Pooperační oligurie tekutiny, diuretika, vše nebo jen čekat?

Transkript

1 Pooperační oligurie tekutiny, diuretika, vše nebo jen čekat? R. Pradl Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny FN a LF UK v Plzni

2

3 Akutní poškození ledvin (AKI) AKI: Pokles hodinové diurézy a vzestup lab. parametrů ledvinného poškození urey, sérového kreatininu (SCr) <= glomerulární filtrace (GFR) GFR provází rovněž dg. non-organic AKI - funkční renální insuficience nebo pre-renální insufficience <=> oligurie a SCr důsledek poklesu průtoku krve ledvinami (RBF) V této situaci renální insuficience není odpovídající název - funkce ledvin není poškozena, úprava fce s úpravou hemodynamiky

4 Akutní poškození ledvin AKI, AKD Acute kidney injury (AKI) dg. na podkladě hod. diurézy a SCr přestože často poškozen ledvinný parenchym definice odráží dysfunkci ledvin (=neschopnost ledvin udržet homeostázu díky GFR) AKI nahradilo termín akutní renální selhání (ARF) = nejzávažnější stupeň AKI, odpovídající selhání Acute kidney damage (AKD) poškození ledv. parenchymu stanovení podle histologických vzorků nebo biomarkerů poškození ledvinného parenchymu

5 Akutní poškození ledvin AKA Acute kidney attack riziko AKI nebo dysfunkce ledvin např. v sepsi, velkých chirurg. výkonech, podání nefrotoxických látek Termíny podstatné pro popsání podmínek a léčebných postupů k zabránění nebo rizika zhoršení ARF

6 Akutní poškození ledvin (AKI) Opatření k ovlivnění AKI: 1. Detekce AKI a diagnostické možnosti 2. Zhodnocení rizika AKI 3. Nespecifická opatření k prevenci AKI 4. Nefrotoxické látky a jejich používání 5. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI 6. AKI a výživa 7. Zhodnocení úpravy renálních funkcí po AKI

7 1. Detekce AKI a diagnostické možnosti KDIGO kritéria pro klasifikaci AKI stádium 1: přítomnost nejméně 1 z dg. kritérií 1.) vzestup SCr 26.5 μmol/l během 48 h 2.) vzestup SCr 1.5-násobek oproti základní hodnotě během posledních 7 dní 3.) hod. diuréza <0.5 ml/kg/h během 6 h

8 1. Detekce AKI a diagnostické možnosti RIFLE criteria pro AKI

9 Bellomo; Lancet; 2012

10 1. Detekce AKI a diagnostické možnosti Hodnocení GFR podle vzorce UV/P (ml/min) U = koncentrace kreatininu v moči (µmol/l) V = objem moče (ml/čas. jednotka) P = koncentrace kreatininu v séru (µmol/l) Technika => flash creatinine clearance Přesné hodnocení GFR má základní význam pro výpočet dávek léků eliminovaných ledvinami

11 1. Detekce AKI a diagnostické možnosti Klasifikace RIFLE a AKIN závažnost AKI: porovnání korelace AKI s následnou morbiditou riziko nutnosti CRRT délka hospitalizace na JIP a v nemocnici riziko rozvoje chronické renální insuficience (CHRI) smrtnost (mortalita) nárůst proporcionálně k stupni AKI hodnocení stupně AKI => odhad prognózy

12 2. Strategie ke stanovení včasné diagnózy AKI Laboratorní parametry (biomarkery) - není doporučeno jejich užití k dg. časné AKI: AKI charakterizováno renál. dysfunkcí => SCr, hod. diuréza dle patofyziologie této fázi předchází kidney attacks (většinou původ ve změnách hemodynamiky nebo zánětu) => irreversibilní poškození ledvinného prenchymu a renální dysfunkci V současnosti není možnost léčby rozvinutého AKI => výzkum rizikových faktorů k časnému rozpoznání epizod kidney attack

13 2. Strategie ke stanovení včasné diagnózy AKI Vývoj posledních 10 let četné ledvinné biomarkery schopné časně detekovat kidney attacks většinou proteiny v důsledku ledvinného poškození Cystatin C - biomarker pro GFR (časnější a přesnější funkční marker než SCr) Meta-analýza 19 studií (3336 patientů): plasmat. cystatin C má sensitivitu 71 % a specificitu 92 %; prediktivní hodnotu vyšší než cystatin C v moči a SCr

14 2. Strategie ke stanovení včasné diagnózy AKI Renální tubulární biomarkery ukazují poškození ledvinné tkáně - kidney injury molecule-1 (KIM-1) - neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), Souhrn: v současnosti není podklad v RCT k doporučení sledovat jeden nebo několik ledvinných biomarkerů k dg. AKI spolu s ledvinnou dysfunkcí Tyto biomarkery mohou být potřebné pro časnou dg. AKD

15 Bellomo; Lancet; 2012

16 3. Jak hodnotit riziko AKI Doporučena identifikace rizikových faktorů pro AKI:

17 3. Jak hodnotit riziko AKI Identifikace nemocných s nefrotoxickými léky / výkony: důležitá pro odpovídající monitoring a péči u rizikových nemocných => pečlivé sledování hodinové diurézy a SCr - vývoj ledvinných fcí a hodnocení účinnosti opatření k prevenci AKI

18 3. Jak hodnotit riziko AKI

19 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Nepodávat hydroxyethyl škrob (HES) na JIP Přednostní užití krystaloidů místo koloidů pro doplňování objemu Více randomiz. a observ. studií a meta-analýz výhodnější efekt podání koloidů oproti krystaloidům [Annane D; Myburgh JA; Zarychanski R;..] Cochrane meta-analýza: nenalezena výhoda podání žádného z koloidů v porovnání s krystaloidy zvýšené riziko úmrtí v souvislosti s podáním škrobů [Perel P]

20 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Jediná současná RCT [Bellomo R, Lancet.2012;380: ] pokles 90-denní mortality (sekundární cíl) spojená s doplňováním intravasálního objemu pomocí koloidů; nebyly popisovány vedlejší účinky ovlivňující léčebný výsledek ve 28. dni (primární cíl); nebylo zvýšeno riziko AKI (sekundární cíl) Výběr roztoku, sodíkové bilance a hemodynamické stability Limitovaná účinnost koloidů

21 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI 2 RCT průkaz účinnosti pro tekutinovou bilanci a intravasální objem mírný rozdíl ve prospěch HES: Myburgh s et al. [N Engl J Med.2012;367: ]: rozdíl v tekutinové bilanci v den 4: 61 ml (982 ± 1069 vs 921 ± 1161, p = 0.03) Guidet et al. [Crit Care. 2012;16:R94]: rozdíl v intravasální náplni 331 ml (1709 ± 1164 vs 1379 ± 886 ml, p = 0.02) Tekutinová bilance shodná u obou skupin v den 4 (56.6 vs 55.8 ml/kg)

22 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI 11. října 2013 European Agency for Medicines (EMA) publikovala závěr s doporučením pro podávání HES [ ]: HES nesmí být používán u nemocných septických, v kritickém stavu, po popáleninách podání je možné u nemocných v hemoragickém šoku, kde krystaloidy nejsou účinné (po dobu do 24 hodin a se sledováním renálních funkcí 90 dní)

23 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Doporučeno přednostní podávání balancovaných roztoků pro doplňování objemu ve větším množství nejsou RCT prokazující pozitivní účinnost na mortalitu u roztoků s nižší koncentrací chloridů u kriticky nemocných nebo v perioperačním období experimentální data: hyperchloremie může způsobovat závažnou renální vasokonstrikci

24 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Data observačních studií: s/bez hodnocení propensity scores a párování škodlivý účinek nebalancovaných roztoků zvláště na ledviny [Lobo DN, Yunos NM] 3 současné, velké, observační studie: doplňování objemu 0.9 % NaCl je spojeno morbidity, renální dysfunkcí ve srovnání s balancovanými roztoky Shaw et al. [Ann Surg.2012]; Yunos et al. [JAMA. 2012]; McCluskey et al. [Anesth Analg. 2013]

25 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Nebalancované roztoky jsou potenciálně škodlivé zejm. pro ledviny => doporučeno minimalizovat jejich užití zvl. u objemové resuscitace Doporučená min. hodnota střed. art. tlaku (MAP): mezi 60 a 70 mmhg k prevenci a léčbě AKI

26 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI U nemocných s chronickou arteriální hypertenzí cílová hodnota MAP >70 mmhg MAP 65 mmhg je faktor přežití u kriticky nemocných [Antonelli M], zvláště během sepse [Dellinger RP; Varpula M; Rivers E] považován za nejnižší doporučenou hodnotu pro udržení ledvinné perfůze během AKI [Poukkanen M] Diastolický AP (DAP) <50 55 mmhg je spojen s vyšším výskytem AKI během septického šoku [Asfar P; Bourgoin A]

27 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Ledv. autoregulace = vyšší MAP 65mmHg u starších nemocných u nemocných s kardiovaskulární anamnézou Studie zaměřené na mortalitu: úroveň MAP mmhg neprokázána výhoda oproti MAP mmhg [LeDoux D] 2 observační studie s krátkodobým follow-up (24 h) neprokázán rozdíl v ledv. funkcích mezi MAP 65 vs. 85 mmhg [Dunser MW; Benchekroune S] několik studií: MAP 65 mmhg může být výhodný pro management AKI [Poukkanen M; LeDoux D; Legrand M]

28 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI RCT pacientů v septickém šoku; MAP mmhg (vs mmhg) - rizika RRT u nemocných s chronickou arteriální hypertenzí, mortalita stejná v obou skupinách [LeDoux D.;2000] Studie potvrzují: potřeba individualizovat MAP pro každého nemocného udržovat MAP mmhg u nemocných s renální dysfunkcí přes odpovídající tekutinovou nálož a není-li dostatečný MAP 65 mmhg

29 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Doporučena monitorace a optimalizace tepového objemu nebo odvozených parametrů v perioperačním období k udržování náležitého intravasálního objemu Stejné doporučení i pro JIP Po hemodynamické stabilizaci doporučeno zabránit tekutinovému přetížení na JIP

30 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI V perioperačním období (nezávisle na typu chirurgie), cílové hodnoty hemodynamiky: CI 4.5 l/min/m 2 ; DO ml/min/m 2 ; VO ml/min/m 2 resp. CI 2.8;PAOP 8; => limituje epizody hypovolemie a riziko pooperačního AKI [Brienza N; Grocott MP] k monitoraci SG katetr, oesoph. Doppler nebo monitorace analýzou art. tlakové křivky Prostředkem k dosažení cílových hodnot optimalizace intravas. objemu, užití vasopresorů a inotropních látek

31 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Stejné doporučení pro JIP ( hladina evidence) tekutinové přetížení je spojeno s vyšším výskytem AKI a jeho závažností nezávisle na potřebě RRT [Vaara ST; Bouchard J; Payen D;...] vzestup těl. hmotnosti 10 % - nejčastěji studovaný parametr: pouze observační studie - vztah mezi tekutinovým přetížením a výskytem a závažností AKI - chybějí data prokazující pozitivní efekt na ledviny při kontrole tekutinového přetížení

32 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI => nebylo prokázáno, že objemové přetížení je příčinou následného AKI Objemové přetížení může být ukazatelem závažnosti, ale nikoli příčinou AKI V pooperačním období kontrola tekutinové bilance snižuje výskyt pooperačních komplikací Během AKI nebyl prokázán přínos kontroly tekutinové bilance pro ledvinné funkce [Boland MR ; Varadhan KK]

33 4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Noradrenalin je lékem první volby k udržování cílového MAP, DAP je-li nutné užití vasopresorů noradrenalin lék volby <= nejlepší kompromis v ceně, bezpečnosti, jednoduchosti užití [Desjars P; Fukuoka T; Martin C;...] Není RCT prokazující porovnání: Terlipressin může být alternativou noradrenalinu u nemocných bez ICHS [Leone M; Albanese J] Vasopressin byl používán vzácně není doporučenou alternativou

34 5. Jak používat nefrotoxické látky? Optimalizovat hydrataci pomocí krystaloidů k prevenci kontrastem indukované nefropatie (CIN) Nepoužívat N-acetylcystein (NAC) a/nebo bikarbonát sodný k prevenci CIN Užití aminoglykosidů, je-li nezbytné: dávkování jednou denně monitorace reziduální hladiny při opakovaném podání podávání max. 3 dny, je-li možno

35 6. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI Doporučeno nepožívat diuretika k prevenci nebo léčbě AKI; jejich užití jen k léčbě tekutinového přetížení U KCH nemocných: AKI častým orgánovým selháním na JIP v perioperačním období, spojeno s vysokým rizikem nárůstu morbidity a mortality 2 metaanalýzy:[ho KM] podání diuretik nesnižuje incidenci ani závažnost AKI, nemocniční mortalitu, potřebu nebo délku RRT AKI s tekutinovým přetížením je spojeno s vyšší mortalitou [Bouchard J; Grams ME] - diuretika mohou být použita pro léčbu tekutinového přetížení

36 6. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI Doporučeno nepoužívat bikarbonát sodný k prevenci nebo léčbě AKI RCT: (bikarbonát sodný vs 0.9 % NaCl) primární cíl výskyt AKI v pooperačním období [Haase M ] Výsledek - incidence AKI ve skupině bikarbonát sodný (83/174 [47.7 %]) ve srovnání s kontrolní skupinou (64/176 [36.4 %], odds ratio [OR] 1.60 [95 % CI ], p = 0.03) Studie předčasně zastavena pro nárůst mortality u pacientů s podáním bikarbonát sodný (11/174 [6.3 %] vs 3/176 [1.7 %], OR 3.89 [ ]

37 6. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI Rhabdomyolýza ve vztahu k AKI: Doporučena optimalizace intravasálního objemu [Bosch X; Chatzizisis YS; Scharman EJ] druh tekutin je předmětem diskusí popsána teoretická výhoda použití bikarbonátu sodného (inhibice intrarenální vasokonstrikce, inhibice peroxidace lipidů a snížení precipitace myoglobinu) pro metodologické nedostatky (malá velikost, vícečetné intervence, nerandomizované studie) => nepotvrzena výhoda bikarbonátu sodného oproti jiným roztokům [Shimazu T; Gunal AI; Homsi E; ]

38 6. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI Není doporučeno užití k léčbě nebo prevenci AKI: mannitol dopamin fenoldopam atriální natriuretický faktor NAC, insulin-like growth factor-1 (IGF-1) erythropoetin, antagonisté adenosinového receptoru

39 Závěr Identifikovat rizikové faktory a rizikové nemocné Pečlivé sledování funkce ledvin Vyvarovat se nefrotoxických látek Individualizovat odpovídající MAP Optimalizovat objemovou náplň K doplňování objemu používat balancované krystaloidní roztoky K dosažení odpovídajícího MAP je noradrenalin vasopresorem volby Diuretika použít pouze k léčbě tekutinového přetížení