Výživová omezení u nemocných fenylketonurií

Transkript

1 Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s.r.o. Čelákovice Výživová omezení u nemocných fenylketonurií Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Zachariášová Vypracovala: Markéta Jeřábková Čelákovice 2013

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích dne 5. května 2013 Markéta Jeřábková 2

3 Použité zkratky: A - retinol AMK - aminokyseliny BH 4 - tetrahydrobiopterin B 6 - pyridoxin B 12 - kobalamin CNS - centrální nervový systém DHA - dokosahexaenová nenasycená mastná kyselina DMP - dědičné metabolické poruchy EEG - elektroencefalogram EPA - eikosapentaenová nenasycená mastná kyselina FNKV - Fakultní nemocnice Královské Vinohrady HPA - hyperfenylalaninémie L dopa - levodopamin NB - nízkobílkovinný NS - novorozenecký screening PAH - fenylalaninhydroxyláza PAL - fenylalaninamoniumlyáza PHE - fenylalanin PKU - fenylketonurie VFN - Všeobecná fakultní nemocnice v Praze µmol - mikromol 3

4 Obsah Úvod Cíle práce Teoretická část Fenylketonurie Historie fenylketonurie Význam bílkovin Fenylalanin Klinické projevy neléčené fenylketonurie Formy fenylketonurie Dědičnost PKU Pravděpodobnost narození dítěte s PKU Novorozenecký screening PKU u dětí, dospělých a těhotných Novorozenec a PKU Starší děti a PKU PKU a dospělí PKU a těhotenství Léčba fenylketonurie Přehled potravin podle obsahu PHE Sladidlo Aspartam Dostupnost nízkobílkovinných potravin Deficity pacientů s fenylketonurií Dietní léčebné přípravky Příprava a podávání dietních léčebných přípravků Nové možnosti léčby Přehled odborných center PKU a jejich spádové oblasti Praktická část Fenylketonurie z pohledu farmaceutického asistenta Kazuistiky Diskuse Závěr

5 Резюме...46 Bibliografie

6 Úvod Ve své absolventské práci se budu zabývat vrozeným metabolickým onemocněním fenylketonurií a omezením ve výživě u pacientů s touto poruchou. Vypracuji ucelený náhled na fenylketonurii, její příčinu, diagnostiku, vývoj a léčbu, která spočívá zejména v dodržování nízkobílkovinné diety v kombinaci s užíváním dietních léčebných přípravků. Popíši zde několik kazuistik a doplním o recepty pro nízkobílkovinnou dietu. Fenylketonurie (PKU) je poměrně vzácná metabolická porucha, jejíž podstatou je narušení metabolismu aminokyseliny fenylalaninu. S fenylketonurií se v zemích střední Evropy narodí přibližně jedno z dětí. Tato dědičná porucha může způsobit vážná mentální i tělesná poškození dítěte, pokud se neléčí. K včasnému určení nemoci slouží od roku 1975 novorozenecký screening, který se provádí odběrem suché kapky krve den po narození. Ještě dnes mnoho lidí neví, co vlastně onemocnění fenylketonurie znamená a co může způsobit. Toto téma jsem si zvolila, abych přiblížila podstatu tohoto onemocnění. Popíši jaká je denní praxe přípravy stravy, která je speciálně upravena tak, aby obsahovala jen omezené množství fenylalaninu. Budu zjišťovat, kde se dají nízkobílkovinné potraviny koupit a jak jsou finančně náročné. Informace pro svou práci budu čerpat z odborných knih, seriálových publikací a internetových zdrojů. 6

7 1 Cíle práce Hlavní cíl: Popsat onemocnění fenylketonurie. Zjistit, čím se liší běžný stravovací den pacienta s fenylketonurií od běžného dne bez dietního omezení, jaké dietní léčebné přípravky se užívají a které potraviny jsou vhodné, méně vhodné či zcela nevhodné pro nízkobílkovinnou dietu. Pomocí řízeného rozhovoru sepsat kazuistiky s pacienty a dietní sestrou. Dílčí cíl: Zjistit, kde se dají koupit nízkobílkovinné potraviny a jak zatíží nízkobílkovinná dieta finanční rozpočet rodiny. 7

8 2 Teoretická část 2.1 Fenylketonurie Fenylketonurie je nejčastěji se vyskytující vrozená porucha metabolismu aminokyselin v Evropě. Incidence onemocnění v České republice je 1:9000. Fenylketonurie (PKU) a hyperfenylalaninémie (HPA) je dědičná porucha metabolismu fenylalaninu (PHE), způsobená absencí nebo sníženou funkcí enzymu fenylalaninhydroxylázy v játrech. Absence nebo snížená funkce enzymu je způsobena poškozením genetické informace v jádře každé z jaterních buněk. Enzym fenylalaninhydroxyláza u zdravého člověka přeměňuje aminokyselinu fenylalanin na tyrozin a tím snižuje množství fenylalaninu (PHE) v krvi. U nemocných PKU pak důsledkem poruchy dochází k hromadění nezpracovaného fenylalaninu v krvi a tělních tekutinách nad 120 µmol/l (tj. 2 mg/dl). Nadbytek PHE se krví dostává ke všem buňkám těla a narušuje jejich správnou činnost. Následkem je pak poškození vývoje mozku, mentální retardace, kožní ekzémy, mikrocefalie (malý obvod hlavy), křeče, poruchy pigmentace, sekundární vznik epilepsie, zpomalený růst. U matek s neléčenou PKU dochází také k poškození plodu. Ženy s fenylketonurií by proto měly početí plánovat a konzultovat v metabolické ambulanci. Hladiny PHE v krvi by měly udržovat co nejblíže normálním hodnotám a tím účinně předcházet poškození svého dítěte. [ PROCHÁZKOVÁ, HONZÍK, HERMÁNKOVÁ 2011; 1] 2.2 Historie fenylketonurie Legendární postavou v oblasti dědičných a metabolických poruch byl angličan sir Archibald Garrod, který si v roce 1908 uvědomil, že spoustu nepochopitelných nemocí může být způsobeno vrozenou vadou metabolismu. Onemocnění fenylketonurie byla však popsána poprvé v Norsku biochemikem Follingem v roce Folling, který původně studoval chemii a i jako lékař se velmi zajímal o chemickou analýzu moči, si jednou v nemocnici povšiml mladé ženy s dvěma 8

9 dětmi. Dvojčata Dag a Liv byla při narození zcela zdravá. Později se u nich začaly objevovat stále se zhoršující příznaky vývojového opoždění a mentální retardace. Matka upozornila na silný a nezvyklý zápach jejich moče. Ve vzorku moči Folling objevil abnormální metabolity, zejména kyselinu fenylpyrohroznovou. Protože kyselina fenylpyrohroznová nebyla nalezena v moči normálních lidí, přičítal její přítomnost mentálnímu opoždění nemocných a nazval nemoc fenylpyrohroznová imbecilita. Další navržené názvy byly fenylhroznová oligofrenie nebo fenylpyrohroznová amentie. Od Follingova objevu však k úspěšnému řešení fenylketonurie vedla ještě dlouhá cesta. V roce 1936 Follingův kolega Penrose ukázal, že snížený příjem bílkovin u pacientů s PKU vede k nižšímu obsahu fenylalaninu v moči. Tato nízkobílkovinná dieta bez patřičných aminokyselinových suplementů však ohrožovala pacienty na životě velkým poklesem váhy a nutričním deficitem. Penrose také navrhl název fenylketonurie, pro přítomnost ketokyselin v moči nemocných. Tento název je nyní nejvíce užívaný. Až v 50. letech mohli další lékaři s novými technologiemi ukázat, že vynechání aminokyseliny fenylalaninu z potravy vede u pacientů s PKU k výraznému zlepšení jejich příznaků. V 60. letech se řešila otázka, jak včas rozpoznat děti s PKU, když se po narození ničím neliší od zdravých dětí a také vysoký obsah fenylalaninu v moči se objevuje až poté, co dítě začne přijímat bílkovinnou stravu mateřské mléko. V té době se zrodil novorozenecký screening, který byl koncem 60. a začátkem 70. let úspěšně zaveden ve všech vyspělých zemích. Diagnostika a léčba fenylketonurie se u nás provádí poměrně krátce od roku Od té doby je možné u dětí, které se s PKU narodily, brzy po narození zahájit léčbu dietou podle jejich potřeb. Historie fenylketonurie u nás je spojena se jménem docentky Bohunky Blehové. [BLEHOVÁ, 1963; 2] 9

10 2.3 Význam bílkovin Bílkoviny jsou složité látky, které se skládají z aminokyselin. Patří mezi základní živiny a slouží pro tvorbu hormonů, erytrocytů, obnovu buněk a tkání i dobrou imunitu. Denní doporučená dávka bílkovin v potravě je asi % dodávané energie, tj. 0,8 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti dospělého. Děti, těhotné a kojící ženy mají doporučenou dávku vyšší. Nedostatek bílkovin ovlivňuje tělesný a duševní vývoj a nadbytek bývá velkou metabolickou zátěží pro ledviny a játra. Molekula bílkovin je složena z řetězců aminokyselin. Aminokyseliny jsou organické látky složené z atomů uhlíku, vodíku, kyslíku, dusíku a některé i z atomů síry a fosforu. V přírodě se vyskutuje přes 80 druhů aminokyselin, ale jen 20 z nich tvoří bílkoviny. Některé aminokyseliny (neesenciální) se nemusí tělu dodávát a lidské tělo si je umí přestavět z jiných aminokyselin. Jsou to např. alanin, cystein, glycin, tyrosin, kyselina aspargová, kyselina glutamová atd. Jiné aminokyseliny (esenciální) si tělo nedokáže vytvořit a musí být dodávány potravou. Mezi ně patří např. tryptofan, leucin, valin, isoleucin, fenylalanin, methionin atd. V bílkovinném řetězci jsou aminokyseliny spojeny peptidovou vazbou. Metabolismus bílkovin Trávení bílkovin začíná v žaludku, kde enzym pepsin rozštěpí peptidové vazby a rozdělí tak bílkovinné řetězce. V tenkém střevě dochází k dalšímu štěpení za vzniku aminokyselin. Aminokyseliny jsou pak absorbovány stěnou tenkého střeva a rozváděny krví do celého těla. Část využíjí buňky k výrobě nových bílkovin. Přebytečné aminokyseliny jsou odbourávány v játrech deaminací. Z aminokyselin se odštěpí dusík a vodík a tvoří se amoniak, který je v játrech metabolizován na netoxickou močovinu a ta je vyloučena ledvinami. Bílkoviny v potravinách Různé potraviny mají různé množství bílkovin. Čistý produkt živočišného původu je želatina. Ve svých 100 g obsahuje 86 g bílkovin. Obsahuje všechny aminokyseliny nezbytné pro organismus mimo tryptofanu. Velkými zdroji jsou i vejce, mléko a mléčné výrobky, maso a luštěniny. [ 3] 10

11 2.3.1 Fenylalanin Fenylalnin je jedna z aminokyselin, z nichž jsou složeny bílkoviny. Fenylalanin tvoří asi 5 % z aminokyselin obsažených v molekulách bílkovin. Tělo si ho nedokáže samo syntetizovat a musí ho získávat ze stravy. Fenylalanin je esenciální aromatická AMK, která je důležitá pro růst, obnovu tkání a je využíván pro tvorbu dalších pro tělo důležitých látek. Největší část fenylalaninu u zdravé populace je přeměněna na tyrosin. Ten se z 10 % plně metabolizuje a 90 % se podílí na mnoha biochemických reakcích v organismu např. na tvorbě melaninu (pigment kůže, vlasů, barvy očí), syntéze hormonů štítné žlázy, tvorbě neurotransmiterů (přenašečů nervového vzruchu). Ve stravě je nejvíce fenylalaninu obsaženo v sýrech, mase, rybách, mléce, vejcích a kvasnicích. Tvoří také součást umělého sladidla Nutrasweet (Aspartam ) používaného jako např. sladidlo u limonád. [PAZDÍRKOVÁ, KOMÁRKOVÁ, 2010] Obr. č. 1: Přeměna fenylalaninu na tyrosin. [ 4] 11

12 2.4 Klinické projevy neléčené fenylketonurie U zdravých jedinců se hladina fenylalaninu v krvi nalačno pohybuje mezi µmol/l (tj. 0,6-1,7 mg/l). Po požití bílkovin, vzrůstá koncentrace na 2-3 násobek normálu. U pacientů s poškozenou aktivitou fenylalaninhydroxylázy (PAH) je hladina fenylalaninu v krvi až 30násobně vyšší než u zdravých. Klinické příznaky u novorozených fenylketonuriků jsou málo výrazné a objevují se teprve během prvních měsíců života. Při narození děti vypadají normálně a jsou dobře vyvinuté. Později je opoždění dítěte zřetelnější. V této době už došlo ke změnám v CNS, které jsou ireverzibilní a je pozdě na léčbu. Mezi nejtypičtější klinické nálezy patří retardace vývoje a myší zápach, způsobený vylučováním kyseliny fenylpyrohroznové do moči a potu. Mezi další příznaky patří ekzém, mikcefalie, téměř u všech pacientů jsou abnormality EEG, někteří mívají záchvaty, podobné epileptickým (typu grand-mal). Záchvaty s postupujícím věkem přestávají a často vymizí po podání diety s nízkým obsahem fenylalaninu. Dalšími neurologickými projevy jsou zvýšený tonus, třes a známky parkinsonismu, zhoršená chůze a postoje. Typická je snížená pigmentace očí, kůže a vlasů v porovnání s rodiči a zdravými sourozenci. Děje se tak díky snížené tvorbě melaninu v důsledku nízké syntézy tyrosinu. U starších pacientů bývají časté poruchy chování, sebepoškozování, agresivita, hyperaktivita. U dospělých fenylketonuriček je významné teratogení působení hyperfenylalaninémie na plod. [PLORANSKÁ, HEJCMANOVÁ, LEBL, 2002] 12

13 Obr. č. 2: Situace při léčené a neléčené PKU. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004] 2.5 Formy fenylketonurie V závislosti na aktivitě enzymu fenylalaninhydroxyláza se rozlišují 3 stupně klinické závažnosti onemocnění. Plazmatická koncetrace fenylalaninu před terapií Aktivita PAH Klasická fenylketonurie > 1200 µmol/l < 1% Mírná fenylketonurie µmol/l 1-3 % Mírná hyperfenylalaninemie µmol/l 3-10 % Tab. č. 1: Formy fenylketonurie v závislosti na koncentraci PHE v krvi a aktivitě PAH [PLORANSKÁ, HEJCMANOVÁ, LEBL,2002] Klasická fenylketonurie se dědí autozomálně recesivním způsobem s lokalizací genu na 12q chromosomu. Tento gen se v populaci vyskytuje asi ve 2 %. Příznaky se 13

14 začínají rozvíjet asi od 2. měsíce života. Mezi příznaky patří říhání, zvracení s podezřením na pylorostenózu (zúžení části žaludku). Moč má myší zápach, kůže je suchá, drsná, exematózní. Děti jsou celkově bledší a od 9. měsíce psychomotoricky zaostávají. Léčba spočívá optimálně v celoživotním podávání diety s nízkým obsahem fenylalaninu. Za optimální hladinu fenylalaninu v krvi se považuje µmol/l. Dnes je známo několik biochemicky a klinicky odlišných forem hyperfenylalaninémie. Jiné hyperfenylalaninémie tvoří skupinu dědičně podmíněných metabolických chorob, při kterých je hyperfenylalaninémie vyvolána deficitem jiných enzymů a vyžadují jiný léčebný postup. Fenylketonurie z deficitu tetrahydrobiopterinu (BH 4 ) se objevuje u 2 % dětí s hyperfenylalaninémií. Tetrahydrobiopterin je nejen kofaktorem fenylalaninhydroxylázy, ale i hydroxyláz dalších aminokyselin tyrozinu a tryptofanu. Tyto enzymy jsou důležité pro syntétu látek pro správné fungování nervové soustavy serotoninu a dopaminu. V prvních měsících života jsou příznaky stejné jako u klasické fenylketonurie, potíže zažívacího traktu a neurologické potíže,hlavně křeče. Nejdůležitějším rozdílem je, že při zahájení diety s nízkým množstvím fenylalaninu se neurologické potíže zhoršují. Je nutné kromě diety podávat L- dihydroxyfenylalanin (L-dopa, látka, ze které se tvoří dopamin) a serotoninu. Všichni novorozenci, u kterých byla zachycena fenylketonurie, by měli být včas vyšetřeni i na deficit tetrahydrobiopterinu. Trvalé hyperfenylalaninémie se vyskytují u dětí, které mají pouze středně zvýšené koncentrace fenylalaninu v krvi, a proto nevylučují jeho splodiny, např. kyselinu fenylpyrohroznovou, močí. Mají pouze sníženou aktivitu fenylalaninhydroxylázy. Tyto děti jsou bez klinických příznaků a doporučuje se u nich snížit příjem bílkovin bez speciální přísné diety. Přechodné hyperfenylalaninémie se vyskytují při opožděném dozrávání enzymu fenylalanintransferázy a stačí přechodně snížit příjem bílkovin. [PLORANSKÁ, HEJCMANOVÁ, LEBL,2002; 5] 14

15 2.6 Dědičnost PKU S PKU se v zemích střední Evropy narodí přibližně jedno z dětí. Fenylketonurie je autozomálně recesivní onemocnění tzn., že není vázaná na pohlaví. Buňky každého člověka obsahují dvě sady chromozomů, každou sadu od jednoho z rodičů. Výjimkou jsou pouze zároděčné buňky (spermie a vajíčka), ty obsahují pouze jednu sadu chromozomů. Chromozomy se skládají z genů. Oplodněním dochází k novému spojení genetické informace od otce a matky. Tak vzniknou nové párové kombinace chromozomů, a tím jednotlivých genů. Tyto kombinace určují zděděné vlastnosti. Gen pro PKU je uložen na 12. chromozomu a určuje tvorbu jaterního enzymu fenylalaninhydroxylazy (PAH), který umožňuje přeměnu aminokyseliny fenylalaninu. Pokud se narodí dítě s PKU, je jisté, že metabolickou poruchu zdědilo od obou rodičů, kteří jsou přenašeči vlohy (mutace) zodpovědné za PKU. Změna v genetické informaci dává jaterním buňkám nesprávnou instrukci. Když je chyba na obou polovinách genového páru, vede to k poruše tvorby nebo funkce enzymu, a tím ke zvýšené koncentraci fenylalaninu v těle. Je známo mnoho mutací, které vedou ke vzniku PKU/HPA a jejich kombinací v genovém páru je ovlivňěna závažnost poruchy. Pro přenašeče je používán termín heterozygot. Přenašeči stačí, když má v pořádku polovinu genového páru, s nímž si dokáže vytvořit dostatek fungujícího enzymu, může jíst normální stravu a udrží si správnou hladinu PHE v krvi. Přenašeč je přibližně každý 40. člověk bez PKU, který neví o tom, že je přenašeč. Rozpoznat tento stav je možné pomocí speciálních testů. Při podezření doporučuje vyšetření lékařspecialista Pravděpodobnost narození dítěte s PKU Rodiče, kterým se narodilo dítě s PKU a oni se tak dozvěděli, že jsou přenašeči mutace, mají u dalšího potomka: 25% pravděpodobnost narození dítěte s PKU. 50% pravděpodobnost narození zdravého dítěte, přenašeče mutace. 15

16 25% pravděpodobnost narození zdravého dítěte, které není přenašečem. Pokud mají oba rodiče PKU, tak dítě získá mutovaný gen od obou a všechny děti tohoto páru budou mít PKU a budou potřebovat léčbu. Pokud je jeden z rodičů fenylketonurik a druhý zdravý mají: 50% pravděpodobnost narození dítěte s PKU. 50% pravděpodobnost narození zdravého dítěte. Ani pečlivě dodržovanou dietou nelze zajistit, aby se dítě narodilo bez PKU. Přenost mutace se řídí zákonem genetiky a ty nelze dietou změnit. Dietou v těhotenství lze ale předejít narození poškozeného dítěte s vysokými hladinami fenylalaninu. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004] 2.7 Novorozenecký screening Novorozeneckým screeningem (NS) se rozumí aktivní celoplošné vyhledávání chorob u novorozenců v jejich časném, preklinickém stádiu, dříve než nemoc nenávratně poškodí pacienta. První chorobou vyhledávanou pomocí NS se stala fenylketonurie. Zakladatelem byl profesor Robert Guthire z univerzity v Buffalu ve státě New York v USA. V první polovině 60. let 20. století vynalezl a následně i zavedl jednoduchou, levnou a spolehlivou metodu založenou na inhibici růstu bakterií, která se tehdy používala pro screening fenylketonurie. U nás byl celoplošný pravidelný novorozenecký screening fenylketonurie zahájen v roce O jeho zavedení se zasloužili doc. MUDr. B. Blehová, CSc., a prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc., kteří se věnovali problematice vrozených metabolických vad. MUDr. Blehová zahájila vyhledávání dětí postižených fenylketonurií na Vinohradské klinice dětí a dorostu již v roce Tehdy byl jediným dostupným vyšetřením močový test s chloridem železitým. Byl nejstarším a nejběžněji užívaným testem. Jednalo se o reakci chloridu železitého s močí, kdy moč reagovala 16

17 tmavozeleným nebo zelenomodrým zbarvením díky kyselině fenylpyrohroznové v případě pozitivního nálezu. Další test se prováděl na pleně. Byl modifikací předcházejícího testu. Dnes se u všech novorozenců hodin po narození odebere vzorek kapilární krve na filtrační papír speciální kartičky. Vzorek je zasílán běžnou poštou do příslušných laboratoří k analýze. Laboratorní vyšetření se provádí v ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN Praha a v laboratoři dědičných metabolických poruch na oddělení klinické biochemie LF UP a FN Olomouc. Pokud hodnota koncentrace měřeného analytu v suché kapce krve na filtračním papíru jednoznačně definuje hranici pro negativní či pozitivní nález, postupují screeningové laboratoře tak, že v případě negativního výsledku prohlášení odesílajícímu pracovišti nevydávají a rodinám se tento výsledek nesděluje. V případě pozitivního nálezu je rodina kontaktována a řeší se další postup léčby návštěvou metabolické ambulance. Podmínkou pro zahrnutí onemocnění do celoplošného povinného screeningu je, aby včasné zachycení onemocnění a následné zahájení léčby mělo výrazný vliv na prognozu onemocnění. Pozitivem screeningového vyšetření je jeho cena, která představuje výrazně nižší náklady, než následná péče o pacienta s již rozvinutým postižením. [PAVLATOVÁ,2009; BLEHOVÁ 1963] 2.8 PKU u dětí, dospělých a těhotných Novorozenec a PKU Diagnostika fenylketonurie probíhá mezi týdnem věku dítěte. Klasická fenylketonurie je potvrzena u novorozenců, kterým hladina fenylalaninu v krvi překročila 1000 µmol/l. Fenylalanin je obsažen ve všech bílkovinnách, tedy i v mateřském mléce. Dítě s fenylketonurií může být kojeno jen v omezené míře. Aby netrpělo nedostatkem bílkovin, které potřebuje k růstu a vývoji, musí přijímat i speciální bílkovinnou stravu určenou výhradně pro kojence. Existují také přípravky nahrazující mastné kyseliny 17

18 obsaženy v mateřském mléce. Množství mateřského mléka, které může kojenec vypít je individuální. Každé dítě má jinou toleranci pro fenylalanin, proto sestaví lékařspecialista dietní plán na míru. V tomto období je velmi podstatné, aby hladina fenylalaninu byla vyvážená z důvodu růstu dítěte, ale ne příliš vysoká pro nebezpečí poškození mozkové tkáně. Proto se hladina fenylalaninu monitoruje každý týden. Dítě s fenylketonurií je potřeba vážit před i po kojení, aby bylo možné určit množství vypitého mléka. Mateřské mléko obsahuje stejné množství fenylalaninu jako umělá mléčná výživa Starší děti a PKU Starší děti mohou přijímat přirozené bílkoviny také jen podle své hladiny fenylalaninu v krvi. Musí docházet do metabolické ambulance k pravidelným kontrolám, kde dostanou individuální jídelníček. Kromě mléka mohou dostávat zeleninu, ovoce, rýži nebo brambory spolu s dietními léčebnými přípravky. Děti mezi 3.-6.rokem života se učí stále novým věcem, získávají informace a aktivně se podílejí na rodinném životě. Jestliže je dítě v tomto věku přiměřeně zapojováno do výběru potravin, ovlivňuje to jeho postoj k dietě v pozdějších letech a usnadňuje přebírání zodpovědnosti za dietu v dospívání. Formují se stravovací návyky dítěte. V období dětství a dospívání je pravidelná strava nutná k zajištění energetických potřeb dítěte, u dětí s PKU zvlášť důležitá. Pokud nemá dostatečný příjem energie, nedokáže dobře využívat přijímané aminokyselina z dietních léčebných přípravků a není schopné si udržet stabilně nízkou hladinu fenylalaninu v krvi. Dítě, které má pocit hladu je ve větším pokušení vzít si jakoukoli potravinu a porušit léčebný režim. Neměla by být zanedbávaná snídaně ani dopolední a odpolední svačina. Jídelníček by měl být plánovám alespoň jeden den předem, aby vyhovoval obsahem PHE, aby zasytil a byl pestrý. Potíže s dodržováním nízkobílkovinné diety obvykle přicházejí v pubertě a dospívání. Tento věk je spojen s odmítáním uznaných hodnot, proto je v této době potřeba znovu vysvětlit význam dodržování diety a pomoci při přípravě stravy. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004; 8] 18

19 2.8.3 PKU a dospělí Odborníci se shodují, že dodržování diety s nízkým obsahem bílkovin má význam i v dospělém věku. Přestože zvýšené hladiny fenylalaninu u dospělých už nevedou k nezvratnému poškození intelektu, mohou způsobit poruchy chování nebo psychické či neurologické potíže. Pravidelné monitorování hladin fenylalaninu v krvi se doporučuje i v dospělosti. V souvislosti s vysokou hladinou PHE v krvi se mohou objevit: poruchy paměti a myšlení, nespavost nervozita, náladovost, úzkost únava, třes, křeče [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004; 15] PKU a těhotenství Pokud těhotná žena nedodržuje přísnou nízkobílkovinnou dietu, hladina fenylalaninu v její krvi stoupá a může vážným způsobem poškodit nebo ohrozit její dítě. Při vysokých hladinách fenylalaninu hrozí riziko potratu nebo se může narodit postižené dítě. Tento stav se nazývá mateřská (maternální) fenylketonurie. Jestliže jeden z partnerů plánujícího rodičovství je fenylketonurik, měl by být druhý vyšetřen na přítomnost mutovaného genu. Pokud by měl takový gen, existovalo by vysoké riziko,že se páru narodí dítě s fenylketonurií. Léčba ženy s PKU by měla začít ještě před otěhotněním, obvykle 3 měsíce před plánovaným těhotenstvím. Jídelníček by měl být upraven a denní příjem fenylalaninu snížen. Ideální by ovšem bylo dodržovat nízkobílkovinnou dietu celý život bez ohledu na případné těhotenství. Prekoncepční příprava dává ženě s PKU čas, aby si opět zvykla na přísnou dietu a naučila se s ní samostatně pracovat. Pokud žena dobře snáší jídelníček, zvládá bezchybně dietu a má ustálené hladiny fenylalaninu v krvi v rozmezí 2-6 mg/dl ( µmol/l), nastává vhodná doba pro začátek těhotenství. Po celou dobu těhotenství sleduje ženu s PKU gynekolog a metabolické 19

20 centrum. Dle pokynů dietní sestry upravuje svůj jídelníček. Cílem léčby je udržovat hladinu fenylalaninu pod 6 mg/dl (360 µmol/l). Ve stravě těhotné musí být zároveň dostatek všech důležitých živin bílkovin, železa nebo vitamínu B 12. Dietní strava je doplňována dietním léčebným přípravkem, který je třeba pro lepší snášenlivost a využitelnost dostatečně zředit a používat alespoň 120 ml na každých 10 g prášku. Během pravidelných návštěv ženy v metabolickém centru jsou sledovány především: hladiny fenylalaninu a ostatních aminokyselin v krvi narůst hmotnosti energetická hodnota stravy další výživové ukazatele V druhé polovině těhotenství se do látkové přeměny zapojuje i rostoucí plod a tak po týdnu je patrný pozvolný vzestup tolerance fenylalaninu a je možné mírně zvýšit příjem PHE. Ke konci těhotenství může většina žen přijímat kolem 800 mg PHE denně. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004; 13] 2.9 Léčba fenylketonurie Fenylketonurie je způsobena genetickou vadou, proto není vyléčitelná. Genová výbava se nemění, a tak i PKU je celoživotní metabolickou poruchou. Je jí však možné úspěšně léčit. Úspěch v léčbě je podmíněn splněním tří požadavků: As soon as posible (co nejdříve) As strict as possible (co nejpřísněji) As long as possible (co nejdéle) V současné době zůstává stále jedinou možnou léčbou PKU, se kterou se začalo v polovině minulého století, nízkobílkovinná dieta. Dětem s PKU umožňuje normálně vyrůst, dospět, rozvinout duševní schopnosti a zařadit se do života. Dospělým pomáhá žít plnohodnotný život bez zdravotních rizik a těhotným ženám s PKU, dává naději, že porodí zdravé dítě. Principem léčby dietou je snížit množství fenylalaninu v těle, aby se zabránilo 20

21 negativním účinkům na organismus, hlavně pak na nervový systém. V přírodě neexistuje bílkovina bez fenylalaninu a bílkoviny jsou ve větším či menším množství přítomny ve všech běžných potravinách. Člověk s PKU musí použít na přípravu stravy pouze potraviny s velmi nízkým obsahem bílkoviny. Individuální tolerance fenylalaninu je základem pro propočítávání a sestavování diety. Určuje, jaké množství přirozených bílkovin může člověk zařadit do svého jídelníčku, aby si udržel nízkou hladinu PHE v krvi. Obvykle je to pouze % příjmu bílkovin zdravých osob. V praxi to znamená vyloučit z jídelníčku cca % běžných potravin. Mezi ně patří mléko a mléčné výrobky, maso a masné výrobky, vejce, luštěniny a výrobky z obilovin. Jídelníček se sestavuje z přirozeně nízkobílkovinných potravin, zejména ze zeleniny, ovoce, brambor, rostlinných škrobů, tuků a speciálních nízkobílkovinných výrobků, např. těstovin a pečiva. Strava může být složena v omezeném množství také z potravin se středním obsahem fenylalaninu. Jejich množství musí být, ale velmi pečlivě propočítáno. Při takové dietě však dochází k výživovým nedostatkům bílkovin, vitamínů, minerálů a stopových prvků. Proto se v kombinaci s dietou užívají speciální léčebné přípravky. Dietní principy výživy při fenylketonurii představují pro řadu rodin značné finanční náklady a časové omezení. Z důvodu potřeby speciálních potravin bez fenylalaninu je dieta v porovnání s běžnou stravou nákladnější zhruba o %. V současné době přibylo na českém trhu několik nových potravin, které jsou cenově příznivější. Jsou mezi nimi i fermentované potraviny, které obohatí jídelníček nemocných. [MŇUKOVÁ,2005;PAZDÍRKOVÁ,KOMÁRKOVÁ,2010;KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ,2004] Obr. č. 3: Symbol na NB potravinách vhodných pro nemocné fenylketonurií. [ 6] 21

22 Výpočet obsahu fenylalaninu v potravinách Při výpočtu fenylalaninu v jídelníčku použiji hodnoty z potravinových tabulek, kde je množství PHE v mg na 100 g potraviny. Např. Jeden kus jablka váží 140 g. 100 g jablka obsahuje 22 mg PHE (údaj z tabulek) Kolik PHE obsahuje jablko vážící 140 g? 100 g...22 mg PHE 140 g...? mg PHE Jeden kus jablka obsahuje asi 31 mg PHE. [PAZDÍRKOVÁ, KOMÁRKOVÁ,2010] Přehled potravin podle obsahu PHE Nevhodné potraviny s vysokým obsahem fenylalaninu: Maso - drůbeží, vepřové, hovězí, sojové, zvěřina, králík, ryby, vnitřnosti Masné výrobky - veškeré uzeniny (měkké a trvanlivé salámy, klobásy, párky, šunka, tlačenka, paštika) - masové konzervy Mléko a mléčné výrobky - sýry, tvaroh, jogurty, smetana, šlehačka, sušená mléka, zmrzliny Vejce - bílek, žloutek, sušená vejce Luštěniny - fazole, čočka, hrách,cizrna, sója Ořechy - vlašské, arašídy, kešu, para, mák..apod. Pečivo - rohlíky, chléb 22

23 - sladké pečivo ( buchty, zákusky, bábovky, koblihy, koláče) - trvanlivé pečivo (sušenky, oplatky, piškoty, křehké chleby, slané pečivo, křupky) Cukrovinky - mléčná i hořká čokoláda, čokoládové bonbony, želatinové bonbony Obilninové výrobky - mouka (pšeničná, žitná, rýžová, ovesná, kukuřičná, sójová) - těstoviny (vaječné i bezvaječné) - ovesné vločky, krupice, knedlíky z prášku (bramborové i houskové) Nápoje - slazené umělým sladidlem Aspartam Omezené potraviny se středním obsahem fenylalaninu: Brambory a bramborové výrobky - chipsy, hranolky, americké brambory Rýže Ovoce - např. banány, mandarinky, pomeranče Zelenina - např. špenát, zelí, kapusta, růžičková kapusta, květák, kukuřice, steril. hrášek, zelené fazolky, červená řepa, steril. lečo Ostatní - kečup, hořčice, majonéza Vhodné potraviny s nulovým nebo nízkým obsahem fenylalaninu: Cukr a cukrovinky - např. ovocné lipo, tvrdé bonbóny bez náplně, žvýkačky slazené cukrem, ovocná lízátka Med, sirup, nápoje slazené cukrem 23