Totální pankreatektomie a její současné místo v léčbě onemocnění pankreatu

Transkript

1 Hereditárny Gastrointestinální angioedém onkologie: ako príčina přehledová bolestí práce brucha doi: /amgh Totální pankreatektomie a její současné místo v léčbě onemocnění pankreatu Total pancreatectomy and its cur rent place in the treatment of pancreatic diseases M. Ryska Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN VFN v Praze Souhrn: Totální pankreatektomie (TP) je výkonem, který je indikován pro benigní a maligní onemocnění pankreatu selektivně. U plánovaných výkonů v případě multifokální či rozsáhlé malignity, u chronické pankreatitidy většinou po provedeném primárním operačním výkonu, který nevedl k terapeutickému úspěchu. Z akutní indikace je TP prováděna jako tzv. salvage surgery u akutní pooperační pankreatitidy či v situacích, kdy nelze dokončit plánovanou parciální resekci. Výsledky v přežívání a hodnocení kvality života jsou obdobné jako u parciálních resekcí. Problémem zůstává identifikace nemocných, kteří s vysokou pravděpodobností z TP profitovat nebudou. Cílem souhrn ného sdělení je informovat gastroenterologickou veřejnost o současném místu TP u maligních i benigních onemocnění slinivky břišní. Klíčové místo v rozhodnutí provést TP náleží multidisciplinárnímu týmu a v ně kte rých případech peroperačně chirurgovi. Klíčová slova: karcinom pankreatu chronická pankreatitida totální pankreatektomie multidisciplinární tým Summary: Total pancreatectomy (TP) is a surgical procedure indicated selectively for patients with benign and malignant disease. In the case of malignancy, TP is indicated electively for multifocal or advanced disease, mostly for chronic pancreatitis after a non- -effective primary operation. TP is indicated as salvage surgery in cases of acute postoperative pancreatitis or in situations where it is not possible to complete the elective partial resection. With respect to survival and quality of life, the outcomes of TP patients are comparable to those of patients who have undergone partial resection. The exclusion of patients who have a high probability of not profiting from TP is still a problem. The aim of this review is to inform gastroenterologists about the current place of TP in the treatment of malignant and benign pancreatic diseases. A multidisciplinary team and a surgeon played key roles in all cases. Key words: pancreatic cancer chronic pancreatitis total pancreatectomy multidisciplinary team Úvod Parciální resekční výkon na pankreatu u malignity může být potenciálně kurativní v podobě radikální pankreatoduodenektomie, levostran né pankreatektomie či centrální resekce žlázy. U benigních onemocnění, především u konzervativně nezvládnutelné těžké chronické pankreatitidy, může být vedle drenážních duodenum-záchovných výkonů účin nou léčebnou metodou ke zmírnění obtíží nemocného a současně i k odstranění komplikace, např. stenózy duodena, distálního žlučovodu či důsledků levostran né portální hypertenze. Odstranění celé žlázy totální pankreatektomie (TP) je v uvedeném portfoliu operačních výkonů považováno i dnes za výkon spíše výjimečný, i když její indikace se v průběhu posledních let významně změnila. Peroperační mortalita resekčních výkonů a TP v posledním období významně klesla. Je tak možné vysledovat i změnu v indikacích k TP [1 6]. Současný literární přehled o TP pro benigní či maligní onemocnění slinivky břišní získaný pomocí databáze PubMed za léta obsahuje 772 ful l - textových přehledných a původních sdělení. U malignit se jednotlivá sdělení týkají především indikací [2,5,6], časných a pozdních komplikací [3], přežívání v závislosti na základním onemoc- nění a kvalitě života (QoL quality of life) [1,4]. U benigních onemocnění se autoři věnují především po TP navazující autotransplantaci Langerhansových ostrůvků v prevenci pooperačního diabetu, a to zejména u nemocných s chronickou pankreatitidou [7]. Historická poznámka Zatímco prvenství v provedení parciálního resekčního výkonu na slinivce je připisováno německému chirurgovi Kauschovi z roku 1912, až Whipple se ve 30. letech 20. století postaral o jeho širší publicitu [8], a to nehledě na vysokou pooperační úmrtnost dosahující 50 %. Původně několikadobý výkon byl teprve 408

2 Totální pankreatektomie a její Hereditárny současné angioedém místo v léčbě ako onemocnění príčina bolestí pankreatu brucha v roce 1941 Trimblem technicky uzpůsoben na výkon jednodobý. Kazuistické sdělení popisující TP pro karcinom publikoval v An nals of Surgery o dva roky později Rockey [9]. Výkon byl v té době nepochybně podmíněn velkou odvahou operatéra, nicméně jeho provedení se zásadně neliší od současného. Přínos TP pro pa cienta s onemocněním pankreatu poprvé systematicky analyzovali na skupině 65 nemocných s odstupem 30 let až Ihse et al [10]. Největším problémem překvapivě nebylo očekávané inzulinové kóma, ale časné chirurgické komplikace. Časná letalita výkonu přesahující 20 % byla brzdou širšímu klinickému uplatnění. Tu se podařilo významně snížit až v 90. letech 20. století, kdy Trede [11] v sestavě 52 TP z celkového počtu 285 resekovaných zaznamenal v časném pooperačním období pouze tři exity (5,8 %). Na základě nízké časné letality blížící se parciálním resekčním výkonům poukazovali protagonisté TP na její výhody s ohledem na poměrně vysoký výskyt multifokálního šíření karcinomu, jeho šíření do okrajů resekční linie a na možnost provést adekvátnější lymfadenektomii. Někteří chirurgové si u TP cenili především vyloučení rizika fatální pooperační pankreatitidy a dehiscence pankreatické anastomózy s rozvojem život ohrožujících pankreatických píštělí. Úvahy se týkaly i benigních indikací, zejména chronické pankreatitidy a rizika přehlédnutí karcinomu při tzv. neidentifikovatelných masách [12]. Naproti tomu skeptici poukazovali na pooperační rozvoj tzv. brittle diabetes a absenci trávicích enzymů. U chronické pankreatitidy zdůrazňovali nepřiměřenost tak rozsáhlého výkonu z benigní indikace [13]. Pozornost zaslouží práce Wil leta [14], který upozornil na 51% výskyt pozitivity resekční plochy s tím, že v případě její negativity u parciální resekce pro karcinom lze dosáhnout pětiletého přežití u 22 % operovaných. Zajímavým údajem nejen podpořil výhodu TP, ale studií předstihl o více než 10 let pozoruhodnou práci Verbeke [15]. Ta prokázala pomocí tzv. Leedského protokolu zpracování resekátu slinivky mikroskopicky pozitivní okraje u 85 % parciálně resekovaných nemocných. V případě negativního nálezu, tj. R0 resekce stanovené touto metodou, se 80 % pa cientů dožilo pěti let po operaci [16]. Současné indikace TP Je třeba zdůraznit, že TP by měla být prováděna výběrově. Důkazem toho je nejen absence standardní indikace k TP u karcinomu jako součásti doporučených postupů [17], ale zejména platného rozdělení nemocných na základě předoperačního stagingu na resekabilní, borderline resekabilní a neresekabilní z důvodů lokální pokročilosti či metastatického postižení. Toto rozdělení určuje provedení parciálního resekčního výkonu s potenciálním radikálním a kurativním cílem, nikoli indikací k TP. I u nemocných s benigním onemocněním pankreatu je indikace TP zvažována s ještě větší opatrností, a to s ohledem na potenciální problémy v pozdním pooperačním období (obtížně zvládnutelné hypoglykemické stavy). Indikace optimálního léčebného postupu u pa cienta s onemocněním pankreatu musí být stanovena v rámci multidisciplinárního týmu (MDT) radiolog, gastroenterolog, patolog chirurg, onkolog a to na pracovišti s vysokou frekvencí těchto nemocných. Pracoviště musí nejen rutin ně zvládat komplexní péči o tyto nemocné, ale mít schopnost reagovat na pravidelně prováděné audity výsledků a rozborů komplikací. Chirurg v tomto týmu nese odpovědnost nejen za časný výsledek resekčního výkonu, ale často v očích pa cienta a jemu blízkých i za délku přežívání a QoL [18]. Indikace TP u maligního onemocnění pankreatu V současné době je v souladu s literárními údaji [17] i s vlastními zkušenostmi [19,20] resekce pro maligní onemocnění pankreatu indikována u % nemocných. Z tohoto počtu se v % jedná o TP. Ta je v rámci MDT indikována elektivně, a to a) primárně, b) původně jako výkon resekční (ten je na základě peroperačního nálezu chirurgem konvertován na TP), c) u malé části nemocných je k TP přistoupeno urgentně jako k výkonu salvage surgery pro život ohrožující akutní pooperační pankreatitidu či pankreatickou píštěl typu C [1,5,21]. Do první skupiny v současné době zahrnujeme pa cienty, u kterých předpokládáme maligní nebo potenciálně maligní postižení slinivky v rozsahu přesahujícím možnosti parciální resekce intraduktální papilární mucinózní neoplazie, multifokální neoplazie ostrůvků, syndrom familiárního pankretického karcinomu. Dalšími indikacemi jsou nemocní s lokálně pokročilým nebo multifokálním karcinomem, rozsáhlým neuroendokrin ním tumorem nebo metastatickým postižením žlázy (např. při karcinomu ledviny). Ve druhé skupině se chirurg rozhoduje provést TP v případě většího rozsahu postižení, než bylo prezentováno na MDT, v případě peroperačního pozitivního odečtu resekční linie patologem a v posledním období u nemocných s vysokým rizikem vzniku pooperační pankreatické píštěle jedná se o nemocné s tzv. soft tis sue a filiformním ductus pancreaticus, kteří jsou ohroženi vysokým rizikem vzniku dehiscence pankreatické anastomózy v časném pooperačním období [2,3]. Indikace TP u benigního onemocnění pankreatu Pravděpodobně i po 20 letech lze souhlasit s názorem Rus sel la [22], že TP je indikována u nemocného s chronickou pankreatitidou jedině při konsenzu pa cienta, gastroenterologa a chirurga. A to na základě selhání medikamentózní a endoskopické léčby, na základě přetrvávajících neztlumitelných bolestí či při absenci efektu předchozího chirurgického výkonu. Většinou se jedná 409

3 Hereditárny Totální pankreatektomie angioedém ako a její príčina současné bolestí místo brucha v léčbě onemocnění pankreatu Současné výsledky TP Z analýzy 434 provedených TP pro primární maligní nádor pankreatu z let Hartwig et al [3] vyvozují, že TP je spojeno s mediánem přežívání 24,4 měsíce v případě benigního nálezu s pětiletým přežíváním 93,8 %, v případě duktálního adenokarcinomu 15,2 %. Hospitalizační letalita, tj. úmrtnost do 90. pooperačního dne, dosáhla v této sestavě 7,8 % s tím, že nezávislými rizikovými faktory byla krevní ztráta přesahující ml, operační čas delší než 420 min a arteriální reo předchozí drenážní výkony podle Freye nebo Begera, dříve prováděné longitudinální anastomózy jsou dnes považovány až na výjimky za neúčin né. Indikace TP je zvažována i u skupiny nemocných s hereditární pankretitidou a při endoskopicky neodstranitelných konkrementech v průběhu ductus pancreaticus. Za výhodu může být při indikaci k TP považována přítomnost na inzulinu závislého diabetu, a to zejména s ohledem na hodnocení QoL pooperačně [4,22]. V posledním období existují pracoviště, která zejména u mladých nemocných s chronickou pankreatitidou spojují TP s autotransplantací Langerhansových ostrůvků [7]. Jedná se o technicky náročnou přípravu buněčného substrátu, který je v průběhu operace nebo těsně po ní aplikován do portálního řečiště pa cienta. U nás první zprávu o použití autotransplantace po TP u pěti nemocných, nikoli však s chronickou pankreatitidou, ale s karcinomem slinivky, publikoval Kočík [23]. TP poznámka k chirurgickému výkonu Vlastní provedení výkonu bývá v souladu se standardně uváděným operačním postupem a snahou o minimalizaci peroperační krevní ztráty. A v případě malignity s adekvátní lymfadenektomií [24,25]. TP může být pro chirurga v resekční fázi při angioinvazivitě maligního ložiska či tvrdém zánětlivém peripankreatickém infiltrátu při chronické pankreatitidě, zejména po předchozích operacích, technicky obtížným výkonem. Významná portální hypertenze může dokonce provedení výkonu znemožnit. Právě krevní ztráta je považována za nezávislý nepříznivý faktor pooperačního vývoje. Naproti tomu rekonstrukční fáze je ve srovnání s parciálním výkonem jednodušší. Absence pankreatodigestivní anastomózy nebo slepé sutury pankreatického remnantu vylučuje vznik obávané pankreatické píštěle. Ve většině Obr. 1. Totální pankreatektomie u nemocného s IPMN resekát. Fig. 1. Total pancreatectomy in patients with IPMN the biopsy. sekce. Almond et al [2] uvádějí u elektivní skupiny 12,5% časnou pooperační letalitu s tím, že nejčastější pooperační komplikací byla sepse a pooperační krvácení. V populační studii National Cancer Database uvádí Johnston et al [6] časnou letalitu 9,3 %. Nicméně se jedná o údaj do 30. pooperačního dne. Velmi nízkou časnou letalitu TP na sestavě 147 nemocných uvádí Mül ler (4,8 %) [26]. V naší sestavě 37 nemocných (z celkového počtu 41) z let s elektivně provedenou TP dosáhla časná pooperační letalita měřená do 90. pooperačního dne 9,8 %. Neprokázali jsme závislost časné pooperační letality na definitivním nálezu patologa [21]. V případě urgentní indikace pro akutní pooperační pankreatitidu, kdy TP představuje de facto kompletizaci výkonu, tj. konverzi primárního parciálního výkonu na totální odstranění žlázy, se pooperační letalita pohybuje v rozmezí % [5]. Ze čtyř našich urgentně operovaných zemřeli dva pa cienti časně pooperačně [21]. Při vyloučení zemřelých v časném pooperačním období a nemocných, u kterých byla TP pro malignitu spojena s cévní rekonstrukcí, je pětileté přežívání po TP shodné s přežíváním po parciálním resekčním výkonu. Časná pooperační letalita je však vyšší zhruba dvojnásobně u parciálních resekcí se na specializovaných pracovišpřípadů je TP spojena se splenektomií, a to v rámci onkologické radikality či z důvodu nemožnosti zachovat nepoškozenou slezinnou žílu. Chirurg při TP může zprvu postupovat izolací duodena s hlavou pankreatu např. při původně plánované pankreatoduodenektomii s následnou konverzí na TP, nebo vyjme preparát en bloc (obr. 1). Podstatná je bezpečnost výkonu, snaha o onkologickou radikalitu a minimální krevní ztráta. V případě cévní resekce je vhodné provádět rekonstrukci s co nejmenší časovou prodlevou [24]. Preventivní podávání antibio tik je omezeno pouze na dobu operace. Vhodné je při operaci zavést nazojejunální sondu k časné enterální výživě. U pa cienta musí být pečlivě sledována pooperační hladina glykemie. 410

4 Totální pankreatektomie a její Hereditárny současné angioedém místo v léčbě ako onemocnění príčina bolestí pankreatu brucha Literatura 1. Watanabe Y, Ohtsuka T, Matsunage T et al. Long-term outcomes after total pancreatectomy: special reference to survivors liv ing conditions and quality of life. World J Surg 2015; 39(5): doi: / s Almond M, Roberts KJ, Hodson J et al. Chang ing indications for a total pancreatectomy: perspectives over a quarter of a century. HPB (Oxford) 2015; 17(5): doi: / hpb Hartwig W, Gluth A, Hinz U et al. Total pancreatectomy for primary pancreatic neoplasms. Ann Surg 2015; 261(3): doi: / SLA Epelboym I, Win ner M, DiNorcia J et al. Quality of life in patiens after total panctích pohybuje mezi 2 a 4 % [2 4]. Nicméně obě skupiny nemocných nejsou srovnatelné. Skupina TP je stran časných výsledků operace znevýhodněna okolnostmi, pro které byla parciální resekce považována za nedostatečnou nebo neproveditelnou (rozsah postižení, technická náročnost apod.). Randomizaci pa cientů provést nelze. U TP z indikace chronické pankreatitidy je vhodné hodnotit výsledky léčby s větším časovým odstupem [27]. Výskyt pooperačních komplikací po TP se pohybuje mezi 25 a 69 % [1,26]. Ve srovnání s parciální resekcí pankreatu, ať se jedná o pankreatoduodenektomii s hrozbou insuficience pankreatodigestivní anastomózy nebo o levostran nou pankreatektomii s nebezpečím úniku pankreatické šťávy ze slepé sutury ponechané části pankreatu, vytvoření pankreatické píštěle nehrozí. Pokud rozdělíme pooperační komplikace, tak chirurgické je nutné řešit u % a interní u % nemocných po TP s tím, že s nutností provést relaparotomii musíme počítat zhruba v % [3,26]. Podobně jako u pankreatoduodenektomie, prodlouženou dobu vyprazdňování žaludku můžeme zaznamenat u téměř 20 %, nitrobřišní a ran né infekce u 18 % a pooperační krvácení u 7 % nemocných. Větší incidence komplikací se v časném pooperačním období vyskytuje u nemocných v souvislosti s přidruženou cévní resekcí. Průměrná doba hospitalizace nemocných po TP se neliší od pa cientů po resekčním výkonu. Pooperační vznik tzv. brittle diabetes s potenciálním těžko ovlivnitelným výskytem hypoglykemických stavů je nadále předmětem diskuzí. Asi u 60 % nemocných je jedním z příznaků rozvoje karcinomu pankreatu porucha glukózové tolerance, asi ve 20 % vznikne diabetes mel litus (DM) 2. typu po resekčním výkonu. Chronická pankreatitida toto procento zvyšuje [28]. TP je jednoznačně příčinou pooperačního diabetu a pa cienti po tomto výkonu jsou srovnáváni s nemocnými s DM 1. typu [2] reatectomy is comparable with quality of life in patiens who undergo a partial pancreatic resection. J Surg Res 2014; 187(1): doi: / j.js s Nentwich MF, El Gam mal AT, Lemcke T et al. Salvage completion pancreatectom ies as damage control for post-pancreatic surgery complications: a single-center retrospective analysis. World J Surg 2015; 39(6): doi: / s Johnston WC, Hoen HM, Cas sera MA et al. Total pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: review of the National Cancer Data Base. HPB (Oxford) 2016; 18(1): doi: / j. hpb Fazlalizadeh R, Moghadamyeghaneh Z, Demirjian AN et al. Total pancreatectomy and islet autotransplantation: a decade nationwide analysis. World J Transplant 2016; 6(1): doi: / wjt.v6.i Whipple AO, Parsons WB, Mul lins CR. Treatment of carcinoma of ampul la of vater. Ann Surg 1935; 102(4): Rockey EW. Total pancreatectomy for carcinoma: case report. Ann Surg 1943; 118(4): Ihse I, Lilja P, Arnesjö B et al. Total pancreatectomy for cancer. An appraisal of 65 cases. Ann Surg 1977; 186(6): Trede M, Schwall G. The complications of pancreatectomy. Ann Surg 1988; 207(1): Martin RF, Rossi RL. Pancreatoduodenectomy with or without pylorus preservation. In: Beger HG, Warshaw AL, Buchler ME et al. The Pancreas. Oxford: Blackwell Science 1998: Andrén- Sanberg A, Ihse I. Factors influenc ing survival after total pancreatectomy in patients with pancreatic cancer. Ann Surg 1983; 198(5): Wil let CG, Lewandrowski K, Warshaw AL et al. Resection margins in carcinoma of the head of the pancreas. Implications for radiation therapy. Ann Surg 1993; 217(2): Verbeke CS, Leitch D, Menon KV et al. Redefin ing the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg 2006; 93(10): Verbeke CS, Menon KV. Redefin ing resection margin status in pancreatic cancer. HPB (Oxford) 2009; 11(4): doi: / j x. 17. Ducreux M, Cuhna AS, Caramel la C et al. Cancer of the pancreas: ESMO clinical practice guidelines for dia gnosis, treatment and fol low-up. Ann Oncol 2015; 26 (Suppl 5): v56 v68. doi: / annonc/ mdv Ryska M, Dušek L, Pohnán R et al. Kvalita života je důležitým faktorem indikační rozvahy u nemocných s karcinomem pans obdobnými změnami hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA 1c ) a odpovídajícími komplikacemi. Horší výsledky vykazují nemocní, u kterých byla TP provedena pro chronickou pankreatitidu [29]. Pooperační dispenzarizace musí být proto vedena i tímto směrem. QoL po TP hodnotí pa cient paralelně s délkou přežívání. Nehledě na používání neporovnatelných hodnot získaných generickými (SF 36) a specifickými (většinou EORTC QLQ-C30, modul PAN 26) dotazníky lze zaznamenat, že QoL nemocných po TP a po parciálních resekčních výkonech se významně neliší [1,4,27]. Závěr TP je v současné době výkonem, který má srovnatelnou pooperační letalitu a morbiditu s parciálními resekčními výkony. Jeho indikace, podobně jako u resekčních výkonů, podléhá multioborovému týmu, a to na pracovištích specializovaných na komplexní léčbu onemocnění pankreatu. Provedení TP automaticky neznamená ve srovnání s parciálním resekčním výkonem onkologickou radikalizaci léčby. U části pa cientů však totální odstranění žlázy umožňuje radikální výkon provést. Cenou je vznik pooperačního diabetu srovnatelného s DM 1. typu. TP zůstává i nadále výkonem selektivním, který má své místo v chirurgické léčbě onemocnění slinivky břišní. 411

5 Hereditárny Totální pankreatektomie angioedém ako a její príčina současné bolestí místo brucha v léčbě onemocnění pankreatu kreatu. Multicentrická prospektivní studie. Rozhl Chir 2012; 91(4): Ryska M, Rudis J. Pancreatic fistula and postoperative pancreatitis after pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer. Hepatobiliary Surg Nutr 2014; 3: Ryska M. Předoperační stag ing u nemocného s karcinomem pankreatu. Gastroent Hepatol 2015; 69(6): doi: / amgh Ryska M, Rudiš J, Bělina F et al. Totální pankreatektomie. Retrospektivní klinická studie. RvCH In pres s. 22. Rus sell RC. Surgical failures total pancreatectomy. In: Beger HG, War ren RS, Büchler MW et al. The Pancreas. Oxford: Blackwell Science 1998; Kocik M, Lipar K, Saudek F et al. Pancreatic islet autotransplantation after com - pletion pancreatectomy for pancreatic fistula after hemipancreatoduodenectomy for carcinoma. Transplant Proc 2014; 46(6): doi: / j.trans - proceed Kulu Y, Schmied BM, Werner J et al. Total pancreatectomy for pancreatic cancer: indications and operative technique. HPB (Oxford) 2009; 11(6): doi: / j x. 25. Tol JAMG, Gouma DJ, Bas si C et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014; 156(3): doi: / j.surg Mül ler MW, Friess H, Kleeff J et al. Is there still a role for total pancreatectomy? Ann Surg 2007; 246(6): Behrman SW, Mul loy M. Total pancreatectomy for the treatment of chronic pancreatitis: indications, otcomes, and recommendations. Am Surg 2006; 72(4): Wu JM, Ho TW, Kuo TC et al. Glycemic change after pancreaticoduodenectomy: a population-based study. Medicine (Baltimore) 2015; 94(27): e1109. doi: / MD Jethwa P, Sodergren M, Lala A et al. Diabetic control after total pancreatectomy. Dig Liver Dis 2006; 38(6): Podpořeno MO1012. Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy. The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted: prof. MU Dr. Miroslav Ryska, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN VFN U Vojenské nemocnice Praha 6 miroslav.ryska@uvn.cz I. národní kongres gastrointestinální onkologie s mezinárodní účastí I. National Congress of Gastrointestinal Oncology with international participation listopadu 2016 / November 3 5, 2016 Hotel Diplomat, Praha / Prague Pořadatelé: Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP Česká chirurgická společnost ČLS JEP Česká onkologická společnost ČLS JEP Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Česká radiologická společnost ČLS JEP Společnost českých patologů ČLS JEP Sekretariát kongresu: GUARANT International, Na Pankráci 17, Praha 4 Tel.: , fax: NKGIO2016@guarant.cz 412