elektromagnet a ozubený hřeben brzdy, pneumatické rozvody, filtry sání vzduchu, měřicí a kalibrační body elektroniky, měřicí a kalibrační body pneumatiky atd.). Vertikální nosný oblouk typu žraločí ploutve (2) lze lehce přesouvat ve směru osy aplikačního válce v délce cca 300 mm. Požadovaná poloha je dokonale fixována západkou a ozubeným hřebenem, jehož zdvih (odbrždění) a zabrždění je ovládáno z řídícího počítače nebo dálkového ovladače prostřednictvím výkonného elektromagnetu (na Touchscreenu řídícího počítače na jeho spodní liště, na dálkovém ovladač i 11: poloha 11aa odbržděno, poloha 11bb zabržděno). Vlastní aplikační válec (1) je umístěn na samostatném lineárním vedení zároveň horizontálním nosníku (4), což umožňuje další posuv vlastního aplikačního válce ve směru jeho osy, a to v délce cca 350 mm. Toto samostatné lineární vedení slouží zároveň jako nosník (4) apl.válce (1). V praxi lze využít jednoho nebo druhého typu posuvu: celým nosným obloukem (2) nebo samostatným lineární vedením (4); popřípadě oba typy posuvu superponovat. Tím je zajištěno pohodlné nasunutí aplikačního válce (1) jak na horní, tak především na dolní končetinu, a to i v případě pacienta vysokého vzrůstu s imobilní končetinou a omezenou pohyblivosti v kyčli a koleně. Samostatné lineární vedení aplikačního válce (4) je ovládáno ručně a aretováno je pomocí pootočení otočné aretační kličky (5). Uvolnění se provede pootočením kličky (5) na druhou stranu. Aplikační válec (1) je na svém horizontálním nosníku (4) upevněn pomocí nosných (7a) a uzavíracích (7b) klepet opatřených gumovými silenbloky, mezi něž je po přitlačení držáku (16) a následném zatažení kovových kliček typu Dual (24a, 24b) pevně stlačen a takto fixován. Teprve v takto fixované poloze válce (1) lze vkládat léčenou končetinu a podávat procedury. Aplikační válec (1) lze rovněž naklápět (ve smyslu elevace či deprese hrdla válce). Toto naklápění se realizuje pomocí mechanické otoče (6), poháněné dalším samostatným motorem se zdvižnou převodovkou a pákovým mechanismem. Ovládání naklápění aplikačního válce je uskutečněno opět z Touchscreenu (13) řídícího počítače (12); u modelů přístroje, které ještě využívají dálkové ovládání, pak lze naklápění aplikačního válce uskutečnit rovněž pomocí tohoto dálkového ovladače (11): polohy 11aaa, 11bbb. Naklopení válce je velmi důležité zvláště z hlediska nalezení optimální polohy léčené končetiny vůči aplikačnímu válci, především vzhledem k optimálnímu průchodu končetiny hrdlem aplikačního válce (8). V tomto hrdle je totiž umístěna těsnicí nafukovací manžeta (9), která musí po obvodu končetiny rovnoměrně a těsně přiléhat. Přitom právě nastavení výšky a sklonu aplikačního válce (1) vzhledem k léčené končetině významně usnadňuje práci obsluze přístroje a přispívá zároveň k optimálnímu a fyziologickému podávání procedur VCT. Pokud ještě pracujeme s modely přístroje, které využívají dálkového ovladače, pak je nutno, aby se tento ovladač (11) nacházel v blízkosti přístroje (3). Aplikační válec (1) má odnímatelné dno (10), které je fixováno pomocí čtyř plastových kliček typu Duál (17), umístěných po jeho obvodu. Odejmutí dna (10) aplikačního válce (1) je výhodné především při nutnosti čištění či desinfekce jeho vnitřního prostředí, nebo při úpravě polohy končetiny ve válci, respektive při přikládání snímačů biologických veličin diagnostických přístrojů na končetinu pacienta. Řídicí a ovládací jednotkou přístroje EXTREITER 2010 edice Better Future je vysoce odolný počítač průmyslového standardu, umístěný v horním řídicím boxu (12) přístroje. Dotykový displej čili Touchscreen (13) tohoto počítače (12) je určen k zobrazování řídicích a kontrolních úkonů procedury VCT a k ovládání v dotykovém režimu ( touch ). EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 38 z 87

39 Přístroj je určen pro napájení ze sítě 230 V / Hz a je konstruován v třídě elektrické bezpečnosti I. Přes jeho robustnost a výkonnost má příkon pouhých 220 W. Je velmi důležité, aby byl přístroj k síti elektrorozvodného napájení připojován pouze a výlučně přes UPS zdroj (Uninterruptible Power Supply Source), který je dodáván jako součást přístroje. Celý přístroj je pojízdný na čtyřech volně otočných kolečkách (14) s nožními brzdami (14a). Dobrá manipulovatelnost s přístrojem, možnost řízeného motorického posuvu aplikačního válce (1) po nosném oblouku typu žraločí ploutve (2) v širokém rozmezí výšek, odsunutí a nasunutí aplikačního válce (1) na léčenou končetinu až o 650 mm a rovněž řízené motorické naklápění válce dovolují polohovat aplikační válec (1) na pacienta v polosedě v supinační poloze i na pacienta vzpřímeně sedícího. Přitom nedílnou součástí přístroje je polohovatelné aplikační křeslo (28). Úspěšné podávání procedur vakuově-kompresní terapie vyžaduje umístění pacienta výlučně na toto aplikační křeslo (28). Běžná křesla nebo židle nejsou pro tento účel zdaleka optimální. Křeslo je dostatečně robustní, takže umožňuje rovněž pohodlnou léčbu objemných pacientů s vysokou hmotností i se sníženou pohyblivostí. Po odjištění nožní hřebenové brzdy (28 C) lze pacienta velmi snadno posouvat vpravo/vlevo a tak nalézt optimální polohu končetiny v hrdle válce. Optimálním polohováním léčené končetiny pacienta vzhledem k aplikačnímu válci se zároveň významnou měrou přispěje ke snížení nezbytného tlaku v těsnicí manžetě (9) a léčba se stane příjemnější a efektivnější. V případě potřeby lze loketní opěrky křesla jednoduše sejmout (28 A) a tak umožnit snazší přesun imobilního pacienta na aplikační křeslo. Zádová opěrka podpírá i hlavu pacienta a lze ji sklopit až do supinační polohy. Tím se především odlehčí zátěž na flexi v kyčelním kloubu pacienta. Mohutná designová kolečka aplikačního křesla (28) se samostatnými brzdami dovolují s pacientem lehce a pohodlně pojíždět a pomáhají při jeho polohování při proceduře. Při provádění procedur vakuově kompresní terapie je nutno s minimálním zaškrcením, ale přesto dokonale hermeticky utěsnit léčenou končetinu v hrdle (8) aplikačního válce (1). Pro tento účel byly nově vyvinuty těsnicí manžety (9) z plně biokompatibilního přírodního kaučuku se zdravotně nezávadným oranžovým CIBA barvivem. Nové těsnicí manžety mají vyšší pružnost stěn, jejich těsnicí plochy jsou vzhledem ke končetině konvexní a gradientně se mění jejich tloušťka. Výsledkem těchto zásadních inovací je, že oranžové těsnicí manžety (9) podstatně méně svírají léčenou končetinu, takže léčba probíhá účinněji a je pro pacienta příjemnější. Těsnicí manžety se standardně vyrábějí v šesti velikostech (XXL, XL, L, M, S, XS), které jsou postačující pro všechny končetiny při obvyklých konstitucích pacientů. Mezi těsnicí manžetu a pacientovu končetinu lze navíc navléci neoprenový prstenec (29), který dále sníží těsnicí tlak na končetinu a pomáhá tak optimalizovat proceduru. Tyto inlaye (29) se vyrábějí v sadě o 12 velikostech. Pro pacienty různých tělesných rozměrů a při střídání procedur podávaných na horní, respektive na dolní končetiny pacientů je nutno v hrdle (8) aplikačního válce (1) rychle střídat potřebné těsnicí manžety (9) a opěrné i uzavírací mezikroužky (18, 19). Pro operativní a efektivní práci je přitom zcela nezbytný vhodný stojan. Tento nerezový stojan (30) byl pečlivě vyvinut jako potřebná, ale volitelná součást přístroje pro podávání vakuově kompresní terapie. Stojan (30) je vyráběn ze snadno desifikovatelného a pohledově velmi dobře působícího kartáčovaného nerezu. Stojan sám zabírá minimální prostor a přitom poskytuje možnost mimořádně přehledného umísťování všech těsnicích manžet a mezikroužků, a to v bezprostředním dosahu fyzioterapeuta. Tímto působem se zvyšuje nejen estetika a komfort pracoviště, ale rovněž se významně zrychluje náročná práce zdravotnického personálu, prodlužuje se životnost manžet a snižuje se riziko chybného výběru těsnicí manžety nebo mezikroužku, čímž se zároveň zásadně přispívá k účinnosti podávaných procedur. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 39 z 87

40 1A 1B - desinf. filtry HEPA 5 - RUB C fixační pás B 28 C A Obr. 3.1: Pohled na přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE s popisem významných částí sestavy přístroje. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 40 z 87

41 Legenda: 1. aplikační válec, s vyjímatelnou tvarovou podložkou (1A) a filtry desinfekce vzduchu (1B) a fixačním pásem (1C) pro uchycení pacienta při jeho vytlačování vyššími přetlaky z válce (1) 2. vertikální nosný oblouk typu žraločí ploutev 3. základna přístroje 4. samostatné lineární vedení (pojezd) - zároveň horizontální nosník (příčník) aplikačního válce 5. aretační pojistka (klička), určená k aretaci samostatného lineárního vedení horizontálního posuvu samotného aplikačního válce 6. mechanická otoč určená k naklápění aplikačního válce (1) 7. klepeta: 7a nosná klepeta 7b uzavírací klepeta 8. hrdlo aplikačního válce (1) 9. nafukovací těsnicí manžeta 10. odnímatelné dno aplikačního válce (1) 11. dálkový ovladač pojezdů a polohování aplikačního válce (1): motorického nastavení výšky aplikačního válce (1), sklonu aplikačního válce (1) a zabrždění / odbrždění pohybu nosného oblouku (2) 11a motorický posuv aplikačního válce (1) po nosném oblouku (2) směrem nahoru 11b motorický posuv aplikačního válce (1) po nosném oblouku (2) směrem dolů 11aa motorické naklápění hrdla aplikačního válce (1) směrem dolů 11bb motorické naklápění hrdla aplikačního válce (1) směrem nahoru 11aaa pohyb nosného oblouku (2) odbržděn 11bbb pohyb nosného oblouku (2) zabržděn 12. box řídícího počítače s ovládací a zobrazovací jednotkou (řídicí počítač) 13. dotykový displej (Touchscreen) řídicího a ovládacího počítače 14. volně horizontálně otočná kolečka s brzdami (14a) 15. držák pojezdu nosným obloukem (2), resp. pojezdu celým přístrojem, zároveň sloužící jako opěrka ruky při práci na Touchscreenu, případně k uchycení vnější klávesnice říd. počítače 16. držák pojezdu aplikačním válcem (1) ve směru jeho osy, resp. pojezdu celým přístrojem, zároveň sloužící k odklopení uzavíracích klepet (7b) po uvolnění fixačních kliček (24a, 24b) při vyjímání válce (1) 17. fixační kličky (4 ks) sloužící pro uvolnění a vyjmutí dna aplikačního válce (1), resp. pro jeho opětovné upevnění a utěsnění 18. opěrné vnitřní výměnné mezikruží, sloužící pro fixaci těsnicí manžety (9) v hrdle (8) aplikačního válce (1) ze strany aplikačního prostoru; v sestavě přístroje celkem 4 kusy s vnitřními průměry 13 cm, 15 cm, 18 cm, 21 cm 19. uzavírací vnější výměnné mezikruží, sloužící pro fixaci těsnicí manžety (9) v hrdle (8) aplikačního válce (1), umisťované na okraji válce (1) směrem k pacientovi a zajišťované pootočením; v sestavě přístroje celkem 4 kusy s vnitřními průměry 13 cm, 15 cm, 18 cm, 21 cm 20. vsuvka tlakování manžety 21. vsuvky hadiček a přívodní pneumatické konektory tlakování (21a) / vakuování (21b) aplikačního válce (1) 22. válcové výčnělky (3 ks) umístěné na obvodu hrdla aplikačního válce (1), na které se nasazuje uzavírací vnější výměnné mezikruží (19), zajišťované pootočením 23. zarážky lineárního pojezdu aplikačního válce (1) ve směru jeho osy: vpravo (23a), vlevo (23b) 24. fixační kličky klepet (24a, 24b), po jejichž uvolnění lze za pomoci držáku (16) odklopit obě uzavírací klepeta (7b) a po odpojení hadiček vyjmout aplikační válec (1) 25. přívodka elektrického síťového napájení, sloužící pro zasunutí nástrčky síťového přívodu šňůry (26); v bloku přívodky je umístěn i síťový vypínač, pojistky 2 x T 1,6 A a v blízkosti přívodky se rovněž nachází štítek přístroje 26. oddělitelný síťový přívod síťová napájecí šňůra k nutnému UPS záložnímu zdroji napájení 27. dno aplikačního válce (1) 28. aplikační křeslo s odnímatelnými bočnicemi (A) a možností posuvu pacienta vpravo/vlevo (B) při využití hřebenové brzdy s nožním ovládáním (C) 29. neoplenový prstenec (inlay), určený k vložení mezi pacientovu končetinu a těsnicí manžetu 30. stojan na materiál pro VCT. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 41 z 87

42 Veškeré funkční komponenty přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE jsou umístěny na robustní konstrukci vyrobené z přesných laserových silnostěnných plechových výpalků, spojovaných svařováním a šroubováním. Některé přesné díly jsou broušeny. Složité součásti jsou obráběny frézováním a soustružením na moderních CNC strojích s vysokou přesností. Pojezdové prvky jsou kaleny, tvrdochromování, resp. manganofosfátovány. V maximální míře je používáno ložisek s dlouhou životností. Plastové funkční díly jsou vyráběny z vysoce otěruvzdorných plastů, např. typu Murtfeld. Kovové vnitřní části jsou dále opatřeny barevnou povrchovou úpravou komaxtitem. Díly, které nemohou být takto upraveny jsou povrchově zinkovány, chromovány nebo je využito nerezových ocelí. Těmito opatřeními se maximálně zvyšuje životnost, spolehlivost i konstrukční vyspělost přístroje. Přístroj je opláštěn laminátovými kryty s atraktivním lesklým vysoce odolným povrchem typu geal coat (standard těchto povrchů odpovídá provedení užitných ploch balneologických van a dalších přístrojů pro hydroterapii). Standardem je světle modrá metalíza lasturového vzhledu, na přání jsou zhotovovány i jiné barevné odstíny. V zadní části základny přístroje jsou do opláštění zabudovány dva desinfekční filtry typu HEPA, třídy P3, které pomáhají zajišťovat desinfekci vzduchu proudícího do aplikačního válce (1) ke končetině pacienta i desinfekci vzduchu uvolňujícího se z aplikačního válce (1) do větraného okolí přístroje. Tyto částičové filtry s vysokou počáteční účinností minimálně 99,99% zachytávají pevné i kapalné částice včetně virů, bakterií a zárodků sporicidních nákaz, rovněž mnohé vzdušné toxiny a radioaktivní částice. Výrobce těchto filtrů požaduje jejich výměnu po každém použití, přičemž dobu použití blíže nespecifikuje. Primární použití uvedených filtrů je v oblasti zdravotnictví ovšem vyčleněno především pro ochranu zdravotnického personálu proti závažným infekcím typu SARS apod. při použití těchto filtrů jako dýchacích filtrů v obličejových maskách nebo polomaskách. V případě použití těchto filtrů v přístroji pro vakuově-kompresní terapii jde o kvalitativně zásadně jiný stupeň ohrožení. Intervaly pro výměnu filtrů je tudíž nutno stanovit přímo v provozu příslušného zdravotnického zařízení dle jeho konkrétních podmínek. Záleží zde na prašnosti prostředí, potenciální koncentraci choroboplodných zárodků v ovzduší pracoviště a přirozeně především na stavu léčených končetin, přítomnosti jejich povrchové mikrobiální flóry a na míře rizika pro pacienty i obsluhu. Interval výměny filtrů je vhodné zahrnout do desinfekčního řádu příslušného zdravotnického pracoviště. Životnost originálního zabaleného a řádně uskladněného filtru (-10 C až +50 C, 75% RH max. ) je 10 let. Po vyjmutí z originálního balení je životnost filtru 6 měsíců (což je také nejdelší možná doba jeho setrvání v zařízení). Požadavky na prostředí jsou 0 C až +40 C, RH max. 95%. Aplikační válec (1) je z odolného plastu (PMMA litý, typ GS) s eliminací vnitřního napětí materiálu vyžíháním a vysokým bezpečnostním koeficientem. Tyto plexisklové části jsou vyráběny s vysokou přesností na CNC strojích a následně vyžíhány, čímž jsou eliminována jakákoliv možná vnitřní napětí materiálu. Nadále je s nimi ovšem třeba zacházet jako s materiálem křehkým. 3.2 Štítek přístroje a popisky na přístroji Vzor štítku přístroje: Obr. 3.2: Výrobní štítek přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 42 z 87

43 Popisky na přístroji: Název přístroje EXTREMITER 2010 Výrobní edice Jméno výrobce Zákonný předpis, kterému výroberk odpovídá еdice BETTER FUTURE EMBITRON s.r.o. (Borská 55, Plzeň, Czech Republic) Nařízení vlády ČR č. 336/2004 Sb. ekv. Council Directive MDD93/42/EEC Certifikace výrobce dle normy: ISO : 2003 Země původu Elektrotechnická klasifikace Zdravotnická klasifikace Czech Republic Přístroj třídy I Insulation class I Zdravotnický prostředek třídy IIa (dle Nařízení vlády ČR č. 336/2004 Sb. Medical Device class IIa in accordance with EU Council Dir. MDD93/42/EEC). Použitá elektrotechnická norma ČSN EN idt. EN idt. IEC Stanovené napájecí napětí Elektrický příkon 230 V / Hz 220 W Krytí zapouzdřených částí IP 20 (dle IEC ) Typ příložné části přístroje BF (dle ČSN EN idt. EN idt. IEC Jištění síťového elektr. napájení 2 x T 1,6 A, L 250 V Rok výroby Výrobní číslo Výstraha Přístroj je schopen produkovat přetlak až +25 kpa / podtlak až 25 kpa Povinné nahlédnutí do Průvodní dokumentace Vzor štítku aplikačního válce: Obr. 3.3: Výrobní štítek aplikačního válce EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 43 z 87

44 4. Obsluha přístroje EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 4.1 Instalace přístroje a výchozí zkouška jeho mechanických částí Přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE se instaluje jednoduchým způsobem. Pokud však instalaci neprovádí přímo výrobce, pak tato instalace přece jen vyžaduje kvalifikovaného odborníka, zaškoleného a pověřeného výrobcem. Upřesnění osoby, která je povolána rozbalit dodávku přístroje a přístroj instalovat, je ve většině případů stanoveno individuální dohodou s odběratelem. Pokud byl přístroj dodán v transportní bedně, je třeba nejprve odejmout či odklopit odnímatelné boční stěny, případně i vrchní stěnu transportní bedny. Přitom se v žádném případě transportní bedna neotevírá násilím. Odnímatelné stěny jsou přišroubovány šrouby, které je třeba odšroubovat nejlépe akumulátorovým šroubovákem. Některé díly jsou zevnitř ke fixovány šrouby či maticemi, nejčastěji ke dnu bedny. Příslušné fixační prvky (matice či šrouby) je třeba opatrně odstranit odšroubováním a dále pak je nutno uvolnit fixační pasy. Fixační pasy se nepřeřezávají, poněvadž by se tím zabránilo jejich případnému opakovanému použití (viz dále). Přístrojová sestava se poté postupně vyjímá a jednotlivé díly se opatrně vybalují. Nejprve se vyjímají díly menší a lehčí, např. těsnicí manžety (9), opěrná (18) a uzavírací (19) mezikruží, dálkový ovladač pojezdů a polohování válce (11) pokud je ještě součástí dodávky, síťový přívod (26), průvodní dokumentace apod. Zvláštní pozornost je třeba věnovat vyjmutí aplikačního válce (1) a jeho vybalení, neboť se jedná o zvláště křehký prvek. Některé díly, jako právě aplikační válec (1), jsou nejen důkladně zabaleny, ale rovněž uvnitř transportní bedny pevně fixovány stahovacími pasy, které je třeba uvolnit. K jejich uvolnění slouží obvyklé dvojité pojistky na jejich kovových spojovacích karabinách. Zdůrazněme opět, že stahovací pasy se nepřeřezávají, aby mohly opět posloužit v případě nutnosti přístroj odinstalovat a bezpečně zabalit pro případný další transport. Nakonec v torzu transportní bedny zůstane základní přístrojový díl, tvořený základnou (3) s vertikálním obloukem (2), boxem počítače (12) a horizontálním příčníkem lineárního pojezdu (4). Základní přístrojový díl je důkladně fixován stahovacími pasy a základna přístroje je navíc pevně spojena s podstavou bedny. Vyšroubováním použitých matic či šroubů je třeba rovněž tato spojení uvolnit. Zcela uvolněný základní díl se vyjme z torza transportní bedny a postaví na pojezdová kolečka (14). Tato operace je určena minimálně pro dvě osoby. Sejmou se důkladně veškeré ochranné transportní obaly. Poté se uvolní fixační kličky klepet (24a, 24b) a tahem za držák (16) se odklopí uzavírací klepeta (7b). Do vzniklého prostoru se horizontálně uloží aplikační válec (1) tak, aby jeho dno směřovalo na stranu základny (3) se síťovou přívodkou (25). Aplikační válec musí dosednout na silenbloky nosných klepet (7a). Poté se držákem (16) přiklopí uzavírací klepeta (7b) na aplikační válec (1) a držákem (16) se silenbloky uzavíracích klepet (7b) na aplikační válec (1) pevně přitlačí. V této poloze se fixační kličky klepet (24a, 24b) pevně utáhnou. Fixační kličky 24a, 24b jsou umístěny závity proti sobě, takže směr utahování / povolování je u nich navzájem opačný. Veškeré fixační kličky typu Duál umožňují jak obvyklé utahování či povolování, tak i volnoběžné pootáčení kličkou. Toto volnoběžné pootáčení kličky docílíme přizvednutím kličky ve směru osy šroubu při současném stlačení (držení) horní části kličky. Do aplikačního válce (1) patří tvarová podložka (1A). Při běžném provozu zařízení ji vyjmeme z plastového obalu, ve kterém je dodávána. Speciálně pro podložení horní končetiny se na tuto integrální podložku vkládá polonafouknutý míček nebo další pomocná měkká podložka tvaru malého hranolku. Aplikační válec (1) vybavíme dále fixačním pasem (1C), který svými koncovými očky zachytíme na výčleňcích nacházejících se po obvodu hrdla (8) apl. válce (1). Jako příspěvek k desinfekci vzduchu proudícího k pacientovi do aplikačního válce (1) i z něj do okolí je použito čističových filtrů typu HEPA, třídy P3, které se zašroubují do přípojných míst na zadní straně opláštění základny přístroje (1B, obrázek 3.1). Dále zkontrolujeme aretační pojistku (5), určenou k aretaci ručně ovládaného lineárního vedení horizontálního posuvu (4) aplikačního válce (1) ve směrech jeho osy. Západka aretační pojistky (5) musí být zasunuta do jednoho z otvorů aretačního pásku a rubové straně lineárního pojezdu (4) viz pozice RUB na obrázku 3.1, jinak by se aplikační válec (1) při naklopení v lineárním posuvu samovolně rozjel. Rovněž zkontrolujeme přiměřené a rovnoměrné utažení všech čtyřech kliček (17) upevňujících a utěsňujících dno (27) aplikačního válce (1). Do dna válce (27) zapojíme vsuvky hadic (21a, 21b) pro tlakování i vakuování aplikačního válce (1). Na umístění těchto vsuvek nezáleží. Vsuvky hadiček jsou konstruovány jako tzv. rychlospojky, což znamená, že zapojení uskutečníme pouhým zasunutím vsuvky do otvoru pneumatického konektoru na dně válce (27) a rozpojení provedeme vytažením EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 44 z 87

45 vsuvky ve směru osy pneumatického konektoru při současném stlačování kroužku v ústí pneumatického konektoru opačným směrem tedy do dna válce (27). Pozor: Při uzavírání aplikačního válce (1) klepety (7b) musíme mimořádnou pozornost věnovat tomu, aby s hadička tlakování těsnicí manžety (9) nedostala pod tato klepeta. Na horizontálním lineárním pojezdu (4) zkontrolujeme přítomnost obou vymezovacích zarážek pojezdu (23a, 23b). Rovněž zkontrolujeme, zda je hlavní síťový vypínač, nacházející se v bloku přívodky (25), skutečně vypnut. Poté, co se přesvědčíme o bezpečnosti a vhodnosti elektroinstalace dle platných místních norem v prostoru, ve kterém instalujeme přístroj, můžeme připojit nástrčku síťového přívodu do přívodky přístroje (25) a síťový přívod pak zasunout do zásuvky UPS zdroje (Uninterruptible Power Supply Source nepřerušitelný zdroj energie nebo-li záložní zdroj), který vždy musí být součástí dodávky přístroje i součástí jeho instalace. Teprve pak lze UPS zdroj zapojit do běžné zásuvky příslušné elektroinstalace. Je možné i pevné připojení do rozvaděče na stěně. Pokud místní elektrorozvodná síť používá jiné typy zásuvek nebo rozvaděčů, než-li je běžné v ČR, je nutný zásah kvalifikovaného elektrotechnika, který odpovídá za použití adaptéru či montáž jiného typu zástrčky. V případě místních elektrorozvodných sítí jiného typu ochrany před nebezpečným elektrickým síťovým napětím je nutné si vyžádat stanovisko příslušného místního kvalifikovaného a odpovědného orgánu. Napájecí napětí a kmitočet sítě je nutno bezpodmínečně dodržet. Pozor: Jakýmkoliv zásahem nesmí být ovlivněna elektrotechnická klasifikace izolační bezpečnosti přístroje třída I. Čtěte štítky na přístroji a studujte pozorně návod k obsluze. Pokud by byl přístroj přinesen do teplé místnosti z venkovního chladného prostředí, může se orosit sraženými vodními parami. Pak nesmí být připojen k elektrorozvodné síti a zapnut až do jeho úplného vyschnutí. Pozor: Přístroj Extremiter nelze k elektrorozvodné síti elektrického napájení připojovat jinak, než-li prostřednictvím UPS zdroje (Uninterruptible Power Supply Source nepřerušitelný zdroj energie ), dodávaného výrobcem s přístrojem! Po splnění všech náležitých podmínek pro bezpečný provoz elektrických síťových zařízení ve zdravotnických prostorách lze tudíž přístroj Extremiter k příslušné elektrorozvodné síti připojit a zapnout hlavní vypínač (blok 25). Přístroj ponecháme po několik minut zapnutý a sledujeme jeho chování. Slyšíme pouze tichý hukot chladicích ventilátorů a na monitoru (Touchscreenu) přístroje (13) sledujeme start počítače i aplikačního řídícího software. Nesmí se ozývat žádné netypické zvuky ani projevit nezvyklý fétor. Pokud by se přístroj po zapnutí vůbec nerozběhl, budou zřejmě poškozeny ochranné tavné pojistky síťové části napájení přístroje, nacházející se v bloku přívodky (25). Ty můžeme vyměnit za jiné pojistky téhož typu a hodnoty (T 1,6 A), které se nacházejí v dodávané sestavě přístroje. Pojistkové pouzdro se otevírá po jeho pootočení nástrojem zasunutým v přístupné drážce. Pozor: Při případné výměně pojistky se musí přístroj nejen vypnout, ale navíc i bezpodmínečně odpojit od elektrorozvodné sítě. Pokud sestava přístroje zahrnuje dálkové ovládání (11), je nutno toto zařízení připravit k provozu vložením napájecích baterií. V označeném místě otevřeme pouzdro dálkového ovladače (11) a vložíme do něj miniaturní napájecí baterii typu A23S, napětí 12 V. Nesmí být přitom pohnuto palcovými přepínači. Poté lze přistoupit ke kontrole motorického polohování aplikačního válce (1). Využíváme při tom ovládacích tlačítek na Touchscreenu (13) řídícího počítače (12). Ovládací tlačítko nalezneme na spodní liště ovládací obrazovky (symbol vysokozdvižného vozíku, červeně zakroužkováno), viz obr Příslušné menu pro ovládání zdvihu, naklápění a zabrzdění aplikačního válce (1) se rozvine po stisku tohoto tlačítka. Pokud sestava přístroje zahrnuje dálkové ovládání (11), vyzkoušíme i použití tohoto prostředku. Obr. 3.3: Spodní lišta ovládací obrazovky řídícího počítače přístroje po spuštění aplikace EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 45 z 87

46 Nejprve se však přesvědčíme, zda se bude aplikační válec (1) pohybovat v bezpečném prostoru a poté za pomoci ovládání z Touchscreenu (13), popřípadě i dálkového ovladače (11), vyzkoušíme pojezd po vertikálním nosném oblouku (2) nahoru (UP) a dolů (DOWN), dále pak naklápění aplikačního válce na jednu i na druhou stranu. Důležité je, abychom při pohybu válce nahoru (povel UP) a dolů (povel DOWN) nechali pojezd dojet až na konec pojezdové dráhy, kde sepne koncový spínač, čímž se pojezd zastaví. Dojezd musí být vždy hladký a plynulý koncový spínač nesmí spínat předčasně, ani nesmí spínat pozdě (což bychom poznali podle náhlého zvýšení hlučnosti motoru, snažícího se přemoci pojezd zablokovaný v krajní poloze, kde zavčas nevypnul koncový spínač). V krajním případě by mohla vypnout některá z pojistek typu Polyswitch, nacházející se za účelem ochrany motorů před přetížením v elektronice přístroje uvnitř jeho opláštění. Tyto pojistky jsou vratné a snesou několikeré vypnutí. Přesto je však nutno vyvarovat se opakování přetížení motoru pojezdu a k seřízení koncových spínačů povolat ihned odborný servis. Totéž platí i pro krajní polohy při naklápění příčníku lineárního pojezdu (4). Pokud bychom zjistili, že vypínání pojezdů v krajních polohách není ideální, je nutno k jejich seřízení povolat odborný servis výrobce. Uvedená situace však prakticky nepřipadá do úvahy, neboť polohovací mechanismy přístroje jsou velmi pečlivě a stabilně nastaveny u výrobce. Pokud by se uživatel s uvedeným problémem setkal, svědčilo by to nejspíše o hrubém mechanickém poškození citlivých mechanismů přístroje při transportu, popřípadě o nekvalifikovaném zásahu do přístroje. Dále rovněž vyzkoušíme odbrzdění lineárního pojezdu celého vertikálního oblouku (2), jeho manuální přesun do pravé i levé krajní polohy a jeho opětovné zabrždění. Při manuálním pojezdu celým vertikálním obloukem musíme dbát na to, aby byl oblouk opravdu odbržděn, přičemž při pohybu válcem (1) jej uchopíme za jeho držák (16). Pokud všechny tyto prověřované funkce pracují zcela spolehlivě, můžeme vyzkoušet i ruční posuv aplikačního válce (1) pomocí lineárního horizontálního pojezdu (4) v obou směrech osy válce. Válec přitom rovněž přednostně držíme za držák (16) a pojíždíme velmi opatrně, abychom nepoškodili vzduchové přívodní hadičky, vedoucí ke dnu válce (27) i k hrdlu válce (8) a abychom prudce nenarazili do zarážek lineárního horizontálního pojezdu (23a, 23b). Uvolnění ručního posuvu aplikačního válce (1) pomocí lineárního horizontálního pojezdu (4) docílíme pootočením aretační pojistky kličky (5) proti směru hodinových ruček až po krajní polohy (cca 90 ). Opětovného zaaretování dosáhneme zpětným pootočením kličky (5). Ruční posuv aplikačního válce (1) pomocí lineárního horizontálního pojezdu (4) si vyzkoušíme rovněž při nakloněném válci. V tomto případě musíme ovšem válec pevně přidržovat, aby po nakloněném lineárním pojezdu prudce nesjel. Rovněž můžeme vyzkoušet superpozici posuvu válce (1) ve směru jeho osy jak posuvem pomocí lineárního horizontálního pojezdu (4), tak i manuálním přesunem celého odbržděného vertikálního nosného oblouku typu žraločí ploutve (2). Přitom vyzkoušíme úplné odsunutí aplikačního válce (1) od pacienta a následné úplné přisunutí aplikačního válce (1) směrem k pacientovi (za účelem nasunutí aplikačního válce na nepokrčenou končetinu). Pacient se přitom nachází vždy v blízkosti hrdla aplikačního válce (1), tedy na opačné straně přístroje, než je přívodka síťového napájení (25). Uvedené manipulace vyzkoušíme jak v dolní poloze aplikačního válce (1), kde budeme obvykle léčit dolní končetiny, jakož i v horní poloze aplikačního válce, kde budeme obvykle léčit horní končetiny, stejně tak jako ve středních polohách, které odpovídají spíše léčbě na různě vysokém lůžku či lehátku. Manipulaci vyzkoušíme při vodorovném i různě nakloněném válci. Ruční i motorické pojezdy se musí pohybovat lehce a hladce. Pokud jsme již principiálně zvládli techniku posuvů a polohování aplikačního válce (1), můžeme další pozornost věnovat otevírání a hermetickému uzavírání válce. Dno válce (27) odejmeme poté, co úplně vyšroubujeme a sejmeme čtyři fixační kličky (17). Dno vysouváme opatrně ve směru osy válce. Pokud neodpojíme vsuvky hadiček (21a, 21b), musíme dbát takového odložení dna (27), abychom tyto hadičky nepoškodili. Ideální je vyjmuté dno válce (1) opatrně nasunout na nejspodnější z upevňovacích šroubů, nechat je volně viset dolů mimo otvor do válce (1) a v této poloze je proti vypadnutí zajistit zašroubováním jedné z kliček. Otevřené dno nám umožní dokonale vyčistit a vydesinfikovat vnitřní prostor aplikačního válce (1), popřípadě nám dovolí manipulovat s distální částí končetiny pacienta při jejím vsouvání do aplikačního válce (1), jejím podkládání, nebo při umisťování různých diagnostických snímačů biologických veličin na léčenou končetinu. Při opětovném uzavírání dna válce (27) musíme nejprve zkontrolovat neporušenost kruhového těsnění a jeho rovnoměrné a dokonalé zasunutí v příslušné drážce. Pokud by tyto požadavky nebyly splněny, je třeba polohu silikonového těsnění upravit nebo je vyměnit. Dno válce EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 46 z 87

47 (27) se ve směru osy válce (1) přiloží na válec a pečlivě přišroubuje čtyřmi fixačními kličkami (17). Kličky se dotáhnou rovnoměrně a přiměřeně. Kruhové těsnění musí po celém obvodu dosedat stejnoměrně. Nepoužívá se zbytečně příliš velké síly dotažení. V případě mírné netěsnosti lze kličky dotáhnout až při provozu. Hrdlo (8) aplikačního válce (1) bývá při transportu a zkušebním nebo demonstračním provozu opatřeno nafukovací těsnicí manžetou (9) s otvorem průměru cca 16 cm, utěsněným ucpávkou zafixovanou v hrdle (8) z obou stran opěrným (18) a uzavíracím (19) mezikružím vnitřních průměrů 13 cm. Vnitřní průměr mezikruží je tedy, a to výlučně pro tento zkušební a demonstrační účel, menší, než-li je vnitřní průměr těsnicí manžety (9), což v medicínském využití nikdy nelze připustit! Pozor: Pro léčbu pacientů musí být vnitřní průměr opěrného (18) i uzavíracího (19) mezikruží vždy větší, než-li je průměr těsnicí manžety (9). Optimální rozdíl průměrů by měl činit 1 3 cm. Pozor: Končetina by měla být v kontaktu pouze s těsnicí nafukovací manžetou (9), popřípadě s vloženým neoprénovým prstencem inlají (29), je-li použit, nikoliv však s opěrným (18) nebo uzavíracím (19) mezikružím. Toho docílíme jak kombinací manžety a mezikruží vhodných vnitřních průměrů, tak i optimálním polohováním aplikačního válec (1), zvláště pak nastavením optimální výšky aplikačního válce (1) a především jemným doladěním jeho sklonu. Pozor: Končetina procházející manžetou musí doléhat po celém vnitřním obvodu těsnicí manžety (9) rovnoměrně a dostatečně těsně. Proto je třeba mít k dispozici těsnicí manžety všech potřebných vnitřních průměrů. Používají se manžety s obvyklým označením dle velikostí XXL, XL, L, M, S, XS (od největší do nejmenší), které jsou postačující pro všechny končetiny při obvyklých konstitucích pacientů. Zcela výjimečně nacházejí využití i manžety o vnitřních průměrech 7 nebo 20 až 22 cm, které se ovšem dodávají jako samostatná zakázka jen na zvláštní požadavek uživatele. Těsnicí manžeta (9) musí dosedat svoji vnitřní válcovou plochou na zavedenou léčenou končetinu dostatečně těsně, nesmí však sama o sobě nadměrně škrtit. Poznámka: Určité netěsnosti mezi manžetou a končetinou lze vykompenzovat neoprenovým prstencem - inlají, který se nasune na končetinu a který vyplní prostor mezi ní a poněkud větším otvorem v manžetě. Neoprénové prstence (29) se dodávají v tloušťce stěny 0,5 cm a vnitřních průměrech 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 a 19 cm. Lze na sebe též navléci dva, výjimečně i více prstenců lze též na sebe navlékat, a tak dosáhnout větší tloušťky stěny složeného neoprenového prstence. Využití neoprenových prstenců je rovněž vhodné u pacientů se zvýšenou citlivostí vůči tlaku nafouknuté těsnicí manžety na končetinu. Použití neoplenových prstenců lze doporučit i pro dosažení ještě menšího zaškrcení léčené končetiny a tím i efektivnější léčby. Pokud se v posledních letech v odborné literatuře objevují vůbec nějaké zmínky o problémech souvisejících s aplikací a účinností VCT, pak jsou vždy zapříčiněny nežádoucím zaškrcením končetiny v hrdle aplikačního válce. Je zřejmé, že u starých verzí přístrojů pro vakuově-kompresní terapii, kde se hermetického utěsnění končetiny v aplikačním válci dosahovalo nafouknutím jednoduché (černé) těsnicí manžety na maximální tlak, který zůstával konstantní po celou dobu procedury, byl tento problém zcela zásadní limitací účinnosti i komfortu procedury. U přístroje Extremiter současné konstrukce je však situace zcela jiná. Na hermetickém utěsnění končetiny v aplikačním válci při co nejmenším útlaku končetiny se podílí hned několik technických subsystémů: Počítačově řízený inteligentní zpětnovazební systém udržování tlaku v manžetě na co možná nejmenší okamžité hodnotě, který zhruba desetkrát za každou sekundu automaticky zkontroluje, zda lze ještě dále tlak v manžetě snižovat a pokud možno toto snížení okamžitě realizuje. Systém pracuje dynamicky a je řízen složitými učícími se a adaptivními algoritmy. Pokud jakákoliv hrubá příčina začne bránit zcela optimálnímu chodu tohoto řídícího subsystému, je na to uživatel okamžitě upozorněn výpisem problému. Pokud se potíž nepodaří ani automaticky, ani za pomoci obsluhy v krátkém čase odstranit, je procedura ukončena a příslušná chyba vypsána. Tím se brání jakémukoliv nadměrnému zaškrcení končetiny, přestože maximální možný tlak stejně nemůže převýšit cca 25 kpa, tj. přibližně 190 mmhg. Perfektní možností přesného a individuálního polohování končetiny vůči aplikačnímu válci: Motorický pojezd válcem nahoru / dolů Naklápění válce Posun pacienta na aplikačním křesle 28 vpravo ( vlevo (28 A, B) EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 47 z 87

48 Samotná manžeta (9) je konstruována tak, aby co nejlépe hermeticky těsnila končetinu v aplikačním válci (1), ale přitom sama končetinu nezaškrcovala, svým tlakem nepoškozovala a ani nebránila povrchovému obousměrnému toku krve a lymfy. Toho je dosahováno: Materiálem manžety a jeho pružností Gradientem tloušťky stěny manžety Konvexností stěny manžety Mezi manžetu a končetinu lze vkládat neoplenové inlaje Neoprenové prstence však nemohou nahrazovat nafukovací těsnicí manžety potřebných vnitřních průměrů. Vraťme se nyní k demonstrační a zkušební sestavě v hrdle válce. Tu nebudeme zatím demontovat, ale využijeme ji ke zkoušce tlakování / podtlakování aplikačního válce (1). Do výústku těsnicí manžety, procházejícího otvorem v hrdle válce (8) a zajištěného šroubovací maticí, nasadíme vsuvku tlakování manžety (20). Pneumatické spojení je zajištěno standardním dvoučlenným (čili oboustranným) pneumatickým konektorem. V tomto případě je nutno kovové zakončení přívodní hadičky zasunout do protikusu integrovaného se šroubovací maticí (20) zajišťující výústek těsnicí manžety vně hrdla válce (nad ním). Při výměně těsnicí manžety (9) je nutno přitažením pružné pojistky nejen uvolnit a odejmout přívodní hadičku tlakování této těsnicí manžety, ale je nutno zcela odšroubovat šroubovací matici zajišťující výústek (ventilek) těsnicí manžety vně hrdla válce (obrázek 3.4). Jen tak lze těsnicí manžetu (9) z hrdla (8) aplikačního válce (1) vyjmout a vložit manžetu jinou potřebného průměru. U nově vložené manžety rovněž provlečeme její kovový výústek (ventilek) s vnějším závitem otvorem v horní části hrdla válce (8), z vnitřní strany hrdla (8) prsty lehce přidržíme manžetu (9) právě pod tímto výústkem a na výústek zvenčí lehce našroubujeme šroubovací fixační matici, viz obrázek 3.4. Přitom nesmíme zapomenout na výměnu opěrného (18) a uzavíracího (19) mezikroužku. Jejich průměry musí být vždy větší, než-li je vnitřní průměr použité těsnicí manžety (9), optimálně o 1 3 cm. Opěrný plastový mezikroužek (18) do prázdného hrdla (8) aplikačního válce (1) jen volně zasuneme, poté vložíme vlastní těsnicí manžetu (9) - lze umístit jen jedním směrem viz otvor pro výústek (ventilek) v hrdle válce a nakonec vložíme uzavírací mezikroužek (19). Tento uzavírací mezikroužek má po vnějším obvodu tři zahloubení, kterými musí být přiložen přesně na místa třech válcových hlavic (22) nacházejících se podél vnějšího obvodu hrdla (8) aplikačního válce (1). Poté se kovovým uzavíracím mezikružím (19) pootočí až na doraz, Obr. 3.4: Matice čímž je složení hrdla válce uzamčeno a lze vkládat léčenou končetinu. Pozor - VELMI DŮLEŽITÉ: Při jakékoliv manipulaci s přístrojem, zvláště při odklápění a následném přiklápění držáku (16) aplikačního válce (1), je nutno mimořádně pečlivě dbát, abychom nepoškodili hadičku přívodu vzduchu pro tlakování těsnicí manžety (9). Tato hadička v sobě zahrnuje vedení koaxiální kapiláry pro měření tlaku v těsnicí manžetě (9) a pokud by byla při mechanické manipulaci s držákem (16) aplikačního válce (1) poškozena - zvláště hrozí přestřihnutí uzavíracími klepety (7) pak by byla nutná náročná dílenská oprava. Rovněž je nutno dbát, aby měřicí kapilára, procházející tlakovací hadičkou těsnicí manžety (9), byla vždy dostatečně daleko vysunuta z konce této lakovací hadičky. Při upevňování tlakovací hadičky do výústku (ventilku) těsnicí manžety, případně do protikusu pneumatického konektoru, je však nutno dbát, aby se tato vyčnívající kapilára nepoškodila, nýbrž aby byla opatrně zasunuta co nejhlouběji do ventilku těsnicí manžety (9). Další pozornost již věnujeme ovládání z touch screenu (13) řídícího počítače (12). EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 48 z 87

49 4.2 Podávání procedur vakuově-kompresní terapie pomocí řídícího počítače Úvod Na monitoru se zobrazí základní menu přístroje. Tlačítko pro polohování aplikátoru (1) Tlačítko pro vyvolání databáze Zkontrolujeme jazyk tohoto zobrazení a pokud bychom jej chtěli změnit, dotkneme se tlačítka touchscreenu (stisk) vlevo dole ŠIPKA VLEVO. Poté se nám zobrazí nabídka volby jazyků: Zde můžeme dotykem na příslušnou vlaječku zvolit jazyk obvyklý v dané zemi. Pokud bychom hledaný jazyk podle příslušné vlaječky nenašli, můžeme stisknout na symbol zeměkoule, načež se nám zobrazí další vlaječky. Poznámka: Dodávané přístroje jsou obvykle vybavovány jen omezeným počtem jazykových verzí, jejichž využití se v místě instalace předpokládá. V uvedené nabídce můžeme rovněž zapnout nebo vypnout akustickou signalizaci přístroje (tlačítko na displeji vlevo dole). K základnímu menu automaticky přejdeme volbou požadovaného jazyka. Základní menu umožňuje též regulérní opuštění řídícího aplikačního software, a to stiskem tlačítka EXIT. Po tomto úkonu se ocitneme v základním stavu počítače, který pak můžeme vypnout jako PC obvyklým způsobem (posloupnost tlačítek START a SHUT DOWN) Procedury dle diagnóz Ze základního menu ovšem obvykle postupujeme dále a volíme příslušnou skupinu - složku procedur: Procedury dle diagnóz, Procedury osvědčené, Procedury dle uživatele a Procedury oblíbené. Pokud využíváme doplňkové zařízení přístroje pro vakuově-kompresní terapii typu PC supervize, kdy může lékař ze svého vzdáleného pracoviště předepisovat procedury a tento předpis pro konkrétního pacienta bezdrátově posílat ze svého počítače přímo do řídícího počítače přístroje Extremiter, pak budeme využívat i složku Preskripce, Je ovšem velmi pravděpodobné, že nejfrekventovanější úvodní volbou budou Procedury dle diagnóz : EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 49 z 87

50 Zde v postupných hierarchických volbách stromové struktury stále přesněji a přesněji specifikujeme pacientovo onemocnění. Volbu potvrzujeme stiskem na tlačítko OK, nacházejícího se vždy vpravo vedle příslušné zvolené specifikace. Při výběru z rozsáhlejších seznamů posouváme jednotlivé specifikace tlačítky šipka nahoru, šipka dolů, popřípadě se přemisťujeme přímo na začátek celého seznamu specifikací jedné příslušné hierarchické úrovně, resp. rovnou na konec tohoto seznamu. Pro tento účel využíváme obvyklých tlačítek zvýzazněná šipka nahoru, zvýrazněná šipka dolů. Při výběru některých diagnóz bude větší počet hierarchických, stále jemnějších, úrovní volby. Kdykoliv se můžeme vrátit o krok zpět nebo až do základního menu (tlačítko MENU). Pro ilustraci postupujme dále volbou Periferní komplikace diabetu. Objeví se další úroveň hierarchické volby. Budeme např. léčit Diabetickou sensomotorickou neuropatii, stav těžší: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 50 z 87

51 Objeví se nám nabídka biotropních parametrů vhodné léčebné procedury (tzv. předstartovní stav ), kde můžeme zvolit vyjádření tlaků v jednotkách kpa nebo mmhg (viz tlačítka s označeními mmhg, kpa). Lze ovšem též veškeré navržené léčebné biofyzikální parametry modifikovat (viz dále). Stiskem na tlačítko + v pravém horním rohu displeje lze zobrazit technické i aplikační parametry zvolené procedury, jakož i doporučení pro podávání procedur v sérii: Pozor: I kdybychom parametry předprogramované procedury pozměnili (modifikovali), doporučené technické a aplikační parametry zůstávají nezměněny. Pokud rovnou, bez dalších úprav, modifikací, přijmeme parametry předprogramované procedury, stačí jen stisknout tlačítko START. Jestliže to učiníme, rozběhne se vlastní léčebná procedura. Pokud však využíváme řídícího SW sloužícího rovněž dalším doplňkovým možnostem využití vakuověkompresní terapie (jedná se o diagnostické objektivní sledování reakce pacienta na proceduru prostřednictvím měření změn objemu končetiny při léčbě, resp. prostřednictvím měření dalších diagnostických parametrů), pak bude start procedury vypadat poněkud složitěji: Po předchozím nastavení parametrů procedury, resp. po zvolení parametrů léčebné procedury ze složek předprogramovaných procedur s parametry již strojově předvolenými, a po spuštění procedury stiskem tlačítka START jste vyzváni k provedení tzv. tárování, tj. změření výchozího stavu léčené končetiny. Automatizované provedení nabízeného tárování potvrdíte stiskem tlačítka OK. Stiskem na tlačítko OK zároveň dojde ke spuštění vlastního automatizovaného procesu tárování. Tento proces trvá cca 15 vteřin a čas této doby je vizualizován. Po skončení tárování již lze spustit proceduru opětovným stiskem START. Tárování má za účel zjistit výchozí objem léčené končetiny, aby bylo možno během podávané procedury validně měřit změny tohoto objemu, kterých bude vakuově-kompresní léčbou dosaženo. Pokud bychom však nechtěli nebo nemohli během procedury měřit objem končetiny, je možné tárování zcela vynechat a po prvním stisku tlačítka START a výzvě k tárování nedbat této výzvy, nestisknout EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 51 z 87

52 tlačítko OK, nýbrž znovu zmačknout tlačítko START. Přístroj pouze vypíše upozornění, že nedošlo k tárování a procedura se spustí standardním způsobem, tedy bez výchozího tárování. V případě potřeby lze před spuštěním procedury uskutečnit modifikaci předprogramovaných parametrů. Za tímto účelem musíme nejprve stisknout a dlouze držet tlačítko se symbolem zámku (zámeček): Odemknutí tohoto pomyslného zámku nám umožní modifikovat parametry procedury: Například 30 minutovou proceduru zahrnující přibližně 16 vakuově-kompresních cyklů (period) pozměníme na proceduru o pevně zvolených 10 cyklech (periodách), která bude trvat cca 18 minut: Stiskem tlačítka START pak zahájíme proceduru: V horní části displeje (monitoru) jsou zobrazena čtyři čísla, postupně zleva do prava je to tlak v těsnicí manžetě (9), tlak v léčebném aplikačním válci (1), doba procedury (během procedury se inkrementuje), počet cyklů period (během procedury se dekrementuje). Velká zeleně orámovaná plocha je určena pro vykreslování grafu průběhu přetlaku a podtlaku v aplikačním válci (1) v závislosti na probíhajícím čase procedury. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 52 z 87

53 Podle volby jednotek tlaku v předchozí nabídce ( předstartovní tabulka) se hodnota tlaku zobrazuje v kpa nebo mmhg. Vpravo od grafu jsou situovány dva obrázky, představující horní a dolní léčenou končetinu se schematickým zobrazením jejího cévního řečiště včetně měnícího se stavu žilních chlopní. V průběhu procedury se v závislosti na střídání fází přetlaku a podtlaku obrázky i schémata animují. V přetlakové fázi končetina bledne a zmenšuje svůj objem, poněvadž je z ní vytlačována žilní krev. Na schématu se tato skutečnost projevuje zmenšováním objemu žilního řečiště (modře) a zužováním žil, ovšem i menším vstupem arteriální krve do končetiny (červeně). V podtlakové fázi se do končetiny nasává čerstvá arteriální krev (červeně), končetina se tím zbarvuje do červena, avšak rovněž se zvětšuje její objem, včetně objemu žilního řečiště a rozšiřování žil. Tyto děje se cyklicky opakují. Zdravotnicky kvalifikovaná obsluha by měla být schopna v souladu se schématickými diagramy pozorovat tyto změny i přímo na končetině pacienta a v závislosti na tom případně upravovat i parametry procedur. Pod grafy a diagramy je umístěn pruh, určený pro výpis hlášení chyb, případně upozornění, které může počítač generovat během procedury. Poznámka: V souvislosti s touto schopností přístroje Extremiter moderní konstrukce je třeba uvážit, že autodiagnostický subsystém přístroje při probíhající proceduře neustále a pečlivě kontroluje celou řadu technických parametrů. Pokud kterýkoliv z těchto parametrů vykazuje tendenci překročit povolené meze, je o tom uživatel okamžitě písemně vyrozuměn, a to na obrazovce řídícího počítače právě v pruhu pro výpis hlášení chyb, respektive upozornění. Mezitím se automatika přístroje snaží samočinně uvést daný vychylující se parametr do předepsaných mezí, případně zasahuje sama obsluha. Tak např. se v předepsaném časovém intervalu nedaří dosáhnout požadovaného tlaku v těsnicí manžetě. Přístroj na toto upozorní (výpis upozornění), ale zároveň zvýší svoje úsilí manžetu na požadovaný tlak natlakovat nejde tedy zatím o žádnou chybu a samočinným intenzivnějším tlakováním může být dosaženo požadovaného tlaku v manžetě i tehdy, je-li již např. tak opotřebována, že její stěny nejsou dostatečně vzduchotěsné. Pokud by však netěsnost nabyla takového stupně, že by ji nebylo možno automaticky kompenzovat, vyhlásí přístroj už nikoliv pouhé upozornění, ale hlášení chyby, načež proceduru obvykle ukončí, poněvadž nemá smysl v ní dále pokračovat (pacientovi by totiž nebyly poskytovány potřebné léčebné fyzikální podněty). Pak je ovšem nutné, aby obsluha pátrala po příčině ohlášené hrubé chyby třeba vyměnila silně poškozenou manžetu za jinou. Mezi upozorněními tedy vlastně jakýmisi měkkými chybami a mezi hlášeními závažných chyb, často vedoucích až k automatickému ukončení procedury a vyžadování nápravy, lze přepínat opakovanými stisky na nadpis pruhu, určeného pro výpis hlášení chyb, respektive pro výpis upozornění. Je třeba rovněž uvážit, že meze automaticky sledovaných parametrů jsou nastaveny v řídícím počítači a lze je měnit (SW SETUP přístroje); lze tudíž vytvořit mírnější nebo přísnější kritéria pro práci automatického autodiagnostického subsystému přístroje. Z výroby jsou tato kritéria, čili povolené meze, nastaveny tak, aby vyhovovaly většině uživatelů. Pokud by však uživatel chtěl některá kritéria zpřísnit nebo naopak zmírnit, je to možné, ale nedoporučuje se, aby uživatel sám zasahoval do počítačového řídícího subsystému, ale aby tímto požadavkem pověřil výrobce. Tuto operaci lze uskutečnit i na dálku prostřednictvím dálkové technické správy přístroje za pomoci připojení na internet nebo na signál GSM prostřednictvím GPRS modemu. Blíže v Uživatelských manuálech doplňkových zařízení přístroje Extremiter. Zároveň je třeba uvážit, že celý tento na první pohled složitý přístup je ve skutečnosti velmi jednoduchý a účinně zaručuje, že příslušná procedura fyzikální terapie bude pacientovi podávána opravdu s požadovaným a lékařem předepsaným přenosem fyzikálních energií tedy požadovaným dávkováním - a zároveň bez rizik nekontrolovaného překročení určených mezí; navíc s trvalou a dokonalou evidencí. Velmi zjednodušeně řečeno, předepíše-li např. lékař, že v každém cyklu vakuově-kompresní terapie pacient dostane tlakové působení +10 kpa po dobu 30 sekund a -10 kpa po dobu 10 sekund, buď bude díky vyspělé a adaptivní automatice přístroje tohoto léčebného fyzikálního vlivu na pacientovu končetinu dosaženo, i kdyby mnohé technické podmínky podávání procedury nebyly splněny (třeba se pacient vrtěl, utěsnění jeho končetiny bylo nedokonalé, hadičky netěsnily apod.), nebo budou technické podmínky opravdu až tak špatné, že bude procedura s příslušnou hláškou a záznamem v paměti přístroje ukončena. Nemůže se ale stát, že bude přístroj léčit méně intensivně, než-li bylo v předpisu procedury požadováno, nebo že bude naopak působit značně razantněji, a uživatel se o tom vlastně ani nedozví. Tato skutečnost byla pro starší a jednodušší přístroje určené pro fyzikální terapii zcela nedosažitelná. Při dolním okraji obrazovky (monitoru), na tzv. spodní liště, se úplně vlevo nachází výrazné tlačítko STOP určené pro zastavení běžící procedury. Dále se v modrých polích zobrazuje maximální aplikovaný přetlak a maximální aplikovaný podtlak. Navazuje tlačítko se symbolem zdvižného pojezdového vozíku otevírající ovládání polohování apl. válce (1): jeho pohyb nahoru (UP), dolů (DOWN), naklopení na jednu i druhou stranu a odbrzdění / zabrzdění pojezdového nosného oblouku (2). Během probíhající procedury se může velmi často vyskytnout potřeba snížit nebo zvýšit aplikovaný tlak, respektive vakuum, nebo potřeba změnit časové parametry procedury (trvání přetlakového plata, trvání podtlakového plata, celková doba procedury). Pro tento účel se na spodní ovládací liště nacházejí dvě tlačítka: PRESSURE MODIFY a TIME MODIFY. Po otevření modifikačního menu je už další EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 53 z 87

54 postup zcela jasný. Pozor: Právě probíhající perioda VCT doběhne ještě s původními tlakovými a časovými parametry. V rámci volby PRESSURE MODIFY lze ignorovat prosté individuální snižování či zvyšování maxima přetlaku či podtlaku a je možné stiskem příslušného tlačítka přejít rovnou do systematické editační tabulky přetlaků / podtlaků (EDIT TABLE). Smysl této tabulky spočívá v následující skutečnosti: Každá smysluplná léčebná procedury vakuově-kompresní terapie má zavedenu jistou optimální léčebnou kombinaci přetlaku a podtlaku. Pokud tedy chceme během procedury sílu jejího působení, tedy intensitu léčebného podnětu, zvýšit (nebo snížit), aniž bychom přitom chtěli změnit její typ (tedy specifické působení kombinace přetlaku určité velikosti a podtlaku určité velikosti), pak nemůžeme jen tak změnit přetlak, resp. podtlak, ale musíme zachovat právě ten jistý efekt zavedené kombinace působení obou těchto faktorů. Už nyní je patrné, že systematickou editační tabulku přetlaků / podtlaků (EDIT TABLE) budeme účelně využívat jednak tam, kde je zvolené specifické působení kombinace přetlaku určité velikosti a podtlaku určité velikosti jednoznačně úspěšné, ale intensita tohoto působení je buď příliš vysoká, nebo příliš nízká, a jednak v případech, kdy si nejsme úspěšností právě aplikované kombinace přetlaku / podtlaku jisti (končetina se nám zjevně dostatečně neprokrvuje, končetina nežádoucím způsobem zvyšuje svůj objem nabíhá, otéká) je nutno změnit poměr mezi velikostí aplikovaného maximálního přetlaku a maximálního podtlaku. Pro plné pochopení uvažme, že kdybychom působili vždy jen symetrickými hodnotami přetlaku a podtlaku (např. + 5 kpa / - 5 kpa) mohli bychom při zvyšování těchto hodnot hovořit o zvyšování intenzity působení. Například intenzita + 6 kpa / - 6 kpa je přirozeně větší, než-li intenzita + 5 kpa / - 5 kpa. V tabulce na následujícím obrázku jsou tyto intenzity uvedeny v horním záhlaví sloupců tabulky. Tímto přístupem bychom ovšem vůbec nezohlednili, že pro zamýšlené léčebné působení potřebujeme někdy převahu podtlaku (arteriální potíže, potíže s prokrvením, ischemie, chladné končetiny apod.), jindy zase naopak převahu přetlaku (např. otoky nebo sklony k nim) a jindy je skutečně optimální pouhá ideální rovnovážná symetrie přetlaku a podtlaku. Proto zavádíme veličinu nazvanou Typ léčby, která bude charakterizovat, zda požadujeme převahu přetlaku či převahu podtlaku a jak má být tato převaha výrazná tedy poměr přetlak / podtlak. Záporné hodnoty budou vyjadřovat převahu podtlaku a čím bude tato hodnota více záporná, tím více bude přetlak převažovat nad podtlakem. Kladné hodnoty pak budou vyjadřovat převahu přetlaku a čím bude tato hodnota více kladná, tím více bude přetlak převažovat nad podtlakem. Matematicky je veličina Typ léčby číslo, které přičteme k hodnotě přetlaku (je-li kladné) nebo přičteme k hodnotě podtlaku (je-li záporné) při zvolené intenzitě procedury. Kombinací Intenzity procedury a Typu léčby tak získáme tabulku se 121 políčky, kdy v každém políčku je uvedena určitá léčebná kombinace přetlaku a podtlaku: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 54 z 87

55 Na displeji řídícího počítače je pak ztvárněna tato tabulka následovně: Čím více vpravo jsme v tabulce, tím vyšší je intenzita působení terapie. Čím více jsme nahoře, tím větší důraz klademe na působení přetlaku a čím více jsme dole, tím více klademe důraz na působení podtlaku. Ve střední horizontální řádce tabulky (označeno hodnotou Typ léčby = 0) jsou pak zaznamenány zcela symetrické hodnoty přetlaku / podtlaku. Z hlediska zavedeného parametru Typ léčby se tedy tabulka rozděluje na tři části tři pruhy: Horní pruh, tvořený horními pěti řádkami tabulky (se záhlavími řádek +1 až +5), je vyčleněn pro tlakové parametry procedur s převahou přetlaku tedy především pro léčbu končetiny s přítomností otoku nebo rizikem jeho vzniku. Tato část tabulky je vyznačena modře, neboť představuje oblast tlakových parametrů, které mají vliv především na žilní systém. Stření pruh je tvořen jediným řádkem se záhlavím 0 a je vyčleněn pro tlakové parametry procedury s ideální symetrií působení přetlaku a podtlaku během každého cyklu procedury. Pro názornost je vyznačen zeleně. Dolní pruh, tvořený dolními pěti řádkami tabulky (se záhlavími řádek -1 až -5), je vyčleněn pro tlakové parametry procedury s převahou podtlaku tedy především pro léčbu končetiny s poruchou trofiky, prokrvení, s ischémií apod. Tato část tabulky je vyznačena červeně, neboť představuje oblast tlakových parametrů, které mají vliv především na arteriální systém. A nyní prakticky: Pokud po stisku tlačítka EDIT TABLE vstoupíme s cílem modifikovat tlakové parametry procedury do uvedené tabulky, musíme nejprve vyhledat políčko odpovídající dosud aplikovanému přetlaku / podtlaku. V našem případě je to políčko + 6 kpa / - 8 kpa. Toto políčko snadno nalezneme, když si uvědomíme, že kombinace + 6 kpa / - 8 kpa vznikla jako superpozice tlakové intenzity procedury +6 / -6 a typu léčby = - 2 (převaha působení podtlaku nad přetlakem o 2 kpa). Hledáme tedy ve sloupci se záhlavím +6 / -6 a v řádce s hodnotou 2. Zjišťujeme, že se nacházíme ve spodní části tabulky dolním pruhu (převaha podtlaku). Pro tuto spodní část tabulky s převahou podtlaku platí, že zvyšování síly působení procedury dosáhneme posunem po úhlopříčce směrem vpravo dolů při posunu o jeden stupeň se ocitáme na políčku 10 / +7 kpa. Naopak snižování síly působení procedury dosáhneme posunem po úhlopříčce směrem vlevo nahoru - při posunu o jeden stupeň se ocitáme na políčku 6 / +5 kpa. Tyto popsané posuny jsou významné tím, že se při nich nemění smysl působení léčebné procedury daný kombinací velikosti přetlaku a podtlaku. Z daného políčka se ovšem můžeme posouvat i jinými směry: při posunech vodorovně napravo nalevo zachováme typ léčby, ale měníme intenzitu působení; při posunech svisle nahoru dolů zachováváme intenzitu působení, ale měníme Typ léčby. Při posunech v opačném úhlopříčném směru (vlevo dolů vpravo nahoru) zachováváme danou velikost podtlaku a měníme pouze velikost přetlaku. Pro horní část tabulky s převahou přetlaku nad pod tlakem naopak platí, že zvyšování síly působení procedury dosáhneme posunem po úhlopříčce směrem vpravo nahoru při posunu o jeden stupeň se ocitáme např. z políčka +8 / -6 kpa na políčku +10 / -7 kpa. Naopak snižování síly působení procedury dosáhneme posunem po úhlopříčce směrem vlevo dolů - při posunu o jeden stupeň se ocitáme např. z políčka +8 / -6 kpa na políčku +6 / - 5 kpa. Tyto popsané posuny jsou opět významné tím, že se při nich nemění smysl působení léčebné procedury daný kombinací velikosti přetlaku a podtlaku. Z daného políčka se ovšem můžeme posouvat i jinými směry: při posunech vodorovně napravo nalevo zachováme typ léčby, ale měníme intenzitu působení; při posunech svisle nahoru dolů zachováváme intenzitu působení, ale měníme typ léčby. Při posunech v opačném úhlopříčném směru (vpravo dolů vlevo nahoru) zachováváme danou velikost přetlaku a měníme pouze velikost podtlaku. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 55 z 87

56 Ve středním řádku tabulky je Typ léčby = 0; působení přetlaku a podtlaku je v naprosté symetrii a posunem po políčkách této řádky tabulky lze měnit pouze intenzitu procedury. Přechod na nové zvolené políčko tabulky s modifikovanými tlakovými parametry prakticky uskutečníme dlouhým stiskem (držením) tlačítka tvořeného příslušným zvoleným políčkem. Pro usnadnění orientace jsou políčka, s nimiž pracujeme, označena několika soustřednými kružnicemi (symbol terče). Pozor: Během dlouhého stisku lze v horní části displeje číst nové zvolené tlakové parametry v jednotkách mmhg, viz následující obrázek: Po delším trvalém stisku zvoleného políčka probíhající procedura samovolně přejde na nové zvolené hodnoty přetlaku / podtlaku; v našem ilustrativním příkladu se jedná o přechod z hodnot 8 kpa / + 6 kpa na hodnoty 6 kpa / +5 kpa: Na spodní řídící liště se ještě nacházejí dvě další tlačítka: THERAPY a SAVE. Tlačítko THERAPY umožňuje i během procedury ověřit, která z procedur je vlastně podávána (viz následující obrázek) Procedury oblíbené EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 56 z 87

57 Tlačítko SAVE je použitelné po skončení procedury po jeho stisku lze uložit identifikaci pacienta, subjektivní i objektivní hodnocení právě podané procedury apod. Údaje jsou zaznamenány do kompletní databáze pacientů a podaných procedur. Identifikovanou proceduru lze též kdykoliv v budoucnu vyvolat ze složky Procedury oblíbené. Potvrdíme požadavek na uložení parametrů probíhající procedury a do některého, některých (nebo všech) z vyznačených pruhů vypíšeme požadované údaje. Pro tento účel si vyvoláme pomocnou klávesnici stiskem tlačítka KEYBOARD: Zavedené údaje potvrdíme a vrátíme se do nepřerušeného průběhu programu. Poznámka: Pro zápis textů lze používat i vnější klávesnici, která je přizpůsobena k mechanickému upevnění na držák (15) na boxu řídícího počítače (12). Pro elektrické a datové připojení klávesnice, respektive i myši, slouží konektory typu USB na spodní straně boxu počítače (12). EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 57 z 87

58 Poznámka: Po uložení parametrů probíhající procedury do složky Procedury oblíbené můžeme uloženou proceduru kdykoliv vyvolat. V základním menu stiskneme tlačítko s nápisem Procedury oblíbené : Objeví se následující výzva: Rozhodneme se, zda v příslušné databázi oblíbených procedur budeme vybírat dle jména a příjmení pacienta, nebo dle identifikačního čísla, nebo dle libovolného, dříve zavedeného identifikátoru. Volbu potvrdíme stiskem příslušného tlačítka OK. Na dalším obrázku je znázorněn výsledek volby dle jména a příjmení pacienta: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 58 z 87

59 Kdybychom si nezapamatovali přesné znění potřebného textu, lze stiskem tlačítka + v horním pravém rohu displeje vyvolat příslušný přehled seznam v textovém formátu. V tomto seznamu pak vyhledáme příslušný text a zapíšeme jej do požadovaných bloků. Zapsané údaje potvrdíme: Načež bezprostředně přecházíme do předstartovního stavu zvolené procedury: Příslušnou proceduru jsme mohli přirozeně vyvolat i za pomoci jiného, dříve zadaného identifikátoru. Při volbě podle libovolného identifikátoru, např. diagnózy, postupujeme následovně: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 59 z 87

60 Vypíšeme identifikátor zde příslušnou diagnózu a po potvrzení přejdeme rovnou do předstartovního stavu zvolené procedury: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 60 z 87

61 4.2.4 Procedury osvědčené Ze základního menu: můžeme stiskem tlačítka s popisem Procedury osvědčené přejít do této složky: Zde se vlastně jedná o přesně ty samé předprogramované procedury, které byly zavedeny a letitou praxí bohatě ověřeny na původních výrobních verzích přístrojů Extremiter, vyráběných v minulých desetiletích. Tyto procedury jsou členěny do třech skupin: Pro převahu arteriálních poruch prokrvení a při převážně arteriálně, resp. kapilárně podmíněném váznoucím periferním metabolismu a pro související poruchy trofiky končetin, zvýšení účinnosti farmak na perifériích apod., tj. procedury s převahou podtlaku nad přetlakem viz červené pole tlakových parametrů modifikační tabulky EDIT TABLE. Pozor: Tyto procedury nelze používat při sklonu končetiny k otokům! Pro kombinované poruchy s vyznačenou arteriální i venózní složkou; též vhodné pro obecné rekondiční, regenerační a rehabilitační účely, tj. procedury s ideální rovnováhou hodnot přetlaku a podtlaku viz zelené pole tlakových parametrů modifikační tabulky EDIT TABLE. Pro antiedématózní využití a profilaxi edémů, tj. procedury s hodnot přetlaku nad podtlakem viz modré pole tlakových parametrů modifikační tabulky EDIT TABLE. Příslušnou skupinu procedur vyvoláme stiskem odpovídajícího tlačítka OK, např. 1. z uvedených skupin: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 61 z 87

62 Každá skupina se podle síly jejího působení člení na: skupinu procedur intenzit mírných (3 procedury), proceduru intenzity standardní (jedna procedury), skupinu procedur intenzit radikálních (3 procedury), skupinu procedur intenzit výjimečně radikálních (3 procedury). Zvolenou skupinu procedur (proceduru) uplatníme stiskem odpovídajícího tlačítka OK, např. zvolená intenzita standardní (v tomto smyslu celková síla působení ) nám poskytne osvědčenou léčebnou proceduru s následující předstartovní tabulkou: Poté můžeme proceduru spustit, nebo ji lze ještě modifikovat. Dlouhým stiskem na tlačítko se symbolem zámečku tudíž zámeček odmkneme a poté např. snížíme hodnotu podtlaku, např. z 8 kpa na 7 kpa (stiskem tlačítka se symbolem + u snižované hodnoty podtlaku): EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 62 z 87

63 4.2.5 Procedury dle uživatele Přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE dovoluje rovněž pracovat s procedurami, jejichž veškeré biofyzikální parametry jsou voleny zcela individuálně uživatelem. Jedná se o složku Procedury dle uživatele, kterou otevřeme stiskem příslušného tlačítka: Poté se objeví obrazovka výběrů veškerých léčebných parametrů, kterou postupně vyplňujeme: Nejprve v horní řádce zvolíme intenzitu procedury (+/- symetrická hodnota tlaku/podtlaku), např. +7 kpa / -7 kpa. Číselné hodnoty se okamžitě zobrazí v příslušných políčcích a navíc se po obou stranách displeje objeví svislé pruhy: Výška pravého pruhu v barvě modré (vyjadřující působení na žilní systém) je úměrná zvolené hodnotě přetlaku. Výška levého pruhu v barvě červené (vyjadřující působení na arteriální systém) je úměrná zvolené hodnotě podtlaku. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 63 z 87

64 Poté v druhé řádce na displeji přístroje volíme Typ léčby, např. 4 kpa: Dále volíme tzv. Charakter procedury Jedná se o parametr, který se týká tlakových parametrů poměru přetlaku a podtlaku vyvíjejících se v průběhu celé jedné procedury nikoliv jen jednoho cyklu. KONSTANTNÍ charakter průběhu procedury znamená, že v každém cyklu procedury je hodnota maximálního přetlaku (tj. tzv. přetlakového plata) a hodnota maximálního podtlaku (tj. tzv. podtlakového plata) stále stejná. Je-li tedy zvolena např. procedura s maximálním přetlakem 7 kpa a maximálním podtlakem 11 kpa, bude těchto hodnot dosaženo vždy (konstantně) v každém cyklu. Bude-li v proceduře podáno např. 10 cyklů (period), bude se +7 kpa / -11 kpa dosahovat v každém cyklu. Bude-li však zvolen HARMONIZUJÍCÍ charakter průběhu procedury, znamená to, že v prvním cyklu procedury se začíná s ideálně symetrickými hodnotami přetlaku a podtlaku +7 kpa a 7kPa. V každé další proceduře se však hodnota podtlaku zvyšuje, až přesně uprostřed doby trvání procedury v 5. a 6. cyklu dosáhneme teprve požadovaných mezních hodnot +7 kpa / -11 kpa. Poté se bude v každém dalším cyklu procedury hodnota podtlaku opět snižovat, až v posledním 10. cyklu opět přetlak a podtlak dosáhnou ideálně symetrických hodnot, s nimiž procedura skončí. Tento charakter procedury se volí tam, kde chceme sice dosáhnout převahu podtlaku (nebo přetlaku) nad přetlakem (nebo pod tlakem) danou zvoleným typem léčby, avšak této převahy chceme dosahovat velmi jemně postupně a poté v rámci jedné procedury chceme opět velmi jemně postupně tuto asymetrii mezi působícím přetlakem a podtlakem eliminovat. Je to vhodné u pacientů, kde sice asymetrii přetlaku / podtlaku léčebně požadujeme, ale chceme, aby její účinek v průběhu procedury nastupoval pomalu a ke konci procedury opět pomalu vymizel. NÁRAZOVÝ charakter průběhu procedury znamená, že hned v prvním cyklu procedury se začíná s požadovanými asymetrickými tlakovými hodnotami, např. +7 kpa / -11 kpa a v každém dalším cyklu procedury se však asymetrie velmi pomalu snižuje, až v posledním, zde např. 10. cyklu procedury skončíme s ideálně symetrickými hodnotami přetlaku / podtlaku, tedy +7 kpa a 7kPa. To znamená, že účinek asymetrie působícího přetlaku / podtlaku je na konci procedury značně eliminován. Je to vhodné u pacientů, kde sice asymetrii přetlaku / podtlaku léčebně požadujeme, ale chceme, aby její účinek v průběhu procedury pomalu vymizel. Tak bychom např. u pacienta s ischemií končetiny, léčenou s převahou podtlaku 11 kpa / 7 kpa, bojovali proti riziku vzniku určitého otoku končetiny, vzniklého nasáváním arteriální krve do končetiny, ke kterému by pacient mohl mít sklon. PŘETRVÁVAJÍCÍ charakter procedury je opakem předchozího nárazového charakteru. Znamená, že v prvním cyklu procedury se sice začíná s ideálně symetrickými hodnotami přetlaku / podtlaku (v našem ilustrativním příkladu je to tedy +7 kpa a 7kPa), ale v každém dalším cyklu procedury se však asymetrie ve směru požadovaného typu léčby velmi pomalu zvyšuje, až v posledním, zde např. 10. cyklu procedury skončíme s požadovanými asymetrickými tlakovými hodnotami, tedy např. +7 kpa / - 11 kpa. To znamená, že účinek asymetrie působícího přetlaku / podtlaku je vyznačen teprve až na konci procedury. Je to vhodné u pacientů, kde sice asymetrii přetlaku / podtlaku léčebně požadujeme, ale chceme, aby její účinek teprve v průběhu procedury pomalu nastupoval. Tak bychom se např. u pacienta s ischemií končetiny, avšak pacienta zároveň velmi citlivého na léčebná tlaková působení, snažili dosáhnou nejlepších výsledků léčby při nejcitlivějším přístupu. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 64 z 87

65 KOMPENZOVANÝ charakter procedury uplatňuje v první půli trvání procedury charakter nárazový, ale v druhé půli trvání procedury se zcela převrátí (kompenzuje) do té doby působící asymetrie. V našem ilustrativním případu startujeme proceduru v jejím 1.cyklu s hodnotami +7 kpa / -11 kpa ( typ léčby = -4). Tato asymetrie se v každém dalším cyklu snižuje, až přesně uprostřed doby trvání procedury (tj. v 5. a v 6. cyklu) dosáhneme symetrických hodnot +7 kpa / -7kPa. Poté, od 7. cyklu procedury, však měníme typ léčby a působíme (v našem ilustrativním případu) s převahou přetlaku, takže na konci procedury v posledním cyklu končíme s hodnotami přetlak = +11 kpa, podtlak = -7 kpa ( typ léčby = +4). Tak bychom např. postupovali pacienta, kde chceme v rámci jediné procedury postupně kombinovat účinné působení na arteriální i žilní složku cévního systému končetiny, nebo u pacienta, kde musíme sice účinně léčit ischémii končetiny, avšak daní za použití převahy podtlaku je otok vznikající z důvodů nedostatečného odtoku žilní krve a lymfy z končetiny. V druhé polovině procedury se tedy této váznoucí žilní krve, resp. lymfy, v končetině zbavujeme, a to i za cenu případného snížení dlouhodobě přetrvávajícího léčebného efektu. Tento charakter procedury je mnoha odborníky velmi doporučován. NEKOMPENZOVANÝ charakter procedury je opakem výše popsaného harmonizujícího charakteru. Požadovaná asymetrie léčebného působení přetlaku / podtlaku je vyznačena jak na začátku, tak i na konci procedury. Tudíž v našem případě v 1. a v 10. cyklu procedury. Přesně uprostřed doby trvání procedury, v 5., resp. 6. cyklu, je však působení přetlak / podtlak ideálně symetrické. Tento přístup lze použít v případě, kdy hodláme v rámci jedné procedury kombinovat charakter nárazový i přetrvávající. Uvedené skutečnosti shrnuje následující tabulka: Na následujícím obrázku je znázorněn displej, na kterém stiskem tlačítka s odpovídajícím nápisem a symbolem volíme požadovaný charakter procedury: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 65 z 87

66 Dále je nutno zvolit, zda chceme, aby tlakové změny mezi přetlakem a pod tlakem (a naopak) probíhaly co nejrychleji, nebo zda je chceme úmyslně zpomalit. Obvyklejším přístupem je využití rychlejších změn (viz následující obrázek). Pro některé citlivé pacienty nebo pro pacienty s velmi sníženým cévním průtokem, kdy jakýkoliv přesun určitého objemu krve mezi centrem těla a periférií je velmi pomalý, a pak zvláště tam, kde jsme nuceni volit nízké hodnoty přetlaku, můžeme s výhodou využít zpomalení tlakových změn. Po volbě všech léčebných biotropních parametrů uživatelské procedury se nám demonstruje předstartovní stránka, na které můžeme ještě případně provést korekce či modifikace zvolených parametrů, nebo sestavenou proceduru rovnou spustit: Naskýtá se nám však i další možnost, a to relativně pracně sestavenou uživatelskou proceduru ještě před jejím spuštěním uložit. Pozor: Zde jde tedy o jiné uložení, než-li bylo uložení do složky Procedury oblíbené. Zde se ukládá jen v rámci složky Procedury uživatelské, a to ještě před zahájením vlastní procedury. Stiskem na tlačítko Uložit proceduru vyvoláme následující volbu uložení, kde figuruje jediný libovolný identifikátor: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 66 z 87

67 Sestavený uživatelský program s parametry podtlak 11 kpa / přetlak + 7 kpa; doba přetlaku 25 sekund, doba podtlaku 15 sekund ; charakter procedury nárazový ; změny tlaku rychlé; prioritně zadáváme 10 cyklů, čemuž odpovídá doba trvání procedury cca 21 minut uložíme s identifikátorem (názvem) ischemia cum oedema intermitens, načež teprve můžeme proceduru spustit: Pokud budeme kdykoliv v budoucnu volit v základním menu složku Procedury dle uživatele : objeví se sice nabídka určená pro sestavení uživatelské procedury: avšak my již nemusíme danou proceduru znovu složitě sestavovat, nýbrž stiskem příslušného tlačítka Nahrát proceduru vstoupíme do databáze uložených uživatelských procedur: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 67 z 87

68 Zde vypíšeme identifikátor, pod kterým byla daná uživatelská procedura uložena (pokud bychom si na znění tohoto identifikátoru přesně nevzpomínali, stiskneme tlačítko se symbolem +, čímž vyvoláme všechny identifikátory uložených uživatelských procedur). Po potvrzení volby se zobrazí předstartovní stránka hledané uživatelské procedury, kterou můžeme bezprostředně spustit: EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 68 z 87

69 Po spuštění této procedury, jejíž veškeré parametry jsou uloženy ve složce procedur Procedury dle uživatele nám však nic nebrání považovat tuto proceduru obecně za tak oblíbenou, že si zaslouží uložit ještě přímo do složky Procedury oblíbené. To učiníme po ukončení procedury stiskem tlačítka SAVE. Zároveň je možno na této obrazovce zaznamenat subjektivní i objektivní ohodnocení postupu hojení a ústupu bolesti po podání procedury, případně doplnit komentář lékaře či zdravotníka. Poté uložíme tuto proceduru např. pod jménem a příjmením pacienta: Tímto způsobem se podaná procedury a její identifikátory uloží do databáze a zároveň i do složky Procedury oblíbené. Kdykoliv se pak v základního menu zvolíme složku Procedury oblíbené, uskutečníme volbu identifikátoru daného typu (zde jméno a příjmení pacienta), EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 69 z 87

70 vypíšeme hledané jméno a příjmení (pokud zapomeneme přesnou syntaxi, pomůžeme si stiskem tlačítka + v pravém horním rohu displeje), pak lze již bez problémů vyvolat předstartovní stránku požadované procedury a následně proceduru spustit Procedury složky Preskripce Ze supervizujícího počítače (doplňkové zařízení přístroje pro vakuově-kompresní terapii typu PC supervize) je možno provádět preskripci procedur pro jednotlivé pacienty a takto vygenerovaná data posílat přímo do přístroje Extremiter, kde pak obsluha snadno a bez rizika omylu spustí terapii pro vybraného pacienta. Podrobně je tento postup popsán v návodu k obsluze přídavného zařízení PC supervize. Zhruba 60 s po odesláni předpisu procedury jsou parametry předepsané procedury pod jménem pacienta k dispozici ve složce Preskripce. Další postup je shodný s výše popsanými činnostmi. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 70 z 87

71 4.2.7 Změna měřítka časové osy grafu během procedury Při probíhající proceduře se vykresluje v reálném čase graf aktuálních tlakových hodnot v aplikačním válci. Jeho časová osa je přednastavena na 5 minut vzdálenost svislých linií mřížky vždy 1 minuta. Toto měřítko lze změnit: Po stisku na příslušné tlačítko Touchscreenu v pravém dolním rohu grafu se objeví modré pole, ve kterém je možno tlačítky + / - změnit toto měřítko. Změna se potvrdí tlačítkem OK. Pole se uzavírá tlačítkem X. V případě, že je přístroj vybaven diagnostickými funkcemi, jejichž grafy se vykreslují v reálném čase spolu s grafem tlaku/podtlaku, změní se samozřejmě měřítko jejich časové osy rovněž Posun grafu Tlačítko pro vyvolání volby změny měřítka časové osy grafu. Stiskem tlačítka v levém dolním rohu grafu (zčervená) je možno posouvat graf po jemu vymezeném poli. K posunu je používáno standardních tlačítek pod grafem (šipky vpravo i vlevo, jednoduché, dvojité i koncové ). Po grafu lze také posouvat svislou linii (časové ukazovátko). Přitom se na ose závisle proměnné (osa tlaků) na levém okraji grafu posouvá automaticky šipka ukazující na hodnotu tlaku odpovídající danému časovému okamžiku. Pozor: Při překreslování grafu může, zvláště v reálném čase, docházet k nárokům na čas počítače, které se projeví určitou dobou nezbytného čekání na překreslení grafu. Tlačítko pro posun grafu EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 71 z 87

72 4.2.9 Databáze V souvislosti s předáváním dat o podaných léčebných procedurách bylo nutno vytvořit databázi, která je přijatelná pro potřeby uživatele. Tato databáze je standardní součástí SW vybavení verze 2 (V2) řídícího počítače přístroje pro vakuově-kompresní terapii a slouží jako významná nadstavba, podporující rovněž vzdálenou supervizi podaných procedur a léčených pacientů na osobním počítači lékaře či fyzioterapeuta a jeho zapojení do telemedicínských možností vakuově-kompresní terapie s využitím Internetu. Uvedené možnosti dostávají svůj mimořádný význam zvláště ve spojení s diagnostickými prostředky pracujícími on-line v reálném čase (ty zahrnují zejména měření změn objemu léčené končetiny při proceduře, měření perfúzního indexu PI (indexu prokrvení okysličenou krví) a saturace arteriální krve kyslíkem SpO2. Poznámka: Rovněž ve standardním řídicím SW verze 1 (V1) byla zahrnuta databáze podaných procedur a pacientů, ovšem pouze s technickými daty a v přístrojové podobě, přístupné k rozkódování spíše počítačovému specialistovi nebo technikovi, nikoliv v počítačovém standardu a se všemi dalšími možnostmi využití, tedy v podobě vhodné pro lékaře a zdravotníky. Tato databáze je zachována i ve verzi V2 a je přístupná na stejném místě paměti řídícího počítače. Plnohodnotnou databázi na řídicím počítači vyvoláme stiskem tlačítka na dolním okraji monitoru dle obrázku: Tlačítko pro vyvolání databáze Databáze vzniká zápisem parametrů podané procedury pro léčeného pacienta vždy po ukončení každého sezení. Identifikátory jsou jednak údaje o pacientovi, jednak údaje o podané proceduře a jejích léčebných efektech, viz tabulka v následujícím textu. Technicky je celá databáze v řídícím počítači uložena na pevném, avšak vyjímatelném disku, umístěném pod krytem boxu řídicího počítače, obvykle v HUB. Po vyjmutí FLASH disku nelze řídicí SW počítače (aplikaci) spustit. Pomocí FLASH disku lze databázi z řídicího počítače odejmou a přenést na jakýkoliv jiný PC, vybavený odpovídajícím SW (prostředí CONTROL WEB a SW APLIKACE EXTREMITER, verze minimálně V2). Tento postup se však používá spíše jen výjimečně, neboť do supervizujícího PC lékaře je databáze přenášena bezdrátově technologií WiFi a s potřebnou uživatelskou nadstavbou realizovanou specializovaným SW. Ovšem i na řídicím počítači lze přirozeně s databází plnohodnotně pracovat. K tomuto účelu je Touchscreen vybaven integrovanou dotykovou QWERTY klávesnicí. Přesto je však vhodné k počítači připojit vnější klávesnici, resp. i myš. Klávesnice může být připojena do vyvedeného USB portu na spodní straně panelu pod počítačem, nebo sem lze zapojit USB_TRANSEIVER a využít bezdrátové klávesnice. Ovšem práce s databází přímo na řídicím počítači nemusí být vždy výhodná (nutnost pobývat u přístroje, práce ve stoje, blokování přístroje pro podávání procedur, nepřítomnost lékaře atd.). Jsou tudíž vypracovány technické prostředky pro přenos dat z databáze řídicího počítače do supevizujícího vzdáleného osobního počítače lékaře či vedoucího fyzioterapeuta. V tomto PC se jednak v reálném čase ukazuje grafický průběh aktuálně podávané procedury, jednak je vedena databáze se všemi možnostmi analýzy podaných procedur, léčebných efektů a pacientů a jednak je možno tento počítač využít pro telemedicínské možnosti informační a poradenské sítě metody vakuově-kompresní terapie. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 72 z 87

73 IDENTIFIKÁTORY PROCEDURY ZAVÁDĚNÉ DO DATABÁZE TYP PARAMETRY IDENTIFIKÁTORU HODNOTA Pořadí v sekvenci všech podaných procedur Pořadové číslo Parametry léčebné série procedur Pořadí v léčebné sérii Celkový počet procedur v léčebné sérii Pořadové číslo Číslo 1. úroveň hierarchie Název stand. 2. úroveň hierarchie Název stand. Parametry procedury ze složky Procedury dle diagnóz 3. úroveň hierarchie Název stand. 4. úroveň hierarchie Název stand. 5. úroveň hierarchie Název stand. 6. úroveň hierarchie Název stand. 7. úroveň hierarchie Název stand. Parametry procedury ze složky Uživatelské procedury Identifikátor uživatelsky sestaveného léčebného programu Alfanum.řetěz. Parametry procedury ze Skupina procedur Název stand. složky Osvědčené procedury Intenzita procedury Číslo 1-10 Medicínský Parametry procedury ze složky Oblíbené procedury Identifikace pacienta 1. jméno Název 2. jméno (příjmení) Název Libovolné ID (např. RČ) Alfanum.řetěz. Identifikace diagnózy Název Začátek procedury Datum Čas DD:MM:YY HH:MM:SS Časové parmetry procedury Konec procedury Datum Čas DD:MM:YY HH:MM:SS Doba trvání procedury Časový interval MM Bolest -3; -2; -1; 0; +1; +2; +3 Zhodnocení Lékařské objektivní Hojení Obrazová informace (foto, scan rtg apod.) Komentář -3; -2; -1; 0; +1; +2; +3.jpg formát Alfanum.řetěz Pacientem subjektivní Bolest Hojení -3; -2; -1; 0; +1; +2; +3-3; -2; -1; 0; +1; +2; +3 Ryze technické Chybová hlášení Měkké chyby (upozornění) Tvrdé chyby (ukončení procedury) Číslo / Název standardní text Číslo / Název standardní text EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 73 z 87

74 Ovládání standardních počítačových funkcí A. Kalibrace Touchscreenu Při používání dotykem ovládaných počítačových monitorů (Touchscreen) je nutno občas provést kalibraci, která zabezpečí, aby místo dotyku přesně odpovídalo ovládacímu bodu na ploše. Za tímto účelem je počítač vybaven specializovaným kalibračním programem, který se spustí postupem: Start \ ALL Programs \ PenMount Universal Driver \ PenMount Control Panel. Po spuštění programu klikneme na ikonu tužky s popisem PenMount 6000 USB a stiskeme tlačítko Configure. Dále stiskneme tlačítko Standart Calibration. Po spuštění kalibračního programu jsme vyzváni postupně se přesně dotýkat hrotem ovládacího nástroje (STYLUS) ve vyznačených bodech Touchscreenu. Tím je kalibrace Tochscreenu velmi rychle a snadno zajištěna. Pozor: Po provedené kalibraci musíme její výsledek uložit do vnitřní paměti řídicího počítače, a to kliknutím na ikonu s označením COMMIT na ploše monitoru v OS WINDOWS EMBEDDED a poté povést restart počítače a vyčkat na nové naběhnutí řídící aplikace. B. Hlasitost reproduktoru Hlasitost reproduktoru přístroje se ovládá programově z běžného standardního programového vybavení dostupného postupem: START \ Control Panel \ Sounds and Audio Device Properties. Následně volíme intensitu zvuku v rozsahu LOW HIGH, popřípadě můžeme zvuk zcela vypnout (MUTE). Intenzitu zvuku reproduktoru lze též ovládat pomocí posloupnosti příkazů START \ All Programs \ Accessories \ Entertainment \ Volume Control. Pozor: Po změně intensity signálních zvuků přístroje musíme její výsledek uložit do vnitřní paměti řídicího počítače, a to kliknutím na ikonu s označením COMMIT na ploše monitoru v OS WINDOWS EMBEDDED a poté povést restart počítače a vyčkat na nové naběhnutí řídící aplikace. C. Zápis do vnitřní paměti řídicího počítače příkazem COMMIT: Po jakýchkoliv změnách: parametrů v řídicím programu (aplikace), např. nastavitelné parametry, kalibrace sensorů tlaku apod, parametrů v OS WINDOWS EMBEDDED, např.kalibrace Touchscreenu, intensita zvuku reproduktoru apod. musíme její výsledek uložit do vnitřní paměti řídicího počítače, a to kliknutím na ikonu s označením COMMIT na ploše monitoru v OS WINDOWS EMBEDDED. Poté je nutno počítač restartovat (příkazy START \ Shut Down v následné tabulce změnit Shut Down na Restart \ poté OK a pak vyčkat až znovu naběhne řídící aplikace). Pozor při nedodržení tohoto postupu hrozí selhání řídícího počítače!!! EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 74 z 87

75 D. Náhled do paměti procedur (historie procedur) Lze uskutečnit příkazy posloupností příkazů: D: \ Database \ Data \ HistProc. Na některých přístrojích s externím FLASH diskem je uložení historie procedure realizováno na disku D. Ve vyvolaném souboru lze zjistit všechny podané procedury s datem a časem jejich podání a případně s dalšími údaji, pokud byly do databáze zavedeny. Toto platí přirozeně hlavně pro využití jednodušší databáze přístrojové, standardně dodávané v SW řídicí aplikaci každého přístroje EXTREMITER. Tento soubor lze standardním způsobem překopírovat na vnější odnímatelnou paměť (FLASH DISK v USB portu) a na jiném PC zpracovávat např. v MS EXCEL. E. Nastavení data a času řídícího počítače Provádí se standardním způsobem: START \ Control Panel \ Data and Time. Pozor: V případě použití supervizujícího PC (notebook lékaře či fyzioterapeuta) je nutno dokonale sladit časové údaje řídicího počítače přístroje EXTREMITER i notebooku. F. Přímé připojení řídicího počítače na datovou síť Internetu Pokud se hodláme s řídicím počítačem připojit na síť INTERNET, musíme nejprve připojit kabel LAN se zakončením RJ 45 do odpovídajícího konektoru na desce pod boxem řídicího počítače, případně přímo na řídicím počítači (po demontáži plastového boxu). Pak (po kliknutí a START) spustíme aplikaci Internet Explorer Pokud je v síti povoleno automatické nastavení protokolu TCP/IP není nutné dále nic nastavovat a počítač je připojen do místní sítě automaticky. Pokud není automatické nastavení protokolu TCP/IP povoleno, je nutné nastavit ho ručně. Otevřeme nabídku síťového nastavení: Start-> My Network Places a poté v levém sloupečku klikneme na řádek View network connection. Poklepeme na ikonu Local Area Connection 2 a na dalším okně klikneme na tlačítko Properties. V seznamu protokolů vybereme Internet Protocol (TCP/IP) a stiskneme tlačítko Properties. Na další obrazovce nastavíme parametry sítě. Pozor: V případě použití supervizujícího PC (notebook lékaře či fyzioterapeuta) je nutno nastavit IP v souladu se zavedenou lokální sítí a IP Routeru (Access Point) zabudovaného v přístroji EXTREMITER. G. Přímé připojení k dálkové správě za pomoci programu TEAM VIEWER a Internetu Pokud potřebujeme SW technickou podporu přesahující možnosti telefonické nebo mailové konzultace, je možné zpřístupnit celý SW řídicího počítače vzdálenému technickému poradci pomocí startu speciálního programu TEAM VIEWER. Přitom musí být připojen kabel sítě fungujícího INTERNETU do příslušného konektoru LAN řídicího počítače. Technického poradce nejprve kontaktujeme telefonicky a po startu programu TEAM VIEWER mu sdělíme devítimístné číslo (ID), kterým se TEAM VIEWER ohlásil. Poté může technický poradce vstoupit do SW řídicího počítače a provést nezbytné operace. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 75 z 87

76 Při nedostupnosti sítě Internetu lze s výhodou využívat sítě GSM. Pro tento účel musí být do řídícího počítače mechanicky připojen a SW nainstalován GPRS modem. Bližší popis přesahuje rámec tohoto manuálu. Příslušné úkony je nutno svěřit výlučně výrobci přístroje. H. Volba klávesnice Klávesnice externě připojená k řídicímu počítači může pracovat v mezinárodním režimu QWERTY, popřípadě v režimu české klávesnice QWERTZ. Přepínání se obvykle provádí nejčastěji ze spodní ovládací lišty. I. Restart počítače a/nebo vypnutí počítače (samostatně) Tyto úkony provedeme plně v souladu s běžným způsobem restartování (RESTART) nebo vypínání (SHUT DOWN) osobních počítačů. Při vypínání počítače je nutné korektně ukončit OS WINDOWS EMBEDDED a poté vypnout hlavní vypínač přístroje. Poznámka: Všeobecné funkce řídicího počítače je vhodné a mnohdy i nutné provádět s využitím externí klávesnice, popřípadě i myši Ukončení běhu řídícího software Posledním úkonem, který můžeme za pomoci touch screenu řídícího počítače provést, je ukončení běhu řídícího software. Pro tento účel stiskneme tlačítko EXIT na displeji základního menu: Zvolenou volbu potvrdíme a po ukončení běhu řídícího SW můžeme vypnout řídící počítač (12) řádným způsobem obvyklým pro vypínání PC (volba START Vypnout počítač Shut down) a vyčkáme zhasnutí displeje (monitoru) počítače. Pozor: Teprve pak je správné vypnout celý přístroj EXTREMITER hlavním kolébkovým síťovým vypínačem umístěným v bloku přívodky elektrického síťového napájení (25). EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 76 z 87

77 Základní chybová hlášení ŕídicího počítače: Chybové hlášení / upozornění: Error message: Error type: Typ chyby: Error No. V požadovaném čase t(vt)ini nebyl v aplikačním válci dosažen potřebný přetlak procedura pokračuje za neoptimálních podmínek - zkontrolovat podmínky podávání procedury V požadovaném čase t(vv2)ini nebyl v aplikačním válci dosažen potřebný podtlak procedura pokračuje za neoptimálních podmínek - zkontrolovat podmínky podávání procedury V požadovaném čase t(mt)ini, resp. t(mv)ini nebylo dosaženo požadovaného zvýšení, resp. snížení tlaku v těsnicí manžetě procedura pokračuje za neoptimálních podmínek - zkontrolovat podmínky podávání procedury Ani po opakované snaze nebylo dosaženo požadovaného tlaku v těsnicí manžetě - procedura ukončena nutný zásah servisního technika V těsnicí manžetě došlo k náhlému snížení tlaku procedura ukončena zkontrolovat podmínky podávání procedury Tlak v těsnicí manžetě přesáhl 25 kpa procedura ukončena nutný zásah servisního technika Tlak v těsnicí manžetě je více než-li o 10 kpa vyšší, než-li absolutní hodnota tlaku v aplikačním válci procedura ukončena zkontrolovat podmínky podávání procedury Přetlak v aplikačním válci přesáhl hodnotu 20 kpa procedura ukončena nutný zásah servisního technika Podtlak v aplikačním válci přesáhl hodnotu 20 kpa procedura ukončena nutný zásah servisního technika Byla zjištěna disproporce mezi snímači tlaku ve válci (větší než-li ROZDÍL ČIDEL kpa) procedura ukončena nutný zásah servisního technika Byla zjištěna disproporce mezi snímači tlaku v těsnicí manžetě (větší, než-li SUM.INKR.ROZDÍLU kpa) procedura ukončena nutný zásah servisního technika Obtíže s dosahováním přetlaku v aplikačním válci The required over-pressure was not reached in the application cylinder in the required time (max. 7 s) the procedure continues under non-optimal conditions check the conditions of procedure administration The required under-pressure was not reached in the application cylinder in the required time (max. 7 s) the procedure continues under non-optimal conditions check the conditions of procedure administration The required pressure increase, or decrease, was not reached in the sealing cuff in the required time the procedure continues under nonoptimal conditions check the conditions of procedure administration The required pressure was not repeatedly reached in the sealing cuff the procedure was ended a service engineer s intervention is necessary A sudden decrease in pressure occurred in the sealing cuff the procedure was ended check the conditions of procedure administration The pressure in the sealing cuff exceeded 25 kpa the procedure was ended a service engineer s intervention is necessary The pressure in the sealing cuff is higher by 10 kpa than the absolute pressure in the application cylinder the procedure was ended check the conditions of procedure administration The over-pressure in the application cylinder exceeded 20 kpa the procedure was ended a service engineer s intervention is necessary The under-pressure in the application cylinder exceeded - 20 kpa the procedure was ended a service engineer s intervention is necessary A disproportion was ascertained between the pressure sensors in the cylinder (higher than 0.5 kpa) the procedure was ended a service engineer s intervention is necessary A disproportion was ascertained between the pressure sensors in the sealing cuff (higher than 0.5 kpa) the procedure was finished a service engineer s intervention is necessary Problems with the achievement of over-pressure in the application cylinder Minor error Měkká chyba Minor error Měkká chyba Minor error Měkká chyba Major error Tvrdá chyba Major error Tvrdá chyba Major error Tvrdá chyba Major error Tvrdá chyba Major error Tvrdá chyba Major error Tvrdá chyba Major error Tvrdá chyba Major error 11 Major error Tvrdá chyba 12 Obtíže s dosahováním podtlaku v aplikačním válci Problems with the achievement of underpressure in the application cylinder Major error Tvrdá chyba 13 Během přetlakového plata začal tlak v aplikačním válci nekontrolovaně růst (vzrostl o více než 1 kpa) During the over-pressure plateau, an uncontrollable increase of pressure in the application cylinder occurred (increased by more than 1 kpa) Major error Tvrdá chyba 14 Během podtlakového plata začalo vakuum v aplikačním válci nekontrolovaně růst (vzrostlo o více než 1 kpa) During the under-pressure plateau, an uncontrollable increase of vacuum in the application cylinder occurred (increased by more than 1 kpa) Major error Tvrdá chyba 15 Obtíže při vypouštění podtlaku z aplikačního válce Problems in release of under-pressure from the application cylinder Major error Tvrdá chyba 16 Obtíže při vypouštění přetlaku z aplikačního válce Problems in release of over-pressure from the application cylinder Major error Tvrdá chyba 17 Měkká chyba je pouze ohlášena v příslušném poli; tvrdá chyba vede k ukončení procedury. Pole HLÁŠENÍ / UPOZORNĚNÍ Hlášení / Upozornění se Přepíná dotykem na příslušné pole. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 77 z 87

78 4.3 Příprava přístroje a pacienta k podávání procedury Odzkoušení a ověření možností řízení procesu vakuově-kompresní terapie můžeme provést při zaslepeném hrdle aplikačního válce (1) vhodnou ucpávkou, se kterou je přístroj obvykle dodáván. Poté však již můžeme přikročit k podávání procedur vakuově-kompresní terapie na probanda či pacienta (v souladu s příslušnými indikacemi a při respektování kontraindikací). Před prací s pacienty je vždy vhodné vše dokonale nacvičit při práci se zdravými dobrovolníky probandy, nejlépe přímo mezi kolegy a kolegyněmi, kteří budou procedury aplikovat. Přístroj je vypnut, pojezdová kolečka (14) jsou sešlápnutím jejich brzdiček (14a) zajištěna. Uzavírací mezikruží (19) na vnější části hrdla (8) aplikačního válce (1) uchopíme za diagonálně umístěné kovové výčnělky a pootočíme s ním tak, aby se tři kruhové výřezy po jeho obvodu ocitly přesně nad kruhovými hlavami zajišťovacích šroubů, upevněných v plexisklovém prstenci (přírubě), ukončujícím hrdlo (8). Poté vyjmeme uzavírací mezikruží (19). Dále vyjmeme vsuvku tlakování manžety (20) a odšroubujeme i zajišťovací matici výústku manžety. Při vyjímání vsuvky tlakování manžety (20) držíme válcové kovové tělísko vsuvky v ruce a prsty stlačíme vnější rýhovaný kroužek tohoto tělíska směrem dolů, načež se pneumatický spoj již rychle a lehce rozpojí. Po těchto úkonech již bez potíží vyjmeme z hrdla válce (8) jak těsnicí manžetu (9), tak i vnitřní opěrný mezikroužek (18). Z léčené končetiny pacienta se obvykle snímá oděv, neboť vrstva oděvu může bránit řádnému utěsnění končetiny v hrdle válce. Přítomnost oděvu na končetině vylučuje zároveň důležitou diagnostickou možnost pozorování barevných změn končetiny během procedury. Oděv z některých typů látek však utěsnění končetiny těsnicí manžetou bránit nemusí (např. tenčí džínovina typu streč ). V přetlakové fázi by měla končetina blednout; ve fázi podtlaku by měla v důsledku přísunu čerstvé krve červenat. Tyto barevné změny se však mohou projevovat velmi nenápadně a mohou se objevit až po proběhnutí více cyklů procedury nebo dokonce až po podání několika procedur. Pokud tedy při léčbě vakuověkompresní terapií dosahujeme léčebných efektů i bez viditelného projevu barevných změn končetiny, rozhodně není absence těchto barevných změn důvodem k ukončení terapie. U většiny léčených pacientů jsou však barevné změny patrné. Ve fázi podtlaku by tyto změny měly být pozorovány až v nejdistálnější části končetiny (např. na plantární straně palce u nohy). Trvalá absence této barevné změny i po delší době procedury může být způsobena nesprávně volenými parametry procedury (např. nízká hodnota podtlaku nebo ještě častěji krátká doba jeho trvání). Pokud však i při příslušné modifikaci parametrů procedury soustavně pozorujeme, že zčervenání končetiny v podtlakové fázi dosahuje v distálním směru jen do určité úrovně a za ní nepokračuje, může to být i projevem odhalení demarkační zóny oddělující distální část končetiny, kde je přítomna vážná organická porucha prokrvení, která by měla být důkladně diagnostikována a řešena. Případné obvazy, kryjící např. chronické kožní ulcerace (bércové vředy), se při proceduře vakuově-kompresní terapie běžně nesnímají. Zabrání se tak zbytečné kontaminaci aplikačního válce. K sejmutí obvazu se přikročí pouze tehdy, může-li to mít diagnostický význam (např. objektivní posouzení případného krvácení z rány nebo defektu na končetině během procedury). Pacient, připravený k léčbě, se nachází těsně před ústím do hrdla (8) aplikačního válce (1) přístroje pro vakuově-kompresní terapii, v poloze v sedě nebo v polosedě na aplikačním křesle (28). Pro pacienty, u kterých bude léčena dolní končetina preferujeme polohu v polosedě; pro pacienty, u kterých bude léčena horní končetina preferujeme vzpřímenou polohu v sedě. Pacient musí sedět pohodlně, pokud možno na celé sedací ploše a opřen dostatečně zády o křeslo, lokty o loketní opěrky. Pochopitelně velmi záleží na individuální konstituci pacienta a jeho stavu, ovšem poloha pacienta musí zaručovat pohodlí i při dlouhotrvající proceduře. Vlastní léčebný přístroj i aplikační křeslo jsou opatřeny pojezdovými kolečky. Při odbrzděných kolečkách upravíme optimální polohu křesla s pacientem a vlastního přístroje. Při těchto přípravných operacích vytváříme již takovou konfigurace křesla, přístroje a pacienta, aby bylo možno pacientovu léčenou končetinu co nejsnáze umístit do válcového aplikátoru (1). Pozor: Pojezdová kolečka poté musíme zabrzdit, a to minimálně 2 kolečka přístroje a 2 kolečka křesla, lépe však kolečka všechna. Pomocí ovládání z Touchscreenu (13) řídícího počítače (12) nebo pomocí dálkového ovladače (11) je-li pro daný model přístroje ještě k dispozici je nutno, zatím alespoň přibližně, nastavit požadovanou výšku válce (1) a jeho sklon. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 78 z 87

79 Pozor: Pokud používáme dálkový ovladač, držíme jej přitom co možno nejblíže plastovému krytu základny přístroje v prostoru pod řídícím počítačem (12). Tento požadavek je nutno dodržet zvláště v silně elektromagneticky rušeném prostředí. Signál dálkového ovladače sám o sobě nemůže být příliš silný, aby nerušil jiná vysokofrekvenčně elektromagneticky citlivá zařízení v okolí přístroje. Před zavedením pacientovy léčené končetiny do aplikačního válce (1) musíme nejprve v hrdle (8) aplikačního válce (1) vytvořit vhodnou těsnicí sestavu, skládající se z těsnicí manžety optimálního průměru a vhodného opěrného a uzavíracího mezikruží: Odhadneme, jaký vnitřní průměr těsnicí manžety (9) odpovídá tloušťce léčené končetiny. O správnosti svého odhadu se nejlépe přesvědčíme tím, že těsnicí manžetu (9) zkusmo navlečeme na končetinu. V místě utěsnění končetiny by měla manžeta na končetinu dosedat sice těsně, ale ještě lehce. Vnitřní válcovou plochu manžety (9) můžeme ošetřit kosmetickým glycerínem. Zvýší se tím životnost manžety a usnadní její navlékání, zvláště na ochlupenou končetinu. Pozor na to, že glycerín však po určité době může zasychat a je třeba jej odstranit omytím. Při určité netěsnosti mezi manžetou a končetinou v místě jejího požadovaného utěsnění si lze též vypomoci použitím jednoduchého nebo i složených neoprenových prstenců, navlékaných rovnou na končetinu pacienta Těsnicí manžeta, případná neoprenová mezikruží i celý vnitřní prostor aplikačního válce (1) musí být náležitým způsobem vyčištěny a desinfikovány. Pokud je nutno zajistit zvýšenou míru hygienického oddělení léčené končetiny od vnitřního prostředí aplikačního válce (1) i od těsnicí manžety (9), lze na končetinu nejprve navléci dlouhý úzký ochranný vak, který skrývá celou končetinu a přečnívá i z hrdla válce. K tomuto účelu obvykle používané úzké mikroténové vaky však nelze považovat za prostředek sterilního oddělení, ale pouze za hygienickou pomůcku. Speciální silikonové sterilní návleky se pořizují jen v případě zvláštních požadavků. Prakticky jakýkoliv návlek na končetině však brání diagnosticky významnému sledování barevných změn končetiny během procedury. Podle vnitřního průměru těsnicí manžety vybereme příslušná opěrná (18) a uzavírací (19) mezikruží. Vnitřní průměr mezikruží by měl být o 1 3 cm větší, než-li je vnitřní průměr těsnicí manžety (9). Končetina by se při léčbě neměla dostávat do trvalého styku s opěrným ani uzavíracím mezikružím. Poznámka: Pro rychlý výběr těsnicích manžet, resp. opěrných a uzavíracích mezikruží lze s výhodou využít stojanu (položka 30, obr. 3.1). Do hrdla (8) aplikačního válce (1) vložíme nejprve zvolené opěrné mezikruží (18). Poté vložíme těsnicí manžetu (9). Dbáme na správnou orientaci jejího výústku tak, aby přesně procházel otvorem v horní části hrdla válce (8). Těsnicí manžetu (9) v místě výústku zespodu přitlačíme směrem vzhůru tak, že rukou podepřeme výústek provedený zmíněným otvorem v hrdle (8). Poté na vnější šroubení výústku manžety (9) našroubujeme zajišťovací matici. Těsnicí sestavu hrdla válce (8) dokončíme přiložením vybraného uzavíracího mezikruží (19). Výřezy tvaru kruhových úsečí přitom nasuneme přes kruhové hlavy zajišťovacích šroubů, upevněných v plexisklovém prstenci (přírubě), ukončujícím hrdlo (8). Uzavírací mezikruží rovnoměrně a dostatečně přitlačíme směrem do hrdla válce a pak jím (při stálém přitlačení) pootočíme až na doraz. Tím jsme realizovali těsnicí sestavu hrdla válce. Nakonec nesmíme zapomenout do výústku zafixované těsnicí manžety pevně zatlačit vsuvku tlakování manžety (20). Poznámka: Sestava hrdla válce se lépe prakticky realizuje, pokud je aplikační válec (1) v mírné elevaci, tzn., že jeho hrdlo (8) je naklopeno mírně vzhůru. V této poloze válce (1) vkládané prvky sestavy válce z hrdla nevykluzují. Poté, co je optimální těsnicí sestava v hrdle (8) aplikačního válce (1) již vytvořena, lze přistoupit k vlastnímu umístění léčené končetiny do aplikátoru. Po odbrždění pojezdu vertikálního nosného oblouku typu žraločí ploutve (2) je možné odjet celým obloukem, a tím i aplikačním válcem (1) směrem od pacienta. Tento úkon provádíme proto, aby bylo možno snadno nasadit léčenou končetinu do hrdla (8) aplikačního válce (1) a následným zpětným pojezdem nosného oblouku (2) na léčenou končetinu nasunout aplikační válec (1). Proto také bylo ve výchozím stavu potřebné, aby pacien seděl dostatečně blízko u hrdla aplikačního válce (1). Poněvadž při velmi nepohyblivé končetině by mohl být rozsah popsaného pojezdu (30 cm) nedostatečný, máme ještě další možnost: V odsunuté poloze nosného oblouku (2) uvolníme aretační kličku (5) lineárního horizontálního vedení (4) a aplikační válec (1) odsuneme ještě o dalších cm, čímž EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 79 z 87

80 se hrdlo aplikačního válce (1) nachází cca cm od pacienta. Tato vzdálenost by již měla být ke zpětnému nasunutí aplikačního válce (1) na končetinu dostačující i v případě nepohyblivých končetin. Poté je vhodné aplikační válec (1) v této odsunuté poloze zabrzdit, aby se nezačal samovolně pohybovat a nemohl tím zranit pacienta či obsluhu. Pacientovu léčenou končetinu pak lehce přizvedneme a její distální část provedeme hrdlem (8) aplikačního válce (1) tak, aby se ruka horní končetiny či pata končetiny dolní nacházela již za hrdlem aplikačního válce a lehce spočívala na podložce ve vlastním léčebném prostoru aplikačního válce (1). Pod ruku či patu můžeme s výhodou vložit hygienický papír nebo jiný vhodný materiál, který je schopen dobře po podložce v aplikačním válci klouzat. Poté zabrzděný a aretační kličkou zajištěný aplikační válec (1) uvolníme. Pokud bylo pro oddálení aplikačního válce (1) použito superpozice obou posuvů, uvolníme nejprve jen jeden z aretačních prvků, např. aretační kličku (5) a aplikační válec (1) na končetinu pacienta pomalu a opatrně nasouváme. Jakmile dosáhne dorazu tohoto pohybu, uvolníme i druhý aretační prvek (stiskem příslušného tlačítka BREAK na Touchscreenu (13) řídícího počítače (12) nebo prostřednictvím dálkového ovladače) a poté opět pokračujeme v opatrném nasouvání končetiny do aplikačního válce (1). Pozor: Při odbrzděných pojezdech aplikačního válce (1), tedy za situace, kdy se válec (1) může ve svém lineárním pojezdu volně pohybovat, musíme aplikační válec (1) pevně a opatrně držet, a to nejlépe za držák (16) i za okraj válce (1). Je zřejmé, že tento požadavek je nutno zvláště důkladně plnit při nakloněném aplikačním válci (1) nebo v případě, kdy hodláme aplikační válec (1) naklápět. Pacient sedí na apliakčním křesle, kolečka musí být pevně a spolehlivě zabržděna, při použití vyšších přetlaků je nutné, aby byl pacient k aplikačnímu válci (1) ještě zajištěn fixačním pasem s nastavitelnou délkou (položka 1C, obr. 3.1). Toto zajištění se provede nejlépe přes bedra či ramena pacienta. Poznámka: Pokud by někomu vyhovovalo lépe najíždět do aplikačního válce (1) s celým pacientem sedícím na aplikačním křesle (28), lze pochopitelně tohoto způsobu zavedení léčené končetiny do aplikačního válce (1) bez problémů použít. Nejprve je nutno odbrzdit všechna 4 pojezdová kolečka aplikačního křesla (28), přizvednout pacientovu končetinu směrem k ústí hrdla válce (8) a pak poněkud poodjet křeslem (28) s pacientem od přístroje. Po následném zavedení distální části pacientovy končetiny do hrdla aplikačního válce (1) lze pak již s křeslem (28) s pacientem směrem k aplikačnímu válci (1) lehce najíždět a tak končetinu pacienta velmi opatrně do aplikačního válce (1) zasouvat. Pohyb aplikačním křeslem (28) před nasazením končetiny do hrdla válce by měl být vykonán po přiměřeně velkém kruhu či elipse, čímž se nám pojezdová kolečka, volně otočná kolem svých svislých čepů, nastaví sama do správného pojezdového směru při následujícím najíždění přístrojem na končetinu. Důležité poznámky: Při zavádění končetiny do aplikačního válce (1) je účelné, aby končetina, zvláště když ji pacient nemůže samovolně nadzvedávat, klouzala po vnitřní válcové ploše aplikátoru (1). Toho lze docílit různými způsoby: Např. pod distální část končetiny se podloží hygienický zdravotnický papír nebo podobný materiál (nejčastěji pod patu dolní končetiny nebo pod ruku horní končetiny) s výhodou navlhčený v kosmetickém glycerínu nebo jiném kluzkém masťovém externu a zaváděná končetina při najíždění aplikačního válce (1) po tomto papíru lehce klouže. Při zavádění končetiny do aplikačního válce (1) můžeme ve složitějších případech otevřít a vyjmout dno válce (27) a z tohoto směru ručně manipulovat při zavádění končetiny. Při vyjmutém dně aplikačního válce (27) též můžeme končetinu optimálně podložit. Podložení končetiny je velmi důležité jednak k zabránění případného otlaku (pata, ruka), avšak také pro zajištění optimálního sklonu končetiny přímo v aplikačním válci. Je důležité, aby léčená končetina byla uložena v ose aplikačního válce. Pro dolní končetinu je tato podmínka obvykle splněna samovolně vhodnou anatomií dolní končetiny. Avšak horní končetina, zvláště je-li tenká - směřuje většinou skrz hrdlo válce šikmo dolů tedy naprosto mimo osu aplikačního válce (1) viz též obrázek 1.2, kapitola 1. Tím se v hrdle válce (8) pod končetinou zbytečně stlačuje těsnicí manžeta, zatímco nad končetinou vzniká otvor, který automatika přístroje jen těžko zatěsňuje. Za této situace lze i naklápěním aplikačního válce (1) za pomoci dálkového ovladače (11) dosahovat jen částečného úspěchu. Proto je nutné v těchto případech distální část končetiny (obvykle zápěstí a předloktí) po zavedení do válce (1) ještě dále podložit. K tomuto účelu jsou vynikající částečně nafouknuté cvičební míčky vhodných velikostí. Distální část končetiny se do nich skvěle zaboří a končetina zaujme v aplikačním válci (1) požadovanou osovou polohu. Tento postup neklade většinou ani zvýšené náro- EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 80 z 87

81 ky na obsluhu, neboť limitovaně nafouknutý menší míček může být vložen do aplikačního válce (1) již před nasunutím léčené končetiny a pacient pokud má zachovánu možnost pohybu končetinou si končetinu na míček sám uloží. V případě, kdy je pacientova schopnost pohybu končetinou výrazně omezena, je však zapotřebí otevřít dno válce (27) a končetinu asistovaně podložit. Otevřeným dnem (27) aplikačního válce (1) též na končetinu můžeme přikládat diagnostické snímače biologických veličin. Obvykle se však přiložení snímače provádí těsně před zasunutím končetiny do aplikačního válce (1), tedy tehdy, kdy se končetina nachází těsně před hrdlem válce (1). Sonda s přívodním kabelem se přitom nejprve z aplikačního válce vyjme hrdlem (8) tohoto válce (1). Při zasouvání končetiny do aplikačního válce je pak třeba dbát důkladného zavedení kablíku sondy do nitra válce (1). V závěru přípravy pacienta k aplikaci procedury vakuově-kompresní terapie ještě lehce dopolohujeme aplikační válec jeho mírným zvednutím (UP) či spuštěním (DOWN), resp. naklopením. Tyto úkony provádíme pomocí příslušných ovládacích tlačítek Touchscreenu (13) z řídícího počítače (12) nebo dálkového ovladače (11). Přitom obvykle stojíme u hrdla aplikačního válce (1) a kontrolujeme, aby byla končetina obepnuta (obklopena) těsnicí manžetou (9) po celém obvodu utěsnění zcela rovnoměrně, tzn., aby končetina manžetu v některém místě nadměrně nestlačovala. V takovém případě by nebylo utěsnění končetiny během procedury optimální. 4.4 Podávání procedury vakuově-kompresní terapie Samotné podávání procedury vakuově-kompresní terapie uskutečňujeme již pomocí řídícího počítače (12) s Touchscreenem (13), a to způsobem podrobně popsaným v kapitole 4.2. Postupuje se samozřejmě výhradně podle předpisu nebo doporučení lékaře, bez něhož nelze procedury vakuověkompresní terapie podávat, a to bez ohledu na předprogramované procedury a známou diagnózu pacienta. Pacient by měl zůstat pod trvalým, alespoň vzdáleným dohledem kvalifikované zdravotnické obsluhy přístroje, a to během podávání procedury i přiměřeně dlouhou dobu po ní. 4.5 Ukončení procedury vakuově-kompresní terapie Procedura je samovolně ukončena po uplynutí předepsané doby procedury nebo po uplynutí přednastaveného počtu cyklů (period). Poté můžeme proceduru se zcela stejnými biotropními parametry zopakovat, nebo zvolit proceduru s jinými parametry, popřípadě běh řídícího software ukončit. V případě, že je nutno v průběhu procedury její podávání předčasně ukončit, je nutné volit způsob předčasného ukončení odpovídající naléhavosti vzniklé situace. Pokud je to možné, čekáme, až se bude v aplikačním válci snižovat podtlak. V okamžiku, kdy dosáhneme nulového (atmosférického) tlaku v aplikačním válci (1), proceduru stiskem tlačítka STOP ukončíme. Pokud je však situace naléhavá, můžeme proceduru ukončit kdykoliv. Krajní možností ukončení procedury je vytažení vsuvky tlakování (20) z výústku těsnicí manžety (9). Při vytažení vsuvky tlakování z výústku těsnicí manžety je nutno stisknout rýhovaný pojistný kroužek tlakové vsuvky (pneumatické rychlospojky konektoru. Tuto operaci je ve většině běžných případů schopen v krajní situaci provést i poučený pacient sám. Připomeňme však, že u léčeného pacienta je vyžadována nutnost přítomnosti trvalého dozoru. Průběh každé ukončené procedury je automaticky zaznamenán do základní přístrojové databáze. Tato základní přístrojová databáze však zahrnuje jen ty údaje, které může sám řídící počítač přístroje shromáždit a zaznamenat. Je to především časový interval, ve kterém byla procedury podávána, aplikovaný přetlak, podtlak a časové parametry podané procedury, seznam počítačem vydaných hlášení / upozornění apod. Pokud však vedeme databázi pacientů a podaných procedur, je třeba po ukončení procedury stisknout tlačítko SAVE a zapsat všechny potřebné informace o léčeném pacientovi, případně o jeho diagnóze a o subjektivním i objektivním hodnocení aplikované procedury. K zápisu těchto údajů slouží integrovaná klávesnice, kterou lze vyvolat na Touchscreenu řídícího počítače, popřípadě si lze připojit vnější klávesnici, respektive i ovládací myš. Po ukončení běhu procedury obsluha přístroje vyjme nejprve vsuvku tlakování manžety (20) z výústku těsnicí manžety (9), čímž uvolní případný zbytkový tlak v manžetě. Poté nenecháváme pacienta vyvlékati se pracně z aplikačního válce (1), nýbrž pootočením uvolníme aretační pojistku (5) lineárního pojezdu (4) aplikačního válce (1) a aplikační válec (1) pomalu a opatrně odsouváme z končetiny pacienta. Pokud by cca 30 cm tohoto pojezdu nebylo postačujících, pak pomocí stisku příslušného tlačítka BREAK na Touchscreenu (13) řídícího počítače (12), respektive na dálkovém ovladači (11), uvolníme brzdu pojezdu nosného oblouku (2) a aplikační válec (1) z pacientovy končetiny dále odsouváme. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 81 z 87

82 Bude-li to situace vyžadovat, otevřeme a odejmeme též dno válce (27) a z této strany končetinu manipulujeme. Nakonec opatrně provedeme léčenou končetinu hrdlem válce (8) a pacienta necháme po určitou dobu odpočívat. Poté můžeme přistoupit k léčbě druhé končetiny téhož pacienta nebo k ošetření dalšího klienta. Předtím však musí být provedeny předepsané úkony čištění a desinfekce vnitřního prostoru aplikačního válce (1), popřípadě těsnicí manžety (9), resp. dalších částí přístroje, které mohou přicházet do styku s tělem pacienta. O požadavcích na desinfekci rozhoduje vždy lékař nebo příslušně kvalifikovaný a odpovědný zdravotnický pracovník. 4.6 Obsluha přístroje v technicko servisním, kalibračním a kontrolním režimu: Přístroj EXTREMITER 2010 výrobní edice BETTER FUTURE disponuje velmi vyspělými technickými, servisními, kalibračními a kontrolními režimy, realizovanými moderními automatizačními hardwarovými a softwarovými technologiemi. Jakýkoliv zásah do těchto režimů může provádět pouze příslušně kvalifikovaný odborník, který byl prokazatelně zaškolen a pověřen výrobcem přístroje a který je vybaven potřebnými technickými prostředky. Jakýkoliv nekvalifikovaný zásah do uvedených režimů vede k riziku poškození přístroje a případnému ohrožení pacienta. Pro přístroj EXTREMITER 2010 výrobní edice BETTER FUTURE je předepsána jednoroční povinná lhůta pro provedení protokolární kontroly bezchybné funkčnosti a plné bezpečnosti zdravotnického prostředku s ohledem na jeho účel určení. V paměti počítače jsou rovněž zaznamenávány veškeré podané procedury a jejich parametry i související hlášení řídící jednotky, a to pokud nejsou smazány - po celou dobu životnosti přístroje. V případě kvalifikovaného požadavku a při splnění příslušných právních ustanovení je možný dálkový vstup do řídícího počítače přístroje prostřednictvím sítě Internet. Této možnosti lze využít jak pro dálkový technický servis, tak pro účely podpory perspektivního telemedicínského přístupu ve fyzikální léčbě a při diagnostické objektivizaci jejich účinků. 4.7 Čištění a desinfekce Celou přístrojovou sestavu je třeba udržovat v čistém stavu a účinně bránit jejímu znečišťování nebo kontaminaci. Při delším odstavení je vhodné přístroj přikrýt nebo zabalit do balicí ochranné fólie. Při běžném provozu je nutno z přístroje a všech jeho částí pravidelně stírat nebo oprašovat či odsávat ulpívající prach, a to při použití jemných a suchých nástrojů. Pokud je nutno odstranit větší znečištění, je třeba použít měkkého mulu, hadru nebo houbičky, lehce navlhčeného vodou nebo šetrným čisticím prostředkem, nikdy ne s obsahem lihu nebo prostředkem brusným. Důležitá poznámka: K čištění přístroje a kterýchkoliv jeho částí se nesmí používat prostředků obsahujících líh nebo prostředků brusných. Příložné části přístroje, tj. aplikační válec (1), vyrobený z litého, obrobeného a následně vyžíhaného polymetymetakrylátu (PMMA), těsnicí manžeta (9), vyrobená ze zdravotnicky nezávadného přírodního kaučuku, resp. též zdravotně nezávadné pomocné neoprenové prstence, případně uzavírací mezikruží z chirurgické nerezové oceli nebo rovněž zdravotně nezávadné podložky končetiny se mohou dostávat do styku s tělem pacienta. Proto je třeba zvláště dbát čistoty těchto příložných částí přístroje a v žádném případě nelze připustit, aby se tyto části přístroje staly zdrojem šíření jakkýchkoliv choroboplodných zárodků. Desinfikovat lze ve shodě s desinfekčním řádem zdravotnického pracoviště a na základě rozhodnutí odpovědného zdravotnického pracovníka vhodnými a uznanými desinfekčními prostředky doporučenými výrobcem dle tabulky na následující straně 83. Při proceduře je obvykle nutno sejmout z končetiny oděv. Jak již bylo výše zmíněno, případné obvazy, kryjící např. chronické kožní ulcerace (bércové vředy), se však při proceduře vakuově-kompresní terapie většinou nesnímají. Zabrání se tak výrazné kontaminaci aplikačního válce a zjednoduší podávání procedury. Na její léčebný efekt to přitom nemá žádný vliv. K sejmutí obvazu se přikročí pouze tehdy, může-li to mít diagnostický význam (např. objektivní posouzení případného krvácení z rány nebo defektu na končetině během procedury, sledování změn povrchových žil apod.). Na léčenou končetinu lze též navléci vhodný ochranný návlek. Pokud je tento návlek zhotoven z mikroténu, je jeho EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 82 z 87

83 úloha však pouze hygienicky podpůrná. Sterilní návleky (obvykle ze silikonu) se používají jen naprosto výjimečně. Pokud přes veškerá ochranná opatření dojde ke kontaminaci příložné (nebo i jiné) části přístroje a/nebo je nutno přístroj před použitím na dalšího pacienta desinfikovat, můžeme provést desinfekci kterékoliv části přístroje za využití vhodných desinfekčních prostředků podle Desinfekčního řádu zdravotnického zařízení a/nebo podle rozhodnutí odpovědného lékaře (zdravotníka), avšak pouze: prostředky, které neobsahují líh, prostředky, které nezanechávají barevné stopy nebo nezpůsobují zabarvení nebo poškození povrchových ploch a dalších dotčených částí přístroje, šetrnou aplikací desinfekčních prostředků. Dlouhodobými a pečlivými zkouškami u výrobce byly jako přijatelné ověřeny následující desinfekční prostředky, přičemž jako nejvýhodnější se jeví prostředek Sanosil Super 25Ag: Název prostředku Sanosil Super 25Ag obvyklá koncentrace 5% Terralin obvyklá koncentrace 2% Použití na plastové části (PMMA) Použití na ocelové části (nerez.ocel) Použití na gumové části (přírodní kaučuk, pryž) ano ano ano ano ne ano Incidin foam ano ne ano Persteril obvyklá koncentrace 2% Silně dráždí dýchací cesty, ale jako jediný desinfikuje i svými výpary ano ne (významně ničí) ano (s rezervou) (Experimentální zjištění vhodnosti zdravotnicky všeobecně používaných desinfekčních prostředků) Důležité poznámky: Jak při čištění, tak při desinfekci přístroje musí být přístroj vypnut a odpojen od sítě vytažením vidlice síťového přívodu ze zásuvky elektrického síťového rozvodu. Musí být zajištěno, aby jakékoliv kapaliny nebo částice nepronikly do nitra uzavřených, zapouzdřených částí. POZOR: Příložná část přístroje, tedy především aplikační válec (1) a těsnicí manžeta (9) nejsou určeny pro styk s neintaktní, tedy porušenou nebo problémovou a extrémně přecitlivělou kůží. Vlastní nasávání vzduchu z atmosféry i nasávání vzduchu z aplikačního válce (1) při vytváření podtlaku - je vždy opatřeno standardními technickými vzduchovými filtry, umístěnými uvnitř přístroje. Tyto filtry jsou konstruovány pro zachycování částic od velikosti 5 mikrometrů a slouží především jako ochrana citlivých technických komponent pneumatiky přístroje (membránový kompresor, elektromagnetické ventily apod.) před vlivem částic prachu, které by snižovaly jejich spolehlivost a životnost. Rovněž tak tyto filtry zachycují kondenzovanou vzdušnou vlhkost. Ze zdravotního hlediska jsou schopny zachycovat většinu plísní, velkých spor či mikrobů. Průnik menších mikrobů, virů a ostatních patogenních mikroorganismů malé velikosti však nejsou schopny ovlivnit. Pro potřebu desinfekce vzduchu jako plynného média používaného při vakuově-kompresní terapii jsou k dispozici jak na vstupu, tak na výstupu přístroje EXTREMITER 2010 částicové filtry typu HEPA, třídy P3, které iniciálně zachycují minimálně 99,99 % patogenních mikroorganismů. Zatímco technické vzduchové filtry jsou umístěny uvnitř přístroje a jsou přístupné pouze technickému personálu po sejmutí opláštění základny přístroje, jsou čističové filtry HEPA přístupné zvenčí a po určené době provozu se vymění jednoduše vyšroubováním starých a našroubováním nových filtrů. Pokud by ani tento způsob desinfekce vzduchu nebyl pro konkrétní náročné zdravotnické podmínky dostačující, lze k desinfekci vzduchu použít vnější kolonu, čili elektronicky řízený směšovací zásobník, který je součástí přídavného zařízení typu EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 83 z 87

84 CO2 THERAPY. Desinfekce vzduchu (respektive plynné směsi vzduchu a oxidu uhličitého) je v této recyklační koloně zajišťována jak dvěma HEPA filtry, tak vysoce výkonnou germicidní UV lampou. 4.8 Údržba Rutinní údržba prováděná obsluhou spočívá pouze v pravidelné a průběžné kontrole neporušenosti těch částí přístroje, které mají vliv na jeho bezpečnost tak, jak je popsáno v tomto manuálu; dále v udržování přístroje v čistotě a jeho nezbytné desinfekci. Obsluha přístroje musí dbát veškerých bezpečnostních pokynů uvedených v tomto manuálu či sdělených při instalaci přístroje a /nebo zaškolování personálu. Je nutno rovněž dbát jakýchkoliv postižitelných změn ve vzhledu a funkci přístroje a jeho jednotlivých částí. Při zjištění jakýchkoliv nesrovnalostí musí být povolán autorizovaný servis. Přístroj EXTREMITER 2010 využívá pro desinfekci vstupujícího i vystupujícího vzduchu částicové filtry HEPA třídy P3. Tyto částicové filtry s vysokou počáteční (iniciální) účinností minimálně 99,99% zachytávají pevné i kapalné částice včetně virů, bakterií a zárodků sporicidních nákaz, rovněž mnohé vzdušné toxiny a radioaktivní částice. Výrobce těchto filtrů požaduje jejich výměnu po každém použití, přičemž dobu použití blíže nespecifikuje. Primární použití uvedených filtrů je v oblasti zdravotnictví ovšem vyčleněno především pro ochranu zdravotnického personálu proti závažným infekcím typu SARS apod. při použití těchto dýchacích filtrů v dýchacích maskách nebo polomaskách. V případě použití těchto filtrů v přístroji pro vakuově-kompresní terapii jde o kvalitativně nižší stupeň ohrožení pacient vzduch obklopující jeho končetinu v aplikačním válci (1) nevdechuje a vzduch opouštějící aplikační válec (1) ať už během léčby nebo po jejím ukončení a vyjmutí končetiny nebývá choroboplodnými mikroorganismy natolik zatížen, aby se nemohl v dobře větraném prostředí volně rozptýlit. Proto je nutné intervaly pro výměnu filtrů stanovit přímo v provozu příslušného zdravotnického zařízení a to dle jeho konkrétních podmínek. Záleží zde na prašnosti prostředí, potenciální koncentraci choroboplodných zárodků v ovzduší pracoviště a přirozeně především na stavu léčených končetin, přítomnosti jejich povrchové mikrobiální flóry a na míře rizika pro pacienty i obsluhu. Interval výměny filtrů je vhodné zahrnout do desinfekčního řádu příslušného zdravotnického pracoviště. Životnost originálního zabaleného a řádně uskladněného filtru (-10 C až +50 C, 75% RH max. ) je 10 let. Po vyjmutí z originálního balení je životnost filtru 6 měsíců (což je také nejdelší možná doba jeho setrvání v zařízení). Požadavky na prostředí jsou 0 C až +40 C, RH max. 95%. Před výměnou filtrů přístroj vypněte. Filtry používejte pouze předepsané výrobcem přístroje: 2 kusy, typ PF10 P3/PSL, kód Vysoce účinný HEPA filtr. Odpovídá třídě P3. Desinfekční filtry vzduchu jsou umístěny na zadní straně základny přístroje, vyjímají se vyšroubováním, viz následující vyobrazení: Kromě desinfekčních částicových HEPA-filtrů je přístroj EXTREMITER 2010 vybaven i technickými vzduchovými filtry. Tyto filtry jsou umístěny rovněž v zadní části základny přístroje, ale pod plastovým opláštěním. Pro přístup k těmto filtrům je nutno opláštění základny přístroje odšroubovat (4 šrouby na spodku základny) a poté přizvednout. U technických filtrů kontrolujeme, případně vylejeme vodný kondenzát v baňce filtru a vyměníme filtrační vložku. V některých případech je nutno měnit celý filtr. POZOR: Výměnu technických vzduchových filtrů spojenou s rozebíráním přístroje (odnímání krytu základny) smí provádět pouze a výlučně kvalifikovaný servisní technik, proškolený a ustanovený výrobcem přístroje. Další pomocné filtry bývají v blízkosti čidel tlaku a používají se pro jejich ochranu před kondenzující vzdušnou vlhkostí ve zvláště náročných podmínkách provozu. Údržba těchto filtrů je rovněž výlučně záležitostí ustanoveného servisního technika. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 84 z 87

85 4.9 Pravidelné kontroly funkčnosti a bezpečnosti přístroje Poněvadž přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE je zdravotnický prostředek, může jeho nezbytnou bezpečnost a plnou funkčnost posoudit výlučně výrobce, nebo jím stanovená, zaškolená, kvalifikovaná a příslušným způsobem vybavená autorizovaná osoba. Podle místních platných zákonných ustanovení a předpisů je povinností odpovědné instituce, využívající přístroj, zajistit jeho pravidelné prohlídky, tj. pravidelné kontroly funkčnosti a bezpečnosti. Provádění těchto kontrol předepisuje výrobce 1 x ročně. O provedené kontrole musí být poskytnut doklad. Během periodické prohlídky pravidelné kontroly funkčnosti a bezpečnosti provádí autorizovaný servis předepsané úkony údržby elektrických zdravotnických přístrojů (včetně měření unikajících proudů) a měření léčebných přetlaků, podtlaků a dalších rozhodujících fyzikálních veličin. Přístroj se přitom též pravidelně překalibruje; vyměňuje a doplňuje se též spotřební materiál a opotřebované provozní díly. V případě zjištění jakýchkoliv problémů se po dohodě s provozovatelem provádí nezbytná oprava. Uživatel přístroje je upozorněn na veškeré nově zjištěné skutečnosti, týkající se provozu přístroje Vliv na zdraví, životní prostředí a likvidace zařízení Přístroj EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE nemá přímý negativní vliv na životní prostředí. Z hlediska aplikovaných tlaků je pouze nutno zajistit ochranu před jejich nežádoucím účinkem (max. 25 kpa v objemu cca 70 litrů). Přístroj v provozu má malý odběr elektrické energie (max. 220 W). Řešení ve třídě elektrické bezpečnosti I zajišťuje jeho vysokou elektrickou bezpečnost. Podmínkou jsou odpovídající a řádně elektrorevizně kontrolované elektrické rozvody síťového napájení, řádně nainstalované přídavné vybavení a kvalifikovaně prováděné PBTK. Po uplynutí doby životnosti a vyřazení přístroje z provozu se přístroj nesmí likvidovat jako komunální odpad, nýbrž musí být rozebrán na: kovové části (především konstrukční ocel uhlíková, nerezová ocel, kovové díly a armatury apod.), plastové části (laminát, polymetylmetakrylát, pneumatické hadice polyamid, polyuretan a ostatní plasty), desky plošných spojů s elektronickými součástkami, elektronické moduly, řídící počítač, elektromechanické díly, elektrická zařízení (např. transformátory, elektromagnetické ventily) a elektrická kabeláž. Odpad se likviduje dle své povahy v souladu s místními platnými předpisy a zákonnými ustanoveními a v nezbytné spolupráci se specializovanými akreditovanými firmami zabývajícími se likvidací odpadu. Části přístroje přicházející do styku s léčeným pacientem mohou být mikrobiálně kontaminovány. Při likvidaci přístroje je tudíž nutno zvážit možnost kontaminace jeho částí z těl léčených pacientů. Nikde v přístroji není obsažen odpad výjimečně nebezpečného charakteru. Přístroj rovněž neprodukuje odpady, které by mohly nadměrně zatěžovat životní prostředí. Důležité upozornění: Doba životnosti přídavného zařízení se vzhledem k jeho přirozenému opotřebení, stárnutí materiálů a především vzhledem k jeho stárnutí morálnímu, kterému podléhají zvláště všechny přístroje elektronické, stanovuje maximálně na 10 let. Po tuto dobu je zajištěn servis i případné dodávky náhradních dílů. EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 85 z 87

86 4.11 Balení Pro účely přepravy se z přístrojové sestavy oddělí minimálně aplikační válec (1) a jakékoliv volně pohyblivé a menší díly. Poté se takto vzniklé části balí nejprve do ochranných obalových fólií. Takto zabalený přístroj smí však přepravovat jen výrobce. Pro běžnou přepravu se části přístroje dále umisťují do dřevěné transportní bedny, ve které jsou zajištěny pomocí zpevňujících hranolů a fixačních pasů. Transportní sestava musí dále nezbytně obsahovat Průvodní uživatelskou dokumentaci (Uživatelský manuál Návod k obsluze). Transportní bedna musí být náležitě označena Podmínky pro provoz a skladování Teplota Pracovní: Skladovací: 0 až +40 C (bez orosení) -10 až +50 C Relativní vlhkost Pracovní: Skladovací: 15 až 95 % (bez orosení) 5 až 99 % Atmosférický tlak Pracovní: Skladovací: 425 až 809 mmhg 120 až 809 mmhg 4.13 Doprava Transportní bedny s přístroji je možno přepravovat běžnými krytými dopravními prostředky s vyloučením rázů, vibrací a otřesů. Se zabaleným přístrojem v transportní bedně je třeba zacházet jako s křehkou zásilkou, neklopit, nepřekročit povolené skladovací podmínky Části přístroje a spotřební materiál Základní přístroj s odnímatelným aplikačním válcem Vlastní řídící počítač s opláštěním (součást základního přístroje) Plohovatelné aplikační křeslo Těsnicí manžety z přírodního kaučuku (standardně 6 kusů) Šroubovací výústek ventilku těsnicí manžety Neoplenové dotěsňovací prstence (standardně 12 kusů) Uzavírací nerezová mezikruží (standardně 4 kusy) Opěrná plastová PMMA mezikruží (standardně 4 kusy) Fixační řemínek s nastavitelnou délkou pro upevnění pacienta k aplikačnímu válci (pouze při použití vyšších přetlaků) EXTREMITER 2010 edice BETTER FUTURE 86 z 87

BTL-6000 Lymphastim. Nová lymfodrenáž pro medicínskou a estetickou praxi

BTL-6000 Lymphastim. Nová lymfodrenáž pro medicínskou a estetickou praxi BTL-6000 Lymphastim Nová lymfodrenáž pro medicínskou a estetickou praxi BTL zdravotnická technika, a.s. Šantrochova 16, 162 00 Praha 6 tel./fax: +420 235 363 606 +420 235 361 392 +420 235 364 157 obchod@btl.cz

Více

Řídící systém MS 510 Uživatelský manuál. www.wilkop.eu. Regulátor řady MST 510 v aplikaci pro vzduchotechniku UŽIVATELSKÝ MANUÁL

Řídící systém MS 510 Uživatelský manuál. www.wilkop.eu. Regulátor řady MST 510 v aplikaci pro vzduchotechniku UŽIVATELSKÝ MANUÁL Regulátor řady MST 510 v aplikaci pro vzduchotechniku UŽIVATELSKÝ MANUÁL 0 OBSAH 1. Úvod 2 2. Bezpečnostní upozornění 2 3. Ovládací panel regulátoru 2 4. Uživatelské menu 2 4.1 Struktura uživatelského

Více

PalmCare Plus. Stručný návod na použití. Měření SpO2 a srdeční frekvence. Vizuální a akustický alarm s nastavitelnou úrovní alarmu

PalmCare Plus. Stručný návod na použití. Měření SpO2 a srdeční frekvence. Vizuální a akustický alarm s nastavitelnou úrovní alarmu PalmCare Plus Stručný návod na použití. Měření SpO2 a srdeční frekvence Vizuální a akustický alarm s nastavitelnou úrovní alarmu 2,8 TFT barevný displej LCD Zobrazí puls, SpO2, tepové vlny a Alarmové úrovně.

Více

Sada pro koupelnová otopná tělesa

Sada pro koupelnová otopná tělesa Návod na instalaci a obsluhu Sada pro koupelnová otopná tělesa (elektrické topné těleso a prostorový zásuvkový termostat) V 1.0-1 - OBSAH 1. Popis zařízení... 2 2. Obecné informace... 2 3. Technické údaje...

Více

ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ MATRACE S KOPMRESOREM PA 3500

ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ MATRACE S KOPMRESOREM PA 3500 ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ MATRACE S KOPMRESOREM PA 3500 POUŽITÍ Antidekubitní matrace tvoří součást řady kompenzačních pomůcek pro tělesně postižené osoby a osoby se sníženou schopností mobility. Je velmi

Více

ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ MATRACE S KOPMRESOREM PA 1500

ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ MATRACE S KOPMRESOREM PA 1500 ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ MATRACE S KOPMRESOREM PA 1500 POUŽITÍ Antidekubitní matrace tvoří součást řady kompenzačních pomůcek pro tělesně postižené osoby a osoby se sníženou schopností mobility. Je velmi

Více

Návod k použití Sada masážních vibračních pásů NS-Milus-M

Návod k použití Sada masážních vibračních pásů NS-Milus-M Návod k použití Sada masážních vibračních pásů NS-Milus-M Prosíme o pečlivé prostudování této příručky před samotným použitím Důležité bezpečnostní pokyny Při užívání elektrického přístroje musí být dodržovány

Více

NÁVOD K POUŽITÍ ZP MATRACE ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ S PULZNÍM KOMPRESOREM PA 3500

NÁVOD K POUŽITÍ ZP MATRACE ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ S PULZNÍM KOMPRESOREM PA 3500 NÁVOD K POUŽITÍ ZP MATRACE ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ S PULZNÍM KOMPRESOREM PA 3500 DODAVATEL : DMA Praha s.r.o. Centrála-distribuce: Kunice 207, 251 63 Strančice tel.: 323 664 465-6, fax: 323 664 335 www.dmapraha.cz,

Více

Zákon č. 268/2014 o zdravotnických prostředcích. přehled některých jeho ustanovení

Zákon č. 268/2014 o zdravotnických prostředcích. přehled některých jeho ustanovení Zákon č. 268/2014 o zdravotnických prostředcích přehled některých jeho ustanovení Definice ZP nástroj, přístroj, zařízení, programové vybavení včetně programového vybavení určeného jeho výrobcem ke specifickému

Více

Baterie LiFePO 4. Specifikace. Obsah

Baterie LiFePO 4. Specifikace. Obsah Baterie LiFePO 4 Specifikace NÁZEV Baterie LiFePO 4 MODEL C-100 VLASTNOSTI 3,2 V / 100 Ah Obsah Úvod... 2 Parametry... 2 Zkušební stavy... 2 Elektrické charakteristiky... 3 Mechanické charakteristiky...

Více

Rozsah platnosti. FEL, ZS2011 A. Grošpic 2

Rozsah platnosti. FEL, ZS2011 A. Grošpic 2 ČSN EN 62353 Zdravotnické elektrické přístroje Opakované zkoušky a zkoušky po opravách zdravotnických elektrických přístrojů A. Grošpic FEL, ZS2011 A. Grošpic 1 Rozsah platnosti Zkoušení před uvedením

Více

NÁVOD K POUŽITÍ ZP MATRACE ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ S PULZNÍM KOMPRESOREM PA 5500

NÁVOD K POUŽITÍ ZP MATRACE ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ S PULZNÍM KOMPRESOREM PA 5500 NÁVOD K POUŽITÍ ZP MATRACE ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ S PULZNÍM KOMPRESOREM PA 5500 DODAVATEL : DMA Praha s.r.o. Centrála-distribuce: Kunice 207, 251 63 Strančice tel.: 323 664 465-6, fax: 323 664 335 www.dmapraha.cz,

Více

ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ MATRACE S KOPMRESOREM PA 5500

ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ MATRACE S KOPMRESOREM PA 5500 ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ MATRACE S KOPMRESOREM PA 5500 POUŽITÍ Antidekubitní matrace tvoří součást řady kompenzačních pomůcek pro tělesně postižené osoby a osoby se sníženou schopností mobility. Je velmi

Více

Masérská a lázeňská péče

Masérská a lázeňská péče Masérská a lázeňská péče VY_32_INOVACE_193 AUTOR: Mgr. Andrea Továrková ANOTACE: Prezentace slouží k seznámení s přístrojovým a technickým vybavením provozovny. KLÍČOVÁ SLOVA: Masážní pomůcky a přístroje,

Více

Návod k použití ELEKTRICKÝ VAŘIČ R-243 R-244

Návod k použití ELEKTRICKÝ VAŘIČ R-243 R-244 Návod k použití ELEKTRICKÝ VAŘIČ R-243 R-244 Před použitím tohoto spotřebiče se prosím seznamte s návodem k jeho obsluze. Spotřebič používejte pouze tak, jak je popsáno v tomto návodu k použití. Návod

Více

Solární regulátor SR 2.0 - pro jednoduché solární systémy

Solární regulátor SR 2.0 - pro jednoduché solární systémy Návod Solární regulátor SR 2.0 - pro jednoduché solární systémy CZ verze 1.0 Základní popis: Solární regulátor je určen pro použití v jednoduchých solárních systémech. Má vstup pro tři čidla Pt1000 a umí

Více

Zkontrolujte, zda zatížení UPS UPS je přetížena z elektrorozvodné sítě je v pořádku

Zkontrolujte, zda zatížení UPS UPS je přetížena z elektrorozvodné sítě je v pořádku Důležité bezpečnostní instrukce Čtěte před instalací produktu Bezpečnost osob UPS má svůj vlastní vnitřní napájecí zdroj (baterii). V důsledku toho mohou být její výkonové výstupy pod napětím, i když je

Více

HEYMAN ve zdravotnické technice. V této prezentaci najdete přehled našich řešení ve zdravotnické technice.

HEYMAN ve zdravotnické technice. V této prezentaci najdete přehled našich řešení ve zdravotnické technice. HEYMAN ve zdravotnické technice V této prezentaci najdete přehled našich řešení ve zdravotnické technice. Elektronické uzávěry E-Keeper Hodí se velmi dobře pro použití do skříní na léky, takže léky může

Více

NÁVOD K POUŽITÍ ZP MATRACE ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ S PULZNÍM KOMPRESOREM PA 1500

NÁVOD K POUŽITÍ ZP MATRACE ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ S PULZNÍM KOMPRESOREM PA 1500 NÁVOD K POUŽITÍ ZP MATRACE ANTIDEKUBITNÍ VZDUCHOVÁ S PULZNÍM KOMPRESOREM PA 1500 DODAVATEL : DMA Praha s.r.o. Centrála-distribuce: Kunice 207, 251 63 Strančice tel.: 323 664 465-6, fax: 323 664 335 www.dmapraha.cz,

Více

Solární expanzní nádoby

Solární expanzní nádoby Návod na instalaci a údržbu Solární expanzní nádoby V 2.0-1 - 1. Obecné informace Tlakové expanzní nádoby s pevnou nebo vyměnitelnou membránou výrobce VAREM S.p.a. splňují požadavky Směrnice Evropského

Více

Stavební připravenost pro masážní vanu SPA 201

Stavební připravenost pro masážní vanu SPA 201 Stavební připravenost pro masážní vanu SPA 201 V masážní vaně SPA-201 je již nainstalován kompletní masážní systém. Vana je vybavena stabilním nosným rámem, dále pak přívodem teplé a studené vody a odpadem.

Více

Na Kuthence 18, 160 00 Praha 6 - Hanspaulka tel.: +420 737 076 617, info@ ibtechnology.eu, www.ibtechnology.eu

Na Kuthence 18, 160 00 Praha 6 - Hanspaulka tel.: +420 737 076 617, info@ ibtechnology.eu, www.ibtechnology.eu Na Kuthence 18, 160 00 Praha 6 - Hanspaulka tel.: +420 737 076 617, info@ ibtechnology.eu, www.ibtechnology.eu Tato technologie byla koncipována Skinexians ve Francii před 20 lety na uvolnění pojivové

Více

Pro provozovatele. Návod k obsluze. allstor. Vyrovnávací zásobník

Pro provozovatele. Návod k obsluze. allstor. Vyrovnávací zásobník Pro provozovatele Návod k obsluze allstor Vyrovnávací zásobník CZ Obsah Obsah 1 Informace k dokumentaci... 3 1.1 Související dokumentace... 3 1.2 Archivace podkladů... 3 1.3 Použité symboly... 3 1.4 Platnost

Více

Směrnice tajemnice Městského úřadu Frýdlant nad Ostravicí č. 1/2008

Směrnice tajemnice Městského úřadu Frýdlant nad Ostravicí č. 1/2008 Směrnice tajemnice Městského úřadu Frýdlant nad Ostravicí č. 1/2008 Všeobecné bezpečnostní pokyny o zacházení s elektrickým zařízením pracovníky seznámenými. Pro splnění povinností při obsluze el. zařízení

Více

TRÁPÍ VÁS NEBO VAŠE BLÍZKÉ BOLEST?

TRÁPÍ VÁS NEBO VAŠE BLÍZKÉ BOLEST? TRÁPÍ VÁS NEBO VAŠE BLÍZKÉ BOLEST? ZDE APLIKUJEME -MD INJEKCE Kompletní řada certifikovaných zdravotnických středků terapii bolesti způsobené onemocněním pohybového a podpůrného aparátu. zmírnění bolesti

Více

NÁVOD K MONTÁŽI A OBSLUZE SVÍTIDEL CITYLED DA

NÁVOD K MONTÁŽI A OBSLUZE SVÍTIDEL CITYLED DA Výrobce SMART LUMEN s.r.o. Výstaviště 1, 603 00 Brno provozovna Jihlavská 1007/2 591 01 Žďár nad Sázavou www.smartlumen.eu Technická specifikace svítidel Venkovní svítidla SMART LUMEN řady DA se používají

Více

Je snadné dělat pět věcí v jednu chvíli. Vysoká technologie, která zúročí krásu každé ženy.

Je snadné dělat pět věcí v jednu chvíli. Vysoká technologie, která zúročí krásu každé ženy. Je snadné dělat pět věcí v jednu chvíli. Vysoká technologie, která zúročí krásu každé ženy. Panestetic Úspěšná společnost s rozsáhlými znalostmi estetického trhu po celém světě a to od roku 1984. Získané

Více

TECOMAT TC700 ZÁKLADNÍ DOKUMENTACE K MODULU UC-7201. 1. vydání - červen 2004

TECOMAT TC700 ZÁKLADNÍ DOKUMENTACE K MODULU UC-7201. 1. vydání - červen 2004 TECOMAT TC700 ZÁKLADNÍ DOKUMENTACE K MODULU UC-7201 1. vydání - červen 2004 Podrobná uživatelská dokumentace je k dispozici v elektronické podobě na CD INFO, lze ji také objednat v tištěné podobě - název

Více

OW 480 VOLT 351/451/551

OW 480 VOLT 351/451/551 Doplňující listy k návodu k obsluze Doplněk z výroby CZ OW 480 VOLT 351/451/551 Vybavení přístroje pro síťovou přípojku 480 V (ne dodatečné vybavení) Dbejte na dodatkové systémové dokumenty! Všeobecné

Více

Bezpečnost strojů. dle normy ČSN EN 954-1

Bezpečnost strojů. dle normy ČSN EN 954-1 Bezpečnost strojů Problematika zabezpečení strojů a strojních zařízení proti následkům poruchy jejich vlastního elektrického řídícího systému se objevuje v souvislosti s uplatňováním požadavků bezpečnostních

Více

TEPLOVZDUŠNÉ VENTILÁTORY

TEPLOVZDUŠNÉ VENTILÁTORY TEPLOVZDUŠNÉ VENTILÁTORY Typy B 298 a B 299 Návod k použití platný od 1. 5. 2004 Právě jste si zakoupili jeden z nejlepších teplovzdušných ventilátorů na dnešním trhu (dále jen topidlo). Toto topidlo bylo

Více

Služby pro zařízení vysokého napětí. Spolehlivé sledování stavu zařízení

Služby pro zařízení vysokého napětí. Spolehlivé sledování stavu zařízení Služby pro zařízení vysokého napětí Spolehlivé sledování stavu zařízení Strategie údržby Jaký přístup je nejlepší? Údržba dle skutečného stavu zařízení Údržba založená na průběžném monitorování funkce

Více

Přístroj pro sekvenční intermitentní presoterapii (lymfodrenáže) končetin a pro lokální vakuoterapii baňkami PRESSIO FORMIA. edice "BETTER FUTURE"

Přístroj pro sekvenční intermitentní presoterapii (lymfodrenáže) končetin a pro lokální vakuoterapii baňkami PRESSIO FORMIA. edice BETTER FUTURE UŽIVATELSKÝ MANUÁL Přístroj pro sekvenční intermitentní presoterapii (lymfodrenáže) končetin a pro lokální vakuoterapii baňkami PRESSIO FORMIA edice "BETTER FUTURE" EMBITRON s.r.o. Borská 55, 301 00 Plzeň

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Příručka pro pacienty s diabetickou nohou

Příručka pro pacienty s diabetickou nohou Příručka pro pacienty s diabetickou nohou www.hojeni-ran.cz Diabetická noha Jako diabetická noha se označují defekty dolních končetin způsobené postižením cév a nervů. Jde o komplikaci onemocnění diabetes

Více

NÁVOD K POUŽITÍ DIGITÁLNÍ SKENER VÝSKYTU RADONU. Radon skener 3000

NÁVOD K POUŽITÍ DIGITÁLNÍ SKENER VÝSKYTU RADONU. Radon skener 3000 NÁVOD K POUŽITÍ DIGITÁLNÍ SKENER VÝSKYTU RADONU Radon skener 3000 Vážený zákazníku, děkujeme Vám za zakoupení digitálního skeneru výskytu radonu. Věříme, že Vám přístroj bude spolehlivě sloužit k Vaší

Více

VZDUCHOVÉ LYMFODRENÁŽNÍ LEGÍNY MC0094 NÁVOD K POUŽITÍ

VZDUCHOVÉ LYMFODRENÁŽNÍ LEGÍNY MC0094 NÁVOD K POUŽITÍ VZDUCHOVÉ LYMFODRENÁŽNÍ LEGÍNY MC0094 NÁVOD K POUŽITÍ Obsah ÚVOD... 2 MOŽNOSTI POUŽITÍ... 2 VAROVÁNÍ... 3 BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ NEPOUŽÍVEJTE KDYŽ:... 3 JAK AIR LEGGY FUNGUJE?... 3 OBSAH BALENÍ... 4 POPIS

Více

Místní zobrazovací jednotka LDU 401 NÁVOD K OBSLUZE. průmyslová elektronika

Místní zobrazovací jednotka LDU 401 NÁVOD K OBSLUZE. průmyslová elektronika průmyslová elektronika NÁVOD K OBSLUZE Místní zobrazovací jednotka LDU 401 Před prvním použitím jednotky si důkladně přečtěte pokyny uvedené v tomto návodu a pečlivě si jej uschovejte. Výrobce si vyhrazuje

Více

Masážní vana nohou DF350C-5

Masážní vana nohou DF350C-5 Masážní vana nohou DF350C-5 Návod k použití Varování: Pro správné používání výrobku pozorně čtěte tento návod. Návod uschovejte k pozdějšímu použití. Obsah Úvod... 2 Instrukce 2 Údržba a péče o přístroj...

Více

Malý výměník tepla VTM NÁVOD K POUŽITÍ [ 1 / 5 ] 1. POPIS VÝMĚNÍKU

Malý výměník tepla VTM NÁVOD K POUŽITÍ [ 1 / 5 ] 1. POPIS VÝMĚNÍKU Malý výměník tepla VTM NÁVOD K POUŽITÍ [ 1 / 5 ] 1. POPIS VÝMĚNÍKU 1.1. Malý výměník tepla VTM není, ve smyslu směrnice evropského parlamentu 97/23/ES, tlakové zařízení. 1.2. Výměník je teplosměnný trubkový

Více

Racionální preskripce léků dle VZP

Racionální preskripce léků dle VZP Racionální preskripce léků dle VZP Uživatelský návod Návod Dokumentace Poslední aktualizace 02.08.2013 Racionální preskripce léků dle VZP strana 1/6 Nová éra projektu racionální preskripce léků VZP ČR

Více

HHF12. Návod k obsluze anemometru

HHF12. Návod k obsluze anemometru HHF12 Návod k obsluze anemometru ANEMOMETR HHF12 Nový, inovovaný výrobek zajišťuje měření rychlosti větru, chladu a informace o teplotních stavech pro venkovní aplikace. Ovládání přístroje je velmi jednoduché

Více

F-DV680P. Miniaturní videorekordér

F-DV680P. Miniaturní videorekordér F-DV680P Miniaturní videorekordér Před použitím Zvláštní upozornění 1) Dříve, než přístroj zapnete, propojte správně všechny části. 2) Při vkládání nebo odpojování SD karty vždy přístroj odpojte od napájení.

Více

PT-17 Strana 1 NÁVOD K OBSLUZE POČÍTAČOVÝ PRŮMYSLOVÝ TERMINÁL PT-17

PT-17 Strana 1 NÁVOD K OBSLUZE POČÍTAČOVÝ PRŮMYSLOVÝ TERMINÁL PT-17 PT-17 Strana 1 NÁVOD K OBSLUZE POČÍTAČOVÝ PRŮMYSLOVÝ TERMINÁL PT-17 Výrobce: Tento soubor je chráněn autorskými právy firmy LESAK s.r.o. Jeho kopírování a komerční distribuce je možná pouze se souhlasem

Více

Akustická radiální vlna

Akustická radiální vlna CZ Akustická radiální vlna Bylo prokázáno,že nefokusovaná nízkoenergetická radiální vlna má velký vliv na kolagenní struktury a kožní pojivové tkáně,zlepšuje krevní cirkulaci a lipidový metabolismus. Mechanická

Více

Pokojový programovatelný termostat. Flame Touch

Pokojový programovatelný termostat. Flame Touch Pokojový programovatelný termostat Flame Touch Pokojový termostat Flame Touch s intuitivním dotekovým ovládáním slouží k regulaci pokojové teploty na základě nastaveného programu nebo nastaveného topného

Více

Návod k instalaci a obsluze digitálního ovládacího panelu pro parní vyvíječ-generátor řady:

Návod k instalaci a obsluze digitálního ovládacího panelu pro parní vyvíječ-generátor řady: Návod k instalaci a obsluze digitálního ovládacího panelu pro parní vyvíječ-generátor řady: 6kW 195210 9kW 195211 12kW 195212 15kW 195213 18kW 195214 SAPHO Hydro & Air s.r.o. Mělnická 87 250 65 Líbeznice

Více

Technické podmínky systému měření ojetí kolejnic OK-02

Technické podmínky systému měření ojetí kolejnic OK-02 Technické podmínky systému měření ojetí kolejnic OK-02 ROT-HSware s.r.o. Mezi Mosty 176 530 03 Pardubice 3 www.rothsware.cz Březen, 2004 www.rothsware.cz 1/7 1. Úvod Systém OK-02 slouží k měření příčného

Více

NÁVOD K OBSLUZE Obj. č.: 610 481

NÁVOD K OBSLUZE Obj. č.: 610 481 NÁVOD K OBSLUZE Obj. č.: 610 481 Dveřní domovní hovorové zařízení s elektrickým zámkem je komfortní zařízení, umožňující hovořit na dálku s návštěvníkem,nacházejícím se před dveřmi rodinného domku nebo

Více

BAZÉNOVÉ SVĚTLO LED 18W/12V S DÁLKOVÝM OVLÁDÁNÍM

BAZÉNOVÉ SVĚTLO LED 18W/12V S DÁLKOVÝM OVLÁDÁNÍM BAZÉNOVÉ SVĚTLO LED 18W/12V S DÁLKOVÝM OVLÁDÁNÍM INSTALAČNÍ A UŽIVATELSKÁ PŘÍRUČKA i Přečtěte si návod k použití Obsah I. Obsah balení... 3 II. Základní údaje... 3 III. Umístění reflektoru a montáž instalační

Více

Návod k obsluze ZZT DAKR spol. s r. o., Čs. Armády 210, 753 01 Hranice tel. 581 616 141, fax. 581 616 755 e-mail: dakr@dakr.cz, www.dakr.

Návod k obsluze ZZT DAKR spol. s r. o., Čs. Armády 210, 753 01 Hranice tel. 581 616 141, fax. 581 616 755 e-mail: dakr@dakr.cz, www.dakr. Návod k obsluze ZZT Verze 1 Výrobce: DAKR spol. s r. o., Čs. Armády 210, 753 01 Hranice tel. 581 616 141, fax. 581 616 755 e-mail: dakr@dakr.cz, www.dakr.com Vážený zákazníku, děkujeme Vám za Vaše rozhodnutí

Více

KaVo PHYSIO 5007. Židle pro zubní praxi. Posezení pro všechny.

KaVo PHYSIO 5007. Židle pro zubní praxi. Posezení pro všechny. KaVo PHYSIO 5007. Židle pro zubní praxi Posezení pro všechny. Kolik židlí potřebuje zubní lékař? Konečně ta pravá pro moji postavu! Život člověka je se židlí úzce spjat. Sezení prostě patří k životu. Kolik

Více

POHON PRO SMĚŠOVACÍ VENTIL S REGULACÍ NA KONSTANTNÍ TEPLOTU PKT 230/24-15-001

POHON PRO SMĚŠOVACÍ VENTIL S REGULACÍ NA KONSTANTNÍ TEPLOTU PKT 230/24-15-001 Návod na použití, montáž a údržbu POHON PRO SMĚŠOVACÍ VENTIL S REGULACÍ NA KONSTANTNÍ TEPLOTU PKT 230/24-15-001 CZ verze 2.0 1 POUŽITÍ Pohon PKT 230/24-15-001 obsahuje regulátor na konstantní teplotu.

Více

PASIVNÍ REKUPERAČNÍ JEDNOTKA ELAIR P

PASIVNÍ REKUPERAČNÍ JEDNOTKA ELAIR P PASIVNÍ REKUPERAČNÍ JEDNOTKA ELAIR P Pasivní rekuperační jednotka Elair P je opláštěný rekuperační výměník se sendvičovou konstrukcí pláště a ventilátory, určený k dopravě vzduchu a rekuperaci (předání

Více

Třífázové stejnosměrné odporové svařovací lisy 100 KVA typ 6101 6103

Třífázové stejnosměrné odporové svařovací lisy 100 KVA typ 6101 6103 Třífázové stejnosměrné odporové svařovací lisy 100 KVA typ 101 103 Třífázové stejnosměrné odporové svařovací lisy 100 KVA Odporové stejnosměrné svařovací lisy Tecna řady 1xx jsou především vhodné pro použití

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

PT6300. Návod k použití

PT6300. Návod k použití PT6300 Návod k použití VŠEOBECNÉ INFORMACE Účelem tohoto uživatelského manuálu je poskytnout všeobecné informace o pokladním terminálu PT6300 a ukázat uživatelům jak provádět hardwarovou konfiguraci systému.

Více

ZKOUŠEČKA NAPĚTÍ AX-T903. Návod k obsluze

ZKOUŠEČKA NAPĚTÍ AX-T903. Návod k obsluze ZKOUŠEČKA NAPĚTÍ AX-T903 Návod k obsluze Bezpečnost Mezinárodní bezpečnostní symboly Varování před potencionálním nebezpečím. Přečtěte si návod k obsluze. Upozornění!Nebezpečné napětí! Riziko úrazu elektrickým

Více

FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC CO JE LYMFEDÉM EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY

FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC CO JE LYMFEDÉM EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC CO JE LYMFEDÉM EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY LYMFATICKÝ SYSTÉM LYMFATICKÉ KAPILÁRY ODVÁDĚJÍ BUNĚČNÉ ODPADNÍ LÁTKY TOXINY, MINERÁLY, PATOGENNÍ ORGANISMY, PŘEBYTEČNOU VODU Z MEZIBUNĚČNÉHO

Více

výkon: 500 jmenovitá hodnota 500 W 1000 jmenovitá hodnota 1000 W 1500 jmenovitá hodnota 1500 W 2000 jmenovitá hodnota 2000 W

výkon: 500 jmenovitá hodnota 500 W 1000 jmenovitá hodnota 1000 W 1500 jmenovitá hodnota 1500 W 2000 jmenovitá hodnota 2000 W Způsob rozlišování a označování konvektorů PROTHERM PROTHERM XXXX výkon: 500 jmenovitá hodnota 500 W 1000 jmenovitá hodnota 1000 W 1500 jmenovitá hodnota 1500 W 2000 jmenovitá hodnota 2000 W 5.2.0. Příklad:

Více

IN 1336 Bench lavička HERO

IN 1336 Bench lavička HERO N Á V O D N A P O U Ž I T Í IN 1336 Bench lavička HERO Děkujeme, že jste se rozhodli pro koupi našeho produktu. Ačkoliv vynakládáme velké úsilí k zajištění kvality každého našeho 1 výrobku, ojediněle se

Více

AX-C800 Návod k obsluze

AX-C800 Návod k obsluze AX-C800 Návod k obsluze Bezpečnostní pokyny Abyste se vyhnuli úrazu elektrickým proudem nebo zranění: Nikdy nepřipojujte do dvou vstupních zdířek nebo do libovolné vstupní zdířky a uzemněné kostry napětí

Více

Biologie. Pracovní list č. 1 žákovská verze Téma: Tepová frekvence a tlak krve v klidu a po fyzické zátěži. Lektor: Mgr.

Biologie. Pracovní list č. 1 žákovská verze Téma: Tepová frekvence a tlak krve v klidu a po fyzické zátěži. Lektor: Mgr. www.projektsako.cz Biologie Pracovní list č. 1 žákovská verze Téma: Tepová frekvence a tlak krve v klidu a po fyzické zátěži Lektor: Mgr. Naděžda Kurowská Projekt: Reg. číslo: Student a konkurenceschopnost

Více

Ovládací panel pro nastavení a monitorování funkce interního teplotního regulátoru modulu UTI-INV-xx TECHNICKÝ MANUÁL. UTI-ATWD ovládací panel

Ovládací panel pro nastavení a monitorování funkce interního teplotního regulátoru modulu UTI-INV-xx TECHNICKÝ MANUÁL. UTI-ATWD ovládací panel Ovládací panel pro nastavení a monitorování funkce interního teplotního regulátoru modulu UTI-INV-xx TECHNICKÝ MANUÁL UTI-ATWD ovládací panel POUŽITÍ Ovládací panel UTI-ATWD (dále jen panel) slouží k uživatelskému

Více

Dětská jídelní židlička

Dětská jídelní židlička Dětská jídelní židlička Návod k obsluze www.babypoint.eu DŮLEŽITÉ, USCHOVEJTE PRO POZDĚJŠÍ POTŘEBU: ČTĚTE POZORNĚ! VAROVÁNÍ! Odstraňte plastový obal, v němž byla židlička zabalena, z dosahu dětí, hrozí

Více

Přenosný zdroj PZ-1. zdroj regulovaného proudu a napětí měření časového zpoždění relé, ochran a jiných přístrojů

Přenosný zdroj PZ-1. zdroj regulovaného proudu a napětí měření časového zpoždění relé, ochran a jiných přístrojů zdroj regulovaného proudu a napětí měření časového zpoždění relé, ochran a jiných přístrojů Použití: Přenosný zdroj PZ1 se používá jako zdroj regulovaného proudu nebo napětí a měření časového zpoždění

Více

Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR

Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR Lenka Gutová, Eva Pavelková SAK ČR Seminář MZ ČR 26.4.2007 Podpora řízení kvality v primární péči Je těžké měnit lidi, ale je možné změnit

Více

Telemedicína a asistivní technologie pro praxi

Telemedicína a asistivní technologie pro praxi Telemedicína a asistivní technologie pro praxi www.inspectlife.cz Mediinspect www.mediinspect.cz 2014 InspectLife hlavní služby a uživatelé InspectLife služby Telemonitoring glykemie InspectLife uživatelé

Více

BEZPEČNOST A OCHRANA ZDRAVÍ

BEZPEČNOST A OCHRANA ZDRAVÍ BEZPEČNOST A OCHRANA ZDRAVÍ druh předpisu : číslo: vnitřní směrnice 2/BOZP výtisk číslo: 1 Název: PROVÁDĚNÍ ŠKOLENÍ ZAMĚSTNANCŮ O BEZPEČNOSTI A OCHRANĚ ZDRAVÍ PŘI PRÁCI Obsah : 1. Základní ustanovení.

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Oddělení podpory zdraví, dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání: 22.5. 213 Místo: SZÚ Praha V rámci Dne

Více

Využití ergonomických CHECKLISTů v pracovním lékařství.

Využití ergonomických CHECKLISTů v pracovním lékařství. Využití ergonomických CHECKLISTů v pracovním lékařství. MUDr. Hana Lehocká, Ph.D. a kol. Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě Centrum zdravotnických služeb oddělení fyziologie a psychologie práce Prach

Více

Před uvedením do provozu si pozorně přečtěte návod k obsluze a uschovejte ho k dalšímu použití.

Před uvedením do provozu si pozorně přečtěte návod k obsluze a uschovejte ho k dalšímu použití. IGNITER Leister Process Technologies Galileo-Strasse 10 CH-6056 Kaegiswil/Switzerland Tel. +41 41 662 74 74 Fax +41 41 662 74 16 www.leister.com sales@leister.com Návod k obsluze (Překlad originálního

Více

ELEKTROTEPLO Kolín s.r.o.

ELEKTROTEPLO Kolín s.r.o. ELEKTROTEPLO Kolín s.r.o. PŘENOSNÁ SUŠÁRNA SVAŘOVACÍCH ELEKTROD PKS13 ELEKTROTEPLO Kolín s.r.o., Rybářská 56, 280 35 Kolín II tel.:321724628, 321720240 fax: 321722710 e-mail: elektroteplo@elektroteplo.cz

Více

KERN YKD Version 1.0 1/2007

KERN YKD Version 1.0 1/2007 KERN & Sohn GmbH Ziegelei 1 D-72336 Balingen-Frommern Postfach 40 52 72332 Balingen Tel. 0049 [0]7433-9933-0 Fax. 0049 [0]7433-9933-149 e-mail: info@kern-sohn.com Web: www.kern-sohn.com CZ Instrukce obsluhy

Více

PODSTROPNÍ VENTILÁTOR - DESTRATIFIKÁTOR

PODSTROPNÍ VENTILÁTOR - DESTRATIFIKÁTOR M A N D Í K TPM 048/05 PLATÍ OD: 1.2.2005 PODSTROPNÍ VENTILÁTOR - DESTRATIFIKÁTOR D1, D2, D3 Tyto technické podmínky stanovují řadu vyráběných velikostí podstropních ventilátorů. Platí pro výrobu, navrhování,

Více

Sundaram KS. Vysoce účinný sinusový měnič a nabíječ. Uživatelská konfigurace provozu. Snadná montáž. Detailní displej.

Sundaram KS. Vysoce účinný sinusový měnič a nabíječ. Uživatelská konfigurace provozu. Snadná montáž. Detailní displej. Sundaram KS Vysoce účinný sinusový měnič a nabíječ Sundaram KS 1K/2K/3K Sundaram KS 4K/5K > Střídač s čistým sinusovým průběhem > Výběr rozsahu vstupního napětí pro domácí spotřebiče a osobní počítače

Více

terapie během spánku... Katalog Home Nová generace fyzio-matrací pro domácí léčbu a relaxaci

terapie během spánku... Katalog Home Nová generace fyzio-matrací pro domácí léčbu a relaxaci terapie během spánku... Katalog Home Nová generace fyzio-matrací pro domácí léčbu a relaxaci technické inovace Devět zón pulzního magnetického pole 1 22 Mar 11 23 : 12 0. 000 s MAIN 5ms CH1 EDGE CH1 20V

Více

Testovací Kamera & Video Boreskop Provozní Manuál

Testovací Kamera & Video Boreskop Provozní Manuál Testovací Kamera & Video Boreskop Provozní Manuál Před uvedením tohoto přístroje do provozu si velmi pečlivě přečtěte důležité bezpečnostní informace, které součástí obsahu tohoto provozního manuálu. Obsah..

Více

1. Změny kategorizace ZP 2. 10 let zkušeností AZL

1. Změny kategorizace ZP 2. 10 let zkušeností AZL . Změny kategorizace ZP 2. let zkušeností AZL přednášející: Ing. Lenka Žďárská spoluautoři Ing. Zdeněk Švéda, Ing. Zdeněk Horáček Novela MDD Podklady: platné znění MDD/AIMD 93/42/EEC (se zapracovanou novelou

Více

MODULY ŘADY CFOX ZÁKLADNÍ DOKUMENTACE MODULU C-RC-0002R

MODULY ŘADY CFOX ZÁKLADNÍ DOKUMENTACE MODULU C-RC-0002R MODULY ŘADY CFOX ZÁKLADNÍ DOKUMENTACE MODULU C-RC-0002R 4. vydání - leden 2013 Dokumentace je také k dispozici on-line na www.tecomat.cz. 1. POPIS A PARAMETRY Modul C-RC-0002R je interierový ovladač určený

Více

Dodatek k návodu k obsluze a instalaci kotlů BENEKOV ODPOPELŇOVAČ C16, C26, C51 C16 P, C26 P, C51 P S16, S26

Dodatek k návodu k obsluze a instalaci kotlů BENEKOV ODPOPELŇOVAČ C16, C26, C51 C16 P, C26 P, C51 P S16, S26 Dodatek k návodu k obsluze a instalaci kotlů BENEKOV ODPOPELŇOVAČ Ke kotlům: R16, R26, R51 C16, C26, C51 C16 P, C26 P, C51 P S16, S26 Obsah 1. Popis odpopelňovače... 3 2. Montáž odpopelňovače ke kotli

Více

Procesní automatizační systém PC 8000. Stručné informace

Procesní automatizační systém PC 8000. Stručné informace Procesní automatizační systém Stručné Strana 2 PC systém se skládá z několika modulů Ovládací jednotka průmyslového počítače Více kontrolních jednotek (momentálně vždy 1x PAS a FEED) Síťová část a nepřetržité

Více

Masážní přístroj chodidel Jett 350 C

Masážní přístroj chodidel Jett 350 C Masážní přístroj chodidel Jett 350 C Uživatelská příručka Poslední revize: 17. 5. 2013 Upozornění: Před použitím, si prosím, pečlivě prostudujte tuto příručku a uschovejte ji pro budoucí použití. Obsah

Více

REFLEKTORY PLOCHÉ 100 W DO BAZÉNŮ

REFLEKTORY PLOCHÉ 100 W DO BAZÉNŮ REFLEKTORY PLOCHÉ 100 W DO BAZÉNŮ KÓD 00346-00361 NÁVOD NA MONTÁŽ A ÚDRŽBU - 1 - - 2 - Tento návod obsahuje důležité informace k zajištění bezpečnosti při montáži i provozování tohoto výrobku. Proto je

Více

Automatické testování netěsností vzduchem. Přístroje JWF na testování netěsností, série 400

Automatické testování netěsností vzduchem. Přístroje JWF na testování netěsností, série 400 Automatické testování netěsností vzduchem Přístroje JWF na testování netěsností, série 400 Nejmodernější technologie testování netěsností: Přístroje JWF pro testování netěsností, série 400 Pro každý postup

Více

Dräger Pac 5500 Jednoplynový detektor

Dräger Pac 5500 Jednoplynový detektor Dräger Pac 5500 Jednoplynový detektor Jeho specialitou je dlouhodobé nasazení: jednoplynový detektor Dräger Pac 5500 bez omezení životnosti je ideálním řešením pro rychlý a přesný osobní monitoring a detekci

Více

NÁVOD K OBSLUZE. Bezdrátový měřič spotřeby HA-104

NÁVOD K OBSLUZE. Bezdrátový měřič spotřeby HA-104 NÁVOD K OBSLUZE Bezdrátový měřič spotřeby HA-104 Obsah balení 1) Hlavní jednotka 2) Bezdrátový vysílač + čidlo 3) USB mini / USB 2.0 kabel Popis produktu Zařízení slouží k bezdrátovému měření spotřeby

Více

RCOT2001. Keramický ohřívač ORIGINÁLNÍ NÁVOD

RCOT2001. Keramický ohřívač ORIGINÁLNÍ NÁVOD RCOT2001 230V~50Hz 2000W CZ Keramický ohřívač ORIGINÁLNÍ NÁVOD S21 M05 Y2013 CZ NÁVOD K POUŽITÍ Ujistěte se, že přívod vzduchu a výstupní otvory nejsou blokovány. Aby se zabránilo jakémukoli nebezpečí

Více

TERM 2.8. Ekvitermní regulátor vytápění s třístavovou regulací TUV TERM 2.8. MAHRLO s.r.o. Ľudmily Podjavorinskej 535/11 916 01 Stará Turá

TERM 2.8. Ekvitermní regulátor vytápění s třístavovou regulací TUV TERM 2.8. MAHRLO s.r.o. Ľudmily Podjavorinskej 535/11 916 01 Stará Turá TERM 2.8 Ekvitermní regulátor vytápění s třístavovou regulací TUV TERM 2.8 Popis Mikroprocesorový dvouokruhový PI regulátor s analogovým ovládáním: ekvitermní programová regulace vytápění třístavová programová

Více

Napájecí zdroj PS2-60/27

Napájecí zdroj PS2-60/27 PROGRAMOVATELNÉ AUTOMATY ŘADY FOXTROT ZÁKLADNÍ DOKUMENTACE MODULU Napájecí zdroj PS2-60/27 1. vydání - listopad 2008 Dokumentace je také k dispozici on-line na www.tecomat.cz. 1. POPIS A PARAMETRY Základní

Více

P R O D U K T O V Ý L I S T

P R O D U K T O V Ý L I S T P R O D U K T O V Ý L I S T CIRKULAČNÍ BOX ZIRKON 160 Zvýšení chladícího a topného efektu větracích jednotek Rodinné domy a byty Větrání Chlazení Topení POPIS ZAŘÍZENÍ Cirkulační box ZIRKON je určen pro

Více

ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST LÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY

ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST LÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST LÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY Zákonná úprava Zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotních službách (ZSZS) upravuje poskytování SZS a s tím spojený výkon státní správy, práva a povinnosti

Více

Příručka praktického rádce zaměstnavatele podnikatele (vedoucího zaměstnance) pro oblast BOZP vyhrazených technických zařízení:

Příručka praktického rádce zaměstnavatele podnikatele (vedoucího zaměstnance) pro oblast BOZP vyhrazených technických zařízení: (vedoucího zaměstnance) pro oblast BOZP vyhrazených technických zařízení: - elektrických - zdvihacích - plynových - tlakových OBSAH: 1. Základní poţadavky na zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při

Více

Chladič na víno a šampaňské Návod k obsluze

Chladič na víno a šampaňské Návod k obsluze Chladič na víno a šampaňské Návod k obsluze Před uvedením tohoto výrobku do provozu se, prosím, seznamte s návodem k jeho obsluze, a to i v případě, že jste již obeznámeni s používáním výrobků podobného

Více

Praktická aplikace nové legislativy zdravotnických prostředků u klinických pracovišť. JUDr. Jakub Král, Ph.D.

Praktická aplikace nové legislativy zdravotnických prostředků u klinických pracovišť. JUDr. Jakub Král, Ph.D. Praktická aplikace nové legislativy zdravotnických prostředků u klinických pracovišť JUDr. Jakub Král, Ph.D. Brno 27. 11. 2015 Přehled právní úpravy zdravotnických prostředků a stručný výčet změn 2 Přehled

Více

Dopravné - 50,- Kč cesta na penzion POD LESEM. Masáže každý pátek od 16.00 hod. V jiné dny dle dohody,mimo čtvrtek. OBJEDNÁVKY NA PENZIONU!!!!!

Dopravné - 50,- Kč cesta na penzion POD LESEM. Masáže každý pátek od 16.00 hod. V jiné dny dle dohody,mimo čtvrtek. OBJEDNÁVKY NA PENZIONU!!!!! Masáž Cena Doba trvání Masáž šíje 100 Kč 20 min Masáž zad 200 Kč 40 min Masáž zad a šíje 250 Kč 60 min Masáž horních končetin 200 Kč 20 min Masáž dolních končetin 250 Kč 40 min Masáž hrudníku a břicha

Více

ISO 9001 a ISO 13485 aplikace na pracovištích sterilizace stručný přehled. Ing. Lenka Žďárská

ISO 9001 a ISO 13485 aplikace na pracovištích sterilizace stručný přehled. Ing. Lenka Žďárská ISO 9001 a ISO 13485 aplikace na pracovištích sterilizace stručný přehled Ing. Lenka Žďárská Proč systém kvality? Vyhláška 306/2012 Sb., příloha IV, článek IV.I., odstavec 2 Pro sterilizování zdravotnických

Více

POP-650. Návod k použití

POP-650. Návod k použití POP-650 Návod k použití VŠEOBECNÉ INFORMACE Účelem tohoto uživatelského manuálu je poskytnout všeobecné informace o pokladním terminálu POP- 650 a ukázat uživatelům jak provádět hardwarovou konfiguraci

Více

Manuál k obsluze simulátoru KKK ELO 2011 pro studenty, popis laboratorní úlohy

Manuál k obsluze simulátoru KKK ELO 2011 pro studenty, popis laboratorní úlohy Manuál k obsluze simulátoru KKK ELO 2011 pro studenty, popis laboratorní úlohy 1. Koncepce simulátoru a řídicího systému Uspřádání testovacího zařízení je navrženo tak, aby bylo možné nezávisle ovládat

Více