TOXIKOLOGIE: BIGUANIDY

Transkript

1 TOXIKOLOGIE: BIGUANIDY THOMAS KARVUNIDIS JIP, I. interní klinika FN Plzeň X. ČSIM, Brno,

2 KAZUISTIKA #1 muž 60 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) elektivní náhrada kolenního kloubu perioperační ATB léčba toxoalergický exantém náhlá deteriorace stavu kardiální dekompenzace? /40 48/min 36,4 82% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5

3 KAZUISTIKA #1 muž 60 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS: UPV, CRRT vazopresor: NA 1,6µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 32, ,80-29,5 23,8 1, leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 13, ,4 12, ,7 1, /38 45/min 36,9 92% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5

4 KAZUISTIKA #1 muž 60 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) regrese MODS vazopresor: NA <0,01µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 16, ,41-0,6 1,3 5, leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 17, ,6 8,7 7 39,9 1, /59 14/min 36,7 97% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5

5 KAZUISTIKA #1 muž 60 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) vazopresor: 0 ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 13, ,48 5,1 0,7 4, leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 8,2 93 0,6 6,3 9 44,7 1, /58 16/min 36,1 96% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4

6 KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) ZZS/RLP: hyperlaktatémie >15mmol/l komunitní infekce septický šok akutní respirační selhání /35 45/min 37,9 92% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5

7 KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie vazopresor: NA >2,0µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 31, ,71-32,1 36,8 1, leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 23,6 9 0,3 6,1 7 37,1 1, /48 42/min 37,7 90% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5

8 KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie vazopresor: NA 0,5-1,0µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 9, ,28-13,5 17,9 3, leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 14,6 18 2,5 8,4 9 40,1 1, /51 18/min 36,9 96% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5

9 KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS & komplikace: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie, polyneuromyopatie, DVT vazopresor: NA 0,1-0,5µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 10, ,33-10,6 2,4 3, leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 24, ,4 8, ,3 1, /51 18/min 36,9 96% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5

10 KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS & komplikace: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie, polyneuropatie, DVT, HCA uroinfekce, LVOTDO vazopresor: TER 0,05µg/kg/min + NA <0,01µg/kg/min BB: esmolol 10-50mg/h urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 14, ,48-3,6 4,6 5, leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 26, ,9 5, ,1 2, /45 19/min 37,9 95% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5 Den 12

11 KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) refrakterní septický šok & progredující MODS /-- --/min % Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5 Den 12

12 KAZUISTIKY: debriefing těžký cirkulační šok & významná vazopresorická podpora akutní poškození ledvin těžká MAC s hyperlaktatémií ( AG), ScvO 2 systémová infekce/septický šok metformin

13 KAZUISTIKA: debriefing & dif. diagnostika septický šok hypovolemický/hemoragický šok kardiogenní šok obstrukční šok ischemie resp. I/R trauma jiné (malignita, alkoholizmus, starvace, DKA aj.) léky (metformin, propofol, linezolid aj.)

14 BIGUANIDY Galega officinalis

15 BIGUANIDY fenformin buformin metformin

16 METFORMIN: základní fakta o No. 1 v léčbě T2D; monoterapie + kombinace o zahájení léčby současně se zahájením režimových/dietních opatření o ADA + EASD guidelines (Inzucchi SE. Diabetes Care, 2012;35: ) o 6. nejpředepisovanější lék v USA o hypoglykemizující efekt (vs. malé riziko hypoglykémie!) glykémii o cca 20%; HbA1c o cca 1,5-2,0% (15-20mmol/mol) o kardiovaskulární morbiditu a mortalitu o incidenci nádorových onemocnění o tělesné hmotnosti o abdominální dyskomfort, anorexie (<5%) o absorpce B12 (<30%) o MILA/MALA

17 METFORMIN: mechanizmus účinku direct cellular & mitochondrial energetic stress

18 METFORMIN: mechanizmus účinku Bailey CJ, Therapie for Diabetes, Sherborne Gibbs, Birmingham UK, 2004 Andrzejewski S, Cancer Metabol,2014

19 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM nejzávažnější komplikace léčby metforminem/biguanidy incidence 3-6/100000/rok vs. T2D = rizikový faktor rozvoje MAC s hyperlaktatémií Salpeter SR et al. Cochrane Database Syst Rev 2010

20 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM MALA vs. MILA mortalita 30-50% (Kirpichnikov D, Ann Intern Med 2002; Seidowski A, Crit Care Med 2009; Friesecke S, Cit Care 2010)

21 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM rizikové/predisponující faktory orgánová dysfunkce (ledviny, játra, srdce) šok systémová infekce dehydratace (anamnéza MAC s hyperlaktatémií) (DeFronzo R, Metabolism 2015)

22 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM trauma infekce op. výkon Rx.: metformin (laktátová) MAC ŠOK AKI

23 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM klinická prezentace nevolnost, zvracení, průjem abdominální bolest dušnost, polypnoe hypotenze tachykardie alterace stavu vědomí cirkulační šok poškození ledvin MAC s hyperlaktatémií ( AG) Kraut JA, N Engl J Med 2014

24 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM vyšetření rutinní laboratorní screening + acidobáze vč. laktatémie glykémie paracetamol + EKG + hl. metforminu?

25 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba komplexní podpůrná léčba vč. náhrad orgánových funkcí + zákl. onemocnění/trigger + ovlivnění MAC NaHCO 3 : klinický stav ph<7,0 (s cílem ph 7,15) CAVE: rebound MAL, hypernatrémie, změny v kalémii a kalcémii, přetížení tekutinami, snížení myokardiální kontraktility, zvýšení produkce CO 2, reflexní vazodilatace, posun disociační křivky hemoglobinu doleva aj.

26 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) RRT je doporučena (1D): laktát >20mmol/l, ph <7,0, selhání konzervativní terapie RRT lze zvážit (2D): laktát 15-20mmol/l, ph 7,0-7,1 + (1-D-2D): AKI, šok, alterace vědomí, akutní poškození jater

27 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) 1. rychlá, predikovatelná a bezpečná korekce acidózy/acidémie 2. korekce hyperlaktatémie 3. korekce elektrolytových abnormalit 4. RRT

28 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) IRRT vs. CRRT IRRT + CRRT

29 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) RRT antikoagulace 1. regionální citrátová antikoagulace CAVE: toxicita citrátu metabolizmus v hepatocytech Ca tot /Ca i 2,0-2,5

30 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) RRT antikoagulace 1. regionální citrátová antikoagulace 2. LMWH/UFH (anti-xa/aptt) 3. žádná (koagulopatie, trombocytopenie)

31 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM prognóza je lepší než prognóza stejně závažné laktátové MAC jiné etiologie

32 MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM take home message metformin = bezpečný (a potentní) lék egfr >60ml/min >45ml/min prevence: identifikace rizikových faktorů a triggerů dočasné přerušení léčby metforminem časná diagnostika a léčba (kauzální)

33 DĚKUJI ZA POZORNOST Podpora:Program rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (PRVOUK - projekt P36); MZ ČR RVO (Fakultní nemocnice Plzeň FNPl, ); CZ.1.05/2.1.00/ Evropský fond pro regionální rozvoj (Biomedicínské centrum LF Plzeň, UK v Praze)