Konkretizováno pro Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Konkretizováno pro Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku"

Transkript

1 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S AKUTNÍ PANKREATITIDOU NA INTERNÍM ODDĚLENÍ Konkretizováno pro Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku Zpracoval: Bc. Pavel Bělunek Nemocnice ve Frýdku-Místku Interní oddělení Interna III Zpracováno: duben až červen 2009 Odborný konzultant pro klinickou problematiku: MUDr. Jiří Platoš Nemocnice ve Frýdku-Místku Interní oddělení, Beskydské gastrocentrum Odborný konzultant pro ošetřovatelskou problematiku: Mgr., Bc. Irena Wasserbauerová Nemocnice ve Frýdku-Místku Interní oddělení Interna JIP

2 Obsah Úvod Definice onemocnění Výskyt Etiopatogeneze a patofyziologie Klinický obraz a průběh AP Lokální komplikace AP Systémové a metabolické komplikace AP Hypokalcemie Hyperglykemie Hyperlipidemie Plicní insuficience Renální insuficience Hemodynamické změny u AP Koagulační poruchy Encefalopatie Rozdělení komplikací AP z časového hlediska Specifika u alkoholické pankreatitidy Odvykací stav s deliriem Klinický obraz, průběh a komplikace Léčba Specifika u akutní biliární pankreatitidy Diagnostika akutní pankreatitidy Laboratorní diagnostika Zobrazovací metody CT pankreatu Ultrasonografie břicha Nativní RTG snímek břicha ERCP Perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC) a perkutánní transhepatální drenáž (PTD) žlučových cest Měření intraabdominálního tlaku Léčba Léčba konzervativní Vyloučení příjmu per os Volumoresuscitace (resuscitace tekutinami) Analgetická léčba Antiulcerózní léčba Prokinetika Antibiotika Protišoková léčba a ostatní intenzivní postupy Výživa a nutriční podpora AP ve vztahu k nutričním požadavkům a stavu výživy Enterální výživa (EV) Enterální výživa nazojejunální sondou v praxi Enterální výživa u lehké AP Enterální výživa u těžké AP Jak je management EV ovlivněn komplikacemi? Patofyziologické poznámky k EV Přípravky EV používané u AP Obecné zásady pro aplikaci EV Kontraindikace EV

3 Komplikace EV Ošetřovatelská péče o pacienta s EV pomocí nazojejunální sondy (nejen u AP) Pankreatická dieta Dieta s omezením tuků Substituce pankreatických enzymů Parenterální výživa (PV) Ošetřovatelská péče o pacienta s PV Kontraindikace PV Komplikace PV Léčba endoskopická Léčba chirurgická Indikace a načasování chirurgické léčby Technika operační léčby Chirurgická léčba pankreatických pseudocyst Radiologické intervenční postupy v diagnostice a léčbě AP a jejích komplikací Ošetřovatelská péče o pacienta s AP na interním oddělení Povinnosti sestry při příjmu pacienta Ošetřovatelská péče v následném období (po slnění bezprostředních povinností) Dlouhá kazuistika Seznam zkratek použitých v textu Seznam fotografií a obrázků Seznam tabulek Seznam krátkých kazuistik Použité zdroje Monografie a periodika Internetové zdroje

4 Úvod Od července 2007 pracuji na všeobecném interním oddělení, které je s největší části specializováno na péči o gastroenterologické pacienty. Zde se setkávám s velkým počtem pacientů, kteří trpí akutní pankreatitidou (akutním zánětem slinivky břišní). Pacienti s touto závažnou nemocí jsou léčeni a ošetřováni buď pouze na našem standardním oddělení, některé stavy si vyžádají kratší či delší hospitalizaci na interní JIP, příp. na ARO, někteří pacienti musí být s odstupem času směřováni k chirurgické léčbě, která probíhá nejčastěji na Chirurgicko-traumatologickém oddělení naší nemocnice, příp. na vyšším pracovišti (FN Olomouc). Považuji za důležité podrobněji pojednat o problematice ošetřovatelské péče na interním oddělení. V práci vycházím z poznatků uznávané odborné literatury posledních let; poznatky o ošetřovatelské péči čerpám především z vlastních praktických zkušeností a standardních postupů našeho oddělení, protože tyto informace v literatuře příliš nenajdeme. Ošetřovatelská problematika je zaměřena převážně na přípravu k vyšetřením a výkonům a na péči po nich, na ošetřovatelskou péči o pacienta s AP a na speciální ošetřovatelskou péči o pacienta s enterální a parenterální výživou. Myslím si, že rozsah textu je poměrně široký. Naše Interní oddělení spadá spolu s Chirurgicko-traumatologickým oddělením do rámce Beskydského gastrocentra Nemocnice ve Frýdku-Místku, tudíž pacientům je poskytována komplexní péče na vysoké úrovni (endoskopie, CT diagnostika a léčebné postupy pod CT a RTG kontrolou, neodkladné operace pankreatu a žlučových cest, intenzivní péče, v neposlední řadě enterální a parenterální výživa a mnohé další postupy). Žádná lékařská péče se neobejde bez ošetřovatelské péče o pacienta, což je tématem následujících kapitol. Po přečtení textu budete jistě postrádat mnohé poznatky o ošetřovatelské péči v podmínkách jednotky intenzivní péče a chirurgického pracoviště, neboť moje zkušenosti jsou omezeny jen na standardní interní oddělení. Celý text je doprovázen řadou názorných fotografií z mého pracoviště a z literatury a krátkými kazuistikami. Na závěr je uvedena dlouhá kazuistika pacienta s akutní pankreatitidou, jehož konzervativní léčba a ošetřování proběhly od začátku až do konce na standardním oddělení. 1. Definice onemocnění Akutní pankreatitida (AP) je definována jako akutní zánětlivé onemocnění slinivky břišní s variabilním postižením okolních a vzdálených orgánů. Z této definice vyplývá, že AP postihuje nejen vlastní žlázu, ale často zasáhne i okolní struktury a v nejtěžších případech dojde k vážnému poškození celých orgánových systémů. Vzniká většinou bezprostředně po vyvolávajícím impulzu (alkoholový exces, dietní chyba). Téměř vždy, i po těžkém průběhu, dojde k úpravě funkcí pankreatu a zcela výjimečně přechází onemocnění do chronického stadia. (Lukáš, Žák a kol., 2007 s. 151). 2. Výskyt Výskyt má v zemích Evropy a severní Ameriky v posledních 30 letech vzestupný trend, což souvisí především s dramatickými změnami ve výživě obyvatelstva. Jedná se hlavně o stále vrůstající spotřebu alkoholu a vysoce kalorické potravy s velkým obsahem živočišných tuků. Incidence AP v zemích Evropy a severní Ameriky se pohybuje mezi případy/ obyvatel/rok. Přibližně ve 20 % jde o těžký tvar (hemoragicko-nekrotická AP) a 80 % případů představuje lehká forma (edematózní, intersticiální AP). Průměrná celková mortalita AP se pohybuje mezi 4 10 %, u pacientů s těžkou AP dosahuje až 30 %, a pokud se objeví infekční komplikace (infikovaná pankreatická nekróza, absces), může mortalita narůst až k %. Naproti tomu u lehké AP je mortalita výrazně nižší 1 2 %. (Lukáš, Žák a kol., 2007 s. 151). 4

5 3. Etiopatogeneze a patofyziologie Dvěma hlavními etiologickými faktory jsou choledocholitiáza % (biliární AP) a abúzus alkoholu % (AP alkoholická, eufemismy: toxonutritivní, toxometabolická tyto pojmy používají lékaři v naší nemocnici, aby si pacienti nestěžovali). Mezi další, méně časté příčiny, patří: AP po ERCP, břišní traumata a nitrobřišní operace, nádory pankreatu (AP v terénu karcinomu pankreatu), nádory Vaterovy papily, divertikly duodena, vrozené anomálie pankreatu (pankreas divisum 1 ), hyperlipoproteinémie, hyperkalcémie, některé léky (azathioprin, diuretika, některá ATB, hormonální přípravky), některé virové a bakteriální infekce (coxackie, parotitis, E. coli). U přibližně 30 % epizod zůstává příčina pankreatitidy neobjasněna (idiopatická AP). Nezávisle na příčině dochází k celé kaskádě patofyziologických jevů, které ve svém důsledku vedou k samonatrávení (autodigesci) pankreatu vlastními aktivovanými enzymy. V důsledku toho dochází ke vzniku generalizované zánětlivé odpovědi organismu neboli SIRS. V důsledku těchto změn dochází k poškození cévního řečiště (především kapilár), k hypoperfúzi a ischemii jak slinivky břišní, tak i vzdálených orgánů (např. ledvin, plic aj.). Objevuje se extravazace tekutin mimo cévní řečiště (tzn. do třetího prostoru), což vede k hemokoncentrace ( Ht a Hb), oběhovému selhání (až k šoku) a k tvorbě četných výpotků (pleurální, peritoneální pankreatogenní ascites). Systémový efekt aktivovaných enzymů může vést k poškození plic ( ARDS), ledvin ( akutní renální selhání), jater ( akutní selhání jater), srdce ( oběhové selhání), mozku ( encefalopatie), krevní koagulace ( DIC) a vnitřního prostředí ( minerálové dysbalance a poruchy ABR). V nejtěžších případech může tento stav dospět až k multiorgánovému selhání, které je spojeno s respiračním selháním v rámci syndromu respirační tísně u dospělých (ARDS). (volně podle Lukáš, Žák a kol., 2007 s. 152; Lukáš a kol., 2005, s ; Špičák, 2005, s. 106). 4. Klinický obraz a průběh AP Nejčastěji se AP manifestuje bolestí břicha, která bývá lokalizovaná nad pupkem, propaguje se do zad a podél žeberních oblouků. Často bolesti předchází exces v požití alkoholu či dietní chyba. Bolesti jsou různé intenzity od jen mírných bolestí v epigastriu, až po kruté zničující a šokující bolesti břicha, které patří k nejkrutějším bolestem vůbec. Pacient v těchto případech zaujímá úlevovou polohu klečícího mohamedána na všech čtyřech, v jiných případech se stále snaží najít úlevovou polohu, je neklidný. Bolest trvá řadu hodin až dní. Dalšími příznaky mohou být nauzea, zvracení (bez úlevy) a nedostatečný odchod plynů při paralytickém ileu, který se projevuje pocitem vzedmutí. Objektivní nález bývá u lehkých forem prakticky normální až na lehkou bolestivost v okolí pupku. Naopak v těžkých případech je pacient celkově alterován, je zarudlý v obličeji, na břiše mohou být příznaky peritoneálního dráždění a příznaky zpomalené peristaltiky. Někdy je přítomen pankreatogenní ascites a hydrotorax, spojený se zhoršením dýchání. Při obstrukci žlučových cest při choledocholitiáze je přítomen ikterus. Teploty v úvodu onemocnění nebývají vysoké, jejich zvýšení signalizuje infekční komplikace (infikovaná nekróza, absces). V nejtěžších případech se rozvíjí šokový stav s hypotenzí, tachykardií a pocením. V těžkých případech lze někdy pozorovat podkožní modravé skvrny způsobené hemoragickou nekrózou tukové tkáně (Turnerovo znamení lokalizované v tříslech a Cullenovo znamení kolem pupku). (Lukáš, Žák a kol., 2007, s ). Podle klinického průběhu je AP dělena na dvě základní formy: 1 Pankreas divisum normálně ústí ductus Wirsungi (hlavní pankreatický vývod) na Vaterské papile (spolu s vyústěním ductus choledochus) a drénuje převážnou část pankreatu a ductus Santorini (přídatný pankreatický vývod) ústí na malé papile a drénuje menší část žlázy. V případě pankreas divisum často nejsou oba pankreatické vývody spojené a jejich vyústění v duodenu je přehozené; d. Wirsungi odvádí sekret jen z hlavy pankreatu. 5

6 Lehká AP (edematózní, intersticiální) většinou s lehkým průběhem, dobře odpovídající na konzervativní léčbu, vyskytuje se v 80 % všech případů. Pro lehkou pankreatitidu jsou příznačné minimální poruchy funkce jednotlivých orgánů a její průběh směřuje k rychlé a plné úzdravě. Subjektivní obtíže, fyzikální nález a laboratorní odchylky se při adekvátní léčbě rychle upravují. Patologicko-anatomickým korelátem je intersticiální edém, ojediněle mohou být přítomné drobné parenchymové nekrózy. Peripankreatické tukové nekrózy nevylučují diagnózu lehké AP. Těžká AP (nekrotizující, hemoragicko-nekrotická) se závažným těžkým a komplikujícím se klinickým průběhem, vyskytuje se ve 20 % případů a vyžaduje mnohatýdenní hospitalizaci na JIP. Vykazuje 10 30% mortalitu. Definice těžké AP je podmíněná přítomností orgánového selhání nebo vznikem lokální komplikace (nekróza, absces, pseudocysta). Orgánové selhání je definováno oběhovým šokem (pokles systolické TK < 90 mm Hg), plicní insuficiencí (pao 2 < 60 mm Hg), renálním selháním (kreatinin > 177 μmol/l po rehydrataci) nebo krvácením do GIT (> 500 ml/24 hod.). Dalšími možnými komplikacemi jsou diseminovaná intravaskulární koagulace DIC (fibrinogen < 1 g/l, trombocyty < /l, štěpné produkty fibrinogenu < 80 μg/ml), hypokalcemie a další (Lukáš, Žák a kol., 2007, s. 152; Špičák, 2005, s. 123). Výše uvedené dělení vychází z Atlantské klasifikace z roku Ve velké většině případů (80 90 %) je o průběhu rozhodnuto již během prvních 24 hodin (jak o tom svědčí laboratorní markery tíže onemocnění viz další kapitoly) a jen u menšiny se z počáteční lehké pankreatitidy postupně vyvíjí těžké onemocnění. (Špičák, 2005, s. 122). Příklad: na JIP je přijat pacient s počínajícím hypovolemický šokem a se závažným laboratorním nálezem. V úvodu potřebuje 10 l tekutin za den. Po několika dnech je provedeno CT pankreatu, které prokáže lehkou AP. Počáteční diagnózu těžké AP je nutno později změnit na diagnózu lehké AP. Po stabilizaci klinického stavu je pacient přeložen na standard. Jiným případem byl pacient přijatý na standardní oddělení s klinickým a laboratorním obrazem lehké AP. CT pankreatu s odstupem několika dnů prokázalo AP stupně E dle Balthazara, tedy těžkou AP. Několikatýdenní hospitalizace se obehrála kompletně na standardním oddělení. Těžká AP má dvě fáze. Přibližně první dva týdny probíhají pod obrazem SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi). Pro vznik SIRS není nezbytně nutná pankreatická nekróza (i když je běžná) a klasifikačně jej vylučuje pankreatická infekce. K té dochází nejčastěji v druhém až třetím týdnu onemocnění a charakterizuje ji zhoršování nepříznivého stavu (MODS syndrom multiorgánové dysfunkce), viz graf č. 1. (Špičák, 2005, s. 122). inzult infekce tkáňová reakce SIRS sepse, MODS MODS uzdravení pozdní úmrtí časné úmrtí Graf č. 1 průběh akutní pankreatitidy v čase (Špičák, 2005, s. 122) 6

7 SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi) je pojem, který označuje univerzální reakci organismu na inzulty infekčního i neinfekčního charakteru. Za SIRS považujeme stav, který se projevuje 2 nebo více následujícími příznaky: TT > 38 C nebo < 36 C srdeční frekvence > 90/min dechová frekvence > 20/min nebo paco 2 > 32 mm Hg leukocyty > /l nebo < /l nebo > 10 % nezralých forem. Sepse je systémová zánětlivá odpověď v důsledku potvrzeného infekčního procesu (sepse = SIRS infekční etiologie). Diagnóza sepse vyžaduje přítomnost alespoň 2 kritérií pro SIRS a přítomnost infekce. (Zadák, Havel a kol., 2007, s. 302). U AP můžeme hovořit o SIRS v případě sterilní pankreatické nekrózy, naproti tomu u infikované nekrózy, pankreatického abscesu nebo infikované pseudocysty musíme mluvit o sepsi. Přítomnost pankreatické infekce prokážeme mikrobiologickým vyšetřením punktátu z pankreatické tkáně odebraného punkční biopsií pod CT kontrolou, příp. průkazem patogenu v hemokulturách. (Špičák, 2005). Těžká sepse je sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfuzí tkání nebo hypotenzí. Septický šok je případ těžké sepse s hypotenzí, která nereaguje na adekvátní tekutinovou resuscitaci a u níž jsou přítomny známky hypoperfuze, jako jsou mimo jiné oligurie, laktátová acidóza nebo alterace mentálního stavu. MODS (syndrom multiorgánové dysfunkce) je stav s poruchou funkce orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy porucha funkce je takového rozsahu, že homeostáza nemůže být zajištěna bez zevní intervence. (Zadák, Havel a kol., 2007, s ). 5. Lokální komplikace AP Morfologickým korelátem těžkého klinického průběhu AP je zpravidla pankreatická nekróza. Nutno zdůraznit, že AP je primárně sterilní zánět bez účasti bakteriální infekce. Pankreatická nekróza se často infikuje s pravděpodobností úměrnou svému rozsahu. K pankreatické infekci dochází přibližně u 10 % všech nemocných s AP a u % její nekrotizující formy. Pankreatická infekce negativně ovlivňuje další průběh onemocnění, je nejčastější indikací k operaci pankreatu a vedle časného oběhového selhání je další nejčastější příčinou úmrtí. Rozvoj závažných komplikací a letalita je u infikované nekrózy vyšší než u nekrózy sterilní. Infekce pankreatické nekrózy má zcela zásadní vliv na další průběh léčby, protože se považuje za bezprostřední indikaci k chirurgické léčbě. Pankreatická infekce je dle Atlantské klasifikace rozdělena na tři kategorie: Infikovaná nekróza charakterizuje ji difuzní bakteriální nekrotizující zánět pankreatu, popř. i peripankreatické tkáně (tzv. Balserovy nekrózy), přecházející často hluboko do retroperitonea bez fibrózního ohraničení či ložiskových kolekcí hnisu. Pankreatický absces jedná se o ložiskovou kolekci hnisu v pankreatu, ohraničenou víceméně zjevnou kapsulou tvořenou fibrózní tkání s neovaskularizací a relativně málo četnou zánětlivou celulizací. Pankreatický absces má příznivější prognózu ve srovnání s (neohraničenou) infikovanou nekrózou, což dokládá nižší výskyt renální a respirační insuficience a menší úmrtnost. Rovněž operace abscesu je načasována zpravidla později oproti infikované nekróze. Infikovaná pseudocysta na rozdíl od abscesu ji tvoří kolekce pankreatického sekretu ohraničená fibrózní tkání s průkaznou bakteriální kontaminací. Zdrojem pankreatické infekce je předně tzv. bakteriální translokace ze střeva, tzn. průnik bakterií skrz střevní stěnu do pankreatické tkáně. K bakteriální translokaci omezeného významu dochází i za fyziologických okolností, ale množství bakterií, které přejdou střevní bariérou, je malé a snadno je likvidují přirozené obranné mechanismy. Tím je za fyziologických okolností zabráněno pankreatické infekci. Patologická bakteriální translokace vedoucí k diseminaci infekce může být navozena obecně jakýmkoliv celkově těžkým klinickým stavem, který narušuje přirozené 7

8 obranné mechanismy a jehož projevem je porucha střevní pasáže paralytický ileus s dysmikrobií, porucha střevní bariéry a selhání imunitního systému. Při akutní pankreatitidě se snižuje střevní motilita, mnohdy až do stavu paralytického ileu. Snížení motility může usnadnit translokaci v důsledku prodlouženého kontaktu s bakteriemi. K udržení nepropustnosti střevní bariéry je také nutné normální cévní zásobení. Šok a reperfuze vedou k ischemii střevní stěny a narušení obranných mechanismů. V průběhu AP se rutinně podává celá řada léků, které teoreticky mohou vytvářet podmínky vhodné pro bakteriální translokaci. Morphin a ostatní opioidní analgetika snižují střevní motilitu [v naší nemocnici se k léčbě bolestí u AP zásadně nepoužívá Morphin, neboť způsobuje spasmy Oddiho svěrače, lékaři ordinují většinou Dipidolor (piritramid) podávaný kontinuálně lineárním dávkovačem nebo do epidurálního katetru]. H 2 blokátory (ranitidin Ranisan, famotidin Quamatel) a inhibitory protonové pumpy (omeprazol Helicid) zvyšují ph žaludku (snižují jeho kyselost) a umožňují jeho bakteriální kolonizaci. Katecholaminy snižují prokrvení splanchniku. Totální parenterální výživa snižuje střevní motilitu, vede k slizniční atrofii a snižuje imunitu střeva. Z těchto důvodů je výhodnější enterální výživa (viz dále). Na bakteriální translokaci se dále podílí alterace imunitního systému. (volně podle Špičák, 2005, s ). Mezi ostatní (neinfekční) lokální komplikace patří: Pseudocysta (cystoid) vzniká při akutní i chronické pankreatitidě. Pseudocysta je tvořena kolekcí pankreatického sekretu ohraničenou neepitelizovanou stěnou granulační nebo fibrózní tkáně. Pravé cysty pankreatu (stěna je pokryta epitelem) jsou buď nádorové, nebo kongenitální (vrozené) a tvoří maximálně 15 % všech dutinových útvarů. Peripankreatická kolekce tekutiny jde o tekutinu v okolí pankreatu, která není ohraničena organizovanou tkáňovou strukturou (tím se liší od cysty a pseudocysty) a vzniká do čtyř týdnů v souvislosti s akutní pankreatitidou. Vzniká u 50 % všech nemocných s akutní pankreatitidou a u 85 % její nekrotizující formy. Duodenální obstrukce. V průběhu AP je paralytický subileus až ileus běžnou komplikací, avšak ke skutečné duodenální obstrukci dochází vzácně. Příčinou je edém duodena nebo komprese pankreatickou pseudocystou či abscesem. (Špičák, 2005, s ). Na rozdíl od předešlých komplikací, jejichž diagnostika spočívá v CT vyšetření pankreatu, je duodenální obstrukce diagnostikována endoskopicky (gastroduodenoskopie). Řešením je zaveden nazogastrické sondy (NGS) na spád, čímž je umožněna dekomprese žaludku a odvod stagnačního obsahu. Krátká kazuistika č. 1. Na oddělení jsme měli pacienta s těžkou AP, který trpěl obstrukcí postbulbární části duodena 2 při edému stěny duodena, která si vyžádala dlouhodobé (cca 2 týdny) zavedení NGS na spád po celou dobu byl masivní odpad ze sondy. Pacient byl vyživován totální parenterální výživou doplněnou kontinuální aplikací inzulinu lineárním dávkovačem, neboť v jeho stavu nebylo možné zavést nazojejunální sondu k enterální výživě. 6. Systémové a metabolické komplikace AP Zatímco lokální komplikace jsou omezeny na pankreas a jeho nejbližší okolí (viz předchozí kapitola), bude tato kapitola pojednávat o komplikacích, které se vztahují ke vzdáleným orgánům a systémům a k celkovému metabolismu. 6.1 Hypokalcemie je běžným nálezem u těžké AP s hodnotou celkového Ca < 2 mmol/l. Je třeba si uvědomit, že biochemicky stanovená koncentrace kalcia není totožná s hladinou jeho fyziologicky aktivní ionizované formy (v biochemické žádance můžeme zatrhnout celkové Ca a zvlášť ionizované Ca). Polovina cirkulujícího kalcia je totiž vázána na albumin, který se při AP ztrácí v extravaskulárním 2 postbulbární část duodena leží v místě vyústění Vaterovy papily. 8

9 prostoru a jakmile se doplní, hladina kalcia se obvykle normalizuje. Proto jsou příznaky hypokalcemie v průběhu AP vzácné. Podle velmi tradiční teorie se váže kalcium na mastné kyseliny v místech nekróz. 6.2 Hyperglykemie Akutní pankreatitidou může pochopitelně onemocnět diabetik i pacient, který má glukózový metabolismus naprosto v pořádku. Hyperglykemie doprovází % těžkých akutních pankreatitid. Hyperglykemie u AP vzniká v důsledku vysoké hyperglukagonemie (vysoká hladina pankreatického hormonu glukagonu), což vede ke stavu relativní hypoinzulinemie (v porovnání s vysokou hladinou glukagonu je normální produkce inzulinu nedostatečná). Při těžkém poškození tkáně pankreatu v pozdější fázi AP nacházíme hyperglykemii, jejíž příčinou je absolutní nedostatek inzulinu, neboť zničená pankreatická tkáň produkuje menší množství inzulinu, než je potřeba pro metabolismus. Tento tzv. pankreatogenní diabetes mellitus je u AP většinou přechodným jevem, naopak u pankreatitidy chronické je trvalý a vyžaduje doživotní substituci inzulinu. Špičák v monografii Akutní pankreatitida uvádí: Hyperglykemie v průběhu AP většinou nevyžaduje léčbu inzulinem (myšleno u nediabetika). Zkušenosti z našeho pracoviště jsou odlišné u pacientů s hyperglykemií v průběhu AP často podáváme inzulin kontinuálně lineárním dávkovačem; k tomu nás navíc často nutí enterální či parenterální výživa, která se u diabetika bez dodávky inzulinu neobejde. Kontinuální aplikace inzulinu je občas ordinována také u nediabetiků jako prostředek k dokonalé metabolické kompenzaci v průběhu parenterální nebo enterální výživy. Kontinuální aplikace inzulinu lineárním dávkovačem není žádnou vzácností ani na našem standardním oddělení. (volně podle Špičák, 2005, s ). 6.3 Hyperlipidemie K pankreatitidě dochází častěji u hypertriglyceridémie (zvýšená hladina triglyceridů). Změny v metabolismu lipidů jsou buď primární (familiární hyperlipoproteinémie), nebo sekundární při alkoholismu, renální insuficienci, poruchách výživy a hormonálních změnách. Extrémně vysoká hladina TG (nad 11 mmol/l) může být sama příčinou AP. V léčbě se uplatňuje snížení TG pod 5 mmol/l. 6.4 Plicní insuficience se vyskytuje daleko častěji u těžké AP v porovnání s AP lehkou. Nejtěžším plicním postižením je ARDS. Hlavní roli při vzniku plicní insuficience hrají aktivované pankreatické enzymy a mnohé zánětlivé mediátory, které se uplatňují v patofyziologii onemocnění. Patofyziologické mechanismy vedou k poškození cévního řečiště (především kapilár) a hypoperfuzi pankreatu i vzdálených orgánů (především plic a splanchnické oblasti). Zjednodušeně řečeno: pokud je nějaký orgán nedostatečně prokrvený, selhává. Plicní insuficienci diagnostikuje lékař podle vyšetření krevních plynů (nejčastěji arteriální ASTRUP) a řešíme ji podáváním kyslíku, v nejtěžších případech je nutno přistoupit k intubaci a umělé plicní ventilaci. To už je ovšem jednoznačná indikace pro intenzivní péči. 6.5 Renální insuficience je stejně jako plicní insuficience provázena vysokou letalitou, kterou snížily pokroky v intenzivní péči. Stále však znamená velmi nepříznivé prognostické znamení. Hlavní příčinou renální insuficience je šok a oběhové změny analogické plicnímu poškození. Renální insuficienci diagnostikujeme dle hladiny sérového kreatininu, oligurie až anurie je pravidlem; v léčbě se uplatňuje masivní volumoresuscitace (viz kapitola ), v nejtěžších případech je nutno přistoupit k očišťovacím metodám (kontinuální veno-venózní hemodialýza nebo hemofiltrace). (volně podle Špičák, 2005, s ). 9

10 6.6 Hemodynamické změny u AP Ještě asi před dvaceti lety byl oběhový šok v krátkém intervalu po přijetí hlavní příčinou úmrtí. Pro zopakování: akutní pankreatitidu provází extravazace tekutin mimo cévní řečiště (do třetího prostoru), což vede k hemokoncentraci, oběhovému selhání a tvorbě četných výpotků (peritoneální, pleurální). Snížení srdečního výdeje u šoku při AP je způsobeno hypovolemií a následnou neurohumorální odpovědí na stav hypotenze. Dostatečným důkazem je rychlá oběhová stabilizace po dostatečném doplnění tekutin. U těžké AP jsou oběhové změny závažnější oprati AP lehké. Terapeutický následek uvedených poznatků je jasný: rychlé doplnění tekutin a aktivní udržování oběhového volumu je možná nejzásadnějším terapeutickým opatřením u akutní pankreatitidy vůbec. 6.7 Koagulační poruchy AP navozuje hyperkoagulační stav 3, který se ovšem klinicky neprojevuje. Lze prokázat roztroušené mikrotromby v kapilárách pankreatu, plic a ledvin, DIC 4 je však vzácný. Pouze vzácně je u těžké AP zvýšená pohotovost k hluboké žilní trombóze. Záleží na rozhodnutí lékaře, zda naordinuje preventivní podávání nízkomolekulárních heparinů (Clexane, Fragmin); na našem oddělení je tato prevence (dle mého názoru) ordinována poměrně často. (volně podle Špičák, 2005, s ; Lukáš, Žák a kol., 2007, s. 152). 6.8 Encefalopatie Projevuje se psychickou alterací, sníženým vědomím a zmateností. Podle některých odborníků jde o prognosticky zvlášť nepříznivé znamení. Je pochopitelné, že encefalopatie provází velmi těžkou AP, která patří na pracoviště intenzivní péče. Krátká kazuistika č. 2. S tímto stavem jsem se setkal jednou v životě v rámci praxe na JIP (ne v naší nemocnici). U příslušného pacienta (který na dotaz, kde je, odpověděl, že v práci) se během několika minut rozvinul obraz akutního respiračního selhání a generalizovaných křečí s nutností umělé plicní ventilace. Stav byl později řešen opakovanými operačnímu revizemi břišní dutiny. Nevím, zda pacient dlouhodobě přežil. 7. Rozdělení komplikací AP z časového hlediska Z časového hlediska je možné komplikace AP rozdělit na časné a pozdní. Časné komplikace vznikají do 2 týdnů od počátku onemocnění a jsou způsobeny vazoaktivními a toxickými mediátory, vznikajícími při AP. Tyto látky se podílejí na masivní retroperitoneální exsudaci tekutin a toxickým vlivem způsobují selhání krevního oběhu až hypovolemický šok, selhání ledvin a respirační insuficienci. Pozdní komplikace se objevují s latencí 2 týdnů od počátku onemocnění, jsou především infekční, způsobené infikováním pankreatické nekrózy (viz kapitola 5). Často vznikne těžká sepse s multiorgánovým selháním. (Lukáš, Žák a kol., 2007, s. 154). Průběh těžké AP v čase zachycuje graf 1 na str stav zvýšené pohotovosti k tvorbě trombóz a embolií. 4 DIC = diseminovaná intravaskulární koagulace; jde o hyperkoagulační stav, kdy jsou spotřebovány koagulační faktory a následují krvácivé komplikace z jejich nedostatku. 10

11 8. Specifika u alkoholické pankreatitidy AP toxometabolické etiologie je typickým jevem u chronických alkoholiků. AP vyvolaná abúzem alkoholu je u nealkoholika jevem výjimečným vždyť k ní nedochází při prvních excesech mladistvých a ani ze záchytných stanic se nemocní na chirurgické ambulance nevozí. Chronická pankreatitida se ovšem, zejména v počáteční fázi, manifestuje atakami, které jsou od skutečné pankreatitidy akutní neodlišitelné, přičemž u části nemocných nemusí dojít k další progresi a výsledky morfologických i funkčních vyšetření zůstávají normální. Klíčovou otázkou tedy je, zda alkohol způsobuje primárně vždy pankreatitidu chronickou, či zda může jednorázový exces u nealkoholika vyvolat pankreatitidu akutní, tj. plně reverzibilní. Výsledky klinických studií v této otázce neposkytují jednoznačnou odpověď. (Špičák, 2005, s ). Český odborník J. Špičák se přiklání k výlučnosti pankreatitidy chronické. (Špičák, 2005, s. 106). Krátká kazuistika č. 3. Osobně jsem zažil pacienta s těžkou AP toxometabolické etiologie ve věku 22 let, který několik let pravidelně konzumoval velké dávky alkoholu. Časovou souvislost s vyvolávajícím faktorem lze zvažoval jen u pankreatitidy alkoholické. Patrně překvapivě vyznívá zjištění, že pankreatitida u alkoholiků ve většině případů nenasedá na alkoholový exces a pokud ano, pak většinou s mnohahodinovým zpožděním (např. příznaky se dostaví odpoledne po opilství předcházející večer). (Špičák, 2005, s. 120). Z vlastních zkušeností mohu říci, že pouze výjimečně je přijat do nemocnice pacient s AP, který má alkohol v krvi. 8.1 Odvykací stav s deliriem je relativně častou komplikací hospitalizace alkoholiků s AP (a pochopitelně i s jinými nemocemi). Představuje velkou zátěž pro organismus pacienta i zdravotnický personál a zhoršuje stav pacienta, už tak závažný pro základní onemocnění (AP nebo jiný stav). Zatímco samotná AP je často úspěšně zvládnuta na standardním oddělení, delirantní stav po odnětí alkoholu si téměř vždy vyžádá alespoň přechodnou hospitalizaci na JIP, a to i samotný, bez jiného somatického onemocnění. Alkoholik může dojít k delirantnímu stavu po náhlém přerušení pití alkoholu mimo nemocnici (delirantní stav se rozvine a pacient je kvůli tomu přijat k hospitalizaci) nebo v souvislosti s hospitalizací primárně pro somatické onemocnění (delirium se rozvine až v průběhu hospitalizace). Delirium tremens v plně rozvinuté formě bezprostředně ohrožuje život pacienta, letalita neléčeného deliria je až 30 %, ale při adekvátní léčbě je nízká, uvádí se 0 5 %. Pravděpodobnost rozvoje deliria při náhlém přerušení pití se zvyšuje u pacientů s dlouhodobým, každodenním a masivním příjmem alkoholu a u pacientů s prodělaným deliriem nebo epileptickými záchvaty alkoholové etiologie v anamnéze Klinický obraz, průběh a komplikace Delirium tremens se rozvíjí typicky den abstinence nebo podstatného snížení příjmu alkoholu. Nejčastěji jde o neplánovanou abstinenci v souvislosti s akutním onemocněním nebo akutní hospitalizací v nemocnici. U hospitalizovaného pacienta musíme navíc vzít v úvahu dobu, po kterou již nepil před hospitalizací z důvodu somatických obtíží. Mírnější projevy abstinenčního syndromu, jako nervozita, nespavost, třes končetin, tachykardie, pocení (říkáme tomu predelirantní stav ), se objevují již několik hodin po přerušení pití. Klinický obraz rozvinutého delirantního stavu tvoří kombinace bouřlivé psychiatrické a vegetativní symptomatologie (viz tabulka 1). 11

12 Tabulka 1 klinický obraz delirantního stavu Psychiatrické příznaky: zastřené vědomí porucha kognitivních funkcí, desorientace místem, časem, situací úzkost, nespavost, psychomotorický neklid až agresivita paranoidně persekuční bludná produkce iluze a halucinace zrakové, tělové (lezoucí hmyz, malá zvířata), sluchové zvýšená sugestibilita delirium zaměstnanosti. Vegetativní a neurologické příznaky: hrubý třes, ataxie epileptické záchvaty pocení tachypnoe tachykardie arteriální hypertenze febrilie zvracení. Obvykle dominuje značný psychomotorický neklid, zrakové halucinace, hrubý třes končetin a celého těla, pocení a další vegetativní příznaky, nemocný volá různé osoby, odhází hmyz nebo se brání domnělému nebezpečí. Časté je delirium zaměstnanosti, kdy nemocný imaginárně vykonává nějakou činnost, imaginárně kouří, pije apod. Typický je kolísavý průběh deliria a zhoršování příznaků v noci. Mnozí pacienti jsou v delirantním stavu velmi agresivní, vulgární a mají velkou sílu (především muži). Delirium obvykle trvá 3 6 dní a končí hlubokým spánkem, ze kterého se nemocný probírá do relativně normálního duševního stavu, nebo symptomatologie odeznívá postupně. Na dobu deliria bývá úplná nebo částečná amnézie. Klinický obraz delirantního stavu dokreslují fyzikální a laboratorní známky poškození organismu alkoholem. V průběhu deliria je nemocný ohrožen úrazy při pádu nebo epileptickém záchvatu, infekčními komplikacemi bronchopneumonie či imunodeficience, často s podílem mikroaspirací, může probíhat velmi rychle do obrazu sepse a multiorgánového selhání, dále je nemocný ohrožen dehydratací a rozvratem vnitřního prostředí, krvácením do GIT. Dalšími komplikacemi bývá jaterní selhání, dekompenzace diabetu, rhabdomyolýza 5, oběhové nebo respirační selhání, edém mozku a další. V průběhu neklidu a agresivity bývá pacient nebezpečný sobě i svému okolí. Nutno zdůraznit, že u pacienta s AP se klinické příznaky a laboratorní nález u delirantního stavu kombinuje s nálezem typickým pro toto onemocnění. Typickým pacientem na jednotkách intenzivní péče bývá muž středního věku, u kterého by se alkoholový problém nepředpokládal. Často ve věku mezi lety s anamnézou 5 15letého pití nevelkých, ale pravidelných dávek alkoholu. Delirantní stav se obvykle rozvíjí za hodin po přerušení abúzu alkoholu, trvá i přes adekvátní léčbu v rozmezí 1 7 dní, v průměru 4 dny, s maximem příznaků kolem 3. dne Léčba Obecná léčba deliria tremens spočívá v přiměřeném farmakologickém tlumení neklidu a vegetativní hyperaktivity, podpůrné interní léčbě, zejména masivní substituci tekutin, minerálů, vitaminů a prevenci a léčbě komplikací (nejčastěji infekčních komplikací a komplikací vyplývajících z orgánového poškození alkoholem), nutné je trvalé sledování stavu a vitálních funkcí, u těžkých delirií je nutná trvalá monitorace na JIP (viz tabulka 2). Na vrcholu deliria se neobejdeme bez fyzického omezení pacienta na lůžku pomocí kurtace. K farmakologické léčbě jsou jako léky první volby doporučovány především benzodiazepiny (diazepam Diazepam inj., tbl., clonazepan Rivotril inj., tbl.). Široce používané 5 rhabdomyolýza = rozpad kosterního svalstva s uvolněním velkého množství myoglobinu, který způsobí selhání ledvin. 12

13 jsou i další preparáty, zejména tiaprid (Tiapridal inj., tbl.), haloperidol (Haloperidol-Richter inj., tbl.) a clomethiazol (Heminevrin tbl.). Samotným tiapridem ani ve vysokých dávkách se těžké delirium obvykle nepodaří zvládnout. Lékem volby u těžkých delirií je diazepam, podávaný parenterálně, nejlépe i. v., v několika denních dávkách nebo v infuzi. Kromě léčby psychofarmaky je u většiny pacientů v deliriu nutná intravenózní parenterální hydratace, je nutná parenterální substituce minerálů (K, Mg, Na, P) a vitaminů (zejm. thiaminu, vit C a K). Paušálně podáváme prevenci stresových vředů. Jak vidíme, léčebné postupy se v některých bodech shodují s léčbou AP. Po zvládnutí abstinenčního stavu s deliriem (a příp. ostatních doprovodných stavů, např. AP) je nezbytné navázat režimovou léčbu závislosti na alkoholu. (volně podle Chval, 2007, s ; Pilch, 2005, s. 619). Tabulka 2 léčba delirantního stavu sledování vitálních funkcí, monitorace na JIP farmakologická léčba deliria tiaprid, benzodiazepiny, clomethiazol podpůrná interní léčba substituce tekutin, minerálů, vitaminů léčba somatických komplikací. Krátká kazuistika č. 4. Na noční službě jsme přijali starší pacientku s AP. Při příjmu nás nejvíce zajímala skutečnost, že dlouhodobě užívá Warfarin, INR měla neměřitelné (tak vysoké, že jej laboratoř nemohla určit) a APTT 138 (!!!) kupodivu byla bez krvácivých projevů. Ihned po příjmu dostala jednu čerstvou mraženou plazmu a Kanavit, jinak zvyklá léčba u AP. Jestli je nebo není alkoholička, jsme vůbec neměli čas uvažovat, a v dané situaci to ani nebylo podstatné. 3. den hospitalizace došlo u pacientky k rozvoji delirantního stavu s celkovou desorientací, psychomotorickým neklidem, byla nutná kurtace, farmakologické sedace a akutní překlad na JIP, kde byla hospitalizována několik následujících dnů. Poté byla zpět přeložena na standardní oddělení. Pokud by nedošlo k rozvoji delirantního stavu, celá hospitalizace pro AP by byla pravděpodobně zvládnutá na standardním odd. 9. Specifika u akutní biliární pankreatitidy Přestože je odedávna známo, že jednou z nejčastějších příčin u akutní pankreatitidy je cholelitiáza, zůstává mechanismus jejího vzniku do značné míry neobjasněn. Pankreatitida vzniká u 6 8 % nemocných s cholelitiázou. Častější je u mikrolitiázy (mikrokonkrementy do 3 mm v průměru nepostižitelné ultrasonografií). Zdá se tedy, že průběh akutní pankreatitidy je ovlivněn velikostí konkrementu. Až u poloviny nemocných s cholecystolitiázou pankreatitida recidivuje. S výhradami se uvádějí tři teorie vzniku biliární pankreatitidy. 1. Podle Opieho teorie konkrement procházející hepatocholedochem zablokuje společný kanál ve Vaterské papile. Nad intrapapilární blokádou vzniká komunikace mezi žlučovodem a pankreatickým vývodem a úvodním krokem vzniku pankreatitidy se stává reflux žluče do pankreatu. Je ovšem řada svědectví, která tuto tradiční teorii zpochybňují. Předně: papila zablokovaná konkrementem se prokáže při ERCP pouze u méně než 50 % nemocných. Dále: podle studie analyzující obsah žlučovodu v souvislosti s cholelitiázou a pankreatitidou se ukázalo, že pankreatický sekret se dostává do žlučovodu, což vylučuje opačný tok. 2. Teorie tzv. duodenálního refluxu vychází z experimentálních studií, při nichž vedl ke vzniku pankreatitidy podvaz duodena pod a nad Vaterskou papilou. Podle již zmíněné studie se ve žlučovodu po akutní pankreatitidě prokázal pouze neaktivní trypsinogen, nikoliv aktivní trypsin. Nadto pankreatitidu obvykle nevyvolává ani chirurgický (pankreatikojejunostomie) ani endoskopický způsob léčby (wirsungotomie a zavedení pankreatické endoprotézy), při nichž je reflux duodenálního obsahu do pankreatu pravidlem. 3. Příčinou AP je přetlak v pankreatickém vývodu. Z řady experimentálních prací bylo konstatováno, že pankreatitidu může nejspíše vyvolat dlouhodobý přetlak v pankreatickém vývodu způsobený buď dlouhodobou blokádou papily, nebo opakovanou pasáží konkrementů do 13

14 duodena. Pokud by platila teorie dlouhodobého přetlaku, není jasné, proč v řadě případů zablokování konkrementu v papile k pankreatitidě nevede a proč těžká pankreatitida obvykle nevzniká u ampulomu 6, juxtapapilárního divertiklu 7 a při uzavřené přívodné kličce 8. K pankreatitidě dochází jen vzácně po diagnostické ERCP, která je patrně k papile a pankreatickým vývodům často tlakově agresivnější než spontánní pasáž konkrementů. Pankreatitida jen ojediněle vzniká v důsledku extrakorporální litotrypse 9, která tím, že vede k eliminaci mnoha fragmentů do duodena, by měla být pro vznik biliární pankreatitidy ideálním modelem. 10. Diagnostika akutní pankreatitidy Diagnostika AP vychází z pečlivě odebrané anamnézy a z fyzikálního vyšetření (to je v kompetenci lékaře). Vlastní diagnostika zahrnuje laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (především CT) diagnostiku endoskopickou (ERCP). Součástí každého diagnostického procesu u každého nemocného musí být vždy snaha o určení etiologie a prognózy Laboratorní diagnostika tvoří základ správné diagnózy AP a pomáhá při stanovení prognózy. Především jde o stanovení enzymů amylázy (AMS) a lipázy (LPS) v séru, příp. v moči. Obvykle se udává, že pro stanovení diagnózy AP je patognomické trojnásobné zvýšení amylázy nad normální hodnotu. Tuto hladinu dosahují nepankreatické příčiny hyperamylazémie jen výjimečně. Amyláza bývá kromě akutní pankreatitidy zvýšená také po diagnostické ERCP, při prosté pasáži konkrementů Vaterskou papilou do duodena, při perforaci a infarktu střeva a při některých nádorech. Amyláza je běžně zvýšená při renální insuficienci (tento enzym se vylučuje ledvinami, což je při renální insuficienci omezeno). Nutno doplnit, že amyláza se vyskytuje ve formě dvou izoenzymů izoamyláza pankreatická a slinná. Pro diagnostiku AP je specifičtější vyšetření pankreatické izoamylázy (v klinické praxi však postačuje zpravidla vyšetření celkové amylázy; v naší nemocnici je vyšetření pankreatické izoamylázy dostupné pouze v denním provozu). Slinná izoamyláza je zvýšená při poranění nebo zánětu slinných žláz, což se projevuje vzestupem celkové amylázy, avšak pankreatická izoamyláza je v tomto případě v normě. Lipáza je pro pankreas specifičtější. U pacienta s AP provádíme celou paletu laboratorních vyšetření: Jaterní testy, které bývají zvýšené u biliární pankreatitidy s obstrukcí žlučových cest (bilirubin, GMT, ALP; GMT bývá zvýšené také u chronických alkoholiků). V rámci vyšetření jaterních testů vyšetří laboratoř v naší nemocnici standardně: bilirubin celkový, AST, ALP, GMT. V počítačové žádance je možné zatrhnout další položky: bilirubin přímý (konjugovaný) a nepřímý (nekonjugovaný), lipáza (zkratka LPS), celková amyláza (zkratka AMS), pankreatická izoamylázy, LD (laktátdehydrogenáza), amoniak. Amoniak odebíráme do zkumavky na krevní obraz (fialová zkumavka), odběr je možný z vény nebo arterie (naši gastroenterologové doporučují arteriální odběr) a urychleně transportujeme na ledu do laboratoře; ostatní jaterní testy odebíráme do bílé biochemické zkumavky. CRP (C-reaktivní protein), který signalizuje zánětlivé komplikace, a jeho kritická hodnota je udávána nad 120 mg/l v prvních 48 hod. U těžké AP, včetně případů sterilní nekrózy, se jeho hodnota může pohybovat v řádech mnoha set. CRP však nedokáže odlišit zánět sterilní od infekce. (Lukáš, Žák a kol, 2007 s. 154). Prokalcitonin (PCT). Pozitivita PCT svědčí pro přítomnost bakteriální, mykotické nebo parazitární infekce. Hodnota navíc koreluje s tíží infekčního zánětu (nejnižší u lokalizované infekce, extrémně vysoká u septického šoku). Hladina PCT se tedy zvyšuje u pankreatické 6 ampulom = nádor Vaterské papily (může být benigní i maligní). 7 juxtapapilární divertikl = výchlipka v okolí Vaterské papily, která může způsobit její obstrukci. 8 Syndrom přívodné kličky je komplikace po resekci žaludku Billroth II nebo po totální gastrektomii (odstranění celého žaludu), kdy se ve slepě uzavřeném duodenu (tzv. přívodné kličce) hromadí potrava. 9 extrakorporální litotrypse = rozbití žlučových kamenů rázovou vlnou (v současné době se využívá minimálně). 14

15 infekce. (Zazula, Wohl, 2005, s. 149). Krev v bílé biochemické zkumavce se odesílá na Ústav klinické biochemie FN Ostrava. Krevní obraz, v němž hemokoncentrace ( Ht a Hb) signalizuje dehydrataci, leukocytóza bývá přítomná v rámci těžkého zánětu, anémie signalizuje krvácení do GIT. Hladina iontů v séru informuje o stavu vnitřního prostředí. U těžké AP je pravidlem těžká minerálové dysbalance, nejčastěji pokles základních a i rozšířených iontů. V naší laboratoři patří k základním iontům: Na, K, Cl; mezi rozšířené ionty patří: Ca celkové a ionizované, Mg, P. Renální funkce (urea a kreatinin) urea se zvyšuje při dehydrataci a hemokoncentraci (prerenální urémie), kreatinin spolu s ureou je zvýšen při renálním selhání, renální urémii (renální selhání s akutní pankreatitidou zpravidla nemá žádnou souvislost). Acidobazická rovnováha (ABR, krevní plyny) upozorňuje na rozvrat vnitřního prostředí. Na našem oddělení vyšetřujeme arteriální ASTRUP (na standardním oddělení odebírá lékař). Celková bílkovina a albumin (ELFO elektroforéza bílkovin) vypovídají o stavu výživy a metabolismu. Stav výživy je dobře ovlivnitelný enterální a parenterální výživou (viz příslušná kapitola). Glykemie hyperglykemii nacházíme pravidelně u diabetiků, neboť akutní pankreatitida představuje stres, který vede k hyperglykemii; dále se hyperglykemie vyskytuje u těžké AP také u nediabetiků (uplatňuje se destrukce exokrinního i endokrinního pankreatu). Krevní tuky (lipidový skríning) zahrnují celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol a triacylglyceroly (TG). Zvýšená hladina TG (hypertriglyceridémie) je častá u alkoholiků. (Lukáš, Žák a kol., 2007 s. 154; Špičák, 2005). Hemokultury odebíráme při TT nad 38 C pro zjištění etiologického agens. Odběr hemokultur provádíme nejméně 2 v odstupu 1 hodiny, nejlépe před nasazením ATB; v případě, že je pacient ATB již léčen, je nejvhodnější odběr krátce před podáním další dávky léku. Na žádanku musíme uvést, kterými ATB je pacient léčen. V každém odběru použijeme jednu zkumavku s aerobním a jednu s anaerobním kultivačním médiem. Hemokultury odesíláme přes OKB do Zdravotního ústavu v Ostravě, před odesláním do laboratoře skladujeme zkumavky s odebranými hemokulturami při pokojové teplotě na oddělení, aby byl umožněn růst mikroorganismů, zásadně ne v ledničce. Laboratorní odběry můžeme dle stavu opakovat pro posouzení dynamiky onemocnění (ordinuje lékař). V níže uvedených tabulkách vidíme referenční meze nejčastějších laboratorních hodnot (konkretizováno pro naši nemocnici). Krevní sérum Veličina Referenční meze Jednotky Ca celkové 2,15 2,6 mmol/l Ca ionizované 1,03 1,23 mmol/l Fe μmol/l Mg 0,8 0,95 mmol/l Na mmol/l K 3,6 5,4 mmol/l Cl mmol/l P (anorganický) 0,87 1,45 mmol/l CK 0,4 3,2 μkat/l CK MB do 6 % % troponin I 0 0,10 mg/l NT-proBNP do 75 let nad 75 let ng/l LD 3,0 7,7 μkat/l AST 0,01 0,67 μkat/l ALT 0,01 0,73 μkat/l 15

16 ALP 0,7 2,6 μkat/l GMT (nově GGT) 0,1 0,9 μkat/l amoniak μmol/l amyláza (AMS) do 1,5 μkat/l pankreatický izoenzym amylázy (P-AMS) 0,12 0,80 μkat/l lipáza (LPS) do 3,2 μkat/l laktát 0,6 2,4 mmol/l myoglobin µg/l bilirubin celkový 5 19 μmol/l bilirubin konjugovaný 0 6 μmol/l digoxin 0,64 2,0 nmol/l teofylin µmol/l urea (močovina) 2,3 8 mmol/l kreatinin μmol/l clearence kreatininu 1,25 2,40 ml/s kyselina močová μmol/l celkový cholesterol (TCH) 3,5 5,2 mmol/l LDL cholesterol 1,8 3,9 mmol/l HDL cholesterol muži: 0,9 4 ženy: 1,16 4 mmol/l triglyceridy (triacylglyceroly, TG) 0,5 1,95 mmol/l T 3 celkový 0,9 3,0 nmol/l free T 4 (volný thyroxin) pmol/l TSH 0,3 5 mu/l celková bílkovina g/l albumin g/l krevní cukr (KC) 3,88 6,38 mmol/l glykovaný hemoglobin do 6,0 % C-peptid pmol/l CRP do 5 mg/l osmolarita (osmolalita, osmotická koncentrace) séra mosm/l (mosm/l) ASLO ku/l Krevní obraz a koagulace Veličina Referenční meze Jednotky erytrocyty (RBC) muži: 4,5 5, /l ženy: 3,9 5, /l střední objem ery MCV fl hemoglobin (HGB) muži: g/l ženy: hematokrit (HTC) muži: 0,40 0,52 l ženy: 0,37 0,47 leukocyty (WBC) 3,9 9, /l trombocyty (PLT) muži: /l l ženy: /l APTT běžně sekundy Účinné APTT u pacienta na i. v. antikoagulanciích sekundy (heparin, altepláza streptokináza ) INR běžně 0,8 1,2 INR Účinné INR u pacienta na perorálních antikoagulanciích nad 1,8 2 INR (Warfarin) D dimery 0,00 0,20 mg/l antitrombin III (AT III) 0,8 1,2 l fibrinogen 2 4 g/l 16

17 FW (SE) u mužů FW (SE) u žen 3 8/1hod; do 18/2 hod 6 11/1hod; do 20/2hod ASTRUP Veličina Referenční meze Jednotky ph krevní plazmy 7,36 7,44 pa CO 2 4,3 6,0 kpa pa O 2 10,0 13,3 kpa Sp O ; toleruje se do 90 % standartní HCO - 3 (hydrogenuhličitanový nárazníkový systém) 21,8 26,9 mmol/l - aktuální HCO 3 21,8 27,6 mmol/l BE 2,5 až +2,5 mmol/l BB mmol/l Tabulka 3 referenční hodnoty základních vyšetření krve (Laboratorní příručka Nemocnice ve Frýdku- Místku, 2008) Zobrazovací metody CT pankreatu Základní zobrazovací metodou, která je v současné době klíčová v diagnostice AP, je výpočetní tomografie (CT) pankreatu, nejčastěji s intravenózním podáním kontrastní látky. Informuje o stupni poškození pankreatu a peripankreatické tkáně, o přítomnosti komplikací (pseudocysty, abscesy) a dokáže odhalit infikovanou nekrózu. V těchto případech je možný odběr tkáně na kultivaci tenkou jehlou (punkční biopsie), což umožní cílenou léčbu ATB. Klinicko-radiologický CT staging dle Baltazara sestává z 5 stupňů: Balthazar A: normální pankreas. Balthazar B: fokální či difuzní edematózní zvětšení pankreatu. Balthazar C: edém a peripankreatická exsudace. Balthazar D: fokální parenchymatózní nekrózy a peripankreatická exsudace. Balthazar E: difuzní parenchymatózní nekróza a masivní exsudace (infiltrace tukové tkáně či podezření na infikovanou nekrózu). Důležité je si uvědomit, že k rozvoji pankreatické nekrózy dochází mnohdy až s odstupem desítek hodin od vzniku onemocnění, a negativní vyšetření CT v úvodu onemocnění ještě nemusí znamenat vyloučení pankreatitidy. (Lukáš, Žák a kol., 2007, s. 155). V klinické praxi proto kontrastní CT pankreatu objednává ošetřující lékař s odstupem několika dnů od počátku onemocnění. V případě potřeby lze CT pankreatu s odstupem času opakovat, zvláště u těžké AP (tzv. seriál CT vyšetření). Příprava na kontrastní CT pankreatu Pacient musí mít zavedenou širokou flexilu (růžovou nebo zelenou) pro podání kontrastní látky (má-li centrální žilní kanylu, stačí tato). Jestliže pacient může přijímat per os tekutiny nebo stravu, před vyšetřením musí od půlnoci lačnit, tekutiny a léky jsou povoleny (kromě inzulinu a PAD 10 ). Poznámka: v prvních dnech onemocnění mají všichni pacienti STOP per os, avšak CT pankreatu je často prováděno i po odeznění ataky AP. Jsou případy, kdy pacientovi, jež nemá AP, je na CT podán kontrast k popíjení. U pacientů s alergickou anamnézou může lékař indikovat podání 2 tbl. Dithiadenu (podávají se ráno v den vyšetření). Pacientovi, který má STOP per os, podáváme 10 PAD = perorální antidiabetika. 17

18 1 amp. Dithiadenu i. v. bezprostředně před odjezdem na CT. V případě alergické reakce na kontrastní látku v anamnéze může lékař rozepsat den před vyšetřením speciální přípravu Prednisonem. Na vyšetření posíláme žádanku spolu s celým chorobopisem (dekurs není potřeba); pacient podepisuje informovaný souhlas s výkonem Ultrasonografie břicha Další užitečnou diagnostickou metodou je ultrasonografie břicha. Limitací tohoto vyšetření je časté omezení viditelnosti ultrazvukem při plynatosti, která bývá u AP běžně přítomná. Přestože není při vyšetření ultrazvukem viditelný přímo pankreas, může toto vyšetření odpovědět řadu důležitých otázek: dilatace žlučového systému, přítomnost cholelitiázy, přítomnost ložiskových změn pankreatu (absces, pseudocysta), přítomnost ascitu. (Lukáš, Žák a kol., 2007, s. 155). Nález na sonografii břicha spolu a výsledky laboratorního vyšetření jsou důležitými údaji, podle nichž gastroenterolog indikuje ERCP. Příprava na ultrazvuk břicha Jestliže pacient může přijímat per os tekutiny nebo stravu, před vyšetřením musí od půlnoci lačnit, tekutiny a léky jsou povoleny (kromě inzulinu a PAD). Další příprava není nutná Nativní RTG snímek břicha je používán pro odlišení jiných stavů v rámci diferenciální diagnostiky (např. ileus, pneumoperitoneum apod.). Příprava na nativní RTG břicha Bez přípravy ERCP Problematika ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) je velmi široká; uvedená metoda se uplatňuje v diagnostice i léčbě řady chorobných stavů žlučových cest a pankreatu včetně nádorových onemocnění. V této kapitole probereme ERCP z pohledu diagnostiky i léčby AP (se zaměřením na ošetřovatelskou péči o pacienta), neboť je obecně známo, že endoskopická diagnostika a léčba GIT chorob probíhá současně a v klinické praxi je neoddělitelná. Na obr. 1 na str. 22 vidíme RTG snímek z ERCP. ERCP je endoskopická metoda kombinovaná s RTG diagnostikou. Provádí se pod RTG kontrolou, na výkonu se podílí lékař gastroenterolog s endoskopickými sestrami a lékař radiolog s RTG laborantem. Duodenoskop (endoskop s boční optikou) je zaveden do duodena, je lokalizována velká papila, která tvoří společný vývod žlučových cest a pankreatického vývodu. Vaterská papila je nasondována tenkou kanylou a nástřikem RTG kontrastní látky se na monitoru RTG přístroje zobrazí žlučové cesty a pankreatický vývod. Diagnostické závěry je možno dělat přímo při posouzení nálezu na monitoru. Bezprostředně po zjištění patologického nálezu je možné provádět některý z endoskopických operačních výkonů. Endoskopická papilosfinkterotomie (EPT) aby bylo možno do žlučovodu (ductus choledochus) zavést košík k extrakci konkrementů nebo endoprotézu k drenáži žlučových cest či pankreatického vývodu, je nutno rozšířit ústí žlučových cest na Vaterově papile. K tomu je používán papilotom nožík, jehož ostří vytváří tenký drát a řeznou silou je elektrický proud, který drátkem prochází. (Lukáš, Žák a kol., 2007, s ). Precut jehlovým nožem jde o způsob EPT, kdy se místo řezu standardním papilotomem, provádí řez jehlovým nožem po povrchu plica longitudinalis duodeni 11 za účelem zprůchodnění intrapapilárního žlučovodu 12. Provádí se buď při neúspěchu kanylace nebo volného zavedení 11 plica longitudinalis duodeni slizniční řasa v duodenu v oblasti vyústění Vaterovy papily. 12 intrapapilární žlučovod konečná část ductus choledochus procházející Vaterskou papilou. 18

19 papilotomu. Dle literárních údajů jsou komplikace po precutu častější než po EPT. (Špičák, 2005, s. 94). Krátká kazuistika č. 5. Na našem oddělení jsem zažil případ, kdy po diagnostické ERCP s precutem (u pacientky ve středních letech) došlo k perforaci duodena peripapilárně 13, což mělo za následek pneumoperitoneum 14 a pneumoretroperitoneum 15 (prokázáno na nativním RTG snímku břicha). Po chirurgickém konziliu byl stav úspěšně řešen konzervativně na interní JIP. Extrakce konkrementů ze žlučových cest. Speciální drátěný Dormiův košík se ve složeném stavu zavede do žlučovodu rozšířeným papilotomickým otvorem. Po otevření se oky dostane konkrement do košíku, košík se uzavře, vysune do duodena, kde se konkrement vysype. Kámen později odejde přirozenou cestou. Zavádění endoprotéz (stentů). Endoskopickou cestou jsou zaváděny stenty (plastikové nebo kovové metalické) do žlučových cest, příp. i do pankreatického vývodu, které zajišťují průchod zúženým místem (stenóza zánětlivá, nádorová, při nemožnosti extrakce konkrementů). Anatomicky se jedná o tzv. duodeno-biliární drenáž (drenáž žlučových cest do duodena). Stenty je nutno po určité době vyměňovat. (Lukáš, Žák a kol., 2007, s ). Dočasným řešením biliární obstrukce nebo akutní hnisavé cholangitidy je nazobiliární drenáž, kdy je drén ze žlučových cest vyveden vně nosem a napojen na sběrný sáček. Jedná se o přechodné řešení, např. v situacích, kdy krevní srážlivost pro riziko krvácení neumožňuje papilotomii. Poznámky Metodou ERCP je možné extrahovat konkrementy pouze ze žlučovodů a pankreatického vývodu, ne ze žlučníku zde se stále uplatňuje léčba chirurgická (cholecystektomie), nejčastěji laparoskopickou technikou. Nepodaří-li se extrahovat konkrement ze žlučovodu (ductus choledochus), může být indikováno operační řešení choledochotomie (naříznutí choledochu) a extrakce konkrementu. V některých případech je kanylace Vaterské papily neúspěšná, např. stenóza postbulbární části duodena u těžké AP (nelze zpravidla ani zavést NJS pod RTG kontrolou), stavy po resekcích žaludku a duodena, stavy po chirurgických rekonstrukcích žlučových cest, kdy žlučové cesty neústí na Vaterské papile (např. hepatikojejunoanastomóza spojení ductus hepaticus s počátkem jejuna), nebo se nepodaří překonat obstrukci ve žlučových cestách a není obnoven volný odtok žluče (zhoubné nádory žlučových cest). V těchto případech je přistupováno k perkutánní transhepatální cholangiografii (PTC) a perkutánní transhepatální drenáži žlučových cest (PTD). Patofyziologická poznámka: při pokračující obstrukci žlučových cest žluč neodtéká, může se infikovat, infekce se šíří do jater, mohou vzniknout jaterní abscesy. Pokud by nebyla zajištěna drenáž žlučových cest, pacient by zemřel na selhání jater nebo na cholangiogenní sepsi 16. Krátká kazuistika č. 6. U naší pacientky (ročník 1967) byla provedena (na Chirurgickotraumatologickém odd. naší nemocnice) laparoskopická cholecystektomie roku Při operaci došlo k jatrogennímu poškození žlučovodů. O několik dnů později byla provedena rekonstrukční operace hepatikojejunoanastomóza na vyšším pracovišti (FN Olomouc). Roku 2007 měla být v naší nemocnici provedena ERCP pro laboratorní známky biliární obstrukce. Výkon byl neúspěšný, nepodařilo se nasondovat vyústění ductus hepaticus v jejunu. Následoval pokus o perkutánní transhepatální cholangiografii (PTC), který byl rovněž neúspěšný (výrazný podíl měla obezita pacientky). Stav byl následován SIRS s přechodnou hospitalizací na ARO s nutností umělé plicní ventilace, následoval pobyt na interní JIP a později překlad na naši INT III. Plánovaná byla opětovná chirurgická rekonstrukce žlučových cest ve FN Olomouc, od které však bylo upuštěno, 13 peripapilárně = v okolí Vaterské papily. 14 pneumoperitoneum = přítomnost vzduchu v břišní dutině. 15 pneumoretroperitoneum = přítomnost vzduchu v retroperitoneálním prostoru. 16 cholangiogenní (biliární) sepse vzniká při obstrukci a infekci žlučových cest. 19

20 neboť obstrukce žlučových cest nebyla klinicky natolik závažná. Pacientka byla propuštěna domů a na naše oddělení byla přijata až v červnu 2008, kdy za hospitalizace byla provedena cholangiopankreatikografie při magnetické rezonanci (MRCP). MR se v naší nemocnici neprovádí, pacienty odesíláme do jiných nemocnic. Nález na žlučových cestách nebylo nutné zatím nijak řešit. Indikace k urgentní ERCP a papilosfinkterotomii jsou dvě: těžká akutní biliární pankreatitida (ERCP nutno provést do 48 hodin) akutní cholangitida (hnisaný zánět žlučovodů). V uvedených indikacích by měla být ERCP provedena co nejdřív jako léčebná metoda (v naší nemocnici funguje non-stop endoskopická příslužba). U lehké biliární pankreatitidy není nutná urgentní ERCP. Alternativou ERCP je laparoskopická cholecystektomie, která je provedena buď urgentně (při přetrvávající biliární obstrukci), nebo plánovaně za 6 týdnů. Absolutní kontraindikace ERCP: šokový stav akutní infarkt myokardu akutní srdeční selhání masivní krvácení do horního GIT 17. V těchto kontraindikacích je prioritou stabilizovat akutní stav pacienta a ERCP provést po stabilizaci, při neúspěchu ERCP je indikována PTD. Příprava pacienta před ERCP Diagnostickou i terapeutickou ERCP lze provést pouze za hospitalizace. Pacient od půlnoci lační, cca 6 hod. před výkonem nepije, pouze léky může zapít malým množstvím tekutiny (vyloučen je inzulin a PAD). Poznámka: u AP je zpočátku samozřejmostí STOP p. o. Tekutiny jsou hrazeny infuzemi. Důsledné poučení pacienta o příjmu per os před výkonem a po výkonu! Zajištění periferní žíly flexilou (stačí tenčí, modrá). Ošetřující lékař ordinuje ATB clonu před výkonem (nejčastěji cefalosporiny 3. generace). Diabetik dostává glukózu s inzulinem v infuzích, je mu profilován krevní cukr (KC), nejlépe glukometrem. Vytažení zubní protézy. K výkonu posíláme žádanku a celý chorobopis (dekurs není potřeba). Pokud se jedná o tzv. 2. sezení ERCP, je potřeba s dokumentací poslat rovněž RTG snímky z minulého vyšetření. Pacient podepisuje informovaný souhlas s výkonem. Diagnostická i terapeutická ERCP je prováděna v analgosedaci, převoz pacienta zpět na oddělení je nutný vsedě nebo vleže. Poznámka: v naší nemocnici je ERCP prováděna nejčastěji kolem poledne (s výjimkou urgentních výkonů). Ošetřování pacienta po ERCP Pacient zachovává relativní klid na lůžku. Minimálně do večera nepřijímá nic p. o., tekutiny jsou hrazeny infuzemi. Sledujeme bolesti a informujeme o tom lékaře, podáváme analgetika dle ordinace. S večerními odběry (cca v 16:30 hod.) odebíráme odběry dle ordinace lékaře nejčastěji AMS, LPS, CRP a krevní obraz (KO). 17 krvácení do horního GIT = krvácení do jícnu, žaludku nebo duodena. 20

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile) Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -

Více

Chronická pankreatitis

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton TRITON Operace pankreatu Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton Jan Šváb Operace pankreatu Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uvedené

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : v y b r a n é k a p i t o l y c h i r u r g i e Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á

Více

Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu

Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu Žlučník a žlučové cesty Zobrazovací metody: - prostý snímek - ultrasonografie - CT - MRI (MRCP) - ERCP - PTC, PTD - peroperační, pooperační cholangiografie

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

CHOLELITHIASA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

CHOLELITHIASA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové CHOLELITHIASA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové http://cs.wikipedia.org/wiki/%c5%bdlu%c4%8dov%c3%a9_cesty Terminologie Cholelithiasa Přítomnost konkrementů v žlučníku nebo žlučových cestách (choledocholithiasa)

Více

Seznam vyšetření biochemie a hematologie

Seznam vyšetření biochemie a hematologie Seznam vyšetření biochemie a hematologie BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ NÁZEV: Glukosa POUŽITÍ: Stanovení koncentrace glukosy v séru (plazmě) a v moči JEDNOTKY KONCENTRACE: mmol/l (sérum, plazma) g% (sbíraná moč)

Více

Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání.

Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Otázka: Druhy biologického materiálu Předmět: Biologie Přidal(a): moni.ka Druhy biologického materiálu Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Tělní tekutiny

Více

ILEUS. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

ILEUS. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové ILEUS Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Ileus Neprůchodnost střevní Porucha střevní pasáže Rozepnutí střevních kliček nad překážkou NPB Nemocný je ohrožen na životě, nutnost adekvátní léčby Ileus

Více

Seznam vyšetření biochemie a hematologie

Seznam vyšetření biochemie a hematologie Seznam vyšetření biochemie a hematologie BIOCHEMIE NÁZEV: Glukosa POUŽITÍ: Stanovení koncentrace glukosy v séru (plazmě) a v moči JEDNOTKY KONCENTRACE: mmol/l (sérum, plazma) g% (sbíraná moč) g (odpad

Více

PANKREATITIDA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

PANKREATITIDA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové PANKREATITIDA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Pankreatitida Zánět slinivky břišní Akutní nejzávažnější NPB Kromě slinivky jsou postižené různě i okolní orgány Chronická Chronický zánět funkční

Více

Umělá výživa Parenterální výživa

Umělá výživa Parenterální výživa Umělá výživa Parenterální výživa Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Umělá výživa (1) Indikována u N, kteří nejsou schopni delší dobu jíst, nebo u N, kteří trpí malnutricí Onemocnění GIT Onemocnění

Více

Biochemická vyšetření krve. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Biochemická vyšetření krve. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Biochemická vyšetření krve Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Bc. Hrušková Jindřiška duben 2009 Biochemická vyšetření krve 1. část Biochemická

Více

Perioperační péče o nemocné s diabetem

Perioperační péče o nemocné s diabetem Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika 3. lékařská fakulta UK Praha, 16. listopadu 2013

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : o š e t ř o v a t e l s t v í, 4. r. D S Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á http://thehaltenclinic.com/our-clinic/

Více

Monitoring vnitřního prostředí pacienta

Monitoring vnitřního prostředí pacienta Monitoring vnitřního prostředí pacienta MVDr. Leona Raušerová -Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Vnitřní prostředí Voda Ionty Bílkoviny Cukry Tuky Důležité faktory Obsah vody Obsah

Více

Náhlé příhody břišní. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr.

Náhlé příhody břišní. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr. Náhlé příhody břišní Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Březen 2010 PhDr. Markéta Bednářová NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ (NPB) Akutní onemocnění

Více

Dieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu

Dieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu Dieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Postižení žlučových cest možnosti Akutní cholecystitida (kalkulózní, nekalkulózní) Jedná se o akutní břišní

Více

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady 1 Hemoptýza 1.1 Úvod a definice 1.2 Patofyziologie hemoptýzy 1.3 Příčiny hemoptýzy 1.4 Klasifikace hemoptýzy 1.5 Vyšetřovací metody 1.6 Diagnostické algoritmy 1.7 Diferenciální diagnostika hemoptýzy 1.8

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : v y b r a n é k a p i t o l y c h i r u r g i e Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á

Více

Anémie a horní dyspeptický syndrom (kazuistika)

Anémie a horní dyspeptický syndrom (kazuistika) Anémie a horní dyspeptický syndrom (kazuistika) MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.:

Více

Příloha č. 1 Laboratorní příručky Oddělení klinické biochemie EUC KLINIKY ÚSTÍ NAD LABEM Platné od 22.8.2013, verze 04

Příloha č. 1 Laboratorní příručky Oddělení klinické biochemie EUC KLINIKY ÚSTÍ NAD LABEM Platné od 22.8.2013, verze 04 Albumin v séru Materiál: sérum (srážlivá krev) Pro porovnání hodnot v čase standardizujte polohu při odběru (hodnoty vstoje o 10% vyšší než vleže) z podobných důvodů je delší použití škrtidla nebo cvičení

Více

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Urbánek L., Kratochvílová J., Žák J. I. chirurgická klinika Oddělení hygieny a epidemiologie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Klostridiová kolitida

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce... 23. 3 Etiologie ran a proces hojení... 24

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce... 23. 3 Etiologie ran a proces hojení... 24 Obsah Předmluva... 13 OBECNÁ CHIRURGIE 1 Vyšetření chirurgického pacienta... 16 1.1 Anamnéza... 16 1.2 Fyzikální vyšetření..................................... 18 1.3 Paraklinická vyšetření... 20 1.4 Předoperační

Více

AKUTNÍ INFARKT MYOCARDU. Charakteristika onemocnění AIM 18.12.2012 ETIOLOGIE, PŘÍZNAKY TERAPIE, OŠETŘOVATELSKÉ PRIORITY - CÍLE A INTERVENCE

AKUTNÍ INFARKT MYOCARDU. Charakteristika onemocnění AIM 18.12.2012 ETIOLOGIE, PŘÍZNAKY TERAPIE, OŠETŘOVATELSKÉ PRIORITY - CÍLE A INTERVENCE AKUTNÍ INFARKT MYOCARDU ETIOLOGIE, PŘÍZNAKY TERAPIE, OŠETŘOVATELSKÉ PRIORITY - CÍLE A INTERVENCE Charakteristika onemocnění AIM Akutní infarkt myokardu patří mezi akutní formy ischemické choroby srdeční.

Více

Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem

Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem Doporučení pro klinickou praxi Sekce pro trombózu a hemostázu České hematologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně J.Gumulec, P.Kessler*,

Více

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 ZŠ Určeno pro Sekce Předmět Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Téma / kapitola Mendelova 2. stupeň Základní Zdravověda

Více

Akutní selhání jater a podpůrné systémy

Akutní selhání jater a podpůrné systémy Akutní selhání jater a podpůrné systémy Jaterní selhání akutní- klinický syndrom s rychlým vývojem poruchy syntetické funkce jater se závažnou koagulopatií chronické /chronická jaterní insuficience/ s

Více

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám VY_32_INOVACE_PPM13560NÁP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření:

Více

MUDr.Tomáš Turek e-mail: tomas.turek@plbohnice.cz Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní 91, Praha 8

MUDr.Tomáš Turek e-mail: tomas.turek@plbohnice.cz Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní 91, Praha 8 Psychotické poruchy ve stáří MUDr.Tomáš Turek e-mail: tomas.turek@plbohnice.cz Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní 91, Praha 8 Duševní poruchy s psychotickými příznaky Organické Neorganické Psychotické

Více

Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Ascites Paracentéza Tomáš Fejfar Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Paracentéza Diagnostický výkon Terapeutický výkon Fyzikální nález (83%senzitivita)

Více

INTERNÍ ODDĚLENÍ SPEKTRUM POSKYTOVANÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE

INTERNÍ ODDĚLENÍ SPEKTRUM POSKYTOVANÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE Zdravotnická péče, diagnostika a léčba je na interním oddělení poskytována ve třech úrovních, tzv. diferencovaná péče: na lůžkách jednotky intenzívní péče pro interní a neurologické pacienty na lůžkách

Více

SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA

SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA Milana Indráčková Alena Rešková Dana Novotná Dialyzační a nefrologické oddělení, Interní hepatogastroenterologické kliniky FNB

Více

OBSAH. 1. Úvod 11. 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15

OBSAH. 1. Úvod 11. 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15 OBSAH 1. Úvod 11 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15 3. Prenatální a postnatální růst 18 3.1. Prenatální období 18 3.2. Postnatální

Více

Ceník laboratorních vyšetření

Ceník laboratorních vyšetření Ceník laboratorních vyšetření Základní úkony spojené s odběrem a zpracováním krve před jakýmkoliv rozborem Výkon Význam Cena v Kč ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY Odběr krve do zkumavky odběrovou jehlou 28,00 SEPARACE

Více

Diabetes neboli Cukrovka

Diabetes neboli Cukrovka Diabetes mellitus Diabetes neboli Cukrovka Skupina onemocnění s nedostatkem nebo sníženým účinkem hormonu inzulinu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Narušený metabolismus- vstřebávání

Více

Septická peritonitida

Septická peritonitida Septická peritonitida MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Predispoziční faktory primární onemocnění chirurgický zákrok celkový stav pacienta 2 Klinické příznaky

Více

Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012

Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012 Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012 Obecná část 1. Základní koncepty paliativní medicíny (nevyléčitelné onemocnění, terminální onemocnění, pacient v terminálním stavu,

Více

Pankreatitida a subikterus (kazuistika)

Pankreatitida a subikterus (kazuistika) Pankreatitida a subikterus (kazuistika) MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS EPOSS výsledky interim analýzy Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS K čemu slouží interim analýza Jde o testování primární hypotézy v průběhu projektu Testování souboru stran interní validity

Více

Každý má svou šanci kazuistika. FN Brno, PEK odd. 56 Inka Vrtílková, Ludmila Pecková

Každý má svou šanci kazuistika. FN Brno, PEK odd. 56 Inka Vrtílková, Ludmila Pecková Každý má svou šanci kazuistika FN Brno, PEK odd. 56 Inka Vrtílková, Ludmila Pecková Anamnéza matky: V r. 2010 ukončeno těhotenství v 36. g.t porod mrtvého dítěte (chlapec) II. Gravidita: prenatální src.

Více

Ceník laboratorních vyšetření

Ceník laboratorních vyšetření Ceník laboratorních vyšetření Šedě znázorněny akreditované metody Základní úkony spojené s odběrem a zpracováním krve před jakýmkoliv rozborem Výkon Význam Cena v Kč ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY (dospělí a dítě

Více

Ceník laboratorních vyšetření

Ceník laboratorních vyšetření Ceník laboratorních vyšetření akreditované metody jsou podbarveny šedě Základní úkony spojené s odběrem a zpracováním krve před jakýmkoliv rozborem Výkon kód ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY (dospělí a dítě nad 10 let)

Více

VYBRANÉ BIOCHEMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ HODNOTY JEDNOTLIVÝCH DRUHŮ ZVÍŘAT MVDr. Vladimír Kopřiva,Ph.D DOPLŇKOVÝ STUDIJNÍ MATERIÁL KÓD AKTIVITY 2110/4-4 up.

VYBRANÉ BIOCHEMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ HODNOTY JEDNOTLIVÝCH DRUHŮ ZVÍŘAT MVDr. Vladimír Kopřiva,Ph.D DOPLŇKOVÝ STUDIJNÍ MATERIÁL KÓD AKTIVITY 2110/4-4 up. VYBRANÉ BIOCHEMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ HODNOTY JEDNOTLIVÝCH DRUHŮ ZVÍŘAT MVDr. Vladimír Kopřiva,Ph.D DOPLŇKOVÝ STUDIJNÍ MATERIÁL KÓD AKTIVITY 2110/4-4 up. BIOCHEMICKÉ HODNOTY U VYBRANÝCH DRUHŮ ZVÍŘAT (SKOT,PRASE,

Více

Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie. Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha

Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie. Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha Bolesti hlavy Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie Jolana Marková Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha Bolesti hlavy Klasifikační systém ( IHS) Primární bolesti hlavy skupina 1-4 Sk Sekundármí bolesti

Více

Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě

Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě J. MAŠATA Gynekologicko porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha Definice infekce Kolonizace (colonisation) běžná přítomnost bakterie Kontaminace (contamination)

Více

Název TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Název TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Název TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje ÚNOR, 2011 Bc. Höferová Hana TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC = TEN Vypracovala: Bc.

Více

Ceník laboratorních vyšetření pro samoplátce

Ceník laboratorních vyšetření pro samoplátce Oddělení laboratoře Masarykova městská nemocnice v Jilemnici Metyšova 465, 514 01 Jilemnice, tel: 481 551 341 Ceník laboratorních vyšetření pro samoplátce Klinická biochemie Hematologie Sérologie Odběr

Více

Léčba hypoxicko ischemické encefalopatie řízenou hypotermií. Bc. Lucie Zahradníková

Léčba hypoxicko ischemické encefalopatie řízenou hypotermií. Bc. Lucie Zahradníková Léčba hypoxicko ischemické encefalopatie řízenou hypotermií Bc. Lucie Zahradníková Bc. Věra Tomková FN Plzeň Neonatologie JIRP Hypoxicko ischemická encefalopatie (HIE) Nevratné poškození mozku - následek

Více

Bc. Marie Bartoszová FN Brno - KARIM

Bc. Marie Bartoszová FN Brno - KARIM Bc. Marie Bartoszová FN Brno - KARIM Umělá plicní ventilace slouží k podpoře dýchání - korekci respirační insuficience 1. typu porucha transportu plynů na alveokapilárním rozhraní, způsobena postižením

Více

ALKOHOL A JEHO ÚČINKY

ALKOHOL A JEHO ÚČINKY ALKOHOL A JEHO ÚČINKY CO JE TO ALKOHOL? Alkohol je bezbarvá tekutina, která vzniká kvašením cukrů Chemicky se jedná o etanol Používá se v různých oblastech lidské činnosti např. v lékařství, v potravinářském

Více

Jak zlepšit péči o chronicky nemocné? Causa diabetes mellitus. MUDr. Pavel Frňka

Jak zlepšit péči o chronicky nemocné? Causa diabetes mellitus. MUDr. Pavel Frňka Jak zlepšit péči o chronicky nemocné? Causa diabetes mellitus MUDr. Pavel Frňka Praha, 18.2.2015 Zlepšení péče? Asi se shodneme, že zlepšení péče je zvýšení její kvality Kvalita = splněná očekávání, kladená

Více

Seznam laboratorních vyšetření

Seznam laboratorních vyšetření Seznam laboratorních vyšetření Albumin - odpad v moči (mikroalbuminurie) (81675) Odběrový systém: sklo nebo plast bez úpravy Materiál: moč, maximální doba pro doručení do laboratoře: 4 hodiny při 15-25

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Inclusion Definice Zlomenina krčku SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Diagnostická kritéria Pacient ve věku 65 let a více + splňující následující tři diagnostická kritéria:

Více

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM 1971 Combes poprvé popsal membranózní glomerulonefritidu asociovanou s HBV infekcí (depozita imunokomplexů) Různé typy glomerulární

Více

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18 DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

příčiny porucha činnosti střev bez určité organické 11.6.2014 motilita (pohyb střev) dyskinezie (porucha hybnosti střev)

příčiny porucha činnosti střev bez určité organické 11.6.2014 motilita (pohyb střev) dyskinezie (porucha hybnosti střev) OŠETŘOVATELSTVÍ ONEMOCNĚNÍ TENKÉHO STŘEVA Mgr. Hana Ottová Projekt POMOC PRO TEBE CZ.1.07/1.5.00/34.0339 Označení Název DUM Anotace Autor Jazyk Klíčová slova Cílová skupina Stupeň vzdělávání Studijní obor

Více

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY RENTGENOLOGICKÉ

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY RENTGENOLOGICKÉ ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY RENTGENOLOGICKÉ Markéta Vojtová RTG Nativní Kontrastní baryové jodové Nativní RTG Bez přípravy, bez použití kontrastní látky 1) RTG srdce a plic 2) RTG břicha Na tzv. hladinky

Více

Zobrazovací metody v gastroenterologii

Zobrazovací metody v gastroenterologii Zobrazovací metody v gastroenterologii ELIŠKA POPELOVÁ www.detskyrentgen.cz Osnova bolesti břicha zácpa cizí těleso zvracení krvácení do GIT problematika raného věku Zdroje Bolesti břicha Bolesti břicha

Více

Aspartátaminotransferáza (AST)

Aspartátaminotransferáza (AST) 1 Aspartátaminotransferáza (AST) AST je buněčný enzym přítomný v řadě tkání, jako jsou srdce, kosterní svaly, ledviny, mozek, játra, pankreas či erytrocyty. Vyskytuje se ve dvou izoformách, cytoplazmatické

Více

Medicínské Centrum Anděl aneb primární péče jinak

Medicínské Centrum Anděl aneb primární péče jinak Medicínské Centrum Anděl aneb primární péče jinak Při vytváření koncepce našeho nového nestátního zdravotnického zařízení jsme vycházeli ze zkušeností vyspělých zdravotních systémů, kde kooperace lékařů

Více

CDT a další. laboratorní markery. objektivizaci abusu a efektivity léčby. MUDr. Pavla Vodáková, RNDr. Milan Malý

CDT a další. laboratorní markery. objektivizaci abusu a efektivity léčby. MUDr. Pavla Vodáková, RNDr. Milan Malý CDT a další laboratorní markery používan vané v našem zařízen zení při objektivizaci abusu a efektivity léčby MUDr. Pavla Vodáková, RNDr. Milan Malý Nejčastější užívané markery CDT GGT AST/ALT MCV Méně

Více

RENÁLNÍ INSUFICIENCE TRANSPLANTACE LEDVIN. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové

RENÁLNÍ INSUFICIENCE TRANSPLANTACE LEDVIN. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové RENÁLNÍ INSUFICIENCE TRANSPLANTACE LEDVIN Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové Renální insuficience 1 Neschopnost ledvin plnit svoji funkci Vylučování dusíkatých látek kyselých katabolitů Vody Elektrolytů

Více

MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Diabetická ketoacidóza (DKA) Akutní život ohrožující stav

Více

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novapdf printer (http://www.novapdf.com)

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novapdf printer (http://www.novapdf.com) Univerzita Karlova v Praze - 1. lékařská fakulta Důležité příznaky teplota (C o ) >38 nebo 90 Sepse a septický šok dechová frekvence (dechy/min.) >20 Michal Holub Klinika

Více

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Co je to ambulantní katetrizace? Jednodenní vyšetření a ošetření bez hospitalizace

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více

UZ žlučníku a žlučových cest

UZ žlučníku a žlučových cest UZ žlučníku a žlučových cest V. Válek Department of Radiology, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep. Na co se soustředit 1.Anatomická lokalizace co tam vlastně je

Více

BUDD-CHIARIHO SYNDROM JAKO KOMPLIKACE POLYCYSTICKÉ CHOROBY JATER

BUDD-CHIARIHO SYNDROM JAKO KOMPLIKACE POLYCYSTICKÉ CHOROBY JATER BUDD-CHIARIHO SYNDROM JAKO KOMPLIKACE POLYCYSTICKÉ CHOROBY JATER S. Fraňková, E. Kieslichová, P. Píza, O. Viklický, L. Janoušek, P. Trunečka, J. Špičák Transplantcentrum IKEM Praha Polycystická choroba

Více

Hypoglykemické koma DEFINICE PŘÍČINY PŘÍZNAKY

Hypoglykemické koma DEFINICE PŘÍČINY PŘÍZNAKY Hypoglykemické koma DEFINICE Diabetes mellitus je chronické onemocnění metabolizmu glukózy charakterizované zvýšenou hladinou cukru v krvi, tj. hyperglykemií. Při nadměrném množství inzulinu a nízké hladině

Více

Ultrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí. Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc

Ultrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí. Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc Ultrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc indikace zvracení bolesti břicha průjmy neprospívání krev ve stolici nejčastější příčiny těchto klinických

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče

Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Michálkovická 18, Slezská Ostrava Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Bouřlivý rozvoj medicíny, jehož jsme v posledních několika desetiletích svědky, s sebou přináší nové operační

Více

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr.

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr. Onemocnění střev Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Říjen 2010 PhDr. Markéta Bednářová Onemocnění střev Dle etiologie dělíme: A. Zánětlivá

Více

Laboratorní diagnostika Močových onemocnění

Laboratorní diagnostika Močových onemocnění Laboratorní diagnostika Močových onemocnění Onemocnění močového aparátu Chronická močová onemocnění jsou jedny z nejčastějších onemocnění psů a koček Častou příčinou jsou chronické infekce močových cest

Více

Naděžda Neherová VY_32_INOVACE_105. Lázeňské a wellness služby AUTOR:

Naděžda Neherová VY_32_INOVACE_105. Lázeňské a wellness služby AUTOR: Lázeňské a wellness služby VY_32_INOVACE_105 AUTOR: Naděžda Neherová ANOTACE: Prezentace slouží k seznámení s historií lázeňství a wellness Klíčová slova: Diety základní, specializované,standardizované

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

www.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Jitka Hůsková (Autor) Speciální vzdělávací potřeby - žádné - Cílová skupina

www.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Jitka Hůsková (Autor) Speciální vzdělávací potřeby - žádné - Cílová skupina Anotace Práce s pracovním listem navazuje na prezentaci Péče o klienty s bolestí. Žák prostřednictvím kazuistiky, řízených otázek a tajenky pracuje s pojmy, vztahující se k akutní a chronické bolesti.

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým

Více

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012 Tisková konference k realizaci projektu Modernizace a obnova přístrojového vybavení komplexního kardiovaskulárního k centra FN Olomouc Olomouc, 9. listopadu 2012 Fakultní nemocnice Olomouc je součástí

Více

Chirurgie. (podpora pro kombinovanou formu studia)

Chirurgie. (podpora pro kombinovanou formu studia) JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta Chirurgie (podpora pro kombinovanou formu studia) MUDr. Petr Pták Cíle předmětu: Seznámit posluchače s problematikou chirurgického

Více

Karcinom žaludku. Výskyt

Karcinom žaludku. Výskyt Karcinom žaludku Výskyt Karcinom žaludku je zhoubné nádorové onemocnění žaludeční sliznice, které s další progresí postihuje žaludeční stěnu, regionální lymfatické uzliny a postupně i celou dutinu břišní,

Více

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám VY_32_INOVACE_PPM13160NÁP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření:

Více

Substráty, elektrolyty - sérum

Substráty, elektrolyty - sérum Referenční meze oddělení biochemie a hematologie Polikliniky Železný Brod Aktualizace 1.4.215 Substráty, elektrolyty - sérum Bilirubin celkový (μmol/l) do 17,1 Stanovení ruší hemolýza 4,1-5,3 Draslík (K..)

Více

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI Příušnice Samostatná práce Informatika a výpočetní technika KIV/IFYER jmeno a prijmeni Obsah 1 Příušnice

Více

www.zlinskedumy.cz Péče o K/N na chirurgickém oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním slinivky břišní

www.zlinskedumy.cz Péče o K/N na chirurgickém oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním slinivky břišní Péče o K/N na chirurgickém oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním slinivky břišní Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Na základě zjištěných údajů

Více

Umělá ledvina v Blansku slaví 20. výročí.

Umělá ledvina v Blansku slaví 20. výročí. Umělá ledvina v Blansku slaví 20. výročí. Letos v červenci uplynulo 20 let od zahájení činnosti dialyzačního střediska v Nemocnici Blansko. Jeho hlavním úkolem je provádět pravidelné očišťování krve tzv.

Více

Myastenie Gravis Švejková Lucie Kučerová Iva Je relativně vzácná nervosvalová choroba charakterizována abnormální slabostí a únavou po normálním svalovém vypětí. Spouštěcí mechanismy -infekce -těhotenství

Více

Prometheus v léčbě jaterního selhání u dětí

Prometheus v léčbě jaterního selhání u dětí Prometheus v léčbě jaterního selhání u dětí M. Hladík, T. Zaoral, M. Nowaková Klinika dětského lékařství Příčiny akutního selhání jater u dětí Příčiny Infekce Léky jako toxiny Kardiovaskulární u novorozenců

Více

PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu

PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., *Skopalová M., *Bělohlávek O. Chirurgické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha *Oddělení nukleární medicíny - PET centrum

Více

Regulace glykémie. Jana Mačáková

Regulace glykémie. Jana Mačáková Regulace glykémie Jana Mačáková Katedra fyziologie a patofyziologie LF OU Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

Délka nočního spánku a jeho kvalita se výrazně podílí na zdravotním stavu obyvatel i kvalitě jejich života.

Délka nočního spánku a jeho kvalita se výrazně podílí na zdravotním stavu obyvatel i kvalitě jejich života. Březen 1 Spánek je nezbytný nejen pro regeneraci duševních a fyzických sil, pro vytváření paměťových stop a tedy pro kognitivní funkce, ale i pro celou řadu metabolických pochodů. Kvalita nočního spánku

Více