Klinika nukleární medicíny FN Ostrava. Souhrn: Klíčová slova: revmatoidní artritida, klouby ruky, radiosynoviortéza, sonografická monitorace.

Transkript

1 Radiosynoviortéza drobných a středních kloubů s použitím radionuklidů erbium 169 a rhenium 186 u revmatické ruky Radiosynoviorthesis of small and medium joints of rheumatic hand using radionuclides erbium 169 and rhenium 186 Richard Kašpárek 1, Otakar Kraft 2 1 Ortopedické oddělení FN Ostrava, 17. listopadu 1790, Ostrava-Poruba, tel , richard.kasparek@fno.cz, 2 Klinika nukleární medicíny FN Ostrava Souhrn: Úvod: Cílem práce je zhodnocení a ověření účinnosti radiosynoviortézy semiinvazivní konzervativní terapie synovitidy kloubů revmatické ruky. Metoda a materiál: K hodnocení efektu terapie byla zvolena kvantifikace klinických parametrů (bolest,otok, pohyb) a k objektivizaci stavu byla použita standardní rtg diagnostika a sonografické zobrazení v nativní formě Grey Scale a formou Power Doppler. Hodnocení výsledků účinku bylo provedeno na souboru celkem 28 pacientů sledovaných v letech Počet žen: 25, počet mužů: 3 s diagnózou revmatoidní artritida a psoriatická artritida. Výsledky: Z výsledků vyplývá výraznější klinický i sonografický efekt u zápěstí a u metakarpofalangeálního skloubení. Výsledky u proximálního interfalangeálního kloubu jsou podprůměrné. Zde je radiosynoviortéza metodou druhé volby. Diskuze: Pro drobné klouby je používáno erbium 169, pro střední klouby rhenium 186. Radiosynoviortéza může být alternativou chirurgického ošetření. Aplikace radiofarmaka pod sonografickou kontrolou s použitím lokálního anestetika je srovnatelná s publikovanými metodami. Klíčová slova: revmatoidní artritida, klouby ruky, radiosynoviortéza, sonografická monitorace Summary: Introduction: The aim of this work is to evaluate and verify the effectiveness of radiation synovectomy semi-invasive conservative therapy of synovitis of rheumatoid hand joints. Methods and material: To evaluate the effect of therapy, quantification of clinical parameters - pain, swelling, movement was chosen and in order to objectivize the evaluated clinical state, standard X-ray and ultrasound diagnostics were used, displayed in the native form grey-scale and using Power Doppler form. Effect evaluation was performed on a set of a total of 28 patients, observed in the years The number of women and men respectively diagnosed with rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis: 25 and 3. Results: Results show significant clinical effect, measurable by ultrasound, in wrist and metacarpophalangeal joints. In the proximal interphalangeal joint, the results are below average. The radiosynoviorthesis method is a second choice of treatment for these cases. Discussion: For small joints Erbium 169 is used, while for medium joints, Rhenium 186 is used. Radiosynoviorthesis can be an alternative choice to surgical treatment. Using radionuclides under ultrasonographic control using a local anesthetic is comparable to published methods. Key words: rheumatoid arthritis, knuckles, radiosynoviorthesis, ultrasound monitoring Ortopedie 2014;8: Úvod Revmatoidní artritida je časté zánětlivé kloubní onemocnění. Má multifaktoriální příčiny včetně určité genetické predispozice a je pro ně charakteristický chronický zánět, který je iniciován a udržován autoimunitními mechanismy (23). Zánětlivé změny se demonstrují zmnožením synoviálních buněk krycí vrstvy i ztluštěním stromatu synoviální membrány a vaskulitidou. Synoviální vaskularizace je citlivým ukazatelem kloubního onemocnění, zatímco výpotek je pro aktivitu nespecifický (7). Terapie revmatoidní artritidy zahrnuje celkové i lokální postupy. Konzervativní lokální terapie patologicky iritované synovie je možná intraartikulární aplikací kortikoidů nebo radionuklidů. Cílem práce bylo zhodnocení účinnosti radiosynoviortézy (RSO) semiinvazivní konzervativní terapie synovitidy kloubů revmatické ruky, tj. kloubů metakarpofalangeálních (MCP), proximálních interfalangeálních (PIP) a zápěstních (RC). 273

2 ORIGINAL PAPERS Materiál a metody K hodnocení efektu terapie RSO byla zvolena kvantifikace klinických parametrů (bolest, otok, pohyb) a k objektivizaci stavu byla použita standardní rtg diagnostika a sonografické zobrazení v nativní formě Grey Scale (GS) a formou Power Doppler (PD, PDUS) (1, 8). Hodnocení bylo provedeno na souboru 28 pacientů s diagnózou revmatoidní artritidy (RA) a psoriatické artritidy (PsA). Pacienti byli vyšetřeni a ošetřeni v letech Základní diagnostika byla provedena revmatologem podle klasifikace ARC/EULAR (23). Počet žen: 25, počet mužů: 3. Převažovala diagnóza revmatoidní artritidy 26 pacientů, psoriatická artritida se vyskytla 2x. Celkový počet aplikací byl 104, do zápěstního kloubu celkem 30x, do MCP 54x a do PIP celkem 20x. Indikací k RSO byla bolestivost při perzistující synovitidě kloubní při adekvátní revmatologické terapii. Vlastní technika aplikace vychází z principu nitrokloubní medikace. Za sterilních kautel po zhodnocení sonografických parametrů (hyperemie synovie, výpotek) je provedena nejprve aplikace lokálního anestetika (Mesocain, Marcain 1%) v adekvátním množství podle ošetřovaného kloubu. Následně pak dochází k aplikaci radiofarmaka Obr. 1 Aplikace lokálního anestetika a následně RF (erbium), foto autor Obr. 2a, b PD zobrazení a intraartikulární vstup do PIP (RF) v adekvátní radiační a objemové dávce. Intraartikulární prostor je celou dobu ošetření monitorován sonograficky. Po zákroku je kloubní systém fixován elastickou bandáží s kompresí vstupu do kloubu (17, 18). Další sledování probíhá za 3 a 6 měsíců od aplikace formou klinického a sonografického vyšetření. Za 12 měsíců pak následuje klinické vyšetření, sonografické a rtg zhodnocení. Bolestivost je hodnocena podle vizuální analogové škály (VAS) s hodnotami 0 10 (28). Otok je hodnocen podle škály: 1. žádný, 2. mírný neobtěžující, 3. velký obtěžující. Pohyb je popsán na podkladě goniometrického vyšetření rozsahu pohybu podle zavedených standardů (SFTR) (5, 6). Rtg snímky byly prováděny standardně ve dvou projekcích se srovnáním symetrického kloubu. Hodnocení rtg nálezu bylo provedeno jako indikační vyšetření v rozmezí nejméně dvou měsíců před plánovanou aplikací a následně podle algoritmu po 12 měsících. Snímek byl hodnocen autorem podle Larsenova schématu (19). K sonografickému vyšetření byla využívána lineární sonda 7,5 10 MHz s fokuzací na synovii. Hodnocení GS i PDUS bylo provedeno podle Backhause (1). Výsledky byly statisticky zpracovány metodou robustní analýzy, která je vhodnější pro zhodnocení neurčitých dat malých souborů. Metoda je vhodná pro konstrukci percentilových grafů v čase. Výsledky Otok měl v časovém sledu celkově klesající tendenci zejména po 3 měsících s výjimkou zvýraznění v období po 6 měsících od aplikace. Není zde ale korelace s dalšími parametry, zejména s bolestivostí. Pohyb v průběhu sledování zůstává na identické hladině. Při hodnocení pohybové aktivity je nutné vzít v úvahu paraartikulární revmaticky postižené struktury podílející se podstatnou měrou na limitaci rozsahu pohybu. Vazivové struktury nejsou primárním cílem RSO. Bolest Podle mediánu příslušného grafu došlo k markantnímu snížení bolestivého vnímání obtíží zejména do 3 měsíců od aplikace, pak je možno zaznamenat lehký návrat, ale rozhodně ne na původní úroveň. Pacienti s původní výraznou bolestí ji prožívají stále, ale v nižší intenzitě. U pacientů s nižším stupněm bolesti dochází k poklesu vnímání a tento stav je pak setrvalý. Celkové klinické hodnocení pro metakarpofalangeální skloubení: Klinické parametry v průměru VAS, otok, pohyb. Výstup znamená, že pro 50 % sledovaných pacientů došlo v 58,8 % ke zlepšení. Je ale zajímavé, že i u výrazně horšího vstupu, tj. percentil 95 %, je celkové zlepšení v této rovině 53,5 %. Pro MCP klouby se tedy klinické parametry celkově výrazně zlepšily. Celkové klinické hodnocení pro proximální interfalangeální skloubení: Klinické parametry v průměru VAS, otok, pohyb. Efekt RSO pro PIP z klinického pohledu není již tak výrazný. Zlepšení u 50 % pacientů bylo jen v 29,8 % a v rovině percentilu 75 % a výše byly hodnoty zlepšení jen 9,7 % a menší. Celkové klinické hodnocení pro radiokarpální skloubení: Přechodné zlepšení celkových klinických parametrů ve 3 měsících postupně recidivuje. V závěru je 50 % pacientů zlepšeno jen ve 41,2 %. Rtg hodnocení V průběhu sledování našeho souboru je v souladu s indikací a výběrem pacientů k RSO konstantní úroveň stupně postižení kloubů. Nedochází ke zhoršení stavu, zejména ve smyslu nekrotizace skeletu. Sonografické vyšetření Sonografické zobrazení standardní 274

3 Graf 1 Otok Graf 2 Pohyb Graf 3 VAS Graf 4 Klinické parametry MCP Graf 5 Klinické parametry PIP Graf 6 Klinické parametry RC GS hodnotí zmnožení synovie a náplně kloubní. Z původně zúženého rozptylu hodnot v indikačním vyhodnocení klesá aktivita podle mediánu plynule v celém průběhu roku. V závěru adekvátně i s klinickými grafy se u části pacientů aktivuje kloubní prostor (horní část grafu). Podobné trendy zobrazuje i graf PDUS. Vzhledem k celkové vazbě lze usoudit, že zhoršení je v souladu s celkovou aktivitou revmatického procesu. Metakarpofalangeální skloubení Z prvotního homogenního indikačního rozptylu se v závěru dostáváme na velmi široké pole efektu. Celkově však medián klesá na průměrnou hodnotu skóre 1 2, což je pro revmatický kloub přijatelné reziduum. Opět se potvrzuje, že výrazně postižené klouby (skóre 3) jen minimálně reagují na intraartikulární terapii. Proximální interfalangeální skloubení U 50 % pacientů je zlepšení jen v 37,2 %. Při výraznějším vstupním nálezu dochází dokonce ke zhoršení obrazu (percentil 95 %). Celkově hodnoceno, reakce PIP na RSO nejsou tak výrazné. Radiokarpální skloubení U 50 % pacientů se obraz US zlepšuje v 40,1 %. Ale i v percentilu 95 % je 20,8% zlepšení, což svědčí o celkovém dobrém efektu v celém souboru. Komplikace Infekční komplikace, nekróza skeletu nebo měkkých tkání nebyly zaznamenány. Lokální komplikace (radiační dermatitida) byly ve sledovaném souboru v 3,8 %. V lokalitě zápěstí 3x, v PIP kloubu jen v jednom případě, u MCP kloubů k žádným komplikacím nedošlo. Diskuze Cílem diagnostiky revmatické synovitidy je použití postupů, které odhalí časnou patologii. Multiplanární zobrazovací metody, jako je magnetická rezonance (MRI) a ultrazvuk, mají daleko výraznější roli v detekci v časných fázích onemocnění a umožňují vizualizaci synovitidy a kostní eroze dlouho předtím, než jsou změny viditelné na rtg, a ukazují se jako citlivější metoda než samotné klinické vyšetření pro identifikaci synovitidy (4, 7, 22). Senzitivita fyzikálního vyšetření PIP versus MRI je ve 40 %, ale sonografická senzitivita je až v 70 %. U MCP kloubů byla senzitivita sonografie versus klinika až 10x vyšší (25). Nejjednodušší cestou k diagnostice a monitoraci RA je kromě klinického a laboratorního vyšetření sonografická detekce aktivní synovie, nejlépe systémem PDUS. MRI je v praxi finančně náročnou vyšetřovací metodou, zejména pro běžný monitoring. Radiační synoviortéza je obecně rozšířenou formou synovektomie kloubních systémů postižených revmatickým onemocněním, dekompenzovanou osteoartrózou či hemofilickou artropatií. Aplikace radionuklidu je indikována při trvající zánětlivé aktivitě synoviální tkáně po šestiměsíční neefektivní, ale adekvátní konzervativní terapii. Cílem je deaktivovat iritovanou synoviální tkáň. Z intraartikulárního prostoru jsou radiofarmaka fagocytována buňkami synoviální membrány, makrofágy a granulocyty a tím je zajištěna přímá radiační expozice zánětlivé tkáně. Nejvhodnější radiofarmaka jsou lokálně působící beta-zářiče (21, 26). Pro drobné kloubní 275

4 ORIGINAL PAPERS Graf 7 Celkové hodnocení sonografie GS Graf 9 Sonografie PIP systémy je používáno erbium 169 citrát poločas rozpadu 9,5 dne, 0,34 MeV penetrace do 0,3 mm. Pro střední klouby rhenium 186 sulfid poločas rozpadu 3,7 dne, 0,98 MeV penetrace do 1,2 mm. Aplikaci radionuklidu je možné opakovat za 3 6 měsíců. Předkládané výsledky korelují s literárními údaji na hranici průměru (2, 9, 13, 21, 27). Bezpečnost metody je vázána na dodržení regulí indikace RSO podle EANM (European Association of Nuclear Medicine) (3) a na preciznost techniky. Počet a charakter komplikací naší studie je ve srovnání s literaturou minimální (10, 11, 12, 15, 16). RSO má v základních klinických parametrech jednoznačně srovnatelné výsledky a při rozhodování o způsobu terapie v rámci indikačních kritérií bude vždy alternativou chirurgického postupu (14, 24), zejména u stavů, kde riziko chirurgického výkonu je neúměrné výsledku. Kombinace forem léčby má vždy větší naději na celkový úspěch. I na úrovni středních a malých kloubů je možné indikovat chirurgický výkon a RSO v logické návaznosti. RSO předchází nebo navazuje na Graf 8 Sonografie MCP Graf 10 Sonografie RC artroskopickou revizi spojenou se synovektomií. Podobný princip je běžnou metodou při ošetření kolenního kloubu. Závěr Klinický efekt (průměr VAS, otok, pohyb) u RSO je ve sledovaném souboru nejpříznivější u MCP skloubení. Při porovnávání mediánu (50 % pacientů) jde o 58,8% zlepšení. U RC je zlepšení u 41,2 % pacientů. V oblasti PIP je efekt v úrovni mediánu nejnižší, tj. 29,8 %. V hodnocení účinnosti RSO sonografickým zobrazením má jednoznačně nejlepší výsledek MCP skloubení opět srovnáváno mediánem, zlepšení je u 52 %. Druhým v pořadí je RC, zlepšení je u 40,1 %. Nejmenší efekt je zaznamenán u PIP se zlepšením v 37,2 %. V kontextu sumarizace výsledků lze považovat metodu pro MCP a RC jako plně indikovanou. Pro ošetření PIP nebude tato metoda rozhodně první volbou. Časná diagnostika a monitorace efektu léčby revmatického onemocnění je možná i pomocí sonografického zobrazení kloubních změn synovie (20). Metoda aplikace radiofarmaka pod sonografickou kontrolou s použitím lokálního anestetika je srovnatelná svým efektem s již publikovanými metodami (2, 9, 13, 21, 27). Způsob aplikace RF s lokálním anestetikem při sonografickém monitoringu je výhodný i pro radiační bezpečnost pacienta a personálu. Míra komplikací závisí zejména na preciznosti provedení vlastní aplikace. Důležitý je výběr pacientů, kromě základních indikačních kritérií je třeba zohlednit souběh onemocnění cévního systému. Poděkování. Za statistické zpracování dat a jejich exaktní vyhodnocení děkujeme panu Ing. Lubomíru Pavliskovi. Literatura 1. Backhaus M, Ohrndorf S, Kellner H, et al. Evaluation of a novel 7 joint ultrasound score in daily rheumatologic practice: a pilot project. Arthritis Rheum 2009;61: Boussina I, Toussaint M, Ott H, Hermans P, Fallet GH. A double-blind study of erbium169 synoviorthesis in rheumatoid digital joints. Results after one year. Scand J Rheumatol 1979;8: Clunie G, Fischer M, EANM. EANM procedure guidelines for radiosynovectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003;30BP: Conaghan PG, O Connor P, McGonagle D, et al. Elucidation of the relationship between synovitis and bone damage: a randomized magnetic resonance imaging study of individual joints in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48: Cyriax JH. Textbook of Orthopaedic Medicine, vol. 1. Diagnosis of Soft Tissue Lesions. 8th ed. London: Bailliere Tindall; Dungl P. Ortopedie. Praha: Grada; Farrant JM, O Connor PJ, Grainger AJ. Advanced imaging in rheumatoid arthritis. Part 1: synovitis. Skeletal Radiol 2007;36: Gatterová J. Přínos ultrazvuku pro diagnostiku časných forem revmatických onemocnění. Postgrad Med 2011;13: Kahan A, Mödder G, Menkes CJ, et al. 169Erbiumcitrate synoviorthesis after failure of local corticosteroid injections to treat rheumatoid arthritis-affected finger joints. Clin Exp Rheumatol 2004;22: Kampen WU, Brenner W, Kroeger S, Sawula JA, Bohuslavizki KH, Henze E. Long-term results of radiation synovectomy: a clinical follow-up study. Nucl Med Commun 2001;22: Kampen WU, Matis E, Czech N, Soti Z, Gratz S, Henze E. Serious complications after radiosynoviorthesis. Survey on frequency and treatment modalities. Nuklearmedizin 2006;45: Kampen WU, Brenner W, Czech N, Henze E. Intraarticular application of unsealed betaemitting radionuclides in the treatment course of inflammatory joint diseases. Curr Med Chem Anti- Inflammatory & Anti-Alergy Agents 2002;1: Karavida N, Notopoulos A. Radiation Syno- 276

5 vectomy: an effective alternative treatment for inflamed small joints. Hippokratia 2010;14: Kim SJ, Jung KA. Arthroscopic synovectomy in rheumatoid arthritis of wrist. Clin Med Res 2007;5: Kisielinski K, Bremer D, Knutsen A, Röttger P, Fitzek JG. Complications following radiosynoviorthesis in osteoarthritis and arthroplasty: osteonecrosis and intra-articular infection. Joint Bone Spine 2010;77: Klett R, Lange U, Haas H, Voth M, Pinkert J. Radiosynoviorthesis of medium-sized joints with rhenium-186-sulphide colloid: a review of the literature. Rheumatology 2007;46: Kraft O, Kašparek R. Effectiveness of radiosynoviorthesis in the treatment of chronic synovitis of small and middle-sized joints affected by rheumatoid arthritis. Hell J Nucl Med 2011;14: Kraft O, Kašpárek R. Radiosynoviorthesis of small and medium joints with Rhenium-186 sulfide and Erbium-169 citrate. World J Nucl Med 2008;7: Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1977;18: Mann H. Využití sonografie při diagnostice a léčbě revmatoidní artritidy. Čes Revmatol 2010;18: Mödder G. Radiosynoviorthesis: Involvement of Nuclear Medicine in Rheumatology and Orthopaedics. Meckenheim: Warlich; Ostergaard M, Hansen M, Stoltenberg M, et al. Magnetic resonance imaging-determined synovial membrane volume as a marker of disease activity and a predictor of progressive joint destruction in the wrists of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999;42: Pavelka K, Rovenský J. Klinická revmatologie. Praha: Galén; Sekiya I, Kobayashi M, Okamoto H, et al. Arthroscopic synovectomy of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints. Tech Hand Up Extrem Surg 2008;12: Szkudlarek M, Klarlund M, Narvestad E, et al. Ultrasonography of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography and clinical examination. Arthritis Res Ther 2006;8: Ullmann V. Jaderná a radiační fyzika, nukleární medicína. In: AstroNuklFyzika. Accessed August 26, van der Zant FM, Jahangier ZN, Moolenburgh JD, Swen WA, Boer RO, Jacobs JW. Clinical effect of radiation synovectomy of the upper extremity joints: a randomised, double-blind, placebocontrolled study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34: Wolfe F. Fatigue assessments in rheumatoid arthritis: comparative performance of visual analog scales and longer fatigue questionnaires in 7760 patients. J Rheumatol 2004;31: