Kapitoly. z kardiologie pro praktické lékaře. z obsahu. Co nového v problematice hypertenze? Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Kapitoly. z kardiologie pro praktické lékaře. z obsahu. Co nového v problematice hypertenze? Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie"

Transkript

1 Kapitoly Ročník 3 Číslo 1/2011 z kardiologie pro praktické lékaře PODPOŘENO EDUKAČNÍMI GRANTY SPOLEČNOSTÍ TEVA A VALEANT z obsahu Co nového v problematice hypertenze? Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? Rosuvastatin Využití automatických externích defibrilátorů Binge drinking je nebezpečnější než častá střídmá konzumace alkoholu

2 80 mg, 160 mg Zkrácená informace o přípravku Valsartan Teva 40 mg, Valsartan Teva 80 mg, Valsartan Teva 160 mg potahované tablety Účinná látka: valsartanum Indikace: hypertenze, esenciální hypertenze, recentní infarkt myokardu, léčba klinicky stabilních pacientů se symptomatickým srdečním selháním nebo asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé komory po recentním (12 hodin-10 dní) infarktu myokardu, srdeční selhání. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, těžká porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Zvláštní upozornění: u pacientů s bilaterální nebo stenózou renálních artérií nebo stenózou artérie jedné ledviny nebylo bezpečné použití valsartanu potvrzeno. Speciální opatrnost je třeba u pacientů trpících stenózou aortální nebo dvojcípé chlopně nebo hypertrofickou bstrukční kardiomyopatií. Úprava dávky u pacientů s clearance kreatininu >10 ml/min není nutná. U kombinace valsartanu s ACE inhibitorem a/nebo betablokátorem nebyl pozorován přídatný klinický přínos, ale naopak bylo zvýšeno riziko nežádoucích účinků. Proto nejsou tyto kombinace doporučeny. Podávání valsartanu pacientům po infarktu myokardu a pacientům se srdečním selháním vede obvykle k určitému snížení krevního tlaku, ale přerušení léčby není obvykle nutné. U pacientů, jejichž funkce ledvin může být závislá na aktivitě renin-angiotenzinového systému (například pacienti se závažným městnavým srdečním selháním) byla léčba inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin spojena s oligurií a/nebo progresivní azotémií a ve vzácných případech s akutním selháním ledvin a/nebo úmrtím. Těhotenství a kojení: podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství a během kojení nedoporučuje. Během druhého a třetího trimestru těhotenství je podávání kontraindikováno. Nežádoucí účinky: v kontrolovaných klinických studiích u pacientů s hypertenzí byla celková incidence nežádoucích účinků srovnatelná s placebem a je konzistentní s farmakologií valsartanu. Incidence nežádoucích účinků se nejevila být vázána na dávku nebo délku léčby a nebyl prokázán také žádný vztah k pohlaví, věku nebo rase. Často se objevily závratě, posturální závratě, hypotenze, ortostatická hypotenze, selhání a porucha funkce ledvin. Interakce: souběžné použití se suplementy obsahujícími draslík, diuretiky šetřícími draslík, náhradami soli obsahujícími draslík nebo jinými látkami, které mohou zvýšit hladiny draslíku (heparin, atd.) není doporučeno. Není doporučeno souběžné použití s lithiem. Při souběžném použití s nesteroidními protizánětlivými léky, včetně selektivních inhibitorů COX-2, kyseliny acetylsalicylové >3 g/denně a neselektivních NSAIDs je doporučena opatrnost. Dávkování a způsob podání: hypertenze:doporučená počáteční dávka valsartanu je 80 mg jednou denně. Zřetelného antihypertenzního účinku je dosaženo do 2 týdnů a maximálního účinku je dosaženo do 4 týdnů. U některých pacientů může být dávka zvýšena na 160 mg a maximálně na 320 mg. Recentní infarkt myokardu: u klinicky stabilních pacientů může být léčba zahájena již 12 hodin po infarktu myokardu. Po počáteční dávce dvakrát denně 20 mg by měl být valsartan titrován na 40 mg, 80 mg a 160 mg dvakrát denně v průběhu několika následujících týdnů. Cílová maximální dávka je 160 mg dvakrát denně. Srdeční selhání:doporučená počáteční dávka valsartanu je 40 mg dvakrát denně. Vytitrování na 80 mg a 160 mg dvakrát denně by mělo být provedeno postupnou titrací v intervalech nejméně dvou týdnů až na nejvyšší dávku tolerovanou pacientem. Vyhodnocení funkce ledvin by mělo být vždy součástí hodnocení stavu pacientů po infarktu myokardu.valsartan není doporučen k podávání u dětí mladších 18 let. Valsartan může být užíván nezávisle na jídle a má být podáván s vodou. Tablety lze dělit na dvě stejné poloviny. Velikost balení: 1, 7, 14, 15, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98, 100 a 280 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 58/615/09-C; 58/616/09-C; 58/617/09-C Poslední revize textu: Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, Praha 8, tel.: , fax:

3 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře Kap Kardiol 2011; 3 (1): 1 40 REDAKČNÍ RADA Předseda Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Členové Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Praha, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Otto Herber, praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., vedoucí vědecký pracovník Kardiocentrum, FN v Motole, Praha Vydavatel: Obsah Editorial... 2 Co nového v problematice hypertenze?... 3 R. Cífková, M. Souček Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie R. Češka Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? J. Hradec Rosuvastatin M. Vrablík Automatické externí defibrilátory a jejich využití T. Janota Komentář: O. Herber Jednorázové pití ( binge drinking ) je daleko nebezpečnější než častá střídmá konzumace alkoholu M. Šamánek, Z. Urbanová Na Moráni 5, Praha 2 IČ: Tel.: ; fax: e mail: Periodicita: vychází 4 ročně Šéfredaktorka: Bc. Jitka Štěrbová Redakce: Mgr. Dagmar Lipovská, Mgr. Klára Procházková Grafická úprava a zlom: Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil 2011 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí ro vána ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo vání v jaké koli formě či jakýmkoli způ so bem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná zory autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřej ňo vaných příspěvků. Registrováno pod číslem MK ČR E ISSN Podpořeno edukačními granty společností Vydáno v Praze dne Kasuistika Temporální arteriitida jako příčina mozkové smrti J. Housová, B. Rosová, D. Housa Z Historie kardiologie Srdce jako krevní pumpa Nad výročím objevu krevního oběhu F. Houdek Zobrazovací metody Perforace koronární tepny při perkutánní intervenci S. Šimek, J. Horák, A. Linhart Nemocný s opakovanými atakami akutního levostranného srdečního selhání J. Král Z literatury: Léčení hypertenze renální denervací sympatiku /7/ BMI a celková mortalita /13/ Ionizující záření při lékařském vyšetření /21/ Komprese hrudníku není horší resuscitační metodou než umělé dýchání /25/ Pití alkoholu prospívá také pacientům po aortokoronárním bypassu /31/ Trend rizikových faktorů v Evropě /40/ Na obálce tohoto čísla Nahoře: Prolaps zadního cípu mitrální chlopně zabrazený jícnovou echokardiografií. Dole: Prolaps zadního cípu mitrální chlopně. Perioperační nález po otevření levé síně. Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D., Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

4 Vážení praktičtí lékaři, kolegyně, kolegové, dostáváte do rukou první letošní číslo časopisu, který již ve svém názvu jasně říká, že je určen Vám. Je to první číslo již třetího ročníku časopisu pod současným názvem Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. Historie tohoto časopisu je však daleko delší, čítá letos již 13 let a časopis během ní prošel různými mutacemi a permutacemi. Měnil se jeho název, měnili se jeho sponzoři. Co však zůstávalo po celou tu dobu konstantní, bylo jeho zaměření na kardiovaskulární medicínu, jeho určení pro praktické lékaře, vydavatel, většina členů redakční rady a hlavně jejich trvající a neutuchající zaujetí a nadšení pro práci pro časopis. Připomeňme si nejprve ve stručnosti historii časopisu. Začala v roce 1997, kdy prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., spolu s Mgr. Jaroslavem Hořejším a s několika nadšenými spolupracovníky zahájili projekt Dopisy vašemu srdci. Společnost BMS tento projekt sponzorovala. Dopisy byly určeny pro nemocné, ale k nim se dostávaly prostřednictvím jejich ošetřujících lékařů, většinou praktických lékařů pro dospělé, jimž pomáhaly jako užitečná edukační pomůcka. Seznamovaly srozumitelnou formou nemocné s příčinami, symptomatologií, diagnostikou, prevencí a léčbou kardiovaskulárních onemocnění. Po dvou letech, v roce 1999, se tento projekt transformoval do podoby časopisu Kapitoly z kardiologie pro lékaře v praxi, který vycházel po dobu sedmi let čtyřikrát ročně a byl distribuován více než lékařů v celé republice. V roce 2005 časopis změnil sponzora stala se jím farmaceutická společnost Zentiva i název na Kardiologie v primární péči, frekvence vydávání časopisu čtyřikrát do roka zůstala zachována. V roce 2009 přebírá štafetu nový sponzor společnost Teva a název časopisu se modifikuje na Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. A konečně, zatím poslední změna přichází v letošním roce s číslem, které právě dostáváte. Název časopisu zůstává nezměněn, stejně tak i redakční rada a vydavatel, ale o sponzorské náklady se budou dělit dvě farmaceutické společnosti Teva a VALEANT. Postupně se vykrystalizovala poměrně stálá obsahová struktura časopisu. Základem jsou přehledové články o aktuál ních problémech a novinkách z těch oblastí, které se praktických lékařů bezprostředně týkají, a nejvíce je proto zajímají, jako je hypertenze, ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, dyslipidémie, chronické srdeční selhání a další. Tyto články jsou vždy psány předními odborníky na danou problematiku, často samotnými členy redakční rady. Podle mého názoru byla velmi zdařilá čísla, v nichž byla většina článků věnována jednomu tématu. V loňském roce to bylo číslo 1/2010 věnované fibrilaci síní a monotematické číslo 4/2010 věnované komplexnímu pohledu na problematiku cévních mozkových příhod. V podobných monotematických číslech bychom chtěli pokračovat i letos, v edičním plánu je číslo věnované akutním koronárním příhodám a další, věnované problematice diabetes mellitus. Pravidelnou rubrikou se staly zajímavé kasuistiky, z nichž by měl vždy vyplývat nějaký zevšeobecňující závěr a poučení. V další pravidelné rubrice jsme se snažili postupně shrnout indikace, limity a interpretace některých diagnostických metod, s jejichž výsledky praktičtí lékaři běžně přicházejí do styku. V loňském roce to např. byly ambulantní monitorování krevního tlaku, testování tolerance zátěže šestiminutovým testem chůzí, spiroergometrie a ultrazvukové vyšetření karotických tepen. Dalšími pravidelnými rubrikami jsou ukázky zobrazovacích metod, jednak neinvazivních, zejména ultrazvukových, jednak invazivních. Mají formu buď jednoduché obrazové kasuistiky, nebo ukázek nálezů při určité klinické situaci, např. při pátrání po možném zdroji embolizace do CNS apod. Pan ing. František Houdek vytváří další pravidelnou a podle mého názoru mimořádně zajímavou rubriku časopisu Z historie kardiologie. Jeho články z minulého roku o nejslavnějším doktorovi světa Williamu Oslerovi, otci elektrokardiografie Willemu Einthovenovi a průkopníkovi nitrohrudní chirurgie Ferdinandu Sauerbruchovi patří nepochybně k všeobecnému vzdělání každého lékaře, a navíc jsou psány velmi zábavnou formou, takže je opravdu radost si je přečíst. Takřka pravidelnou rubrikou se stávají i články prof. Šamánka o účincích pití alkoholu na zdravotní stav organismu, ať již prospěšných, nebo škodlivých. Jsa vyhlášený odborník nejenom na dětskou kardiologii, ale i na víno, píše pan profesor zasvěceně a velmi rád o blahodárných kardiovaskulárních účincích přiměřeného pití vína. K pravidelným rubrikám časopisu vlastně patří i pěkné, zajímavé a poučné obrázky na obálce časopisu, které pro nás v minulém roce připravil kardiochirurg prof. Jan Dominik a jeho spolupracovníci z FN v Hradci Králové. Tímto mu za ně dodatečně děkuji. Nemohu nezmínit redakční radu. Pan prof. Milan Šamánek v ní táhne káru od začátku. On stál jako duchovní otec u zrodu projektu Dopisy vašemu srdci a pak byl sedm let předsedou redakční rady Kapitol z kardiologie pro lékaře v praxi. Bylo pro mne velkou ctí, že si mne pro novou etapu časopisu v podobě Kardiologie v primární péči vybral jako svého nástupce. Na začátku loňského roku vystřídal v redakční radě diabetologa prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc., MUDr. Otto Herber, praktický lékař v Kralupech nad Vltavou, zaměstnanec Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK a místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Jsem přesvědčen, že tato změna přispěla k tomu, že časopis bude lépe odpovídat potřebám a představám praktických lékařů, pro které je určen. A konečně, ale rozhodně nikoli v poslední řadě, chci poděkovat sponzorům, vydavateli časopisu, společnosti MEDICAL TRIBUNE CZ, a zejména jejímu bývalému šéfredaktorovi a jednateli Mgr. Jaroslavovi Hořejšímu, který spolu s prof. Šamánkem táhnul tu káru od samého začátku až do loňského roku. Za vzornou technickou a jazykovou úpravu, kterou všichni považujeme za naprostou samozřejmost, patří dík oběma redaktorkám, Mgr. Dagmar Lipovské a Mgr. Kláře Procházkové. Přeji Vám, čtenářům, úspěšný rok s dalším ročníkem časopisu, který se snažíme se vší zodpovědností pro Vás připravovat. Jménem redakční rady její předseda prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., F.E.S.C. 2 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(1)

5 Co nového v problematice hypertenze? Renata Cífková,*, ** Miroslav Souček*** * Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Praha ** II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha *** II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno SOUHRN V roce 2010 se objevily dvě základní novinky v problematice hypertenze. Denervace renálního sympatiku katetrizační cestou představuje novou metodu v léčbě rezistentní hypertenze. První randomizovaná studie Symplicity HTN 2 Trial prokázala významné snížení hodnoty krevního tlaku za šest měsíců po výkonu. S výjimkou přechodné bradykardie u 13 % pacientů nebyly popsány závažnější komplikace bezprostředně související s výkonem. Druhou zásadní novinkou je objevení variability krevního tlaku jako prognostického ukazatele kardiovaskulárních příhod. Nejsilnějším prediktorem kardiovaskulárního rizika je dlouhodobá variabilita krevního tlaku měřená mezi jednotlivými návštěvami. Rozdílný účinek antihypertenziv na variabilitu krevního tlaku může vysvětlit rozdíly v účinnosti, zejména v ovlivnění prognózy léčených hypertoniků. Výsledky nezpochybňují význam běžného měření krevního tlaku a jeho snížení k cílovým hodnotám, nýbrž přinášejí silné argumenty pro paralelní sledování variability krevního tlaku mezi jednotlivými návštěvami. (Kap Kardiol 2011; 3: 3 7) KLÍČOVÁ SLOVA denervace renálního sympatiku rezistentní hypertenze variabilita krevního tlaku V roce 2010 se objevily dvě zásadní novinky v problematice hypertenze. První je nový přístup v léčbě rezistentní hypertenze pomocí denervace renálního sympatiku katetrizační cestou. Druhým novým poznatkem je zjištění, že variabilita krevního tlaku má zásadní prognostický význam pro riziko kardiovaskulárních příhod. Denervace renálních tepen Hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které postihuje % dospělé populace ve vyspělých zemích. Cílových hodnot krevního tlaku dosahuje maximálně polovina léčených hypertoniků v obecné populaci. Denervace renálního sympatiku tak představuje zcela nový přístup v léčbě hypertenze. Sympatická inervace ledvin přispívá k rozvoji a udržení hypertenze. Sympatická nervová vlákna vycházející z ledvin stimulují uvolňování reninu, zvyšují tubulární reabsorpci sodíku a snižují průtok krve ledvinami. Aferentní signály z ledvin ovlivňují centrální odpověď sympatiku, a tím přispívají k neurogenní hypertenzi. Před zavedením antihypertenziv představovala chirurgicky prováděná neselektivní sympatektomie účinný způsob léčby hypertenze. Endovaskulární katetrizační technika umožňuje selektivní denervaci ledvin pomocí radiofrekvenční ablace. Zvlášť vyvinuté katétry (Symplicity Catheter System; Ardian, Mountain View, Kalifornie, USA) se zavádějí do lumen renální tepny cestou a. femoralis s cílem zasáhnout nervy uložené v adventicii renální tepny (obr. 1). První případ použití této techniky u člověka 1 ukázal úspěšnou denervaci ledvin s následným poklesem sympatické aktivity a uvolňování reninu současně s poklesem aktivity centrálního sympatiku. Studie bezpečnosti a proveditelnosti této techniky prokázala významný pokles krevního tlaku bez závažných komplikací souvisejících s výkonem. 2 V listopadu 2010 byla publikována randomizovaná kontrolovaná studie Symplicity HTN 2 Trial, 3 která zahrnula pacienty s rezistentní hypertenzí. Šlo o multicentrickou prospektivní studii, do níž byli zařazeni pacienti ve věku let (průměr 58 ± 12 let) se systolickým krevním tlakem 160 mm Hg ( 150 mm Hg u diabetiků 2. typu) i při užívání tří a více antihypertenziv. Vylučovacími kritérii byly odhadovaná glomerulární filtrace < 45 ml/min/1,73 m 2, diabetes mellitus 1. typu, kontraindikace k vyšetření magnetickou rezonancí, významná chlopenní vada, těhotenství nebo plánované R. Cífková, M. Souček Co nového v problematice hypertenze? 3

6 Obr. 1 Anatomie renálního sympatiku ]] Vyrůstá z Th10 L1 ]] Probíhá podél renální tepny až do ledviny ]] Primárně je uložen v adventicii Media Adventicie Renální nervy těhotenství a infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris nebo cévní mozková příhoda v předchozích šesti měsících. Screening byl prováděn ve 24 centrech v Evropě, Austrálii a na Novém Zélandu. Jako součást screeningového vyšetření bylo vyžadováno měření krevního tlaku v domácím prostředí dvakrát denně pomocí automatického přístroje a doložení adherence k léčbě po dobu dvou týdnů. Pacienti s hemodynamicky významnou stenózou renální tepny, předchozí intervencí na renálních tepnách nebo s anatomickým uspořádáním renálních tepen neumožňujících výkon (definováno jako průměr < 4 mm a délka < 20 mm nebo > 1 hlavní renální tepna) nebyli zařazeni. Před randomizací byly stanoveny sérové koncentrace kreatininu a cystatinu C, poměr albuminu a kreatininu v moči a byla provedena 24hodinová monitorace krevního tlaku. Pacienti byli náhodným způsobem zařazeni do intervenované nebo kontrolní skupiny. V žádné ze skupin nebylo povoleno měnit dávky antihypertenziv, pokud se to neukázalo jako nezbytné vzhledem ke změnám krevního tlaku nebo vzhledem k symptomům. Kontrolní vyšetření byla prováděna za jeden, tři a šest měsíců po výkonu. Po šesti měsících bylo zopakováno i 24hodinové monitorování krevního tlaku. U pacientů s renální denervací bylo po šesti měsících provedeno vyšetření duplexním ultrazvukem, v případě významných abnormalit CT nebo MR angiografie. Primárním hodnoceným parametrem byla změna hodnoty systolického krevního tlaku (vstupní hodnota šest měsíců) měřeného při ambulantní kontrole (Omron HEM 705 s tištěným výstupem). Sekundárními hodnocenými parametry byly bezprostřední a dlouhodobá bezpečnost výkonu (pokles odhadované GF > 25 % nebo nová stenóza > 60 % potvrzená angiograficky), složený kardiovaskulární parametr (infarkt myokardu, náhlá srdeční smrt, nově se objevivší srdeční selhání, úmrtí v důsledku progredujícího srdečního selhání, CMP, revaskularizace, amputace dolních končetin, úmrtí v souvislosti s ICHDK, dialýza, úmrtí na renální selhání, hospitalizace pro emergentní stavy v důsledku hypertenze nezpůsobené nedodržováním předepsané léčby a hospitalizace pro fibrilaci síní), změna krevního tlaku při 24hodinovém monitorování a při měření krevního tlaku v domácím prostředí. V období od června 2009 do ledna 2010 bylo randomizováno 106 pacientů. Kontrolní data po šesti měsících byla získána u 49 nemocných s denervací a u 51 pacientů z kontrolní skupiny. Kontrolní vyšetření nebylo provedeno u tří pacientů v každé skupině, protože pacienti buď vzali zpět svůj informovaný souhlas, nebo se nedostavili ke kontrolnímu vyšetření. Krevní tlak měřený v ambulanci poklesl ve skupině pacientů, u nichž byla provedena renální denervace, o 32/12 mm Hg (p < 0,0001). Naproti tomu krevní tlak se neměnil v kontrolní skupině (+1/0 mm Hg; p = NS) (obr. 2). Hodnoty krevního tlaku při 24hodinovém monitorování a při měření krevního tlaku v domácím prostředí se měnily podobně jako krevní tlak měřený při ambulantních kontrolách. Nebyly zaznamenány žádné závažné komplikace vztahující se k výkonu; sedm (13 %) pacientů z 52, kterým byla provedena renální denervace, mělo během výkonu transitorní bradykardii vyžadující podání atropinu. Renální funkce se neměnily v žádné skupině. Celkem pět pacientů (tři s renální denervací a dva v kontrolní skupině) bylo hospitalizováno pro emergentní stavy v důsledku hypertenze. Renální denervace katetrizační cestou představuje novou metodu v léčbě hypertenze. Dorůstání sympatických nervových vláken může teoreticky oslabit účinek výkonu. Dorůstání sympatiku se objevuje u transplantovaných orgánů, nicméně obnovení funkce renálního sympatiku u pacientů po transplantaci ledvin zatím nebylo popsáno. K definitivnímu zhodnocení nové metody je třeba dlouhodobé sledování pacientů a rozšíření počtu nemocných v randomizovaných studiích. Obr. 2 Změny TK při ambulantních kontrolách po jednom, třech a šesti měsících od renální denervace Variabilita stk vyjádřená jako SD stk KAPITOLY Z 1 KARDIOLOGIE 000 PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(1) Změna TK (počáteční hodnota 6 měs., mm Hg) Pacienti 20* 0 Renální denervace * Kontrolní skupina 32* 12* 1 měs. 1 měs. 3 měs. 3 měs. 6 měs. 6 měs. stk dtk stk dtk stk dtk * p < 0,0001; p < 0,002; p < 0,005. dtk diastolický krevní tlak, stk systolický krevní tlak 1 0 Primární hodnocený parametr

7 1 měs. 1 měs. 3 měs. 3 měs. 6 měs. 6 měs. stk dtk stk dtk stk dtk * p < 0,0001; p < 0,002; p < 0,005. dtk diastolický krevní tlak, stk systolický krevní tlak Primární hodnocený parametr Variabilita krevního tlaku prognostický marker výskytu kardiovaskulárních příhod? Současná doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze se zaměřují převážně na dosažení cílových hodnot krevního tlaku při běžném měření. Nové analýzy studie ASCOT BPLA ukazují, že variabilita krevního tlaku (TK) je mnohem silnějším prediktorem cévních mozkových příhod i ischemické choroby srdeční než průměrné hodnoty tlaku naměřené v průběhu hodnocení. Subanalýza studie ASCOT BPLA 4 hodnotila variabilitu systolického i diastolického TK mezi jednotlivými návštěvami (visit to visit variability VVV), v průběhu návštěv (within visit variability) a při ambulantním monitorování TK (ABPM) a zároveň sledovala rozdíly v maximálních hodnotách dosažených tlaků mezi léčebnými větvemi (amlodipin ± perindopril vs. atenolol ± bendroflumethiazid) a stanovila vzájemnou korelaci těchto parametrů s výskytem kardiovaskulárních příhod. Variabilita TK byla vyjádřena jako směrodatná odchylka (standard deviation SD), koeficient variability (coefficient of variation CV) a změna SD nekorelující s průměrným TK (variability independent of mean VIM). Toto klinické hodnocení se opírá o 1,12 milionu měření v průběhu pěti let a má tedy velice silnou výpovědní hodnotu, protože většina předešlých prací hodnotících variabilitu TK se opírala spíše o hodnocení krátkodobé variability TK s použitím ABPM. Variabilita TK byla zaznamenávána až po šestém měsíci léčby, tj. po dosažení alespoň částečné kontroly průměrného TK. K určení, do jaké míry zodpovídají změny průměrného TK a variability TK za snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody (CMP) a koronárních příhod, byl využit Coxův model. Variabilita TK se během sledování měnila v amlodipinové větvi klesala, zatímco v atenololové větvi stoupala (obr. 3) a tyto změny mezi jednotlivými léčebnými větvemi byly mnohem významnější než změny v ovlivnění průměrného systolického TK (stk). Ve skupině léčené atenololem ± thiazidem byl během sledování zaznamenán stk 200 mm Hg u dvojnásobně vyššího počtu pacientů než ve skupině amlodipinu ± perindoprilu. Ještě významnější rozdíly byly u výskytu stk 180 mm Hg: u 19 % pacientů ve skupině léčené atenololem ± thiazidem vs. u 9 % pacientů léčených amlodipinem ± perindoprilem. Variabilita stk mezi jednotlivými návštěvami (visit to visit variability) byla statisticky významně nižší v amlodipinové větvi ve srovnání s atenololovou SD 10,99 vs. 13,42 (p < 0,0001); CV 7,87 vs. 9,41 (tab. 1). Podobně se významně lišila i variabilita stk, v průběhu návštěvy (within visit variability), ve skupině pacientů léčených amlodipinem ± perindoprilem ve srovnání s pacienty léčenými atenololem ± thiazidem SD 5,42 vs. 5,91 (p < 0,0001) a rovněž nižší variabilita stk byla během 24hodinového monitorování TK (p < 0,0001). V případě diastolického TK (dtk) byly nálezy podobné. Obr. 3 Vztah mezi variabilitou systolického krevního tlaku a výskytem CMP Souhrnný poměr rozptylů Pacienti 1, Variabilita stk vyjádřená jako SD stk Decily měření Decily měření Výskyt příhod po decilech v léčených skupinách pacientů Amlodipin Atenolol atenolol Výskyt CMP amlodipin Jaký byl klinický dopad zjištěných rozdílů v ovlivnění variability TK? Variabilita TK měřeného opakovaně v rámci jedné návštěvy a variabilita 1 TK hodnocená během 24hodinového monitorování TK předpovídá kardiovaskulární riziko, nicméně zdaleka nejsilnějším prediktorem kardiovaskulárního rizika je dlouhodobá variabilita TK měřená mezi jednotlivými návštěvami lékaře od návštěvy k návštěvě. Sní 0,75 BKK BKK-NDHP D ARB ACEI BB AB placebo žení rizika CMP zcela zřetelně koreluje se snížením variability stk mezi jednotlivými Léčba návštěvami (po adjustaci k hodnotě SD vyjadřující VVV stk (HR: 0,94; 95% CI 0,81 1,10; p = 0,47) (obr. 3). Podobné nálezy byly zaznamenány i v případě rizika koronárních příhod. Adjustace na variabilitu dtk korelovala s výskytem CMP i koronárních příhod méně než variabilita stk. V analýze se objevily některé další zajímavé poznatky: vyšší věk, kouření v anamnéze, diabetes mellitus a předchozí cévní onemocnění jsou spojeny s větší variabilitou TK a všechny tyto faktory jsou indikátory menší pružnosti cév. Zdá se, že variabilita TK vypovídá o větší rigiditě cév, a je známo, že tato ztráta pružnosti je předzvěstí cévních onemocnění. Autoři rozebírají též možné vysvětlení úzké korelace mezi výkyvy TK a výskytem CMP. Mozek R. Cífková, M. Souček Co nového v problematice hypertenze? 5

8 Změna TK (počáteční hodnota * 24* 40 32* 50 Tab. 1 Výsledky 1 měs. 1 měs. měření variability 3 měs. 3 klinického měs. stk 6 měs. v léčených 6 měs. skupinách (parametry vypočítané ze všech měření od 6. měsíce po randomizaci) stk dtk stk dtk stk dtk Výskyt stk 180 mm Hg 9,1 % (851) 19,2 % (1 776) 10,1 % (9,1 11,1) Variabilita stk vyjádřená jako SD stk Variabilita mezi návštěvami SD stk CV stk VIM stk ,99 (4,79) 7,87 (3,23) 11,14 (4,52) 13,42 (5,77) 9,41 (3,78) 13,13 (5,21) 2,43 (2,36 2,50) 1,54 (1,49 1,59) 1,99 (1,93 2,05) Variabilita 400 v průběhu návštěvy SD stk ,42 (0,02) 5,91 (0,02) 0,49 (0,44 0,54) CI interval spolehlivosti, 1 2 CV 3 koeficient 4 5 variability, SD 9 směrodatná 10 odchylka, VIM změna SD nekorelující s průměrným TK Decily měření Pacienti * Parametr Primární Amlodipinová hodnocený větev Atenololová větev n = parametr n = Rozdíl (95% CI) * p < 0,0001; p < 0,002; p < 0,005. dtk diastolický krevní tlak, stk systolický krevní tlak Průměr (SD) Průměr (SD) Průměrný stk 139,1 (11,1) 141,8 (13,0) 2,68 (2,58 2,78) Maximální stk 157,4 (16,1) 164,2 (18,9) 6,80 (6,68 6,92) netoleruje nestabilitu TK nebo Výskyt jeho CMP výkyvy dobře, objevují se drobné 4 atrofie mozkové tkáně, subkortikální léze a postižení kognitivních funkcí. Rothwell 3 v další práci na téma prognostický význam variability TK mezi jednotlivými návštěvami, maximální stk a epizodická hypertenze 5 potvrzuje, že zvýše 2 ná variabilita 1 stk mezi návštěvami je silným prediktorem rizika výskytu CMP. Pacienti léčení pro hypertenzi, kteří mají dobrou 0 kontrolu průměrného TK, ale vysokou reziduální 0 variabilitu stk, 5 mají 6 7 až 8 pětkrát 9 10 vyšší riziko CMP ve srovnání s pacienty, Decily měření kteří mají nízkou variabilitu Výskyt stk příhod (dle po decilech analýz v studie léčených ASCOT BPLA). skupinách pacientůzjištěná souvislost Amlodipin mezi variabilitou TK 26 a rizikem CMP 21 36je pravděpodobně Atenolol kauzální: Léčba založená na amlodipinu ve srovnání s léčbou založenou na atenololu atenolol má zcela amlodipin opačný (protichůdný) účinek na variabilitu TK u daných pacientů (variabilita mezi návštěvami, v průběhu návštěv, sledována při Souhrnný poměr rozptylů 1,50 1 0,75 BKK BKK-NDHP D ARB ACEI BB AB placebo Léčba Obr. 4 Vliv různých antihypertenziv na variabilitu TK BBK NDHP blokátory kalciových kanálů non-dihydro pyridinového typu, D nekličková diuretika, ARB blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II, ACEI inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, BB beta-blokátory, AB alfa 1 -blokátory ABPM) a tento účinek je zcela nezávislý na ovlivnění průměrného TK. 2. Snížení počtu příhod ve studii ASCOT BPLA, které není možno přisoudit rozdílu v ovlivnění průměrných hodnot TK v jednotlivých léčebných větvích, může být vysvětleno právě odlišným účinkem na dlouhodobou variabilitu stk. 3. I v jiné studii MRC (Medical Research Council) atenolol zvyšoval variabilitu TK mezi jednotlivými návštěvami v porovnání s placebem, a v prvních dvou až třech letech trvání studie vůbec neovlivnil výskyt CMP, ten se snížil až poté, co byla přidána léčba blokátory kalciových kanálů (BKK) či diuretikem. Nelze konstatovat, že účinek specifických léčiv na variabilitu TK použitých ve studiích ASCOT BPLA je nezbytně účinkem skupiny antihypertenziv. Nicméně i další práce 6 zahrnující randomizované studie antihypertenziv došly k závěrům, že blokátory kalciových kanálů (zejména amlodipin) mají nejsilnější účinek na snížení variability TK (obr. 4) a jsou spojeny s nejlepší prevencí CMP bez ohledu na hodnoty průměrného TK, zatímco beta blokátory variabilitu TK v závislosti na dávce zvyšují a byly z hlediska prevence CMP nejméně účinné. Thiazidová diuretika jsou schopna též snížit variabilitu TK, ale v menším rozsahu než blokátory kalciových kanálů. Tyto výsledky se mohou ukázat jako obzvláště důležité, zejména pokud se potvrdí, že antihypertenziva snižující centrální aortální TK jsou ze stejných lékových skupin jako léky snižující dlouhodobě variabilitu TK. V případě uvedených analýz studie ASCOT BPLA je zatím tato souvislost zřejmá, neboť léčba amlodipinem ± perindoprilem v dříve publikované podstudii CAFE snížila centrální aortální TK statisticky významně více než léčba atenololem ± thiazidovým diuretikem (průměrný rozdíl: 4,3 mm Hg, p < 0,0001). 7 6 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(1)

9 Z posledních údajů tedy vyplývá, že rozdílný účinek jednotlivých léčiv na variabilitu TK může vysvětlit rozdíly v klinické účinnosti zejména v ovlivnění prognózy léčených pacientů s hypertenzí. Výsledky nezpochybňují význam běžného měření TK a jeho snížení k cílovým hodnotám, pouze přinášejí silné argumenty pro paralelní sledování variability TK mezi jednotlivými návštěvami, protože tyto výkyvy jako prognostický marker mohou velmi dobře běžné měření TK doplnit. Výběr medikace by měl tato nová zjištění postupně zohlednit. Klíčovým poznatkem je, že nelze ignorovat zdánlivě náhodné výkyvy TK; informují nás o pacientovu riziku, a proto by v případě, že pacient s vysokou variabilitou TK není léčen blokátory kalciových kanálů, měla být zvážena úprava medikace tak, aby tuto lékovou skupinu obsahovala. LITERATURA 1. Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, et al. Renal sympathetic nerve ablation for uncontrolled hypertension. N Engl J Med 2009;361: Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof of principle cohort study. Lancet 2009;373: Symplicity HTN 2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment resistant hypertension (The Symplicity HTN 2 trial): a randomized controlled trial. Lancet 2010;376: Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Effect of β blockers and calcium channel blockers on within individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurol 2010;9: Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit to visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010;375: Webb AJS, Fischer U, Mehta Z, et al. Effects of antihypertensive drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta analysis. Lancet 2010;375: Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. Differential impact of blood pressure lowering drugs on central aortic blood pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006;113: Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009. Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Je přednostou II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Věnuje se především problematice hypertenze. Je dlouholetým členem výboru České společnosti pro hypertenzi a v současné době v něm zastává funkci sekretáře. ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Vídeňská 800, Praha 4, e mail: LÉČENÍ HYPERTENZE RENÁLNÍ DENERVACÍ SYMPATIKU Práce zveřejněná v časopise Lancet přináší výsledky léčby hypertenze, která vzdoruje medikamentóznímu léčení. Při něm byla při katetrizaci provedena denervace ledvin. Účinek léčby byl hodnocen podle změn krevního tlaku za šest měsíců po katetrizaci. Na této randomizované studii se podílelo celkem 24 center. Byli do ní zařazeni pacienti s tlakem 160 mm Hg nebo vyšším, který se nepodařilo snížit třemi nebo více léky. Od června 2009 do ledna 2010 byl změřen krevní tlak s odstupem šesti měsíců od katetrizační denervace ledvin u 49 z 52 pacientů, u nichž katetrizační denervace proběhla a u 51 z 54 kontrol bez denervace sympatiku. Výchozí hodnoty krevního tlaku se u obou skupin nelišily. U skupiny, která byla indikována k denervaci sympatiku, byl naměřen krevní tlak 178/96 mm Hg, u kontrolní skupiny 178/97 mm Hg. Po šesti měsících se snížil po katetrizační denervaci sympatiku o 32/12 mm Hg (SD 23/11) (p < 0,0001). U kontrolní skupiny se krevní tlak změnil za šest měsíců pouze o 1/0 mm Hg. Rozdíl tlaku mezi skupinou léčenou a neléčenou byl 33/11 mm Hg (p < 0,0001). Katetrizace nebyly zatíženy žádnou komplikací. Zdá se, že denervace sympatické pleteně ledvin bude vítanou pomůckou v léčbě hypertenze rezistentní k farmakoterapii. V České republice již o denervaci sympatiku referoval doc. MUDr. Petr Neužil, Ph.D., z Nemocnice Na Homolce. Symplicity HTN 2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment resistant hypertension (The Symplicity HTN 2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376: Ondřichová L. NNH prošlapává cestu v intervenční léčbě hypertenze. Med Tribune 2010;6(28):B2. MŠ R. Cífková, M. Souček Co nového v problematice hypertenze? 7

10 Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011 Richard Češka 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN Hyperlipoproteinémie/dyslipidémie představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Celkový a především pak LDL cholesterol jsou jak významným rizikovým faktorem, tak primárním cílovým ukazatelem v léčbě a prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Existují důkazy z epidemiologických i intervenčních studií, které souvislost mezi koncentrací LDL cholesterolu, respektive jejím snižováním na straně jedné a výskytem kardiovaskulárních onemocnění na straně druhé potvrzují. Otázkou je, zda je prospěch z léčby statiny jednoznačně vysvětlitelný ovlivněním lipidů, anebo zda hrají významnější roli tzv. pleiotropní účinky statinů? O stěžejním významu snižování LDL cholesterolu svědčí výsledky dosažené nefarmakologickou agresivní léčbou. LDL aferéza vede prokazatelně k regresi aterosklerózy u nemocných s familiární hypercholesterolémií. Nedávno publikovaná analýza studie POSCH prokázala nejen pozitivní účinky na lipidy, ale především snížení kardiovaskulární, a dokonce i celkové mortality! Nejvíce důkazů při snižování cholesterolu ve srovnání s ostatními lékovými skupinami existuje pro statiny. Ojedinělé negativní zprávy o účincích statinů je potřeba interpretovat objektivně a opatrně. Navíc existuje možnost kombinační léčby (statiny a ezetimib, pryskyřice a niacin). V poslední době nabývá na významu problém tzv. reziduálního rizika, zaměřený především na otázky nedostatečně řešené nízké koncentrace HDL cholesterolu a zvýšené koncentrace triglyceridů. Vzhledem k významu HDL cholesterolu dochází k přesunu od měření kvantity HDL cholesterolu k hodnocení kvality HDL částic a k hodnocení jejich schopnosti antiaterogenního působení (např. tzv. efluxní kapacity). Z hlediska farmakoterapie je nejvýznamnější uvedení kombinace niacin/laropiprant do klinické praxe. Ve vývoji je několik slibných lékových skupin, které HDL pozitivně ovlivňují. Vycházejí první studie s novými inhibitory CETP (cholesteryl ester transfer protein) (studie DEFINE s anacetrapibem), ale i se zcela novými experimentálními léky. (Kap Kardiol 2011; 3: 8 13) KLÍČOVÁ SLOVA hyperlipoproteinémie dyslipidémie LDL cholesterol HDL cholesterol statiny ileální bypass niacin anacetrapib Úvod aneb za všechnou mohou koblihy Při úvaze o tom, jak pojmout článek o novinkách v oblasti hyperlipoproteinémie/dyslipidémie (HLP/DLP), mne původně ani nenapadlo opakovat známá fakta o vysokém kardiovaskulárním riziku u nemocných s hypercholesterolémií, eventuálně s dyslipidémií s nízkým HDL cholesterolem a hypertriglyceridémií. Nicméně čas od času se nám dostanou do ruky zajímavé a ohromující nové informace z podivných zdrojů a stává se, že se na ně pak pacienti ptají. Poslední velkou vlnu zájmu vzbudil článek Velká cholesterolová lež dr. Dwighta Lundella šířený na internetu, jehož česká verze byla publikována na stránkách Píše například: Jako kardiochirurg jsem vykonal více než operací srdce, a dnes přišel den, abych napravil svůj omyl lékařskými a vědeckými fakty. My lékaři jsme se mýlili. A uvádí, že lidé mají infarkty, i když se snižuje cholesterol statiny. A vysvětlením je potom trochu zkreslená, trochu simplifikovaná, v každém případě ale zavádějící představa o neškodnosti cholesterolu, zbytečnosti hypolipidemické léčby, a naopak o zcela dominantní úloze pokrmů, jako jsou např. koblihy. (Nechci tvrdit, že koblihy jsou zdravé, hlavní problém je v odmítání jasně prokázané cholesterolové hypotézy.) Pacientům (a nebylo jich málo) jsem vysvětlil, že kardiochirurg není obvykle největším expertem na etiopatogenezi aterosklerózy či na preventivní kardiologii. Když mi však přišla oficiální žádost z Ministerstva zdravotnictví ČR o vyjádření odborné společnosti k tomuto problému, pochopil jsem, že je třeba se i takovýmito výkřiky zabývat podrobněji. Nemyslím si, že mezi čtenáři bude mnoho (zda vůbec nějaký) příznivců dr. Lundella. Následující řádky berte proto, prosím, především jako souhrn možné argumentace, s jejíž pomocí můžeme některá pochybná tvrzení poměrně snadno vyvracet. 8 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(1)

11 > Zdroj: Atherosclerosis 1999;142: Výsledky epidemiologických studií i výsledky studií intervenčních prokázaly zcela jednoznačně, že snížení LDL cholesterolu je provázeno snížením výskytu kardiovaskulárních příhod, kardiovaskulární mortality, a dokonce i mortality celkové. Lze dokonce uzavřít, že snížení LDL cholesterolu o každé jedno procento vede ke snížení výskytu % kardiovaskulárních onemocnění o 1 2 %. Pro ilustraci uvádím výsledky Studie sedmi zemí a první velké 100 intervenční 80 studie, tzv. cholestyraminové studie (obr. 1, 2). 60 Samozřejmě že kromě epidemiologických studií máme 40 v současnosti 20 nejvíce důkazů pro pozitivní účinky snižování 0 koncentrace LDL cholesterolu ze studií se statiny. Zde se pak nabízí otázka, zda je užitek z léčby jednoznačně vysvětlitelný ovlivněním lipidů, anebo zda hrají významnější roli tzv pleiotropní účinky statinů? O stěžejním významu snižování LDL > 79 cholesterolu nás přesvědčí výsledky dosažené nefarmakologickou agresivní léčbou. Zdroj: Atherosclerosis 1999;142: LDL aferéza vede prokazatelně k regresi aterosklerózy u nemocných s familiární hypercholesterolémií. V roce 2010 prezentované výsledky z 25letého sledování po studii POSCH (ileální bypass indikovaný pro HLP) potvrzují snížení celkové (18 %) i kardiovaskulární mortality (8 %) v operované skupině navzdory tomu, že neoperovaní byli výrazně častěji léčeni statiny a to dokonce osmkrát častěji. Vysvětlení těchto i dalších pozitivních 80 výsledků samozřejmě lze interpretovat 35% snížení jako LDL cholesterolu účinek 38% redukce LDL cholesterolu a 4% 49% vzestupu snížení KV HDL rizika cholesterolu, který zůstal konstantní i po 25 letech sledování. Kombinovaný 60 11% cílový snížení ukazatel LDL cholesterolu mortality a fatálního a nefatálního infarktu 19% snížení myokardu KV rizika byl redukován o 35 % (p < 0,01). Navíc 40byla prokázána diference o 25,4 % ve prospěch chirurgicky intervenované skupiny, pokud jde o nutnost revaskularizační 20 procedury (p < 0,001). Tyto pozitivní nálezy dosáhly statistické významnosti u nemocných 0 s EF > 50 0 %, naopak 10 u nemocných 20 s 30 EF < 50 % 40 nebyly tyto 50 pozitivní výsledky statisticky významné. Snížení LDL cholesterolu 7 9 (%) Další argumenty pro význam snižování cholesterolu nám poskytuje sama příroda. Přirozený model těžké familiární hypercholesterolémie (FH) způsobené defektem Snížení KV rizika Úmrtí na ICHS/1 000 mužů 17,5 3,3 84,3 2,1 5,3 2,5 3, severní Evropa USA jižní Evropa, 10 vnitrozemí Srbsko jižní Evropa, 5 Středozemí Japonsko 0 2,60 3,25 3,90 4,50 5,15 5,80 6,45 7,10 7,75 8,40 9,05 (100) (125) (150) (175) (200) (225) (250) (275) (300) (325) (350) Celkový cholesterol v séru, mmol/l (mg/dl) Obr. 1 Sérová koncentrace cholesterolu a mortalita: Studie sedmi zemí 1, Snížení KV rizika Obr. 2 Vztah mezi snížením LDL cholesterolu a snížením KV rizika (studie LRC CPPT) LDL receptoru 35 může být takovým příkladem. Časná manifestace ICHS i mortality u heterozygotů je severní známá. Evropa 30 A podíváme li se na obrázek 3, je jednoznačné, že snížení 25 mortality na ICHS u mladých nemocných USA s FH ve věku let souvisí s uvedením statinů, tedy léků, které nejvíce ovlivňují 15 LDL cholesterol, do klinické praxe. jižní Evropa, Jiným genetickým příkladem může být výskyt ICHS 10 vnitrozemí ve vztahu k Srbsko cholesterolémii v souvislosti jižní Evropa, s mutacemi enzymu 5PCSK9. Dlouhověcí pacienti s Středozemí nízkou koncentrací LDL cholesterolu měli mutaci Japonsko 0 v genu pro PCSK9. Ti, kteří měli těžší mutaci tohoto enzymu, měli LDL cholesterol snížen (100) (125) o (150) 1 mmol/l, (175) (200) a protože (225) (250) toto (275) snížení (300) (325) bylo (350) ce 2,60 3,25 3,90 4,50 5,15 5,80 6,45 7,10 7,75 8,40 9,05 loživotní, výskyt ICHS u nich byl o neuvěřitelných 88 % nižší než v běžné Celkový populaci. cholesterol Nemocní v séru, mmol/l s lehčí (mg/dl) mutací, kteří měli LDL cholesterol snížen pouze o 0,52 mmol/l, měli výskyt ICHS snížen o 47 %. Úmrtí na ICHS/1 000 mužů % snížení LDL cholesterolu 19% snížení KV rizika 35% snížení LDL cholesterolu 49% snížení KV rizika Snížení LDL cholesterolu (%) Statiny další důkazy, ale i statiny a diabetes mellitus 2. typu Existuje skutečně jen velmi málo léků či lékových skupin, které mají své účinky podloženy tak jednoznačně a tak % , ,3 84,3 2, > 79 2,5 3,6 Obr. 3 Familiární hypercholesterolémie kardiovaskulární mortalita 5,3 1, Zdroj: Atherosclerosis 1999;142: R. Češka Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie % snížení LDL cholesterolu 9

12 pozitivně jako statiny. Přesto je dobré upozornit na výsledky obrovské metaanalýzy ( pacientů zařazených do statinových studií), publikované v loňském roce. 1 Ta potvrdila několik známých a uzavřela několik diskutovaných skutečností. ]] Každé snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l přináší snížení KV rizika v průměru o 20 %. ]] Intenzivní léčba vyšší dávkou či účinnějším statinem přináší větší účinek než léčba obvyklá. ]] Léčba je účinná prakticky u všech předdefinovaných skupin pacientů. ]] Léčba statiny je bezpečná. Tyto skutečnosti dokumentují obrázky 4 a 5. Autoři metaanalýzy primárně preventivních studií u nízkorizikové populace z Cochrane Institute se částečně zamýšlejí nad širokou indikací statinů u nemocných s nízkým kardiovaskulárním rizikem a lehce ji zpochybňují. Při pohledu na tabulku 1 nemohu ale než konstatovat, že neznám mnoho léčiv, která přinášejí tak jednoznačné zlepšení prognózy našim nemocným (dokonce i v sekundární prevenci). A tak v souladu s další recentně prezentovanou metaanalýzou z Oxfordu, která dopadla ještě pozitivněji, si myslím, že s nadsázkou platí přidávejme statiny do pitné vody. V nedávné době vydaly kontrolní úřady včetně SÚKL varování týkající se rizika rozvoje diabetu 2. typu, a to konkrétně pro rosuvastatin (na základě dat ze studie JUPITER). Od té doby velmi často odpovídám na dotazy typu: Nejsou ty statiny a hlavně rosuvastatin nebezpečné? Domnívám se, že je třeba odpovědět na obě otázky. Statiny skutečně zvyšují riziko rozvoje diabetu 2. typu u nemocných starších než 60 let. Mechanismus tohoto účinku není znám, ani to, proč tento účinek nepozorujeme u mladších nemocných. Podle nedávno publikované metaanalýzy více než nemocných zařazených do klinických studií lze říci, že tento účinek je přítomný u většiny (téměř u všech) statinů a je závislý na tom, jak účinně statiny snižují koncentraci LDL cholesterolu. Čím výraznější je působení na LDL cholesterol, tím pravděpodobnější je rozvoj diabetu 2. typu. Pro vztah mezi statiny a diabetem si zapamatujme číslo devět! Statiny zvyšují riziko rozvoje diabetu 2. typu o 9 %. Přínos léčby je devětkrát vyšší než riziko. A to je zásadní. Podáním statinů prokazatelně zlepšujeme prognózu nemocných a snižujeme kardiovaskulární riziko. Rozvoj diabetu 2. typu (který je dobře kontrolovatelný) je sice nepříjemnou, ale nikoli zásadní komplikací (tab. 2). Při diskusi o vztahu statinů a diabetu 2. typu bychom neměli opomíjet ani to, že kompenzaci diabetu 2. typu zhoršuje i další vynikající hypolipidemikum niacin. Niacin má stejně jako statiny z klinického hlediska jednoznačně pozitivní kardiovaskulární účinky navzdory vzestupu glykémie. Glykémii tedy opět kontrolujeme, ale její mírný vzestup není v žádném případě důvodem ke změně hypolipidemické terapie. HDL cholesterol cíl terapie nemocných s obezitou a metabolickým syndromem? V poslední době je asi vůbec největší pozornost v oblasti studia i klinických účinků HLP a DLP věnována HDL cholesterolu. V této oblasti nacházíme také velký počet nových klinických studií i výsledků experimentálních prací, které mají za cíl objasnit antiaterogenní, ale i pro aterogenní působení HDL cholesterolu. 2 I proto se budeme této problematice věnovat trochu podrobněji. Na jedné straně jsou nezvratné důkazy pro to, že HDL cholesterol a jeho zvýšení je spojeno se snížením kardiovaskulárního rizika a působí antiaterogenně, na druhé straně některé léčebné strategie, které zvyšují koncentraci HDL, nedosahují jednoznačných výsledků. 3,4 Dokonce ani první studie s látkami ovlivňujícími HDL cholesterol Počet příhod (% za rok) Relativní riziko (CI) při redukci Statin Kontrola LDL cholesterolu o 1 mmol/l Nefatální IM (0,9 %) (1,2 %) 0,74 (0,69 0,78) KV úmrtí (0,5 %) (0,6 %) 0,80 (0,73 0,86) Jakákoli velká KV příhoda (1,3 %) (1,7 %) 0,76 (0,73 0,79) CABG 816 (0,3 %) (0,4 %) 0,76 (0,69 0,83) PTCA 601 (0,2 %) 775 (0,3 %) 0,78 (0,69 0,89) Nespecifikováno (0,6 %) (0,8 %) 0,76 (0,70 0,83) Jakákoli koronární revaskularizace (1,2 %) (1,6 %) 0,76 (0,73 0,80) Ischemická CMP 987 (0,4 %) (0,5 %) 0,80 (0,73 0,88) Hemoragická CMP 188 (0,1 %) 163 (0,1 %) 1,10 (0,86 1,42) CMP nejasné příčiny 555 (0,2 %) 629 (0,2 %) 0,88 (0,76 1,02) Jakákoli CMP (0,7 %) (0,8 %) 0,85 (0,80 0,90) Jakákoli velká vaskulární příhoda (2,8 %) (3,6 %) 0,79 (0,77 0,81) 99% nebo 95% interval spolehlivosti (CI) 99% nebo 95% interval spolehlivosti (CI) 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Ve prospěch Ve prospěch léčby léčby 0,4 statiny 0,6 0,8 bez 1 statinů 1,2 1,4 Obr. 4 Vliv statinů na velké KV příhody při redukci LDL cholesterolu o 1 mmol/l 10 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(1)

13 Počet příhod (% za rok) Relativní riziko (CI) při redukci LDL Agresivní léčba statiny Obvyklá léčba statiny cholesterolu o 1 mmol/l Nefatální IM (1,3 %) (1,5 %) 0,71 (0,58 0,87) KV úmrtí 645 (0,7 %) 694 (0,7 %) 0,85 (0,63 1,15) Jakákoli velká KV příhoda (1,9 %) (2,2 %) 0,74 (0,65 0,85) CABG 637 (0,7 %) 731 (0,9 %) 0,72 (0,55 0,95) PTCA (1,3 %) (1,8 %) 0,60 (0,50 0,71) Nespecifikováno 447 (0,5 %) 502 (0,6 %) 0,78 (0,58 1,04) Jakákoli koronární revaskularizace (2,6 %) (3,2 %) 0,66 (0,60 0,73) Ischemická CMP 440 (0,5 %) 526 (0,6 %) 0,69 (0,50 0,95) Hemoragická CMP 69 (0,1 %) 57 (0,1 %) 1,39 (0,57 3,39) CMP nejasné příčiny 63 (0,1 %) 80 (0,1 %) 0,63 (0,24 1,66) Jakákoli CMP 572 (0,6 %) 663 (0,7 %) 0,74 (0,59 0,92) Jakákoli velká vaskulární příhoda (4,5 %) (5,3 %) 0,72 (0,66 0,78) 99% nebo 95% interval spolehlivosti (CI) 99% nebo 95% interval spolehlivosti (CI) 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Ve prospěch agresivní Ve prospěch obvyklé 0,4 léčby 0,6 statiny 0,8 1 1,2 léčby 1,4 statiny Obr. 5 Vliv agresivní versus obvyklé léčby statiny na velké KV příhody při redukci LDL cholesterolu o 1 mmol/l nejvíce, s inhibitory CETP, 5 nedopadly pozitivně. První lék této skupiny, torcetrapib, byl těsně před uvedením do klinické praxe stažen z trhu. (O tom, jak vypadá další vývoj v této skupině léků, jen několik poznámek níže). Základní antiaterogenní působení HDL cholesterolu je spojeno s efluxem cholesterolu z makrofágů, resp. již z pěnových buněk. Přitom se předpokládá, že facilitace efluxu cholesterolu může být narušena např. zánětem i dalšími patologickými stavy. Vznikají pak tzv. dysfunkční HDL částice, které jsou nejen nefunkční z hlediska efluxu cholesterolu, ale naopak jsou pravděpodobně aterogenní (což souvisí s přítomností atypických proteinů, které tyto HDL částice nesou). Jinou možností, která může narušit efluxní kapacitu, může být třeba oxidace apolipoproteinu A I např. myeloperoxidázou. Experimentálně bylo prokázáno, že je to právě kapacita efluxu cholesterolu, která přímo koreluje s aterogenezí a se schopností HDL cholesterolu ovlivnit pozitivně riziko ischemické choroby srdeční a dalších kardiovaskulárních onemocnění. 6 Stanovení celkové koncentrace HDL cholesterolu, a dokonce i apolipoproteinu A I pak nemusí vypovídat o protiaterogenním potenciálu HDL cholesterolu. I když by to bylo experimentálně velmi náročné, bylo by třeba při vyšetřování funkce HDL cholesterolu v budoucnosti využívat právě měření jeho efluxní kapacity. S ohledem na výše napsané je třeba i následující výsledky (s výjimkou niacinu, který má už historicky pozitivní Tab. 1 Cochrane Review: riziko velkých příhod u nízkorizikových nemocných léčených statiny Risk ratio (95% CI) Celková mortalita 0,83 (0,73 0,95) Fatální a nefatální ICHS 0,72 (0,65 0,79) Fatální a nefatální CMP 0,78 (0,65 0,94) data z intervenčních studií) nahlížet sice s očekáváním, pozitivně, ale i s určitou mírou kriticismu. U řady na první pohled jednoznačně úspěšných postupů ke zvýšení koncentrace HDL cholesterolu budeme muset počkat na výsledky velkých intervenčních studií, které teprve prokážou, zda nové substance budou nejen zvyšovat HDL cholesterol, ale i pozitivně ovlivní kardiovaskulární riziko. Z hlediska snah o zvýšení HDL cholesterolu (opomineme li nefarmakologickou léčbu, jako je oblíbené pití vína či pacienty méně oblíbené zvýšení fyzické aktivity) má v současné době asi nejpozitivnější doložené účinky niacin (obr. 1). Působení niacinu je velmi komplexní. Zjednodušeně lze konstatovat, že niacin pozitivně ovlivňuje o 20 % koncentrace LDL a HDL cholesterolu i triglyceridů. Navíc má pozitivní vliv i na koncentraci lipoproteinu(a). Výbornou zprávou je, že niacin je konečně (bohužel se zpožděním proti řadě zemí Evropy včetně Slovenska) na trhu i v ČR, je to jediná látka užívaná dnes v klinické praxi. I proto se výrobci léků snaží o vývoj nových molekul, které by koncentraci HDL cholesterolu dokázaly významně zvýšit. I když jsem zmínil výše katastrofu torcetrapibu, po objasnění příčin jeho nežádoucích účinků pokračuje nadále vývoj dalších inhibitorů CETP, kterými Tab. 2 Vztah mezi statiny a rozvojem diabetu Statin Odds ratio (95% CI) Celkem (n = ) 1,09 (1,02 1,17) Atorvastatin (n = 7 773) 1,14 (0,89 1,46) Simvastatin (n = ) 1,11 (0,97 1,26) Rosuvastatin (n = ) 1,18 (1,04 1,33) Pravastatin (n = ) 1,03 (0,90 1,19) Lovastatin (n = 6 211) 0,98 (0,70 1,38) R. Češka Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie

14 LDL cholesterol (mg/dl) (SE) HDL cholesterol (mg/dl) (SE) 100 LDL cholesterol ,8 % (p < 0,001) anacetrapib placebo 0 vých hodnota Anacetrapib: n = Placebo: n = Délka studie (týdny) HDL cholesterol +138,1 % (p < 0,001) anacetrapib Placebo 0 vých hodnota Anacetrapib: n = Placebo: n = Délka studie (týdny) Obr. 6 Vliv anacetrapibu na LDL a HDL cholesterol jsou především dalcetrapib a anacetrapib. Na podzim 2010 byly prezentovány na sjezdu AHA v Chicagu velmi pozitivní výsledky týkající se bezpečnosti a účinnosti anacetrapibu (studie DEFINE). Připomeňme si je obrázkem 6 a tabulkou 3. Vzestup HDL cholesterolu ve studii DEFINE o 140 % je ohromující. Na druhé straně se snažme být realisty a oceňme především průkaz bezpečnosti léčby anacetrapibem. V každém případě se staly výsledky studie DE FINE signálem k uspořádání zásadní, mortalitní studie, do které bude zahrnuto nemocných. Jestliže anacetrapib je novým lékem ve fázi náboru nemocných do rozsáhlé mortalitní studie, další postupy léčby jsou v ještě časnější fázi. Ve studii ASSERT byl studován perorální induktor syntézy apolipoproteinu A I s pracovním kódem RVX 208. Zvýšení koncentrace apolipoproteinu A I, ale i zvětšení HDL částic a především zlepšení jejich funkčnosti je příslibem pro další Tabulka 3 Vliv anacetrapibu na lipidy, lipoproteiny a apoli poproteiny Parametr Non HDL cholesterol 31,7* ( 33,6 až 29,8) ApoB 21,0* ( 22,7 až 19,3) ApoA I 44,7* (42,8 až 46,5) Celkový cholesterol 13,7* (12,0 až 15,3) Triglyceridy 6,8 ( 9,9 až 3,9) Lp(a) 36,4 ( 40,7 až 32,3) ApoE 29,2* (24,7 až 33,7) Průměrná procentuální (95% CI) změna lipidových parametrů po 24 týdnech po 76 týdnech 29,4* ( 31,6 až 27,3) 18,3* ( 20,2 až 16,4) 42,3* (40,5 až 44,1) 15,6* (13,8 až 17,3) 5,3 ( 8,9 až 1,7) 38,8 ( 44,5 až 33,9) 35,3* (30,6 až 40,1) * p < 0,001; průměrné hodnoty všech proměnných s výjimkou triglyceridů a lipoproteinu (a), u nichž jsou uvedeny mediány vývoj tohoto přípravku. Nejde u něj pouze o zvýšení kvantity HDL, ale především o zlepšení kvality těchto částic. Poslední oblastí, která je v současnosti otevřená široké diskusi a kterou chci v tomto přehledu zmínit, je riziko pacientů s nefrologickým onemocněním. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin a zejména hemodialyzovaní pacienti s chronickým selháním ledvin mají významně zvýšené kardiovaskulární riziko, a to jak v důsledku akumulace tradičních kardiovaskulárních faktorů, tak v důsledku dalších, pro sníženou renální funkci specifických rizikových faktorů (hypervolémie, anémie, poruchy kalciumfosfátového metabolismu). Pacienti s chronickým onemocněním ledvin dnes představují 10 % populace. Je velmi důležité, že nyní víme (zejména na základě výsledku studie SHARP), že účinná léčba HLP/DLP a snížení sérové koncentrace cholesterolu má v této populaci s vysokým absolutním rizikem stejný relativní (a tedy větší absolutní) efekt jako v běžné populaci s normální renální funkcí. Výsledky studie SHARP by tedy měly vést k širšímu podávání statinů u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. V kontextu nefropatie je často diskutována studie PLANET, která ukázala, že rosuvastatin na rozdíl od atorvastatinu zvyšuje proteinurii. Interpretace tohoto zjištění není snadná, jde pravděpodobně o tubulární proteinurii čili poruchu zpětné resorpce albuminu (a některých dalších proteinů v tubulech). Vzhledem k tomu, že se předpokládá, že právě zvýšený přestup bílkovin stimuluje v tubulárních buňkách tvorbu prozánětlivých cytokinů a stimuluje intersticiální fibrózu, je otázkou, zda snížení zpětné resorpce proteinu v tubulech není renoprotektivní. Odpověď na tuto otázku může dát jen dlouhodobé (několikaleté) sledování pacientů, půl roku je nepochybně málo. Interpretace krátkodobých změn glomerulární filtrace je problematická. Je dobře známo, že velikost 12 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(1)

15 poklesu glomerulární filtrace po zahájení léčby inhibitory ACE je úměrná dlouhodobému renoprotektivnímu účinku. Pokud jde o selhání ledvin, je kontraindikace při snížené funkci pozoruhodná ve světle minimální toxicity rosuvastatinu prokázané u dialyzovaných pacientů ve studii AURORA. Závěr Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik kardiovaskulárních onemocnění a platí, že jejich léčba je jedním z nejúčinnějších opatření v preventivní kardiologii. Základem terapie nemocných budou vždy nefarmakologická opatření, farmakoterapie však hraje stále větší význam. Navíc je podpořena velmi silnými důkazy, odpovídajícími plně evidence based medicine. Základním cílem léčby je v současnosti především koncentrace LDL cholesterolu, pro komplexní snížení kardiovaskulárního rizika je však třeba ovlivnit i koncentrace HDL cholesterolu a triglyceridů. Tomu v terapii odpovídá stále širší uplatnění kombinační léčby. Hodnoty LDL cholesterolu budeme ovlivňovat statiny anebo v kombinaci s ezetimibem či niacinem. Při léčbě reziduálního rizika k základní terapii statinem přidáme niacin nebo fibrát. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR a Výzkumným záměrem MŠMT LITERATURA 1. LTT2: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376: Heinecke J. HDL and cardiovascular disease risk time for a new approach? N Engl J Med 2011;364: Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370: Joy T, Hegele RA. Is raising HDL a futile strategy for atheroprotection? Nat Rev Drug Discov 2008;7: Brousseau ME, Schaefer EJ, Wolfe ML, et al. Effects of an inhibitor of cholesteryl ester transfer protein in HDL cholesterol. N Engl J Med 2004;350: Khera AV, Cuchel M, de la Llera Moya M, et al. Cholesterol efflux capacity, high density lipoprotein fiction and atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364: Buchwald H, Varco RL, Matts JP, et al. Effect of partial ileal bypass surgery on mortality and morbidity from coronary heart disease in patients with hypercholesterolemia. Report of the Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias (POSCH). N Engl J Med 1990;323: Buchwald H, Varco RL, Boen JR, et al. Effective lipid modification by partial ileal bypass reduced long term coronary heart disease mortality and morbidity: five year posttrial follow up report from the POSCH. Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias. Arch Intern Med 1998;158: Cintra RR, Sposito AC. POSCH trial 25 year follow up results: latest news from an old kid on the results block. Clin Lipidology 2010;5: Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., F.E.F.I.M. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009. ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., F.E.F.I.M. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, Praha 2, e mail: BMI A CELKOVÁ MORTALITA Dosud byly nadváha a obezita, tj. zvýšená hodnota BMI, spojovány se vzestupem mortality na kardiovaskulární onemocnění a některá nádorová onemocnění. Autoři tohoto článku se pokusili v metaanalytické studii odpovědět na otázku vztahu BMI k celkové mortalitě. V metaanalýze použili údaje od 1,46 milionu dospělých bělochů ve věku let (medián 58 let) uvedených v 19 prospektivních studiích. V průběhu deseti let (rozmezí 5 až 28 let) zemřelo celkem osob. Riziko celkové mortality u zdravých žen, které nikdy nekouřily, uvádí následující tabulka: BMI 15,0 18,4 18,5 19,9 20,0 22,4 22,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40,0 49,9 Riziko 1,47 1,14 1,0 1,0 1,13 1,44 1,88 2,51 Riziko celkové mortality u mužů bylo velmi podobné riziku celkové mortality u žen. Autoři této studie dospěli k závěru, že nadváha a obezita, ale také nízká hmotnost jsou spojeny se vzestupem celkové mortality. Nejmenší riziko celkové úmrtnosti je u osob s BMI Berrington de Gonzales A, Hartge P, Cerhan, JR, et al. Body-mass index and mortality among 1,46 million white adults. N Engl J Med 2010;363: MŠ R. Češka Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie

16 Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? Jaromír Hradec 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN V oblasti srdečního selhání se v posledním roce objevila celá řada nových a důležitých informací, které povedou k opravám a doplněním současných doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. V oblasti diagnostiky pokračovalo hledání odpovědi na otázku, zda léčba nemocných s chronickým srdečním selháním, řízená podle plazmatických koncentrací natriuretických peptidů (BNP nebo NT probnp) povede k lepším klinickým výsledkům než standardní léčba řízená klinickým stavem nemocných, tedy jejich symptomy. Výsledky tří nejnovějších studií jsou rozporuplné podobně jako výsledky starších studií. Česká studie OPTIMA ukázala při využití BNP pouze trend k nižšímu výskytu epizod zhoršení srdečního selhání, ať již ambulantních, nebo hospitalizačních. Ve větší americké studie PROTECT naopak vedlo využití NT probnp k řízení léčby k významně lepším výsledkům, počet epizod zhoršení srdečního selhání se snížil takřka na polovinu, zlepšila se i kvalita života nemocných. Třetí studie SIGNAL HF, provedená mezi švédskými praktickými lékaři, nezjistila, že by znalost koncentrace NT probnp jakkoli zlepšila primární péči o nemocné s chronickým srdečním selháním a výsledky léčby. Ve farmakoterapii chronického srdečního selhání se objevil zcela nový léčebný princip. Výsledky klinické studie SHIFT ukázaly, že zpomalení srdeční frekvence u nemocných se systolickým srdečním selháním, sinusovým rytmem a bazální srdeční frekvencí > 70/min zlepšuje prognózu. Snižuje zejména počet hospitalizací pro srdeční selhání. Zdá se, že optimální srdeční frekvence dosažená při léčbě je kolem 60/min. Nemocnými, kteří by proto z léčby ivabradinem měli nejvíce profitovat, budou ti, u nichž je léčba beta-blokátory kontraindikována, a ti, kteří i při léčbě beta blokátory mají klidovou srdeční frekvenci 70/min. Kombinace ivabradinu a beta blokátoru je bezpečná. Výsledky studie EMPHASIS HF naopak rozšiřují starou léčbu blokátory aldosteronových receptorů na podstatně širší spektrum nemocných. Tato studie byla ukončena předčasně, protože nový selektivní blokátor receptorů pro aldosteron eplerenon vedl u relativně málo symptomatických nemocných se systolickým srdečním selháním ve funkční třídě NYHA II III k výraznému poklesu mortality a závažné morbidity. Stávající guidelines zatím doporučují starší neselektivní blokátor aldosteronových receptorů spironolacton jen u nemocných s pokročilým srdečním selháním (NYHA II IV). Studie RAFT zase ukázala, že kombinace ICD a SRL přináší nemocným se srdečním selháním větší klinický prospěch než samotné ICD či samotná SRL. (Kap Kardiol 2011; 3: 14 21) KLÍČOVÁ SLOVA chronické srdeční selhání natriuretické peptidy ivabradin eplerenon implantabilní kardioverter-defibrilátor srdeční resynchronizační léčba Natriuretické peptidy nejenom pro diagnostiku, ale i pro řízení léčby? Stanovení správné diagnózy srdečního selhání může být na jedné straně u plně rozvinutých pokročilých stavů poměrně jednoduché, ale na druhé straně u lehčích forem velmi obtížné. Platí to zejména pro nemocné se srdečním selháním na podkladě diastolické dysfunkce levé komory. Nízká specificita symptomů (dušnosti a periferních otoků), nedostatečné využívání diagnostických testů a asymptomatické formy choroby (asymptomatická systolická nebo diastolická dysfunkce levé komory) činí spolehlivou diagnostiku srdečního selhání problematickou, zejména u žen, starších a obézních nemocných. V posledních letech se velmi užitečným pomocníkem v diagnostice srdečního selhání stalo stanovení plazmatické koncentrace natriuretického peptidu typu B (BNP) 14 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(1)

17 nebo N terminálního konce molekuly jeho prekursoru (NT probnp). Natriuretické peptidy BNP a NT probnp se uvolňují z kardiomyocytů srdečních komor při jejich zvýšeném napětí. Jsou tedy biochemickým markerem dysfunkce komorového myokardu. Bohužel, naděje, že se stanovení BNP stane jednoduchým krevním testem na přítomnost srdečního selhání, se ukázala být příliš optimistická. Nicméně normální plazmatické koncentrace u neléčeného nemocného prakticky vylučují srdeční selhání. Stanovení BNP/NT probnp je také nesmírně užitečné na odděleních akutního příjmu nemocnic, kde usnadňuje rozlišení dušnosti při srdečním selhání od dušnosti jiné etiologie. U řady nemocných dochází při adekvátní a účinné léčbě srdečního selhání k normalizaci plazmatických koncentrací natriuretických peptidů. Natriuretické peptidy mají také významnou prognostickou hodnotu. V ČR je vyšetření natriuretických peptidů dostupné v biochemické laboratoři prakticky každé větší nemocnice. V současnosti však může toto vyšetření indikovat pouze kardiolog a u jednoho nemocného může být provedeno pouze dvakrát za rok. Je to nesmírná škoda, protože stanovení natriuretických peptidů je typickou ukázkou jednoduchého a dnes již ne příliš drahého testu, který by byl užitečným pomocníkem praktickým lékařům a nepochybně by zlepšil v primární péči diagnostiku srdečního selhání. Stanovení plazmatické koncentrace BNP a NT probnp má především velmi silnou negativní prediktivní hodnotu. Jak již bylo řečeno výše, normální hodnoty (tj. BNP < 100 pg/ml a NT probnp < 125 pg/ml) vylučují srdeční selhání s 90% pravděpodobností. Algoritmus použití hodnot natriuretických peptidů v diagnostice dosud neléčeného srdečního selhání viz obrázek 1. Samozřejmě, že musela vzniknout představa, že by bylo možné využít monitorování BNP nebo NT probnp k řízení léčby chronického srdečního selhání podobně, jako se řídí např. léčba diabetes mellitus podle glykémie a glykovaného hemoglobinu. V posledních letech byla tato lákavá hypotéza testována na mnoha pracovištích prakticky po celém světě. Výsledky jsou ale rozpačité a rozporuplné. Některé studie prokázaly, že léčba srdečního selhání řízená podle natriuretických peptidů má lepší výsledky v podobě menší morbidity (hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání), a dokonce i mortality, zejména u mladších nemocných, než léčba řízená obvyklým způsobem, tj. podle klinického stavu. Jiné studie to ale neprokázaly. V každém případě však vede monitorování BNP/NT probnp k častějším změnám medikace a dávkování léků. Zdá se, že zlepšuje celkovou kvalitu péče o nemocné. V minulém roce přibylo několik dalších střípků informací, které postupně dokreslují výsledný obraz. Prvním z těchto střípků byly výsledky naší vlastní studie OPTIMA (OPTIMAlization of heart failure treatment guided by plasma BNP levels). Do této randomizované studie prováděné v jednom centru bylo zařazeno 52 nemocných s nově diagnostikovaným nebo akutně zhoršeným pokročilým chronickým srdečním selháním BNP < 100 pg/ml NT probnp < 400 pg/ml Srdeční selhání je nepravděpodobné Klinické podezření EKG, RTG hrudníku (echokardiografie) Podezření na SS Natriuretické peptidy BNP pg/ml NT probnp pg/ml Dg. srdečního selhání je nejistá, jsou nutná další vyšetření, např. echokardiografie BNP > 400 pg/ml NT probnp > pg/ml Srdeční selhání je pravděpodobné Obr. 1 Algoritmus použití hodnot natriuretických peptidů v diagnostice dosud neléčeného srdečního selhání BNP natriuretický peptid typu B; NT probnp aminoterminální konec prohormonu BNP; SS srdeční selhání (funkční třída III IV dle NYHA), kteří byli hospitalizováni na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze a následně sledováni ambulantně v pravidelných tříměsíčních intervalech ve specializované ambulanci pro srdeční selhání stejného pracoviště. Tito nemocní byli randomizováni buď k léčbě srdečního selhání podle klinického stavu, tedy podle symptomů se snahou řídit se co nejlépe platným doporučeným postupem České kardiologické společnosti (klinická skupina), nebo k léčbě řízené plazmatickou koncentrací BNP se snahou o její normalizaci (< 100 pg/ml) nebo o dosažení co nejnižší hodnoty (BNP skupina). Primárním cílovým ukazatelem byla kombinace následujících klinických příhod: kardiovaskulární úmrtí + hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání + zhoršení srdečního selhání vedoucí k navýšení denní dávky diuretika o 50 % bez nutnosti hospitalizace. Průměrná doba sledování byla 18 měsíců. U 90 % nemocných se podařilo v průběhu sledování snížit koncentraci BNP < 400 pg/ml, u dvou třetin nemocných se pak podařilo dosáhnout dokonce normální plazmatické koncentrace BNP (< 100 pg/ml). V obou skupinách se v průběhu sledování významně zvýšily průměrné denní dávky podávaných léčiv. Byl sice patrný trend k nižšímu výskytu kardiovaskulárních příhod ve skupině nemocných, u kterých byla léčba řízena podle BNP (16 vs. 24), ale vzhledem k malému absolutnímu počtu příhod rozdíly nedosáhly statistické významnosti. 1 Na konci minulého roku byly na kongresu AHA pre zentovány výsledky podobné, o něco větší studie PROTECT (Pro BNP Outpatient Tailored Chronic Heart J. Hradec Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? 15

18 Failure Therapy). Tato studie byla provedena v Massachusetts General Hospital v Bostonu, USA, u 151 ambulantních nemocných s chronickým srdečním selháním stupně NYHA II IV a EF 0,40, kteří byli léčeni buď standardně podle klinického stavu, nebo podle hodnot NT probnp s cílem dosáhnout jeho plazmatické koncentrace pg/ml. Primárním cílovým ukazatelem byl celkový počet velkých kardiovaskulárních příhod včetně hospitalizací pro srdeční selhání, jako jeden ze sekundárních ukazatelů byla sledována i kvalita života. V obou větvích bylo prováděno hodně změn medikace, při monitorování NT probnp byl celkový počet ambulantních kontrol větší, častěji při nich byly modifikovány dávky beta blokátorů a blokátorů aldosteronových receptorů a byly podávány vyšší dávky kličkových diuretik. To nejpodstatnější však bylo, že při využití NT probnp k řízení léčby se vyskytlo o 42 velkých kardiovaskulárních příhod méně než při standardním postupu (58 vs. 100; p = 0,009). Tento významný rozdíl byl dán především poklesem počtu hospitalizací pro srdeční selhání a ambulantních epizod jeho zhoršení. Dosažené plazmatické koncentrace NT probnp byly při léčbě řízené podle natriuretických peptidů asi poloviční než při standardní péči (v průměru přibližně pg/ml vs. přibližně pg/ml), asi 40 % nemocných dosáhlo cílové hodnoty NT probnp < pg/ml. 2 Hlavním poučením z této studie je podle investigátorů poznání, že vždycky je nějaký prostor pro zlepšení péče o nemocné se srdečním selháním. To, že ošetřující lékař má nějaké číslo, podle něhož může léčbu řídit (jakýsi glykovaný hemoglobin srdečního selhání ), vede k častějším kontrolám nemocných, častějším úpravám léčby, vyšším dávkám, nižším dosaženým hodnotám NT probnp pravděpodobně tedy k lepší péči o nemocné. Třetí část skládačky pochází přímo od praktických lékařů, a sice ze Švédska. Chronické srdeční selhání je nepochybně jedním z nejzávažnějších současných zdravotních problémů rozvinutých zemí. Je odpovědné za vysoké procento hospitalizací a spotřebovává spoustu peněz. Praktičtí lékaři jsou obvykle první, kteří na srdeční selhání vznesou podezření a také se o podstatnou část hemodynamicky stabilizovaných starají. I přes velké diagnostické a léčebné pokroky v posledních letech však stále zejména v diagnostice srdečního selhání přetrvává velká nejistota a nepřesnost. Proto je jakýkoli kvantitativně vyjádřitelný biomarker v diagnostice velkým pomocníkem. Takovým ideálním biomarkerem pro diagnostiku srdečního selhání jsou natriuretické peptidy BNP a NT probnp. Bohužel, jak již bylo zmíněno výše, u nás díky nesmyslnému regulačnímu opatření zdravotních pojišťoven nemají ti, pro které by to bylo nejužitečnější praktičtí lékaři, stanovení natriuretických peptidů k dispozici. Autoři švédské studie SIGNAL HF (The Swedish Intervention Study Guidelines and NT probnp Analysis in Heart Failure) si položili nesmírně důležitou otázku, zda by léčba chronického srdečního selhání řízená natriuretickými peptidy zlepšila péči o nemocné v primární praxi. Do studie bylo zařazeno 252 ambulantních nemocných ve 45 ordinacích švédských praktických lékařů, polovina z nich byla randomizována k léčbě podle hodnot NT probnp a druhá polovina ke konvenční léčbě. Primárním sledovaným ukazatelem byla doba do první hospitalizace, sekundárním ukazatelem intenzita symptomů a kvalita života. Výsledky byly jednoznačně zklamáním. Nebyl zjištěn vůbec žádný rozdíl ve výskytu primárního ukazatele, kardiovaskulární mortality, intenzitě symptomů či kvalitě života. Mezi oběma skupinami nemocných také nebyl pozorován vůbec žádný rozdíl v počtu návštěv, změnách léčby či dávkování léků. 3 Vypadalo to, jako by dodatečná informace, kterou znalost hodnoty NT probnp přináší, byla úplně ignorována nebo přinejmenším nevedla k žádným změnám v léčbě a péči o nemocné. Pokud nová diagnostická informace neovlivní péči o nemocného, nemůže samozřejmě také změnit výsledky této péče. Znovuvzkříšená, nebo přežívající léčba? Inhibitory aldosteronu Proměny medicíny a zejména kardiologie v posledních padesáti letech jsou pro diváka velmi strhujícím představením. Z valné části byly tyto proměny způsobeny objevy a zavedením nových léčiv, pomůcek a přístrojů do klinické praxe, zlepšováním zdravotního systému jako takového a změnami chování, jako jsou abstinence od kouření cigaret apod. Pouze čtyři účinné látky, které byly vyvinuty před rokem 1960, přežily nástup nového tisíciletí. Jsou to kyselina acetylsalicylová (ASA), digoxin, warfarin a spironolacton. Dlouhověkost ASA v současnosti ohrožuje celá řada nových konkurentů z rychle se rozrůstající rodiny antiagregancií, správněji protidestičkových látek (např. ticlopidin, clopidogrel, prasugrel, záhy to bude ticagrelol a na obzoru jsou další). Kdysi neotřesitelná pozice digoxinu v léčbě srdečního selhání jako hlavní pozitivně inotropně působící látky je dnes silně otřesena a jeho přežívání je dáno spíše neurohumorálními účinky, schopností kontrolovat srdeční frekvenci při tachyfibrilaci síní a prokázaným zlepšením tolerance zátěže a kvality života nemocných s chronickým srdečním selháním. Kde jsou ty doby, kdy jsme se ve farmakologii učili schémata rychlé, středně rychlé a pomalé digitalizace. V současnosti jsme také svědky končícího monopolu warfarinu v perorální antikoagulační léčbě. První přímý inhibitor trombinu dabigatran a první inhibitor aktivovaného faktoru X rivaroxaban jsou u nás již registrovány pro prevenci tromboembolických příhod po velkých ortopedických operacích. Oba nové přípravky mají za sebou úspěšné studie u nemocných s fibrilací síní a registrace v této indikaci je jen otázkou času. Je proto pozoruhodné, že i po 50 letech si čtvrtý lék z výše zmíněné čtveřice spironolacton stále udržuje v kardiologii své místo. Navíc v posledních letech došlo k jeho renesanci, zejména v léčbě srdečního selhání, jehož nedílnou součástí nyní je. Navíc mu přibyl zdatný pomocník specifický blokátor receptorů pro aldosteron eplerenon, který nemá nepřijatelné nežádoucí 16 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(1)

19 účinky plynoucí z blokády receptorů steroidních sexuálních hormonů. Když byl spironolacton kdysi do medicíny zaveden, byl v udržování volumové homeostázy pouze pomocníkem silnějších diuretik. V té době jsme srdeční selhání vykládali jako selhávání hemodynamických mechanismů a spironolacton byl podáván ve vysokých dávkách (100 i více mg denně) při vzniku sekundárního hyperaldosteronismu, který zhoršoval retenci tekutin. Tak, jak se měnil pohled na patofyziologické mechanismy, vedoucí ke vzniku a progresi srdečního selhání, směrem k patologické neurohumorální aktivaci jako hlavní příčině, měnily se i názory na mechanismy prospěšných účinků, které přináší inhibice aldosteronu. Byl popsán a vysvětlen fenomén remodelace (dilatace a sféricita) levé komory, která je doprovázena myokardiální fibrózou a jizvením, na jejichž vzniku má aldosteron významný podíl. Blokáda účinků aldosteronu inhibuje proliferaci fibroblastů nejenom v myokardu, ale také v perivaskulární tkáni, a tak zabraňuje, nebo alespoň zmírňuje remodelaci jak levé srdeční komory, tak i cév, zejména koronárních a renálních. Spironolacton má navíc kalium a magnezium šetřící účinky, brání depleci těchto iontů, a tím působí antiarytmicky a snižuje riziko náhlé srdeční smrti. Výše popsané fyziologické účinky blokády aldo steronu spironolactonem mají u nemocných s chronickým srdečním selháním významné klinické konsekvence. Klinická studie RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) jasně ukázala, že léčba spironolactonem v relativně nízkých dávkách (25 50 mg denně) je schopna u nemocných s pokročilým srdečním selháním (ve funkční třídě NYHA III IV) významně snížit mortalitu a nutnost hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání. 4 O čtyři roky později byly publikovány výsledky studie EPHESUS (Eplerenone Post Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study). 5 Tato studie ukázala, že nový specifický blokátor receptorů pro aldosteron eplerenon významně snížil morbiditu i mortalitu nemocných, kteří se zotavovali z prodělaného infarktu myokardu, komplikovaného systolickou dysfunkcí levé komory. Veleúspěšná trilogie studií s blokátory aldosteronových receptorů u srdečního selhání byla kompletována koncem minulého roku, kdy byly na kongresu American Heart Association (AHA) předneseny a současně publikovány v jednom z nejprestižnějších medicínských časopisů výsledky předčasně ukončené studie EMPHASIS HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure). 6 Ukázalo se v ní, že eplerenon snížil výskyt primárního kombinovaného klinického ukazatele (kardiovaskulární úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání) proti placebu o 37 % a (p 50 < 0,001) viz obrázek 2. O 24 % snížil dokonce i celkovou p < 0,001 mortalitu (p = 0,01). Vzhledem k tomu, že do 40studie bylo zařazeno nemocných se systolickým srdečním selháním ve funkční třídě NYHA II, se zdá 30 tento účinek u málo symptomatických nemocných překvapivě velký. Jde ale opravdu jen o zdání. Podle protokolu 20 mohli být 10 Primární cílový ukazatel Kumulativní poměr dle Kaplana-Meiera (%) Roky od randomizace Počet rizikových pacientů Placebo Eplerenon Obr. 2 Studie EMPHASIS HF výskyt primárního cílového kombinovaného klinického ukazatele (kardiovaskulární mortalita + hospitalizace pro srdeční selhání) 6 40 ivabradin n = 793 (14,5 % za rok) zařazeni nemocní s hodnotou placebo n = 937 ejekční (17,7 % frakce za rok) 0,35, průměrná hodnota u zařazených nemocných byla dokonce 30 HR = 0,82 jen 0,26. Polovina nemocných již měla v anamnéze hospitalizaci pro srdeční selhání, p < 0,0001polovina nemocných 18 prodělala infarkt myokardu. Výskyt hypertenze, diabetes mel % 20 litus a fibrilace síní byl mezi nimi také vysoký, přibližně ivabradin jedna čtvrtina 10 měla na EKG blokádu levého Tawarova placebo raménka. Šlo tedy nepochybně sice o málo symptomatické, ale vysoce rizikové nemocné. Dokládá to i fakt, že roční mortalita aktivně 0 léčených 6 nemocných byla 524 %. 30 Výrazný účinek eplerenonu Doba sledování znamená, (měsíce) že je potřeba léčit pouze 19 nemocných po dobu jednoho roku (NNT z angl. number needed to treat), aby se zabránilo jedné primárně sledované klinické příhodě (tedy buď hospitalizaci pro srdeční selhání, nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin). K zabránění jednoho úmrtí je 30 ivabradin n = 514 (9,4 % za rok) placebo n = 672 (12,7 % za rok) potřeba léčit 51 nemocných HR = 0,74 po dobu jednoho roku. To staví eplerenon z hlediska účinnosti do první řady terapeutických možností p < u 0,0001 srdečního selhání. Co to vše zna 20 mená pro současnou klinickou praxi? Blokátory 26 aldosteronových 10 receptorů se stávají nedílnou součástí všech % ivabradin nemocných s chronickým srdečním selháním, bez ohledu na jeho závažnost. Zkompletují tak úspěšnou trojici placebo neurohumorálně působících látek, které působí u srdečního selhání 0 nejenom 6 symptomaticky, ale také 24 příznivě 30 ovlivňují prognózu. Jsou Doba to inhibitory sledování (měsíce) ACE (nebo alternativně sartany), beta blokátory a blokátory aldosteronových receptorů. Doporučené postupy dosud říkají, že spironolacton je indikován pouze u nemocných s těžkým srdečním selháním 87 (NYHA tepů/min III IV). bto 50se teď v inovovaném doporučeném postupu na základě výsledků studií EPHESUS a EMPHASIS HF s eplerenonem 40 zcela jistě změní. Otázkou je, zda tepů/min výsledky těchto studií platí tepů/min 30 pro oba blokátory aldosteronových tepů/min receptorů, tedy i pro spironolacton. Doufejme, tepů/min že ano. Starý spironolacton je 20 totiž levný, obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) 10 Kumulativní četnost (%) Kumulativní četnost (%) HR (95 % CI) = 0,63 (0,54 0,74), p < 0,0001 placebo 356 (25,9 %) eplerenon 249 (18,3 %) J. Hradec Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? Doba sledování (měsíce) Doba sledování (měsíc

20 nového eplerenonu je při současných maximálních cenách přibližně 25krát dražší, navíc je proto lék preskripčně i indikačně přísně regulován. Zdá se, že přijatelnou taktikou bude používat jako základní lék levný spironolacton a dražší eplerenon rezervovat jen pro relativně malou podskupinu nemocných mužů, kteří spironolacton netolerují pro nežádoucí účinky, jako je gynekomastie, mastodynie, poruchy apetence a impotence, vyplývající z neselektivní blokády receptorů steroidních hormonů, zejména receptorů pro testosteron. Pro zvýšení bezpečnosti léčby blokátory aldosteronových receptorů, zejména prevenci nebezpečné hyperkalémie, bude nutné monitorovat renální funkce (kreatinin) i elektrolyty (K +, Na + v krvi). Nový léčebný princip srdečního selhání zpomalení srdeční frekvence Jedním z výrazných symptomů neléčeného srdečního selhání je tachykardie. Je považována za jeden z důsledků aktivace sympatoadrenálního systému jako kompenzačního mechanismu. U zdravého srdce je vzestup srdeční frekvence (SF) doprovázen zvýšením spotřeby kyslíku, současně s tím se ale zvyšuje inotropie. Je to jeden z klíčových základních mechanismů, které regulují inotropii myokardu. Do určité hranice stoupá paralelně se vzestupem SF také srdeční výdej. Kritická SF se pohybuje přibližně okolo /min. U selhávajícího srdce je tomu jinak. Vzestup SF není doprovázen vzestupem využití kyslíku myokardem, což napovídá, že zvýšení SF vede pouze ke zvýšení zátěže myokardu se vzestupem spotřeby kyslíku, aniž se přitom zvyšuje výkonnost. Současně se při tachykardii zkracuje diastola, a tím i doba perfuze koronárního řečiště, což významně přispívá ke zhoršení výkonnosti myokardu. Je li příčinou srdečního selhání ischemická choroba srdeční, může při zvýšení SF dojít k ischémii myokardu, což dále zhorší jeho výkonnost a prohloubí srdeční selhání. Teoreticky by proto zpomalení SF při srdečním selhání mělo vést ke zlepšení funkce levé komory, zpomalení jeho progrese a v konečném důsledku ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod včetně kardiovaskulární mortality tedy ke zlepšení prognózy. Velké klinické studie s farmakologickými intervencemi, které zpomalují SF, jako je léčba beta blokátory, u nemocných s chronickým srdečním selháním skutečně prokázaly, že k významnému zlepšení prognózy dochází. Nejlepší prognózu měli nemocní s nejnižší bazální klidovou SF a s nejvyšším poklesem SF při léčbě beta blokátory. Naopak všechny farmakologické intervence, které měly za následek zvýšení SF, jako je léčba beta sympatomimetiky, inhibitory fosfodiesterázy III, vazodilatancii apod., měly negativní prognostický účinek a mortalitu nemocných zvyšovaly. Zdá se, že prospěšný účinek beta blokátorů při chronickém srdečním selhání je dán především zpomalením SF (jejich negativně chronotropním působením). Beta blokátory však mají i řadu dalších účinků, které mohou prognózu nemocných se srdečním selháním ovlivňovat. V pozitivním smyslu ji mohou ovlivňovat např. jejich antiadrenergní působení při sympatoadrenální aktivaci nebo zvýšení fibrilačního prahu myokardu a v mnoha studiích prokázané snížení rizika náhlé smrti. Negativně pak mohou prognózu ovlivňovat negativně inotropní a negativně dromotropní účinky beta blokátorů. Nelze rozlišit, nakolik prognózu nemocných při léčbě beta blokátory ovlivňuje zpomalení srdeční frekvence a nakolik (příznivě či nepříznivě) jejich další účinky. Až teprve zavedení ivabradinu jako prvního přípravku zcela nové třídy léčiv do klinické praxe nám poskytlo nástroj, který umožňuje studovat, nakolik je prosté zpomalení SF při chronickém srdečním selhání významné pro prognózu nemocných. Ivabradin blokuje specificky kanály I f v pacemakerových buňkách sinoatriálního uzlu, aniž ovlivňuje ostatní iontové kanály. Má unikátní farmakodynamické vlastnosti, protože zpomaluje SF, aniž má vazodilatační, negativně inotropní, negativně dromotropní či negativně lusitropní účinky. Ivabradin snižuje SF v závislosti na dávce v průměru o 10 15/min, je proto velmi účinným antianginózním lékem. V závislosti na podané dávce vede ke zvýšení tolerance zátěže a zabraňuje ischémii vyvolané zátěží. Je přitom velmi dobře tolerován. Může se bezpečně používat v kombinaci se všemi běžně používanými kardiovaskulárními léčivy včetně beta blokátorů. Studie SHIFT (The Systolic Heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine Trial) měla za úkol ověřit hypotézu, že snížení SF per se ivabradinem u nemocných s chronickým srdečním selháním sníží výskyt kardiovaskulárních příhod. Bylo do ní zařazeno nemocných se systolickým srdečním selháním ischemické i neischemické etiologie, ve funkční třídě II IV podle NYHA a s ejekční frakcí 0,35, kteří měli při vstupu do studie sinusový rytmus a SF 70/min. Průměrná SF při zařazení byla 80/min a průměrná hodnota EF 0,29. Zařazení nemocní byli léčeni podle stávajících guidelines pro léčbu srdečního selhání včetně beta blokátorů. Nepodávání beta blokátorů nebo podávání nižší dávky, než doporučují guidelines, muselo být zdůvodněno a dobře dokumentováno. Ze zařazených nemocných jich užívalo beta blokátory 89 %, což je více než ve všech průzkumech léčby srdečního selhání v reálném světě. Po průměrné době sledování 23 měsíců snížil ivabradin v průměrné dávce 6,4 mg dvakrát denně SF proti placebu v průměru o 8/min. Toto snížení SF vedlo ke snížení výskytu primárního kombinovaného klinického ukazatele (kardiovaskulární mortality a hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání) o 18 % (p < 0,0001) obrázek 3. Tento pokles byl dán převážně poklesem hospitalizací pro srdeční selhání o 26 % (p < 0,0001) obrázek 4 a úmrtí na srdeční selhání shodně také o 26 % (p = 0,014). Ivabradin byl velmi dobře tolerován, nejčastějším nežádoucím účinkem byla bradykardie, která ale vedla k přerušení studijní medikace u méně než 1 % nemocných KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(1)

Arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze Arteriální hypertenze K. Horký II. interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN Praha Přednáška pro studenty medicíny 2010 Definice arteriální hypertenze Setrvalé zvýšení TK nad hraniční hodnoty

Více

Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny

Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Symposium ČTS Zařazování na čekací listinu k transplantaci ledviny Praha 26.10.2005 Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Ondřej Viklický Klinika nefrologie,

Více

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU /AMTK/

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU /AMTK/ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU /AMTK/ XXXV. Výročná konferencia SSVPL Vysoké Tatry 16. 10. 2014 MUDr. Otto Herber, praktický lékař AMTK Dlouhodobé monitorování TK umožňující jeho objektivizaci

Více

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Miroslav Solař Oddělení akutní kardiologie I. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Chronická arteriální hypertenze Hypertenze u akutních

Více

CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP

CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP Diabetes mellitus (DM) Heterogenní metabolické onemocnění se společným charakteristickým

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (IHETA) Kolektiv autorů: Jiří Klimeš, Tomáš Doležal, Milan Vocelka

Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (IHETA) Kolektiv autorů: Jiří Klimeš, Tomáš Doležal, Milan Vocelka Nákladová efektivita atorvastatinu v porovnání se simvastatinem v prevenci kardiovaskulárních onemocnění v České republice dopady zkráceného revizního řízení Institut pro zdravotní ekonomiku a technology

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

asné trendy rizikových faktorů KVO

asné trendy rizikových faktorů KVO Současn asné trendy rizikových faktorů KVO v České republice Renata CífkovC fková a kol. Institut klinické a experimentáln lní medicíny Praha Standardizovaná úmrtnost podle příčinp Česká republika 2007

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Oddělení podpory zdraví, dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání: 22.5. 213 Místo: SZÚ Praha V rámci Dne

Více

OBSAH. Nové poznatky o mikroalbuminurii jako biologickém markeru renálních a kardiovaskulárních onemocnění...37

OBSAH. Nové poznatky o mikroalbuminurii jako biologickém markeru renálních a kardiovaskulárních onemocnění...37 OBSAH Ročník 1 Ročník 1, č. 1-2007 Měření glomerulární filtrace v klinické praxi...2 Cévní přístup a srdeční onemocnění existuje mezi nimi nějaký vztah?...7 Antihypertenzní léčba obézních hypertoniků...12

Více

Hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství Gynekologicko porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. Hypertenze v těhotenství Petr Janků Kritické stavy v porodnictví 2010 Praha, 11. 12. 2010 Nomenklatura a klasifikace

Více

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií Klinické sledování Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy u pacientů s nejasnou polyneuropatií Informace pro pacienta Vážená paní, vážený pane, Na základě dosud provedených

Více

Seznam autorů a spoluautorů

Seznam autorů a spoluautorů Seznam autorů a spoluautorů doc. MUDr. Jiři Ceral, Ph.D. I. interní kardioangiologická klinika FN a LF v Hradci Králové prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy

Více

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Edukační materiál Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické

Více

Léčba arteriální hypertenze. Jiří Widimský Jr. Centrum pro hypertenzi III. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha

Léčba arteriální hypertenze. Jiří Widimský Jr. Centrum pro hypertenzi III. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha Léčba arteriální hypertenze Jiří Widimský Jr. Centrum pro hypertenzi III. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha Prevalence, znalost o hypertenzi, léčba a uspokojivá kontrola hypertenze Česká republika 2006-2009

Více

Tranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc.

Tranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc. Tranzitorní ischemická ataka pohled neurologické sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Bc. Kamila Carbolová Cévní mozková příhoda 2. - 3. místo v počtu č úmrtí (umírá 12 35% CMP) 1. místo

Více

Zvažte oddálení podání regadenosonu u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí.

Zvažte oddálení podání regadenosonu u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí. CAVE! Informační dopis pro zdravotníky Rapiscan (regadenoson) - Nové důležité doporučení pro minimalizaci rizika cévní mozkové příhody a prodloužení křečí vyvolaných přípravkem Rapiscan po podání aminofylinu.

Více

Diabetes mellitus a jeho komplikace v České republice

Diabetes mellitus a jeho komplikace v České republice Diabetes mellitus a jeho komplikace v České republice 21 Milan Kvapil Diabetické asociace ČR 1 I. Počet pacientů s diabetem 2 Zdroj: ÚZIS 3 ÚZIS prevalence diabetu podle terapie 24 27 28 29 Celkem 712

Více

Obsah 1 Úvod 2 Definice hypertenze 3 Klasifikace hypertenze 4 Vztah krevního tlaku k vaskulární mortalitě 5 Etiologie hypertenze

Obsah 1 Úvod 2 Definice hypertenze 3 Klasifikace hypertenze 4 Vztah krevního tlaku k vaskulární mortalitě 5 Etiologie hypertenze 1 Úvod 21 2 Definice hypertenze 23 3 Klasifikace hypertenze 26 3.1 Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků 26 3.1.1 Stratifikace celkového K-V rizika v kategoriích nízké, středně těžké, vysoké a velmi

Více

Vývoj stanovení lipoproteinu(a)

Vývoj stanovení lipoproteinu(a) Vývoj stanovení lipoproteinu(a) M. Beňovská, D. Bučková OKB Fakultní nemocnice Brno Katedra laborat. metod LF MU Lipoprotein(a) 1. Obecná charakteristika 2. Doporučení 3. Vývoj stanovení na OKB FN Brno

Více

amiliární hypercholesterolemie

amiliární hypercholesterolemie Prof. MUDr. Jaroslav Masopust, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. Lékaøská fakulta, Ústav klinické biochemie a patobiochemie amiliární hypercholesterolemie Úvod amiliární hypercholesterolemie ( H) je

Více

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 Členský stát Žadatel nebo držitel rozhodnutí o registraci Vymyšlený název přípravku

Více

Kardiovize Brno 2030 I.interní kardioangiologická klinika Mezinárodní centrum klinického výzkumu. MUDr. Ondřej Sochor, PhD. ondrej.sochor@fnusa.

Kardiovize Brno 2030 I.interní kardioangiologická klinika Mezinárodní centrum klinického výzkumu. MUDr. Ondřej Sochor, PhD. ondrej.sochor@fnusa. Kardiovize Brno 2030 I.interní kardioangiologická klinika Mezinárodní centrum klinického výzkumu MUDr. Ondřej Sochor, PhD. ondrej.sochor@fnusa.cz Úmrtnost na onemocnění srdce a cév v ČR V současnosti v

Více

Celkové shrnutí vědeckého hodnocení přípravku Norvasc a přípravků souvisejících názvů (viz příloha I)

Celkové shrnutí vědeckého hodnocení přípravku Norvasc a přípravků souvisejících názvů (viz příloha I) PŘÍLOHA II VĚDECKÉ ZÁVĚRY A ZDŮVODNĚNÍ POTŘEBNÝCH ÚPRAV V SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU, OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÉ INFORMACI PŘEDKLÁDANÉ EVROPSKOU AGENTUROU PRO LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY Vědecké závěry Celkové

Více

Léčba hypertenze fixními kombinacemi. MUDr. Igor Karen Člen výboru SVL ČLK JEP odborný garant pro AHT a KV oblast

Léčba hypertenze fixními kombinacemi. MUDr. Igor Karen Člen výboru SVL ČLK JEP odborný garant pro AHT a KV oblast Léčba hypertenze fixními kombinacemi MUDr. Igor Karen Člen výboru SVL ČLK JEP odborný garant pro AHT a KV oblast Doporučení pro cílové hodnoty TK ESH/ESC* a JNC 7** doporučuje tyto cílové hodnoty :

Více

Sp.zn.sukls88807/2015

Sp.zn.sukls88807/2015 Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ Ve svém sdělení bych vás chtěla seznámit s principem ambulantního monitorování TK a s jeho využitím u hypertenzních diabetiků. Nesprávně bývá toto

Více

Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Porucha poznávacích funkcí ztráta jedné nebo více kognitivních funkcí (KF)- neméně hodnotný korelát anatomického poškození

Více

Náhlá srdeční smrt ve sportu Hlavní příčiny a možnosti prevence

Náhlá srdeční smrt ve sportu Hlavní příčiny a možnosti prevence Náhlá srdeční smrt ve sportu Hlavní příčiny a možnosti prevence Doc. MUDr.Tomáš Kára,PhD, Prim. MUDr. Pavel Homolka, PhD, Prof. MUDr. Petr Dobšák, CSc., Prim. MUDr. Ladislav Groch, As. MUDr. Ota Hlinomaz,PhD,

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Irbesartan Pfizer 75 mg tablety Irbesartan Pfizer 150 mg tablety Irbesartan Pfizer 300 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje

Více

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová indikace C M G Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová

Více

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Projevy aterosklerózy podle postižení určitého orgánu ischemická choroba srdeční srdeční angína (angina pectoris), srdeční infarkt (infarkt

Více

Předcházíme onemocněním srdce a cév. MUDR. IVAN ŘIHÁČEK, Ph.D. II. INTERNÍ KLINIKA FN U SVATÉ ANNY A MU, BRNO

Předcházíme onemocněním srdce a cév. MUDR. IVAN ŘIHÁČEK, Ph.D. II. INTERNÍ KLINIKA FN U SVATÉ ANNY A MU, BRNO Předcházíme onemocněním srdce a cév MUDR. IVAN ŘIHÁČEK, Ph.D. II. INTERNÍ KLINIKA FN U SVATÉ ANNY A MU, BRNO ÚZIS ČR 2013 Celková úmrtnost ČR 22 45 8 25 KV nemoci Onkologické nemoci Plicní nemoci Ostatní

Více

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz CÍL: alkoholem způsobená jaterní cirhóza alkoholem vyvolaná transplantace jater alkoholem způsobená pankreatitida Vyčíslení

Více

Současné výsledky transplantací ledvin

Současné výsledky transplantací ledvin Současné výsledky transplantací ledvin MUDr. Tomáš Reischig transplantační nefrolog, I. interní klinika Úvod Není pochyb o tom, že transplantace ledviny je nejlepší léčebnou možností pro pacienty s chronickým

Více

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Miroslav Solař I. Interní klinika FN Hradec Králov lové Úvod do problematiky Diagnostika akutního infarktu myokardu kardiomarkery koronarografie

Více

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Co je to ambulantní katetrizace? Jednodenní vyšetření a ošetření bez hospitalizace

Více

Diagnostika a léčba dyslipidémií. J. Piťha 2014

Diagnostika a léčba dyslipidémií. J. Piťha 2014 Diagnostika a léčba dyslipidémií J. Piťha 2014 Obsah: Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Lipidové rizikové faktory Terapie Zaměřeno na ICHDK Shrnutí NEOVLIVNITELNÉ Hlavní rizikové faktory KVO

Více

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Krčová V., Vlachová I.*, Slavík L., Hluší A., Novák P., Bártková A.*, Hemato-onkologická onkologická klinika FN Olomouc * Neurologická klinika FN Olomouc

Více

Vladimír Moravec, M.D.

Vladimír Moravec, M.D. Vladimír Moravec, M.D. HYPOLIPIDEMIKA cca 1,4 MILIARDY Kč / rok 1964 Bloch a Lynen Nobelovu cena za medicínu za práci na poznání metabolismu cholesterolu a mastných kyselin (MK). 1985 Brown a Goldstein

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp. zn. sukls142554/2008 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Vamadrid 320 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta

Více

Vývoj nových léčiv. Preklinický výzkum Klinický výzkum

Vývoj nových léčiv. Preklinický výzkum Klinický výzkum Vývoj nových léčiv Preklinický výzkum Klinický výzkum Úvod Léčivo = nejprověřenější potravina vstupující do organismu Ideální léčivo kvalitní, účinné, bezpečné a dostupné Financování výzkumu léčiv souvislost

Více

XII. sjezd pracovní skupiny kardiovaskulární rehabilitace ČKS a XVIII. lázeňské kardiovaskulární dny v Konstantinových Lázních

XII. sjezd pracovní skupiny kardiovaskulární rehabilitace ČKS a XVIII. lázeňské kardiovaskulární dny v Konstantinových Lázních XII. sjezd pracovní skupiny kardiovaskulární rehabilitace ČKS a XVIII. lázeňské kardiovaskulární dny v Konstantinových Lázních Místo a termín: Konstantinovy Lázně, LH Alžbětin Dvůr od 30.1.2009 do 1.2.2009

Více

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS EPOSS výsledky interim analýzy Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS K čemu slouží interim analýza Jde o testování primární hypotézy v průběhu projektu Testování souboru stran interní validity

Více

Racionalizace indikace echokardiografických vyšetření

Racionalizace indikace echokardiografických vyšetření základní principy doporučené postupy u vybraných diagnóz Oddělení neinvazivní kardiologie - Klinika kardiologie IKEM Únor 2009 Jednoznačné indikace : nový pacient Kliniky kardiologie ( Kardiocentra ) (akutní

Více

,, Cesta ke zdraví mužů

,, Cesta ke zdraví mužů PREZENTACE VÝSLEDKŮ ŘEŠENÍ PILOTNÍHO PROJEKTU PREVENTIVNÍ PÉČE PRO MUŢE,, Cesta ke zdraví mužů prim. MUDr. Monika Koudová GHC GENETICS, s.r.o.- NZZ, Praha Projekt byl realizován ve dvou etapách: I. etapa

Více

Fitness for anaesthesia

Fitness for anaesthesia Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015 Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity

Více

Kazuistika Ischemická choroba dolních končetin

Kazuistika Ischemická choroba dolních končetin Kazuistika Ischemická choroba dolních končetin MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls38350-1/2009 a sukls38353/2009

Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls38350-1/2009 a sukls38353/2009 Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls38350-1/2009 a sukls38353/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Valsartan Bluepharma 40 mg Valsartan Bluepharma 80 mg Valsartan Bluepharma

Více

Jak zlepšit péči o chronicky nemocné? Causa diabetes mellitus. MUDr. Pavel Frňka

Jak zlepšit péči o chronicky nemocné? Causa diabetes mellitus. MUDr. Pavel Frňka Jak zlepšit péči o chronicky nemocné? Causa diabetes mellitus MUDr. Pavel Frňka Praha, 18.2.2015 Zlepšení péče? Asi se shodneme, že zlepšení péče je zvýšení její kvality Kvalita = splněná očekávání, kladená

Více

Příloha č.3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls48796/2009

Příloha č.3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls48796/2009 Příloha č.3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls48796/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU GLUCOPHAGE XR 750 mg tablety s prodlouženým uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Více

ZPŮSOBY MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU: METODIKA, NORMÁLNÍ HODNOTY, VÝHODY A LIMITACE. Jan Filipovský II. interní klinika LF UK a FN Plzeň Praha, 27. 11.

ZPŮSOBY MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU: METODIKA, NORMÁLNÍ HODNOTY, VÝHODY A LIMITACE. Jan Filipovský II. interní klinika LF UK a FN Plzeň Praha, 27. 11. ZPŮSOBY MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU: METODIKA, NORMÁLNÍ HODNOTY, VÝHODY A LIMITACE Jan Filipovský II. interní klinika LF UK a FN Plzeň Praha, 27. 11. 2015 Průměrné změny TK spojené s běžnými aktivitami STK (mmhg)

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Jedna tableta přípravku Losartan Pfizer 50 mg obsahuje 50 mg losartanum kalicum.

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Jedna tableta přípravku Losartan Pfizer 50 mg obsahuje 50 mg losartanum kalicum. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Losartan Pfizer 25 mg Losartan Pfizer 50 mg Losartan Pfizer 100 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta přípravku Losartan

Více

Bradykardizující léky v léčbě srdečního selhání

Bradykardizující léky v léčbě srdečního selhání GUIDELINES ČKS a ESC CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Bradykardizující léky v léčbě srdečního selhání Jaromír Hradec Postgraduální kurz Vše, co potřebuji vědět o srdečním selhání a transplantaci srdce před kardiologickou

Více

Diagnostika poškození srdce amyloidem

Diagnostika poškození srdce amyloidem Diagnostika poškození srdce amyloidem Tomáš Paleček Komplexní kardiovaskulární centrum 1. LF UK a VFN, II. Interní klinika kardiologie a angiologie, Praha ICRC-FNUSA, Brno Postižení srdce: 1. Pozitivní

Více

NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM

NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM MUDr. Hana Skalická, CSc. NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE zásady odhadu perioperačního rizika klinické rizikové faktory závažnost výkonu zohlednění

Více

Prevence ischemické choroby srdeční od dětského věku

Prevence ischemické choroby srdeční od dětského věku XXVII. celostátní seminář Prevence ischemické choroby srdeční od dětského věku pořádá GALÉN-SYMPOSION s.r.o. pod odbornou záštitou Pracovní skupiny Pediatrické kardiologie ČKS a ve spolupráci s Českou

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Inclusion Definice Zlomenina krčku SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Diagnostická kritéria Pacient ve věku 65 let a více + splňující následující tři diagnostická kritéria:

Více

po 5 letech ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2

po 5 letech ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2 ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2 pred lécbou 6. týden 12. týden po 1 roku po 3 letech po 5 letech Správný výber pro Vaše pacienty se superficiálními BCC - krátkodobá lécba s velice dobrým kosmetickým

Více

KOMPLIKACE V TĚHOTENSTVÍ DALŠÍ RIZIKOVÝ FAKTOR ATEROSKLERÓZY

KOMPLIKACE V TĚHOTENSTVÍ DALŠÍ RIZIKOVÝ FAKTOR ATEROSKLERÓZY KOMPLIKACE V TĚHOTENSTVÍ DALŠÍ RIZIKOVÝ FAKTOR ATEROSKLERÓZY Piťha J. /Praha/, Fórum zdravé výživy Celostátní konference nutričních terapeutů 2013 Výživa od začátků 20.11.2013 Obsah Rizikové faktory kardiovaskulárních

Více

Odborné stanovisko České kardiologické společnosti a České společnosti pro hypertenzi k provádění

Odborné stanovisko České kardiologické společnosti a České společnosti pro hypertenzi k provádění Cor et Vasa Available online at www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/crvasa Odborné stanovisko ČKS Expert consensus statement Odborné stanovisko České kardiologické společnosti

Více

Praktická kardiologie

Praktická kardiologie Praktická kardiologie František Kölbel a kolektiv K a r olinum Praktická kardiologie prof. MUDr. František Kölbel, DrCs. a kolektiv Recenzovali: prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. doc. MUDr. Petr Ošťádal,

Více

Terapie rezistentní hypertenze pomocí renální denervace

Terapie rezistentní hypertenze pomocí renální denervace Terapie rezistentní hypertenze pomocí renální denervace Petr Neužil Dagmar Vondráková, Andrea Chudicová, František Holý, Jiří Jež, Zdeněk Stárek, Štěpán Královec, Jiří Vítovec, Miroslav Souček, Jiří Ceral,

Více

MĚŘENÍ TLAKU KRVE V LÉKÁRNĚ

MĚŘENÍ TLAKU KRVE V LÉKÁRNĚ OBSAH 1. ÚVOD 2. POMŮCKY A PRINCIP MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU 3. TECHNIKA MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU 4. MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU U TĚHOTNÝCH ŽEN 5. NEFARMAKOLOGICKÁ OPATŘENÍ / DOPORUČENÍ PŘI NAMĚŘENÍ VYSOKÉHO TK 6.

Více

Standardní katalog NSUZS

Standardní katalog NSUZS Standardní katalog NSUZS Generováno: 09.01.2013 13:26:56 QV0284xD1 Míra centralizace pacientů hospitalizovaných s CMP a ischemickou cévní mozkovou příhodou Ischemická CMP je závažné cévní onemocnění mozku,

Více

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Základní epidemiologická data Incidence renálního selhání s kreatininem > 1,5

Více

Arteriální hypertenze vysoký krevní tlak

Arteriální hypertenze vysoký krevní tlak Arteriální hypertenze vysoký krevní tlak Onemocnění charakterizované zvýšeným tepenným tlakem ve velkém krevním oběhu je hypertenze arteriální. Jedno z nejčastějších onemocnění, jehož příčina není známa.

Více

Kardiovaskulární centrum Zlín Zlín 12.4.2011 14:00

Kardiovaskulární centrum Zlín Zlín 12.4.2011 14:00 Kardiovaskulární centrum Zlín Zlín 12.4.2011 14:00 Projekt je spolufinancován Evropskou unií z Evropského fondu pro regionální rozvoj. Program 14.00 Zahájení 14.05 Proslovy hostů a prezentace projektu

Více

INTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS

INTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS INTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS D. Krajíčková 1, A. Krajina 2, M. Lojík 2, M. Mulačová 1 1 Neurologická a 2 Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Intrakraniální aterosklerotické

Více

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno Kardiovaskulární onemocnění jsou důsledkem působení kombinace několika rizikových faktorů. Rizikové faktory

Více

Klinický profil, léčba a prognóza 121 případů Guillainova- Barrého syndromu u 119 nemocných prospektivně zaznamenaných v české národním registru GBS.

Klinický profil, léčba a prognóza 121 případů Guillainova- Barrého syndromu u 119 nemocných prospektivně zaznamenaných v české národním registru GBS. Klinický profil, léčba a prognóza 121 případů Guillainova- Barrého syndromu u 119 nemocných prospektivně zaznamenaných v české národním registru GBS. J.Bednařík 1, 2, M.Škorňa 1, J.Kuchyňka 3, R.Mazanec

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp. zn. sukls142551/2008 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Vamadrid 40 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta

Více

CO JE TO DIABETES Péče e o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyněčeské diabetologické společnosti ČLS JEP

CO JE TO DIABETES Péče e o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyněčeské diabetologické společnosti ČLS JEP CO JE TO DIABETES Péče e o nemocné s diabetem v ČR Terezie Pelikánová předsedkyněčeské diabetologické společnosti ČLS JEP Diabetes mellitus (DM) Heterogenní metabolické onemocnění se společným charakteristickým

Více

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Jaromíra Gajdová II. Interní klinika LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů

Více

Sekundární hypertenze - prezentace

Sekundární hypertenze - prezentace Sekundární hypertenze - prezentace MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Arteriální hypertenze Lékové interakce

Arteriální hypertenze Lékové interakce Arteriální hypertenze Lékové interakce MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha

Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do PL neprovádí důsledně skríning diabetu

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ. Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním.

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ. Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Angizidine 35 mg, tablety s řízeným uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním.

Více

Pomocná látka se známým účinkem: 1 tvrdá tobolka obsahuje 37,68 mg sacharózy.

Pomocná látka se známým účinkem: 1 tvrdá tobolka obsahuje 37,68 mg sacharózy. sp.zn. sukls93386/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SUPRELIP 200 mg, tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Fenofibratum 200 mg v l tvrdé tobolce. Pomocná látka se známým

Více

Kardiovaskulární systém

Kardiovaskulární systém Kardiovaskulární systém Arterio-nebo ateroskleróza (askl.) pomalu postupující onemocnění tepen, při němž je ztluštělá intima fibrózními uloženinami, které postupně zužují lumen a současně jsou místem vzniku

Více

PREVENCE VZNIKU A ROZVOJE ATEROSKLERÓZY U DĚTÍ (Prevence ischemické choroby srdeční v průběhu dětství)

PREVENCE VZNIKU A ROZVOJE ATEROSKLERÓZY U DĚTÍ (Prevence ischemické choroby srdeční v průběhu dětství) PREVENCE VZNIKU A ROZVOJE ATEROSKLERÓZY U DĚTÍ (Prevence ischemické choroby srdeční v průběhu dětství) Metodický pokyn pro realizaci vyšetřování celkového cholesterolu, triacylglyceridů a HDL cholesterolu

Více

Léčba hypertenze a cévní mozková příhoda

Léčba hypertenze a cévní mozková příhoda 280 Hypertenze pro internisty Léčba hypertenze a cévní mozková příhoda MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Cévní mozková příhoda je stále

Více

Klinický případ sekce 1 Kardiologie a metabolismus

Klinický případ sekce 1 Kardiologie a metabolismus Klinický případ sekce 1 Kardiologie a metabolismus Žena která by chtěla zlepšit své stravovací a pohybové návyky... Alain Wajman Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

Více

Úloha C-reaktivního proteinu v aterogenezi studie JUPITER z jiného pohledu

Úloha C-reaktivního proteinu v aterogenezi studie JUPITER z jiného pohledu Úloha C-reaktivního proteinu v aterogenezi studie JUPITER z jiného pohledu Jaroslav Racek Ústav klinickébiochemie a hematologie LF UK a FN Plzeň Model molekuly CRP C-reaktivní protein (CRP) Patří mezi

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Oddělení podpory zdraví, dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání :.5. 213 Objednavatel: Centrum sociální

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Kylotan Neo 40 mg potahované tablety Kylotan Neo 80 mg potahované tablety Kylotan Neo 160 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Kylotan

Více

Příloha IV. Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci

Příloha IV. Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci Příloha IV Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci 27 Vědecké závěry Celkové shrnutí vědeckého hodnocení postkoitálních antikoncepčních léčivých přípravků obsahujících levonorgestrel

Více

NÁRODNÍ DIABETOLOGICKÝ PROGRAM 2012 2022 (12. 12. 2012)

NÁRODNÍ DIABETOLOGICKÝ PROGRAM 2012 2022 (12. 12. 2012) NÁRODNÍ DIABETOLOGICKÝ PROGRAM 2012 2022 (12. 12. 2012) Obsah Základní téze.. 1 Příloha č. 1: Epidemiologie diabetes mellitus a jeho pozdních komplikací 8 Příloha č. 2: Rezervy v péči o nemocné s diabetem

Více

Štěpán Svačina, Miroslav Souček, Alena Šmahelová, Richard Češka METABOLICKÝ SYNDROM. Nové postupy

Štěpán Svačina, Miroslav Souček, Alena Šmahelová, Richard Češka METABOLICKÝ SYNDROM. Nové postupy Štěpán Svačina Miroslav Souček Alena Šmahelová Richard Češka METABOLICKÝ SYNDROM Nové postupy Štěpán Svačina Miroslav Souček Alena Šmahelová Richard Češka METABOLICKÝ SYNDROM Nové postupy Grada Publishing

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls160905/2012 a příloha k sp. zn. sukls21874/2012

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls160905/2012 a příloha k sp. zn. sukls21874/2012 Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls160905/2012 a příloha k sp. zn. sukls21874/2012 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU VALZAP 80 mg potahované tablety VALZAP 160 mg potahované tablety SOUHRN ÚDAJŮ

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls69609/2011 a ke sp. zn. sukls131999/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU TEVETEN 600 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více