Farmakoterapie úzkostn ch poruch

Transkript

1 úzkostn ch poruch 1 Doc. MUDr. Ján Praško, CSc.; 2 MUDr. Hana Prašková 1 Psychiatrické Centrum Praha, 1 3. LF UK, 1 Centrum uropsychiatrick ch studií, Praha 2 Denní psychoterapeutické sanatorium Horní Palata, 2 1. LF UK, Praha Souhrn Praško J., Prašková H. úzkostných poruch. Remedia 2005; 15: Úzkostné poruchy patří mezi jčastější psychické poruchy vůbec. Vedou k výraznému funkčnímu postižení a distresu. Nejvýznamnějšími úzkostnými poruchami jsou panická porucha, geralizovaná úzkostná porucha, smíšená úzkostně depresivní porucha, agorafobie, sociální fobie a specifické fobie. Farmakologická intervence může použít různých postupů. Vysoce potentní benzodiazepiny, jako je alprazolam, clonazepam bo lorazepam, mohou pomoci snížit úzkost spojenou se zákroky, pomoci se spánkem a umožnit krátkodobé zvládání úzkosti po akutním stresu, ale jsou vhodné k podávání po delší dobu pro riziko rozvoje tolerance, závislosti a syndromu z vysazení po přerušení podávání. Selektivní inhibitory reuptake serotoninu a další novější antidepresiva jsou ds pokládány za léky první volby u úzkostných poruch. Klíčová slova: úzkostné poruchy antidepresiva anxiolytika panická porucha geralizovaná úzkostná porucha sociální fobie žádoucí účinky syndrom z vysazení závislost návrat úzkosti. Summary Praško J., Prašková H. Pharmacotherapy of anxiety disorders. Remedia 2005; 15: Anxiety disorders are the most common of all psychiatric disorders and result in considerable functional impairment and distress. The major anxiety disorders are panic disorder, geralized anxiety disorder, mixed anxiety depressive disorder, agoraphobia, social phobia and specific phobia. Pharmacological interventions include the possible use of a variety of agents. High-potency benzodiazepis such as alprazolam, clonazepam, and lorazepam can alleviate anxiety associated with procedures, assist with sleep, and provide relief in the short-term management of acute stressor but couldn t been used not for prolonged periods because of tolerance, dependence and withdrawal syndromes in case of discontinuation. Serotonin reuptake inhibitors and the wer antidepressants have emerged as primary interventions for the treatment of various anxiety disorders. Key words: anxiety disorders antidepressants anxiolytics panic disorder geralized anxiety disorder social phobia side effects withdrawal dependency rebound effects. Co jsou to úzkostné poruchy Úzkostné poruchy jsou skupinou psychick ch poruch, u kter ch je úzkost dominantním fenomém. Vyznaãují se záchvatov mi bo kontinuálnû fluktuujícími stavy, pfii kter ch se bez vázsti na reálné bezpeãí objevují tûlesné a psychické projevy úzkosti bo strachu. Úzkost i strach mají pro organismus adaptivní funkci. Problém zaãíná tam, kde se úzkost ãi strach objevují pfiíli ãasto, trvají pfiíli dlouho a jejich intenzita je vzhledem k situaci, která je spustila, pfiíli velká bo kdyï se objevují v pfiimûfien ch situacích. V tûchto pfiípadech zpravidla gativnû zasahují do Ïivota jedince. Úzkost mûïe volnû plynout bez omezení na zvlá tní okolnosti bo se projevit v záchvatech. Pokud se objeví náhle a bez zjevné pfiíãiny, mluvíme o spontánní úzkosti, pfiípadnû spontánním záchvatu paniky. Pokud se t ká konkrétních situací (jde tedy o strach), kter ch se bûïnû lidé bojí, jde o fobii. Pokud se rozvi pfii oãekávání ohroïující situace, mluvíme o anticipaãní úzkosti. Mezi úzkostné poruchy patfií (tab. 1) [111]: Panická porucha Hlavním rysem jsou opakované záchvaty masivní úzkosti (paniky), které jsou omezeny na Ïádnou urãitou situaci a pacient je umí pfiedvídat. Pfii záchvatu dochází k rozvoji intenzivního strachu, dojmu, Ïe se nûco hrozného pfiihodí, a pocitu ztráty kontroly. Ataka je spojena s fiadou intenzivních tûlesn ch pfiíznakû: bu ením srdce, bolestí na hrudi, pocity du ení, závratûmi a pocity skuteãnosti (depersonalizace, derealizace). V úzkostn ch my lenkách se objevuje strach z omdlení, ze smrti, ze ztráty sebeovládání bo ze ze ílení. Jednotlivé ataky obvykle trvají 5 20 minut (v jimeãnû déle). Geralizovaná úzkostná porucha Typick m projevem této poruchy je nadmûrné zaobírání se starostmi a stresujícími my lenkami t kajícími se ãasto bûïn ch kaïdodenních starostí, obav o zdraví svoje i rodiny, obav o finanãní záleïitosti, strachu ze selhání v práci, obav z budoucnosti. To vede k úzkostnosti, únavû a pfiíjemn m tûlesn m pocitûm. Pfiíznaky se objevují nápadnû a pozvolna. Z tûlesn ch pfiíznakû dominuje svalové napûtí, roztfiesenost, závratû, volnost, bolesti hlavy, bu ení srdce, nadmûrné pocení apod. Vût inou je zhor en spák, zejména veãer. Stav je mûnliv a vût inou trvá léta. U fiady lidí se potíïe zhor ují, kdyï mají co dûlat, napfi. o dovolené bo o víkendu. Smíšená úzkostně depresivní porucha U smí ené úzkostnû depresivní poruchy se mísí pfiíznaky úzkosti s pfiíznaky deprese, nicménû ani pfiíznakû deprese ani pfiíznakû úzkosti ní tolik, aby zdûvodàovaly diagnózu depresivní poruchy ãi nûkteré z úzkostn ch poruch. Typická je trvalá bo vracející se dysforická nálada, obtíïná koncentrace bo pocit prázdna v hlavû, obtíïe s usínáním bo udr- Ïením spánku, klidn spák, pocit únavy, dostatku ergie, podráïdûnost, nadmûrná ostraïitost, tendence k plaãtivosti po patrn ch podnûtech, pesimistická oãekávání do budoucna, anticipace hor ího, nízké sebevûdomí bo pocity ménûcennosti. Agorafobie Agorafobie se projevuje strachem z otevfien ch prostranství, pfieplnûn ch míst, z opu tûní domova, z obchodû, cestování dopravními prostfiedky, z jízdy v tahem, z uzavfien ch prostor, apod. Úzkost je vyvolána jak pfiítomností fobického podnûtu, tak vzdálením se z místa bezpeãí. Sociální fobie Sociální fobie se projevuje strachem ze situací a vyh báním se situacím, v nichï mûïe b t ãlovûk pozorován a posuzován úzkostných poruch 495

2 druh mi. Tato fobie mûïe mít formu strachu z jedení a pití pfied lidmi, strachu z psaní pfied druh mi, ze setkání s znám mi lidmi bo z mluvení na vefiejnosti apod. Specifické fobie Jako specifickou fobii oznaãujeme rozumn a pfiehnan strach z urãitého konkrétního objektu bo situace. Strach je obvykle omezen na tuto situaci bo objekt a postiïen trpí pfiíznaky úzkosti, pokud se setká bo se obává setkání s fobick m podnûtem. Mezi jãastûj í specifické fobie patfií fobie ze zvífiat, zvlá - tû ze psû, hadû, hmyzu a my í. Dal ími bûïn mi fobiemi jsou klaustrofobie (strach z uzavfien ch prostor) a akrofobie (strach z v ek), z boufiky. Rozsáhlá epidemiologická studie, která se uskuteãnila ve Spojen ch státech, ukázala, Ïe nûkdy bûhem svého Ïivota takfika polovina obyvatel trpí nûjakou du evní poruchou (Epidemiological Catchment Area Study, [92]). Nejãastûji se jedná o závislosti na návykov ch látkách (26,6 %), na druhém místû jsou úzkostné poruchy (24,9 %) a na tfietím afektivní poruchy (19,3 %). Bodová prevalence (tj. kolik lidí trpí du poruchou v urãitém ãase) úzkostn ch poruch je podle této studie 7,3 % populace. Diagnostick postup, vy etfiení a hodnocení u úzkostn ch poruch Do diagnostického postupu u úzkostn ch poruch patfií kompletní psychiatrická anamnéza (tab. 2), anamnéza tûlesn ch mocí, podrobné tûlesné vy etfiení a základní laboratorní vy etfiení (krevní obraz, moã a sediment, jaterní enzymy, urea, kreatinin) a EKG [ ]. Vhodné je EEG vy etfiení. Pfii podrobném psychiatrickém vy etfiení se kromû obvyklé psychiatrické anamnézy ptáme na: 1. typické situace, které vyvolávají úzkost bo strach; 2. charakter úzkostn ch stavû (atak); kdy, Tab. 1 ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY JEDNOTLIV CH ÚZKOSTN CH A FOBICK CH PORUCH porucha typické pfiíznaky hlavní obava epidemiologie prûbûh psychofarmaka psychoterapie panická porucha náhlé ãekané zemfiu, celoïivotní prevalence vlnovit, bez léãby, clomipramin, edukace, kontrola záchvaty zkolabuji, 1,5 3,5 %, zpravidla chronick ; imipramin, dechu, interoceptivpaniky s intenzivními mám infarkt, roãní prevalence sekundárnû SSRI, ní expozice, zmûna vegetativními pfiíznaky ze ílím, 0,5 2,3 % agorafobie, deprese moclobemid, katastrofické interztratím kontrolu tranylcypromin, pretace, relaxace, alprazolam, fie ení problémû clonazepam, diazepam geralizovaná alespoà 6 mûsícû trvá starosti o zdraví celoïivotní prevalence vlnovit a bez léãby alprazolam, edukace, relaxace, úzkostná porucha v razné napûtí, svoje i rodiny, o práci, 5 15 %, zpravidla chronick clonazepam, zmûna katastroficfluktuující úzkost, finance, zvládání roãní prevalence amitriptylin, k ch interpretací, strach a obavy kaïdodenních 2 4 % clomipramin, fie ení problémû, z kaïdodenních záleïitostí SSRI, asertivita, plánování událostí a problémû; buspiron, ãasu pfiíznaky vegetativního venlafaxin podráïdûní smíšená úzkostně Jsou pfiítomny pfiíznaky nic zvládnu, aktuální prevalence chronick bo SSRI, edukace, plánování depresivní porucha úzkosti a deprese, nikdo o m stojí, v primární péãi 4,1 % periodick, ãastá venlafaxin aktivit, zmûna ale Ïádn typ pfiíznakû vûci dopadnou invalidizace katastrofick ch ní vyjádfien do té patnû scénáfiû, nácvik míry, aby opravàoval komunikace ke stvení samostatné diagnózy kterékoliv z obou poruch. agorafobie strach z cestování, zkolabuji tam, nikdo celoïivotní prevalence bez léãby zpravidla clomipramin, edukace, zmûna opu tûní domova, mi pomûïe, 4 6 %, chronick, ménû imipramin, katastrofické davu bo vefiejn ch vydrïím tûlesné roãní prevalence ãasto vlnovit SSRI, interpretace, prostranství; pfiíznaky, pomoc 1,5 3 % s remisemi moclobemid, expozice in vivo, pfii expozici vegetativní bude daleko tranylcypromin, fie ení problémû pfiíznaky; systematické alprazolam, vyh bání se tûmto clonazepam, situacím diazepam sociální fobie strach z pátrav ch bude to trapné, celoïivotní prevalence bez léãby chronick moclobemid, edukace, zmûna pohledû druh ch, budou se mi tfiást %, s mírn m kolísáním; SSRI, katastrofické interze ztrapnûní ruce, budu se roãní prevalence sekundárnû deprese clonazepam pretace, nácvik a zesmû nûní; ãervenat apod., 1,5 3 % a ãastá závislost komunikace, vegetativní pfiíznaky zmoïním se, na alkoholu expozice in vivo pfii expozici; vyh bání vydrïím pfiíznaky se sociálním situacím specifické fobie jde o iracionální strach to dokáïu vydrïet; celoïivotní prevalence bez léãby chronick, paroxetin edukace, expozice napfi. z pavoukû, psû, to bych zemfiela 12 %, nûkteré, jeï zaãaly in vivo v ky, boufiky, strachy roãní prevalence v dûtství, spontánnû tmy, pohledu 4 7 % odezní v dospûlosti na krev; vyh bání se tûmto situacím podle [140] Pra ková, Pra ko, úzkostných poruch

3 kde, jak, s k m a s k m nikoliv se úzkostné projevy objevují, ãeho se pacient jvíce obává, jaké tûlesné reakce se objevují, jak se pfii tom chová, jak reaguje na druhé lidi; jaká jsou typická témata (obsahy) úzkostn ch my lek bo strachû; 3. ãemu se kvûli úzkostn m pfiíznakûm vyh bá (napfi. cestování, mluvení s cizím ãlovûkem apod.) a jak se proti úzkosti zabezpeãuje (napfi. nosí s sebou léky, láhev s pitím apod.), zda se nauãil nûjaké strategie, jak si sám pomoci; 4. jaké jsou projevy anticipaãní úzkosti; 5. co stavy úzkosti, strach, obavy a starosti modifikuje (aktivity, léky, menstruace, pfiítomnost druh ch osob apod.); 6. jak je to s uïíváním kofeinov ch nápojû, silného ãaje, jaké uïívá léky (napfi. antiastmatika); 7. v ãem jej úzkostné stavy, strach, obavy, starosti a úzkostnost omezují v Ïivotû (pracovnû, v rodinném Ïivotû, ve volném ãase). DÛleÏité je získat detailní popis úzkostn ch epizod, kde, kdy a jak se objevují, jak dlouho trvají, jakou mají frekvenci, co je modifikuje ve smyslu zmírnûní i zv raznûní, zda do toho zasahuje pfiítomnost jin ch osob a v jakém smyslu. Charakter úzkostn ch fenoménû je dûleïité popsat vãetnû v ech relevantních fenoménû (my lenky, hodnocení, emoce, tûlesné reakce, chování), které jsou s úzkostí spojeny. Pak je potfiebné zjistit okolnosti rozvoje úzkostné poruchy, zejména Ïivotní události a stresující situaci s dûrazem na to, co se dûlo v blízk ch vztazích, a popsat, jak m zpûsobem úzkostná porucha dále ovlivàuje interpersonální vztahy. Následnû je dûleïité zjistit dûsledky úzkostné poruchy, zejména konsekvence zabezpeãovacího (napfi. uïívá preventivnû benzodiazepiny) a vyh bavého chování (vyh bá se tûlesnému pohybu, sexuální aktivitû apod.), které mohou pûsobit jako udrïovací faktor, stejnû jako druhotné zisky (manïel si na el práci, kterou mûïe vykonávat doma). K upfiesnûní je moïné pouïít dotazníkû, nicménû jejich pfiínos je spí e v hodnocení míry postiïení a závaïnosti pfiíznakû Ï v upfiesnûní diagnostick ch rozvah. K hodnocení závaïnosti mûïe b t pouïito sebeposuzovacích dotazníkû a posuzovacích stupnic. Sheehva, Hamiltonova bo Beckova posuzovací stupnice úzkosti hodnotí mnoïství a intenzitu jednotliv ch úzkostn ch pfiíznakû, rozli ují v ak mezi jednotliv mi úzkostn mi poruchami a jsou vhodné pro stvení diagnózy [168]. Pro stvení diagnózy je vhodné MINI [96]. K základnímu vy etfiení patfií u fobií vytvofiení hierarchie strachû a vyh bavého chování, která je zaloïena na detailním Tab. 2 DIAGNOSTICK POSTUP A VY ET ENÍ Ke stvení diagnózy staãí zpravidla rutinní psychiatrické vy etfiení, identifikace typick ch úzkostn ch projevû (my lení, emoce, tûlesné reakce, chování, interpersonální problémy) a jejich dûsledkû, zabezpeãovacího a vyh bavého chování. Ke zpfiesnûní diagnózy a diferenciální diagnózy mûïe poslouïit MINI. Pro upfiesnûní problému je vhodné pouïít dotazníky (dotazník strachu, SCL-90, dotazník vyh bavého chování, Sheehva stupnice postiïení, event. dotazník Ïivotních událostí). Pro zji tûní závaïnosti celkového úzkostného proïívání slouïí hodnotící stupnice bo sebeposuzovací dotazníky, jako je Hamiltonova, Sheehva bo Beckova posuzovací stupnice úzkosti. Pro zji tûní závaïnosti specifick ch pfiíznakû slouïí specifické posuzovací stupnice (Liebowitzova stupnice sociální úzkosti, Stupnice závaïnosti panické poruchy). K hodnocení osobnosti je vhodné MMPI bo CPI. K vylouãení somatick ch pfiíãin je potfiebné interní vy etfiení a rutinní laboratorní vy etfiení vãetnû EKG a EEG. Pfii sloïitûj í diferenciální diagnostice je vhodné interní ãi urologické vy etfiení, eventuálnû CT vy etfiení, magtická rezonance bo PET pfii podezfiení na organické postiïení mozku. popisu okolností spou tûjících strach. Terapeut s pacientem vytváfiejí stupnici (obvykle o 10 poloïkách), na níï pacient hodnotí zvlá È strach a míru vyh bavého chování (vût inou v procentech bo na stupnici o kále 0 8). Je také dûleïité získat detailní popis katastrofick ch kognicí (my lek a pfiedstav) a tûlesn ch reakcí, které jsou se strachem spojeny [152]. Vyh bavé chování mûïe b t hodnoceno v termích omezení fungování od lehkého pfies stfiední po tûïké. Napfi. lehká agorafobie mûïe znamenat, Ïe dan ãlovûk se obává cestovat sám na del í vzdálenost, ale je schopen dojet do práce, dává pfiednost sezení v kinû na kraji fiady, ale do kina chodí apod. Stfiednû tûïká agorafobie mûïe znamenat, Ïe dan pacient je schopen pohybovat se cca v 10km okruhu kolem svého bydli tû, av ak pouze v doprovodu, nakupuje mimo piãku v men ích obchodech, ale vyh bá se supermarketûm, vyh bá se pouïití letadla bo cestování vlakem. TûÏká agorafobie znamená, Ïe dan ãlovûk uï opou tí domov a jeho jbliï í okolí. Pro nûkteré trpící osoby stupeà strachu a vyh bání se zûstává relativnû stejn v prûbûhu ãasu. U jin ch je situace v prûbûhu ãasu rûzná, dochází k samovolnému zlep ování i zhor- ování. Vy í stupeà vyh bání b vá u Ïen. Rozhodovací strom pro hodnocení pacienta, kter má panické ataky, je uveden na obr. 1 [9]. Diferenciální diagnóza úzkostn ch poruch Obraz úzkostné poruchy mûïe pfiipomínat celou fiadu psychick ch i tûlesn ch omocnûní. Situaci dále komplikuje fakt, Ïe úzkostné poruchy mají v raznou komorbiditu témûfi se v emi psychick mi poruchami, zejména pak s depresivní poruchou, a mohou se také objevovat v komorbiditû se kteroukoliv tûlesnou chorobou, zejména pak s chronick mi omocnûními. Diferenciální diagnózu uvaïujeme u následujících skupin omocnûní [76, ]: Tab. 3 NEJâASTùJ Í SOMATICKÉ STAVY SPOJENÉ S ÚZKOSTNOU SYMPTOMATOLOGIÍ kardiovaskulární endokrinní respiraãní urologické uïívání psychoaktivních látek, intoxikace, odvykací pfiíznaky arytmie, srdeãní selhávání, koronární insuficience, prolaps mitrální chlopnû, infarkt myokardu, stavy po kardiochirurgick ch operacích karcinoid, CushingÛv syndrom, hypertyreóza, hypotyreóza, hypoparatyreoidismus, hypoglykémie, menopauza, feochromocytom, premenstruální syndrom astmatické záchvaty, chronická obstrukãní bronchopulmonální choroba, hyperventilaãní syndrom, hypoxie epilepsie, cévní mozkové pfiíhody, Parkinsonova choroba, roztrou ená skleróza, chronická bolest, bolesti hlavy, stavy po mozkov ch traumatech, operacích a pfii jin ch mozkov ch lézích, Huntingtonova choroba, vestibulární dysfunkce, Wilsonova choroba anticholirgní látky, kyselina acetylsalicylová, kofein, steroidy, sympatomimetika, psychostimulancia, nûkterá star í antikonvulziva, napfi. barbituráty, alkohol, narkotika, sedativa, hypnotika úzkostných poruch 497

4 Organické moci Na moïnost organické moci musíme vïdycky myslet. Diagnóza by mûla vycházet z anamnézy, somatického vy etfiení a pfiítomnosti specifick ch pfiíznakû. Úzkostn mi pfiíznaky se mûïe jiï od poãáteãních stadií projevovat fiada mocí: mozkové pfiíhody, Parkinsonova choroba, epilepsie, uroborrelióza, nádorová omocnûní, systémová omocnûní, endokrinopatie, malnutricie apod. U nûkter ch Ïen mûïe pfiinést fiadu úzkostn ch a depresivních pfiíznakû menopauza. V tab. 3 jsou uvedeny dûleïité organické moci, které se mohou projevovat úzkostnou symptomatologií. V prûbûhu depresivní epizody se mûïe objevit nadmûrn strach z urãit ch konkrétních objektû, je v ak zaloïen na depresivním pfiesvûdãení, Ïe postiïen ní schopen situaci zvládnout. Napfiíklad má obavu z v ek, protoïe je pfiesvûdãen, Ïe by odolal nutkání z v ky skoãit. Tento strach je v ak souãástí obrazu deprese a po zlep ení nálady mizí. V depresi je také typické vyh bání se sociálním situacím imitující sociální fobii [137]. Psychotické poruchy Poãáteãní stadia psychotického omocnûní se mohou projevovat úzkostnû depresivní symptomatologií. Proto musíme vïdy pátrat po specifick ch psychotick ch pfiíznacích, na které si pacient musí spontánnû stûïovat. U schizofrenie se nûkdy objeví strach ze specifick ch situací, kter pfiipomíná fobii. DÛvod strachu v ak b vá bludn. Dal í pfiíznaky, jako je bludné my lení, poruchy vnímání, kognitivní zmûny a rozvolnûní asociací, ukazují na závaïnûj í poruchu. Pfii specifické fobii má postiïen náhled a vïdy si uvûdomuje, Ïe jeho strachy jsou pfiehnané bo smyslné. Závislosti Upozornit nás na moïnost závislosti na alkoholu bo jin ch látkách mûïe anamnéza, informace od blízk ch, ale také Tab. 4 V EOBECNÉ LÉâEBNÉ CÍLE U ÚZKOSTN CH PORUCH vytvofiit terapeutick vztah edukace pacienta (a blízk ch osob) o úzkostné poru e a její léãbû vytvofiit léãebn plán a stvit pfiimûfiené cíle zmírnit pfiíznaky úzkosti postupnû odstranit vyh bavé a zabezpeãovací chování systematické fie ení problémû v Ïivotû rehabilitace (zejména pracovní, pokud je potfieba) udrïování dosaïeného pokroku a prevence relapsu prevence sekundárních dûsledkû, jako je abúzus návykov ch látek a deprese zv ené hodnoty jaterních enzymû v krvi. Dlouhodob abúzus návykov ch látek mûïe vést k úzkostnû depresivní symptomatologii, rovnûï se mohou úzkostné pfiíznaky objevit v rámci syndromu z vysazení. U pacientû s úzkostnou poruchou mûïe dojít druhotnû k rozvoji závislosti, kdyï se snaïí sebeléãením pitím alkoholu bo uïíváním trankvilizérû zmírnit pfiíznaky. Nûkdy je tûïké odli it od sebe pfiíãinu a následek. Obsedantně-kompulzivní porucha MÛÏe se projevit nadmûrn m strachem a vyh báním se situacím bo místûm s moïností nákazy. Ov em kromû vyh bavého chování a obavy z nûkter ch míst a situací se objevují typické obsese a kompulze, které u specifické fobie chybí [95]. Následky po traumatu DÛsledkem traumatické události mûïe dojít u zraniteln ch jedincû k rozvoji poruchy adaptace, posttraumatické poruchy, depresivní poruchy bo úzkostné poruchy. Podobnû po ztrátû blízkého ãlovûka. Diferenciálnûdiagnosticky je obtíïné odli- ení mezi poruchou adaptace se smí enou úzkostnû depresivní symptomatologií a smí enou úzkostnû depresivní poruchou. âasto rozhod teprve prûbûh poruchy adaptace v prûbûhu ãasu odeznívají, zatímco smí ená úzkostnû depresivní porucha perzistuje léta [135, 134]. Relativnû nápadná anamnéza aï do kritické události u adaptaãních poruch svûdãí spí e pro reaktivní stav. Posttraumatická stresová porucha S vyh báním se situacím a pfiedmûtûm pfiipomínajícím trauma; kromû zjevné souvislosti s traumatickou událostí se objevují dal í typické pfiíznaky PTSD, jako jsou flashbacky, noãní mûry [68, 135]. Poruchy příjmu potravy S vyh báním se jídlu mohou nûkdy zpoãátku imponovat jako úzkostná porucha, zejména pak specifická fobie. Ov em dûvod vyh bání spoãívá u poruch pfiíjmu potravy v pfiání sníïit váhu, a navíc jsou zde zpravidla pfiítomny dal í pfiíznaky, jako je zvracení, bulimické záchvaty, uïívání projímadel apod. Jiné psychické poruchy U dal ích psychick ch poruch, jako jsou somatoformní poruchy [136], poruchy spánku, sexuální dysfunkce [197] a chronická schizofrenie [124], se mohou objevovat pfiíznaky úzkosti bo dysforie, nicménû intenzita specifick ch pfiíznakû je vy í [130, ]. Cíle léãby úzkostn ch poruch Terapie se zpravidla ije na míru pacientov m potfiebám. Faktory, které se pfii tom berou v úvahu, zahrnují závaïnost úzkostné poruchy, míru vyh bavého chování, anamnézu pfiedchozí léãby, ochotu spolupracovat a komorbidní omocnûní. Hlavním cílem léãby úzkostn ch poruch je zmírnit ãi odstranit úzkostné pfiíznaky, odstranit vyh bavé a zabezpeãovací chování a sníïit úzkost v situacích, kter ch se pacient obává, a zv it schopnost fungovat v práci i v rodinû [86, 87]. V dal ím sledu je pomoci pacientovi zmûnit Ïivotní situaci, pokud je úzkostnou poruchou postiïena bo s ní souvisí [129]. Z dlouhodobého hlediska je cílem zabránit novému vzniku situaãní úzkosti a vyh bavého chování, ale i sekundárních dûsledkû, jako je abúzus alkoholu, benzodiazepinû bo jin ch návykov ch látek, a prevence deprese. K dosaïení tûchto cílû je ov em jdfiíve potfiebné vytvofiit dobr terapeutick vztah, kter umoïní kvalitní spolupráci pacienta, aè je léãen psychoterapií ãi farmakoterapií. Schematicky jsou v eobecné cíle léãby uvedeny v tab. 4. ada pacientû trpí potíïemi jiï léta a zpravidla se léãili u nûkolika somatick ch odborníkû a nûkdy i psychiatrû ãi psychologû. Proto mohou zpoãátku ke kaïdému dal ímu odborníkovi pfiicházet se znaãnou dûvûrou a opatrn mi postoji. Zejména pokud byli dosud léãeni jen somatick mi odborníky, ktefií je opakovanû znaãkujícím zpûsobem odkazovali k psychiatrovi. Pacienti pak mají pocit, Ïe jejich pfiíznaky jsou podcenûny, bo se stydí za to, Ïe je sami dokáïou potlaãit bo pfiekonat. Proto je dûleïité pacientovi poskytnout vysvûtlení, Ïe porucha ní pod volní kontrolou, je zdravotním problémem, a nikoliv osobní slabostí. Od poãátku je tfieba vytvofiit dohodu o léãbû, cílech léãby a léãebném plánu. Cíle léãby by mûly explicitnû smûfiovat k fungování v práci a v rodinû, a nikoliv jen k odstranûní pfiíznakû. V poãáteãní fázi léãby je jdûleïitûj ím úkolem kontrolovat pfiíznaky. NeÏ je tohoto cíle dosaïeno, mûïe 498 úzkostných poruch

5 probûhnout 2 6 mûsícû léãby. Proto je potfiebné pacienta posilovat v trpûlivosti, vysvûtlit mu, Ïe pfiíznaky budou odeznívat pozvolna a Ïe je potfiebné, aby i v prûbûhu léãby pozvolna zvy oval nároky na sebe. Cílem ní úplné odstranûní pfiíznakû, ale kvalitní fungování v Ïivotû. Postoj k psychofarmakûm je potfiebné dûkladnû probrat a uvést na pravou míru PANICKÉ ATAKY m ty o psychofarmakách, kter mi trpí jak pacient, tak jeho pfiíbuzní, jinak hrozí, Ïe pacient bude pfiedepsané léky uïívat. Dále je potfiebné vysvûtlit, za jak dlouho mohou pacienti ãekat, Ïe se úãik objeví, a jaké se mohou objevit vedlej í úãinky, event. co s nimi dûlat. Z vedlej ích úãinkû jmenujeme jen ty jdûleïitûj í. ProtoÏe pacient si zpravidla pfieãte pfiíbalov letáãek u lékû, kde jsou uvedeny i jvzácnûj í vedlej í úãinky, vysvûtlíme mu to. V prûbûhu následující fáze léãby, která by mûla trvat jménû 12 mûsícû, je potfieba dosaïené zmûny konsolidovat. Tato udrïovací fáze léãby je dûleïitá k zábranû relapsu. U mnoha pacientû bude toto období daleko del í (tab. 5). Je pfiíãinou atak tûlesné omocnûní? úzkostná porucha vyvolaná tûlesn m omocnûním Je pfiíãinou atak úãik chemick ch látek (drog, lékû, toxinû)? Pfiesahují pfiíznaky obvyklé projevy intoxikace bo abstinãního syndromu? intoxikace bo syndrom z vysazení panická porucha navozená substancemi ZaÏívá pacient opakované ãekané záchvaty paniky doprovázené jménû jednou mûsíãnû úzkostí, obavami bo zmûnami chování? Jsou známky agorafobie? panická porucha bez agorafobie panická porucha s agorafobii Je hlavním spou tûãem atak strachu obava ze ztrapnûní se v sociálních situacích? sociální fobie Jsou hlavním spou tûãem panick ch atak objekty (napfi. psi, pavouci) bo situace (napfi. odbûr krve, fiízení auta)? specifická fobie Je hlavním spou tûãem panick ch záchvatû vystavení se situacím, které pfiipomínají traumatick záïitek? posttraumatická stresová porucha Je hlavním spou tûãem panick ch záchvatû vystavení se ohnisku nutkav ch obav (napfi. pínû u osoby s obsesí z kontaminace)? obsedantnû-kompulzivní porucha Jsou zde klinicky jasné oddûlené periody úzkosti, které byly popsány v e? Je úzkost reakcí na zjevn stresor? úzkostná porucha jinak specifikovaná porucha pfiizpûsobení úzkost pravdûpodobnû ní klinicky v znamná podle [9] Asmundson, Tailor, 2003 Obr. 1 Rozhodovací strom pro hodnocení pacienta, který má panické ataky úzkostných poruch 499

6 Tab. 5 PùT DIMENZÍ STANOVENÍ REMISE 1 úzkostné stavy (panika, obavy, starosti, reminiscence, obsese a kompulze atd.) 2 anticipaãní úzkost 3 vyh bavé chování 4 postiïení role (pracovní/rodinné/spoleãenské) 5 celkové zdraví Plná remise trvá-li remise ve v ech pûti dimenzích po dobu 4 6 mûsícû. podle [86, 87] Kasper, et al., 2002 Terapeutické moïnosti u úzkostn ch poruch v eobecné zásady Úzkostné poruchy lze léãit jak psychoterapeuticky (individuální, skupinová, kognitivnû behaviorální terapie), tak farmakoterapeuticky (antidepresiva bo anxiolytika). Psychofarmaka zpravila pûsobí dfiíve. Psychoterapie je nároãnûj í, její v sledek je v ak trvalej í. Léãba lehãích forem úzkostn ch poruch mûïe b t vedena psychoterapeuticky bo farmakoterapeuticky, pfiednost by v ak mûla mít psychoterapie, pokud je dostupná. Z dlouhodobého hlediska je vhodnûj í psychoterapie. Pacient ji v ak mûïe odmítat bo systematická psychoterapie pro nûj musí b t dostupná (v okolí ní vycviãen terapeut) bo vhodná (napfi. pfii intelektové dostateãnosti). U tûï ích forem úzkostn ch poruch je v ak optimální kombinace obou pfiístupû. Vzhledem k tomu, Ïe úzkostné poruchy vesmûs mívají chronick prûbûh, léãba anxiolytiky benzodiazepinové fiady (alprazolam, clonazepam, diazepam, oxazepam, chlordiazepoxid a dal í) ní vhodná, protoïe vûãi nim snadno vzniká tolerance a závislost na nich. V hodnûj í je podávání benzodiazepinov ch anxiolytik (buspiron u GAD) bo antidepresiv (clomipramin, citalopram, escitalopram, fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin, sertralin, venlafaxin) [86, 87, 76, ]. Platí zásada zaãínat první jeden aï dva t dny nízkou dávkou antidepresiva (zpravidla poloviãní, Ï jaká je uvedena na pfiíbalovém letáku), aï poté dávku zv it. DÛvodem je zv ená citlivost pacientû s úzkostn mi poruchami na Ïádoucí úãinky léãiv (zejména pacienti s panickou poruchou a geralizovu úzkostnou poruchou) [87, 138, 139, ]. Základní zásady farmakoterapie úzkostn ch poruch jsou uvedeny v tab. 6. Léãba úzkostn ch poruch b vá zpravidla dlouhodobá. První známky zlep ení stavu po uïívání léãiv se objevují dfiíve Ï za 3 aï 6 t dnû. Ústup potíïí je pomal, u vût- iny pacientû trvá 8 12 t dnû. Po ústupu pfiíznakû je vhodné pokraãovat v léãbû alespoà mûsícû. Vysazování antidepresiv je zpravidla postupné, trvá jménû mûsíc (tab. 7). Pokud se v ak pfiíznaky objeví znovu, je na místû se k lékûm vrátit a v terapii pokraãovat. Závislosti se ní tfieba bát, protoïe u antidepresiv ani buspironu vzniká. Benzodiazepinová anxiolytika by se mûla podávat déle Ï 4 mûsíce. Vzhledem k moïné závislosti je lep í vyvarovat se jejich dlouhodobého uïívání. Jejich vysazování musí b t pomalé, o 1/8 dávky za t den. První volba pfii farmakoterapii První volbou u úzkostn ch poruch jsou SSRI (obr. 2) [28, 14, ]. Tyto pfiípravky mají kromû vysoké úãinnosti minimum vedlej ích úãinkû, jsou bezpeãné, mají potenciál k rozvoji závislosti a dají se podávat v jedné denní dávce. Je dûle- Ïité podávat na poãátku velmi nízkou dávku, tj. u paroxetinu, citalopramu bo Tab. 6 ZÁKLADNÍ ZÁSADY FARMAKOTERAPIE ÚZKOSTN CH PORUCH Nejlep í volbou jsou antidepresiva (zejména SSRI paroxetin, citalopram, fluoxetin, sertralin, fluvoxamin bo escitalopram), ale také SNRI (venlafaxin). Zaãínat nízkou dávkou poãáteãní NÚ mûïe pacient hûfie tolerovat a b t více úzkostn informovat jej o tom. Úãik se objeví za 3 12 t dnû informovat pacienta. Podávat po dostateãnû dlouhou dobu: mûsícû udrïovací léãba. Pfied vysazením postupnû sniïovat dávku. Anxiolytika jen na pfiechodnou dobu vysadit do 8 t dnû, jinak hrozí závislost (ménû u GAD). Kombinace anxiolytika s antidepresivem krátkodobû Ï zaã pûsobit antidepresivum. fluoxetinu 10 mg (u fluoxetinu jsou doporuãovány je tû niï í dávky, tj. 2,5 mg), u escitalopramu 5 mg, u sertralinu a fluvoxaminu 25 mg, (u clomipraminu a imipraminu 10 mg). Po t dnu aï dvou je moïné velmi pomalu stoupat na plnou dávku léãiva. Terapeutick efekt je moïné oãekávat po 4 6 t dch. Pokud pacient zareaguje jen ãásteãnû na základní dávku bûhem 4 6 t dnû, je vhodné postoupit na maximální dávku a u ní vytrvat alespoà 2 t dny. Pokud se po 6 t dch dostaví Ïádn efekt, zvaïujeme v mûnu léku. Proti tomuto doporuãení v ak lze namítnout, Ïe ve studii Lepoly a kol. [100] se poãet respondérû zvy oval i po 2 mûsících léãby citalopramem i clomipramim. Důkazy o účinnosti jednotlivých léčiv V následující ãásti uvedeme jdûleïitûj í studie, které svûdãí o úãinnosti jednotliv ch léãiv v terapii úzkostn ch poruch. Panická porucha a agorafobie Antidepresiva Nejvíce informací o úãinnosti tricyklick ch antidepresiv pfii léãbû panické poruchy máme ze studií imipraminu a clomipraminu. Ve vût inû studií byly tyto preparáty úãinnûj í Ï placebo. Celkem 13 dvojitû slep ch placebem kontrolovan ch studií bylo provedeno s imipramim (napfi. [196, 109]). Podle metaanal zy Matuzase a Jacka [108] deset z tûchto studií ukázalo, Ïe imipramin je efektivnûj í Ï placebo. Ov em Boyer [28], kter revidoval 12 dvojitû slep ch placebem kontrolovan ch studií s imipramim, uzavírá, Ïe imipramin byl lep í Ï placebo pouze u 6 z nich. V razn terapeutick efekt clomipraminu byl prokázán ve 2 otevfien ch a 8 dvojitû slep ch studiích [80 82, 84, a dal í]. Clomipramin je zjevnû úãinnûj í Ï placebo a stejnû ãi více úãinn Ï imipramin [32, 112, 59], fluvoxamin [43], diazepam [61] a lofepramin [52]. Velmi dobrou terapeutickou odpovûì na clomipramin má kolem % pacientû, ãasto jiï ve druhém aï ãtvrtém t dnu uïívání, i pfii relativnû nízkém dávkování (40 50 mg/den) [60]. Ve vût inû studií v ak byla uïita dávka od 100 mg do 150 mg/den. U nûkter ch pacientû je v ak úãinn i v niï ím dávkování (25 50 mg/den) [93]. Desipramin se ukázal jako úãinn ve 2 otevfien ch a 1 dvojitû slepé placebem kontrolované studii [85, 105, 106]. Nespecifické ireverzibilní inhibitory monoaminoxydázy (phelzin, iproniazid, tranylcypromin) byly kliniky pokládány za júãinnûj í léky v této indikaci [78]. Ov em vût ina kontrolovan ch studií (jedna s iproniazidem a pût s tranylcypromim) byla provedena pfied rokem 1982, takïe zobecnûní v sledkû dle nov ch diagnostick ch 500 úzkostných poruch

7 Tab. 7 KDY UKONâIT/ZMùNIT MEDIKACI ukončit medikaci trvající remise (ve v ech pûti dimenzích mûsícû) léãba úzkosti je dostateãná stabilní Ïivotní situace pacient se cítí pfiipraven změnit medikaci Ïádoucí úãinky ztráta úãinnosti bo Ïádná úãinnost kritérií je problematické. Moclobemid se dle názoru klinikû pfii léãbû panické poruchy úspû nû pouïívá, nicménû poslední studie (u které byla obvykle vysoká efektivita placeba) dokázala rozli it jeho úãik od úãinku placeba [150]. Prvním z antidepresiv, které v roce 1995 získalo licenci na léãbu panické poruchy, byl paroxetin. Jeho efektivita byla prokázana v fiadû dvojitû slep ch placebem kontrolovan ch studií, v úãinnosti je srovnateln s clomipramim, a má ménû Ïádoucích úãinkû [120, 47, 170, 99]. Sertralin byl studován ve dvou dvojitû slep ch placebem kontrolovan ch multicentrick ch studiích [17, 192], kde se ukázal úãinn m v léãbû panické poruchy. I kdyï zatím jsou dûkazy pro to, Ïe by urãitá dávka byla lep í Ï jiná, zdá se, Ïe ideální dávka sertralinu je mezi 100 mg a 150 mg na den [64]. Citalopram se ukázal b t v dávce 20 mg a 30 mg stejnû úãinn jako 40 mg bo 60 mg clomipraminu a oba léky byly v znamnû úãinnûj í Ï placebo [185]. Citalopram byl sná en lépe Ï clomipramin. U pacientû, ktefií byli dále sledováni po dobu 12 mûsícû, se ukázalo, Ïe citalopram mûl rovnûï v znamn profylaktick efekt [100]. Fluvoxamin byl v znamnû úãinnûj í Ï placebo v 5 dvojitû slep ch studiích [10, 73, 75, 194, 24, 25, 22]. Ukázal se stejnû úãinn jako clomipramin [43] a imipramin [10], více úãinn Ï maprotilin [44] a ritanserin [45]. Úãinné dávky jsou mezi 200 mg aï 250 mg na den s dobrou terapeutickou odpovûdí u 2/3 pacientû ve 3. t dnu podávání. Otevfiená studie [154] a dvojitû slepé srovnání s desipramim [31] ukázaly dobr terapeutick efekt fluoxetinu u panické poruchy. Pacienti v ak mohou b t velmi citliví na aktivující úãinky fluoxetinu, proto je potfiebné zaãít nízk mi dávkami. Nejvût ím problémem je vysoká incidence poãáteãní hyperstimulaãní reakce, a to i pfii 10 mg na den. Abychom se vyhnuli tomuto pfiíjemnému vedlej ímu úãinku, je vhodné zaãít s dávkou 2,5 mg aï 5,0 mg na den a aï postupnû po dvou t dch stoupat na dávku 10 mg aï 30 mg na den. Pollack a kol. publikovali v sledky 10t denní multicentrické dvojitû slepé placebem kontrolované studie s escitalopramem [128]. Pfiípravek se ukázal v léãbû panické poruchy jako vysoce úãinn uï v dávce 10 mg, ve 20 mg byl v znamnû více úãinn Ï 20 mg paroxetinu. Venlafaxin v nízk ch dávkách (50 75 mg/ den) byl u panické poruchy úãinnûj í Ï placebo [125]. V placebem kontrolované dvojitû slepé 8t denní studii byl reboxetin v dávce 6 8 mg úãinnûj í Ï placebo [184]. Anxiolytika Alprazolam byl prvním vûbec, kter získal v USA registraci pro léãbu panické poruchy. ProtoÏe jeho úãik je krátkodob a docházelo ke kolísání hladin s fluktuací úzkosti, zájem se pfiesunul ke clonazepamu, kter má protrahovanûj í úãik; aï pozdûji se zaãaly vyrábût tablety alprazolamu s prodlouïen m vyluãováním. Pfies poãáteãní pfiesvûdãení o tom, Ïe vysoce potentní benzodiazepiny (alprazolam, clonazepam) jsou úãinnûj í Ï ostatní, zdá se ds, Ïe v echny benzodiazepiny, napfi. diazepam a lorazepam, jsou podobnû úãinné, pokud jsou podány v ekvivalentní dávce [116]. V pûti kontrolovan ch studiích byl alprazolam úãinnûj í Ï placebo a srovnateln s imipramim [13, 32, 5, 159, 101]. Spier a kol. [164] publikovali otevfienou studii o dobrém efektu clonazepamu. V dal- í dvojitû slepé kontrolované studii byl clonazepam v prûmûrné dávce 2,5 mg na den srovnáván s alprazolamem v prûmûrné dávce 5,3 mg na den a s placebem. Obû farmaka byla po 6 t dch signifikantnû úãinnûj í Ï placebo [173]. Vzhledem k del ímu poloãasu clonazepamu ve srov- STANOVENÍ DIAGNÓZY: panická porucha geralizovaná úzkostná porucha smí ená úzkostnû depresivní porucha sociální fobie agorafobie 1- linie léãby SSRI pacient reaguje na léãbu pacient reaguje na léãbu léãba druh m SSRI pacient reaguje na léãbu léãba lékem specifick m pro poruchu pacient reaguje na léãbu augmentace bo kombinace pacient reaguje na léãbu pokraãovat v léãbû pacient reaguje na léãbu alternativní pfiístupy dosahuje remise kontinuální léãba mûsícû Specifické alternativy pro úzkostné poruchy panická porucha SNRI, TCA, BZD, IMAO geralizovaná úzkostná porucha SNRI, buspiron, hydroxyzin, IMAO smí ená úzkostnû depresivní porucha SNRI, TCA, augmentace antipsychotikem sociální fobie SNRI, BZD, IMAO, antikonvulzivum agorafobie SNRI, TCA, BZD, IMAO Obr. 2 Farmakoterapeutický algoritmus pro úzkostné poruchy úzkostných poruch 501

8 Tab. 8 V HODY A NEV HODY PROTIÚZKOSTN CH LÉâIV Tab. 9 OBVYKLE P EDEPISOVANÁ PSYCHOFARMAKA U ÚZKOSTN CH PORUCH léãivá látka rozsah denní dávky v mg iniciální dávka v mg kolikrát dennû SSRI paroxetin sertralin ,5 1 fluoxetin citalopram escitalopram fluvoxamin tricyklická antidepresiva imipramin clomipramin , inhibitory monoaminoxydázy phelzin tranylcypromin jiná antidepresiva mirtazapin ,5 1 venlafaxin ,5 1 jiné látky buspiron kyselina valproová gabapentin benzodiazepiny v hody v hody SSRI dobfie tolerovaná antidepresiva, iniciální aktivace, nauzea, bolesti hlavy, bezpeãnost pfii pfiedávkování, minimální astenie, insomnie, sexuální vedlej í pfiírûstek na váze, podávání jednou dennû úãinky benzodiazepiny rychl nástup, redukce anticipaãní úzkosti, sedace, problémy s pamûti, dobfie tolerovaná léãiva, bez iniciální pfiíznaky z vysazení, návykov potenciál, aktivace, bezpeãná pfii pfiedávkování sexuální dysfunkce tricyklická jedna denní dávka, levná léãiva, iniciální aktivace, anticholirgní vedlej í antidepresiva dlouhé zku enosti, antidepresivní efekt úãinky, pfiírûstek na váze, ortostatická hypotenze, bezpeãná pfii pfiedávkování, sexuální dysfunkce IMAO více úãinné (také proti komorbidní dietní restrikce, hypertenzní krize, iniciální depresi), antidepresivní efekt aktivace, odloïen poãátek úãinku, ortostatická hypotenze, bezpeãné pfii pfiedávkování, sexuální dysfunkce RIMA minimální vedlej í úãinky a dobrá pravdûpodobnû niï í efektivita, sná enlivost, chybí hyperstimulace, odloïen poãátek úãinku etfií sexuální fungování alprazolam 2 6 0,25 0,5 3 4 clonazepam 1 5 0,5 2 lorazepam 3 9 0, diazepam ,5 2 podle [14] Ballenger, 2000 podle [93] Kinrys, Pollack, 2004 nání s alprazolamem je moïné jej podávat pouze jednou dennû bez rizika kolísání úzkosti mezi dávkami [70]. Kontrolované studie s diazepamem ukázaly, Ïe jeho úãinnost je srovnatelná s alprazolamem, pokud pouïijeme dostateãnû vysoké dávky [115, 48]. PrÛmûrné úãinné dávky se v tûchto studiích pohybovaly od 43 do 56 mg na den (coï pfiekraãuje doporuãenou dosis maxima pro die, která je 30 mg). V jvût í kontrolované studii [116] po 8 t dch bylo bez panick ch záchvatû 62,8 % pacientû uïívajících diazepam a 71,4 % léãen ch alprazolamem; pouze 37,5 % pacientû, kter m bylo podáváno placebo, mûlo po 8 t dch panické záchvaty. Antikonvulziva Carbamazepin byl v léãbû panické poruchy úãinn [176]. Naopak kyselina valproová se v nûkolika men ích studiích ukázala b t úãinnou [90, 103, 193]. Podobnû byl úãinn v placebem kontrolované studii gabapentin v dávce mg na den [123]. Další léčiva U novûj ích preparátû se objevují zprávy o úãinnosti trazodonu [33, 34, 125] a mirtazapinu [26]. Tyto studie jsou v ak otevfiené a na velkém poãtu pacientû. Inositol, izomer glukózy v dávce 12 g/den, byl efektivnûj í Ï placebo jak v redukci panick ch záchvatû, tak ve sníïení agorafobického vyh bání ve dvojitû slepé studii [19]. Mirtazapin byl podobnû úãinn jako fluoxetin [142], byl v ak kontrolován placebem. I kdyï buspiron se zdá b t úãinn [161], zdá se, Ïe by mohl b t pouïíván jako pfiídatn preparát zvy ující úãinnost antidepresiv ãi benzodiazepinû [56]. Proti panick m záchvatûm byl zkou en také proprlol. Kontrolované v zkumy v ak jeho úãinnost prokázaly. Dosud se pfiidává k medikaci u mocn ch s palpitacemi pfii záchvatu paniky. Pfii pfiidání pindololu k fluoxetinu byla v ak kombinace úãinnûj í Ï samotn fluoxetin u rezistentních pacientû [71]. Bupropion se ukázal v jedné star í studii jako úãinn [160]. Ov em klinická zku enost a jedna novûj í studie [51] ukazují na dobr antipatick úãik. Geralizovaná úzkostná porucha Akutní exacerbace úzkostn ch pfiíznakû u chronicky úzkostn ch pacientû jlépe reaguje na podání anxiolytické medikace, zejména na benzodiazepiny [76, 169]. ProtoÏe krátkodobá terapie zpravidla vede k plné remisi (dosáh jí v tfiímûsíãním období ménû Ï 50 % léãen ch), je nutno vût inu pacientû léãit léta [147, 169], pro coï jsou benzodiazepiny ideální. Benzodiazepiny pfii dlou- 502 úzkostných poruch

9 hodobém uïívání vedou k sedaci, somatické závislosti a mûïe se objevit dezinhibice agresivních impulzû. Léãivy volby u dlouhodobé terapie GAD jsou antidepresiva a buspiron [131, 139]. Antidepresiva Studie z 80. a 90. let zjistily, Ïe úzkostní pacienti se subsyndromální úrovní deprese lépe reagují na tricyklická antidepresiva Ï na benzodiazepiny [79, 83]. Dal í studie z 90. let [146] potvrdila tyto nálezy; porovnáním imipraminu, trazodonu, a diazepamu u GAD se ukázalo, Ïe diazepam je jvíce úãinn první dva t dny, ale imipramin je v znamnû úãinnûj í po 6 a 8 t dch léãby. Navíc anal za pacientû se subsyndromálními depresivními pfiíznaky ukázala je tû vût í rozdíl mezi skupinami. Nejãastûji studovan mi klasick mi antidepresivy byly amitriptylin, imipramin a clomipramin [74, 146, 190]. Ve srovnání s diazepamem je úãik TCA men í za 2 t dny léãby, stejn za 4 t dny a dokonce lep í za 6 a 8 t dnû. Úãik je vy í u psychick ch pfiíznakû GAD a vût inou niï í u somatick ch pfiíznakû, Ï tomu b vá po benzodiazepich. Paroxetin byl úãinn u pacientû s GAD ve dvojitû slepé 8t denní studii. Rocca a kol. [141] zjistili, Ïe paroxetin 20 mg/den má podobn efekt jako imipramin a benzodiazepiny. V rozsáhlej í dvojitû slepé 8t denní studii s pevn m dávkováním byl paroxetin v dávce 20 mg/den i 40 mg/den úãinnûj í Ï placebo, pfiiãemï u dvou tfietin pacientû se v raznû zmírnily pfiíznaky [18]. Navíc v dal í dvojitû slepé studii s flexibilním dávkováním se ukázal b t paroxetin v dávce mg/den v znamnû úãinnûj í Ï placebo v prûbûhu 8t denního období [127]. V této studii se rovnûï ukázalo, Ïe pfiibliïnû dvû tfietiny pacientû reagovaly dostateãnû na dávku 20 mg/ den, ale aï na vy í dávkování 30, 40 bo 50 mg/den [110]. S escitalopramem se uskuteãnily 3 multicentrické 8t denní placebem kontrolované studie s podobn m desigm [62, 128, 41]. Escitalopram byl v znamnû lep í Ï placebo a v dávce 10 mg srovnateln s paroxetim 20 mg, 20 mg escitalopramu bylo v znamnû úãinnûj í Ï 20 mg paroxetinu. Venlafaxin je úãinn u GAD v dávce 75 mg aï 150 mg na den. V sledky pûti dvojitû slep ch studií porovnávajících jeho efekt ve srovnání s buspirom a placebem ukazují na jeho vysokou úãinnost [46, 69, 40, 58, 149]. Efekt léãby se objevuje relativnû ãasnû, jiï v prûbûhu druhého t d léãby. Podávání zaãínáme dávkou 25 37,5 mg/den, pak titrujeme do dávky 75 mg/den. Poãátek terapeutického efektu se objevuje mezi t dm podávání. Z vedlej ích úãinkû se objevuje zpoãátku nauzea, pocení, sucho v ústech, rozmazané vidûní, diastolická hypertenze, sexuální dysfunkce. Jsou vût inou závislé na v i dávky a v prûbûhu podávání slábnou bo mizí. Rickels a kol. [146] porovnávali u pacientû s GAD úãik imipraminu (do 143 mg/den), trazodonu (do 225 mg/den) a diazepamu (do 26 mg/den). Bûhem 8 t dnû léãby nastalo dostateãné aï v razné zlep- ení u 2/3 pacientû ve v ech skupinách. První dva t dny v ak byl rychlej í ústup somatick ch pfiíznakû úzkosti po diazepamu. Mirtazapin byl úspû nû zkou en u pacientû s GAD s komorbidní depresí v jedné otevfiené studii [63]. Anxiolytika V nûkolika klinick ch studiích se ukázala dobrá úãinnost buspironu u GAD [113, 188], je podobnû úãinn v porovnání s benzodiazepiny [39]. Metaanal za kontrolovan ch studií s buspirom u GAD ukázala, Ïe buspiron je efektivní i u pacientû s GAD s depresivními pfiíznaky [55]. Ov em existují i studie, které jeho dostateãnou efektivitu u GAD potvrdily [40]. Samotní pacienti si myslí, Ïe je ménû úãinn Ï benzodiazepin. Jeho v hodou je odli n profil vedlej ích úãinkû oproti benzodiazepinûm, kdy dochází k sedaci, rozvoji tolerance ani pfiíznakû z vysazení. Nev hodou proti benzodiazepinûm je pomalej í nástup úãinku [145]. Benzodiazepiny byly proto po mnoho let pokládány u GAD za léãiva první volby. Studovány byly zejména ãasto podávané benzodiazepiny, jako je diazepam, chlordiazepoxid [83], alprazolam [30], clorazepat, clonazepam a lorazepam [76]. Kontrolované studie ukazují, Ïe chronicky úzkostní pacienti na benzodiazepiny reagují dobfie (pfiehledy viz napfi. [65, 147]). Zdá se, Ïe v echny benzodiazepiny mají pfiibliïnû podobn úãik [143, 151, 76]. Jejich úãik se dostavuje relativnû rychle s maximem efektu bûhem 1 2 t dnû po zahájení léãby [119]. Jsou dobfie tolerovány, i kdyï sedace, ochablost svalstva a poruchy pamûti mohou dûlat problémy. Zhor ují pozornost a omezují schopnost fiízení. Zdá se, Ïe benzodiazepiny jsou více úãinné pfii potlaãení somatick ch pfiíznakû úzkosti, zatímco antidepresiva jsou více úãinná pfii potlaãení psychické komponty GAD [74, 141]. Jiné přípravky Clonidin, kter inhibuje pálení (firing rate) v noradrergním jádfie locus coeruleus, by teoreticky mohl b t dobr m protiúzkostn m léãivem. Ov em to, Ïe postupnû ztrácí terapeutick úãik a má pfiíjemné vedlej í úãinky, omezuje jeho pouïití v léãbû. V jedné kontrolované studii v ak byl úãinn jak u panické poruchy, tak u GAD [72]. Zlep ení v ak bylo jen pfiechodné. Antagonista histaminového H 1 -receptoru hydroxyzin se ukázal jako velmi úãinn jménû ve dvou dvojitû slep ch placebem kontrolovan ch studiích (v dávce 50 mg pro die) [38, 54]. Pfii porovnání úãinku hydroxyzinu s lorazepamem mûly oba léky podobn anxiolytick efekt, hydroxyzin v ak byl rychlej í a úãinnûj í ve zmírnûní kognitivních pfiíznakû [53]. Jeho úãik proti placebu se projevuje jiï v druhém t dnu, efekt se udrïuje v dobû, kdy je podáván, jeho vysazení vede k rozvoji syndromu z vysazení. Hydroxyzin vyvolává závislost a jeho uïívání vede k rozvoji tolerance. Pro léãbu úzkosti se nûkdy podávají malé dávky antipsychotik. Studie o jejich úãinnosti v ak chybûjí. Podle Rickelse a kol. [146] se jejich efektivita pohybuje nûkde mezi úãinkem benzodiazepinu a placeba. Pfiíkladem takov ch léãiv jsou z klasick ch antipsychotik thioridazin (25 50 mg 2x dennû), chlorprothixen (15 50 mg 2x dennû) a flupenthixol (1 3 mg/den) a trifluoperazin (1 2 mg 2x dennû) [187], fluspirilen (1,5 mg t dnû ), z moderních sulpirid (150 mg pro die jlépe veãer) a melperon ( mg dennû). Musíme si u nich v ak uvûdomit, Ïe jsou ménû úãinné Ï benzodiazepiny i antidepresiva a pfiiná ejí u pacientû s GAD zv ené riziko akatizie pfii akutním podávání a tarditivních dyskizí pfii dlouhodobém podávání [195]. O efektu nové gerace atypick ch antipsychotik u GAD zatím jsou zprávy, víme v ak z fiady kazuistik a otevfien ch studií, Ïe u OCD mohou pomáhat k prolomení farmakorezistence. Sociální fobie Antidepresiva Úãinnost paroxetinu u sociální fobie byla prokázána v nûkolika studiích [165, 166, 12, 3]. Placebem kontrolovaná studie s fluoxetim dosud publikována byla. Malé úspû né otevfiené studie publikoval Schier a kol. [155], Black a kol. [23] a van Ameringen a kol. [177]. O fluvoxaminu byly publikovány 2 dvojitû slepé placebem kontrolované studie, které ukázaly vysokou úãinnost preparátu u sociální fobie [179, 167]. Úãinnost sertralinu byla ovûfiena ve dvou placebem kontrolovan ch studiích [89, 178]. Sertralin byl v znamnû úãinnûj í Ï placebo (53 % versus 29 % v znamnû zlep en ch). Provedena byla pouze jedna otevfiená studie ukazující dobr efekt citalopramu v léãbû geralizované sociální fobie [27]. Escitalopram se ukázal b t proti placebu úãinn ve dvou mezinárodních 12t denních multicentrick ch dvojitû slep ch placebem kontrolovan ch studiích s flexibilním dávkováním [86, 128]. Tfietí mezinárodní multicentrická studie porovnávala pevné úzkostných poruch 503

10 dávkování escitalopramu (5, 10 a 20 mg) s paroxetim (20 mg) a placebem ve dvojitû slepém 24t denním pokusu [94]. Escitalopram 20 mg byl pak po 24 t dch signifikantnû úãinnûj í Ï paroxetin 20 mg. V období 14 dnû po vysazení po 24 t dch léãby mûl escitalopram v znamnû ménû pfiíznakû z vysazení, Ï tomu bylo u paroxetinu. Phelzin byl studován ve ãtyfiech dvojitû slep ch placebem kontrolovan ch studiích. Liebowitz a kol. provedli kontrolovu studii srovnávající phelzin, atenolol a placebo u pacientû se sociální fobií [102]. PfiibliÏnû dvû tfietiny pacientû v raznû reagovaly na mg phelzinu na den, zatímco atenolol byl lep í Ï placebo. Studie Gelerntera a kol. [58] srovnávala skupinovou KBT s phelzim, alprazolamem a placebem. U v ech aktivnû léãen ch skupin do lo ke zlep ení, jv raznûj í efekt v ak byl po phelzinu. Pfies vysokou úãinnost ní phelzin pokládán u sociální fobie za lék první volby, protoïe vyïaduje dietní restrikce a má fiadu bezpeãn ch interakcí s jin mi léky. Tranylcypromin v dávce mg na den byl rovnûï úãinn pfiibliïnû u 80 % pacientû se sociální fobií, ktefií byli v otevfiené studii léãeni jeden rok [181]. âtyfii dvojitû slepé studie s moclobemidem, které byly publikovány, uvádûjí rozporuplné v sledky. Ve studii Versianiho a kol. [183] byl moclobemid lep í Ï placebo ve vût inû mûfiení a stejn jako phelzin kromû sub kály sociálního vyh bání u Liebowitzovy stupnice sociální úzkosti. Ve vût í multicentrické studii Katschniga a kol. [88] srovnávající dvû dávkování moclobemidu (300 mg a 600 mg) byla vy í dávka ve v ech mûfieních lep í Ï placebo. Celková úãinnost léku v ak byla niï í Ï ve studiích uïívajících phelzin, clonazepam bo SSRI. Noyes a kol. [117, 118] srovnávali rûzné dávkování moclobemidu s placebem. Îádná dávka moclobemidu vy la statisticky v znamnû úãinnûji Ï placebo. Schier a kol. [158] ve dvojitû slepé studii s flexibilním dávkováním moclobemidu proti placebu po 8 t dch dosáhli v znamn ch v sledkû. β-blokátory U specifické sociální fobie strachu z vystupování se v sérii nûkolika studií ukázala úãinnost β-blokátorû, kdyï jsou podány pfied vystoupením [29, 67, 114]. ada vystupujících umûlcû a fieãníkû pouïívá β-blokátory, vût inou hodinu pfied vystoupením, k zamezení palpitací, tremoru a tlakû v Ïaludku. Nejãastûji je uïíván proprlol 20 mg bo atenolol 50 mg, jlépe 45 minut pfied vystoupením. Jsou v této situaci úãinnûj í a mají ménû Ïádoucích úãinkû Ï benzodiazepiny, které sice sníïí subjektivní úzkost, ale zlep í vystupování. Benzodiazepiny Placebem kontrolovaná studie, která srovnávala clonazepam s placebem, ukázala vysokou úãinnost clonazepamu u 78 % respondérû versus 20 % uïívajících placebo [39]. RovnûÏ alprazolam byl v jediné dvojitû slepé studii shledán úãinnûj ím Ï placebo, srovnatelnû úãinn s phelzim a skupinovou KBT [58]. Ov em za dva mûsíce po ukonãení léãby bylo na alprazolamu jvíce relapsû. Otevfiená 8t denní studie s 10 pacienty ukázala úãinnost bromazepamu [182]. Benzodiazepiny relativnû rychle pûsobí, jsou v ak zatíïeny rizikem rozvoje tolerance a závislosti, syndromu z vysazení. V d - ní dobû jsou pokládány za léky volby u sociální fobie, ale mohou se podávat jako adjuvancia k SSRI na poãátku léãby sociální fobie bo jsou rezervovány pro rezistentní pacienty bo pacienty, ktefií tolerují antidepresiva. Jiné skupiny léčiv Buspiron se zdál b t zpoãátku nadûjn v otevfiené studii [156], ale následující kontrolovaná studie ukázala podstatnûj í úãinnost [180]. Otevfiená studie s fazodom ukázala urãitou efektivitu [198], fazodon mûïe b t dobrou moïností pro pacienty, ktefií patnû tolerují SSRI. Podobnû dva malé otevfiené experimenty byly provedeny s venlafaxim u pacientû, kde SSRI byla bez úãinku a pfiisly klinick efekt [4, 91]. Dal ím studovan m pfiípravkem, kter v jedné men í studii ukázal úãinnost u sociální fobie, je bupropion [50]. Z jiné kategorie léãiv se ukázal b t úãinn gabapentin, kter byl studován za kontrolovan ch podmík proti placebu. V dávce 2900 mg pro die mûl pomûr respondérû 40 % [122]. Je pokládán za pfiípravek druhé linie v pfiípadû, Ïe SSRI jsou dostateãnû úãinná. Specifické fobie Antidepresiva Byla provedena velká kontrolovaná studie, která srovnávala kombinaci behaviorální terapie s imipramim, behaviorální terapie s placebem a podpûrné dynamické psychoterapie s imipramim [196]. Autofii zjistili, Ïe imipramin po dobu 26 t dnû v znamnû zvy uje úãinnost Ïádné z tûchto psychoterapií. Problém v sledkû v zkumu je v tom, Ïe braly v úvahu rûzné typy specifick ch fobií. Napfi. klaustrofobie a dal í fobie situaãního typu vykazují více spoleãn ch znakû s panickou poruchou Ï jiné typy specifick ch fobií [6]. TakÏe preparáty úãinné u panické poruchy (napfi. imipramin, alprazolam) se mohou ukázat jako úãinné u situaãních fobií. I kdyï existuje jenom nûkolik studií, které zkoumají tuto hypotézu, pfiedbûïné v sledky napovídají, Ïe benzodiazepiny mohou b t krátkodobû úãinné, ale vedou k vût ímu mnoïství relapsû pfii dlouhodobém sledování a moïná i naru ují terapeutickou úãinnost expozic bûhem terapeutického sezení [189]. Jedna kazuistická studie popisuje úãik fluvoxaminu pfii léãbû fobie z boufiky u 11letého chlapce, kter také trpûl depresí, kolní fobií a obsedantnû-kompulzivními pfiíznaky [15]. Abe a Hamilton [1] popsali u dvou pacientû vymizení fobie z létání po podávání fluoxetinu. Pacienti v ak zároveà trpûli depresivní poruchou. Jediná dvojitû slepá pilotní studie kontrolovaná placebem (ale pouze s 11 pacienty) ukázala, Ïe paroxetin (v dávce 20 mg pro die) byl za 4 t dny úãinnûj í Ï placebo pfii sniïování úzkosti a hladiny strachu u pacientû s rûzn mi typy specifick ch fobií [20]. Existuje také nûkolik kazuistick ch studií ukazujících na úãinnost SSRI. Benzodiazepiny Studie pacientû s fobií ze zubafiského zákroku zjistila, Ïe psychoterapie i podání benzodiazepinû vedly ke sníïení strachu bûhem zákrokû u zubafie, ov em léãba benzodiazepiny byla spojena s vût ím rizikem relapsu bûhem follow-up periody, zatímco stav pacientû léãen ch psychoterapií se je tû dále zlep oval [174]. Nûkolik studií ukázalo, Ïe diazepam usnadàuje vystavení se fobick m situacím a mûïe podpofiit terapeutickou úãinnost expozice [191]. Celkovû v ak benzodiazepiny pfiedstavují v znamnou v hodu ve srovnání s expoziãní terapií samotnou [21, 66]. V úvahu je potfieba vzít riziko vzniku lékové závislosti, zvlá tû u pacientû se zuïíváním lékû bo alkoholu v anamnéze. Ov em pro pacienty, ktefií mají obtíïe se zahájením expoziãní léãby, mûïe terapie benzodiazepiny v mírn ch dávkách usnadnit spolupráci [152]. Benzodiazepiny mohou také urychlit návrat k normálnímu fungování tûch pacientû, u nichï vyh bání v znamnû naru uje normální Ïivot. Mohou b t úãinnou léãbou u pacientû se závaïn mi fobiemi ze situací, se kter mi se setkají zfiídkakdy bo u kter ch je obtíïnûj í bo drahé dûlat expozice in vivo (napfi. u fobie z létání). Není obvyklé u pacientû s fobiemi pfiíleïitostnû pfiedepisovat nízké dávky benzodiazepinû, které by uïívali v situacích vyvolávajících fobii, napfi. bûhem letu [8]. β-blokátory β-blokátory u pacientû se specifick mi fobiemi sniïují reakci sympatiku pfii oãekávání a bûhem expozice, ale zdá se, Ïe sniïují subjektivní strach ani napomáhají urychlit léãbu [21], review [7]. Jejich role je spí e podpûrná. 504 úzkostných poruch