VI. Období po porodu a doba kojení

Transkript

1 VI. Období po porodu a doba kojení Využívání poporodní fyziologické neplodnosti patří mezi nejstarší a nejpřirozenější způsoby řízení početí. Po porodu totiž nastává v organismu ženy klidové období období přirozené neplodnosti. Obnovení plodnosti závisí na mnoha okolnostech. Přitom platí, že čím dále od porodu, tím je návrat plodnosti pravděpodobnější. V poslední době se stále zřetelněji prokazuje rozhodující význam kojení (28). Už koncem těhotenství vytváří hypofýza hormon prolaktin, který v poporodním období podporuje tvorbu mléka. Prolaktin má tlumivý vliv na vaječníky. Při vysoké hladině prolaktinu nedochází ke zrání vajíček ani k ovulaci. Pokud matka nekojí, hladina prolaktinu po porodu rychle klesá. Naopak sání dítěte při kojení je nejsilnějším podnětem pro tvorbu prolaktinu. Podráždění prsní bradavky, vyvolané sáním kojence, se nervovými drahami přenáší do mezimozku a odtud je vydáván povel k rychlé, avšak vždy jen krátkodobé tvorbě prolaktinu. Je zřejmé, že čím častěji a déle dítě saje, tím déle a spolehlivěji trvá poporodní neplodnost. VI/1. Plodnost po porodu a v době kojení Při plném kojení je pravděpodobnost otěhotnění v prvních deseti až dvanácti týdnech po porodu velmi nízká pod 1 %. O plném kojení hovoříme tehdy, jestliže dítě kromě mateřského mléka nedostává žádnou jinou stravu, ani tekutiny. Má-li být dráždění prsní bradavky dostatečné, přestávky mezi jednotlivými kojeními nesmí překročit pět hodin, a to ani v noci. Návyk na dudlík může vést ke snížení intenzity sání a k poklesu hladiny prolaktinu, a tím i k menší tvorbě mléka. Z tohoto hlediska je proto lépe od používání šidítka upustit. Mateřské mléko je pro nejmenší děti dostatečnou a plnohodnotnou výživou. Dítě z něho získává všechny látky potřebné pro svůj další vývoj. Jakékoliv pokrmování, včetně podávání čaje, je za normálních okolností nejméně do konce pátého měsíce zcela zbytečné. Při částečném kojení (jestliže žena pokrmuje nebo jsou-li intervaly mezi kojeními delší než pět hodin) je možno počítat s přirozenou poporodní neplodností jen do konce šestého týdne po porodu. Jestliže žena nekojí vůbec, plodnost se často obnovuje již po čtyřech týdnech od porodu. Možný návrat plodnosti v poporodním období: při plném kojení za 10 týdnů při částečném kojení za 6 týdnů jestliže žena nekojí za 4 týdny Uváděné údaje se opírají především o výsledky vyšetřování krevních hladin hypofyzárních a vaječníkových hormonů (zejména LH a prolaktinu). Přestože poporodní neplodnost zpravidla trvá déle než zmiňované lhůty, nelze na delší poporodní neplodnost spoléhat s jistotou. Je proto třeba zvolit některý ze způsobů sebepozorování. Jsou 48

2 v podstatě dvě možnosti: metoda symptotermální a metoda laktační amenorhey. První z nich je nepochybně spolehlivější, druhá zřetelně jednodušší. VI/2. Metoda symptotermální v období kojení Kdy začít s pozorováním příznaků Přestože návrat plodnosti lze očekávat u plně kojící ženy nejdříve za 10 až 12 týdnů po porodu (u částečně kojící ženy za 6 týdnů a u nekojící za 4 týdny), se sledováním známek plodnosti se samozřejmě začíná již před těmito termíny. Hlen začne žena sledovat ihned po ukončení očistků. Bazální teplota se měří od konce třetího poporodního týdne. A po ukončení šestinedělí je možné sebevyšetřování děložního čípku. Výsledky pozorování se zapisují do záznamní tabulky. Všechny dny až do příchodu první menstruace se přitom očíslují tak, jako by den porodu byl prvním dnem cyklu. Podle okolností může trvat velmi dlouho, než se obnoví pravidelné cykly. Je však třeba mít na mysli, že k ovulaci může někdy dojít ještě před prvním menstruačním krvácením. Pokud nedochází k ovulaci, nezjistí se samozřejmě žádný teplotní vzestup a křivka bazální teploty je monofázická. První plodné období po porodu se zpravidla ohlásí předem změnami hlenu. Ovšem ne po každé změně hlenu skutečně dojde k ovulaci. Pouze měřením bazální teploty může žena spolehlivě zjistit, zda ovulace skutečně proběhla. Měření bazální teploty přitom může mít i další uklidňující význam. Pokud se neobjeví teplotní vzestup, ví žena s jistotou, že není těhotná. Určení plodného a neplodného období v době kojení Pokud žena vnímá na zevních rodidlech pocit suchosti nebo nevnímá žádný pocit a neobjevuje se hlen, je neplodná. Pohlavní styk je možný pouze večer, když se během dne ani jednou neobjevil hlen nebo pocit vlhkosti. Přítomnost jakéhokoli hlenu nebo jen pocitu vlhkosti znamená začátek plodného období, protože může ohlašovat blížící se ovulaci. Plodné období trvá do večera čtvrtého dne po hlenovém vrcholu. Jestliže žena od večera čtvrtého dne po hlenovém vrcholu pociťuje opět sucho nebo alespoň nemá pocit vlhkosti, může znovu počítat s neplodností. Pokud 4. den po hlenovém vrcholu pozoruje hlen nebo pocit vlhkosti, je třeba určit nový hlenový vrchol. Jakékoli krvácení, kterému nepředcházel vzestup teploty, se hodnotí stejně jako plodný hlen. Plodné období tedy trvá od prvního dne krvácení až do večera čtvrtého dne po jeho skončení ovšem za předpokladu, že žena nepozoruje hlen a nepociťuje vlhko. Někdy žena pozoruje hned po ukončení očistků po delší dobu hustý, tuhý nebo lepkavý hlen. Pokud se charakter hlenu po tři týdny nemění, může být takový hlen považován za známku neplodného období. Při jakékoli změně vzhledu hlenu nebo pocitů u poševního vchodu však musí žena počítat s možným návratem plodnosti, a to opět až do večera 4. dne po hlenovém vrcholu. 49

3 Další pohlavní styk je v poporodním období dovolen teprve tehdy, když od předcházejícího styku uplynul alespoň jeden den, ve kterém žena neměla pocit vlhka a nepozorovala hlen. Přítomnost spermatu by totiž mohla maskovat případnou změnu charakteru hlenu. Jakmile po porodu dojde k prvnímu rozhodujícímu vzestupu teploty, začíná se žena řídit obvyklými pravidly symptotermální metody. Pro první vzestup teploty však platí, že neplodné období začne teprve od večera 4. dne po vzestupu teploty. Samozřejmým požadavkem je dodržení principu dvojí kontroly (viz s. 55). Pravidla pro užívání symptotermální metody v době kojení 1. Žena je neplodná, dokud vnímá pocit sucha nebo nevnímá žádný pocit a nezjistí hlen jakékoli kvality. 2. Od okamžiku, kdy žena začne pociťovat vlhko nebo zjistí jakýkoli hlen, začíná období plodné. 3. Plodné období trvá od zjištění hlenu nebo pocitu vlhkosti do večera 4. dne po hlenovém vrcholu (pokud se v tento den neobjeví hlen). 4. Každé krvácení, kterému nepředcházel vzestup teploty, se hodnotí stejně jako hlen s charakteristikou nejvyšší plodnosti (H+). 5. Od zjištění prvního rozhodujícího vzestupu teploty platí obvyklá pravidla symptotermální metody. V prvním cyklu však začíná neplodné období teprve od večera 4. dne po vzestupu teploty. VI/3. Využití laktační amenorhey Pro úplnost se zmíníme také o metodě, která v našich podmínkách teprve čeká na statistické vyhodnocení. Zprávy z jiných zemí jsou však optimistické. Znovuobjevení významu kojení pro zdravý vývoj dítěte totiž vede k prodlužování doby, po kterou se dítěti dopřává výživa mateřským mlékem. Souběžně s prodlužováním doby kojení se také oddaluje návrat menstruačního krvácení. A za určitých okolností můžeme období kojení považovat za neplodné. Několik slov k terminologii: Doba, po kterou žena nemá měsíčky, se označuje jako amenorhea. Amenorhea, která je způsobena kojením, se nazývá laktační amenorhea. Na neplodnost v období kojení je možno spoléhat pouze za těchto podmínek (obr. 44): 1. od porodu neuplynulo více než půl roku, 2. od porodu až dosud žena nedostala ani jednou měsíčky, 3. dítě je plně nebo téměř plně kojeno. Při plném kojení má být během dne dítě kojeno nejméně každé 4 hodiny, v noci nemá interval mezi kojením překročit 6 hodin. Při téměř plném kojení jsou kromě mateřského mléka dítěti nabízeny také nápoje, například čaj, ovocná šťáva apod., avšak nikoli pravidelně. Jestliže má matka dostatek mléka, je z hlediska zdravého vývoje dítěte jakékoliv přikrmování až do šestého měsíce zbytečné. Plnohodnotnou stravu s dostatkem vitamínů a nerostných látek (například železa) má ovšem přijímat kojící žena. 50

4 Obr. 44 Využití laktační amenorhey Rady kojícím Institut reproduktivního zdraví Georgetownské univerzity ve Washingtonu doporučuje kojícím ženám držet se těchto pokynů: 51

5 1. Začněte kojit co nejdříve, po porodu si dítě ponechte alespoň po několik hodin u sebe. 2. Je třeba kojit často, kdykoliv má dítě hlad, a to během dne i během noci. 3. Po 6 měsíců má být jediným zdrojem výživy dítěte mateřské mléko. 4. Po šestém měsíci má žena alespoň krátce kojit před každým krmením. 5. Pokračujte v kojení po celé dva roky. 6. Kojit se má i v době onemocnění matky nebo dítěte. 7. Nepoužívejte kojeneckou láhev ani dudlík. 8. Matka má pít dostatek tekutin a dbát na správné složení stravy. Některé z doporučovaných zásad jsou uskutečnitelné snadno, jiné obtížně. V našich podmínkách bude bohužel záležet především na rozhodnutí pracovníků porodnického oddělení, zda po porodu bude dítě ponecháno s matkou. Také možnost kojit dítě (i když jen částečně) do věku dvou let není podmíněna jen přáním matky. Ale nebudeme-li plnění moderních principů porodnické a novorozenecké péče vyžadovat, samy se brzo neprosadí. A tvorba mléka není určena jen faktory biologickými, ale závisí také a především na dodržování správného postupu a na vědomí, že mateřské mléko je pro dítě nenahraditelné. Spolehlivost metody laktační amenorhey Po vyhodnocení výsledků klinických studií se vědci shromáždění na konferenci v Bellagio v roce 1988 jednomyslně shodli, že žena je s více než 98procentní pravděpodobností chráněna před otěhotněním, jestliže od porodu jejího dítěte neuplynulo více než půl roku, nedostala dosud měsíčky a plně nebo téměř plně kojí (20). Další výzkumy prokázaly ještě vyšší spolehlivost. Peréz se spolupracovníky zjistil u skupiny 422 žen jen jedno otěhotnění, a to v šestém měsíci po porodu tedy 99,5procentní ochranu před otěhotněním (24). Celkové posouzení Může se zdát podivné, že jsme v předchozím textu poporodní neplodnost při plném kojení vymezili dvanácti týdny a nyní hovoříme o šesti měsících tedy o době zhruba dvojnásobné. Jde ovšem o dvojí, zcela odlišný přístup k předcházení početí. V prvním případě se sledují známky plodnosti, ve druhém se kalkuluje s časem, který uplynul od porodu. Při používání symptotermální metody v poporodním období se může počítat se spolehlivostí 99 % a při prostém využití laktační amenorhey se spolehlivostí 98 %. Je to zdánlivě nepatrný rozdíl. Avšak u prostého využití laktační amenorhey je pravděpodobnost selhání dvakrát vyšší, než když se zároveň sledují známky ovulace. Někteří manželé mohou takovou míru spolehlivosti považovat za dostatečnou a dají přednost jednoduchosti. Pro jednoznačné doporučování metody laktační amenorhey je třeba dalších studií, uskutečněných v podmínkách dobře srovnatelných se situací u nás. Jinou spolehlivost musíme očekávat u ženy, která své dítě kojí třeba každou hodinu, než u ženy, která sotva dodrží nejdelší povolený interval čtyř hodin. Spolehlivost se zmenšuje také s dobou, která uplyne od porodu v šestém měsíci je nepochybně menší než třeba ve čtvrtém. Zprávy o dobrých zkušenostech s využitím laktační amenorhey jsou ovšem povzbuzením i pro ženy, které se v poporodním období řídí metodou symptotermální. Je-li ochrana před otěhotněním v době 52

6 laktační amenorhey dost vysoká i bez sledování hlenu a ba-zální teploty, tím jistější mohou být ženy, které navíc sledují známky ovulace. 53