Dětská obezita hrozba 21. století

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb Dětská obezita hrozba 21. století Bakalářská práce Autor: Obor: Jitka Vláčelová Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: doc. RNDr. Jaroslava Pavelková, CSc. Praha Duben 2012

2 Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze dne: 30.dubna 2012 Jitka Vláčelová

3 Poděkování: Děkuji doc. RNDr. Jaroslavě Pavelkové, CSc. za odborné vedení bakalářské práce. Dále děkuji za cenné rady, připomínky a podněty zaměstnancům Státních léčebných lázní Bludov, ve kterých byl výzkum proveden, včetně dotazovaných dětských klientů.

4 Anotace Práce je věnována problematice obezity u dětí. Podává ucelený souhrn současných informací o prevalenci obezity, diagnostice, zdravotních komplikacích obezity, prevenci a moţnostech léčení. Hlavní příčinou obezity je převaha příjmu energie nad výdejem, pramenícím z nevhodného ţivotního stylu. U dětské obezity se jedná o řetězovou reakci, k níţ dochází v rodinách, kde jeden nebo dokonce oba rodiče (případně i prarodiče) trpí nadváhou, coţ dokládá výzkum autorky, který byl proveden v Státních léčebných lázních Bludov. Klíčová slova Obezita, příčiny obezity, metabolický syndrom, zdravotní rizika obezity, Body Mass Index, léčení, prevence obezity Annotation The work is devoted to the issue of obesity in children. It provides a comprehensive summary of current information on the prevalence of obesity, diagnosis, medical complications of obesity, prevention and treatment options. The main cause of obesity is the preponderance of energy intake over output stemming from improper lifestyle. With childhood obesity is a chain reaction that occurs in families where one or even both parents (or even grandparents) are overweight, as evidenced by the research of the author, who was executed in the State medical spas Bludov. Key words Obesity, causes of obesity, metabolic syndrome, obesity health risks, Body Mass Index, treatment, prevention of obesity

5 OBSAH ÚVOD... 7 CÍLE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE, METODIKA... 8 TEORETICKÁ ČÁST Definice a typy obezity Obezita v historii lidstva Historie diagnostických metod v obezitologii Historie dietní léčby otylosti v období epidemie obezity Historie farmakoterapie obezity Historie chirurgické léčby obezity Vznik behaviorální terapie obetity Obezita u dětí v průběhu historie Příčiny vzniku obezity u dětí Příčiny obezity nesouvisející se zdravotním stavem Ovlivnitelné zdravotní příčiny vzniku obezity Neovlivnitelné zdravotní příčiny vzniku obezity Nové poznatky v odhalování příčin obezity dětského věku Diagnostika obezity Anamnéza Antropometrické metody Bioelektrická impendance Referenční metody Laboratorní vyšetření Stanovení energetické bilance Léčba obezity dětí Úprava stravování Úprava pitného reţimu Doporučení pro pohybovou aktivitu Kognitivně-behaviorální léčba obezity Bariatrická léčba Farmakolofická léčba Následky nadváhy a obezity v dětském věku Prevence nadváhy a obezity v dětském věku Náklady na léčbu obezity Prevalence dětské obezity PRAKTICKÁ ČÁST Úvod do problematiky obezity Cíl praktické části Charakteristika výzkumného prostředí Léčebný plán dětí s diagnózou obezita Metodika... 64

6 14.1 Charakteristika výzkumného vzorku Charakteristika pouţité metody Vyhodnocení dotazníků a výsledky DISKUSE ZÁVĚR Seznam literatury Seznam internetových zdrojů Seznam příloh PŘÍLOHY... 96

7 Úvod Jedním z váţných problémů současnosti je stoupající výskyt nadváhy a obezity dospělých. Obezita se stala nejčastější metabolickou chorobou v důsledku ţivotních podmínek a ţivotního stylu, který vyústil v pozitivní energetickou bilanci. Existuje značná pravděpodobnost přenosu ţivotního stylu dospělých na jejich děti, lze tedy předpokládat, ţe bude stoupat také výskyt nadváhy a obezity u dětí a mladistvých. Nadváha a obezita není tedy jen problémem dospělých, čím dál víc postihuje děti a mladistvé. Výskyt nadváhy a obezity v současné době přerůstá do rozměrů pandemie a je dnes metabolickým onemocněním s vůbec nejvyšší prevalencí. Obezitu nelze vnímat jen jako zmnoţení tuku v těle, ale spíše jako chronické onemocnění, spojené s řadou jiných poruch. Jde o významný rizikový faktor, který se podílí na vzniku a rozvoji závaţných somatických a civilizačních onemocnění, včetně psychických. Růst nadváhy a obezity je ve většině případů důsledek působení současného ţivotního stylu. Vysoké riziko však hrozí lidem, kteří mají prokazatelnou dědičnou zátěţ, a přestoţe to vědí, nedbají na prevenci. Ústředním tématem teoretické části předloţené práce je souhrn současných poznatků týkajících se obezity, příčin, následků a zdravotních komplikací obezity. Teoretická část je věnována moţnostem léčby a nákladů na léčbu obezity. Obsahuje i údaje o prevalenci obezity v České republice a některých vybraných zemích. Sledována je problematika prevence obezity. Praktická část představuje léčení obezity v Státních léčebných lázních Bludov. Dotazníkové šetření je zaměřeno na zjištění názorů dětí na příčinu vlastní obezity, postoj rodičů a okolí k obézním dětem, na subjektivní vnímání obezity a zda povaţují obezitu za handicap. Šetření má rovněţ odhalit chyby v ţivotním stylu obézních dětí před nástupem do lázní, zjistit co děti očekávají od léčebného pobytu a zda si uvědomují nutnost změny stravovacích a pohybových návyků po návratu domů. Výsledky šetření mohou být vyuţity ke zvyšování kvality a profesionálního přístupu pracovníků k dětským pacientům ve zmiňovaném zařízení. 7

8 Cíle bakalářské práce Obecné cíle Podat ucelený přehled o problematice obezity s důrazem na dětskou obezitu Shrnout fakta v oblasti historie obezity Vysvětlit příčiny vzniku obezity u dětí Přehledně uvést varianty diagnostiky obezity u dětí Nastínit moţnosti prevence a léčby obezity u dětí Poskytnout základní fakta v prevalenci dětské obezity Poskytnout informace o financování a nákladech léčby obezity Praktické cíle výzkumu Charakterizovat léčbu obezity ve Státních léčebných lázních Bludov Zjistit kdo u dětí inicioval lázeňskou léčbu Zjistit v kterém věku se u dětí obezita projevila Dozvědět se vlastní názor dětí na příčinu jejich obezity Zjistit názor dětí na postoj rodičů k jejich problému Zjistit, co děti očekávají od léčby v lázních a zda pobyt jejich očekávání splnil Zjistit názory dětí na postoj společnosti (spoluţáků) k obezitě Zjistit, zda si jsou vědomy nutnosti změny jejich ţivotního stylu po návratu domů 8

9 Metodika práce Příprava dotazníku Realizace anonymního dotazníkového šetření na začátku a na konci léčebného pobytu Kontrola vyplněných dotazníků z hlediska korektnosti Třídění dotazníků podle věku a pohlaví Zaznamenání získaných dat do tabulek četností a jejich zpracování Převedení a prezentace získaných výsledků do přehledných tabulek a grafů 9

10 Teoretická část 1 Definice obezity Obezita je závaţné, chronické metabolické onemocnění, které je charakterizováno zvýšením zásob tělesného tuku. Jedná se o poruchu, která se rozvíjí jako důsledek dlouhodobého porušení energetické rovnováhy s následným zvýšením energetického příjmu, který převyšuje potřebu daného jedince. Pokud je výdej energie niţší neţ její příjem, vzniká pozitivní energetická bilance, při které se nadbytečná energie ukládá do tukových buněk a následuje vzestup podílu tělesného tuku. K pozitivní energetické bilanci dochází nejčastěji v důsledku nevhodného ţivotního stylu (Hainer 2004). Slovo obezita je odvozeno z latinského obesus, coţ znamená dobře ţivený, tučný. Jako obezitu označujeme chorobné ukládání energetických zásob do tukové tkáně. Rozhodujícím kritériem tedy není jen tělesná hmotnost, ale nadměrné mnoţství tukové tkáně v těle ve vztahu k ostatním tkáním. Podíl tuku v organismu dosahuje podle Š. Svačiny (2008) za normálních okolností u ţen 25 % aţ 30 %, u muţů 20 % aţ 25 %. Obezita je závaţné chronické multifaktoriálně podmíněné onemocnění, které je nutno chápat jako nemoc a současně jako rizikový faktor podílející se na vzniku řady dalších onemocnění. Typy obezity Z hlediska významu posouzení zdravotních rizik, která z nadměrné hmotnosti vyplývají, není důleţité jen stanovit míru nadměrné hmotnosti, ale i rozlišit, kde se nadbytečný tuk v těle nejvíce hromadí. Nestačí pouze stanovit stupeň nadměrné tělesné hmotnosti tedy, zda se jedná o nadváhu či obezitu, ale i určit rozloţení tuku v těle a tím typ obezity. Podle rozloţení tuku rozeznává V. Hainer (2004) dva typy obezity. Gynoidní typ obezity se označuje také jako obezita typu hrušky, kdy se tělesný tuk ukládá převáţně v dolní polovině těla, od pasu dolů, v oblasti hýţdí, stehen, eventuálně v rozsahu celých dolních končetin. Ze zkušeností vyplývá, ţe redukční reţim s následným poklesem váhy nebývá na formování postavy tak efektní jako u androidního typu, neboť tuková tkáň se ztrácí z dolní poloviny těla jen neochotně. Bývá častější u ţenského pohlaví. 10

11 Androidní typ obezity je nazýván také jako obezita typu jablka. Tuk je uloţen převáţně na břiše a v horní polovině těla, zatímco horní a dolní končetiny zůstávají štíhlé. Častěji se vyskytuje u muţů, ovšem setkat se s ním můţeme i u některých ţen. Pokles hmotnosti u tohoto typu bývá efektní, neboť tuk se ztrácí v nápadných partiích. Tento muţský typ obezity charakterizuje obezitu viscerální neboli útrobní, která vede k hromadění tuku uvnitř břicha. Je spojen s větším výskytem metabolických a kardiovaskulárních komplikací (Hainer 2004). Na obrázku č. 1 jsou pro názornost představeny oba typy obezity Obrázek č. 1 Androidní a Gynoidní typ obezity Androidní typ Gynoidní typ Zdroj: 11

12 2 Obezita v historii lidstva Obezita se stala na přelomu tisíciletí nejčastější metabolickou chorobou. V minulosti se člověk spíše potýkal s nedostatkem neţ s nadbytkem potravy a byl tedy vystaven podvýţivě a hladovění. To však neznamená, ţe obezita se nevyskytovala; provází lidstvo jiţ od prehistorických dob. Doklady o obezitě v minulosti přináší umění sochy, obrazy a později literární i díla. Z doby před lety se nachází nálezy sošek Venuše na mnoha místech ve světě. V Čechách je nejznámějším nálezem ve Věstonicích na jiţní Moravě. Sošky obvykle znázorňují abdominální obezitu s mohutným poprsím jako symbol hojnosti a plodnosti. Obezita se vyskytovala ve starověkém Egyptě, a to především u bohatších vrstev. Rozbory koţních řas mumií Amenhotepa a Ramesse III. potvrdily, ţe tito faraóni trpěli obezitou. 1 Ve starém Řecku a Římě je propagován zdravý ţivotní styl. Idolem antiky se stává urostlý atletický typ symbolizovaný Myrónovým Diskobolem. Lékařské autority jiţ v té době poukazovaly na zdravotní rizika obezity. Hippokrates upozorňoval na to, ţe náhlá smrt postihuje častěji osoby otylé. Poukazoval rovněţ na častější výskyt menstruačních poruch a neplodností u obézních ţen. Galén jako vůdčí osobnost ve starém Římě dělil obezitu na přiměřenou a morbidní. Římané si všímali souvislosti spavosti a spánkové apnoe s obezitou (Hainer 2004, 21). Ve středověku bohatí feudálové holdovali jídlu a pití, coţ spolu s omezováním pohybu napomáhalo rozvoji obezity a jejích komplikací. Osvícení vladaři však měli své dvorní lékaře, kteří jim předepisovali, jak dodrţovat správnou ţivotosprávu. Doporučovali střídmost v jídle a pití, konzumaci libového masa, pohyb na čerstvém vzduchu, ale v doporučeném jídelníčku chybělo dostatečné mnoţství zeleniny a ovoce, které v té době byly jídlem prostého lidu. 1) 12

13 V době baroka byly ideálem krásy zaoblené tvary lidského těla. Svědectvím o tom jsou sochy a obrazy buclatých andělíčků v barokních kostelích či Rubensovy obrazy. Otylý muţ byl symbolem moci, úspěšnosti a blahobytu. Přesto i v této době bylo poukazováno na to, ţe obezita krátí lidský ţivot. Obrazy té doby znázorňují lukulské hody končící smrtí obtloustlých labuţníků. Nové pohledy na obezitu přináší medicína 18. a 19. století. Thomas Short se zamýšlel nad příčinami vzniku obezity a zdůrazňoval, ţe jedinci, kteří nezřízeně holdují jídlu a pití nesou zodpovědnost za své hříchy a obezita je podle něj nejen nezdravá, ale i v jistém smyslu amorální, protoţe je výsledkem neschopnosti sebekontroly obézních. Doporučoval při léčbě otylosti nejen šetřící dietu, v níţ preferoval maso ryb, ale kladl důraz i na nutnost pohybové aktivity a cvičení. 2 Malcolm Flemyng (1760) v monografii o obezitě poukazoval na to, ţe ne všichni obézní jsou velkými jedlíky a ne všichni štíhlí jedí střídmě. Popisoval také sklon k obezitě v rodinách a připisoval ho poddajnosti buněčných či tukových membrán. Jiţ v 18. století bylo tedy poukazováno na rozdíly v energetickém metabolismu a na roli dědičných faktorů při rozvoji otylosti. Ideálem krásy se koncem 19. století stává štíhlá rakouská císařovna Elizabeth, známá pod jménem Sisi. Počátek 20. století odráţí trvalou snahu o štíhlou linii, která navazuje na kult Sisi. Objevilo se mnoţství různých dietních postupů, které měly redukovat tělesnou hmotnost. Vlivem paříţských módních tvůrců se prosazuje štíhlá linie bez ňader. Padesátá léta minulého století dávají přednost oblým tvarům a idolem se stávají hollywoodské hvězdy s bohatým poprsím. V roce 1967 se však stala ztělesněním krásy anglická modelka Twiggy, která trpěla mentální anorexií. Její antropometrické parametry váha 41kg při výšce 170 cm odpovídají indexu tělesné hmotnosti 14,19. Podváhu vykazovala většina modelek a královen krásy i v dalších desetiletích minulého století. Teprve na přelomu tisíciletí se zdá, ţe se společnost odvrací od vyzáblých modelek a začíná vyznávat přirozenou ţenskou krásu (Hainer 2004, 24-25). 2) 13

14 2.1 Historie diagnostických metod v obezitologii Snahy klasifikovat obezitu se objevily jiţ v 19.století uvádí ve své práci V. Hainer (2004, 24) V roce 1836 definoval A. Quelet index tělesné hmotnosti (Body Mass Index = BMI). Ten však upadl v zapomnění a teprve koncem 20. století byl opět široce uplatňován. V roce 1850 stanovil T.L. Chambers kriteria pro hodnocení nadváhy srovnáním s normou, která byla daná vyšetřením zdravých lidí. Do 50. let 20. století se tělesné sloţení posuzovalo pomocí antropometrických metod. Později se sofistikovanou metodou stalo stanovení tuku a beztukové hmoty prostřednictvím hydrodenzitometrie, k jejím průkopníkům patří český badatel pracující v americké Minnesotě F. Broţek. Koncem 20. století byla hydrodenzitometrie vytlačena pro pacienta nezatěţující metodou absorpce dvojitého fotonu (DEXA). V současné době umoţňuje zjistit tělesné sloţení kombinace neutronových aktivačních analýz v kombinaci s dalšími metodami. V klinické praxi a epidemiologických studiích zaujímá i dnes při určování distribuce tělesného tuku hlavní úlohu antropometrie. Ve výzkumných studiích se vyuţívá počítačová tomografie (CT) a nukleární magnetická rezonance (NMR). 2.2 Historie dietní léčby otylosti v období epidemie obezity Počet a různorodost diet pro léčbu otylosti narůstaly současně s vyznáváním ideálu štíhlosti a s nárůstem prevalence obezity. V nabídce se objevovaly diety jako Hayova, Stillmanova, intenzívní Schnitzerova, bezsacharidová Atkinsova, grapefruitová, vajíčková, mléčná, bodová a spousta dalších. Většina z nich je jednostranná a nevyrovnaná s ohledem na obsah esenciálních ţivin a nutričních faktorů. Klasické redukční diety mají zpravidla kj. Většina diet doporučovaných v minulém století má buď sníţený obsah tuků a zvýšený podíl sacharidů a bílkovin anebo naopak nízký obsah sacharidů a větší podíl tuků a bílkovin. Vzhledem k prokázané stěţejní roli tuků v etiopatogenezi obezity se na přelomu tisíciletí prosazují především diety s omezeným přísunem tuků. Bezsacharidové diety se z důvodu omezeného vlivu na redukci tukové tkáně a negativního metabolického dopadu opouštějí (Hainer 2004). V 30. letech minulého století se objevily diety s nízkým obsahem energie, později se uplatňovaly v léčbě obezity hladovky a tekuté bílkovinné diety s obsahem málo hodnotné bílkoviny z hovězí kůţe. Jak dále uvádí výše zmíněný autor, úmrtí popsaná na přelomu 14

15 70. a 80. let minulého století po podávání tekutých bílkovinných diet vedla k přehodnocení energetické restrikce, a proto byly připraveny přísné nízkoenergetické diety (Very Low Calorie Diets = VLCD) s obsahem biologicky vysoce hodnotné bílkoviny. 2.3 Historie farmakoterapie obezity Ke sníţení hmotnosti byly ordinovány léky s projímavým a diuretickým účinkem. Od roku 1893 byly v léčbě obezity podávány tyreoidální extrakty, jejichţ účinek je zaloţen na vlivu funkce štítné ţlázy na metabolismus. V důsledku však vedly k redukci nejen tukové hmoty, ale i hmoty beztukové, negativní byl i jejich kardioexcitační účinek. Od 50. let dominovaly v léčbě obezity deriváty amfetaminu, které působily jako anorexika. Vzhledem k centrálně stimulačním účinkům byla většina těchto preparátů postupně opuštěna. Od 70. let se uplatňovaly v léčbě obezity přípravky, které ovlivňovaly regulaci příjmu potravy serotoninergním mechanismem. Na přelomu tisíciletí začaly být podávány léky s obsahem orlistatu, který blokuje enzymy, jeţ tráví tuky. Díky tomu část tuku zůstane nestrávena a odchází ve stolici. Tím se sníţí energetický příjem. S účinnou látkou orlistat jsou v české republice na trhu dva přípravky Xenical a Alli. 3 Od roku 1999 začaly být pouţívány i léky obsahující sibutramin, v jejichţ důsledku zvýšená hladina neurotransmiterů v mozku pomáhá pacientům cítit se po jídle plní a tak sníţit jejich příjem potravy. 4 Jsou dostupné pod obchodními názvy Reductil, Lindaxa, Meridia, Obesan, Sibutral a další. Vzhledem k tomu, ţe studie ukázaly zvýšené riziko závaţných kardiovaskulárních příhod (jako je infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním, bylo podávání léků s obsahem sibutraminu dočasně pozastaveno. 5 3) 4) 5) 15

16 2.4 Historie chirurgické léčby obezity Chirurgická léčba obezity v minulosti spočívala v exstirpaci tukové tkáně. Od roku 1954 začaly být v léčbě těţké obezity uplatňovány gastrochirurgické zákroky. Příkladem je ţaludeční bypass obejití ţaludku a dvanáctníku, kdy se horní část ţaludku přeruší a napojí na kličku tenkého střeva, tak se větší část ţaludku vyřadí a dochází ke sníţenému vstřebávání ţivin. Tímto způsobem lze dosáhnout redukce kil aţ na % původní hmotnosti. 6 Od 70. let převaţují operace, které redukují objem ţaludku. V 90. letech se průkopníkem laparoskopické bandáţe nejen u nás, ale i ve světě stal M. Fried (in Hainer 2004, 26). Od přelomu tisíciletí se začínají v léčbě obezity uplatňovat mikrochirurgickém postupy jako je stimulace ţaludeční stěny pomocí stimulátoru ţaludeční pacemaker, který můţe znamenat pro pacienty s morbidní obezitou novou šanci na zhubnutí. Jedná se o malý přístroj, který je laparoskopicky vpraven do ţaludku (jedna sonda na vrchní část ţaludku a druhá sonda na spodní část ţaludku). Jakmile začne člověk něco pít či jíst, začnou obě sondy vysílat jemné impulzy a tak začnou stimulovat nervy, které vysílají do mozku informace o sytosti či hladu. Člověk s takovýmto přístrojem si tedy mnohem dříve uvědomí, ţe uţ nemá hlad a přestane jíst. Sní tedy menší mnoţství jídla a tak i zhubne. Revoluční novinka, která byla testována na 65 jedincích s vysokou obezitou (BMI vyšší neţ 40), se projevila jako účinná, neboť testovaní lidé zhubli 20 % své tělesné hmotnosti za rok. Více neţ roční testování této novinky neprokázalo zatím ţádné neţádoucí účinky Vznik behaviorální terapie obezity Behaviorální princip v léčbě obezity byl popsán v roce 1967 R. Stuartem. Kognitivně behaviorální terapie obezity vychází z toho, ţe nevhodnému stravovacímu a pohybovému chování se jedinec můţe odnaučit tak, jako se mu během ţivota naučil (Hainer 2004). Tento přístup zajišťuje v redukčním reţimu jeho dlouhodobou úspěšnost. Je široce uplatňován v redukčních klubech jako je například STOB 8 (klub, který se zabývá propagací zdravého ţivotního stylu a hubnutí s rozumem). 6 ) 7) 8)

17 2.6 Obezita u dětí v průběhu historie Obezita u dětí v historickém průběhu nebyla hodnocena jako nedostatek, spíše naopak. Obraz zdravého a ideálního dítěte nepředstavoval dítě štíhlé nebo hubené. Větší zásoby tuku byly v minulosti předpokladem ke snadnějšímu přeţití či překonání různých nemocí a tím i předpokladem k dalšímu úspěšnému vývoji a růstu. V současné době jsou infekce snadno léčebně zvládnutelné a nadměrný podíl tuku se jeví i v tomto ohledu jako negativní. Naopak, současné teorie a výzkumy dokazují, ţe nadváha a obezita výrazně zvyšují riziko vzniku řady civilizačních onemocnění, konkrétně diabetes mellitus, hypertenze a oběhových onemocnění, onemocnění kloubů, nebo dokonce astma (Fořt 2004, 16). 17

18 3 Příčiny vzniku obezity Existuje mnoho faktorů, které predisponují vznik obezity. Ve většině případů se jedná o několik aspektů, které spolu souvisejí a vzájemně se ovlivňují. U % všech dětí s nadváhou či obezitou se jedná o obezitu alimentární (exogenní, prostou, způsobenou vnějšími vlivy) danou pozitivní energetickou bilancí, na které se podílí nadměrný energetický příjem a nízký energetický výdej, nikoliv o obezitu sekundární, která je doprovodným příznakem jiného vnitřního onemocnění. 9 Pravděpodobné příčiny lze rozdělit lze rozdělit do dvou základních skupin, na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Pozornost je však třeba věnovat i příčinám, které nemají vztah ke zdravotnímu stavu. 3.1 Příčiny obezity nesouvisející se zdravotním stavem Nedostatek pohybu a sedavý způsob života Pohybová aktivita tvoří % energetického výdeje. Díky modernímu způsobu ţivota s řadou technických vymoţeností dochází k výraznému omezení pohybu. I zábava je spojována se sezením (PC, televize) a nikoli s pohybem. Jedinci s nadváhou se méně pohybují; jejich pohybová aktivita je aţ o dvě třetiny menší neţ u lidí štíhlých v normě. S ohledem na rostoucí počet domácností vybavených počítačem a kladným vztahem dětí k této technice, je riziko důsledků nedostatku pohybu mimořádně vysoké. Sedavý ţivotní styl sniţuje fyzickou aktivitu dítěte, zvyšuje hromadění tuku a dalších produktů v těle. Děti, které tráví více času sledováním televize, hraním video her, delší dobou pobytu v místnosti s menší spotřebou energie, jsou náchylnější k rozvoji obezity. Pravidelná fyzická aktivita a sport jsou nezbytnou podmínkou dobrého zdraví a základní prevencí vzniku nadváhy a obezity. 9 )

19 Sociálně ekonomické podmínky života dítěte V České republice přes veškerou diskusi o ţivotní úrovni není tento faktor tak jednoznačný jako v některých západních zemích a především ve většině zemí rozvojových. Někteří odborníci tvrdí, ţe v rodinách s niţšími příjmy není významně větší výskyt obézních dětí neţ v ostatní populaci. Naopak ve značné části rodin s vysokými příjmy je výskyt obezity vysoký. To je dáno jednak neomezenou nabídkou potravin a jednak samotným způsobem ţivota. V této skupině populace se stalo zvykem často navštěvovat restaurace a doma konzumovat stravu spíše jen formou ohřívaných polotovarů (často pizzy a hranolků) nebo studených sendvičů (většinou bílé pečivo s uzeninou). Časté je i nadbytečné poţívání slaných nebo sladkých pochutin, které nemají téměř ţádnou výţivnou hodnotu, ale naopak se vyznačují vysokou kalorickou hodnotou. Nedostatek peněz nemusí být příčinou vzniku nadváhy. Je moţné jíst racionálně, aniţ by to stálo příliš mnoho peněz (Fořt 2004, 30). Nevhodné výživové zvyklosti a přejídání Základní problém tkví v rodinách s fixovanými nevhodnými stravovacími návyky. (typická česká kuchyně v kombinaci s módní americkou formou rychlého občerstvení). Relativně neomezená nabídka potravin, pokrmů a rostoucí vliv velkých nákupních center vede k nadměrnému příjmu energie a to především u jedinců, kteří z nedostatku osobní iniciativy a vrozených dispozic ve svém volném čase nemají co dělat nebo jsou z nějakých důvodů chronicky stresovaní. Je nutné, aby si uvědomili, ţe jídlo tu není proto, aby ho vyuţívali jako obranu proti stresu či jako náhraţku za osobní aktivitu, ale je tu proto, aby člověku dodalo to, co potřebuje k ţivotu a k dobrému zdraví. Jídlo nesmí být kompenzace nedostatečné aktivity, na druhé straně je konzumace jídla nutností. Tlak prostředí Neblaze působí klamavé televizní reklamy, jak uvádí (Fořt 2004), které významně zasahují i do výběru potravin. Zneuţívají především dětskou psychiku, protoţe děti nedokáţou oddělit klamavé informace od skutečnosti. Jedinou moţností je citlivé výchovné působení, ale problémem je často nevhodný příklad přejídajících se rodičů. 19

20 3.2 Ovlivnitelné zdravotní příčiny vzniku obezity Mimořádně snížený klidový výdej Klidový výdej je spotřeba energie organismu i v naprostém klidu. Je nutná k udrţení stálé tělní teploty a základních ţivotních funkcí. Na celkovém denním energetickém výdeji se klidový energetický výdej podílí z %. Zabezpečuje jak základní fyziologické pochody ve tkáních, tak i činnost respiračního a kardiovaskulárního systému (Fořt 2004). Bylo prokázáno, ţe lidé trpící nadváhou, často mají významně niţší výdej energie právě v klidu. Moţnou příčinou je změna nastavení bodystatu (souboru buněk řídících produkci energie a odpadního tepla lokalizovaného v mozku), přičemţ jednu z hlavních rolí hraje aktivita štítné ţlázy. Pokud správně a dostatečně nepracuje štítná ţláza, sníţí se klidový výdej energie a její nadbytek, přijímaný se stravou, se ukládá do zásobního tuku (Fořt 2004). Funkce štítné ţlázy je závislá na dostatečném mnoţství jódu v potravě. Řešením je preventivní včasné podávání vhodných forem jódu jiţ těhotným ţenám; pokračovat by se mělo i v průběhu dětství. K tomu většinou postačí pravidelná konzumace některého z doplňků výţivy, obsahujícího mimo jiné také jód. Zastánci přírodní výţivy doporučují konzumaci mořských ryb a řas. Nadbytek kortizolu Nadbytek kortizolu vzniká poruchou činnosti nadledvin tak zvaný Cushingův syndrom nebo jako důsledek dlouhodobého podávání kortikoidů. První onemocnění není časté, ovšem rozmáhající se pouţívání kortikoidů (především u astmatiků, bronchitiků, pacientů s ekzémy či lupenkou) je značně rizikové. Většinou se tyto léky, i kdyţ v malých dávkách, podávají dlouhodobě (Fořt 2004). Do stavu nevhodně přehnané aktivity nadledvin se můţe organismus dostat dlouhodobým působením stresu, potom by teoreticky stačilo najít příčinu stresu a odstranit ji. Proto je důleţité zabránit u dětí vzniku situace, vedoucí k dlouhodobému nezvládnutelnému stresu. 20

21 Nedostatečná produkce růstového hormonu Do jaké míry je porucha tvorby jednoho z nejdůleţitějších hormonů převládající příčinou nadváhy, je obtíţné rozhodnout. Podrobná vyšetření se většinou rutinně neprovádějí. Jeho podávání v syntetické formě je doporučováno pouze ve výjimečných případech, to znamená dětem, které trpí nanismem (Fořt 2004, 35). Porucha činnosti mozku Mozek je natolik sloţitý, ţe k malým, ale ve svých důsledcích významným změnám můţe dojít z jakýchkoliv i naprosto nezjistitelných příčin. Například to můţe být důsledek obtíţného porodu, úraz hlavy, poruchy vývoje mozku v prenatálním i těsně postnatálním období, jejichţ příčinou můţe být i nevhodná výţiva a ţivotní styl matky v těhotenství (Fořt 2004, 35). Podávání psychofarmak K vedlejším účinkům některých psychofarmak, jak uvádí dále Fořt (2004), patří i sniţování klidového výdeje energie. Stoupající četnost pouţití psychofarmak v situacích, kdy to není nezbytně nutné, můţe být příčinou i rozvoje nadváhy. Tento problém většinou nehrozí dětem do 15 let, později uţ ano. Pokud je to jen trochu moţné, měla by psychofarmaka být nahrazena přírodními produkty. Předčasné podávání antikoncepce Nelze vyloučit, ţe ani moderní formy hormonální antikoncepce uţívané dívkami před nebo kolem 15. roku, mohou být příčinou vzniku nadváhy. Řada lékařů nedoporučuje pouţívat hormonální antikoncepci u dívek mladších 15 let; evidentně vykazujících tendence k vývoji nadváhy. 21

22 3.3 Neovlivnitelné zdravotní příčiny vzniku obezity Genetické dispozice Pravděpodobnější vyšší výskyt obezity je u dětí, jejichţ rodiče trpí nadváhou. Pokud je obézní jen jeden z rodičů, je riziko vývoje obezity u dětí zvýšené, ale nijak mimořádně pravděpodobné. Vznik nadváhy u dítěte je v tomto případě závislý na tom, po kterém z obou rodičů dítě zdědilo nepříznivé vlastnosti (pomalý metabolismus). Obézní maminka můţe mít dítě, které je vysloveně hubené, ale ani tato dětská hubenost není zárukou setrvání normální tělesné hmotnosti v dospělosti. Za těchto okolností je riziko vyšší, protoţe evidentně působí prostředí, konkrétně ţivotní styl obézního rodiče. Je obtíţné řešit nadváhu dětí, jejichţ rodiče neakceptují, ţe jejich obezita svým způsobem dítě ovlivňuje, protoţe kaţdé dítě v podstatě kopíruje to, co vidí a v čem ţije. Genový defekt MC-4R Jedná se defekt genu, který řídí příjem potravy. Projevuje patologickou ţravostí a časným nástupem obezity. V poslední době se ukazuje, ţe výskyt poruch činnosti genové výbavy stoupá. Zatím není zcela jasné proč; můţe to být například v důsledku vlivu mutovaných virů nebo zvýšeného radioaktivního prostředí. Řešení se očekává od ovlivnění činnosti genu, coţ není moţné jen pouhou úpravou sloţení stravy. Ostatní postupy jsou zatím jen ve stadiu teoretických úvah, příkladem je moţnost podávání určitého metabolického hormonu (Fořt 2004, 36). 3.4 Nové poznatky v odhalování příčin obezity dětského věku Z pohledu odhalování příčin dětské obezity stojí na prvním místě studium tzv. energetické bilance, tedy velikost příjmu energie ve vztahu k velikosti výdeje energie. U řady obézních dětí se došlo k závěru, ţe ve významném počtu případů není dětská obezita, způsobena výhradně vysokým příjmem energie; důleţitějším faktorem je skladba stravy. Pravděpodobně nejpodstatnější negativní roli hraje nadměrný příjem tuků, především ţivočišného původu. Toto tvrzení je však některými autory zpochybňováno. Zásadní příčinu vidí ve vysokém příjmu bílkovin v raných vývojových stadiích. Tento fakt úzce souvisí se způsobem výţivy dítěte po porodu. Jako vhodné se ukazuje kojit minimálně do ukončeného 22

23 8. měsíce věku dítěte. Doporučení nepředávkovat bílkoviny platí jen pro první období ţivota, asi do 3 let věku. Nejnovější informace hovoří o nutnosti omezit především konzumaci cukrů včetně polysacharidů (škrobů nacházejících se v rostlinných zdrojích) a naopak podporují zvýšenou konzumaci bílkovin. Dalším z mimořádně negativních faktorů, zvyšujících riziko nadváhy, je nevhodné rozloţení jídel v průběhu dne. Nepříznivý vliv má posun konzumace energie aţ doby kolem poledne a později, kdy prvním jídlem je oběd, kterým se dítě snaţí doplnit zameškaný příjem energie, takţe dochází k značnému jednorázovému náporu energie. Časový posun příjmu energie aţ na odpoledne a pozdní večer je mimořádně rizikový především u dětí geneticky disponovaných k obezitě. Všechna tato rizika jsou umocněna nadměrným příjmem nevhodných potravin, zejména pochutin jako jsou například slané brambůrky a různé sladkosti s vysokým obsahem tuků, cukrů a solí. Zpravidla jsou dětmi konzumovány mezi jídly ve značném mnoţství a jsou tedy vysokým zdrojem tzv. prázdných kalorií. Jejich vliv na vznik obezity je posílen sníţenou pohybovou aktivitou dětí, jejíţ příčinou je jednak nevhodný příklad ţivotního stylu rodičů a jednak vlastní pohodlnost dětí, pro které je příjemnější vysedávání u televize či počítače. 23

24 4 Diagnostika obezity 4.1 Anamnéza Rodinná anamnéza je zaměřená na výskyt obezity u rodičů, sourozenců a prarodičů a jejich zdravotní stav (diabetes mellitus, poruchy metabolismu tuku, hypertenze, ischemická choroba srdeční, centrální mozková příhoda, úmrtí na kardiovaskulární onemocnění u muţů před 55. rokem, u ţen před 65. rokem věku). Osobní anamnéza je zaměřená na sledování výskytu gestačního diabetu u matky, nitroděloţní růstovou retardaci, nízkou porodní hmotnost nebo délku kojení, věk navýšení tělesné hmotnosti, vývoj BMI, vývoj tělesné výšky a růstové tempo, hypotonii v novorozeneckém věku, menstruační cyklus (menarché a pravidelnost), bolesti hlavy, poruchy spánku (spánkový deficit, ospalost přes den, chrápání, apnoické pauzy), únavu, intoleranci zimy, obstipaci, medikace, jídelní zvyklosti (hyperfagie - noční jedení, binge eating nárazové přejídání), počet hodin strávených u televize či počítače denně, pravidelnou sportovní aktivitu během týdne, čas strávený chůzí, jízdou na kole aj. 4.2 Antropometrické metody Stanovení tělesné výšky a hmotnosti Měří se vertikální vzdálenost nejvýše poloţeného bodu na hlavě od podloţky pomocí standardního měřícího pásu nebo výškoměru u vah. Vyšetřovaná osoba stojí na ploše kolmé k svislé ose měřícího pásu tak, ţe paty a špičky má u sebe, měřící stěny se dotýká patami, hýţděmi, lopatkami a týlem. Poloha hlavy je jako při pohledu do dálky, nesmí mít sklon ani dopředu ani dozadu. Váţení by se mělo provádět ve spodním prádle za standardních podmínek ráno a nalačno. Stanovení tělesných obvodů Měření se provádí buď páskovou mírou se skleněnými vlákny nebo krejčovským metrem. Pouţívá-li se krejčovský metr je nutné jej průběţně kontrolovat porovnáním s kovovým metrem. Měří se obvod pasu (v nejuţším místě trupu při pohledu zpředu, přes pupek), obvod boků (měří se v místech největšího vyklenutí hýţdí), obvod stehna (pod 24

25 gluteální rýhou, kdy vyšetřovaný je mírně rozkročen). Dle potřeby lze změřit také obvod hrudníku, levé paţe, lýtka a hlavy. Měření kožních řas kaliperem Měřená koţní řasa se uchopí mezi palec a ukazováček, vytáhne se a ve vzdálenosti jednoho cm od prstů se přiloţí ramena kaliperu, která se přibliţují tak dlouho, dokud se nedocílí poţadovaného tlaku, který je indikován ryskou. Výsledek na indikátoru musí být odečten do dvou sekund po přiloţení kaliperu k řase. Trvá-li měření déle, dochází ke zkreslení výsledku zejména u silnějších řas, kde se odečítaná hodnota výrazně sniţuje. Měření se můţe provádět aţ na 11 různých řasách. 10 Čím více řas se měří, tím se sniţuje moţnost vzniku větších chyb objevujících se při kalkulaci procenta tuku z méně řas nebo při neobvyklém rozloţení tuku. V praxi se však často provádí měření na čtyřech, dvou i jedné řase ( viz Příloha č. 1). 10) 25

26 Hmotnostně výšková proporcionalita K výpočtu ţádoucí hmotnosti existuje řada indexů, vycházejících ze základních údajů o tělesné výšce a hmotnosti. Nejčastěji se pouţívá index tělesné hmotnosti BMI, který se vypočítá takţe se hmotnost vyjádřená v kilogramech vydělí druhou mocninou výšky, která je vyjádřena v metrech (Graf č. 1) BMI = kg/m 2 Graf č. 1 Znázornění BMI pomocí barevného rozlišení Zdroj: 26

27 V dětském věku se BMI mění, proto na základě národních studií byly sestaveny percentilové grafy BMI (Příloha č. 2 a 3). Na vodorovné ose se sleduje věk dítěte a na svislé ose hodnota sledovaného parametru - hmotnosti. Grafy jsou jiné pro chlapce a dívky, proto je nutné zvolit správný graf podle pohlaví dítěte. V grafu najdeme bod, který je spojnicí věku dítěte a sledovaného parametru - hmotnosti. Pokud se nachází třeba na místě odpovídajícím 25. percentilu, znamená to, ţe je hmotnost dítěte vyšší nebo stejná neţ u čtvrtiny (25 %) jeho vrstevníků, 75 % stejně starých dětí je však těţších. 11 Hranice obezity nejsou jednoznačně určeny, podle různých autorů (Fořt, Hainer 2004) je za hraniční hodnotu povaţován 90., 91., 95., nebo 97. percentil (v ČR 90., resp. 97. percentil). P.Fořt (2004, 99) sestavil pro děti a dospívající tabulku průměrné doporučené tělesné hmotnosti a hodnot BMI (Tabulka č. 1). 11) 27

28 Tabulka č. 1 Průměrná doporučená normální tělesná hmotnost a odpovídající hodnota BMI Věk Tělesná hmotnost BMI chlapci dívky chlapci dívky 1 rok ,9 17,8 15,5 17,3 2 roky 12, , ,1 16,9 3 roky 14, ,8 16,6 14,6 16,6 4 roky ,6 16,5 14,4 16,4 5 let ,5 16,5 14,5 16,5 6 let 21, ,5 16,5 14,5 16,5 7 let ,6 16,9 14,5 17,0 8 let ,9 17,4 14,8 17,5 9 let 30, ,2 18,0 15,2 18,1 10 let ,6 18,6 15,5 18,7 11 let ,0 19,2 16,0 19,4 12 let ,0 19,2 16,0 19,4 13 let ,1 20,6 17,3 21,0 14 let ,7 21,3 18,0 21,7 15 let ,3 22,0 18,5 22,3 16 let ,8 22,6 19,0 22,7 17 let ,4 23,1 19,3 23,0 18 let ,9 23,6 19,6 23,2 Zdroj: Fořt

29 BMI ukazuje v jakém hmotnostním pásmu se jedinec nachází, naznačuje riziko vzniku komplikací (Tabulka č. 2), ale neodráţí zastoupení tuku v organismu, tedy poměr tuku a beztukové tělesné hmoty. Tabulka č.2 Klasifikace obezity dle BMI Zdroj : Bioelektrická impedance Bioimpedanční analýza Bioimpedanční metoda (dále jen BIA) je metoda měření zaloţená na vodivosti těla. Měří sloţení těla na podkladě stanovení odporu těla při průchodu proudu o nízké intenzitě a vysoké frekvenci. Přístroje pouţívané v praxi se od sebe liší dle umístění elektrod. Jednou z moţností je také lokalizace elektrod bipedální - na ploskách nohou nášlapné váhy např. Tanita nebo bimanuální na madlech pro uchopení rukama např. Omron. Jde o orientační a málo přesné přístroje. U některých přístrojů jsou elektrody umístěny po dvou na zápěstí a nad hlezenním kloubem pravostranných končetin např. Bodystat. Další moţností zaloţenou na BIA je měření přístrojem In Body, který je ještě přesnější neţ Bodystat. Diagnostický přístroj In Body přesně zjistí základní údaje o hmotnosti, tukové tkáni, hmotnosti vody v těle, 29

30 hmotnosti beztukové tkáně - svaly, kosti, orgány. Během několika minut zpracuje snadno srozumitelný výstup měření a analýzy ve formě přehledu základních údajů a srovnání s doporučenými hodnotami. Nevýhodou BIA je závislost na hydrataci a anatomických poměrech (Od Callaghan 2005; Hainer 2004). 4.4 Referenční metody Hydrodenzitometrie Hydrodenzitometrie neboli váţení pod vodou. Na základě hmotnosti těla pod vodou a ve vzduchu lze spočítat denzitu (hustotu) lidského těla a z ní obsah tuku. Hydrodenzitometrie měří tuk a beztukovou tělesnou hmotu. Denzita lidského tuku je přibliţně 0,9007 g/cm 3, denzita beztukové tělesné hmoty je přibliţně 1,100 g/cm 3 (Hainer 2004;Kleinwechterová 2005;Kohout 2001). Pletysmografie Principem pletysmografie je stanovení objemu těla v hermeticky uzavřeném prostoru vyplněném vzduchem. Zaznamenávají se malé změny tlaku vzduchu. Vypočtený objem těla se odečte od tlaku vzduchu v prázdné místnosti a výsledkem je denzita těla. Pro dobrou snášenlivost a menší nutnost spolupráce je moţné tuto metodu vyuţít právě u dětí (Pařízková 2007). Duální rentgenová absorpciometrie (DEXA) Tato metoda patřící k nejnovějším skenovacím technikám, snímá a měří diferenciální zeslabení dvou x-paprsků při jejich průchodu tělem. Měření odlišuje kostní minerály od měkkých tkání. Tkáně pak rozděluje na tuk a tukuprostou aktivní hmotu. Pomocí této metody získáváme informace nejen o sloţení celého těla, ale umoţňuje nám vyhodnotit jednotlivé segmenty. Jedná se o náročnou metodu, která se pouţívá pouze ve specializovaných centrech (Hainer 2004; Pařízková 2007). 30

31 Počítačová tomografie Počítačová tomografie, jak uvádí Michálek (2008) bývá také občas pouţívána i pro hodnocení tělesného sloţení. Protoţe se vyznačuje určitým stupněm záření; není vhodná pro děti. Magnetická rezonance Princip magnetické rezonance spočívá v tom, ţe jádra s určitými magnetickými vlastnostmi se v důsledku vysílání radiových vln definované frekvence řadí v určitém směru magnetického pole. Přeruší-li se vysílání těchto vln, jádra se vrací do původní pozice a vysílají absorbovanou energii, která je měřitelná. Pouţívá se např. k měření abdominálního tuku u dětí. Opět jde o nákladnou metodu, která se k tomuto účelu běţně neuţívá (Hainer 2004). Celotělová uhlíková metoda Celotělová uhlíková metoda vychází z faktu, ţe v celém těle je obsaţen uhlík. Neutronovou aktivační analýzou dochází k specifické reakci prvků podle typu neutronového proudu pro jednotlivé prvky C, N, Ca. Z jejich mnoţství je pak rovnicí vypočítáno mnoţství tuku. Pouţívá se výjimečně (Od Callaghan 2005). Ultrazvukové metody Lze pouţít k měření nitrobřišní tukové tkáně. K měření se pouţívá sonda 3,5 MHz. Výhodou je vybavení dostupné na mnoha pracovištích. Nevýhodou je, ţe při vyšetření je pouţíván tlak, který musí být stabilní, aby nedošlo ke zkreslení výsledků. Metoda tedy není dostatečně přesná (Hainer 2004). Stanovení obsahu vody 31

32 Slouţí ke stanovení sloţení těla. Pouţívá se zejména stanovení izotopově značené vody pomocí hmotového spektrometru (Kleinwachterová 2005). TOBEC Podle Pařízkové a Lisé je TOBEC (total body electric conductivity) metoda měření celkové tělesné elektrické vodivosti, která probíhá na tomto základě: umístí-li se ţivý organismus do elektromagnetického pole, pak toto pole ruší. To je způsobeno masou elektrolytů v těle, které jsou pouze v tukuprosté aktivní hmotě. Z tohoto důvodu je moţné tyto tkáně pomocí adekvátní kalibrace od tukové tkáně diferencovat. Měření trvá 1s a pro větší přesnost se doporučuje opakovat alespoň třikrát. Metoda je vhodná pro malé děti, pro něţ jsou ostatní metody méně přesné či nepřijatelné (Pařízková, Lisá 2007). 4.5 Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření umoţňuje zjistit přítomnost komplikací obezity, případně výskyt jiných onemocnění ovlivňujících léčbu obezity a stanovit diferenciální diagnózy obezity. K základním vyšetřením patří zjištění hodnot: glykémie na lačno, HDL - cholesterolu, LDL - cholesterolu, celkového cholesterolu, triglyceridů, bilirubinu, kyseliny močové, urey, kreatininu, moči a sedimentu, krevního obrazu, alkalické fosfatázy, tyreotropního hormonu. V případě patologických výsledků se provádí podrobnější interní nebo jiné vyšetření (Svačina 2008). 4.6 Stanovení energetické bilance V diagnostice obezity u dětí je důleţité stanovit energetickou bilanci, tedy příjem a výdej energie. Příjem energie a sloţení nutrientů lze zjistit zadáním záznamu příjmu potravy (tří- nebo sedmidenní jídelníček dítěte) a záznamu frekvence příjmu potravy. Výdej energie je moţné hodnotit ve specializovaných ordinacích metodou nepřímé kalorimetrie

33 12) 5 Léčba obezity dětí Léčba obézního dítěte je komplikovaná, sloţitá a ne vţdy zcela úspěšná. Měla by být proto vedena lékařem endokrinologem v odborné ambulanci ve spolupráci s dětským a dorostovým lékařem nebo odborným poradcem pro výţivu. V případě nadváhy bez zvýšeného rizika vzniku metabolických komplikací můţe být provedeno ambulantní sledování dětským praktickým lékařem. Základem léčby obezity je změna příjmu potravy ve smyslu přiměřeného příjmu energie a vhodného sloţení současně se změnou fyzické aktivity a změnou chování. Důleţitou roli hraje edukace nejen obézního dítěte, ale celé jeho rodiny. Chceme-li, aby byla léčba úspěšná, je nutné stanovit si reálné cíle. Za optimální a zároveň bezpečné je povaţováno sníţení hmotnosti přibliţně o 0,5 kg za týden. Maximální hmotnostní úbytek by se měl pohybovat v rozmezí 0,5 2 kg za měsíc. V období rychlého růstu dítěte by mělo postačit udrţování stávající hmotnosti dítěte (Pařízková,Lisá 2007). 5.1 Úprava stravování S restrikcí energie v dětském věku je nutno postupovat opatrně, neboť příliš přísná či jednostranná dieta by mohla porušit lineární růst dítěte. Bezpečný hmotnostní úbytek lze docílit tím, ţe omezíme energetický příjem přibliţně o %. Energetický obsah diety by měl představovat 0,17 0,25 MJ/kg ideální hmotnosti. Podle Fořta (2004) a Fraňkové (2003) je cílem dietní léčby dětské obezity dosáhnout následujících změn: Postupný pokles BMI při zachování hmotnosti, případně i pokles hmotnosti podle věku, stupně obezity a komplikací obezity. Dosaţení nové rovnováhy mezi příjmem a výdejem energie změnou ţivotosprávy. Ochrana beztukové tělesné hmoty. Navození úbytku tukové tkáně. Zachování kontinuálního růstu u dětí. 33

34 Úprava příjmu potravy, tak aby odpovídal optimálnímu zastoupení ţivin, minerálních látek a vitamínů. Dosaţení dlouhotrvajících změn chování a dlouhodobé změny BMI. V prevenci nebo léčbě komplikací nadváhy a obezity by měla podle Pánka (2002) a Svačiny (2008) strava splňovat určitá kriteria, například: Pestrá a vyváţená strava. Podávat malé porce 5 6 x denně s následujícím rozdělením celkové spotřeby 25 % snídaně, 10 % přesnídávka, 30 % oběd, 10 % svačina, 25 % večeře. Strava musí obsahovat dostatečné mnoţství bílkovin (15 %), komplexní sacharidy (55 %), vitamíny, minerální látky a přiměřené mnoţství tuků (30 % z toho 10 % nasycených mastných kyselin, 7 % polynasycených a 13 % mononenasycených mastných kyselin). Ve stravě se musí omezit plnotučné mléčné výrobky, tučná masa, uzeniny, ţivočišné tuky, jednoduché sacharidy pocházející ze sladkosti, slazených nápojů a moučná jídla. Z technologických postupů na přípravu jídel je vhodné dušení, vaření, pečení v alobalu nebo na teflonových pánvích či příprava jídel v mikrovlnné troubě. Podle Od Callaghana (2005) děti je moţné pro děti vyuţít tyto základní typy redukčních diet: Vyrovnaná normoenergetická dieta spojená se zvýšením pohybové aktivity s cílem udrţení hmotnosti. Tento typ diety je vhodný pro děti pod 8 let věku, nad 8 let věku s mírnou nebo střední obezitou bez zdravotních komplikací, nad 8 let věku s vysokým příjmem energie. Vyrovnaná hypoenergetická dieta s cílem v součinnosti zvýšit pohybovou aktivitu a sníţit zvýšenou hmotnost. Je určena pro děti nad 8 let věku s komplikacemi, s vysokým stupněm obezity, neúspěšným při dodrţování normoenergetické vyrovnané diety. Přísná nízkoenergetická dieta s ještě větším omezením obsahu energie je určena pro adolescenty s těţkým stupněm obezity a se zdravotními komplikacemi, u kterých je nutný rychlý a výrazný úbytek hmotnosti. Pro děti a adolescenty je moţné vyuţít také metodu semaforu představující strukturovaný stravovací plán s výší energetického příjmu dle věku dítěte 3780 kj, 5040 kj, 34

35 6300 kj. Tato metoda je zaloţena na rozdělení potravin podle obsahu energie do tří skupin. Dítě počítá porce, které za den snědlo. Porce v tomto případě představují takové mnoţství potraviny, které obsahuje určité mnoţství energie. Např. při porci 400 kj a stravovacím plánu 5040 kj můţe dítě sníst přibliţně 12,6 porce. Zelené potraviny (jeď!) mají malé mnoţství energie a v podstatě jsou povoleny ve velkém mnoţství např. zelenina. Ţluté potraviny (pozor!) mají průměrnou nutriční hodnotu a ačkoliv jsou vhodné k redukční dietě mohou se konzumovat pouze v omezeném mnoţství (ovoce, těstoviny, netučné mléčné výrobky, atd.). Červené potraviny (stop!) tyto potraviny obsahují hodně tuků nebo jednoduchých cukrů. Měly by být povoleny maximálně 4 x týdně (Obrázek č. 2) Obrázek č. 2 Stravovací plán s použitím metody semaforu 35

36 Zdroj: Diety s nízkým obsahem energie a definované nízkoenergetické diety (Redita, Herbalife) nejsou vhodné pro adolescenty, protoţe v nich není dodrţen správný poměr ţivin nutný pro udrţení zdravého růstu a vývoje (Hainer 2004; Pařízková; Lisá 2007; Svačina 2008). Je ţádoucí, aby dietní opatření dodrţovala celá rodina. Doporučená dieta by měla být jednoduchá a dobře kontrolovatelná rodinou i blízkými dítěte. Nevhodně zvolená strava nebo špatně volené slovní poznámky a naráţky mohou mít vliv na rozvoj negativních důsledků jako např. zvýšený výskyt poruch příjmu potravy. Jedná se o anorexii, která se řadí do psychosomatických poruch, u kterých jde o přemáhání pocitu hladu a bulimii, rovněţ psychosomatickou poruchu, při které vznikají záchvaty přejídání, během nichţ člověk dokáţe zkonzumovat neuvěřitelné mnoţství jídla, kterého se vzápětí snaţí zbavit zvracením či pomocí projímadel. 5.2 Úprava pitného režimu Voda je ţivotně důleţitou látkou a hraje zásadní roli při sniţování tělesné váhy. Potřeba tekutin je individuální a záleţí na mnoha faktorech jako je pohlaví, věk, tělesná hmotnost, tělesná teplota, hydratace organismu, aktuální zdravotní stav, tělesná aktivita, sloţení a mnoţství stravy, teplota a vlhkost prostředí, druh oblečení, atd. Kaţdý člověk má svou optimální potřebu volných tekutin, která se v průběhu času mění. Na potřebu pití nás můţe upozorňovat ţízeň, která se objevuje při 1 2 % dehydrataci, avšak nelze ji však povaţovat za časnou známku nedostatku vody. Se stoupajícím věkem klesá pocit ţízně. Setkat se však můţeme i se zvýšeným pocitem ţízně, který je příznakem některých onemocnění např. diabetes mellitus. Existuje návyková ţízeň, která není spojená s potřebou tekutin v organismu. Vhodným indikátorem nedostatečného příjmu tekutin můţe být barva moči (Koţíšek 2006, 17). Dehydratace čili nedostatek tekutin se projevuje pocitem ţízně, oschlými rty, suchostí kůţe a sliznic, sníţeným vylučováním tmavě ţluté moči o vysoké hustotě, zácpou, škytavkou při jídle. Vyšší riziko dehydratace je u malých dětí. Nadbytek tekutin můţe být provázen následujícími příznaky: časté močení zejména v nočních hodinách, klidové pocení za normálních teplotních podmínek, vlhké nohy a ruce, bolestivost v 36

37 zádní části lýtka při stisku prstem. Vhodné nápoje pro příjem tekutin jsou pitná voda z vodovodu, balená pitná voda, minerální voda slabě mineralizovaná, ředěné ovocné a zeleninové šťávy, neslazené ovocné, bylinné čaje nebo slabý černý čaj. Mezi nápoje podmíněně vhodné se řadí středně a silně mineralizované vody (max. 0,5l / denně), vody sycené oxidem uhličitým. Jako nevhodné nápoje lze označit limonády typu coca cola, fanta, sprite, ochucené minerální vody, energetické nápoje. Konzumace mléka a mléčných výrobků se nezahrnuje do pitného reţimu, je řazena k potravinám (Koţíšek 2006). Doporučený příjem tekutin (Pařízková,Lisá 2007) ukazuje následující tabulka ( Tabulka č. 3). Tabulka č. 3 Doporučovaný příjem tekutin u dětí Věk 4 7 let 7 10 let let let let Celkem (l/den) 1,6 1,8 2,15 2,45 2,8 Z nápojů (ml/kg/den) Zdroj: Pařízlová,Lisá 2007 Při dodrţování pitného reţimu by měly být dodrţovány zásady jako je pití v malých dávkách, ale v průběhu celého dne, pestrost při volbě nápojů. V horkém počasí je vhodné konzumovat buď čistou vodu nebo nakyslé či nahořklé vlaţné nápoje. Sladké a přechlazené nápoje mají tendenci zvyšovat pocit ţízně. U kojenců a malých dětí je vhodné pouţívat kojeneckou vodu balenou, jejíţ stupeň kvality je vyšší, protoţe limity balené vody jsou stanoveny mnohem přísněji neţ u pitné vody. 5.3 Doporučení pro pohybovou aktivitu Zvyšující se prevalence obezity dětí a dospívajících je způsobena hlavně sníţením pohybové aktivity. K tomuto trendu dochází zejména v období dospívání, neboť děti se připravují na další studium či na zaměstnání a výrazně klesá kaţdodenní pohybová aktivita. 37

38 Jedná se o začátek stádia zvaného hypomobilie. V této době je důleţité motivovat dospívající k sportování. Je moţné vyuţívat jejich zájem o nové atraktivní sporty, jako je aerobic, spinning, kalanetika, bojová umění atd. Pohybová aktivita také umoţní vybití nadbytečné energie. Naučí děti tlumit agresivitu a uplatňovat sebekázeň. Není vhodné, aby adolescenti posilovali s těţkými činkami či závaţími, neboť by mohl být zbrzděn růst kostí, který se dokončuje kolem 20. roku. V současné době většina dospívajících tráví svůj volný čas sledováním televize, prací s počítačem a na pohybové aktivity jim moc času nezbývá. Pohybovou aktivitou se zvyšuje energetický výdej. Pokud je pohybová aktivita intenzivní a trvá dostatečně dlouho, vede k poměrně dlouhodobému následnému zvýšení klidového metabolismu. Jedná se o tzv. Q efekt. Energetický výdej se nezvyšuje jen při vlastním cvičení, ale také dlouho po něm (Vilikus 2004). Přiměřená pohybová aktivita má pozitivní vliv, kromě redukce nadváhy, také na sníţení krevního tlaku, zlepšení profilu lipidů (zvýšení HDL cholesterolu, sníţení LDL cholesterolu), zlepšení metabolismu cukrů, sníţení rizika vytváření trombů atd. Pohyb musí odpovídat celkovému stavu dítěte a nesmí překračovat práh fyziologické únavy. Do pohybu nesmíme dítě nutit, ale pro pohyb jej získat. Principy adekvátní pohybové aktivity musí přijmout za své jak dítě, tak jeho rodiče; měli by jej respektovat i učitelé. Při volbě tělesných aktivit a sportů se musí u obézních jedinců přihlíţet také ke vhodnosti a specifickému působení jednotlivých sportovních aktivit tak, aby nedošlo ke zhoršení stavu. Jako optimální se jeví dynamické disciplíny, které výrazně zvyšují výdej energie a vedou tak ke sniţování obsahu tuku v těle. U dospívajících se sníţenou pohybovou aktivitou se doporučuje rozdělit cvičení do třech fází: Protahovací fáze délka této fáze trvá 2 4 týdny dle stupně obezity. Denní cvičení je nutností, mělo by trvat minut, přičemţ cvičení jsou několikaminutová s přestávkami. Základem jsou protahovací cviky s nízkou intenzitou. Cílem této fáze je zajistit obnovu pohyblivosti kloubů a páteře, navyknout tělo na pravidelné cvičení (Kučera 1991). Posilovací fáze v druhé fázi se začíná zvyšovat zátěţ a prodluţuje se délka cvičení s cílem obnovy svalové síly. Pokud se nevyskytují známky přidruţené patologie, je vhodné přidávat spíše na délce neţ na intenzitě, aţ do jedné hodiny denně a prodluţovat cvičební jednotky aţ na 15 minut. Doba trvání této fáze je zpravidla 6 aţ 10 týdnů. Lze vyuţívat cviků s jednoručními činkami, kliky s oporou kolen atd. 38

39 Fáze dlouhodobého pohybového reţimu v této fázi se přechází na dlouhodobý reţim, který by měl trvat aţ do dospělosti. Výběr sportu je individuální, ale omezený nutností chránit zejména klouby dolních končetin a páteře před přetěţováním. Po zváţení výběru pohybových aktivit se dává přednost dynamické zátěţi střední intenzity (Vilikus 2004). Pohybové aktivity doporučované pro dlouhodobý pohybový reţim (Vilikus 2004): Chůze patří mezi pohybové aktivity šetřící kloubní aparát a páteř. Optimální rychlost chůze by měla dosahovat 5 6,5 km/h (dle věku a pohlaví) s malými přestávkami přibliţně hodinu denně. Nutnou podmínkou je kvalitní obuv. Příznivá je tzv. Nordic walking neboli kondiční chůze, při které se ke zvýšení bezpečnosti a podpoře intenzivního pohybu pouţívají hůlky. Cyklistika patří k atraktivním sportům. Je dostatečně šetrná k dolním končetinám, avšak páteř a paravertebrální svaly bývají staticky přetěţovány vynucenou hyperkyfózou hrudní páteře a lordózou krční páteře. Z tohoto důvodu je důleţité upravit kolo tak, aby byl adolescent ve vzpřímené poloze. Zdravotní přínos cyklistiky spočívá ve zlepšení postřehu, plicních funkcí, zvýšení odolnosti proti stresu, rozvíjí rychlost a vytrvalost. Mezi nevýhody patří vyšší úrazovost někdy i s letálními následky. Z tohoto důvodu vyplývá nutnost nosit přilbu při tomto sportu. Plavání - je řazeno mezi pohybové aktivity šetřící kloubní aparát a páteř. Chladnější voda vede ke zvýšenému energetickému výdeji a nutí k intenzivnějšímu pohybu. U všech stylů plavání se pohybuje energetický výdej kolem šesti aţ desetinásobku klidového metabolismu. Plavání podporuje správnou funkci srdce, rozvoj svalové síly a vytrvalost. Nevýhodou plavání je horší dostupnost bazénů a v některých případech i nevyhovující hygiena v nich - zejména v zimních měsících. Běh je vhodný obzvláště v přírodě a to na měkkém povrchu. Z hlediska rychlosti lze běh rozdělit na jogging, rychlý běh a sprint. Zdravotní přínos běhu spočívá v posilování krevního oběhu a respirační vytrvalosti, ve zlepšování fyzické a psychické kondice a ve zvyšování pevnosti kostí. Klasický běţecký trénink je vhodný aţ od 15 let. Bruslení na ledě nebo na kolečkových bruslích je energeticky náročné, avšak šetrné ke kloubům dolních končetin. Bruslením se zlepšuje koordinace pohybů a posilují se 39

40 svaly dolních končetin a hýţdí. Nevýhodou je vyšší úrazovost (Kučera 1991;Vilikus 2004). Kolektivní míčové hry (fotbal, basketbal, volejbal) lze doporučit aţ po redukci nadváhy. To samé platí také pro squash a tenis, neboť prudší akcelerace, náhlé zpomalování těla či doskoky nejsou pro obézního adolescenta vhodné (Kučera 1991; Vilikus 2004). 5.4 Kognitivně-behaviorální léčba obezity Psychoterapie je v podstatě systematická a plánovitá léčba pomoci psychologických prostředků. V současnosti mezi většinou odborníků panuje názor, ţe kognitivně-behaviorální přístup eventuálně v kombinaci s jinými metodami patří při léčbě obezity k nejúčinnějším. Nedílnou součástí léčby obezity je samozřejmě i nácvik správného stravování (Fraňková 2003). Vzhledem k tomu, ţe nevhodné stravovací návyky jsou naučené, je moţné je pomocí kognitivně behaviorální terapie odnaučit. K tomu lze vyuţít tyto následující techniky. Techniky sebekontroly Techniky sebekontroly se vyuţívají u léčení obezity, jejímţ cílem je postupným nácvikem vyvinout u jedinců s nadváhou schopnost sebeovládání. Sebekontrola je komplexní soubor činností, volních vlastností a dovedností, pomocí nichţ subjekt aktivně modifikuje své chování v ţádoucím směru. V těchto technikách je vyzdviţena aktivita subjektu. Jestliţe je moţné kontrolovat chování jiných lidí, pak je moţné kontrolovat i sám sebe. Sebepozorování tato technika pomáhá adolescentovi uvědomit si své jídelní chování. Obézní jedinec si denně zaznamenává mnoţství, sloţení, druh a dobu jídla, pocity při jídle, ale i pohybovou aktivitu (Fořt 2004; Fraňková 2003; Wagenknecht 2004). Kontrola samotného procesu konzumace potravin a tekutin tyto techniky pomáhají obézním uvědomit si jednotlivé části procesu jídla, získat nad nimi kontrolu a přiblíţit jejich způsob příjmu potravy chování neobézních jedinců. Aktivní kontrola vnějších podnětů adolescenti s nadváhou se musí naučit identifikovat podněty, které spouštějí chování, a poté aktivně přetváří prostředí a 40

41 modifikují podmínky, vedoucí k nevhodným návykům a postojům k jídlu. Učí se na tyto podněty reagovat vhodnějším způsobem neţ jídlem. Pro spolupráci je nutné získat rodinu. Osvojuje si také, jak např. zvládat rizikové situace jako oslavy, návštěvy, nákupy (Fořt 2004; Wagenknecht 2004). Technika sebeposilování při vytváření nových návyků je moţné působit jak pozitivně (ocenění ţádoucího chování), tak averzivně (trestání nevhodných stravovacích návyků). Větší efekt má pozitivní posilování. Kognitivní techniky Kognitivní terapie hraje důleţitou roli při léčbě obezity a její nedodrţování bývá častou příčinou neúspěchu udrţení váhových úbytků. V průběhu kognitivní terapie se adolescent s nadváhou naučí identifikovat nevhodné, automatické, emočně nabyté myšlenky, které souvisejí s jeho potíţemi, pochopit souvislost mezi myšlením, emocemi a chováním, nahradit dysfunkční myšlenky reálnějšími představami. Např. dítě by si nemělo klást nereálné cíle, aby se vyvarovalo sebeobviňování v případě, ţe selţe a stanovený úkol nesplní (Hainer 2004). Relaxační techniky Zatímco pomocí kognitivních technik se obézní dítě učí ovládat svoje myšlenky, pomoci relaxačních technik se učí ovládat svoje emoce. Podstatou relaxačních technik je naučit se uvolnit napětí, které často vzniká v nejrůznějších zátěţových situacích, jiným způsobem neţ jídlem. Mezi relaxační techniky patří např. autogenní trénink, progresivní relaxace a další. Modelování Modelování má význam při vytváření nového ţádoucího chování. Je zaloţeno na principu nápodoby, kdy je obézní jedinec konfrontován s modelem, který předvádí chování, jeţ by mělo být zvládnuto. Účast na této technice můţe být od pasivního aţ po aktivní zapojení. Výuka základů výživy, dietetiky a přípravy nízkoenergetických pokrmů 41

42 Na úrovni svého věku se dospívající učí základům racionální výţivy a správného zpracování potravin (Fořt 2004;Wagenknecht 2004). Léčba obézního dítěte spočívá v terapii celé rodiny. V rodině dítě získává nesprávné stravovací návyky. Rodinu dítě potřebuje k překonání těţkostí, spojených s dodrţováním restriktivní diety a ke změně jídelního chovaní. V prepubertálním věku je společná terapie rodičů a děti; u dospívajících má naději na úspěch oddělená terapie rodičů a dětí. 5.5 Bariatrická léčba Bariatrický přístup můţe být účinný i u obézních dětí a adolescentů za dodrţení všech indikačních podmínek Bariatrické chirurgické výkony u dětí a dospívajících lze zvaţovat v centrech, která mají rozsáhlé zkušenosti s touto léčbou dospělých a jsou schopna zajistit multidisciplinární přístup zahrnující zkušenosti s chirurgickou léčbou v nedospělém věku, dietní a psychologické přístupy. Chirurgický zákrok pro obezitu lze zvaţovat u dospívajících těţce obézních, pokud jejich BMI přesahuje 40 (nebo hodnotu percentilu 99,5 pro příslušný věk) a je přítomen nejméně jeden související chorobný stav, selhaly řízené snahy o sníţení hmotnosti ve specializovaném centru po dobu šesti aţ 12 měsíců. Pokud jsou vývojově zralí, včetně kostního vývoje, jsou schopni se zavázat ke komplexnímu lékařskému a psychologickému vyšetření před výkonem a po něm, jsou ochotni zapojit se do pooperačního multidisciplinárního programu. Výkon můţe být proveden pouze v zařízení se specializovanou pediatrickou péčí (ošetřovatelskou, anesteziologickou, psychologickou, pooperační). Bariatrický chirurgický výkon má být zvaţován po pečlivém posouzení odborného týmu, zahrnujícího obezitologa, pediatra a chirurga Farmakologická léčba Farmakologická léčba je v dětství zcela výjimečná. Pouţívá se pouze při maligní obezitě s orgánovými komplikacemi u adolescentů kde selhala komplexní nefarmakologická léčba. Měl by ji indikovat dětský obezitolog. 14 Zásadní podmínkou je dosáhnout změny v mnoţství spotřeby a výdeje energie. Hmotnostní úbytek by neměl překročit 0,5 2 kg za 42

43 měsíc. Cílem je přiblíţení se 75. percentilu na vývojové věkové křivce BMI. Mezi pouţívaná farmaka patří: Silbutramin (preparát Meridia, Reductil) působící jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v CNS. Navozuje pocit sytosti a ovlivňuje energetický výdej. 13) 14) Orlistat (preparát Xenical) inhibuje lipázy v zaţívacím traktu a sniţuje tak téměř o 30% vstřebávání tuku ze zaţívacího ústrojí. Vzhledem k tomu, ţe 97 % podané dávky orlistatu je vyloučeno stolicí, pak jeho systémová expozice je u člověka minimální (Hainer 2004). 43

44 6 Následky nadváhy a obezity v dětském věku Nadváha se podílí na poškození těla, které se projeví na jednotlivých systémech. Nejčastěji je narušen a poškozen systém skeletální, cévní, kardiovaskulární a respirační. Skeletální systém U rostoucího dítěte je značně zrychlen metabolismus. U obézního dítěte je kostra výrazně zatíţena a dochází k častým poruchám. Na páteři se objevují skoliózy a hrudní kyfózy, významně je také zatíţen skelet dolních končetin, objevují se deformity kyčle, porucha postavení kolenních kloubů, vbočená kolena, ploché nohy a na kloubech dolních končetin se často objevují artrotické změny. Obézní děti často stojí rozkročené n a široké bázi. (Montignac 2005;Pařízková 2007). Cévní systém Zatíţen je hlavně cévní systém na dolních končetinách, nejčastěji v pubertě. Při výrazné obezitě vznikají varikózní cévní změny, které souvisejí s porušeným cévním epitelem. U velkého počtu obézních dětí se můţeme setkat s arteriální hypertenzí a v dospělosti s tromboembolickou nemocí (Pařízková 2007;Svačina 2007). Kardiovaskulární a respirační systém 44

45 Můţe dojít ke kardiomyopatii, coţ je onemocnění srdečního svalu, které můţe vést k omezení funkce srdečního stahu a být tak příčinou srdečního selhávání. Děti mívají problémy s dýcháním, problémy související se spánkem prostřednictvím chrápání a bývá přítomen syndrom spánkové apnoe (Montignac 2005; Pařízková 2007). Játra Vzácněji se objevuje cholelitiáza a cholecystitida. K poruše metabolismu obézních se vztahuje i porucha funkce jater, která bývá spojena se steatózou (Pařízková;Lisá 2007). Pohlavní vývoj U chlapců se můţeme setkat často se zdánlivým hypogenitalismem, kdy je zevní genitál zanořen v tukovém polštáři v dolní části břicha. U pubertálních chlapců byly prokázány nízké koncentrace testosteronu a dalších pohlavních hormonů. Při nakupení tukových vrstev v oblasti prsou, bocích a hýţdích nabývají chlapci dívčího vzhledu. U dívek s menším stupněm obezity bývá pohlavní vývoj lehce urychlen. Naopak dívky s těţším stupněm obezity, mají porušenou funkci ovarií a dochází u nich k rozvoji syndromu polycystických vaječníků spojenému s nepravidelnou menstruací aţ amenoreou a s hirsutismem. Kožní změny Z koţních změn se u obézních dětí se často objevují erytémy, ekzémy a mykózy lokalizované hlavně v predilekčních místech, jako je podpaţdí a tříselná oblast. Koţní infekce v oblasti genitálu mohou vést k infekcím močových cest a u dívek k vaginitidám. U dětí s obezitou a inzulinovou rezistencí nacházíme acanthosis nigrians - jde o zhrublou a šedočerně zbarvenou kůţi v predilekčních místech. Častý je také vznik celulitidy a strií. Celulitida vzniká v důsledku hromadění tukové tkáně a v důsledku stárnutí podkoţního vaziva. Ke zmnoţení tukových buněk dochází zejména působením ţenských pohlavních hormonů. V 45

46 běţné literatuře je tímto termínem označován typ určitého zvrásnění a dolíčkování kůţe se vznikem neestetických hrbolkovitých útvarů lokalizovaných zejména na stehnech a bocích. V odborné literatuře je tento stav nazýván lipohypertrofie, méně často dermatopannikulóza. Strie jsou drobné pajizévky na kůţi. Nevznikají však poškozením povrchu kůţe, ale popraskáním elastických vláken pod povrchem kůţe. Strie vznikají při extrémním nataţení kůţe, v době kdy dochází k rychlému váhovému přírůstku. Čím je organismus starší, tím víc se strie tvoří. Oblasti které jsou nejvíce postiţeny tvorbou strií jsou boky, břicho, hýţdě, stehna a prsa. Psychické změny Psychické komplikace jsou časté. Obezita nezřídka souvisí se sníţenou výkonností. Dítě má pro svoji nešikovnost a pomalost problémy ve škole a hlavně především při tělesné výchově. Změny chování způsobené odlišným vzhledem můţeme rozdělit do dvou skupin. Některé děti se straní dětského kolektivu, protoţe se jim ostatní děti pro jejich vzhled a především pro neobratnost vysmívají. Ţijí samotářsky. Ocitají se v deprivaci, kterou řeší občas tím, ţe vyhledávají uspokojení opět v konzumaci potravy. Obézní dítě, které je zatíţeno nadměrnou hmotností tukové vrstvy, nemůţe podávat při tělesné výchově stejný výkon jako dítě štíhlé a k tomu by mělo být při klasifikaci v tomto předmětu přihlíţeno. Namísto toho se často rodiče doţadují uvolnění z tělesné výchovy, coţ není dítěti ku prospěchu. Druhou skupinu obézních děti tvoří především chlapci, kteří se naopak stávají středem pozornosti, chovají se jako třídní šaškové, se svou tloušťkou se chlubí a tato situace u nich samozřejmě nenavozuje snahu zhubnout. I tato psychická reakce můţe vyústit v depresi. Obzvlášť citlivé je období dospívání. Mezi časté psychické problémy u obézních dětí patří deprese, úzkost a sníţené sebevědomí. Metabolické následky 46

47 Významné změny bývají v lipidovém metabolismu, kdy bývá celkové zvýšení hladiny cholesterolu, cholesterolu LDL, niţší HDL a zvýšení triglyceridu. Nesnášenlivost glukózy, můţe za určitých okolností vést k diabetes mellitus II. typu. Můţe nastat i situace, kdy tělo je rezistentní vůči inzulínu a to znamená, ţe existující inzulín není účinný. Asi u 20 % obézních dětí se můţeme setkat s hypertenzí (Montignac 2005; Pařízková 2007). I podle Vítka (2008) je obezita rizikovým faktorem pro velké mnoţství nemocí. Děti a adolescenti s nadváhou a obezitou mají více jak 40 x vyšší riziko rozvoje metabolických změn vedoucích ke kardiovaskulárním nemocem a cukrovce. 7 Prevence nadváhy a obezity v dětském věku Prevence obezity v dětském věku je prevencí obezity v dospělosti. U dětí hraje významnou roli psychika; posoudit na jedné straně příjemné (sledování televize, jídlo) a na druhé straně nutné (změna stravovacích zvyklostí). Významná je role rodičů a jejich postoj, dále i vliv okolí, školy atd. Prevence obezity v kojeneckém věku spočívá v tom, ţe by mělo být preferováno kojení. Před 4 měsícem by se neměla zařazovat nemléčná strava, pozvolné zařazení ovoce a zeleniny, aby si dítě na tuto výţivu zvyklo. Prevence obezity v batolecím a předškolním věku - dávat dětem pestrou a energeticky vyváţenou stravu, správná výchova k výţivě, zařadit vhodnou pohybovou aktivitu. Prevence obezity školního dítěte - zajistit správné stravovací zvyklosti, konzumace pravidelné a pestré stravy, dodrţovat pitný reţim, omezit příjem nadměrně slazených nápojů, konzumovat ovoce a zeleninu, mít pravidelnou pohybovou aktivitu. Podle Hainera (2004) jsou důleţité zásady zdravého stravování pro děti a mládeţ, rodiče by měli: Být svým dětem vzorem v tom, jak se správně stravovat, jíst společně s nimi tatáţ zdravá jídla. 47

48 Dohlíţet na pravidelný stravovací reţim konzumace 5 6 jídel denně, energeticky přiměřených (snídaně asi 25 %, přesnídávka 15 %, oběd %, svačina 10 % a večeře 15 % denní energetické dávky). Důleţité jsou pravidelné snídaně. Pokud děti nemají hlad ráno před odchodem do školy, dát jim s sebou větší svačinu. Důleţité je samozřejmě i pití, pokud děti doma nejedí, ať vypijí alespoň šálek čaje, nebo jiného nápoje. Nedovolit dětem mlsat prázdné kalorie. Mít v zásobě dostatek zdravých zákusků, jako je ovoce, syrová zelenina (mrkev, paprika, rajče, okurka, kousek syrového zelí apod.), případně sýr, které mohou poţít v přiměřené dávce mezi jídly. Dostatečný pitný reţim mléko, ovocné čaje a šťávy místo sladkých limonád. Dostatečné mnoţství bílkovin v denním jídelníčku: maso 3 4x týdně (libové, raději drůbeţ, vařené, dušené, slabě pečené), vejce 2 3 kusy týdně, mléko a mléčné výrobky (jogurty, tvarohy, sýry) v mnoţství odpovídajícímu asi ml mléka (např. 1 jogurt, sýr v mnoţství na 1 pečivo a 100 ml mléka). Mléko a mléčné výrobky představují jedinečný zdroj vápníku a některých vitamínů (dětem do 5 let dávat plnotučné mléko, potřebují z něj veškerou energii). Ryby nebo rybí výrobky hlavně mořské (zdroj nenasycených mastných kyselin a jódu) 1 2x týdně. Denní konzumace ovoce a zeleniny, nejméně 3x denně (zdroj vitamínů, minerálních a stopových látek, vlákniny). Dávat dětem odmalička různé druhy ovoce a zeleniny, aby si na ně zvykly. Snaţit se dosáhnout pravidelných pěti porcí denně. Zařazování celozrnného pečiva, obilovin, luštěnin, ořechů (přiměřeně, ořechy jsou sice zdravé, ale kalorické) a sóji do jídelníčku. Dětem do 4 let nedávat celé ořechy z důvodu nebezpečí vdechnutí a vzniku dušení. Skladba tuků ve prospěch rostlinných olejů. Nejvhodnější je olivový nebo slunečnicový olej. Minimalizovat pouţití másla, sádla a ostatních ţivočišných tuků. Omezování příjmu uzenin, tučných, slaných a pikantních pokrmů a sladkostí. Nepodporovat u dětí návyk na sladké nebo naopak příliš slané potraviny. Vytváření neţádoucích stravovacích návyků a postojů. Nenutit děti jíst víc, neţ chtějí. 48

49 Prevence obezity dítěte je prevencí obezity dospělých. Nejcitlivějším obdobím rozvoje obezity je časný věk dítěte a dále pak věk dítěte staršího šesti let. Čím dříve se obezita podchytí, tím je větší naděje, ţe se nezachová aţ do dospělosti. Zásah u co nejmenších dětí je důleţitý i z řady dalších důvodů. V raném věku se vytvářejí tukové buňky, jejichţ počet se většinou jiţ nikdy nesníţí. Při pozdější redukci hmotnosti se tukové buňky z části pouze zmenšují. 15 K prevenci se řadí i pravidelné sledování růstu (výšky) a hmotnosti dětí. Dalšími rozměry, které se pravidelně sledují, je obvod hlavy, paţe, břicha a boků; v minulosti i obvod hrudníku a délka chodidla. Výsledky slouţí k porovnání s růstovými standardy. 16 Pro potřebu rodičů jsou hmotnostní a výškové grafy v současné době součástí očkovacího průkazu kaţdého dítěte (příloha č. 4, 5, 6 a 7). 15) 16) Takto je moţné posoudit, zda růst a vývoj dítěte je přiměřený. Rozpoznáme-li včas, ţe vývoj tělesných znaků dítěte se odchyluje výrazněji od předpokládaných hodnot, můţeme předejít některým zdravotním komplikacím. Odchylky růstu mohou upozornit i na chybné výţivové návyky, na psychické či jiné problémy dítěte. 49

50 8 Náklady na léčbu obezity Vzhledem k zdravotním rizikům, která jsou s obezitou spojena, se stává z osobního problému jednotlivce závaţný lékařský, celospolečenský a ekonomický problém. Odhady na finanční náklady na veškerou léčbu nemocí, vzniklých z obezity, dosahují astronomické částky. Jejich přesné vyčíslení je patrně nemoţné. Kromě přímých léčebních výdajů na terapii diabetu, hypertenze a metabolického syndromu se podílí na vysokých finančních nákladech drahá onkologická terapie, cévní chirurgická intervence a kardiochirurgické zákroky, náhrady kloubů, transplantace ledvin a dialýzy, rehabilitační léčba, protetika po amputacích končetin a mnohé další výkony, které jsou u obézní populace tak časté. Finanční kalkulace ceny léčby při rostoucím podílu obézního obyvatelstva získávají celospolečenské dimenze. 17 Podle Vojtěcha Hainera (2004) má v současné době aţ 17 procent dětí problémy s obezitou. Ani číslo ukazující obezitu u 1,5 milionu dospělých není pozitivní. Za léčbou obezity se skrývají neustále se zvyšující náklady. Například průměrné roční náklady na léčbu obézního pacienta dosahují korun. Léčbu obezity není radno podceňovat, i kdyţ to stojí miliardy. Náklady na zdravotní péči u závaţně obézních jsou trojnásobné oproti nákladům u osob s 50

51 normální hmotností a tvoří aţ devět procent z celkových zdravotních výdajů, tedy desítky miliard korun ročně. 18 Obezita, jako jedno z hlavních civilizačních onemocnění je i rizikový faktor mnoha dalších závaţných neinfekčních onemocnění hromadného výskytu jednou z hlavních příčin celosvětového růstu nákladů na zdravotnické systémy. V Evropské unii představuje léčba obezity a jejích komorbidit (s obezitou spojených onemocnění) 6-9 % všech přímých nákladů na zdravotnictví. Celkové roční náklady na obezitu dosahují 0,9 % (EU) aţ 1,4 % (USA) hrubého domácího produktu. Výskyt obezity se v populaci od roku 1993 v České republice zdvojnásobil na prevalenci 23 % v dospělé populaci. L. Roubík a J. Borovský provedli v roce 2007 výzkum, 19 zaměřený na hodnocení efektivity vynakládaných prostředků na léčbu obezity v České republice. Hlavním cílem práce bylo analyzovat nákladovou efektivitu léčby obezity v ČR a analyzovat celkové ekonomické dopady rostoucí prevalence obezity a jejich sekundárních následků na systém zdravotní péče v ČR. 17 ) 18 ) 19 ) 51

52 Ve výzkumu došli k těmto závěrům. Hodnocení ekonomického dopadu: Od roku 2000 je nárůst nákladů na léčbu obezity a jejich komorbidit trojnásobný v absolutním vyjádření a více neţ 2 % v relativním vyjádření jako podíl z celkových výdajů pojišťoven na zdravotní péči v ČR (Graf č. 2) Graf č. 2 Nárůst nákladů na léčbu obezity Zdroj: Roubík;Borovký

53 Náklady na léčbu tří hlavních skupin sekundárních následků obezity dosahují v ČR ročně 8,3 mld.kč jen za farmakoterapii a 38,5 mld. Kč za celkový podíl nákladů na léčbu těchto komorbidit, coţ představuje pro rok 2009 celých 12,8 % všech celkových nákladů na systém zdravotní péče v ČR (Graf č. 3) Graf č. 3 Náklady na léčbu následků obezity Zdroj: Roubík;Borovký

54 Na rozdíl od informací v odborných publikacích a v médiích představují prostředky na prevenci obezity Kč za rok 2011 (Graf č.4). Graf č. 4 Prostředky vynakládané na prevenci obezity v ČR Zdroj: Roubík;Borovký

55 Analýza nákladové efektivity: Všechny porovnávané druhy chirugické léčby (Příloha č. 8) obezity (LAGB laparoskopická adjustabilní gastrická bandáž, tubulizace-chirurgické odstranění velkého zakřivení ţaludku, plikace-zanoření velkého zakřivení ţaludku do nitra a přešití nevstřebatelnými stehy) mají významně vyšší klinickou i nákladovou efektivitu oproti konzervativní léčbě (Tabulka č. 4). Tabulka č. 4 Analýza efektivity nákladů a přínosů Nákladová efektivita Konzervativní léčba LAGB Tubulizace Plikace Terapie obezity Kč Kč Kč Kč Terapie Kč Kč Kč Kč komorbidit Náklady celkem Kč Kč Kč Kč Klinická efektivita 5% 20% 23% 28% Poměr náklady/efektivita Kč Kč Kč 1991 Zdroj: Roubík;Borovký

56 V časovém vývoji jsou však všechny druhy chirurgické léčby nejen nákladově efektivnější, ale i absolutně levnější a šetřící přímé náklady na zdravotní péči jiţ ve 2 3 letém horizontu oproti konzervativní léčbě obezity a 3 5 letém časovém horizontu oproti ţádné léčbě morbidní obezity v závislosti na druhu výkonu (Graf č.5) Graf č. 5 Kumulativní náklady léčené a neléčené obezity 56

57 Zdroj: Roubík;Borovký Prevalence dětské obezity Prevalence obezity neustále narůstá nejenom u dospělé populace, ale i v dětském věku. Výskyt obezity dosahuje u dospělých ve většině evropských zemí i v USA %. Nadváhou (BMI > 25) trpí více neţ polovina dospělé populace. Ve Spojených státech je 11 % dětí obézních (BMI nad 95. percentilem) a 14 % dětí (BMI mezi 85. a 95. percentilem) má nadváhu a je v budoucnosti obezitou ohroţeno. V současné době je v České republice asi 10 % dětí obézních. Z obézních dětí zůstává % obézních i v dospělosti a naopak, asi 30 % obézních dospělých mělo nadměrnou hmotnost jiţ v dětském věku. 20 Další zdroj udává, ţe v České republice ţije přibliţně 9 % dětí s nadváhou, počet obézních dětí dosahuje v současné době 6 %. Výjimkou nejsou čtyřleté aţ pětileté děti s 50 kilogramy váhy, 100 kilogramů dosáhnou některé uţ ve 14 letech. V Evropě je 30 % dospělých s nadváhou a počet obézních dětí se v posledních pěti letech zdvojnásobil. 57

58 Zajímavé je geografické rozloţení obezity. Na jihu Evropy je pozorován vyšší výskyt obezity, na severu Evropy niţší. Rekord v dětské obezitě bezesporu drţí USA. 21 Obezita u dětí je stále větším problémem. Odhady hovoří o tom, ţe v České republice má přes 15 % dětí nadváhu nebo jsou jiţ obézní. Počet obézních dětí ve vyspělých zemích, včetně ČR, v posledních letech stoupá. Většina těchto dětí pak zůstává obézními i v dospělosti. 22 Světová zdravotnická organizace (WHO) upozorňuje na alarmující nárůst mnoţství obézních dětí ve všech státech Evropy. Jejich počet od roku 1980 stoupl více neţ trojnásobně. V současné době trpí obezitou 10 aţ 30 % dětí ve věku 7 aţ 11 let a 8 aţ 25 % adolescentů ve věku 14 aţ 17 let. Obezita začínající v dětství zvyšuje mortalitu v dospělosti o 50 aţ 80 %.WHO prohlásila obezitu za epidemické onemocnění 21. století ) 21) 22) zprava o 11 kongresu 23) Prevalence obezity v dětském věku celosvětově narůstá. Za posledních 40 let se ve věkové skupině dětí 6-11 letých prevalence obezity více neţ čtyřnásobila. Ve Spojených státech trpí 30 % dětí nadváhou či obezitou, z tohoto počtu je přibliţně 18 % dětí obézních. V České republice jsou sice údaje relativně příznivější, u dětí ve věku 6-11 se let zvýšil podíl chlapců s nadváhou na 8,9 %, u dívek na 8,5 %. 24 Přestoţe se údaje poskytované jednotlivými zdroji poněkud liší, je zřejmé, ţe nárůst dětské obezity je alarmující a je právem nazývána epidemií 3. tisíciletí. 58

59 24) Praktická část 10 Úvod do problematiky obezity Obezita patří celosvětově k závaţným zdravotním problémům a její prevalence neustále vzrůstá. Celkový nárůst výskytu obezity je dán jednak změnami dietních návyků, zejména zvýšenou spotřebou potravin s vysokou energetickou hodnotou, vysokým podílem tuků a jednoduchých sacharidů, jednak poklesem pohybové aktivity. Obezita v dětském věku předurčuje jedince k obezitě v dospělosti. Stoupá tak riziko předčasné nemocnosti a úmrtnosti vlivem komplikací obezity. Obezita představuje závaţné chronické onemocnění, které ohroţuje zdraví pacienta zvýšeným rizikem vzniku přidruţených onemocnění. Je to nemoc způsobující další nemoci. Obezita je přímo spojena s rozvojem hypertenze kardiovaskulárních, metabolických a endokrinologických onemocnění, chorob pohybového aparátu, gastrointestinálního traktu, dále zvýšeného výskytu nádorových onemocnění a psychických obtíţí. 59

60 Obezita u dětí a adolescentů představuje závaţný problém, který řeší lékaři ve všech vyspělých zemích světa. Obezita u dětí a dospívajících je na léčbu jedno z nejnáročnějších onemocnění, které je nutné v dnešní moderní době řešit. Jsou stanoveny komise dětských obezitologů, které mají za úkol vytvářet doporučení pro diagnostiku a léčbu. Ambulantní léčbu je moţné podpořit v indikovaných případech lázeňskou léčbou nebo pobytem dítěte na edukačním letním táboře. Vzhledem k tomu, ţe obezita je onemocněním multifaktoriálním, je lázeňské léčení jednou z nejvhodnějších forem, jak předejít dalšímu zvyšování tělesné hmotnosti, hlavně však dalším komplikacím obezity - inzulínové rezistenci a následně celému metabolickému syndromu se všemi jeho projevy. Lázeňská léčba obezity má v naší republice dlouhou tradici. Měla by však následovat aţ po edukaci celé rodiny. Významnou úlohu ve výchově ke zdraví má i škola. Na mnoha školách je realizován projekt Zdravá škola, jehoţ součástí je vštěpovat dětem i základní zásady zdravé výţivy, nutnost pravidelného pohybu a dodrţování vhodného denního reţimu. Rámcové vzdělávací dokumenty MŠMT ČR (předškolní, základní a gymnaziální) zakotvily nutnost soustavného působení na děti v této oblasti do mnoha vyučovacích předmětů. Výchova ke zdraví ve škole musí být soustavná, systematická, cílená vzhledem k věku, pohlaví, vzdělání a konkrétním problémům jedince. Musí být aktualizovaná nejnovějšími poznatky z oblasti vědy a výzkumu

61 25) 11 Cíl praktické části Charakterizovat léčbu obezity ve Státních léčebných lázních Bludov Zjistit, kdo u dětí inicioval lázeňskou léčbu Zjistit, v kterém věku se u dětí obezita projevila Dozvědět se vlastní názor dětí na příčinu jejich obezity Zjistit názor dětí na postoj rodičů k jejich problému Zjistit, co děti očekávají od léčby v lázních a zda pobyt očekávání splnil Zjistit názory dětí na postoj společnosti (spoluţáků) k obezitě Zjistit, zda si jsou vědomy nutnosti změny ţivotního stylu po návratu domů 61

62 12 Charakteristika výzkumného prostředí Lázně Bludov (okres Šumperk) se nacházejí na severním okraji Hanácké roviny na rozhraní podhůří Jeseníků. Aţ do znárodnění se zde léčili především dospělí pacienti s pohybovými obtíţemi. V padesátých a šedesátých letech přichází dětská klientela a s ní nová indikace zaměřená na léčbu obezity. Postupně byla vypracována metodika léčby obezity. Kromě této léčby se lázně Bludov zabývají i léčbou dětí s onemocněním močových cest, dýchacích cest a pohybového ústrojí. Do lázní přijíţdějí děti odesílané z obezitologických nebo endokrinologických poraden jiţ přesně a kvalitně vyšetřené, ale i děti indikované k léčbě přímo praktickými dětskými lékaři se základním vyšetřením lipidového metabolismu a hormonálním vyšetřením štítné ţlázy či s doporučením specialisty. Lázeňská léčba obezity dětí je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Děti přispívají částkou 100 Kč na den léčby; komplexní léčba na jedno dítě stojí Kč. 62

63 Základní délka léčby činí 6 týdnů. Je určena dětem a dorostu ve věku 3 18 let. Děti od šesti let věku absolvují lázeňský pobyt bez doprovodu rodičů a podle pohlaví a diagnóz jsou rozděleni do čtyř oddělení. Na 1. oddělení se nachází chlapci se všemi diagnózami; na 2. oddělení dívky se všemi diagnózami; na 3. oddělení dívčím a na 4. oddělení chlapeckém jsou děti pouze s diagnózou obezita. Cílem terapie je zredukovat 8 10 % původní hmotnosti. Váţení je prováděno na digitálních vahách Tonava s přesností na 0,1 kg. Děti jsou váţeny pravidelně 2x týdně. Měření sloţení těla se provádí 2x za pobyt bioimpedanční metodou přístrojem Bodystat 1500 MDD. Ostatní biochemické parametry, s jejichţ výsledky děti přijíţdějí se sledují jen ve výjimečných případech u indikovaných dětí. Rovněţ je prováděno měření a výpočet indexu pas-boky a u mladších dětí kaliperací na obvyklých místech. Na léčebném programu se podílí interdisciplinární tým, který je tvořen lékařem, dietologem, fyzioterapeutem, klinickým psychologem a dietní sestrou. 13 Léčebný plán dětí s diagnózou obezita Léčebný plán zahrnuje pohybový reţim, redukční dietu a behaviorální terapii. Pohybový program, včetně hydroterapie, obsahuje dle manuálu SLL Bludov následující procedury: Bazén léčebná tělesná výchova: 3 x týdně 20 minut Bazén plavání: 1 x týdně 20 minut Léčebná tělesná výchova - skupinová: 7 x týdně 40 minut Léčebná tělesná výchova na přístrojích: 3 x týdně 20 minut Koupel celková perličková: 1 x týdně u dětí nad 15 let, 2 x týdně u dětí pod 15 let Masáţ přístrojová vibrační Redor: 7 x týdně 10 minut Spinning (u dětí nad 155 cm): 1 x týdně 20 minut 63

64 Skotský střik (u dětí nad 15 let): 1 x týdně Řízená terénní chůze: 7 x týdně 2 hodiny denně Ranní rozcvička: 7 x týdně 15 minut Kromě procedur se děti účastní i dalších sportovních aktivit. U dívek se jedná hlavně o aerobik (3 x týdně 1 hodina), taneční krouţek (2 x týdně 1,5 hodiny) a přírodovědný krouţek s výlety (1 x týdně). U chlapců jde o sportovní krouţek (1 x týdně 1,5 hodiny) a přírodovědný krouţek. Ve volném čase se děti věnují míčovým hrám na hřišti lázeňského areálu, kde jsou umístěny i speciální stroje na cvičení, které jsou s oblibou vyuţívány. Redukční dieta zahrnuje jídelníček s omezenou kalorickou hodnotou. Připravuje jej nutriční terapeutka. Redukční dieta je rozdělena dle věkových skupin od 3 do 10 let obsahuje denní výši 4000 kj. Ve věkové skupině od 10 do 15 let strava dosahuje 6000 kj a ve skupině od 15 do 18 let má dieta 7000 kj. Při skladbě těchto diet je brána v úvahu uznávaná potravinová pyramida (viz. Příloha 9) a hlavně je dbáno na dostatek vlákniny formou zeleniny. Jako vlákninový doplněk je pouţívána řasa Chlorella pyrenoidosa. Tato řasa vyniká dobrými imunitními účinky a rovněţ také detoxikačními účinky v tlustém střevě. Zásobuje tělo účinnými antioxydanty, betakarotenem, vitamínem E, stabilizuje hladinu cholesterolu a podporuje regeneraci jaterní tkáně např. u hepatálních steatos ( ztukovatění jater). Sloţení stravy zahrnuje 38,3 % sacharidů, 16,6 % tuků a 25 % bílkovin, 2x týdně je zařazen odlehčovací den v podobě energetické hodnoty 4500 kj. Behaviorální terapie je nedílnou a nepostradatelnou součástí léčby. Psychoorganické příčiny nejsou jasně identifikovatelné a známé. Začarovaný kruh obezita - frustrace - pocit méněcennosti a následný stres zaháněný jídlem je dostatečným podkladem pro důraz kladený na individualitu pacienta, rozbor jeho ţivotních návyků a stereotypů. Cílem je odstranění jeho patologických prvků ţivotního stylu. Uplatňuje se působení jak cestou individuálních pohovorů, tak cestou skupinových besed. Do tohoto procesu jsou zapojeni všichni pracovníci lázní. Oddělení pro léčbu obezity je nazváno jako Výchovné centrum, aby se více zvýraznila i funkce výchovná - edukační. Vedle toho dostávají mladí klienti při příchodu tzv. Osobní manuál, kde se dovídají vše o pohybových potřebách a cvičeních, stravování, aby mohli společně s rodiči i nadále svoji váhu hlídat. Pro rodiče pak je 2x za pobyt o víkendu 64

65 organizována beseda s vrchní a dietní sestrou za přítomnosti lékaře, kde si mohou všechny problémy léčby a reţimu u obézních dětí vyjasnit (upraveno podle manuálu SLL Bludov). 14 Metodika 14.1 Charakteristika výzkumného vzorku Praktická část bakalářské práce, která navazuje na podklady v teoretických kapitolách, představuje realizaci dotazníkového šetření u dětských pacientů. Data byla zjištěna anonymním dotazníkovým šetřením, kterého se zúčastnilo 70 dětí, jeţ byly přijaty s diagnózou obezita k léčení ve Státních léčebných lázních Bludov (SLL Bludov). Děti absolvovaly šesti týdenní terapii v průběhu měsíce července a srpna roku Šetření se zúčastnilo 30 dětí ve věku 6 11 let, 34 dětí ve věku let a 6 dorostenců ve věku let Charakteristika použité metody 65

66 Dotazník byl rozdělen na dvě části. První část děti vyplňovaly na začátku lázeňského pobytu, obvykle 3. den. Odpovídaly v ní na většinu otázek (otázka č. 1 aţ otázka č. 12). Druhou část dotazníku (otázka č. 13 a 14) doplňovaly po pátém týdnu léčby. Vyjadřovaly se k léčebnému reţimu a plánům po návratu domů. Dotazník obsahoval 14 otázek. Otázky jsme volili uzavřené i volné a byly formulovány tak, aby byly srozumitelné i malým pacientům. V otázce č. 2 a 10 bylo moţno uvést i více odpovědí. Dotazníky jsem distribuovali sami. Pro zachování anonymity respondentů byla volena metoda losování identifikačních čísel, které si děti poznačily nejčastěji do osobních manuálů, aby mohly na konci pobytu svůj dotazník dokončit. Po shromáţdění dotazníků od respondentů byl tento materiál zkontrolován z hlediska korektnosti. Všechny dotazníky byly vyplněny správně a úplně; ţádný nebyl vyřazen. Dotazníky byly tříděny podle věku a pohlaví. Získaná data byla zapsána do tabulek četností a převedena na procenta. Ke kaţdé otázce byla vypracována přehledná tabulka a graf. 15 Vyhodnocení dotazníku a výsledky Otázka č. 1 V kterém roce (věku) se u tebe projevila nadváha či obezita? Dle výsledků šetření nejvíce postiţenou skupinou tohoto souboru pacientů jsou děti kolem 10 roků věku, častěji dívky neţ chlapci. Při porovnání s obdobnou věkovou skupinou léčených dětí ve Státních léčebných lázních Bludov v. r je moţné uvést, ţe trend je dlouhodobý. Značné procento dětí uvádí, ţe obézní byly vţdy, coţ můţe souviset i s nesprávnou ţivotosprávou od časného dětství (Tabulka č. 5, Graf č. 6). Tabulka č. 5 V kterém roce (věku) se u tebe projevila nadváha či obezita? Věk, kdy se obezita projevila Chlapci Dívky Celkem % 66

67 1-7 let ,0 Vţdy jsem byl(a) obézní 8-12 let , let ,5 Celkem ,0 Graf č. 6 Ve kterém roce (věku) se u tebe nadváha či obezita projevila? 9% 42% 49% 1-7 let 8-12 let let Otázka č. 2 Co je podle tebe příčinnou obezity? Respondenti uváděli celou řadu příčin; některé z nich jsou však výrazně častější. Jmenovitě je moţné uvést nedostatky ve stravování, nedostatek pohybu, dědičné dispozice a psychogenní stres. Jako základní příčinu obezity děti uvádí zejména nesprávné stravování, větší mnoţství kalorických hodnot v přijímané potravě a nerovnoměrné rozvrţení jídla v průběhu dne, kdy největší konzumace se uskutečňuje ve večerních hodinách. Významné je i přijímání pochutin při sledování televize. Mimo nesprávnou skladbu stravy, téměř 16 % dotázaných chlapců i dívek, vidí příčinu obezity v přejídání (pobyt u babičky); 15 % uvádí vyšší konzumaci sladkostí (zákusky, čokolády, slazené limonády, sušenky, oplatky a další).) Špatné stravovací návyky přejímají děti zpravidla od svých rodičů a příbuzných (rodinné oslavy, návštěvy 67

68 restaurací, dětské párty atd.). Určitou úlohu lze přičíst i vlivu velkých nákupních center s relativně neomezenou nabídkou lákavých potravin (často nevhodných) a lákavosti stravování formou rychlého občerstvení. Časté nešvary ve stravování prezentuje i televize, rádio a tisk v nesmyslných soutěţích, např. v počtu nejvíce snězených švestkových knedlíků, porcí guláše, vypitého piva a to všechno ještě v co nejkratším časovém limitu. Neblaze také působí na děti televizní reklamy na nejrůznější potraviny, které jsou doporučovány jako zdravé a vhodné, ale ve skutečnosti je tomu naopak. Druhou nejčastěji uváděnou odpovědí respondentů je nedostatek tělesného pohybu (sport, jízda na kole, plavání). Tuto skutečnost uvádí dvě třetiny chlapců a jedna třetina dívek. Roste počet hodin strávených u počítače, internetu, face booku a jiných sedavých aktivit. Děti zejména ve městech z důvodu bezpečnosti, ale i omezeného času rodičů se přepravují auty, autobusy opět bez aktivního pohybu. S tím souvisí v současnosti i zdánlivě nesouvisející protiklad, který naznačuje, ţe přehnané aktivity jsou metlou moderního dětství. Dítěti organizují volný čas rodiče a není výjimkou, ţe rodiče zapíší dítě do 3 aţ 5 krouţků týdně, do kterých mnohdy chodí nerady nebo jen sporadicky, tzn. bez konečného efektu. Často jsou tyto krouţky spojeny jen s malou fyzickou aktivitou. Vhodnější by byl společný pobyt rodičů a dítěte spojený s pohybovou aktivitou venku. Limitující je však zaměstnání rodičů, ale není výjimkou, ţe to je právě pohodlnost rodičů, která můţe být příčinou nezdravého ţivotního stylu celé rodiny, a tím i obezity dítěte. Psychogenní stres v těchto věkových skupinách dětí není výrazně zastoupen, i kdyţ není zanedbatelný (10 %). Respondenti nejčastěji uvádějí nesoulad v rodině (rozvod, neúplné rodiny, střídavé rodičovské péče). Další příčinou stresu mohou být neúspěchy při sniţování nadváhy ( dominový efekt ). Opakované cykly hubnutí a opětované nabírání váhy jsou pro zdraví rizikové a berou to základní motivaci trvale zhubnout. V ČR zcela novou metodou spolupráce je hubnutí s wellness koučem, který sestaví jídelníček, pohybové aktivity, změní osobní návyky v kombinaci s modelováním problematických partií těla (Tabulka č. 6. Graf č.7). Tabulka č. 6 Co je podle tebe příčinou obezity? Věková Stravovací Nedostatek Psychogenní Dědičná Celkem 68

69 skupina návyky pohybu stres dispozice 6-11 let , let , let ,0 Celkem ,0 % 68,6 14,2 10,0 7,2 100,0 Graf č. 7 Co je podle tebe příčinnou obezity? Otázka č. 3 Kdo ti diagnostikoval (zjistil) nadváhu, později obezitu? Nejčastěji diagnostikovali nadváhu, později obezitu rodiče (60 %). Kdyţ nestačili problém řešit, obrátili se na odborníky, praktického lékaře, postupně na specialisty (obezitologa, psychologa). Starší děti se domnívají, ţe se u nich mělo s lázeňskou péčí začít jiţ dříve (Tabulka č. 7, Graf č. 8). Tabulka č. 7 Kdo ti diagnostikoval (zjistil) nadváhu? Ukazatel Počet respondentů % Rodiče 42 60,0 Škola, školka 5 7,1 69

70 Lékař 23 32,9 Celkem ,0 Graf č. 8 Kdo ti diagnostikoval (zjistil) nadváhu? Otázka č. 4 Jak vidíš postoj rodičů k problematice své obezity? Názory a postoj rodičů k zdravotním problémům dětí bývají zpravidla rozhodující. V současné české populaci je díky rozsáhlé informační a zdravotní propagaci v řešení obezity dětí i dospělých věnována zvýšená pozornost, umocněná mohutnou reklamou farmaceutických firem, zaměřená zejména na ţenskou populaci. K dobrovolnému sniţování nadváhy (ještě před nástupem na lázeňské léčení) přistoupilo 10 dětí tohoto souboru. Převáţně však bez výrazného úspěchu, neboť stravování nebylo doplněno dalšími prvky, zejména intenzivním a pravidelným pohybem. Zaráţející skutečností je, ţe rodiče ( téměř 12 %) údajně nemají zájem ovlivnit stravování a pohybovou aktivitu (Tabulka č. 8, Graf č. 9). 70

71 Tabulka č. 8 Jak vidíš postoj rodičů k problematice své obezity? Ukazatel Počet respondentů % Snaha rodičů psychicky, materiálně dítěti pomoci Dítě dobrovolně omezuje mnoţství a kalorickou hodnotu jídla Rodičům je jedno, jak se dítě stravuje a jak vypadá 52 74, ,2 8 11,5 Celkem ,0 Graf č. 9 Jak vidíš postoj rodičů k problematice své obezity 71

72 14% 12% Snaha rodičů psychicky, materiálně dítěti pomoci 74% Dítě dobrovolně omezuje množství a kalorickou hodnotu jídla Rodičům je jedno, jak se dítě stravuje a jak vypadá Otázka č. 5 Jaké je vzdělání tvých rodičů? 72

73 Ve sledovaném souboru nebyly zastoupeny děti rodičů bez vzdělání. Matku s vysokoškolským vzděláním mělo 5,7 % dětí, středoškolsky vzdělanou matku mělo 40 % dětí, matku vyučenou či se základním vzděláním mělo 54,3 % dětí. Vysokoškolsky vzdělaného otce mělo 8,6 % dětí, středoškolsky vzdělaného otce mělo 35,7 % dětí, otce vyučeného nebo se základním vzděláním mělo 55,7 % dětí. Vzhledem k tomu, ţe mezi obézními dětmi byl zastoupen nejmenší počet dětí s vysokoškolsky vzdělanými rodiči je moţné se domnívat, ţe vyšší vzdělanost rodičů můţe mít vliv na jejich uvědomělost v dodrţování zdravého ţivotního stylu celé rodiny. Lze předpokládat, ţe vzdělání rodičů ovlivňuje skladbu jídelníčku, volbu potravin, způsoby podávání jídel, ale i fyzickou aktivitu dětí a aktivity v jejich volném čase. Nízká vzdělanost rodičů můţe znamenat menší kognitivní stimulaci dítěte, coţ se povaţuje za jeden z rizikových faktorů ve vývoji dětské obezity. Děti trpící nezájmem rodičů a děti zanedbávané častěji zvyšují příjem potravy pod vlivem nedobrého psychického stavu, a proto jsou i více ohroţeny obezitou ( Tabulka č. 9, Graf č.10 a 11). Tabulka č. 9 Jaké je vzdělání tvých rodičů? Otec Matka Druh vzdělání Počet % Počet % Základní 17 24, ,5 Vyučen v oboru 22 31, ,8 Středoškolské s maturitou 25 35, ,0 Vysokoškolské 6 8,6 4 5,7 Celkem , ,0 Graf č. 10 Jaké je vzdělání tvých rodičů? 73

74 otec - vzdělání 9% 24% 36% 31% Základní Vyučen v oboru Středoškolské s maturitou Vysokoškolské Graf č. 11 Jaké je vzdělání tvých rodičů? matka - vzdělání 6% 28% 40% 26% Základní Vyučen v oboru Středoškolské s maturitou Vysokoškolské 74

75 Otázka č. 6 Trpí obezitou tvoji rodiče? Získaná data potvrzují, ţe obézní děti často pocházejí z rodin obézních rodičů. V tomto souboru má 64 % dětí obézního jednoho z rodičů, 17,2 % dětí má obézní oba. Lze polemizovat nad tím, nakolik se na této skutečnosti podílí dědičné faktory a nakolik zakořeněné zlozvyky ve stravování celé rodiny. Je moţné se domnívat, ţe převaţují nevhodné stravovací návyky týkající se skladby stravy, frekvence stravování i časového rozvrţení stravování. Značný vliv má zřejmě i nedostatečná pohybová aktivita nejen dětí, ale celé rodiny. Samozřejmě nejlepší prevencí dětské obezity je nemít obézního rodiče, jehoţ nezdravý způsob stravování a pasívní ţivotní styl je nejčastější příčinou celého problému. Děti často napodobují chování svých rodičů; nechápou, ţe něco dělají špatně. Trpí-li rodiče nadváhou a chtějí pomoci svému obéznímu dítěti zhubnout, výsledek bude nulový, jestliţe se nezačnou stravovat správně. Důleţité je zajistit, aby se na léčbě obezity dítěte podílela celá rodina. Zvláště prarodiče mají tendenci neustále děti odměňovat sladkostmi a je důleţité, aby i oni pochopili nebezpečné důsledky dětské obezity a svoje chování přehodnotili ve skutečný prospěch dítěte i s ohledem na budoucnost (Tabulka č. 10, Graf č.12). Tabulka č. 10 Trpí obezitou tvoji rodiče? Ukazatel Počet respondentů % Jeden z rodičů je obézní 45 64,2 Oba rodiče jsou obézní 12 17,2 Oba rodiče mají normální váhu 13 18,6 Graf č. 12 Trpí obezitou tvoji rodiče? 19% 17% 64% Jeden z rodičů je obézní Oba rodiče jsou obézní Oba rodiče mají normální váhu 75

76 Otázka č. 7 Jak hodnotíš chování (postoj a reakce) spolužáků (společnosti) na obezitu? Kritické poznámky a výsměch spoluţáků související s nadváhou postihuje nejčastěji dívky. V řadě případů je přítomna i šikana, která je v současnosti mezi mládeţí častá. S podporou a pomocí mohou děti počítat jen u části dospělé populace. Většinová společnost, dle názorů respondentů se zabývá spíše vlastními problémy (40 %). Postoje společnosti a ţákovského kolektivu k obezitě spoluţáků moţno rozdělit do tří skupin, jeţ je znázorněno v tabulce ( Tabulka č. 11, Graf č. 13). Tabulka č. 11 Jak hodnotíš chování (postoj a reakce) spolužáků (společnosti) na obezitu? Ukazatel Počet respondentů % Posměch, šikana poznámky, 32 45,8 Podpora, jak řešit obezitu 10 14,2 Nezájem (okolí) společnosti 28 40,0 Celkem ,0 Graf č. 13 Jak hodnotíš chování (postoj a reakce) spolužáků (společnosti) na obezitu? 76

77 Otázka č. 8 Považuješ svoji nadváhu, obezitu za handicap (nějaký problém)? V této oblasti jsou odpovědi téměř jednoznačné. Dvě třetiny dotázaných povaţují obezitu ve svém osobním ţivotě za velký problém. Zejména dívky v období dospívání. Šikana z důvodů tloušťky vede v krajním případě i k vyloučení z kolektivu a způsobuje psychické trauma. Naopak převáţně malé děti, chlapci i děvčata nevnímají obezitu jako výrazný handicap. Jedna desetina dotázaných ve věku 5-8 let dokonce nevidí v obezitě ţádný problém. Výsledky šetření jsou uvedeny v následující tabulce a grafu (Tabulka č. 12, Graf č. 14). Tabulka č. 12 Považuješ svoji nadváhu, obezitu za handicap (nějaký problém)? Ukazatel Počet respondentů % Malý handicap (problém) 45 64,3 Velký handicap (problém) 18 25,7 Ţádný handicap (problém) 7 10,0 Celkem ,0 Graf č. 14 Považuješ svoji nadváhu, obezitu za handicap (nějaký problém)? 10% 26% 64% Malý handicap (problém) Velký handicap (problém) Žádný handicap (problém) 77

78 Otázka č. 9 Jak často sportuješ nebo provozuješ nějakou pohybovou aktivitu? Otázka se týká vyuţití volného času prostřednictvím pohybových aktivit. Více neţ dvě třetiny dotázaných dětí uvádí, ţe sportovní aktivity nejsou součástí jejich běţného ţivota. Pravidelně sportuje jen necelá pětina dotázaných (18,6%) a to převáţně chlapci. Nejčastější formou pravidelného pohybu jsou sportovní kolektivní hry (Tabulka č. 13, Graf č. 15). Tabulka č. 13 Jak často sportuješ nebo provozuješ nějakou pohybovou aktivitu? Ukazatel Počet respondentů % Kaţdý den 13 18,6 Nesportuji 50 71,4 Občas - nepravidelně 7 10,0 Graf č. 15 Jak často sportuješ nebo provozuješ nějakou pohybovou aktivitu? 10% 19% Každý den Nesportuji 71% Občas - nepravidelně 78

79 Otázka č. 10 Které potraviny konzumuješ nejčastěji? Další otázka se věnovala kaţdodenní konzumace vybraných potravin. Děti měly v seznamu určitých potravin označit ty, které konzumují nejčastěji či kaţdý den. Z výsledků vyplývá, ţe 47,2 % dotazovaných dětí pije kaţdý den sladké nápoje; 41,3 % dětí má kaţdodenně zeleninu nebo ovoce; 32,9 % dětí je zvyklé jíst denně sladké pečivo či jiné sladkosti; 31,4 % dětí denně konzumuje salámy nebo jiné uzeniny. V restauracích fast food se pravidelně stravuje 1 % dětí; 23 % dětí udává, ţe zavítají do těchto restaurací občas, jen výjimečně si zde objedná jídlo 42 % dětí a vůbec tento typ restaurací nenavštěvuje 13 % dětí (Tabulka č. 14, Graf č. 16). Tabulka č. 14 Které potraviny konzumuješ nejčastěji? Druh Počet respondentů % Zelenina, ovoce 29 41,3 Uzeniny, salámy 22 31,4 Sladkosti (zákusky, sladké 23 32,9 pečivo) Sladké nápoje 33 47,2 Graf č. 16 Které potraviny konzumuješ nejčastěji? 47,2% 41,3% Zelenina, ovoce Uzeniny, salámy 32,9% 31,4% Sladkosti (zákusky, sladké pečivo) Sladké nápoje 79

80 Otázka č. 11 Kdo ti doporučil léčbu v lázních? Nejčastěji, v 57 % navrhuje dětem specializovanou lázeňskou léčbu praktický lékař, ve 27 % byli iniciátory léčby v lázních rodiče po dohodě s lékařem. Jen zhruba kaţdé desáté dítě poţadovalo odborné léčení obezity v lázních samo a 4 % dětí doporučili lázeňskou léčbu známí či příbuzní (Tabulka č. 15, Graf č. 17). Tabulka č. 15 Kdo ti doporučil léčbu v lázních? Ukazatel Počet respondentů % Lékař 40 57,2 Rodina 19 27,2 Sám postiţený obezitou 8 11,5 Známí, přátelé 3 4,1 Celkem ,0 Graf č. 17 Kdo ti doporučil léčbu v lázních? 80

81 Otázka č. 12 Co očekáváš od léčení v lázních? Za období pětitýdenního léčebného pobytu si děti představují, ţe sníţí svoji hmotnost o 10 aţ 20 kg. Téměř jedna pětina pacientů, převáţně věkově starších, uvádí i hlubší zamyšlení a má představu, ţe bude muset změnit celý svůj dosavadní ţivotní styl a způsob ţivota. Další desetina dotázaných uvaţuje o opakovaném léčení, případně i zdravotní zákroky ve speciálních léčebných zařízeních (Tabulka č. 16, Graf č. 18). Tabulka č. 16 Co očekáváš od léčení v lázních? Ukazatel Počet respondentů % Úbytek hmotnosti (nadváhy) 50 71,5 Najít nový ţivotní styl 13 18,5 Jinou formu léčení 7 10,0 Celkem ,0 Graf č. 18 Co očekáváš od léčení v lázních? 81

82 Otázka č. 13 Splnil pobyt ve Státních léčebných lázních Bludov tvoje očekávání? Téměř polovina dotázaných (48,6 %) uvádí, ţe se s pobytem i výsledky léčení ve Státních léčebných lázních Bludov je spokojena. Zhruba dvě pětiny dětí (41,4 %) jsou spokojené částečně, neboť sníţení hmotnosti mohlo být, podle jejich očekávání výrazně vyšší. Lepší komfort očekávali i v oblasti ubytování. Část dotázaných dětí ještě lázeňský pobyt zcela neukončila, takţe hodnocení není konečné. Někteří pacienti mají výhrady k omezeným moţnostem vyuţívání volného času v oblasti kultury a zábavy. Téměř čtvrtina dětí uvedla, ţe pro ně bylo obtíţné zvyknout si na způsob stravování v lázních. Nespokojená s výsledky léčení je jedna desetina dotázaných dětí. Jako nejčastější důvod uvádí, ţe očekávaly podstatně vyšší sníţení nadváhy v proběhu lázeňského pobytu. Proto 5-10 % dětí by uvítalo, kdyby se i v příštím roce mohly opakovaně zúčastnit lázeňského pobytu a léčebných aktivit. Závěrečná otázka pro všechny pacienty tohoto souboru byla zaměřena na to, zda si vzhledem k udrţení svých váhových úbytků i do budoucnosti uvědomují nutnost změnit své stravovací a pohybové návyky po návratu domů. Zda si uvědomují, ţe pro nenásilné a dlouhodobé hubnutí je nezbytné jíst zdravě, pravidelně a sportovat (Tabulka č. 17, Graf č. 19). Tabulka č. 17 Splnil pobyt ve Státních léčebných lázních Bludov tvoje očekávání? Ukazatel Počet respondentů % Ano 34 48,6 Ne 7 10,0 Částečně 29 41,4 Celkem ,0 82

83 Graf č. 19 Splnil pobyt ve Státních léčebných lázních Bludov tvoje očekávání? 41% 10% 49% Ano Ne Částečně 83

84 Otázka č. 14 Co budeš muset doma změnit po návratu z lázní? Pozitivní skutečností je, ţe více neţ čtyři pětiny dětských léčených pacientů vědí přesně, v čem tkví příčiny i následky jejich obezity. V lázních se naučily, jak nadváze předcházet, zejména v oblasti stravování a pohybových aktivit (individuálních i kolektivních sportů a her). Jako příjemnou změnu uvádí třetina dívek vyššího věku obměnu šatníku (v důsledku sníţení hmotnosti; některé uvádí i změnu účesu). Ţe nebude nic měnit ze stávajících ţivotních návyků uvádí (dle našeho názoru, spíše z recese) jen tři dospívající chlapci. Pokud dětem rodina a okolí pomohou, mohou se v krátké době vrátit do běţného, kvalitního a plnohodnotného ţivota, ovšem s podmínkou, ţe i kratší vychýlení z naučeného stravovacího a pohybového reţimu přinese opět negativní následky v podobě kilogramů navíc, kvůli čemuţ se do lázní dostaly. Tomu bohuţel napomáhá klamavá reklama ve sdělovacích prostředcích, která slibuje snadná a pohodlná řešení problému obezity. Farmaceutické firmy uvádí, ţe při pouţívání jejich zázračného léku zhubnete o desítky kilogramů z pohodlí domova. Dětská obezita je reálná hrozba 21. století. Zdravotní prevence je v současnosti právě proto stále výraznější sloţkou ţivota dětí i dospělých (Tabulka č. 18, Graf č. 20). Tabulka č. 18 Co budeš muset doma změnit po návratu z lázní? Ukazatel Počet respondentů % Změnit způsob stravování 36 51,5 Zvýšit pohybovou aktivitu 25 35,8 Změnit celý ţivotní styl 6 8,6 Nebudu nic měnit 3 4,1 Celkem ,0 84

85 Graf č. 20 Co budeš muset doma změnit po návratu z lázní? 9% 4% 36% 51% Změnit způsob stravování Zvýšit pohybovou aktivitu Změnit celý životní styl Nebudu nic měnit 85